Хронический некалькулезный холецистит в фазе стихающего обострения средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нижегородская Государственная Медицинская Академия

Кафедра внутренних болезней

Академическая история болезни

Выполнила: студентка 4 курса

педиатрического факультета

418 группы Касымкина В.Г.

Нижний Новгород 2013

Официальный анамнез

Возраст 67 лет

Место работы не работает

Домашний адрес г.Нижний Новгород

Дата поступления 3.10.2013

Клинический диагноз:

О.З. Хронический некалькулезный холецистит в фазе стихающего обострения средней степени тяжести, неосложненный

О.О.З.

С.З хронический панкреатит в стадии ремиссии.

ИБС: стенокардия КФК 3, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

Жалобы

Основные:

Боль в правом подреберье, тянущая, ноющая, возникающая после погрешности в диете или после физической нагрузки, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи. Боль проходит после отдыха или в положении лежа на боку. Чувство тяжести и распирания в правом боку.

Горечь во рту

Дополнительные:

Периодические головные боли в области висков и лба, сопровождаются шумом, чувством жара. Боль купируется приемом эналаприла (через час после приема)

Тошнота, рвота, не приносящая облегчения (связывает с повышением давления)

Слабость, плохой непродолжительный сон.

Сухость во рту, жажда (связывает с повышением уровня глюкозы в крови)

Отеки ног, появляющиеся к вечеру.

Одышка, наблюдающаяся при привычной физической нагрузке.

Периодически возникающее чувство перебоев в работе сердце, купируются валокордином.

Анамнез настоящего заболевания

Впервые боли тянущего характера в правом подреберье больная отметила 32 года назад после умеренной физической нагрузки. После этого боли редко повторялись, но больная не обращала на них внимания, к врачу не обращалась.

В течение последнего года больная отмечает появление часто повторяющихся болей, тянущих, ноющих, локализованных в правом подреберье, часто после погрешностей в диете (употребление жареной, острой, жирной пищи) или после физического перенапряжения. Боли проходили самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Наблюдалась у участкового терапевта, было назначено лечение с постоянным приемом драже «Панкреатин» 3раза в день во время приема пищи и таблеток «Дротаверин» при приступах боли. Амбулаторное лечение не дало результатов.

Госпитализирована 03.10.2013 по направлению ГБУЗ НО Городская поликлиника №38.

Анамнез жизни

Родилась в полной семье, 2 по счету ребенком. Материально бытовые условия хорошие, росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла в 7 лет, окончила 9 классов, затем окончила техникум по специальности бухгалтер. По профессии не работала. Работать начала в 18 лет. Работала начальником кондитерского цеха, затем заведующей складом книг. Условия труда были удовлетворительными, 8 часовой рабочий день, ежегодный отпуск. На пенсию вышла в 55 лет.

Жилищно-бытовые условия хорошие, живет в трехкомнатной квартире с мужем и взрослой дочерью. Квартира теплая, сухая. Питание регулярное. Есть предподчения к сладкому (ест конфеты, пирожные, когда хочется).

На воздухе бывает редко (только весной, летом, когда находится на даче).

Перенесенные заболевания: корь, скарлатина. В 2006г операция по поводу отслоения сетчатки на обоих глазах. Правый глаз полностью ослеп, левым видит в настоящий момент плохо. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ отрицает.

Сопутствующие заболевания: с 23 лет поставлен диагноз: Сахарный диабет 2типа инсулиннезависимый. Ежедневно принимает манинил 3 раза в день, сиофор на ночь по 500мг. Ежедневный контроль уровня глюкозы крови проводит самостоятельно.

Мочекаменная болезнь - конкремент в левой почке. Хронический цистит - обострение 2-3 раза в год (появляются боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание).

Периодически появляются жалобы на чувство перебоев в работе сердца, редко на давящие, сжимающие боли за грудиной, одышку при привычной нагрузке. Поставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца: стенокардия КФК III, атеросклеротический кардиосклероз, H II. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне церебрального атеросклероза.

В 32 года было выявлено постоянное устойчивое повышение артериального давления. Рабочим артериальным давлением больная считает 180/100, при котором чувствует себя хорошо. Снижение артериального давления субъективно сопровождается головокружением и слабостью, повышение - головной болью, шумом в ушах. Постоянно принимает эналаприл 2раза в день по 10мг.

Семейный анамнез: замуж вышла в 19 лет. Менархе начались в 13лет, регулярный цикл установился после замужества. было 3 беременности: 2 родов, 1 аборт по медицинским показаниям. Двое взрослых детей: дочь и сын. Менопауза наступила в 37 лет, сопровождалась обмороками, головокружением.

Аллергологический анамнез: аллергия на цветение растений в весенне-летний период, проявляющаяся катаральными явлениями. На антибиотики (название не уточнено) - в детстве проявлялось отеком руки.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови в роддоме во время первых родов.

Эпидемиологический анамнез: за пределы Нижегородской области за последние 6месяцев не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Данные объективного обследования

Общий осмотр и поверхностная пальпация

общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип конституции геперстеник. Вес 78кг, рост 156см. ИМТ 32.

Осанка правильная, походка неуверенная, шаткая.

Кожные покровы бледные, сухие. Эластичность снижена, подкожножировой слой выражен на животе. Отеки на нижних конечностях. Лимфатические узлы не увеличены.

Осмотр частей тела

Голова обычной формы и положения, выражение лица спокойное. Глазные симптомы отрицательные.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Полость рта - язык обложен желтоватым налетом, сухой, небные миндалины не увеличены.

Органы дыхания

Осмотр и пальпация грудной клетки

Форма грудной клетки - правильная, нормостеническая, симметричная, положение лопаток симметричное.

Тип дыхания грудной. Дыхание неглубокое, ритмичное. Число дыханий 22 в 1 минуту.

Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.

Перкуссия

Данные сравнительной перкуссии

Над всей поверхностью грудной клетки в сравниваемых участках определяется ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии

Высота стояния верхушки левого и правого легкого спереди - 4 см, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI межреберье	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Ширина полей Кренига сидя справа - 6 см, слева - 6 см.

Аускультация легких

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца

Сердечного горба, видимой пульсации в области сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, локализованный, высокий, нормальной силы.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

- правая - в 4 межреберье по правому краю грудины

- верхняя - в 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины

- левая - в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

- правая - в 4 межреберье на 3,5 см кнутри от правого края грудины

- верхняя - на уровне 4 ребра

- левая - в 5 межреберье на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 6 см

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Определяется акцент II тона над аортой.

ЧСС - 78 уд/мин

Пульс - 78 уд/мин

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление - правая рука 180/100 мм рт.ст, левая рука 180/100 мм рт.ст.

Органы пищеварения

Поверхностная ориентировочная пальпация

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера, Кера, Менделя отрицательные.

Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого эластического цилиндра диаметром 3 см, безболезненного и не урчащего при пальпации.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде плотного цилиндра диаметром 3 см, безболезненного и урчащего при пальпации.

Остальные отделы кишечника, большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При аускультации выслушивается перистальтика.

Гепатолиенальная система

Печень пальпируется. Печень выступает на 3 см от края реберной дуги по среднеключичной линии. Край печени плотный, сглаженный.

Размеры печени по Курлову 13:11:9.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии селезенки: длинник 8 см, поперечник - 4,5 см.

Мочевыделительная система

Мочеиспускания частые.

Поясничная область без патологических изменений.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

перкуссия пальпация печень панкреатит

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови (04.10.13)

Гемоглобин Эритроциты Цветовой показатель Тромбоциты Лейкоциты Gran Mid Лимфоциты СОЭ Гематокрит	120 г/л 4,26 1012/л 85% 267 109/л 8,3 109/л 66,7% 6,8% 26,5% 25 мм/час 36,8%

Заключение: ускоренное СОЭ, отклонения значения гематокрита от нормы.

Биохимический анализ крови (04.10.13)

Глюкоза АСТ АЛТ Щелочная фосфатаза Билирубин общий Холестерин Белок общий Мочевина Креатинин Амилаза крови С-реакт.белок Глюкоза крови	4,7 16,0 9,0 83,0 9,2 5,1 72,0 5,5 76,0 4,1 Отрицательный 7.2ммоль/л

Заключение: снижено значение амилазы крови, гипергликемия

Общий анализ мочи (04.10.13)

Цвет Кислотность Прозрачность Относительная плотность Лейкоциты Эритроциты Глюкоза Белок Кетоновые тела Билирубин Мочевина Бактерии	измененный 5,5 неполная 1010 100-150 в п/з 2-4 в п/з нет 0,033 нет нет N незначительно

Заключение: лейкоцитурия, слабо выраженная эритроцитурия. Изменения свидетельствуют об инфекции МВП

Анализ мочи по Нечипоренко (11.10.13)

Относительная плотность Белок Лейкоциты Эритроциты Цилиндры	1010 0,0647 г/л 175,0 103 /мл 27,25 103/мл 0

Заключение: умеренная протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Изменения свидетельствуют об инфекции МВП.

Протокол МСКТ обследования органов грудной клетки (01.10.13)

Сердце не расширено, стенки аорты и коронарных артерий фрагментарно кальцинированы.

Заключение: картина дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника в виде остеохондроза и спондилоартроза.

Протокол МСКТ обследования органов брюшной полости и малого таза + контрастное усиление (01.10.13)

Печень в размерах не увеличена (косо-вертикальный размер правой доли до 15 см, размеры левой доли до 10,4 * 5,2см), контуры ей ровные, структура однородная, плотность равномерная в допустимых значениях, сосудистый рисунок не изменен, накопление контракта равномерное. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены: холедох диаметром до 5мм. Ворота дифференцированы. Патологические образования не определяются.

Желчный пузырь овальной формы, размерами до 30*26*68 мм, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены, резкий перегиб в области шейки. Повышение плотности от стенок шейки пузыря за счет воспалительных изменений.

Поджелудочная железа размерами до 2,9*1,9*1,7 см, дольчатого строения, накопление контраста равномерное, в области хвоста поджелудочной железы определяется гиподенсное образование (больше данных за простую кисту). Вирсунгов проток не увеличен.

Почки расположены в типичном месте, обычной формы. ЧЛС обеих почек не расширены, в лоханке левой почки определяется рентгеноконтрастный конкремент размерами до 16,8*9,4*12,6 мм. Функции обеих почек не нарушены.

Стенки аорты, её висцеральных ветвей и подвздошных артерий с обеих сторон с пристеночными гетерогенными атеросклеротическими бляшками без признаков гемодинамически значимых стенозов; обращает внимание массивный кальциноз селезеночной артерии.

Мочевой пузырь заполнен, стенки его структурно не изменены.

Заключение: МСКТ-картина хронического панкреатита с признаками атрофических изменений хвоста и тела; простой кисты хвоста поджелудочной железы; некалькулезного холецистита; МКБ; серозометры; грыжи диска L5/S1, спондилоартроза. Рекомендуется консультация гинеколога.

УЗИ органов брюшной полости и почек (15.10.13)

Печень размены не увеличены, контуры ровные, эхогенность повышена, сосудистый рисунок умеренно обеднен, эхоструктура однородная. Внутрипеченочные проток не расширены.

Желчный пузырь правильной формы, размеры не изменены, стенки четкий, ровные, не утолщены.

Поджелудочная железа размеры не увеличены, контуры ровные, эхоструктура неоднородная, зернистая, эхогенность повышена. Вирсунгов проток нерасширен.

Селезенка размеры не увеличены, контуры ровные, эхоструктура однородная.

Почки расположены правильно. Контуры ровные, четкие. ЧЛС не расширена. В синусе левой почки на фоне расширенной лоханки до 20 мм лоцируется гиперэхогенный овальный сигнал до 15 с акустической тенью.

Заключение: Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Пиелоэктазия и конкремент левой почки.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больной: боль в правом подреберье, тянущая, ноющая, возникающая после погрешности в диете или после физической нагрузки, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи. Боль проходит после отдыха или в положении лежа на боку. Чувство тяжести и распирания в правом боку. Горечь во рту, данных анамнеза заболевания: в течение последнего года больная отмечает появление часто повторяющихся болей, тянущих, ноющих, локализованных в правом подреберье, часто после погрешностей в диете данных ОАК: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз можно поставить диагноз: Хронический некалькулезный холецистит в фазе стихающего обострения, неосложненный.

На основании заключения УЗИ ОБП: Диффузные изменения поджелудочной железы и заключения МСКТ ОБП: МСКТ-картина хронического панкреатита с признаками атрофических изменений хвоста и тела; простой кисты хвоста поджелудочной железы, можно поставить диагноз Хронический панкреатит в стадии ремиссии.

По данным анамнеза:в течении многих лет периодические головные боли, головокружение, тошнота, рвота не приносящая облегчения. Уровню артериального давления 220/100 мм.рт.ст можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии.

На основании анализа крови: уровень глюкозы крови колеблется в пределах от 6ммоль/л до 10ммоль/л, данных анамнеза:часто бывает онемение ног, головокружение, потливость, слабость, нарушение зрения, много лет страдает СД, стоит на учете у эндокринолога. На основании жалоб: сухость во рту, жажда - СД 2типа, субкомпенсированный.

Дифференциальный диагноз

1. с атипичной формой хронического холецистита

2. спазм пищевода (изжога, дисфагия)

3. острый холангит (тошнота, рвота, боли в правом подреберье)

4. онкология печени и желчного пузыря (боль)

5. острый панкреатит (при поражении головки поджелудочной железы - боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую половину тела)

Лечение

Режим полупост ельный

Стол 9 (в связи с Сахарным диабетом)

Медикаментозно:

Купирование боли ( но-шпа)

Антибактериальные средства широкого спектра действия (фуразолидол)

Холеретики (церукал)

местительная ферментная терапия (мезим-форте)

Лечение СД (манинил, сиофор)

Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин)

Дневник курации

14.10.2013

Жалобы: Боль в правом подреберье, тянущая, ноющая, возникающая после погрешности в диете или после физической нагрузки, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи. Боль проходит после отдыха или в положении лежа на боку. Чувство тяжести и распирания в правом боку. Горечь во рту. Плохой аппетит, выраженная слабость.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 дых/мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80/мин. АД 140/90 мм.рт.ст

Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Стул отсутствует. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Глюкоза крови 6ммоль/л

Назначенное лечение продолжить.

Динамический эпикриз

Больная находится в 3 терапевтическом отделении ГБУЗ НО ГКБ 38 15 дней с диагнозом: Хронический некалькулезный холецистит в стадии стихающего обострения средней степени тяжести, неосложненный.

Хронический панкреатит в стадии ремиссии.

ИБС: стенокардия КФК 3, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

Поступила с жалобами: Боль в правом подреберье, тянущая, ноющая, возникающая после погрешности в диете или после физической нагрузки, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи. Боль проходит после отдыха или в положении лежа на боку. Чувство тяжести и распирания в правом боку.Горечь во рту.

Дополнительные:

Периодические головные боли в области висков и лба, сопровождаются шумом, чувством жара. Боль купируется приемом эналаприла (через час после приема)

Тошнота, рвота, не приносящая облегчения (связывает с повышением давления)

Слабость, плохой непродолжительный сон.

Сухость во рту, жажда (связывает с повышением уровня глюкозы в крови)

Отеки ног, появляющиеся к вечеру.

Одышка, наблюдающаяся при привычной физической нагрузке.

Периодически возникающее чувство перебоев в работе сердце, купируются валокордином.

Объективно выявлено: кожные покровы сухие, отеки на нижних конечностях. Размеры печени увеличены, нижний край выступает на 3см от края реберной дуги.

Лабораторно: ОАК: ускоренное СОЭ, отклонения значения гематокрита от нормы.

ОАМ: лейкоцитурия, слабо выраженная эритроцитурия. Изменения свидетельствуют об инфекции МВП

БХ ан.крови : снижено значение амилазы крови, гипергликемия

Инструментально: УЗИ ОБП: Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Пиелоэктазия и конкремент левой почки.

МСКТ ОБП: МСКТ-картина хронического панкреатита с признаками атрофических изменений хвоста и тела; простой кисты хвоста поджелудочной железы; некалькулезного холецистита; МКБ; серозометры; грыжи диска L5/S1, спондилоартроза. Рекомендуется консультация гинеколога.

Назначенное лечение: режим полупостельный, стол 9.

Медикаментозно: но-шпа 2мл в/м 3р/день, фуразолидон по 0,05 г 4 раза в день, церукал 10мг 3раза в день за 30 мин до еды, мезим форте по 2таб 3раза в день, манинил 3.5мг 3раза в день, сиофор 500мг на ночь, амлодипин 10мг утром.

На фоне назначенной терапии состояние улучшилось, уменьшились болевой синдром и диспептические расстройства.

Назначенное лечение продолжить. В плане контроль анализов мочи и крови.

Размещено на Allbest.ru

...