Карта экспертной оценки по клинической фармакологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карта экспертной оценки

Астрахань 2013



Паспортная часть

Ф.И.О.: Каримова Лейла Викторовна

Возраст: 59 лет (14.03.1954)

Профессия, должность: экономист, на пенсии

Дата поступления в больницу: 30.10.2013 17:40

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК (эквивалент одышка),

Артериальная гипертензия, риск 4.

Жалобы (при поступлении)

На одышку при физической нагрузке, выраженную слабость, снижение работоспособности.

Жалобы (на момент курации)

1.11.2013 Жалобы на общую слабость, головную боль.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 2009 года, когда проходила лечение в эндокринологическом отделении - появились боли, артериальная гипертензия более 11 лет, с подъемом АД макс. 210/100 мм.рт.ст.

В последнее время участилась одышка. Самостоятельно обратилась в ФЦССХ, для обследования и лечения. По ЭХО-КГ Фbsimpson - 57%. Камеры сердца не расширены. Сократительная способность миокарда в норме. Рекомендовано проведение коронароангиографии.

Фармакологический анамнез

1. Актовегин 5,0 + 200,0 NaCl 0,9% в/в капельно

антигипоксант, устраняет периферические сосудистые нарушения и их последствия.

2. Гепарин 5 000 ЕД п/к живота в 6:00; 14:00; 22:00;

для профилактики тромбоэмболических заболеваний и их осложнений: для предотвращения тромбообразования.

3. Диувер 10 мг по 1 таблетке, утром

при артериальной гипертензии

4. Бисопролол по 1т 1 раз в день

при артериальной гипертензии, профилактике приступов стенокардии.

5. Кордарон 200 мг по 1т 3 раза в день

при лечении аритмий у пациентов с ИБС

6. Симвастол 20 мг 1 раз в сутки, вечером

для уменьшения риска сердечно-сосудистых нарушений (инсульт или транзиторные ишемические приступы); для замедления прогрессирования атеросклероза коронарных артерий;

Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Инфекционный анамнез не отягощен. Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Сахарный диабет 2 типа с 2003 года. Инсулинотерапия. Язвенную болезнь отрицает.

Аллегрологический и гемотрансфузионные анамнезы не отягощены. Наследственный анамнез отягощен по АГ, ССЗ.

Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Социальный анамнез: пенсионер, не работает, инвалид 2 группы.

Лекарственной непереносимости нет.



Status praesens

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная. Больная чрезмерного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 155 см, вес 88 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации нет, расчесы имеются на бедрах, животе и боковых поверхностях туловища, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Подкожно жировая клетчатка развита чрезмерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими.

Аускультативно: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет.

Аускультативно: Ритм правильный, тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС 88 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 88 уд/мин. АД= 160/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система:

При осмотре ротовой полости слизистая бледно розовая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, чистый, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует.

Пальпаторно: Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено.

Селезенка не пальпируется.

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

Мочевыделительная система:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-6 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние, зрение в норме.

Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа неувеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

План обследования

1 ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;

2 Биохимический анализ крови с определением сахара, холестерина, липидов крови, общего белка и его фракций, мочевины и креатинина, К+ и Na+ в сыворотке крови, фибриногена;

3 Общий анализ мочи;

4 Рентгенография органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях - измерение размеров различных отделов сердца;

5 Электрокардиография

6 ЭХОкардиография

7 УЗИ щитовидной железы

8 Триплексное исследование артерий дуги аорты

9 Консультация врача-кардиолога

анамнез фармакологический исследование лабораторный

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ мочи;

Белок- 0,30

Глюкоза: обнаружена

Эпителий плоский: 6-8

Лейкоциты: 12-15

Соли: оксалаты

Биохимический анализ крови:

Общий белок - 77,2

Глюкоза - 10,1

Общий холестерин - 3,4

Креатинин-54

Биллирубин общий - 7,8

Бета липопротеиды - 3,4

Тимоловая проба - 1,2

АЛТ - 0,25

АСТ - 0,25

ЭХОкардиография :

Контуры сердца не расширены. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Регургитация митрального клапана 1 степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Перикард без особенностей.

Триплексное исследование артерий дуги аорты:

При триплексном исследовании дуги аорты, данных за склеротические поражения сонных артерий не выявлено ( толщина комплекса «интима+медиа до 0,6 мм, контур сосудистой стенки ровный, без нарушения дифференциации слоев сосудистой стенки, без признаков стенозирования на момент обследования). Артериального хода сонных артерий на экстракраниальном участке не выявлено. Заметной ассиметрии скорости кровотока не выявлено.

Фармакотерапевтический эпикриз

№	ЛС и его групповая принадлежность	Индивидуальный дозовый режим. Путь введения. Рецептурная пропись	Основные фармакокинетические параметры	Фармакодинамика. Механизм действия. Фармакологические эффекты
1	Актовегин; антигипоксант	Rp.: Sol. Actovegini 250 ml. D.t.d.N. 1 in fl. S. В/в капельно. По 250 мл. Скорость инфузии 2 мл/мин. Продолжительность курса лечения 10 инфузий.	Невозможно изучать фармакокинетические показатели препарата, поскольку он состоит только из физиологических компонентов, которые обычно присутствует в организме.	Антигипоксант. Актовегин является гемодериватом, который получают посредством диализа и ультрафильтрации (проходят соединения с молекулярной массой менее 5000 дальтон). Положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода (что приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов) обладая, таким образом, антигипоксическим действием, которое начинает проявляться самое позднее через 30 мин после парентерального введения и достигает максимума в среднем через 3 ч (2-6 ч). увеличивает концентрации аденозинтрифосфата, аденозиндифосфата, фосфокреатина, а также аминокислот - глутамата, аспартата и гамма-аминомасляной кислоты.
2	Гепарин; антикоагулянт прямого действия	Rp.: Sol. Heparini 5000 ME D.t.d.N. 1 in fl. S. п/к	После п/к введения Cmax активного вещества в плазме наблюдается через 3-4 ч. Гепарин плохо проникает через плаценту вследствие большого молекулярного веса. Не выделяется с грудным молоком. T1/2 из плазмы составляет 30-60 мин.	Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов. В плазме крови активирует антитромбин III, ускоряя его противосвертывающее действие. Нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает активность тромбина и активированного фактора X , в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов. Для нефракционированного стандартного гепарина соотношение антиагрегантной активности (антифактора Xa) и антикоагулянтной активности (АЧТВ) составляет 1:1. Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием. Снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. Имеются данные о наличии у гепарина иммунодепрессивной активности. У больных с ИБС (в комбинации с АСК) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда. В высоких дозах эффективен при тромбоэмболиях легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций. При в/в введении свертывание крови замедляется почти сразу, при в/м - через 15-30 мин, при п/к - через 20-60 мин, после ингаляции максимум эффекта - через сутки; продолжительность антикоагулянтного действия соответственно - 4-5, 6, 8 ч и 1-2 нед., терапевтический эффект - предотвращение тромбообразования - сохраняется значительно дольше. Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина. При наружном применении оказывает местное антитромботическое, антиэкссудативное, умеренное противовоспалительное действие. Блокирует образование тромбина, угнетает активность гиалуронидазы, активирует фибринолитические свойства крови. Проникающий через кожу гепарин уменьшает воспалительный процесс и оказывает антитромботическое действие, улучшает микроциркуляцию и активирует тканевой обмен, благодаря этому ускоряет процессы рассасывания гематом и тромбов и уменьшения отечности.
3	Диувер; диуретик	Rp.: Tab. Diuveri 0,005 D.t.d. N. 10 S. внутрь 1 раз/сут. после завтрака, запивая небольшим количеством воды.	Всасывание После приема внутрь торасемид быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax торасемида в плазме достигается через 1-2 ч после приема препарата внутрь после еды. Биодоступность - около 80% с незначительными индивидуальными вариациями. Распределение Связывание с белками плазмы - более 99%. Кажущийся Vd составляет 16 л. Метаболизируется в печени с участием изоферментов системы цитохрома Р450. В результате последовательных реакций окисления, гидроксилирования или кольцевого гидроксилирования образуются 3 метаболита (M1, М3 и М5), связывание которых с белками плазмы составляет 86%, 95% и 97% соответственно. T1/2 торасемида и его метаболитов у здоровых добровольцев составляет 3-4 ч. Общий клиренс составляет 40 мл/мин, почечный клиренс - 10 мл/мин. В среднем около 83% от принятой дозы выводится почками: в неизмененном виде (24%) и в виде преимущественно неактивных метаболитов (M1 - 12%, М3 - 3%, М5 - 41%). Фармакокинетика в особых клинических случаях: При почечной недостаточности T1/2 торасемида не изменяется, T1/2 метаболитов М3 и М5 увеличивается. Торасемид и его метаболиты незначительно выводятся с помощью гемодиализа и гемофильтрации. При печеночной недостаточности концентрация торасемида в плазме крови повышается вследствие снижения метаболизма препарата в печени. У пациентов с сердечной или печеночной недостаточностью T1/2 торасемида и метаболита М5 незначительно увеличен, кумуляция препарата маловероятна.	"Петлевой" диуретик. Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием торасемида с контранспортером Na+/2Cl-/K+, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящего отдела петли Генле. В результате этого снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Блокирует альдостероновые рецепторы в миокарде, уменьшает фиброз и улучшает диастолическую функцию миокарда. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом проявляет большую активность и его действие более продолжительно. Максимальный диуретический эффект развивается через 2-3 ч после приема препарата внутрь. Диуретический эффект сохраняется до 18 ч, это облегчает переносимость терапии из-за отсутствия очень частого мочеиспускания в первые часы после приема препарата внутрь, что ограничивает активность пациентов. Торасемид можно применять в течение длительного времени.
4	Кордарон; антиаритмический препарат	Rp.: Tab. Cordaroni 0,2 D.t.d.N. 10 S. внутрь до приема пищи по1 таблетке 1 раз в день и запиваются достаточным количеством воды.	Всасывание Биодоступность после приема внутрь у разных больных колеблется от 30% до 80% (среднее значение около 50%). После однократного приема препарата внутрь Cmax в плазме крови достигается через 3-7 ч. Однако терапевтическое действие обычно развивается через неделю после начала приема препарата (от нескольких дней до 2 недель). Распределение Связывание с белками плазмы составляет 95% (62% - с альбумином, 33.5% - с бета-липопротеинами). Амиодарон имеет большой Vd. Амиодарон характеризуется медленным поступлением в ткани и высокой аффинностью к ним. В течение первых дней лечения препарат накапливается почти во всех тканях, в особенности в жировой ткани и кроме нее в печени, легких, селезенке и роговице. Метаболизм Амиодарон метаболизируется в печени с помощью изоферментов CYP3A4 и CYP2C8. Его главный метаболит - дезэтиламиодарон - фармакологически активен и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Амиодарон и его активный метаболит дезэтиламиодарон in vitro обладают способностью ингибировать изоферменты CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6 и CYP2C8. Амиодарон и дезэтиламиодарон также продемонстрировали способность ингибирования некоторых транспортеров, таких как Р-гликопротеин (P-gp) и переносчик органических катионов (ПОК2). In vivo наблюдалось взаимодействие амиодарона с субстратами изоферментов CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 и P-gp. Выведение амиодарона начинается через несколько дней, а достижение равновесия между поступлением и выведением препарата (достижение равновесного состояния) наступает спустя от одного до нескольких месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Основным путем выведения амиодарона является кишечник. Амиодарон и его метаболиты не выводятся при помощи гемодиализа. Амиодарон обладает длительным T1/2 с большой индивидуальной вариабельностью (поэтому при подборе дозы, например, ее увеличении или уменьшении, следует помнить, что необходим, по крайней мере, 1 месяц для стабилизации новой плазменной концентрации амиодарона). Выведение при приеме внутрь протекает в 2 фазы: начальный T1/2 (первая фаза) - 4-21 ч, T1/2 во 2-й фазе - 25-110 дней. После продолжительного приема внутрь средний T1/2 - 40 дней. После отмены препарата полное выведение амиодарона из организма может продолжаться в течение нескольких месяцев. Каждая доза амиодарона (200 мг) содержит 75 мг йода. Часть йода высвобождается из препарата и обнаруживается в моче в виде йодида (6 мг за 24 ч при суточной дозе амиодарона 200 мг). Большая часть йода, остающаяся в составе препарата, выводится через кишечник после прохождения через печень, однако при продолжительном приеме амиодарона, концентрации йода в крови могут достигать 60-80% от концентраций амиодарона в крови. Особенностями фармакокинетики препарата объясняется применение нагрузочных доз, которое направлено на быстрое достижение необходимого уровня пропитывания тканей, при котором проявляется его терапевтическое действие. В связи с незначительностью выведения препарата почками у пациентов с почечной недостаточностью не требуется коррекции дозы амиодарона.	Антиаритмический препарат. Амиодарон относится к классу III (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия, т.к. помимо свойств антиаритмиков класса III (блокада калиевых каналов) он обладает эффектами антиаритмиков класса I (блокада натриевых каналов), антиаритмиков класса IV (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-адреноблокирующим действием. Кроме антиаритмического действия у препарата имеются антиангинальный, коронарорасширяющий, альфа- и бета-адреноблокирующий эффекты. Антиаритмическое действие: - увеличение продолжительности 3 фазы потенциала действия кардиомиоцитов, в основном за счет блокирования ионного тока в калиевых каналах (эффект антиаритмиков класса III по классификации Вильямса); - уменьшение автоматизма синусового узла, приводящее к уменьшению ЧСС; - неконкурентная блокада б- и в-адренорецепторов; - замедление синоатриальной, предсердной и AV-проводимости, более выраженным при тахикардии; - отсутствие изменений проводимости желудочков; - увеличение рефрактерных периодов и уменьшение возбудимости миокарда предсердий и желудочков, а также увеличение рефрактерного периода AV-узла; - замедление проведения и увеличение продолжительности рефрактерного периода в дополнительных пучках AV-проведения. Другие эффекты: - отсутствие отрицательного инотропного действия при приеме внутрь; - снижение потребления кислорода миокардом за счет умеренного снижения ОПСС и ЧСС; - увеличение коронарного кровотока за счет прямого воздействия на гладкую мускулатуру коронарных артерий; - поддержание сердечного выброса за счет снижения давления в аорте и снижения ОПСС; - влияние на обмен тиреоидных гормонов: ингибирование превращения Т3 в Т4 (блокада тироксин-5-дейодиназы) и блокирование захвата этих гормонов кардиоцитами и гепатоцитами, приводящее к ослаблению стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на миокард. После начала приема препарата внутрь терапевтические эффекты развиваются в среднем через неделю (от нескольких дней до 2 недель). После прекращения его приема амиодарон определяется в плазме крови в течение 9 месяцев. Следует принимать во внимание возможность сохранения фармакодинамического действия амиодарона в течение 10-30 дней после его отмены.
5	Бисопролол; бета-блокатор	Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 D.t.d.N. 10 S. Внутрь, по 1 таблетке утром натощак, не разжевывая, с небольшим количеством жидкости.	Бисопролол почти полностью всасывается из ЖКТ (80-90%). Прием пищи не влияет на всасывание препарата. Cmax в плазме крови достигается через 2-3 ч. Связь с белками плазмы крови примерно 35%. Проницаемость через гематоэнцефалический барьер и плацентарный барьер низкая, секреция с грудным молоком низкая. Метаболизируется в печени. T1/2 - 9-12 ч, удлиняется при нарушении функции почек (при КК менее 40 мл/мин - в 3 раза), в пожилом возрасте, при заболеваниях печени (при циррозе увеличивается до 21.7 ч). Выводится почками - 50% в неизмененном виде, менее 2% - через кишечник.	Селективный бета-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности; оказывает антигипертензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие. Блокируя в невысоких дозах бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из аденозинтрифосфата (АТФ), снижает внутриклеточный ток ионов кальция (Са2+), оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). При увеличении дозы оказывает бета2-адреноблокирующее действие. Общее периферическое сосудистое сопротивление в начале применения бета-адреноблокаторов, в первые 24 ч, увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности альфа-адренорецепторов и устранения стимуляции бета2-адренорецепторов), которое через 1-3 сут возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается. Антигипертензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляции периферических сосудов, снижением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (имеет большее значение для пациентов с исходной гиперсекрецией ренина), восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД) и влиянием на ЦНС. При артериальной гипертензии эффект наступает через 2-5 дней, стабильное действие - через 1-2 мес. Антиангинальный эффект обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде в результате урежения частоты сердечных сокращений и снижения сократимости, удлинением диастолы, улучшением перфузии миокарда. За счет повышения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность миокарда в кислороде, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие бета2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен, не вызывает задержки ионов натрия (Na+) в организме. При применении в больших дозах оказывает блокирующий эффект на оба подтипа бета-адренорецепторов.
6	Симвастол (Гиполипидемический препарат)	Rp.: Tab. Simvastoli 0,01 D.t.d.N. 14 S. по 1 таблетке, 1 раз в день вечером	Всасывание Абсорбция симвастатина высокая. Подвергается эффекту "первого прохождения" через печень. После приема внутрь Cmax в плазме крови достигается примерно через 1.3-2.4 ч и снижается на 90% через 12 ч. Распределение Связывание с белками плазмы крови составляет около 95%. Метаболизм Метаболизируется в печени, гидролизуется с образованием активного производного - бета-гидроксикислоты, обнаружены и другие активные, а также неактивные метаболиты. Выведение T1/2 активных метаболитов составляет 1.9 ч. Выводится преимущественно с калом (60%) в виде метаболитов. Около 10-15% выводится почками в неактивной форме.	Гиполипидемический препарат, получаемый синтетическим путем из продукта ферментации Aspergillus terreus. Является неактивным лактоном, в организме метаболизируется с образованием гидроксикислотного производного. Активный метаболит ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу, фермент, каталазирующий начальную реакцию образования мевалоната из ГМГ-КоА. Поскольку превращение ГМГ-КоА в мевалонат представляет собой ранний этап синтеза холестерина, применение симвастатина не вызывает накопления в организме потенциально токсичных стеролов. ГМГ-КоА легко метаболизируется до ацетил-КоА, который участвует во многих процессах синтеза в организме. Вызывает понижение содержания в плазме крови ТГ, ЛПНП, ЛПОНП и общего холестерина (в случаях гетерозиготной семейной и несемейной форм гиперхолестеринемии, при смешанной гиперлипидемии, когда повышенное содержание холестерина является фактором риска). Повышает содержание ЛПВП и уменьшает соотношение ЛПНП/ЛПВП и общий холестерин/ЛПВП. Начало проявления эффекта - через 2 недели от начала приема, максимальный терапевтический эффект достигается через 4-6 недель. Действие сохраняется при продолжении лечения, при прекращении терапии содержание холестерина постепенно возвращается к исходному уровню.

Экспертная оценка

1. Обоснование выбора базового ЛС

Бисопролол

Адреноблокатор - в1-селективный (кардиоселективный): бисопролол. Бисопролол относится к липо - и водорастоворимым препаратам. Эта группа имеет два примерно равных пути выведения - печеночный и почечный. До 40-60% всосавшегося препарата метаболизируется в печени, остальная часть выводится почками в неизменном виде. Среди всех кардиоселективных БАБ бисопролол обладает наибольшей активностью, его дозу не нужно корректировать при сопутствующей патологии печени и старческом возрасте, данных о замедлении препаратом печеночного кровотока нет. Перспективны БАБ с большим периодом выведения (у бисопролола - 10-12ч), это особенно важно при лечении хронической сердечной недостаточности, когда необходимы препараты, обеспечивающие 24ч контроль состояния больного при 1-2 кратном приеме. Также эффекты, обусловленные блокадой в-адренорецепторов, могут быть более продолжительными, причем степень и длительность адреноблокирующего действия увеличивается по мере повышения дозы препарата.

Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Препарат также уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление.

Таким образом, использование бисопролола становится более рациональным в данной ситуации по сравнению с другими рекомендованными к лечению препаратами группы.

2. Обоснование комбинации ЛС

Все препараты подобраны для комплексного воздействия. Актовегин - антигипоксант, гепарин - антикоагулянт, диувер - диуретик, симвастол - гиполипидемический препарат, кордарон - антиаритмический, бисопролол оказывает антигипертензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.

3. Обоснование выбора режима

Формула женщинам=1,23*(140-возраст)*массу тела/данные креатинина

= 1,23*(140-68)*80/54=131

(в норме 80-120)

4. Контроль эффективности безопасности при применении ЛС

Контроль эффективности - объективно улучшение состояния, если до начала лечения жалобы на слабость и сильную головную боль, то во время лечения интенсивность головных болей снизилась, жалоб на слабость нет. Побочных реакций не наблюдалось.

5. Диагностика и коррекция нежелательных реакций

Гепарин

Со стороны свертывающей системы крови: возможны кровотечения ЖКТ и мочевых путей, кровотечение в месте введения, в областях, подвергающихся давлению, а также кровоизлияния в других органах, гематурия, тромбоцитопения.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея, повышение активности печеночных трансаминаз.

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.

Со стороны костно-мышечной системы: при длительном применении - остеопороз, спонтанные переломы, кальцификация мягких тканей.

Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома.

Прочие: преходящая алопеция, гипоальдостеронизм.

Актовегин

Аллергические реакции (кожная сыпь, гиперемия кожи, гипертермия) вплоть до анафилактического шока.

Бисопролол

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, бессонница, астения, депрессия, сонливость, повышенная утомляемость, потеря сознания, галлюцинации, "кошмарные" сновидения, судороги, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти.

Со стороны органов чувств: нарушение зрения, уменьшение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, нарушение слуха, конъюнктивит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: синусовая брадикардия, выраженное снижение АД, нарушение AV-проводимости, ортостатическая гипотензия, декомпенсация ХСН, периферические отеки, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно, парестезии), боль в груди.

Со стороны пищеварительной системы: диарея, тошнота, рвота, сухость слизистой оболочки полости рта, запор, гепатит.

Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, затруднение дыхания при назначении в высоких дозах, у предрасположенных пациентов - ларинго- и бронхоспазм.

Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (сахарный диабет 2 типа), гипогликемия (сахарный диабет 1 типа).

Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, крапивница, аллергический ринит.

Со стороны кожных покровов: усиление потоотделения, гиперемия кожи, псориазоподобные кожные реакции, обострение симптомов псориаза, алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, судороги в икроножных мышцах, артралгия.

Лабораторные показатели: повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипертриглицеридемия, в отдельных случаях - тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Прочие: нарушение потенции, синдром "отмены" (усиление приступов стенокардии, повышение АД).

Кордарон

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение проводимости (синоатриальная блокада, AV-блокада различных степеней), аритмогенное действие, выраженная брадикардия или, в исключительных случаях, остановка синусового узла.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.Со стороны печени и желчевыводящих путей: изолированное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, острое поражение печени с повышением активности трансаминаз и/или желтухой, включая развитие печеночной недостаточности, иногда фатальной, хронические заболевания печени.

Со стороны дыхательной системы: легочная токсичность, фатальная (альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий бронхиолит с пневмонией), бронхоспазм, острый респираторный дистресс-синдром.

Со стороны органа зрения: микроотложения в эпителии роговицы, нарушения зрения в виде появления цветного ореола или нечеткости контуров при ярком освещении; неврит зрительного нерва.

Со стороны эндокринной системы: гипотиреоз, гипертиреоз, синдром нарушения секреции АДГ.

Со стороны кожи и подкожных тканей: фотосенсибилизация, сероватая или голубоватая пигментация кожи, эритема, кожная сыпь, алопеция, эксфолиативный дерматит, крапивница.

Со стороны нервной системы: тремор или другие экстрапирамидные симптомы, нарушения сна, кошмарные сновидения; сенсомоторные периферические невропатии и/или миопатия, мозжечковая атаксия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, головная боль.

Со стороны половых органов и молочной железы: эпидидимит, импотенция.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия.

Со стороны иммунной системы: ангионевротический отек (отек Квинке). Лабораторные и инструментальные данные: повышение концентрации креатинина в сыворотке крови.

Диувер

Со стороны водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса: гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмии, снижение ОЦК.

Со стороны обмена веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия; преходящее повышение концентрации креатинина и мочевины в крови; повышение концентрации мочевой кислоты в крови; снижение толерантности к глюкозе.

Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, острая задержка мочи; интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, внутрипеченочный холестаз, повышение активности печеночных ферментов, острый панкреатит.

Со стороны нервной системы: нарушение слуха, обычно обратимое, и/или шум в ушах, особенно у пациентов с почечной недостаточностью или гипопротеинемией, парестезии.

Со стороны кожных покровов: кожный зуд, крапивница, другие виды сыпи или буллезное поражение кожи, многоформная эритема, эксфолиативный дерматит, пурпура, лихорадка, васкулит, эозинофилия, фотосенсибилизация; тяжелые анафилактические или анафилактоидные реакции вплоть до шока.

Со стороны периферической крови: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая или гемолитическая анемия.

Симвастол

Со стороны пищеварительной системы: возможны боли в животе, запор, метеоризм, тошнота, диарея, панкреатит, рвота, гепатит, повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ, КФК.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: астенический синдром, головная боль, головокружение, бессонница, мышечные судороги, парестезии, периферическая невропатия, расплывчатость зрения, нарушение вкусовых ощущений.

Со стороны костно-мышечной системы: миопатия, миалгия, судороги мышц, слабость; редко - рабдомиолиз.

Со стороны лабораторных показателей: тромбоцитопения, повышение СОЭ, эозинофилия.

Аллергические реакции: лихорадка, одышка, ангионевротический отек, ревматическая полимиалгия, васкулит, артрит, крапивница, волчаночноподобный синдром.

Дерматологические реакции: фотосенсибилизация, гиперемия кожи; редко - кожная сыпь, зуд, алопеция, дерматомиозит.

Прочие: приливы, анемия, сердцебиение, острая почечная недостаточность, снижение потенции.

6. Оценка возможных взаимодействий

Актовегин

В настоящее время неизвестно. Однако, во избежание возможной фармацевтической несовместимости, не рекомендуется добавлять другие лекарственные средства к инфузионному раствору

Бисопролол

Аллергены, используемые для иммунотерапии, или экстракты аллергенов для кожных проб повышают риск возникновения тяжелых системных аллергических реакций или анафилаксии у больных, получающих Бисопролол. Лекарственные средства для ингаляционной общей анестезии (производные углеводородов) повышают выраженность кардиодепрессивного действия и вероятность снижения АД. Йодсодержащие рентгеноконтрастные диагностические средства для внутривенного введения повышают риск развития анафилактических реакций. Бисопролол изменяет эффективность инсулина и гипогликемических средств для приема внутрь, маскирует симптомы развивающейся гипогликемии (тахикардию, повышение АД).

Антигипертензивный эффект ослабляют нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и эстрогены. Сердечные гликозиды, метилдопа, резерпин и гуанфацин повышают риск развития или усугубления брадикардии, атриовентрикулярной блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности.Не рекомендуются комбинации Бисопролола с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем, бепридил), при их внутривенном введении, в связи с ростом отрицательного влияния на инотропную функцию миокарда, AV-проводимость и АД.Совместное применение нифедипина и Бисопролола может приводить к значительному снижению АД. При одновременном применении Бисопролола и антиаритмических средств класса I (дизопирамид, хинидин, гидрохинидин) возможно ухудшение предсердно-желудочковой проводимости и негативное инотропное действие. При одновременном применении Бисопролола и антиаритмических средств класса III (например, амиодарон) возможно ухудшение внутрипредсердной проводимости. При одновременном применении препарата Бисопролол и других бета-адреноблокаторов, включая содержащиеся в глазных каплях, возможен синергизм действия.Одновременное применение препарата Бисопролол с бета-адреномиметиками (например, изопреналин, добуnамин) может приводить к снижению эффекта обоих препаратов. Сочетание Бисопролола с бета- и альфа-адреномиметиками (например, иорэпинефрин, эпинефрин), может усиливать вазоконстрикторные эффекты этих средств, возникающих с участием альфа-адренорецепторов, приводя к повышению АД.

Диуретики, клонидин, симпатолитики, гидралазин и другие антигипертензивные препараты могут привести к чрезмерному снижению АД.При одновременном применении Бисопролола и мефлохина повышается риск брадикардии.Одновременный прием Бисопролола с флоктафенином и сультопридом противопоказан.Действие недеполяризующих миорелаксантов и антикоагулянтный эффект кумаринов в период лечения Бисопрололом может удлиняться.Три- и тетрациклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), этанол, седативные и снотворные лекарственные средства усиливают угнетение центральной нервной системы. Не рекомендуется одновременное применение Бисопролола с ингибиторами МАО (кроме МАО-В) вследствие значительного усиления гипотензивного действия. Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и Бисопролола должен составлять не менее 14 дней.Снижает клиренс лидокаина и ксантинов (кроме дипрофиллина) и повышает их коицентрацию в плазме крови, особенно у больных с исходно повышенным клиренсом теофиллина под влиянием курения. Сульфасалазин повышает концентрацию Бисопролола в плазме крови. Рифампицин укорачивает период полувыведения Бисопролола.

Кордарон

Комбинированная терапия препаратами, которые могут вызывать желудочковую "пируэтную" тахикардию противопоказана, т.к. увеличивается риск развития потенциально летальной желудочковой "пируэтной" тахикардии.

- антиаритмические препараты: класса I A (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид), соталол, бепридил;

- другие (не антиаритмические) препараты, такие как; винкамин; некоторые нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульприд, тиаприд, вералиприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), сертиндол, пимозид; трициклические антидепрессанты; цизаприд; макролидные антибиотики (эритромицин при в/в введении, спирамицин); азолы; противомялярийные препараты (хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин); пентамидин при парентеральном введении; дифеманила метилсульфат; мизоластин; астемизол; терфенадин.

Препараты, способные увеличивать продолжительность интервала QT

Совместный прием с препаратами, способными увеличивать продолжительность интервала QT, должен основываться на тщательной оценке для каждого пациента соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска (возможность возрастания риска развития желудочковой "пируэтной" тахикардии), при применении таких комбинаций необходимо постоянно контролировать ЭКГ пациентов (для выявления удлинения интервала QT), содержание калия и магния в крови.

У пациентов, следует избегать применения фторхинолонов, включая моксифлоксацин.

Препараты, уменьшающие ЧСС или вызывающие нарушения автоматизма или проводимости

Комбинированная терапия с этими препаратами не рекомендуется.

Бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, уменьшающие ЧСС (верапамил, дилтиазем), могут вызывать нарушения автоматизма (развитие чрезмерной брадикардии) и проводимости.

Препараты, способные вызывать гипокалиемию

Нерекомендованные комбинации

- со слабительными, стимулирующими перистальтику кишечника, которые могут вызывать гипокалиемию, которая увеличивает риск развития желудочковой "пируэтной" тахикардии. При сочетании с амиодароном следует применять слабительные других групп.

Комбинации, требующие осторожности при применении

- с диуретиками, вызывающими гипокалиемию (в монотерапии или в комбинациях с другими препаратами);

- с системными кортикостероидами (глюкокортикоидами, минералокортикоидами), тетракозактидом;

- с амфотерицином В (в/в введение).

Необходимо предотвращать развитие гипогликемии, а в случае ее возникновения восстанавливать до нормального уровня содержание калия в крови, контролировать концентрацию электролитов в крови и ЭКГ (на предмет возможного удлинения интервала QT), а в случае возникновения желудочковой "пируэтной"» тахикардии не следует применять антиаритмические препараты (должна быть начата желудочковая кардиостимуляция; возможно в/в введение солей магния).

Влияние амиодарона на другие лекарственные препараты

Сердечные гликозиды (препараты наперстянки)

Возможность возникновения нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости. Кроме того, при комбинации дигоксина с амиодароном возможно увеличение концентрации дигоксина в плазме крови (из-за снижения его клиренса). Поэтому при сочетании дигоксина с амиодароном необходимо определять концентрацию дигоксина в крови и контролировать возможные клинические и электрокардиографические проявления дигиталисной интоксикации. Может потребоваться снижение доз дигоксина.

Дабигатран

Необходимо проявлять осторожность при одновременном применении амиодарона с дабигатраном из-за риска возникновения кровотечения. Может потребоваться коррекция дозы дабигатрана в соответствии с указаниями в его инструкции по применению.

Варфарин

При комбинации варфарина с амиодароном возможно усиление эффектов непрямого антикоагулянта, что увеличивает риск развития кровотечения. Следует чаще контролировать протромбиновое время (MHO) и проводить коррекцию доз антикоагулянта, как во время лечения амиодароном, так и после прекращения его приема.

Фенитоин

При сочетании фенитоина с амиодароном возможно развитие передозировки фенитоина, что может приводить к появлению неврологических симптомов; необходим клинический мониторинг и, при первых же признаках передозировки, снижение дозы фенитоина, желательно определение концентрации фенитоина в плазме крови.

Флекаинид

Амиодарон повышает плазменную концентрацию флекаинида за счет ингибирования изофермента CYP2D6. В связи с чем требуется коррекция доз флекаинида.

Циклоспорин

Сочетание циклоспорина с амиодароном может увеличить концентрации циклоспорина в плазме крови, необходима коррекция дозы.

Фентанил

Комбинация с амиодароном может увеличить фармакодинамические эффекты фентанила и увеличивать риск развития его токсических эффектов.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) (симвастатин, аторвастатин и ловастатин)

Увеличение риска мышечной токсичности статинов при их одновременном применении с амиодароном. Рекомендуется применение статинов, не метаболизирующихся с помощью изофермента CYP3A4.

Другие препараты, метаболизирующиеся с помощью изофермента CYP3A4: лидокаин (риск развития синусовой брадикардии и неврологических симптомов), такролимус (риск нефротоксичности), силденафил (риск увеличения его побочных эффектов), мидазолам (риск развития психомоторных эффектов), триазолам, дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин).

Клопидогрел

Клопидогрел, являющийся неактивным тиенопиримидиновым препаратом, метаболизирующимся в печени с образованием активных метаболитов. Возможно взаимодействие между клопидогрелом и амиодароном, которое может привести к снижению эффективности клопидогрела.

Влияние других лекарственных препаратов на амиодарон

Ингибиторы изоферментов CYP3A4 и CYP2C8 могут иметь потенциал ингибирования метаболизма амиодарона и увеличения его концентрации в крови и, соответственно, его фармакодинамических и побочных эффектов.

Рекомендовано избегать приема ингибиторов CYP3A4 (например, грейпфрутового сока и некоторых лекарственных препаратов, таких как циметидин, и ингибиторы ВИЧ-протеазы (в т.ч. индинавир) во время терапии амиодароном. Ингибиторы ВИЧ-протеазы при одновременном применении с амиодароном могут повышать концентрацию амиодарона в крови.

Рифампицин

Рифампицин является мощным индуктором изофермента CYP3A4, при совместном применении с амиодароном он может снижать плазменные концентрации амиодарона и дезэтиламиодарона.Препараты зверобоя продырявленногоЗверобой продырявленный является мощным индуктором изофермента CYP3A4. В связи с этим теоретически возможно снижение плазменной концентрации амиодарона и уменьшение его эффекта.

Диувер

Торасемид повышает концентрацию и риск развития нефро- и ототоксического действия цефалоспоринов, аминогликозидов, хлорамфеникола, этакриновой кислоты, цисплатина, амфотерицина В (вследствие конкурентного выведения почками).

Торасемид повышает эффективность диазоксида и теофиллина, снижает эффективность гипогликемических средств, аллопуринола.

Прессорные амины и торасемид взаимно снижают эффективность.

Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию торасемида в плазме крови.

При одновременном применении ГКС, амфотерицина В повышается риск развития гипокалиемии, с сердечными гликозидами - возрастает риск развития гликозидной интоксикации вследствие гипокалиемии (для высоко- и низкополярных) и удлинения T1/2 (для низкополярных).

Торасемид снижает почечный клиренс препаратов лития и повышает вероятность развития интоксикации.

НПВС, сукральфат снижают диуретический эффект вследствие ингибирования синтеза простагландина, нарушения активности ренина в плазме крови и выведения альдостерона.

Торасемид усиливает гипотензивное действие гипотензивных средств, нервно-мышечную блокаду деполяризующих миорелаксантов (суксаметоний) и ослабляет действие недеполяризующих миорелаксантов (тубокурарин).

При одновременном приеме салицилатов в высоких дозах на фоне терапии торасемидом увеличивается риск проявления их токсичности (вследствие конкурентного выведения почками).

Последовательное или одновременное применение торасемида с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II может привести к сильному снижению АД. Этого можно избежать, снизив дозу торасемида или временно отменив его.

При одновременном применении с пробенецидом или метотрексатом возможно уменьшение эффективности торасемида (одинаковый путь секреции). С другой стороны торасемид может приводить к снижению выведения почками этих лекарственных средств.

При одновременном применении циклоспорина и торасемида увеличивается риск развития подагрического артрита вследствие того, что циклоспорин может вызвать нарушение экскреции уратов почками, а торасемид - гиперурикемию.

Сообщалось, что у пациентов с высоким риском развития нефропатии, получающих торасемид внутрь, при введении рентгеноконтрастных средств нарушения функций почек наблюдались чаще, чем у пациентов с высоким риском развития нефропатии, которым перед введением рентгеноконтрастных средств проводили в/в гидратацию.

Гепарин

Противосвертывающее действие гепарина усиливается при одновременном применении антикоагулянтов, антиагрегантов и НПВС.

Алкалоиды спорыньи, тироксин, тетрациклин, антигистаминные средства, а также никотин уменьшают действие гепарина.

Симвастол

Риск развития миопатии повышается при одновременном применении Симвастола с одним или нескольким из следующих лекарственных средств: цитостатики, фибраты, иммунодепрессанты, нефазодон, эритромицин, кларитромицин, противогрибковые средства из группы азолов (в т.ч. кетоконазол, итраконазол), ингибиторы ВИЧ-протеазы, высокие дозы никотиновой кислоты, телитромицин.

При одновременном применении симвастатина в высоких дозах с циклоспорином или даназолом риск развития миопатии/рабдомиолиза повышается.

Риск развития миопатии повышается при совместном назначении других гиполипидемических средств, которые не являются мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, но способных вызывать миопатию в условиях монотерапии, таких как гемфиброзил и другие фибраты (кроме фенофибрата), а также никотиновая кислота в дозе ?1 г/

Риск развития миопатии повышается при совместном приеме амиодарона или верапамила с симвастатином в высоких дозах.

Риск развития миопатии незначительно повышается у пациентов, получающих дилтиазем одновременно с симвастатином в дозе 80 мг.

Симвастатин потенцирует действие пероральных антикоагулянтов (в т.ч. фенпрокумона, варфарина) и повышает риск развития кровотечений. В связи с этим требуется контроль показателей свертываемости крови до начала лечения, а также достаточно часто в начальный период терапии. Как только достигается стабильный уровень показателя протромбинового времени или MHO, дальнейший контроль следует проводить с интервалами, рекомендуемыми для пациентов, получающих терапию антикоагулянтами. При изменении дозы или прекращении приема симвастатина также следует проводить контроль протромбинового времени или MHO по вышеизложенной схеме.

Колестирамин и колестипол снижают биодоступность (применение симвастатина возможно через 4 ч после приема указанных лекарственных средств, при этом отмечается аддитивный эффект).

Сок грейпфрута содержит один или более компонентов, которые ингибируют изофермент CYP3A4 и могут повышать концентрацию в плазме крови препаратов, метаболизирующихся при участии CYP3A4. Повышение активности ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы после приема 250 мл сока в день является минимальным и не имеет клинического значения. Однако потребление большого объема сока (более 1 л в день) при приеме симвастатина значительно увеличивает уровень ингибирующей активности в отношении ГМГ-КоА-редуктазы в плазме крови. В связи с этим необходимо избегать употребления сока грейпфрута в больших количествах.

7. Предложение по оптимизации фармакотерапии курируемого больного

Стремление нормализовать обменные процессы в миокарде в условиях хронической гипоксии имеет целью в конечном счете предотвратить развитие дистрофических изменений и тем самым в известной степени воспрепятствовать прогрессированию кардиосклероза. Для этого используют анаболические стероиды (метандростенолол, дианабол, неробол, ретаболил). Целесообразно назначать комплексные витаминные препараты, особенно содержащие витамины группы В (В1, В2, В6, В15), Е, а также инозин (инозие-Ф), рибоксин, оротат калия, панангин. Особого внимания заслуживают комплексные препараты эссенциале, липостабил, рикавит, декамевит, ундевит и другие, обладающие геропротекторным действием (экстракт плаценты, тималин, спленин, эпиталамин и др.).

8. То что мы назначили

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,02

D.t.d.N 50

S. по 1-2 таблетки сублингвально

#

Rp.: Tab. Nifedipini 0,01

D.t.d.N 50

S. по 1т 3р/д

#

Rp.: Tab. Propranololi 0,02

D.t.d.N 30

S. по 1таблетке 3 раза в день.



Список используемой литературы

...