Инфекционный мононуклеоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество - ХХХ

2. Пол - мужской

3. Возраст - 27 лет (20.12.1986 г.р.)

4. Постоянное место жительства - город Воронеж

5. Профессия - супервайзер

6. Дата поступления -22 мая 2014 г.

7. Дата курации - 26 мая 2014 г.

II. Жалобы

На момент курации жалоб активно не предъявляет. При поступлении в стационар - боли при глотании, повышение температуры до 38,5 С, слабость.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 12 мая отмечает появление боли в горле при глотании, повышение температуры тела до фебрильных значений (38,0-38,5), слабость, повышенную утомляемость. Был поставлен диагноз лихорадка неясного генеза, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед - лечение не дало результатов. Боли сохранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка).

После отсутствия эффекта от проводимого лечения, был госпитализирован по направлению из поликлиники №3.

Эпидемиологический анамнез: Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой и 6-тимесячным ребенком. В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. Контакт с больными инфекционными заболеваниями отрицает.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Единственный ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Образование: высшее экономическое.

Перенесенные заболевания: детские - ветрянка, ангина. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные

Вредные привычки: алкоголь употребляет умеренно, не курит, употребление наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние - удовлетворительное, сознание - ясное.

Температура тела - 37,3ОС. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).

Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперемированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 1,5 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы без деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.

Гортань: не деформирована. Голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка нормальной формы, нормостеническое телосложение.

Дыхание везикулярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий - 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади - справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа - на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа - VI ребра; по передней подмышечной линии справа- VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева - VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева - IX ребра; по лопаточной линии справа и слева - на уровне X ребра; по околопозвоночной линии - остистого отростка XI грудного позвонка.

Аускультация

Основных дыхательных шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая - по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений - 72 в 1 минуту.

Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

Исследование сосудов

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Границы печени по Курлову: 12-10-9

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом - отрицательные.

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 12 см, поперечный размер селезенки - 6 см. +2 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения

Перкуссия

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР-органы

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах гной, мало. Носовое дыхание не затруднено.

Глаза

Жалоб не предъявляет. Склеры чистые.

Нервная система и органы чувств

Жалобы

Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Осмотр

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

План обследования:

Rg органов грудной клетки

ОАМ

ОАК

Б/х анализ крови

Анализ слизи из зева и носа

ЭКГ

ПЦР (вирус Эпштейна-Барр)

Мазок из зева и носа (бактериальная флора) + чувствительность к антибиотикам

инфекционный мононуклеоз лечение

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 23.05.14

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	ЕДИНИЦА
Гемоглобин	130	г/л
Эритроциты	4,41	1012/л
Гематокрит	37	%
Тромбоциты	177	109/л
Лейкоциты	12	109/л
Нейтрофилы	28	109/л
палочкоядерные	1	%
сегментоядерные	40	%
Эозинофилы	2	%
Базофилы	1	%
Лимфоциты	44	%
Моноциты	11	%
СОЭ	24	мм\ч

Биохимический анализ крови от 23.05.14

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	ЕДИНИЦА	НОРМ ВЕЛИЧИНЫ
Глюкоза	5,7	Ммоль\л	3,9	6,1
Мочевина	4,2	Ммоль\л	1,7	8,3
Креатинин крови	99	Мкмоль\л	40	130
Креатинифосфокиназа	41,9	МЕд\л	1	195
Тимоловая проба	1,5	0	4
АЛТ	163	МЕд\л	До 37
Амилаза	29	28	100

Общий анализ мочи 23.05.14г

Цвет светло-желтый

Удельный вес1010

Белок 0,66

Лейкоциты 1-2

Эритроциты 3-4

Эпителий - умеренно

Лейкоциты по Нечипоренко 1,2

Эритроциты 8,4

ЭКГ от 23.05.14

Заключение: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС.

Анализ слизи из зева и носа от 23.05.14 г

Заключение:Коринебактерии дифтерии не обнаружены.

Анализ на ВИЧ, Сифилис, Гепатит - отрицательные (от 23.05.14).

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз. Токсический гепатит.

Обоснование основного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб при поступлении: повышенная температура, боль в горле при глотании,

- данных объективного исследования больного: лимфаденопатия - увеличение шейных лимфатических узлов до 1,5 см, гепатоспленомегалия, гиперемированная слизистая полости рта, лакунарная ангина.

VIII. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией, скарлатиной и аденовирусной инфекцией.

Дифтерия характеризуется повышением температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, увеличением регинарных лимфоузлов, боли при готании, что так же характерно для инфекционного мононуклеоза. Однако, для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паратонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у пациента.

Осложнением инфекционного мононукеоза в данном клиническом случае является лакунарная ангина, что может смутить при диф.диагностике с дифтерией, однако характер налета на миндалинах не характерен для дифтерии. Кроме того, бактериологический анализ показал отсутсвие патогенной бактерии Corynebacterium diptheriae.

Аденовирусная инфекция также начинается с лихорадки, увеличения регионарных лимфоузлов, возможна полиаденопатия с увеличением рамера печени, отмечается заложенность носа, слизистые оболочки горла и готани гиперемированы. Как и при инфекционном мононуклеозе возможно осложнение заболевания ангиной. Возбудителями обоих заболеваний являются вирусы, потому бактериологические анализы отделяемого из зева не помогут в дифференциальной диагностике.

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительный анализ крови с целью обнаружения атипичных мононуклеаров.

IX. План лечения

Больному назначается постельный режим и щадящая диета. Необходимо полоскание горла раствором фурацилина 4 раза в день. При повышении температуры, необходимо назначить жаропонижающую терапию (парацетамол при повышении температуры выше 38). Для лечения бактериальной ангины, осложнившей течение основного заболевания, назначается антибиотикотерапия, в соответствие с проведенными тестами на чувствительность азитромицин (сумамед per os 0,5г\сут). Проведение дезинтоксикационной терапии (раствор 5% глюкозы 200 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл). Гепатопротекторы.

Rp.:Azitromicyni 0.25

D.t.d. N 6 in tabulettis

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Cycloferoni 0.125-1ml

D.t.d.N 10 in ampullis

S. Вводить внутримышечно по базовому курсу - 10 инъекций по 1 мл через день.

Rp.: Tab. Paracetamoli 0.5 - N10

S. Принимать внутрь по 1 таблетке при повышении температуры до 38 С.

Rp.: Tab. Heptrali N14

D.S. Принимать внутрь по одной таблетке в день, в первой половине дня между приемами пищи.

X. Прогноз течения заболевания

Прогноз серьезный.

Необходимо ежедневное наблюдение и оценка размеров печени и селезенки. Одним из грозных осложнений является разрыв селезенки, проявляющийся резкой болью в животе и требующий немедленного хирургического лечения. Также возможно развитие асфиксии, пневмонии, нарушений сердечно-сосудистой системы и неврологических расстройств, что необходимо мониторировать во время курации пациента.

Полное выздоровление стоит ожидать только через 4 месяца. Нормализация размеров печени и лимфатических узлов - через 1,5 месяца. Атипичные мононуклеары будут сохраняться в крови в течение 4 месяцев (в значениях, не превышающих 12%). Все это время необходимо наблюдать за пациентом. В случае, если регресса вышеперечисленных показателей не произойдет - необходима консультация онколога.

Пациенту необходимо отказаться от тяжелой физической нагрузки и занятий спортом на 6 месяцев.

XI. Клиническое наблюдение за больным

26.05.14

Состояние удовлетворительное. Боли в горле нет, Состояние по органам без отрицательной динамики. Патологических шумов в легких нет.

Температура 37,3, ЧСС= 69, АД 120\70. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

27.05.14

Состояние удовлетворительное. Жалобне предъявляет. Боли в горле нет. Состояние по органам без отрицательной динамики. Патологических шумов в легких нет.

Температура 37,2, ЧСС=72, АД 120\90. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

28.05 14

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Боли в горле нет. Дыхание через нос свободное. Состояние по органам без отрицательной динамики. Патологических шумов в легких нет.

Температура 37,0, ЧСС=70, АД 110\80. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Размещено на Allbest.ru

...