Характеристика грыжи

Размещено на http://www.allbest.ru

Крымский Государственный Медицинский Университет им. С.И. Георгиевского

Кафедра нервных болезней

История болезни

Заведующий кафедрой: проф. Корсунская Л.Л.

Преподаватель: Ларина Н.В.

1. Жалобы больного

На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли в ногах, боль в крестцовой области, боль в тазобедренных суставах, боль в верхнем отделе ягодицы, которая иррадиирует по внешней поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы в большой палец

2. Анамнез заболевания

Впервые боли появились в 2000 году, после того, как устроился на место настоящей работы. Появление болей больной связывает с тяжелым физическим трудом. До настоящего времени в больницу не обращался.

заболевание кровообращение мочеполовой

3. Анамнез жизни

Родился 10 июля 1963 года. Общее состояние здоровья и физическое развитие соответствовало возрастной норме. Образование среднетехническое. Служил в армии. Работает с 1998 года в кожевном цеху. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Родители и ближайшие родственники наследственными заболеваниями больны не были. Туберкулёз, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Основных проявлений аллергии (появления сыпи на коже, слезотечения, зуда, затруднения дыхания и т.д.), в том числе и на введение лекарственных веществ, а также аллергологических заболеваний у больного не выявлено.

4. Объективное исследование

Общее состояние - удовлетворительное.

Сознание - ясное.

Положение - активное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура тела в норме.

Кожный покров: бледно - розового цвета, тургор кожи нормальный. Шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.

Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.

Оволосение: по-мужскому типу.

Ногти: форма правильная - овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями.

Внутренние органы:

1.Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца и сосудов.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет.

Сердечный толчок не определяется. Надчревной пульсации нет.

Верхушечный толчок не виден; патологической пульсации сосудов нет.

Пальпация сердца и сосудов.

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь его 1,5 см2 . Площадь верхушечного толчка 2 см2, умеренной высоты, умеренно резистентный.

Свойства пульса на лучевых артериях - одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота - 71 ударов минуту удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины. Дефицита пульса нет.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме.

Аускультация сердца и сосудов.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС= 71 в 1 минуту. Добавочных шумов, тонов не выявлено.

При аускультации крупных сосудов патологические тоны и шумы не выслушиваются.

Измерение артериального давления: 150/90 мм.рт.ст.

2. Система органов дыхания.

Статический осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.

Динамический осмотр грудной клетки.

Тип дыхания брюшной. Дыхание через нос свободное. Дистанционных хрипов, шумов, одышки не выявлено. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания - 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки.

Ригидность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника не выявлено.

Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.

Аускультация легких.

При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов нет.

5. Общий осмотр

Язык влажный, розового цвета, немного обложен белым налетом, в размерах не увеличен, сосочки не гипертрофированы; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Девиации языка в сторону при высовывании нет.

Исследование живота в вертикальном положении.

Общий осмотр.

Живот нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний нет. Расширения вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики, рубцов, сыпи, пигментации не выявлено. Обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация живота поверхностная:

при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки не выявлено.

Глубокая скользящая пальпация: все отделы кишечника безболезненны, доступны при пальпации.

Размеры печени в норме. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.

Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.

Неврологический статус

Общемозговые и менингеальные симптомы :головных болей ,головокружения нет,ригидность затылочных мышц не выявлена,симптом Кернига ,симптом Брудзинского (верхний,средний,нижний) отсутствуют.

Высшая нервная деятельность: сознание сохранено, умственное развитие соответствует возрасту, внимание устойчивое, ориентирован в месте, пространстве, во времени и собственной личности: память на текущие и отдалённые события не нарушена, мышление последовательное, не замедленное; речь последовательная, обращённую речь понимает; письмо, чтение, счёт сохранены; ориентированность в топографии частей собственного тела сохранена, к выполнению сложных целенаправленных движений способен, сон не нарушен, бессонницей не страдает.

* Черепные нервы:

1-ая пара - обонятельный нерв: обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2-ая пара - зрительный нерв: поля зрения не изменены, цветоощущение не нарушено, зрительные галлюцинации отсутствуют.

3-я ,4-я,6-я пара - глазные щели D=S зрачки правильной формы ?диаметр D=S, корнеальные рефлексы сохранены ,движение глазных яблок осуществляется в полном объеме, конвергенция, аккомодация не нарушены. Косоглазие не обнаруживается. Реакция зрачков на свет сохранена, прямая, содружественная.

5-я пара - тройничный нерв: болей в области лица больной не отмечает,движение в нижней челюсти не нарушены. Напряжения и контактуры жевательной мускулатуры отсутствуют, питание не нарушено. Корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены, живые, симметричные. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезнены.

7-ая пара - лицевой нерв: функция мимической мускулатуры сохранена (морщит лоб, хмурит брови, зажмуривает глаза, оскаливает зубы, надувает щёки, свистит); сухость глаза и слезотечение отсутствуют, вкус на передних 2/3 языка не нарушен, гиперакузис и сухость во рту отсутствуют.

8-ая пара - преддверно-улитковый нерв: острота слуха не нарушена, звон, шум в ушах и слуховые галлюцинации отсутствуют, головокружение, нистагм, атаксия отсутствуют.

9-ая ,10-я,12-я пары - речь внятная, слова выговаривает четко, ясно. Глотание не нарушено. Язык расположен по средней линии, симметричный, движения в полном объеме. Мягкое небо подвижно, артикуляция не нарушена, небный и глоточный рефлексы сохранены.

11-ая пара -патологических ,вынужденных положений головы и шеи не наблюдается. Повороты головы и пожимание плечами-в полном объеме. Плечи и лопатки расположены симметрично

Двигательная сфера

Активные движения верхних конечностей в полном объеме. Активные движения нижних конечностей затруднены из-за боли в тазобедренных суставах

Наблюдается незначительная гипотрофия мышц нижних конечностей. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Тонус мышц верхних конечностей сохранен. Тонус нижних конечностей несколько снижен.

Мозжечковые симптомы: интенция D =S , В позе Ромберга устойчив. Адиадохокинеза не отмечается. Гиперкинезов не обнаружено

Гиперкинезы не наблюдаются.

6. Рефлексы

Кожные рефлексы

- Брюшные (верхний, средний и нижний) не вызываются

- Кремастерный и подошвенный не вызываются

2. Сухожильные рефлексы

- С двухглавой мышцы D=S живые

- Стрехглавой мышцы D=S живые

- Коленные D=S живые

- Ахилловы рефлексы D=S

3. Периостальные рефлексы

- Карпорадиальные D=S живые

4. патологические рефлексы.

-разгибательная способность первого пальца правой стопы снижена

-орального автоматизма (назолабильный, хоботковый, сосательный и ладонно-подошвенный) не вызываются

-стопные и кистевые (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Жуковского)не выявляются

Чувствительные сфера

Тактильная, болевая и температурная чувствительность в зоне автономной иннервации L5-S1

Двумерно-пространственная чувствительность не нарушена. Стереогноз не нарушен.

Высшие корковые функции

Сознание, ориентировка в месте и времени, поведение в норме. Сон нарушен.

Исследование рецептивной речи: понимает смысл обычных слов, понимает смысл целых фраз. Понимает пословицы, метафоры, смысловые отношения.

Чтение: читает вслух и про себя длинные фразы, может их повторить.

Вегетативная нервная система

Кожные покровы бледные, сухие. Дермографизм розовый, возникает через 10 секунд, исчезает через 2 минуты. Ногти не деформированы. Пигментация кожных покровов отсутствует. Потоотделение, сальность умеренно выражены. Температура тела в норме. Трофика кожи не нарушена. Функции тазовых органов не нарушены. Мочеиспускание регулярное, нормальной частоты, произвольное, задержки мочеиспускания нет. Стул 1-2 раза в сутки, запоров нет

7. Дополнительные исследования

МРТ

Заключение: МР-признаки распространенных обезображивающих дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника.

Образование выраженных множественных дорзальных протрузий МПД- ов в виде циркулярных протрузий на уровне L5-S1, в виде значительной парамедиальной грыжи. Множественные явления ПКс компрессией правых корешков L5-S1.

8. Диагноз и дифференциальный диагноз

Топический диагноз: на основании жалоб (Больной предъявляет жалобы на боли в ногах, боль в крестцовой области, боль в тазобедренных суставах . Боль в течении всего дня и усиливается после ходьбы); данных исследований неврологического статуса (активные движения нижних конечностей затруднены, наблюдается незначительная гипотрофия мышц нижних конечностей, тонус нижних конечностей несколько снижен, тактильная, болевая и температурная чувствительность снижена в зоне иннервации L5-S1) выставлен топический диагноз - очаг поражения находится на уровне L5 - S1 корешков.

2. Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб (Больной предъявляет жалобы на боли в ногах, боль в крестцовой области, боль в тазобедренных суставах . Боль в течении всего дня и усиливается после ходьбы), анамнестических и клинических данных, параклинических методов исследования выставлен диагноз:

Грыжа межпозвоночного диска L5-S1 . Правосторонняя вертеброгенная радикулопатия (L5-S1).

3. Дифф. диагноз:

* С опухолью спинного мозга L5 -S1 корешков, при которой сдавливаются корешки, возникает боль, парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов, потеря всех видов чувствительности ниже очага поражения.

* С подвздошно-пояснично-бедренной нейропатией, при которой стадия обострения всегда продолжается более месяца с вялотекущим этапом регрессирования, клиника характеризуется ломящими болями в поясничном отделе позвоночника с последующим распространением на область паха и внутреннюю поверхность бедра, вынужденное положение на спине с согнутой в колене больной ногой и высокой подушкой под головой, при ходьбе туловище несколько наклонено в сторону и вперёд, ротация в здоровую сторону затруднена; выраженная вертебральная миофиксация, начинающаяся с грудного отдела и захватывающая тазобедренную область; положительный симптом Вассермана, парастезии и гиперстезии в зоне иннервации наружного кожного нерва бедра - парастетическая мералгия.

4. Заключительный диагноз: на основании предварительного клинического и проведённого дифференциального диагноза выставлен заключительный диагноз: Пояснично-крестцовый остеохондроз. Грыжа межпозвоночного диска L4-L5 . Двусторонняя вертеброгенная радикулопатия (L5-S1).

9. Лечение

Режим постельный.

Диета: стол №15

Купирование болевого синдрома:

* 50% раствор анальгина 1 мл в/м 3 раза в день 8 дней

* новокаиновая блокада (0,5% - 10 мл) - для ослабления рефлекторных реакций

* ибупрофен - по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в день 8 дней - как противовоспалительное и анальгетическое средство

Мильгамма композитум - внутрь, по 1 драже 3 раза в день, в течение 6 недель.

Отсутствие эффективности от консервативного лечения является показанием к оперативному лечению.

Размещено на Allbest.ru