Строение тазобедренного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru

Дисплазия тазобедренного сустава - тяжёлая патология характеризующаяся недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава (костей, связок, капсулы сустава, сосудов, мышц, нервов) и нарушением пространственных соотношений головки бедра и вертлужной впадины.

1. Строение тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав, articulatio coxae - подвижное соединение костей, позволяющее им перемещаться относительно друг друга и выполняющее опорную функцию, - является одним из крупных шарообразных суставов нашего тела. Он является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей. Его форму можно представить в виде шара, расположенного в глубоком гнезде округлой формы. Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. В ней находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки бедра. Несколько ниже шейки бедра находится костное возвышение, которое называется большим вертелом. К этому месту бедренной кости присоединяются мышцы ягодичной области. Суставную капсулу тазобедренного сустава укрепляют мощные связки, прикрепляющиеся одним концом к тазовой, а другим - к бедренной кости. Нормальная анатомия тазобедренных суставов определяется тремя основными параметрами: первый - это угол наклона крыши тазобедренного сустава - верхней части вертлужной впадины, второй - центрация головки бедра во впадине сустава и третий - величина поворота шейки бедра относительно ее тела.

К связочному аппарату тазобедренного сустава относятся следующие связки:

* связка на передней поверхности тазобедренного сустава. Она начинается от spina iliaca anterior inferior и прикрепляется к linea intertrochanterica. Связка тормозит разгибание в тазобедренном суставе и участвует в удержании туловища в вертикальном положении;

лобково-бёдренная связка, lig. pubofemorale, идет от верхней ветви лобковой кости вниз; вплетается в капсулу тазобедренного сустава, достигая частью своих пучков, медиального отдела linea intertrochanterica;

седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, начинается на передней поверхности тела седалищной кости; направляется кпереди и вплетается в капсулу тазобедренного сустава, достигая частью своих пучков fossa trochanterica; круговая зона, zona orbicularis, залегает в толще суставной капсулы; охватывает в виде петли шейку бедренной кости, прикрепляясь к spina iliaca anterior inferior;

связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, находится в полости сустава. Она начинается' от lig. transversum acetabuli, покрыта синовиальной оболочкой и прикрепляется к ямке головки бедренной кости. В толще связки проходят сосуды к головке бедренной кости.

Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного сустава, articulatio spheroidea, -- чашеобразным суставом, articulatio cotylica.

Эпидемиология

Дисплазия тазобедренного сустава - наиболее распространенный вид деформации опорно-двигательного аппарата у детей.

Частота встречаемости дисплазии тазобедренных суставов составляет от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных

у девочек данная патология выявляется в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков

наиболее распространена дисплазия левого тазобедренного сустава, реже встречается право- и двустороннее поражение (соотношение 3:1:1)

вследствие неблагоприятной экологической ситуации количество случаев дисплазии тазобедренного сустава у детей значительно увеличилось.

тугое пеленание

тазовое предлежание

статус первенца

маловодие

недоношенность

Токсикоз, гестоз

Классификация

1. Ацетабулярная дисплазия (вертлужной впадины).

предвывих - состояние сустава, при котором крышка вертлужной впадины скошена, а проксимальный отдел бедренной кости отставлен от впадины незначительно.

подвывих - бедренная кость отстает от впадины сильнее, чем при предвывихе.

вывих - состояние сустава, когда бедренная кость выходит за пределы вертлужной впадины.

тазобедренный сустав двигательный

2. Дисплазия проксимального отдела бедренной - кости заключается в изменении угла между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости.

3. Ротационная дисплазия - изменение положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине за счет нарушения геометрии в горизонтальной плоскости. Ножка ребенка при ходьбе повернута внутрь, возникает косолапая походка.

Дисплазия у новорожденных может быть односторонняя или двусторонняя.

Незрелость тазобедренного сустава - пограничное между нормой и патологией состояние. Диагностируется в основном у недоношенных младенцев. Клинические признаки дисплазии тазобедренного сустава отсутствуют, но узи-диагностика показывает незначительные отклонения от возрастной нормы (скошенность наружного края и уплощение вертлужной впадины).

Этиология

I. Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных - результат нарушения закладки тканей, из которых впоследствии развивается сустав. Частота такого рода поражений раньше составляла 2-3%. Сейчас, вследствие ухудшившейся экологической ситуации, их доля возросла до 12%. Дисплазии тазобедренных суставов, вызванные нарушениями раннего эмбриогенеза, как правило, очень плохо поддаются лечению.

II. Около 25-30% случаев имеют генетически обоснованный характер. Передача патологического гена происходит по материнской линии.

III. Дисплазия тазобедренного сустава, ассоциированная с миелодисплазией (врожденное недоразвитие спинного мозга и позвоночника, проявляющееся множеством клинических симптомов: от болей в спине до гидроцефалии). Специалисты утверждают, что такого рода патологии диагностируются так же часто, как и генетически обоснованные. Они часто сочетаются с другими пороками развития опорно-двигательного аппарата (кривошея, косолапость).

IV. Гормональная теория. Женский гормон прогестерон, в избытке продуцирующийся в последние недели беременности, приводит к ослаблению связочного аппарата суставов. Теория косвенно подтверждается тем, что в первые недели жизни, когда влияние прогестерона исчезает, при надлежащих условиях (отсутствие тугого пеленания) часто происходит самовправление вывиха и стабилизация соединения.

Дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных, возникшие под воздействием гормонального фактора, составляют 30-40% случаев. Они легче всего поддаются лечению в случае своевременного его проведения

Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом, неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки бедренной кости замедляется, верхний конец бедренной кости поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения ко времени начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр новорожденного в родильном доме неонатологом или ортопедом.

Клиническая картина и диагностика

Первичный осмотр со сбором анамнеза и клиническим исследованием:

-выявление отягощенной наследственности применительно к врожденной патологии опорно-двигательного аппарата;

Анализ периода беременности матери;

Анализ течения родов

Объективное клиническое обследование:

Оценка состояния опорно-двигательного аппарата в целом;

Оценка клинических показателей нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава. Обследование опрно-двигательного аппарата у детей с целью выявления врожденного вывиха бедра предполагает выявление следующих основных симптомов:

2. Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптом соскальзывания головки бедренной кости (вывихивание и вправление) свидетельствует о неустойчивости тазобедренного сустава и выявляется в периоде новорожденности. «Ребенка укладывают на спину, причём его лицо обращено к врачу. Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних, а прочие -- на наружных поверхностях бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом положении ребёнок утрачивает способность сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайнего отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком. Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув определённой степени приведения, производит быстрое толчкообразное движение в направлении приведения, соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить за приводящимся бедром»

Однако, сам по себе факт положительного симптома Маркса-Ортолани у детей первых двух недель жизни, вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Этот симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорождённых. Соотношение больных и здоровых новорождённых, у которых был выявлен симптом соскальзывания, составляет соответственно 60 и 40 % случаев. 60 % новорождённых «выздоравливают» в первую неделю жизни, а 88 % в первые 2 месяца. Оставшиеся 12 % собственно и составляют различные стадии истинной дисплазии тазобедренного сустава. Этот симптом теряет своё значение с возрастом больного ребёнка, он выявляется только у 25 % детей старше 2-3 недель.

3. Симптом ограничения отведения бедер

«Если при выявлении врождённого вывиха бедра у младенца симптом соскальзывания не вызывается потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе на смену симптому соскальзывания появляется симптом ограничения отведения бедер. У здорового новорождённого можно развести ножки в тазобедренных суставах на 80--90° каждую, уложить разведенные бедра наружными поверхностями на ложе. Если каждую ножку можно отвести только до угла 50--60°, то у новорождённого, по-видимому, -- врождённый вывих бедра. У здорового семи -- восьмимесячного младенца можно отвести каждую ножку на 60--70°. Если удается отвести каждую ножку только до 40--50°, то имеется, вероятно, врождённый вывих бедра. Ножки в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так же, как при выявлении симптома соскальзывания

Симптом асимметрии кожных складок бедер. В положении на спине и полностью разогнутых ножках проверяют расположение кожных складок по передневнутренней поверхности бедер При врожденном вывихе бедра отмечается асимметричное расположение кожных складок со смещением на стороне вывиха проксимально. При положении на животе отмечается смещение ягодичной складки выше на стороне вывиха бедра.

Надо отметить, что ограничение отведения бедер и асимметрия кожных складок могут быть связаны не только с дисплазией тазобедренных суставов, но и являться следствием нарушения мышечного тонуса

Симптом укорочения конечности. Определяется в положении на спине с согнутыми ножками в тазобедренном и колен­ном суставах. Стопы строго располагаются на поверхности столика. Укорочение конечности определяют по уровню коленных суставов. Со стороны вывиха бедра коленный сустав располагается ниже

Отчетливая клиническая картина наличия у ребенка диспластических изменений в тазобедренном суставе становится заметна после того, как ребенок начинает ходить. Обычно это происходит позже, чем у здоровых детей (в возрасте 1,5 лет). При этом происходит изменение походки, так называемая «утиная» походка. Изменение походки сопровождается периодическими болями в поясничной области. Это происходит по той причине, что из-за изменения прикрепления мышц, наблюдается искривление поясничного отдела позвоночника. При одностороннем поражении у детей будет наблюдаться хромота.

4. Диагностика

Осмотр ребенка в роддоме

плановые осмотры ортопедом в 1, 3, 6 и 12 месяцев

Ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов в 1 месяц

Рентгенологическая диагностика с 3 месяцев

Ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов

Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренного сустава

Ультрасонография (ультразвуковая диагностика) дисплазии тазобедренного сустава является методом выбора у детей в возрасте до 1 года.

Главное преимущество УЗИ как диагностического метода состоит в том, что оно является достаточно точным, не причиняет вреда для организма ребенка и практически не имеет противопоказаний.

Показания к проведению ультрасонографии у детей младшего возраста:

наличие у ребенка факторов, которые позволяют отнести его к группе риска по дисплазии тазобедренного сустава;

выявление признаков, характерных для заболевания, во время осмотра ребенка врачом.

Во время проведения ультразвуковой диагностики можно сделать снимок в виде среза, который напоминает рентгенографию в переднезадней проекции.

Показатели, которые оцениваются во время УЗИ-диагностики дисплазии тазобедренного сустава:

альфа-угол - показатель, который помогает оценить степень развитости и угол наклона костной части вертлужной впадины;

бета-угол - показатель, который помогает оценить степень развитости и угол наклона хрящевой части вертлужной впадины.

-- тип 1А -- норма. Костная ткань крыши вертлужной впадины хорошо визуализируется. Край вертлужной впадины имеет нормальный угол. Наружный край вертлужной впадины закруглен. Угол между базовой линией (через латеральные отделы подвздошном кости) и ацетабулярной линией составляет более 60°, а угол между базовой линией и инклинационной линией составляет менее 55°;

-- тип 1Б -- транзиторная форма врожденного вывыха. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины находится на укороченном расстоянии над головкой кости. Наблюдается укорочение и расширения края вертлужной впадины;

-- тип 2 -- задержка развития сустава. Отношение между костной и хрящевой частями вертлужной впадины изменено в сторону хрящевой, она расширена, кость часто дифференцируется нечетко. Угол между базовой и ацетабулярной линиями уменьшается до 43°, а угол между базовой и инклинационной линиями увеличивается до 77°;

-- тип 2А -- замедленное развитие тазобедренного сустава;

-- тип 2Б -- дисплазия сустава, требующая ортопедического лечения. Выявляется в возрасте после 3 месяцев;

-- тип 2В -- небольшая децентрация головки бедренной кости, выявляемая при проверке функциональных проб;

-- тип 3 -- тяжелая задержка формирования сустава с выраженным уплощением крыши. Децентрация головки с оттеснением края впадины наружу;

-- тип ЗА -- отсутствуют структурные изменения крыши впадины;

-- тип ЗБ -- структурные изменения хрящевой части крыши вертлужной впадины;

-- тип 4 -- тяжелая задержка формирования сустава с вывихом. Головка бедренной кости вне полости сустава, край вертлужной впадины не визуализируется или деформирован.

Для детей младшего возраста предпочтительным видом исследования при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра является именно ультразвуковая диагностика за счет своей высокой информативности и безопасности.

Рентгенологическое исследование

Выполняется в прямой проекции при положении на спине с симметрично зафиксированным тазом и приведенными ногами, которые разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Позволяет диагностировать состояние предвывиха, подвывиха или вывиха.

Лечение

Цель лечения врождённого вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава - концентрическое вправление головки бедра в вертлужную впадину с созданием и максимальным поддержанием условий для развития компонентов сустава. Эту цель достигают функциональным консервативным и оперативным лечением. Лечение устраняет препятствия для вправления, корригирует недоразвитие вертлужной впадины и нарушения пространственной ориентации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.

Основа и достижения хороших отдаленных результатов - раннее начало функционального лечения.

Раннее функциональное лечение врождённого вывиха бедра

Консервативное лечение

Массаж

ЛФК

Физиопроцедуры

лечение положением (с использованием шин, широкого пеленания)

5. Оперативное лечение

Общие принципы хирургического лечения

Максимально бережное отношение к хрящевым и мягкотканым компонентам сустава. Профилактика аваскулярных нарушений в процессе хирургического лечения с оптимальными сроками восстановления свободной ходьбы - важнейшего элемента формирования сустава.

Восстановление правильных анатомических соотношений в растущем тазобедренном суставе с обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей - эффективная профилактическая мера предотвращения деформирующего коксартроза.

Реконструкция компонентов сустава для увеличения площади контактирующих поверхностей с изменением биомеханических параметров - действенная мера лечения или задержки прогрессирования диспластического коксартроза.

6. Роль массажа

Массаж при дисплазии тазобедренных суставов наряду с лечением положением и лечебной гимнастикой занимает главное место в лечении данной патологии, вызванной недоразвитием элементов тазобедренного сустава и изменениями в связочном аппарате сустава.

Массаж при дисплазии тазобедренных суставов показан при любой степени, и он прекрасно помогает ребенку выздороветь. Ни в коем случае при этом диагнозе нельзя выполнять упражнения на рефлекторную ходьбу, приседания, «подтанцовывания», то есть надо исключить любую вертикальную нагрузку, пока этого не разрешит ортопед.

Длительное пребывание ребенка в фиксированном положении при отведении ног на 60 - 70 градусов и сгибании 80 - 100 градусов в специальных шинах мера необходимая, но при этом положении происходит ухудшение кровообращения и питания тканей.

Цель массажа при дисплазии тазобедренных суставов улучшить питание тканей, провести профилактику атрофии мышц, а также откорректировать мышечный тонус.

Желательно, чтобы до 1 года ребенок с дисплазией тазобедренных суставов получил три полных курса лечебного массажа.

Примерный комплекс массажных упражнений

1)Исходное положение - ребенок лежит на спине. Проводится общее расслабляющее поглаживание рук, ног и живота. Это подготовительное упражнение.

2)Исходное положение - ребенок лежит на животе с разведенными ножками. Массируются задне-наружная поверхность ног. Сначала использовать поглаживание, затем растирание, и снова поглаживание. Потом поочередно выполнять отведение согнутых ног в стороны, имитируя движения при ползании. При этом следует одновременно фиксировать таз.

3)Исходное положение - ребенок лежит на животе. Сначала массажист работает со спиной и поясничной областью ребенка, выполняя поглаживание, растирание, пощипывание и поколачивания пальцами. Затем перемещается к области тазобедренного сустава и выполняет круговое поглаживание и растирание.

4)Исходное положение - ребенок лежит на спине. Массируется передне-наружная поверхность ног. Массажист выполняет поглаживание, растирание и вновь поглаживание. После чего выполняется разведение ножек малыша (10-15 раз), предварительно согнутых в коленных суставах под прямым углом. Разведение должно выполняться мягко.

5)Исходное положение - ребенок лежит на спине. Выполняется массаж стоп, растирание, поглаживание, разминание.

6)Исходное положение - ребенок лежит на спине. Массаж грудной клетки. Врач чередует поглаживание и интенсивное разминание.

Лечение положением

Основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных сустава в пределах дозволенного диапазона.

«Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребёнка и обеспечить им функцию. У детей первых 2--3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры -- разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастику с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц. Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пелёнки, „штанишки“ Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жёстких конструкций, то есть шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем

Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: стремена Павлика, подушка Фрейка, шина Виленского, шина Волкова. В тяжёлых случаях применяется одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка. При неэффективности консервативного лечения применяют различные виды корригирующих операций. Одним из методов лечения лёгких дисплазий и профилактики является широкое пеленание.

6. Стремена Павлика

В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врождённого вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал, «функционального метода лечения». В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жёсткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжёлое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (30 % детей, которым проводилось лечение]).

Павлик так определил суть своего изобретения:

«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребёнка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребёнок не в состоянии удерживать приведённые нижние конечности в сгибании. Это является не физиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав -- орган движения»

С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика -- золотой стандарт детской ортопедии. В современном виде стремена Павлика представляют собой ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика), с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе.

7. Широкое пеленание

Широкое пеленание применяют у детей «группы риска», у новорождённых с УЗ признаками «незрелого сустава», а также в тех случаях, полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пелёнки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60--80°.

Список литературы

1. Волков М.В. Болезни костей у детей.- М. : Медицина, 1974

2. Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.- Л.: Медицина, 1986

3. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия: Учебник для педиатр. Фак. Мед. Ин-тов, 2 изд.- М.: Медицина, 1980,-312с.

4. Косова И.А. Клинико-рентгенологические изменения крупных суставов при дисплазиях скелета.- М.: Видар, 2006.-174 с.

Размещено на Allbest.ru