Затяжная внебольничная правосторонняя пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России

Кафедра туберкулеза

(зав.кафедрой А.В.Павлунин)

История болезни

Затяжная внебольничная правосторонняя пневмония, левосторонний экссудативный плервит. Левосторонний, нижнедолевой, диффузный, гнойный бронхит III степени интенсивности воспаления Инфильтративный туберкулез легких(?)

Куратор: Зограбян М.М.

Студент: Кошелева Е.И.

Группы 540, V курса

Лечебного факультета

Нижний Новгород

2013



Официальный анамнез

анамнез пневмония лечение диагноз

Ф.И.О. больного:

Дата рождения: 02.03.1987

Возраст: 26 лет Пол: ж

Домашний адрес:

Место работы: инвалид II группы

Образование: среднее

Диагноз направившего учредения: затяжная внебольничная правосторонняя пневмония,левосторонний экссудативный плеврит. Инфильтративный туберкулез легких (?)

Время курации: 20 дней

Жалобы больного:

1.Потливость

2.субфебрилитет в вечерние часы

3. кашель с небольшим отделением гнойной мокроты зеленого цвета

4.Периодические головные боли

5.Отмечает похудение

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с июля 2013 года когда после переохлаждения(купалась в прохладной воде, длительное время находилась на ветру) появилась боль в грудной клетке, слабость, головокружение, тошнота, рвота, снижение аппетита, повышение температуры до 39 градусов, бред. На второй день была госпитализирована в Павловскую ЦРБ в реанимационное отделение, далее переведена в пульмонологическое отделение ОКБ им Семашко, где находилась на стационарном лечении с 09.08.2013 по 06.09.2013 с диагнозом: внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, левосторонний экссудативный плеврит, возможно центральный рак ЛНДБ. Проведено лечение цефазолином, сульбактамом, ципрофлоксацином, имипенемом, нистатином. На фоне отсутствия положительной динамики 17.09.2013 направлена на дообследование в НО ПТД для исключения туберкулезной этиологии заболевания.

Анамнез жизни

Родилась и проживала в Казахстане, жительница данной территории с 2010 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия были удовлетворительные. Не работает(состоит во II группе инвалидности).

Перенесенные заболевания: краснуха, ветрянка, коклюш. ОРЗ 2 раза в год. В детстве экссудативный плеврит справа.

Сопутствующие заболевания: В 6 лет поставлена инвалидность по поводу лимфоедемы нижних конечностей. С 2010 года состоит на учете у нефролога в ОКБ им. Семашко по поводу хронического гломерулонефрита. На 05.09.2013 года анемия тяжелой степени смешанного генеза. Хронический атрофический гастрит. HCV-инфекция.

Семейный и бытовой анамнез: проживает в общежитии с бабушкой и 2мя сестрами (10 и 20 лет). Мать умерла от рака молочной железы. В МЛС не была, вредные привычки отрицает.

Эпидемиологический анамнез: за последние полгода в контакте с инфекционными больными не была. Контакт с больными туберкулезом легких отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не наблюдала.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание препаратов крови не проводилось.

Данные объективного обследования

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Телосложение: правильное

Конституция: астеник

Рост: 170 см

Вес: 60 кг

Кожа и видимые слизистые: физиологической окраски,тургор кожи нормальный, влажность- умеренная

Подкожно-жировой слой: умеренно выражен

Периферические отеки: слоновость нижних конечностей

Лимфатические узлы: не увеличены

Язык: влажный, чистый

Грудная клетка: астеническая

Подключичные ямки: симметричные

Половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно

Дыхание свободное, ритмичное,глубокое. Ослаблено справа

Голосовое дрожание: нормальное

Звук: легочный

Хрипы: влажные, в обоих легких. Выслушивается шум трения плевры слева

Сердце: область сердца и крупных сосудов не изменена

Верхушечный толчок выслушивается в V межреберье по среднеключичной линии,нормальный

Границы сердца в норме

Тоны сердца ритмичные, ясные

ЧСС 76 в минуту

Шумы не выслушиваются

Сосуды: АД 130/90 мм рт.ст. Пульс 76 ударов в минуту

Живот: форма обычная,мягкий, безболезненный при пальпации

Печень:нижний край не выступает из под реюерной дуги, не пальпируется

Мочеполовая сисема: симптом Пастернацкого отрицательный,диурез не нарушен. Менструации: с 14 лет, регулярные,безболезненные, умеренные, продолжительностью 5 дней. Беременности не было.

Опорно-двигательный аппарат: нарушений нет

Щитовидная железа: не увеличена

Нервная система: эмоциональное состояние в норме, нарушений нет,в позе Ромберга устойчива.

Лабораторные данные:

Рентгенологическое исследование грудной клетки от 05.09.2013: Справа: латеральный синус запаян. Признаки неспецифической нижнедолевой пневмонии. Расширенные корни легких.Слева: в среднем и нижнем полях затемнение легочной ткани за счет наличия свободной организующейся жидкости в плевральной полости с заходом по междолевой плевре- экссудативный плеврит. На R-грамме от 23.09.2013- никакой динамики

Компьютерная томография гр. клетки: признаки лимфаденопатии, организущийся гидроторакс слева. Очаги преимущественно в средней и нижней доле правого легкого. Сужение суб-, сегментарных рохов сужены. Кальцинатов в лимфатических узлах не обнаружено.

Фибробронхоскопия: левосторонний, нижнедолевой,диффузный, гнойный бронхит III степени интенсивности воспаления. Фиброзная деформация правого бронха. Признаков туберкулеза бронхов нет.

Туберкулинодиагностика: туберкулиновые пробы (Диаскин-тест и Манту) отрицательные

3х-кратная микроскопия мокроты по Цилю-Нильсену- КУМ(-)

Исследование плевральной жидкости- КУМ (-)от 10.09.2013 и 20.09.2013. Цитология- онкологии не обнаружено.

Бактериоскопия промывных вод бронхов: КУМ(-)от 10.09.2013 и 20.09.2013

ПЦР от 19.09.2013 (ингаляционный материал)- ДНК МБТ не обнаружена

Цитологическое исследование мокроты от 13.09.2013- онкологии не обнаружено

Общий анализ мочи от 10.09.2013: от 20.09.2013

цвет светло-желтый св-желтый N

Удельный вес 1015 1014 N

Реакция кисл кисл N

Прозрачность неполн неполн не N

Белок 1,32 г/л 1,16г/л N(-)

Сахар отр отр N

Заключение: Протеинурия

Общий анализ крови от 10.09.2013 24.09.2013 N

Hb 70 115 130-160

Er 3,1 4,1 3,9-4,7

Цв.п-ль 0,84 0,87 0,87-1,05

Le 11 13 4,0-9,0

Миелоц -

М/миелоц -

П/ядерн 3% 4% 1-6%

С/ядерн 67% 67% 47-72%

Эоз 3% 3% 0,5-5%

Баз - 0-1 0-1

Лимф 24% 25% 19-37%

Моноц 3% 2% 3-11%

Плазм.кл -

СОЭ 35 40 2-10

Заключение: лейкоцитоз, повышенная СОЭ

Биохимия крови: от 24.09.2013 N

Билирубин прямой 0 0-3,4 мкмоль/л

Билирубин общий 7,7 3,4-20,5 мкмоль/л

АлАт 0,40 0,1-0,68 ммоль/л*ч

Асат 0,55 0,3-0,44

Тимол 0,58 0-4 ед.

Предварительный диагноз: Правосторонняя внебольничная пневмония нижних отделов правого легкого, левосторонний экссудативный плеврит. Левосторонний, нижнедолевой, диффузный, гнойный бронхит III степени интенсивности воспаления (по данным ФБС)

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной: субфебрилитет, слабость, потливость, снижение аппетита, головные боли, боли в грудной клетке

Анамнеза заболевания: острое начало после переохлаждения с развитием типичной картины пневмонии: лихорадка, тошнота, рвота, бред, слабость, снижение аппетита, общее тяжелое состояние больной, затем постепенное снижение симптомов интоксикации, хронизация и сохраниение субфебрилитета

Данных объективного обследования- ослабление дыхания на стороне поражения (справа),наличие влажных хрипов в нижних отделах правого легкого

Данных лабораторного и инструментального обследования:

1)о хронически текущем процессе свидетельствует повышенная СОЭ и умеренный лейкоцитоз

2)рентгенологические признаки пневмонии (массивная практически гомогенная инфильтрация нижней и части средней доли правого легкого без наличия специфических очагов).Расширенные корни легких, лимфаденопатия. Гидроторакс слева

3)кт-признаки неспецифического лимфаденита(отсутствие кальцинатов в л/у), инфильрация без признаков специф очагов в правом легком. Гидроторакс слева

4) признаки гнойного бронхита при фибробронхоскопии, отсутствие туберкулезых бугорков в бронхах

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз затяжной пневмонии, протекающей без динамики от применения антибактериальных препаратов следует проводить с инфильтративным туберкулезом легких

Показатели пневмония инф туберкулез

Начало острое(В анамнезе) подострое

Температура до 39-40 гр субфебрилитет

Головные боли выражены не выражены

Рентгенологические массивная практически инфильтрация вокруг

данные гомогенная инфильтрация с старых и свежих очагов

расширением корней легких, дорожка лимфангита к

неизмененному корню

Локализация чаще средняя и нижняя доли чаще верхушки

Бронхоскопия с биопсией эндобронхит туберкулез бронхов,

Наличие МБТ в мокроте отсутствие возможность обнаружения

Таким образом за пневмонию у данной больной свидетельствует характерная клиника и анамнез заболевания,типичная рентгологическая картина,локалихация поражения,данные бронхоскопии и КТ и упорное отсутствие МБТ в материалах,полученных от больной.

Клинический диагноз: Правосторонняя внебольничная пневмония нижних отделов правого легкого,левосторонний экссудативный плеврит.Левосторонний, нижнедолевой,диффузный, гнойный бронхит III степени интенсивности воспаления (по даным ФБС)

Этиология и патогенез

Затяжная пневмония - острое воспаление в легочной ткани, при котором, по клинико-рентгенологическим данным, пневмонический инфильтрат разрешается медленно, в удлиненные сроки (свыше 4-6 недель). В отличие от хронического воспаления легких, затяжная пневмония обычно завершается выздоровлением пациента. Около 30% острых пневмоний принимают затяжной характер течения.

Возбудители:

Streptococcus pneumoniae

Staphilococcus aureus

Haemophilus influenzae

Грамотрицательные энтеробактерии

Legionella spp.

Mycoplasma pneumonia

Причины затяжного течения пневмонии

Основная роль в развитии затяжной пневмонии принадлежит снижению иммунного ответа организма, включающего в себя изменения со стороны специфических и неспецифических факторов защиты: понижение активности Т и В-лимфоцитов, уменьшение синтеза интерферонов, подавление комплемента и фагоцитоза, нарушение активности макрофагов. В результате противоинфекционная защита организма слабеет, что способствует затяжному, вялому разрешению воспалительного очага в легком.

Причинами, приводящими к затяжному течению пневмонии, служат:

нерациональная антибиотикотерапия (неправильно подобранный антибактериальный препарат, позднее начало лечения, ранняя отмена антибиотика, развитие резистентности возбудителя пневмонии к применяемому антибиотику);

нарушение дренажной функции бронхиального дерева, препятствующее своевременному разрешению острой пневмонии;

инородные тела бронхов;

развитие осложнений острой пневмонии - эмпиемы плевры, ателектаза, абсцесса легкого;

ослабление организма и иммунодепрессия, вызванные хроническими бронхолегочными и других заболеваниями внутренних органов, некоторыми лекарственными веществами (например, стероидами), проводимой противовоспалительной терапией, ВИЧ-инфекцией и т. д.;

недоношенность у детей и пожилой возраст у взрослых пациентов;

хроническая интоксикация организма (производственная, алкогольная, никотиновая и др.).

Патогенез

Патогенез затяжной пневмонии. Ведущая роль принадлежит нарушениям в системе местной бронхопульмональной защиты и реактивности организма: снижению функции Т- и В-лимфоцитов, уменьшению синтеза IgA в бронхопульмональной системе, подавлению системы комплемента, угнетению фагоцитоза, нарушению функций альвеолярных макрофагов, что снижает противоинфекционную защиту макроорганизма и способствует затяжному течению. Определенную роль играет нарушение глюкокортикоидной функции надпочечников.

Лечение:

1.Белковая диета

2. Режим- постельный

3.Антибиотикотерапия:так как нет положительнойдинамики при применении препаратов ряда, следует использовать препараты тех же групп следующих поколений: Амоксиклав, Цефепин (4 пок цефалоспоринов), Азитромицин(макролиды), Канамицин (аминогликозиды). Препаратами резерва будут монобактамы (Азтрионам)

4.Лечение сопутствующих заболеваний: омепразол(для лечения патологии ЖКТ),преднизолон, фуранидонин (для лечения почечной патологии), сорбифер, фолиевая кислота(лечение анемии).

5.Патогенетическая и симптматическая терапия: муколитики (АЦЦ), отхаркивающие(трава термопсиса)

Назначения:

Rp: Solutionis Cefepimi 1,0

D.S. по 1 г в/м каждые 12 часов 10 дней

Rp: Tabulettam Azithromycini 0,5

D.S. по 0,5 1 раз в день 3 дня подряд

Rp: Solutionis Kanamycini 0,5

D.S. по 0,5 в/м каждые 8 часов 7дней

Rp: Solutiois Aztreonami 1,0

D.S. по 1,0 каждые 8 часов в/м 7 дней

Rp: Omeprazoli 0,2

D.t.d in capsulis

S. по 1 капсуле 2 р/д перед едой

Rp: Solutionis Prednzoloni 0,1

D.S. по 0,1 г в/в 3 раза в день

Rp: Tabulettam Furadonini 1,0

D.S. по одной таблетке 4 раза в день

Rp: Acidi Folici 0,1

D.S. по 1 таблетке 3 р/день

Rp: Tabulettam Bromgexini 0,1

D.S. по 3 таблетки 3 р/день

Rp: Tabulettam “Sorbifer Durules”

D.S. по 1 таблетке 1-2 раза/день

Дневник курации:

24.09.2013

Жалобы на субфебрилитет, слабость, потливось, утомляемость, головные боли

Состояние больной удовлетворительное

Кожные покровы: влажные

Дыхание 18/мин, ослабленное. Влажные хрипы в нижних сегментах правого легкого

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Чсс 70, Ps 70, АД 130/90

Живот мягкий безболезненный при пальпации

Стул, диурез не нарушены

27.09.2013

Жалобы на субфебрилитет, слабость, утомляемость

Состояние больной удовлетворительное

Кожные покровы: влажные

Дыхание 18/мин, ослабленное. Влажные хрипы в нижних сегментах правого легкого

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Чсс 68, Ps 68, АД 125/85

Живот мягкий безболезненный при пальпации

Стул,диурез не нарушены

Отмечается положительная динамики в течении заболевания



30.09.2013

Жалобы на потливось, утомляемость, субфебриитет

Состояние больной удовлетворительное

Кожные покровы: влажные

Дыхание 18/мин, ослабленное. Влажные хрипы в нижних сегментах правого легкого

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Чсс 64, Ps 64, АД 120/80

Живот мягкий безболезненный при пальпации

Стул, диурез не нарушены

Рекомендуется продолжить назначенное лечение

Размещено на Allbest.ru

...