Схема истории болезни по неврологии

Боли, парестезии (онемение, ползание мурашек) в области лица.

Болезненность при давлении в точках выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (сегментарные и периферические зоны).

Чувствительность на лице сохранена, снижена: невральный тип -- I, II, Ш ветви справа, слева.

Корнеальные рефлексы. Для вызывания корнеального рефлекса врач предлагает исследуемому посмотреть вверх и несколько в сторону. В этот момент с нижнее наружной стороны глаза полоской мягкой бумаги шириной в 2-3 мм, не задевая ресниц, он прикасается к роговице над радужной оболочкой (не над зрачком!). Ответная реакция -- смыкание век. Рефлекс у здоровых людей вызывается всегда. Он исчезает при поражении тройничного или лицевого нервов.

Трофика и функции жевательных мышц.

VII (лицевой нерв):

Симметричность лица: симметрично или несимметрично (складки на лбу, глазные щели, носогубные складки, симптом паруса - есть или нет(пассивное раздувание щеки в такт дыханию у больного, находящегося в коматозном состоянии; наблюдается на контрлатеральной стороне очагу поражения головного мозга при инсульте).

Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят нахмурить брови, наморщить лоб, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу». При этом отмечается симметричность и степень сокращения мимических мышц.

Исследование вкуса: интересуются у больного хорошо ли он различает вкусы.

Парез мимических мышц: центральный, периферический справа или слева Поражение лицевого нерва по периферическому типу сопровождается параличом всей соответствующей половины лица. Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при поражении кортикобульбарного пути и характеризуется параличом только мышц нижней части лица на противоположной стороне.

VIII (кохлео--вестибулярный нерв):

Исследование и симптомы поражения преддверно-улиткового нерва

Исследование слуха:

Гипоакузия - снижение слуха справа , слева

Гиперакузия - усиление восприятия звуков справа, слева

Глухота - потеря слуха справа, слева

Ощущение шума, звона в ухе

Острота слуха исследуется несколькими способами:

1 способ -- исследование слуха речью. Начинается исследование с шепотной речи, затем при надобности переходят на речь голосом, и если пациент не слышит обычную разговорную речь на расстоянии 6--8 метров, то это расстояние постепенно сокращается. Слуховая функция проверяется изолированно, на каждое ухо в отдельности.

Более точно состояние слуха исследуется набором камертонов и электрической аппаратурой -- аудиометрами. Исследуется воздушная и костная проводимость. Определяется место поражения (звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат)

Исследование вестибулярного аппарата:

Вестибулярный синдром:

Головокружение - приступообразное (возникающее в определенных положениях тела и головы), системное (вращение предметов в определенном направлении).

Тошнота, рвота

Нистагм горизонтальный, вертикальный, ротаторный , крупно-, мелкоразмашистый

Нарушение координации движений

IX (языкоглоточный нерв):

парез мягкого неба -- нет; справа, слева;

глоточный рефлекс: живой, снижен, отсутствует, повышен справа, слева.

Язычек по средней линии, отклонение.

Глоточный рефлекс вызывается прикосновением свёрнутой в трубочку бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения.

Нёбный рефлекс получается в результате прикосновения к мягкому нёбу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка.

X (блуждающий нерв):

глотание: сохранено,

дисфагия (состояние, характеризующееся затруднениями проглатывания твёрдой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути ),

афагия(состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания твёрдой пищи и жидкости.),

дисфония( потеря нормального тембра голоса.),

Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или полностью отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого открыть рот.

Осматривают нёбо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого нёба, симметрично ли расположен язычок.

Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхнётся уже одним глотком воды.

XI (добавочный нерв):

положение головы не нарушено,

насильственный поворот (кривошея) вправо, влево;

произвольные движения головы и мышц плечевого пояса ограничены или нет.

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц с целью выявления атрофий или гипертрофий (просят больного сжать плечи и надавливают на них, проверяют симметричность мышечного тонуса).

Исследуется функция мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки.

На стороне поражения добавочного нерва отмечается опущение плеча, ограничение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопатки от туловища, ограничение приведения ее к средней линии, атрофия грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц

ХII (подъязычный нерв):

язык по средней линии,

гипотрофия языка,

фибрилляции,

дизартрия

Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на расположение языка(по средней или отклонение в какую-либо сторону), внешний вид(наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, тремора).

Проверяются активные движения языка в разных направлениях (вперед, в стороны, вверх) и артикуляция при спонтанной речи.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц одноименной половины языка периферического типа. При этом отмечаются атрофия мышц и отклонение языка в сторону очага. Ядерный паралич сопровождается фибриллярным подергиваниями. Двухстороннее поражение этого нерва приводит к неподвижности языка, затруднению глотания, жевания, речи (анартрия, дизартрия).

Центральный паралич ХII нерва наблюдается при одностороннем поражении кортикобульбарного нейрона и выражается отклонением языка в контрлатеральныю сторону. Атрофия языка и фибриллярные подергивания отсутствуют.

Бульбарный и псевдобульбарный параличи (ладонно-подбородочный, хоботковый, сосательный, хватательный рефлексы; насильственный смех и плач)

Двигательная сфера

Исследование двигательной сферы начинают с осмотра мышц рук, ног и туловища. Указывают их, размеры, симметричность (атрофия, гипертрофия, контрактуры), развитие (хорошее, удовлетворительное), а также наличие фасцикуляций (есть, нет, локализация).

При наличии атрофий, или гипертрофий необходимо указать их локализацию (в каких мышцах),

степень атрофии:

1 степень - незначительное, едва заметное глазом уменьшение объема мышцы,

2 степень - легкая атрофия, больше в проксимальных или дистальных отделах,

3 степень - тотальная атрофия мышц.

Определяют степень выраженности активных и пассивных движений.

При ограничении активных движений необходимо описать в каких суставах и степень их ограничения. Указать локализацию пареза или паралича (моноплегия, гемиплегия, параплегия, триплегия, тетраплегия).

Исследуют мышечную силу (1 балл - глубокий парез, еле заметные движения; 2 балла - незначительные по объёму движения, не преодолевающие тяжести конечности; 3 балла - ограничение в объёме движения при значительном снижении силы; 4 балла - умеренное снижение силы при полном объёме движений; 5 баллов - отсутствие расстройств движений).

Описать степень повышения мышечного тонуса

1 степень - мышца мягкая, палец легко погружается в её толщу,

2 степень - мышца умеренной плотности, для погружения в неё пальца требуется умеренное усилие,

3 степень - мышца каменистая, её невозможно деформировать) и характер повышения мышечного тонуса (мышечная спастичность, мышечная ригидность, паратония - симптом противодержания).

Наличие феномена «зубчатого колеса»(следствие повышения пластического тонуса; выявляется при пассивном сгибании (разгибании) конечности в виде прерывистости, толчкообразности движения, что создает впечатление зубчатой поверхности соприкасающихся в суставе поверхностей; Ф. «з. к.» характерен для болезни Паркинсона, паркинсонизма).

Симптом «складного ножа» (при исследовании мышц, в которых отмечается спастическое повышение тонуса, вначале отмечается резкое сопротивление, которое при дальнейшем движении конечности значительно ослабевает).

Синкинезии(непроизвольные мышечные сокращения и движения, сопутствующие активному двигательному акту).

Мышечная гипотония (отсутствие сопротивления пассивным движениям, дряблая консистенция мышц, увеличение объема движений в суставах).

При выявлении непроизвольных движений (гиперкинезы) описать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство (в покое или только при движении).

Гипокинезия (бедность, замедленность движений).

Мышечная гипотония выявляется при пассивных движениях, производимых исследующим в различных суставах конечностей больного. Поражение червя мозжечка ведёт обычно к диффузной гипотонии мышц, тогда как при поражении полушария мозжечка снижение мышечного тонуса отмечается на стороне патологического очага.

Маятникообразные рефлексы обусловлены также гипотонией. При исследовании коленного рефлекса в положении сидя со свободно свисающими с кушетки ногами после удара молоточком наблюдается несколько «качательных» движений голени.

При обнаружении признаков нарушения координации движения необходимо описать какому виду атаксии принадлежит данный тип расстройств (мозжечковая, сенситивная, вестибулярная).

Далее изучают ходьбу больного

произвольная, с поворотами, на пятках, носках, тандемная ходьба,

оценивают позу, длину и высоту шага, площадь опоры, шаткость, движение рук и описывают выявленный вариант ее расстройства:

мозжечковая - широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя, разная длинна шага, отклонение в сторону;

паркинсоническая - шаркающая, с мелкими шажками, туловище при ходьбе наклонено вперёд, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу;

«петушиная» - стопа свисает, нога поднимается высоко и передняя часть стопы хлопает о пол, шаг имеет равную длину;

«утиная» - раскачивание таза и переваливание с ноги на ногу;

дистоническая - «танцующая», «дергающаяся»;

манерно-вычурная;

анталгическая - щадящая;

истерическая - демонстративная).

Физиологические рефлексы:

Пястно-лучевой, или карпорадиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, пронации и сгибании пальцев.

Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании рефлекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна находиться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удерживается на весу, либо обе руки свободно и симметрично располагаются в нужном положении на бедрах сидящего исследуемого.

Ахимллов рефлекс -- сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по пяточному (ахиллову) сухожилию. Относится к глубоким сухожильным рефлексам. Наиболее распространённый в амбулаторных условиях способ исследования таков: исследуемый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край, руки опираются о стену или держат спинку стула. В этой позе пациента обследующий производит удар молоточком по пяточному сухожилию. Для обследования пациента в положении лёжа на животе: обе ноги обследуемого согнуты под прямым углом в коленных и голеностопных суставах. Одной рукой обследующий удерживает стопу левой рукой за пальцы (подходить удобнее с правой стороны пациента), другой ударяет молоточком по пяточному сухожилию. Для обследования пациента в положении лёжа на спине обследующий левой рукой захватывает стопу, сгибает ногу исследуемого в коленном и тазобедренном суставах, производит тыльное сгибание стопы, после чего наносит удар молоточком.

Патологические разгибательные (экстензорные) рефлексы: (отсутствуют, имеются, указать сторону, их выраженность)

Бабинского(наиболее важный в диагностическом плане симптом, указывающий на поражение центрального двигательного нейрона. Является аномальным ответом на штриховое раздражение наружного края подошвы -- вместо наблюдаемого в норме подошвенного сгибания пальцев стопы возникает медленное тоническое разгибание первого пальца.

Оппенгейма(у лежащего на спине пациента проводим с нажимом подушечкой большого пальца своей руки по передней поверхности голени (вдоль внутреннего края берцовой кости) в направлении сверху вниз, от колена к голеностопному суставу. Патологическим рефлексом считается ответное разгибание первого пальца стопы пациента.)

Гордона (сжимают кистями икроножную мышцу пациента. Патологическим рефлексом является ответное разгибание первого пальца или всех пальцев стопы.)

Шеффера(Сдавливаем пальцами ахиллово сухожилие пациента. Патологическим рефлексом служит разгибание первого пальца стопы.)

Патологические сгибательные (флексорные) рефлексы: (отсутствуют, имеются, указать сторону, их выраженность)

Верхний рефлекс Россолимо (Просим пациента расслабить руку и кисть. Захватываем своей рукой кисть пациента таким образом, чтобы ее пальцы свободно свисали, и быстрым отрывистым движением ударяем по ладонной поверхности кончиков полусогнутых пальцев больного свои пальцами в направлении «от ладони», рефлекс считается положительным, если дистальные фаланги большого пальца больного в ответ на раздражение сокращаются в сторону ладони.

Патологические рефлексы орального автоматизма: (положительные, не определяются) хоботковый (просят пациента закрыть глаза, вертикально направленный указательный палец врача помещают на губы больного и наносят легкие удары молоточком по пальцу. Положительный рефлекс проявляется в сокращении круговой мышцы рта и вытягивании губ вперед).

Аствацатурова (представляет собой вытягивание губ вперед в ответ на легкое постукивание молоточком по спинке носа).

Маринеску-Радовича (вызывается штриховым раздражением (спичкой, рукояткой молоточка) кожи ладони над возвышением большого пальца и проявляется подтягиванием кверху кожи подбородка (сокращение ипсилатеральной подбородочной мышцы -- m. mentalis)

хватательный рефлекс - вызывается незаметным для больного штриховым раздражением ладони пациента у основания пальцев (над пястно-фаланговыми суставами) или прикосновением к ней рукояткой молоточка или каким-либо иным предметом. Проявляется непроизвольным схватыванием предмета, которым производилось раздражение кожи.

Защитные рефлексы(непроизвольные сложные движения парализованной части тела при раздражении экстеро- и проприорецепторов; наблюдается при поражении пирамидных путей) - болевое, температурное раздражение (на какой стороне, их характер, уровень с которого они вызываются).

Чувствительная сфера

Нарушения поверхностной чувствительности: болевой, температурной.

Тактильную (осязательную) чувствительность, при помощи которой человек распознает касательные раздражения, исследуют, предлагая исследуемому с закрытыми глазами регистрировать каждое наносимое на различные участки поверхности тела раздражение в виде прикосновений тонкой бумагой или кусочком ваты.

Исследование болевой чувствительности заключается в распознавании раздражении наносимых острием иглы, булавки или другим острым предметом. Исследуемый должен определить их характер и симметричность с каждой стороны исследования(“остро” или “тупо”).

При исследовании температурной чувствительности исследуемый должен различать прикосновения пробирок с холодной и теплой водой.

Гипестезия - снижение чувствительности,

Анестезия - выпадение чувствительности,

Гиперестезия - повышенная чувствительности,

по гемитипу, по корешковому, сегментарному, проводниковому (церебральному, спинальному), полиневритическому типу

-- справа, слева

Нарушения глубокой чувствительности:

Мышечно-сутсавное чувство, информирующее о положении тела и его частей в пространстве при движениях и в покое, исследуется при помощи распознавания больным, лежащим с закрытыми глазами, пассивных движений (сгибание, разгибание, приведение, отведение) сначала в дистальных фалангах пальцев, затем лучеза-пястном, голеностопном и других суставах.

Вибрационная чувствительность, заключающаяся в ощущении вибрирующих предметов, относится к категории глубокой чувствительности. Она исследуется вибрирующим камертоном, который ставится на тот или иной участок кости или сустав конечности. Здоровый человек ощущает вибрирующий камертон в течение 16--20 с. В патологических случаях (например, при рассеянном склерозе, сухотке спинного мозга) это время сокращается.

Исследование чувства давления сводится к определению исследуемым давления разной силы на поверхность кожи и его способности отличить давление от простого прикосновения.

Чувство массы определяется тем, как исследуемый различает разницу массы гирь, оставляемых на поверхности его вытянутых передних конечностей. Обычно человек обладает способностью различать разницу массы в 15--20 г.

Дискриминация--способность различать два одновременно наносимых одинаковых раздражения -- исследуется эстезиометром (циркулем Вебера). Чувство локализации--это способность точно установить место нанесения раздражения. Двумерно-пространственное, или штриховое, чувство исследуют, предлагая больному определить при закрытых глазах написанные на его коже буквы, цифры, фигуры.

Стереогноз, или стереогностическое (трехмерно-пространственное) чувство, исследуется распознаванием предметов наощупь с закрытыми глазами. Оно представляет собой комплексный вид чувствительности, при котором предмет узнается в сопоставлении с прошлыми впечатлениями о нем, главную роль при этом играют суставно-мышечная и тактильная чувствительность. Утрата стереогностического чувства может возникать как при поражении элементарных видов чувствительности (вторичная астереогнозия), так и при нарушении высших корковых гностических функций (первичная астереогнозия).

Система координации

Исследуется координация движений

Ходьба с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в пробе Ромберга(больному предлагается встать, плотно сдвинув ступни, слегка поднять голову и вытянуть вперёд руки), пробы на координацию движения.

Пробы на координацию движений:

1.Проба на диадохокинез -- больному предлагается закрыть глаза, вытянуть вперёд руки и быстро, ритмично супинировать и пронировать (вращать кнаружи и внутрь) кисти рук. В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми, в результате эта кисть начинает отставать. Тогда говорят о наличии адиадохокинеза.

2.Пальце-носовая проба -- больной с закрытыми глазами отводит руку, а затем указательным пальцем пытается попасть в кончик своего носа. В случае мозжечковой патологии рука на стороне патологического очага совершает избыточное по объёму движение, в результате чего больной промахивается. Также выявляется характерный для мозжечковой патологии интенционный тремор(дрожание пальцев), выраженность которого нарастает по мере приближения пальца к цели.

3.Пяточно-коленная проба -- больной, лежащий на спине с закрытыми глазами, поднимает высоко ногу и пытается пяткой попасть в колено другой ноги. При мозжечковой патологии отмечается промахивание, особенно при выполнении пробы гомолатеральной (на той же стороне) поражённому полушарию мозжечка ногой. Если всё-таки пятка достигает колена, то предлагается провести ею, слегка касаясь голени, по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. При этом в случае мозжечковой патологии пятка всё время соскальзывает то в одну, то в другую сторону.

4.Симптом Стюарта-Холмса (симптом отсутствия обратного толчка) -- исследующий просит больного сгибать супинированное предплечье и в то же время, взяв его руку за запястье, оказывает сопротивление этому движению. Если исследующий при этом неожиданно отпустит руку больного, то больной не сможет вовремя притормозить дальнейшее сгибание руки, и она, сгибаясь по инерции, с силой ударит его в грудь.

Вегетативная система

Для суждения о состоянии ВНС необходимо учитывать наличие головных болей типа мигрени, обмороков, крапивницы, отёков. Нужно проверить пульсацию периферических сосудов. Обращается внимание на состояние кожных покровов. Исследуется глазо-сердечный рефлекс Ашнера, нарушение слюноотделения, также исследуется на наличие синдром Клода Бернара-Горнера.

Проба Ашнера используется для оценки возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Выполняется проба следующим образом: после 3-4 глубоких вдоха больной задерживает дыхание, и на высоте вдоха врач надавливает пальцами на закрытые глаза в течение 3-4, реже 6- 10 сек (следует предупредить больного о возможной болезненности манипуляции).

Давление на глазное яблоко вызывает через глазной нерв и центры продолговатого мозга возбуждение блуждающего нерва, который замедляет сердечные сокращения. Кроме того, рефлекс, вызываемый давлением на глазное яблоко, распространяется также на центры, регулирующие дыхание и артериальное давление, что приводит к снижению последнего и изменению дыхания.

Подсчет пульса проводят за 1 минуту до надавливания и спустя 1 минуту после надавливания.

Оценка результатов пробы.

Нормальный тип глазо-сердечного рефлекса - замедление пульса на 4-10 ударов в 1 мин.

Ваготонический тип глазо-сердечного рефлекса - замедление пульса более чем на 10 ударов.

Симпатикотонический тип глазо-сердечного рефлекса - учащение пульса.

Высшие корковые функции

Афазия - нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.

Типы: моторная, сенсорная, амнестическая. Исследование письма, чтения, счета.

Апраксия-нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела.

Агнозия - отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия

Амнезия - нарушение памяти, возникающее при различных локальных поражениях мозга.

Топический диагноз

на основании данных неврологического статуса необходимо определить симптомы и синдром поражения определенных функциональных неврологических систем, уровень и локализацию очага поражения нервной системы.

5. Данные лабораторных и инструментальных исследований

болезнь неврология лечение клинический

В истории болезни должны быть указаны результаты дополнительного обследования (лабораторного Rg-логического, функционально-диагностического и т.д.)

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз бывает эпидемиологическим, этиологическим, анамнестическим, клиническим, лабораторным, на основании функциональных методик, рентгенологическим и т.п).

В этом разделе необходимо подтвердить предполагаемый диагноз путем исключения сходных заболеваний. Исходным пунктом для этого служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот симптом и для которых он является общим. Последовательно сравнивают наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме. Ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании различий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. Если при сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то можно заключить, что у данного больного имеется это заболевание.

Клинический диагноз (основной, осложнения основного, сопутствующий).

На основании анализа всех имеющихся данных (данных осмотра пациента, динамики течения болезни, данных дополнительных методов исследования) формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются осложнения и сопутствующие заболевания. Формулировка диагноза должна соответствовать принятой классификации (МКБ-10-го пересмотра);

Диагноз заключительный клинический:

а) основной (заболевание, которое явилось причиной обращения больного за медицинской помощью, причиной его госпитализации или смерти; код по МКБ-10),

б) осложнение основного (патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественное отличие от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения).

в) сопутствующий (заболевания не связанные с основным этиологически, патогенетически и имеющие другую номенклатурную рубрификацию).

Обоснование клинического диагноза (Необходимо писать выводы и умозаключения). Обосновывается каждый пункт диагноза. Обоснование клинического диагноза необходимо провести с учетом анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результатов соматоневрологического обследования, лабораторных и инструментальных исследований.

Список используемой литературы

1. Жданов Г.Н. Схема истории болезни неврологического больного - Москва 2008

2. Кузьмин И.К., Лексин Е.И. Неврологические симптомы и синдромы в клинике нервных болезней. - Чебоксары, 1985.

3. Кузьмин И.К. Схема истории болезни в клинике нервных болезней. - Чебоксары, 1982..

4. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии. - Фолиант, С-П, 2001

5. Морозова О.А., Шаров Д.А. Основы топической диагностики заболеваний нервной системы. - Изд-во Чув. ун-та, Чебоксары, 2007.

Размещено на Allbest.ru