Некардіальні ускладнення дифтерії у дорослих

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського

АМН України

УДК 616. 931 - 06

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Некардіальні ускладнення дифтерії у дорослих

14.01.13 - інфекційні хвороби

Голубовська Ольга Анатоліївна

Київ 2002

Загальна характеристика роботи

некардіальне ускладнення дифтерія

Актуальність теми. З кінця 80-х - початку 90-х років в Україні визначається зростання захворюваності на дифтерію, що з 1990 року розцінюється як епідемія (Шестакова И.В., 1995; Вяльба Е.В. и соавт., 1996). Тільки на перший квартал 1991 року захворюваність на дифтерію збільшилася в Україні в 22 рази порівняно з аналогічним періодом 1990 року, а з 1992 року ВООЗ офіційно визнала спалах дифтерії на території України, Росії та Білорусії. В теперішній час спостерігається зменшення захворюваності на дифтерію, але досі постійно продовжують реєструватися її випадки, в тому числі з розвитком специфічних ускладнень (Возианова Ж.И. и соавт., 2001). Особливістю сучасної епідемії дифтерії є її “подорослення”, що дозволило спостерігати перебіг цієї хвороби у осіб, що мають несприятливий преморбідний фон, професійні шкідливості тощо.

Перебіг і прогноз при дифтерії багато в чому визначають її ускладнення, у тому числі з боку нервової системи і нирок (Лобзін Ю.В., 1996; Ropper A.N., 1991). Саме вони найчастіше визначають тяжкість перебігу дифтерії, подовжують строки перебування хворих в стаціонарі та негативно впливають на наслідки хвороби захворювання. Разом з цим, в літературі останнього десятиліття багато уваги приділяється дифтерійним міокардитам, значно менше - полінейропатіям, ще менше - нефрозо-нефритам (Герасимова Л.И. и соавт., 1998; Люлько О.В. та співавт., 1999; Perkins R.F., 1996; Gargollo et al., 2001).

До теперішнього часу відсутні переконливі дані про характер та частоту уражень нервової системи і нирок при дифтерії. Детально не вивчені питання про вплив віку і супутньої патології на розвиток та перебіг основних позакардіальних ускладнень дифтерії. Внаслідок перерахованих вище факторів не вироблена єдина тактика лікування хворих з дифтерійними полінейропатіями (ДП) та нефрозо-нефритами (НН), не визначені групи ризику розвитку таких ускладнень, у зв'язку з чим залишаються невирішеними питання реабілітації та поліклінічного нагляду цих хворих. Враховуючи вищезазначене, вивчення клінічних особливостей перебігу ДП та НН у дорослих на сучасному етапі, вплив супутньої патології (алкогольні, діабетичні полінейропатії, пієло- і гломерулонефрити тощо) на частоту виникнення та тяжкість перебігу цих ускладнень, їх зв'язок із тяжкістю перебігу безпосередньо дифтерії, має не лише теоретичний, але й певне практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною планових наукових досліджень кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України “Клініка, діагностика та лікування сучасної дифтерії”, (державний реєстраційний номер 48-315/6).

Мета і задачі дослідження: визначити частоту і характер некардіальних ускладнень дифтерії у дорослих для удосконалення їх своєчасної діагностики і лікування.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання:

1. Простежити терміни виникнення, клінічні прояви некардіальних ускладнень при дифтерії у дорослих, динаміку змін окремих лабораторних показників у хворих з дифтерійними полінейропатіями та нефрозо-нефритами.

2. Визначити ступінь кореляції тяжкості перебігу та характеру ускладнень зі ступенем тяжкості дифтерії.

3. Виявити фактори, що можуть впливати на розвиток некардіальних ускладнень дифтерії.

4. Вивчити можливість прогнозування виникнення цих ускладнень.

5. Вивчити можливості удосконалення тактики ведення хворих, що мають некардіальні ускладнення дифтерії, в залежності від їх характеру та термінів виникнення.

Об'єкт дослідження: хворі на дифтерію, що мають некардіальні ускладнення з боку нирок та нервової системи при дифтерії.

Предмет дослідження: перебіг уражень нервової системи та нирок у хворих на дифтерію.

Методи дослідження. Усім хворим проводилось бактеріологічне дослідження секрету з слизової оболонки ротоглотки та носа на наявність коринебактерій дифтерії, визначався стан антитоксичного протидифтерійного імунітету та проводилося електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження. Загальноклінічні обстеження включали загальні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням креатинінфосфокінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аспартатамінотрансферази (АСТ), сечовини, креатиніну, а також коагулограми, за показаннями - білкові фракції.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана детальна характеристика ускладнень дифтерії з боку нервової системи і нирок у дорослих в сучасних умовах, виявлені групи ризику виникнення цих ускладнень. Визначені особливості перебігу ранніх та пізніх дифтерійних полінейропатій, оцінено ефективність різних методів лікування цих ускладнень в залежності від термінів їх виникнення.

Детально вивчені фактори, що сприяють розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН) у хворих на дифтерію. Наголошується на можливості виникнення преренальної ГНН внаслідок виникнення тяжкого міокардиту чи інфекційно-токсичного шоку, що має принципове значення в визначенні тактики лікування таких хворих. Також визначена можливість виникнення ГНН ренального генезу.

Практичне значення одержаних результатів. Ранні ДП виникають на тлі запальних змін в ротоглотці, які маскують їх прояви. Поліневрити з легким перебігом потребують особливої уваги внаслідок моносимптоматики ураження нервової системи. Це необхідно враховувати при обстеженні хворих, тому що своєчасно призначена терапія може запобігти виникненню більш тяжких уражень нервової системи, що знайшло своє відображення в інформаційному листі “Особливості клінічної діагностики дифтерійних полінейропатій різного ступеня тяжкості”, 2002. Ураження нервової системи можуть виникати з перших днів хвороби до 10-го тижня і пізніше, тому всі хворі повинні спостерігатися невропатологом поліклініки протягом щонайменше півроку після вибуття із стаціонару.

Найбільш ефективним засобом запобігти виникнення неврологічних ускладнень є введення протидифтерійної сироватки (ПДС) в перші 2 доби захворювання.

При дифтерії можливий розвиток тяжких уражень з боку нирок аж до ГНН вже в ранній термін захворювання (перші дні). Причини виникнення ГНН різні (інфекційно-токсичний шок, тяжкий міокардит, безпосередня дія токсину збудника на ниркову паренхіму), що необхідно враховувати, призначаючи відповідні дослідження, характер та об'єм інфузійної терапії.

Результати дослідження впроваджено в навчальний процес кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та використовуються в роботі інфекційного відділення та відділення інфекційної реанімації центральної міської клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем особисто і полягає в аналітичному огляді світової наукової літератури по даному питанню, веденні хворих та аналізі лабораторних показників, які проводились на базі центральної міської клінічної лікарні та інфекційній реанімації. Також здійснена статистична обробка результатів дослідження, узагальнення отриманих даних.

Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації викладені та обговорені на ХІІІ з'їзді Українського наукового товариства мікробіологів, епідеміологів і паразитологів (Київ, 1996), Міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів і епідеміологів Збройних Сил України (Київ, 1999), науково-практичній конференції, присвяченій 125-річчю Центральної міської клінічної лікарні м. Києва (2000), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Харків, 2001), конференції Київського міського та обласного товариства інфекціоністів (Київ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 9 статей, з них 8 в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 4 тез науково-практичних конференцій, подано до друку інформаційний лист для впровадження в практичну охорону здоров'я.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділів, присвячених характеристиці обстежених хворих, методів обстеження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків, рекомендацій для практичної охорони здоров'я, списку використаних джерел. Робота викладена на 161 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 таблицею, 17 рисунками, включає 5 виписок з історій хвороби. Список використаних джерел складається з 225 найменувань, в тому числі 90 - іноземних.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. Спостереження проводились у період епідемічного спалаху дифтерії 1992-2001 років в інфекційному центрі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва. Під наглядом перебувало 1534 хворих на дифтерію. Легкий перебіг захворювання спостерігався у 445 (29%) хворих, середньотяжкий - у 828 (54%) та тяжкий - у 261 (17%).

Тяжкість перебігу дифтерії оцінювалась згідно критеріїв, викладених в методичних рекомендаціях “Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического роста заболеваемости дифтерией” (Ж.И. Возианова и соавт., 1993). У всіх хворих з ДП та НН реєструвалися ураження з боку серця, тому при їх виникненні тяжкість перебігу дифтерії встановлювали на ступінь більший, тобто ці ускладнення зустрічаються лише при середньотяжкому та тяжкому перебігах захворювання. Тяжкість перебігу ДП та НН встановлювали, керуючись загальноприйнятими критеріями, що описані у відповідній літературі (Т. Уэлш, 1997; Е.И. Тареева, 2000).

Усі хворі при госпіталізації до стаціонару та в динаміці оглядалися ЛОР-лікарем, лікарем-кардіологом та, за показаннями, невропатологом.

Статистична обробка результатів клінічних та лабораторних даних здійснювалась за програмою “Statistica - 3” за допомогою персонального комп'ютера “Pentium II”.

Захворюваність реєструвалась у всіх вікових групах - від 19 до 78 років. Найбільша кількість приходилась на вік від 20 до 39 років - 808 (52,7%) хворих. У жінок захворювання зустрічалось частіше, ніж у чоловіків - 1021 (66,6%) та 513 (33,4%) відповідно.

Серед супутньої патології найчастіше зустрічались ішемічна хвороба серця та гіпертонічна хвороба - 206 (13,4%) хворих, цукровий діабет - 79 (5,2%), хронічний алкоголізм - 102 (6,7%), хронічний гепатит - 126 (8,2%), (p < 0,05).

Перебіг ускладнень з боку нервової системи та нирок вивчався у 203 хворих, що становило 13,3% від загальної кількості госпіталізованих хворих на дифтерію. Вік хворих - від 15 до 72 років. Діагноз підтверджено виділенням Corinebacterium diphtheriae у 194 (95,6%) хворих, у 9 (4,4%) хворих підтвердити діагноз не вдалося. Підбір хворих проводився методом суцільного вибору.

Усі хворі були розділені на наступні групи та підгрупи:

Групу А склали 143 (9,3%) хворих на неврологічні ускладнення дифтерії. Усі хворі з ДП в залежності від термінів виникнення розподілились на наступні підгрупи:

ранні ДП - 94 (65,7%) хворих, що виникли в перші три тижні від початку захворювання;

пізні ДП - 37 (25,9%) хворих, що мали розвиток ДП з 4 тижня від початку захворювання та пізніше;

ранні та пізні ДП - 12 (8,4%) хворих, що мали ураження нервової системи в ранній та пізній терміни захворювання.

В залежності від клінічних проявів всі хворі з ДП розподілилися на наступні підгрупи:

- підгрупа 1 - 96 (67,1%) хворих, у яких спостерігалось ізольоване ураження стовбуру головного мозку;

- підгрупа 2 - 47 (32,9%) хворих, у яких були комбіновані ураження стовбура головного мозку і периферичної нервової системи.

Основні клінічні прояви ДП у хворих підгрупи 1 складаються з виникнення відчуття грудки в горлі, гугнявості голосу, зниженні (відсутності) рефлексу з м'якого піднебіння, глоточного рефлексу, згладженістю носогубної складки, в деяких випадках - тремором язика, птозом, диплопією, анізокорією.

Основні клінічні прояви у хворих підгрупи 2 пов'язані з виникненням патологічних змін в периферійних нервових волокнах та проявляються відчуттям холоду в кінцівках, зниженням (втратою) сухожилкових рефлексів, появою симптомів натягу (Ласега та ін.), порушенням дистальної чутливості, втратою м'язово-суглобного відчуття.

Групу В склали 79 (5,2%) хворих, що мали дифтерійні НН.

Групу С склали 19 (1,2%) хворих, що мали ускладнення з боку нирок та нервової системи.

Ранні дифтерійні полінейропатії. Ранні ДП зустрічались у 94 хворих, що склало 65,7% від усіх неврологічних ускладнень дифтерії. Найчастіше початкові прояви ранніх дифтерійних уражень нервової системи розвивалися на висоті загальноінтоксикаційного синдрому та запальних змін у ротоглотці. Ізольоване ураження стовбурних структур головного мозку (підгрупа 1) спостерігалось у 77 (81,9%) хворих, комбіновані ураження нервової системи (підгрупа 2) - у 17 (18,1%). Ізольованих уражень периферичної нервової системи у хворих з ранніми ДП ми не спостерігали.

Найбільш висока захворюваність у хворих обох підгруп реєструвалася у віці від 30 до 49 років - 75 (79,7%). У хворих старше 50 років частіше зустрічаються комбіновані ураження нервової системи, що може пояснюватись частим розвитком супутньої патології та її сполучення в цій групі хворих. Токсигенні штами збудника вірогідно частіше викликали захворювання - 78 (82,9%), чим нетоксигенні - 11 (11,7%), (p < 0,05). У 5 хворих не вдалося одержати бактеріологічного підтвердження діагнозу. Серед токсигенних та нетоксигенних штамів переважав тип gravis - 75 (96,2%) та 9 (81,8%) відповідно.

При середньотяжкому перебігу дифтерії ураження нервової системи зустрічались у 65 (7,9%) хворих, при тяжкому - у 29 (11,1%).

Підгрупу 1 склали 77 (81,9%) хворих, підгрупу 2 - 17 (18,1%) хворих.

Легкий перебіг ДП спостерігався у 8 (8,5%), середньотяжкий - у 65 (69,2%) та тяжкий у 21 (22,3%) хворих.

Середня тривалість основних клінічних симптомів у хворих обох підгруп надана на рис. 1.

У 3 хворих з тяжким перебігом ранніх ДП розвинувся хвилеподібний перебіг цього ускладнення, коли періоди зростання неврологічної симптоматики у вигляді уражень стовбура мозку змінювалися періодами повільного їх регресу, причому у 2 хворих кожна наступна хвиля перебігала у більш тяжкій формі.

Серед супутньої патології найчастіше зустрічались хронічний алкоголізм - 45 (44,1%) хворих та цукровий діабет - 11 (13,2%), (p < 0,05).

При ранніх ДП спостерігалась пряма залежність між строками їх виникнення та тяжкістю перебігу. Так, у всіх 21 (22,3%) хворих з тяжким перебігом поліневритів початкові їх прояви з'являлись не пізніше 11 доби від початку захворювання.

Ранні ДП у хворих підгрупи 1 зустрічались у 41 (42,2%) жінки та 10 (21,7%) чоловіків, а у хворих підгрупи 2 - у 26 (26,8%) жінок та 17 (37,0%) чоловіків (серед загальної кількості чоловіків та жінок, що мають неврологічні ускладнення дифтерії). Перевага чоловіків у групі з комбінованими ураженнями нервової системи, можливо, пов'язана з більш частим зловживанням алкоголю серед них (15 хворих), що призводить до токсичної поразки периферичної нервової системи (алкогольні поліневрити), а також змінює загальну реактивність організму.

При ранніх ДП також спостерігалась пряма залежність між частотою їх виникнення та розповсюдженістю місцевого процесу при дифтерії. Тяжкий перебіг ранніх ДП спостерігався у 21 хворого, з них у 20 (95,2%) виявлялась розповсюджена та комбінована форми дифтерії; середньотяжкий перебіг спостерігався у 64 хворого, з них у 52 (81,2%) була розповсюджена та комбінована форми; легкий перебіг спостерігався у 8 хворих, з них у 1 хворого була розповсюджена та комбінована дифтерія.

Пізні дифтерійні полінейропатії. Пізні ДП зустрічались у 37 (25,9%) обстежених нами хворих. Терміни їх виникнення коливались між 21 та 67 днями. Ізольоване ураження стовбурних структур головного мозку спостерігалось у 12 (32,4%), комбіновані ураження нервової системи - у 21 (56,7%) та у 4 (10,8%) хворих спостерігались ураження тільки периферичної нервової системи.

Найбільш висока захворюваність спостерігалась у віці від 40 до 59 років - 21 (56,7%) хворих. Токсигенні штами викликали захворювання у 34, нетоксигенні штами - у 3 хворих. Бактеріологічно непідтверджених випадків не спостерігалось. У всіх хворих виділявся збудник типу gravis.

Легкий перебіг ДП спостерігався у 4 (10,9%), середньотяжкий - у 17 (45,9%) та тяжкий - у 16 (43,2%) хворих. Серед супутньої патології -частіше зустрічається хронічний алкоголізм - 22 (26,5%), цукровий діабет - 2 (16,7%) та системні захворювання сполучної тканини - 5 (11,3%).

При пізніх ДП у підгрупі 1 переважали чоловіки - 9 (18,3%), у порівнянні з жінками - 7 (7,4%). У підгрупі 2 переважали жінки - 15 (15,9%) над чоловіками - 6 (12,3%). Деяка перевага жінок у хворих з пізніми ДП, можливо, пояснюється схильністю їх до аутоімунних реакцій (за даними літератури), котрі, на думку деяких сучасних дослідників, лежать в основі уражень нервової системи в цей термін захворювання.

Таким чином, тривалість основних клінічних симптомів у хворих з пізніми ДП була на 4,1 0,9 дні довшою, чим при ранніх ДП.

На відміну від ранніх ДП не відзначено закономірності між термінами їх виникнення та тяжкістю перебігу. Також не завжди відмічається прямий зв'язок між розповсюдженістю місцевого запального процесу в гострому періоді дифтерії та частотою виникнення пізніх ДП. Так, тяжкий перебіг зустрічався при локалізованій дифтерії ротоглотки у 3 (50%) хворих, а при розповсюдженій та комбінованій - у 2 (33,3%) та 1 (16,6%) хворих відповідно. Середньотяжкий перебіг зустрічався при розповсюдженій та комбінованій дифтерії у половині хворих.

Серед лабораторних показників у хворих підгрупи 2 з ранніми ДП вірогідно підвищувалась кількість лейкоцитів (Мм = 26,91,2) та ШОЕ (Мм = 21,21,0) (p < 0,05), а при пізніх - ШОЕ (Мм = 31,21,0) та -глобуліни (Мм 26,42,1) (p < 0,05).

У 12 хворих ми спостерігали ДП, які виникали в ранній та пізній терміни захворювання. Проміжок часу між закінченням ранніх та початком пізніх поліневритів склав від 12 до 27 днів. У 7 (58,3%) хворих спостерігалось повторне ураження стовбурних структур мозку, у 3 (25%) хворих відзначався повторний розвиток комбінованих полінейропатій. У 2 (16,7%) хворих, що мали ізольоване ураження стовбурних структур мозку в ранній період захворювання ДП повторилися в пізній термін у вигляді у вигляді комбінованих поліневритів.

Таким чином, факторами ризику виникнення ускладнень з боку нервової системи при дифтерії є наявність супутньої патології у вигляді хронічної алкогольної інтоксикації, цукрового діабету, а також, при ранніх ДП, розвиток їх в перші 10 днів від початку захворювання (при ранніх ДП) та тяжкий перебіг самої дифтерії.

Деякі особливості ведення хворих з ДП. Всі хворі з ранніми ДП починали лікуватися ще в інфекційному стаціонарі, а хворі з пізніми ДП - в інфекційному, кардіологічному (при домінуванні симптомів міокардиту) та неврологічному. Введення ПДС знадобилось всім хворим вже при поступленні до стаціонару, з них 17 (11,9%) вона була введена у перші два дні захворювання, 102 (71,3%) - в строки від 3-х до 5-ти днів та 24 (16,8%) - пізніше 6-го дня захворювання.

Для комплексного лікування хворих з ДП використовувались, відповідно до рекомендацій невропатологів, кортикостероїди, вітаміни В1 та В6, антихолінестеразні засоби, анаболічні стероїди, реополіглюкін, пірацетам.

Об'єм та тривалість терапії перш за все залежили від тяжкості перебігу полінейропатій. При легкому перебігу обмежувались призначенням нестероїдних протизапальних засобів і прозеріна. При середньотяжкому перебігу додавали вітаміни групи В (В1 та В6), пірацетам; при тяжкому - кортикостероїди. В період відновлення функцій периферичної нервової системи призначався ретаболіл.

Серед методів екстракорпоральної детоксикації застосовувався плазмаферез, який призначався 4 (4,2%) хворим з ранніми ДП та 6 (16,2%) - з пізніми. Основним протипоказанням до його проведення був тяжкий міокардит. У всіх хворих з ранніми ДП відзначалось стійке поліпшення самопочуття та поступовий регрес неврологічної симптоматики при застосуванні цього методу лікування. У хворих з пізніми ДП спостерігалось лише тимчасове поліпшення самопочуття та неврологічної симптоматики, але вже в найближчі декілька днів відбувалось погіршення клінічних проявів полінейропатій.

Ефективність глюкокортикостероїдної терапії в ранній та пізній терміни ДП також була різною. Ці препарати призначались 25 (26,6%) хворим з ранніми ДП, позитивний ефект визначено у 23 (92,0%) хворих, та 7 (18,9%) - з пізніми ДП, позитивний ефект визначено лише у 2 (28,6%) хворих.

Таким чином, терміни виникнення ДП, особливості їх перебігу, ефективність різних методів лікування може свідчити про наявність різних механізмів ураження нервових волокон при ранніх та пізніх ДП.

Дифтерійні нефрозо-нефрити. Дифтерійні ураження нирок (група В) зустрічались у 79 (5,1%) хворих. Ці ускладнення спостерігались лише в ранній термін - в перші 3 тижня від початку захворювання.

Найчастіше у хворих з дифтерійними НН спостерігалась наступна супутня патологія: хронічна алкогольна інтоксикація - 14 (17,7%), цукровий діабет - 8 (10,2%), хронічні пієло- та гломерулонефрити - 18 (22,3%), сечокам'яна хвороба - 23 (29,1%), системні захворювання сполучної тканини - 17 (21,5%) хворих.

Найбільша кількість хворих зустрічалась в віці від 27 до 56 років - 45, що склало 57% від загальної кількості хворих цієї групи.

Токсигенні штами збудника виділялись у 67 (84,8%) хворих, нетоксигенні - у 8 (10,1%) та у 4 (5,1%) хворих не вдалося одержати бактеріологічного підтвердження діагнозу.

Фактори, що спричиняють ураження нирок, можуть бути преренальними та ренальними.

Преренальні фактори супроводжують лише тяжкий перебіг дифтерії та представлені розвитком ІТШ в гострому періоді хвороби, а також, частіше, тяжким міокардитом. В обох випадках артеріальний тиск знижується до 70 мм рт. ст. і нижче внаслідок відносного та, частково, абсолютного дефіциту рідини (ІТШ) та зниження скоротливої здібності міокарду (міокардит). Це різко зменшує перфузію нирок, слідством чого є виникнення ГНН. Такий перебіг дифтерії ми спостерігали у 23 (1,5%) хворих. Диференціальний діагноз цих двох станів має принципове значення, тому що терапевтичні заходи при ІТШ та міокардиті різні.

Розвиток ІТШ спостерігався у 7 (33,3%) хворих та приходився на перші дні захворювання (не пізніше 5 доби) на тлі максимально вираженого загальноінтоксикаційного синдрому. В клінічному перебігу захворювання переважала судинна патологія і ДВЗ-синдром. В той же час ушкодження міокарду відповідало середнього степеня тяжкості. У всіх хворих спостерігалась тахікардія, у 1 (14,3%) - аритмія, розширення лівої границі серця - у 3 (42,8%). Серед лабораторних показників у всіх хворих спостерігалось зниження тромбоцитів до 150 тис 10⁹/л та нижче, а коефіцієнт КФК/АсАт - менше 3,0. Тривалість ГНН у цій групі склала 90,5 днів. Внаслідок пізнього надходження хворих до стаціонару зафіксовано 2 летальних випадки.

Тяжкі форми дифтерійного міокардиту виникали в перші два тижні захворювання, загальноінтоксикаційний синдром вже мав тенденцію до зниження, в клінічному перебігу переважали симптоми міокардиту - розширення лівої границі серця спостерігалось у 9 (56,3%), лівої і правої - у 7 (43,7%), у 7 (43,7%) хворих спостерігалась брадикардія, аритмія - у 11 (68,8%) хворих. У 2 хворих спостерігався інфарктноподібний перебіг міокардиту. У хворих з тяжким міокардитом зниження кількості тромбоцитів спостерігалось у 3 (18,8%) хворих та у всіх коефіцієнт КФК/АсАТ 3,0. Летальність в цій групі встановила 100%. Середня тривалість ГНН склала 21,2 1,7 днів.

У хворих обох груп відношення азоту сечовини крові до креатиніну сироватки крові вище, чим 20:1, що характерно для преренальної ГНН.

Ренальні фактори, що спричиняють ушкодження нирок, виникали у 53 (3,7%) хворих. Клінічний перебіг нефрозо-нефритів в цій групі хворих характеризувався як незначним підвищенням сечовини та креатиніну в крові при наявності змін в сечі (протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія, циліндрурія), так і тяжким перебігом аж до розвитку ГНН, виникнення якої не можна було пояснити зниженням перфузії органу внаслідок збереження артеріального тиску вище 90 мм рт. ст.

Частота виникнення уражень нирок корелювала з тяжкістю перебігу дифтерії. Так, при середньотяжкому перебігу дифтерії НН зустрічались у 45 (5,4%) хворих, а при тяжкому - у 34 (13,0%). Чим раніше виникали ці ускладнення, тим тяжче вони перебігали.

Клінічні симптоми дифтерійних НН складались із загальноінтоксикаційного синдрому у вигляді слабкості, млявості, в ряді випадків - запамороченості та підвищення температури тіла та ін.

При тяжкому перебігу захворювання частіше виникали такі симптоми, як блідість шкіри, головний біль, виникнення болі при поколачуванні поперекової ділянки, а також зниження добового діурезу та анурія.

Характерною рисою дифтерійних НН є відсутність або слабка виразність такого симптому, як набряки. Так, незначна пастозність при огляді з'являється лише при середньотяжкому перебігу захворювання, а периферичні набряки відзначалися тільки на пізніх стадіях захворювання у 1 хворого.

Зменшення загальноінтоксикаційного синдрому та очищення ротоглотки від нальотів не спостерігається покращення самопочуття хворих. Навпаки, виявляється різка слабкість, можлива сонливість, зменшується кількість сечі. З'являється сухість шкіри, як прояв уремії, у деяких хворих - порушення свідомості, блювота. Можливий розвиток набряків. В лабораторних показниках зберігається висока відносна щільність сечі, характерні висока протеїнурія. Тривалість ГНН у цієї групи хворих склала 21 0,2 дні. Летальність спостерігалась у 2 випадках.

При лікуванні хворих з преренальною ГНН внаслідок тяжкого міокардиту слід враховувати, що об'єм інфузійної терапії не повинен перевищувати 500-600 мл рідини на добу, без урахування втрат на перспірацію.

Таким чином, факторами ризику виникнення уражень з боку нирок при дифтерії є наявність супутньої патології у вигляді хронічної алкогольної інтоксикації, хронічного пієлонефриту, ревматизму, сечокам'яної хвороби та виникнення їх в перший тиждень від початку хвороби.

Висновки

Частота уражень нервової системи при дифтерії займає друге місце після міокардитів, та зустрічалась, за нашими даними, у 143 (9,3%) хворих, нирок - у 79 (5,3%). У 19 (1,2%) хворих спостерігались ураження нервової системи та нирок.

Дифтерійні ураження нервової системи перебігають переважно у вигляді ізольованого ушкодження стовбурних структур головного мозку та комбінованих полінейропатій - ранніх - у 94 хворих (65,7%) та пізніх - у 37 (25,9%). Різні строки виникнення (ранні - перший тиждень захворювання, пізні - четвертий та пізніше) та деякі особливості клінічного перебігу дозволяють припустити наявність різних механізмів, що лежать в основі виниклих ушкоджень в різний термін захворювання.

Частота виникнення та тяжкість перебігу ранніх дифтерійних полінейропатій корелювала із тяжкістю перебігу самої дифтерії. При пізніх ураженнях нервової системи така чітка кореляція була відсутня. Ізольоване ушкодження стовбурних структур головного мозку при ранніх дифтерійних полінейропатіях спостерігалось частіше, ніж при пізніх, відповідно у 77 (81,9%) та 12 (48%) хворих.

Ураження нирок при дифтерії виникають лише в ранній термін захворювання (на протязі перших трьох тижнів). Частота їх виникнення та тяжкість перебігу корелює з тяжкістю перебігу дифтерії.

В основі порушень функції нирок при дифтерії лежали два головні фактори - преренальні (ІТШ, міокардит) та ренальні, що обумовлюють особливості їх перебігу: по типу перенальної гострої ниркової недостатності патологія перебігала у 23 (1,5%) , ренальної - у 6 (0,4%) хворих.

Наявність некардіальних ускладнень при дифтерії є додатковим критерієм її тяжкості і важливим фактором, що дозволяє прогнозувати перебіг захворювання і тривалість перебування хворих в стаціонарі.

Практичні рекомендації

Ранні ДП у вигляді уражень стовбура головного мозку зустрічаються частіше, ніж виявляються, тому що запальні процеси, що зберігаються в ротоглотці, маскують їх прояви. При легкому перебігу периферичних поліневритів хворі пред'являють мінімальні скарги. Це повинні враховувати лікарі при обстеженні хворих, бо своєчасне виявлення дифтерійних полінейропатій дозволить прогнозувати більш тяжкий перебіг захворювання та активізувати лікувальну тактику.

Факторами ризику виникнення неврологічних ускладнень при дифтерії є наявність супутньої патології у вигляді хронічної алкогольної інтоксикації, цукрового діабету, та, при ранніх ДП, виникнення їх в перші 10 днів захворювання, у зв'язку з чим усі ці хворі повинні з перших днів перебування в стаціонарі знаходитись під наглядом невропатологів.

Оскільки ураження нервової системи можуть виникати з перших днів хвороби до 10-го тижня та пізніше, всі хворі повинні спостерігатися невропатологом поліклініки на протязі мінімум півроку після вибуття із стаціонару.

При дифтерії в ранній термін хвороби (перші дні) можливий розвиток порушень функції нирок упритул до ГНН, що необхідно враховувати при призначенні відповідних досліджень, об'єму та характеру інфузійної терапії в залежності від причин її виникнення.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Голубовская О.А. - Осложнения со стороны почек при дифтерии. // Сб. “Актуальные проблемы микробиологии, эпидемиологии, паразитологии и профилактики инфекционных болезней”. Материалы XIII съезда Украинского научного общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов им. Д.К. Заболотного. - 1996. - С. 96, 97.

2. Дуда А.К., Печенка А.М., Голубовская О.А. - Осложнения при дифтерии. // Журнал практического врача, №2. - 1996. - С. 10-14.

3. Возианова Ж.И., Голубовская О.А. - Ранняя диагностика дифтерийных полинейропатий. // Сучаснi iнфекцiї. - №3. - 1999. - С. 50-52.

4. Возианова Ж.И., Голубовская О.А. - Некоторые медико-генетические аспекты формирования поствакцинального противодифтерийного иммунитета. // Врачебное дело. - №6. - 1999. - С. 17-19.

5. Голубовская О.А. - Влияние хронической алкогольной интоксикации на тяжесть течения дифтерийных полинейропатий. // Врачебное дело. - №7-8. - 1999. - С. 116-118.

6. Голубовская О.А. Особенности течения дифтерийных полинейропатий у лиц, злоупотребляющих алкоголем. // “Современные аспекты военной медицины”. - Сб. научных трактатов международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины. - 1999. - C. 146, 147.

7. Голубовская О.А., Чепилко К.И. - Особенности клинического течения ранних и поздних дифтерийных полинейропатий. // Сучаснi iнфекцiї - №2. - 2001. - С. 39-42.

8. Голубовская О.А. - Современные представления о возникновении поражений нервной системы при дифтерии. // Сучаснi iнфекцiї. - №2. - 2001. - С. 75-78.

9. Возианова Ж.И., Голубовская О.А. - Особенности клинического течения и диагностики дифтерии на современном этапе. // Сб. научно-практических работ “125 лет ЦГКБ”. - Киев. - 2000. - С. 139.

10. Голубовская О.А. - Острая почечная недостаточность у больных дифтерией. // Сучаснi iнфекцiї. - №4. - 2000. - С. 22-25.

11. Печенка А.М., Голубовская О.А., Диброва В.А. - Поражения легких при дифтерии. // Сучаснi iнфекцiї. - №3. - 2001. С. 53-56.

12. Голубовская О.А. - Перебіг ранніх дифтерійних полінейропатій при різних ступенях тяжкості дифтерії. - Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби. Матеріали науково-пр. конференції і пленуму Асоціації Інфекціоністів України. - 2001. - Харків. - С. 42,43.

13. Возианова Ж.И., Голубовская О.А., Вовк Л.М. - Клиническая диагностика дифтерии в условиях незавершенной эпидемии. // Сучаснi iнфекцiї - №4. 2001. - С. 16-19.

Анотація

Голубовська О.А. Некардіальні ускладнення дифтерії у дорослих. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - Київський науково-дослідний інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена вивченню клінічного перебігу ускладнень з боку нервової системи та нирок при дифтерії на сучасному етапі. Вивчені особливості клінічного перебігу дифтерійних нефрозо-нефритів та полінейропатій, що виникають в ранній та пізній терміни захворювання, їх зв'язок із тяжкістю перебігу самої дифтерії, розповсюдженістю місцевого запального процесу, вплив супутньої патології на частоту виникнення та тяжкість перебігу цих ускладнень. Висловлено припущення про різний механізм ураження нервової системи при дифтерії в ранній та пізній терміни захворювання. Вивчені особливості перебігу ГНН при тяжких формах дифтерії в залежності від причин її виникнення, що диктує необхідність диференційного підходу до лікування цих хворих. Вивчені ефективність основних методів лікування дифтерійних полінейропатій.

Ключові слова: дифтерія, полінейропатія, нефрозо-нефрит.

Аннотация

Голубовская О.А. Внекардиальные осложнения дифтерии у взрослых. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - инфекционные болезни. - Киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена изучению осложнений со стороны нервной системы и почек у больных дифтерией на современном этапе.

Дифтерийные полинейропатии возникали в ранний период болезни (первые три недели) - у 94 (65,7%) больных, в поздний период (позднее 21 дня от начала заболевания) - у 37 (25,9%) больных. У 12 (8,4%) больных полинейропатии развивались как в ранний, так и в поздний периоды болезни. Клинические проявления ДП обусловлены либо изолированным поражением стволовых структур мозга (подгруппа 1), либо с развитием полинейропатий (подгруппа 2). Дифтерийные нефрозо-нефриты развивались у 79 (5,2%) больных.

Ранние ДП встречались у 94 (67,5%) больных с дифтерией. Частота развития и тяжесть их течения коррелировала со степенью тяжести дифтерии и распространенностью местного воспалительного процесса. Чем раньше возникали поражения нервной системы в ранний период болезни, тем тяжелее они протекали. При среднетяжелом течении дифтерии эти осложнения встречались у 65 (69,1%) больных, при тяжелом - у 29 (30,9%).

Изолированное поражение ствола головного мозга (подгруппа 1) наблюдалось у 77 (81,9%) больных, комбинированные поражения нервной системы (подгруппа 2) - у 17 (18,1%) больных. Изолированного поражения периферической нервной системы при ранних ДП мы не наблюдали. Достоверно чаще неврологические осложнения в этот период болезни встречались у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом.

Поздние ДП возникали в период 21-67 дней от начала заболевания. Изолированное поражение ствола мозга наблюдалось у 12 (32,4%) больных, комбинированные поражения нервной системы (подгруппа 2) - у 21 (56,7%) больных и у 4 (10,8%) наблюдалось поражение только периферической нервной системы.

При поздних полинейропатиях не отмечено прямой корреляции между частотой их встречаемости и тяжестью течения с выраженностью общеинтоксикационного синдрома в начальный период болезни. Кроме того, при поздних ДП у 4 больных мы наблюдали изолированное поражение периферической нервной системы. Среди сопутствующей патологии у больных с ДП достоверно чаще встречались злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ревматизм. Акцентируется внимание на трудностях диагностики ранних ДП, возникающих на фоне сохраняющихся воспалительных изменений в ротоглотке и маскирующих первые клинические проявления поражений нервной системы.

Дифтерийные нефрозо-нефриты встречались у 79 (5,2%) больных. Этот вид осложнения встречался только в ранний период болезни и частота поражения почек коррелировала с тяжестью течения дифтерии. Клинические проявления поражений почек не ограничиваются доброкачественным процессом. Чаще тяжелое течение заболевания в виде ОПН возникает за счет преренальных факторов, приводящих к резкому снижению перфузии почек за счет снижения АД до 70 мм рт. ст. и ниже. При дифтерии такое состояние может быть обусловлено развитием ИТШ, либо тяжелым миокардитом. Подобное течение заболевания наблюдалось нами у 23 (29,1%) больных. Дифференциальная диагностика ИТШ и миокардита основана на времени возникновения ОПН, степени выраженности общеинтоксикационного синдрома, динамике основных клинических симптомов, степени поражения сердечной мышцы и имеет принципиальное значение в выборе лечебной тактики. Дополнительными дифференциально-диагностическими критериями могут быть отношение КФК/ЛДГ - у больных с тяжелым течением миокардита он более 3,0. Соотношение азот мочевины крови/креатинин сыворотки крови при преренальной ОПН более 20:1. У 2 больных с тяжелым течением дифтерии наблюдалось развитие ОПН ренального генеза. 100% летальность отмечалась в группе больных с ОПН, обусловленной развитием тяжелого миокардита.

Достоверно чаще поражения почек при дифтерии возникали у больных с сопутствующей патологией в виде хронических пиело- и гломерулонефритов, мочекаменной болезнью, а также ревматизмом.

Таким образом, поражения нервной системы и почек при дифтерии занимают существенное место в структуре ее осложнений, характеризуются многообразием клинических форм, удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, требуют дифференцированного подхода к лечению и дальнейшего диспансерного наблюдения. Своевременное выявления больных с сопутствующей патологией соответствующих органов и систем позволит начать вовремя специфическую терапию, что благоприятно отразится на течении и прогнозе заболевания.

Ключевые слова: дифтерия, полинейропатия, нефрозо-нефрит.

Abstract

Golubovskaya O.A. Exstracardial complications of diphtheria in adult. - Manuscript.

The dissertation on comhttition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.13 - infection diseases. - Lev Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infections Diseases, Kiev, 2002.

The dissertation is devoted to study of clinical current of complications on the part of nervous system and kidneys at diphtheria at the present stage. The characteristic of clinical current diphtheritic nephroso-nephritic and polyneuropathia, arising in the early and late periods of disease is given, are revealed their communication with weight of current itself diphtheria, prevalence local of process, influence of an accompanying pathology on frequency of occurrence and weight of current of these complications. The assumptions of the different mechanism of a defeat of nervous system are stated at diphtheria in early and late terms of disease. The features of current acute nephroso-nephritis are investigated at the heavy forms diphtheria depending on the reasons of its occurrence which dictate necessity of the different approach to treatment of these patients. There were analysis of efficiency of various methods of treatment diphtheria's polyneuropathia.

Key words: diphtheria, polyneuropathia, nephroso-nephritis.

Размещено на Allbest.ru

...