Профілактика прееклампсії в жінок з неспецифічною патологією легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

УДК 616.24-007.271-618.2

ПРОФІЛАКТИКА ПРЕЕКЛАМПСІЇ В ЖІНОК ІЗ НЕСПЕЦИФІЧНОЮ

ПАТОЛОГІЄЮ ЛЕГЕНЬ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

ГОНЧАРУК СВІТЛАНА МИКОЛАЇВНА

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться 24.01.2003 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 23.12.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Романенко Т.Г.

АНОТАЦІЯ

Гончарук С.М. Профілактика прееклампсії в жінок з неспецифічною патологією легень. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. Київ, 2002.

Вивчено особливості клінічного перебігу вагітності, пологів та стану новонароджених в жінок з неспецифічною патологією легень. Показана роль хронічного обструктивного бронхіту та бронхіальної астми в розвитку прееклампсії. Вивчено причини, структура та терміни розвитку основних акушерських та перинатальних ускладнень в жінок цієї групи. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти та ступеня тяжкості прееклампсії в жінок з неспецифічною патологією легень на підставі використання медикаментозної корекції та фізичних факторів впливу. прееклампсія вагітність обструктивний бронхіт

Ключові слова: прееклампсія, неспецифічна патологія легень, профілактика.

ANNOTATION

Goncharuk S.N. Prophylaxis preeclampsia at the women with a nonspecific pulmonary pathology. Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences. Specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology. P.L.Shupik Kiev Medical cademy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2002.

The features of clinical flow of pregnancy, labors and state neonatal at the women with a nonspecific pulmonary pathology are investigated. The role chronic obstructive of a bronchitis and bronchial asthma in development late gestosis is shown. The causes, frame and terms of development basic obstetric and perinatal of complications at the women of this bunch are investigated. Are developed and the practical references on drop of frequency and degree of gravity late gestosis at the women with a nonspecific pulmonary pathology are introduced on the basis of use of medicamental correction and physical factors of influence.

Key words: preeclampsia, nonspecific pulmonary pathology , prophylaxis.

АННОТАЦИЯ

Гончарук С.Н. Профилактика преэлампсии у женщин с неспецифической патологией легких. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины. Киев, 2002.

Целью работы явилось снижение частоты и степени тяжести преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности у женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких на основе изучения основных изменений гомеостаза, а также разработки и внедрения комплекса лечебно-профилактических методов.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что женщины с хронической неспецифической патологией легких составляют группу высокого риска (36,0%) по развитию преэклампсии с преобладанием артериальной гипертензии (78,0%), которая развивается с 28 недель беременности после предварительного обострения основной соматической патологии. После 31 недели присоединяется гестационная анемия и после 33 недель - нарушения в системе мать-плацента-плод. Хронический бронхит играет существенную роль в высоком уровне акушерских (преэклампсия - 36,0%; фетоплацентарная недостаточность - 40,0%; аномалии родовой деятельности - 32,0% и дистресс плода - 30,0%) и перинатальных осложнений (асфиксия новорожденных - 26,0%; постгипоксическая энцефалопатия - 24,0%; гипербилирубинемия - 6,0% и реализация внутриутробного инфицирования - 6,0%). Функциональное состояние внешнего дыхания у беременных с неспецифической патологией легких характеризуется после 20-21 недели беременности и до родоразрешения достоверным снижением жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, пиковой и максимальной объемной скорости выдоха. Установленные нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в легких являются одной из причин развития микроциркуляторных нарушений гипоксического генеза и приводят к появлению клинической симптоматики преэклампсии с преобладанием артериальной гипертензии. Состояние гемостаза у беременных женщин с хронической неспецифической патологией легких характеризуется в 20-21 нед. достоверным снижением числа тромбоцитов; увеличение их спонтанной агрегации при одновременном снижении агрегации тромбоцитов с ристомицином, с АДФ и тромбином; достоверным увеличением протромбинового индекса, укорочением активированного частичного тромбопластинового времени и резким ростом этанолового и протаминсульфатного тестов. В 29-30 нед. дополнительно к этому происходит уменьшение содержания атритромбина ІІІ при одновременном повышении количества фибриногена. Установленные нарушения гемостаза свидетельствуют об одновременной активации тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев, что можно трактовать как хронический синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, на фоне которого повышен риск развития преэлампсии. Гестационный процесс у женщин с хроническим бронхитом протекает на фоне увеличения токсических свойств крови, о чем наглядно свидетельствует уже в 20-21 нед. достоверное увеличение показателя средних молекул и лейкоцитарного индекса интоксикации, а накануне родоразрешения степень токсичности становится на порядок выше, о чем наглядно свидетельствует снижение коэффициента достоверности с 0,05 до 0,01. Обнаруженное отчетливое увеличение токсических свойств крови является одним из объяснений высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии у женщин данной группы. С целью профилактики преэклампсии у женщин с неспецифической патологией легких необходимо профилактическое использование медикаментозной (хофитол) и немедикаментозной (поляризованный свет низкой энергии) терапии в следующие сроки беременности: 20-21 нед., 29-30 нед. и 38-39 нед. При этом, хофитол используется в общепринятой дозировке на протяжении 15 дней каждого курса, а полязированный свет низкой энергии применяется в течение 10 дней по 5 минут на проекцию нижней доли легкого с обеих сторон. Использование разработанной нами лечебно-профилактической методики позволило снизить частоту преэклампсии в 2,2 раза; обострений легочной патологии и респираторной вирусной инфекции в 2,5 раза; аномалий родовой деятельности в 2,7 раза; дистресса плода в 3 раза; кесаревых сечений в 2,4 раза; асфиксии новорожденных в 3,3 раза; постгипоксической энцефалопатии в 4,0 раза и предупредить перинатальные потери.

Ключевые слова: преэклампсия, неспецифическая патология легких, профилактика.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час екстрагенітальна патологія є однією з головних причин репродуктивних втрат (Б.М.Венцківський та співавт., 1998; Р.В.Богатирьова та співавт., 1999). Серед широкого спектра соматичної захворюваності у вагітних жінок все більше уваги приділяється неспецифічним хронічним захворюванням легень, основним варіантом яких є хронічний обструктивний бронхіт і бронхіальна астма (А.М.Братчик та співавт., 1998; Н.Г.Гойда, 1999). Як свідчать наукові дослідження останніх років (М.М.Шехтман, 1999; В.А.Заболотнов, 2000) захворювання легень є істотним фактором розвитку акушерської і перинатальної патології, в тому числі і порушень у системі мати-плацента-плід, в основному, гіпоксичного генезу.

Протягом останніх десятиліть прееклампсія залишається достатньо актуальною акушерською проблемою (В.В.Камінський, 1998; Б.М.Венцківський та співавт., 1999). Це обумовлено постійно мінливою клінічною картиною, високим рівнем соматичної захворюваності серед жінок репродуктивного віку, застосуванням широкого арсеналу сучасних медикаментозних і фізичних впливів на материнський організм і ін. (А.Г.Коломійцева, 1999). Незважаючи на той факт, що багато наукових колективів нашої країни і за рубежем працюють над рішенням цієї важливої проблеми, частота і ступінь виразності материнської і перинатальної патології в цій групі залишається достатньо високою.

В сучасній літературі є достатнє число наукових повідомлень щодо проблеми прееклампсії і захворювань органів дихання у вагітних жінок (В.А.Заболотнов, 2000), проте роботи, що знаходяться на стику цих двох найважливіших проблем сучасного акушерства є поодинокими, суперечливими і малоінформативними, особливо в плані профілактики перинатальної патології.

Все вищевикладене є достатньо переконливою підставою для проведення даного наукового дослідження, що дозволить поліпшити безпосередні результати розродження в жінок групи високого ризику.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика "Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі" № державної реєстрації: 0101 U007154.

Мета роботи - знизити частоту і ступінь тяжкості прееклампсії та фетоплацентарної недостатності в жінок із неспецифічними запальними захворюваннями легень на підставі вивчення основних змін гомеостазу, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1.Вивчити основні клініко-статистичні особливості перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених в жінок із хронічними неспецифічними захворюваннями легень.

2.Вивчити перебіг вагітності і пологів у вагітних з хронічним бронхітом.

3.Вивчити функціональний стан зовнішнього подиху у обстежених жінок.

4.Оцінити стан гемостазу, показники токсичності крові у вагітних із неспецифічною патологією легень.

5.Вивчити стан фетоплацентарного комплексу в жінок з неспецифічною патологією легень.

6.З'ясувати роль неспецифічної патології легень у розвитку прееклампсії та фетоплацентарної недостатності, а також основні їх клінічні прояви і терміни розвитку.

7.Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості прееклампсії та фетоплацентарної недостатності в жінок із хронічним бронхітом.

Обўєкт дослідження - прееклампсія в жінок з неспецифічною патологією легень.

Предмет дослідження - функціональний стан зовнішнього подиху, фетоплацентарного комплексу, токсичності крові, гемостазу, перебіг вагітності та пологів у жінок з неспецифічною патологією легень.

Методи дослідження - клінічні, функціональні, гемостазіологічні, біохімічні, ехографічні, кардіотокографічні, радіоімунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлена роль неспецифічної патології легень у розвитку прееклампсії та фетоплацентарної недостатності у вагітних. Вперше встановлено взаємозв'язок між функціональним станом зовнішнього дихання і фетоплацентарного комплексу, а також змінами гемостазу і токсичності крові у вагітних із прееклампсією на фоні неспецифічної патології легень. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез прееклампсії та фетоплацентарної недостатності і науково обгрунтувати необхідність розробки нового комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні клініко-статистичні особливості перебігу вагітності, пологів і перинатальні наслідки розродження в жінок із хронічним бронхітом. Показано основні причини, структура і терміни розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень в жінок цієї групи. Запропоновані найбільш інформативні методи контролю за перебігом гестаційного процесу в жінок із неспецифічною патологією легень з урахуванням функціонального стану зовнішнього подиху і фетоплацентарного комплексу, а також показників гемостазу і токсичності крові.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти і ступеня тяжкості прееклампсії та фетоплацентарної недостатності в жінок із хронічним бронхітом на підставі використання медикаментозної корекції і фізичних факторів впливу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику пологодопоміжних закладів м. Києва і Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр акушерства та гінекології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2002 рр. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно проведено клініко-статистичний аналіз 286 випадків вагітності та пологів в жінок з патологією легень, виконано клінічний аналіз перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у 50 жінок контрольної групи й у 100 - із неспецифічною патологією легень, які одержували різноманітні лікувально-профілактичні методики, а також проаналізовані результати лабораторних і функціональних досліджень. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовані всі положення та висновки. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Автором розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти та ступеня тяжкості прееклампсії та фетоплацентарної недостатності в жінок з неспецифічною патологією легенів. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на ІV пленумі та ХІ зўїзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень 2000; Київ жовтень 2001 р.); на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (лютий 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України, з яких 2 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Перелік використаних джерел включає 110 вітчизняних та російськомовних, а також 82 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 53 таблицями та 17 рисунками, з яких 3 рисунки та 2 таблиці розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для рішення поставленої мети і задач було проведено клініко-статистичний аналіз 286 історій вагітності та пологів в жінок з ХНЗЛ за останні 10 років (1992-2001 рр.), які були розподілені на три групи: А - 158 жінок з ХБ; В - 76 жінок з БА та С - 52 жінки з ПС та БЕХ. Надалі було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 вагітних жінок, що були розділені на такі групи: контрольна група - 50 первородящих без акушерської і соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи; І група - 50 вагітних із неспецифічною патологією легень, які одержували загальноприйняту профілактику пре-еклампсії; ІІ група - 50 вагітних із хронічним бронхітом, які одержували розроблену нами методику профілактики.

Серед основних варіантів неспецифічної патології легень ми зупинилися тільки на хронічному бронхіті (ХБ) у зв'язку з тим, що це захворювання найчастіше зустрічається серед жінок репродуктивного віку, не є протипоказанням для виношування вагітності і в структурі всієї легеневої патології складає більш 90% (В.А.Заболотнов, 2000).

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводилися відповідно до рекомендацій ряду авторів (М.М.Шехтман, 1999) і містили використання антигіпоксантів (вітамін Є); антиагрегантів (курантил, трентал, компламін); спазмолітиків (но-шпа, папаверин) і комплексу вітамінів і мінералів.

Основними відмінностями запропонованої нами методики стало профілактичне використання медикаментозної (хофітол) і немедикаментозної (поляризоване світло низької енергії) терапії в такі терміни вагітності: 20-21 тиж., 29-30 тиж. і 38-39 тиж. Ці терміни були обрані в зв'язку з тим, що в 20-21 тиж. гестаційного періоду відбувається формування фетоплацентарного комплексу, в 29-30 тиж. - найбільше виражена загроза недоношування, а в 38-39 тиж. проводиться допологове підготування. При цьому, хофітол використовували в загально-прийнятому дозуванні протягом 15 днів кожного курсу. Полязироване світло низької енергії застосовували в ці ж терміни протягом 10 днів по 5 хвилин на проекцію нижніх часток легені по обидва боки.

Для адекватної оцінки отриманих результатів була розроблена спеціальна карта, до якої вносилися результати основних клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження. Всі карти в наступному вводилися в комп'ютер, де відбувалося їх подальше опрацювання за спеціальними програмами.

До комплексу виконаних лабораторних досліджень були включені основні показники токсичності крові: рівень середніх молекул (СМ) і лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ); системного гемостазу: гематокрит (ГТ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий індекс (ПІ), тромбіновий час (ТЧ), вміст антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ) і фібриногену (ФБ), етаноловий тест (ЕТ), протамінсульфатний тест (ПСТ), визначення кількості тромбоцитів (Тр), вивчення їх адгезивності, спонтанна агрегація тромбоцитів (САТр) (Г.І.Назаренко, 2000); вмісту основних гормонів: естріол (Е), прогестерон (ПГ), хоріонічний гонадотропін (ХГ), плацентарний лактоген (ПЛ), кортизол (Кр) і пролактин (Прл)(О.Г.Резніков, 1999).

Скоротлива діяльність матки вивчалась за допомогою кардіотокографу “Біомедика” (Італія) методом зовнішньої гістерографії. Ультразвукова плацентографія проводилася на апараті “Toshiba” (Японія).

Тільки за допомогою функціонального дослідження легень можна визначити механізми формування обструктивних порушень, виявити наявність і причину бронхоспазму, визначити гіперреактивність бронхів і етіологічний фактор, що викликає бронхоконстрікцію. Для оцінки вентиляційної функції легень, типу і виразності її порушень використовували такі спірографічні показники: ЖЄЛ - життєва ємність легень (л); ФЖЄЛ - форсована життєва ємність легень (л); ОФВ1 - обсяг форсованого видиху за першу секунду (л); ПОШ вид - пікова об'ємна швидкість видиху (л/с); МОШ 25 - максимальна об'ємна швидкість видиху 25% життєвої ємності легень (л/с); МОШ 50 - максимальна об'ємна швидкість видиху 50% життєвої ємності легень (л/с); МОШ 75 - максимальна об'ємна швидкість видиху 75% життєвої ємності легень (л/с).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997).

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати проведених клініко-статистичних досліджень серед всіх 286 жінок з ХНЗЛ в 55,2% випадків спостерігався ХБ; в 26,6% - БА та в 18,2% - ПС і БЕХ. Середній вік всіх обстежених жінок достовірно не відрізнявся за групами та склав 28,5±2,2 роки. Основні відмінності між групами були встановлені при вивченні особливостей клінічного перебігу ІІ половини вагітності. Так, в першу чергу, необхідно виділити більш високу частоту в жінок груп А та В порівняно з С прееклампсії (А - 48,1%; В - 47% та С - 19,2%); анемії вагітних (А - 45,6%; В - 43,4% та С - 28,8%); фетоплацентарної недостатності (А - 41,1%; В - 39,5; та С - 23,1%) та безпосередньо загострення легеневої патології (А - 31,6%; В - 34,2% та С - 23,1% відповідно). Безумовно, в цьому звўязку особливий інтерес представляють дані про терміни розвитку вищеописаних ускладнень. Незалежно від конкретного варіанту ХНЗЛ відмічено один і той же ланцюг за термінами розвитку: загострення легеневої патології - прееклампсія - анемія вагітних - фетоплацентарна недостатність. В свою чергу це суттєво вплинуло на частоту кесаревих розтинів (А - 22,2%; В - 21,1% та С - 13,5%) та перинатальних втрат (А - 31,6‰; В - 39,5‰ та С - 19,2‰ відповідно).

Отже, як показали результати проведених клініко-статистичних досліджень, в структурі ХНЗЛ переважає ХБ, на частку якого припадає більше 55%. В порівняльному аспекті саме для цих жінок характерно більш високий рівень акушерських та перинатальних ускладнень, в першу чергу, за рахунок прееклампсії. Використовувані загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи недостатньо ефективні, що є переконливою підставою для розробки акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з ХБ.

Отримані нами результати свідчать, що середній вік жінок із легеневою патологією істотно не відрізнявся по групах і склав 28,7±2,1 років. Основними особливостями репродуктивного анамнезу в жінок із легеневою патологією є висока частота артифіційних (22,0% і 20,0%) і мимовільних ранніх абортів (16,0% і 14,0%). Кількість первовагітних склала в І групі 10,0% і в ІІ - 14,0%; первородящих - відповідно 44,0% і 46,0%. Крім того, звертає на себе увагу й істотний рівень початкової жіночої неплідності - 16,0% у І і 20,0% - у ІІ групі. Отримані результати, безумовно, вказують на наявність обтяженого репродуктивного анамнезу в жінок із неспецифічною патологією легень, що, у свою чергу, необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Традиційними факторами ризику розвитку акушерської і перинатальної патології є початкова генітальна і екстрагенітальна патологія (Ю.В.Вороненко та співавт., 1997; Н.Г.Гойда, 1996). Відповідно до отриманих нами результатів в жінок із неспецифічною патологією легень найчастіше мали місце патологічні зміни шийки матки (І група - 22,0% і ІІ група - 26,0%) і трохи рідше - запальні процеси матки і придатків (І група - 20,0% і ІІ група - 16,7%) та порушення менструального циклу (І група - 16,0% і ІІ група - 14,0%). Крім того, представлені дані свідчать про істотну частоту супутньої соматичної захворюваності серед жінок із неспецифічною патологією легень: І група - 36,0% і ІІ група - відповідно 34,0%. Серед різноманітних нозологічних форм частіше інших зустрічалися нейроциркуляторна астенія (І група - 14,0% і ІІ група - 10,0% ) і пієлонефрит (по 10,0% у кожній групі). При зіставленні термінів розвитку основної і супутньої екстрагенітальної патології нам не вдалося виявити значних закономірностей.

Як було вже відзначено вище, нами розглянуто основне захворювання легень - хронічний бронхіт. У цьому зв'язку певний інтерес представляє структура і терміни розвитку основної легеневої патології. При аналізі тривалості основного захворювання можна відзначити, що при хронічному бронхіті цей показник був трохи більш 5 років. При з'ясовуванні взаємозв'язку між основними особливостями преморбідного фону (репродуктивний анамнез, фонова гінекологічна і соматична захворюваність) нами не встановлено достовірних розходжень між І і ІІ групами.

Таким чином, як показали результати проведеної клінічної характеристики обстежених жінок, неспецифічна патологія легень супроводжується істотним рівнем обтяженого репродуктивного анамнезу, а також супутньою генітальною і екстрагенітальною патологією. Отримані результати дозволяють виділити пацієнток даної групи для поглибленого вивчання в них основних причин розвитку акушерської і перинатальної патології з наступною розробкою комплексу лікувально-профілактичних заходів.

При оцінці клінічного перебігу гестаційного періоду і наслідків розродження використано загальноприйнятий методологічний підхід (В.А.Заболотнов, 2000), що полягав у вивченні порівняльних аспектів акушерської і перинатальної патології серед жінок І і контрольної груп. Після 20 тижнів вагітності розходження між групами носили більш виражений характер. В першу чергу це стосувалося високої частоти прееклампсії за рахунок різноманітного ступеня тяжкості (36,0% проти 6,0% - в контрольній). Це стало підставою для більш детального вивчення структури і термінів розвитку даного ускладнення. Так, в жінок із легеневою патологією частіше зустрічалися прееклампсія легкого (42,0%) і середнього ступеня тяжкості (34,0%) в порівнянні з тяжкими формами (24,0%). Вираженого взаємозв'язку між конкретним варіантом легеневої патології і ступенем тяжкості прееклампсії не встановлено. Вивчення частоти основних проявів прееклампсії показало явну перевагу всіх трьох класичних симптомів (гіпертензія + набряки + протеїнурія) - 42,0% у порівнянні з іншими варіантами: гіпертензія + набряки (23,0%); гіпертензія + протеїнурія (23,0%) і набряки + протеїнурія (12,0%).

При оцінці поєднання прееклампсії з акушерською і соматичною патологією відзначено, що найчастіше спостерігалися анемія вагітних (82,0%) і фетоплацентарна недостатність (70,0%), а трохи рідше - загострення легеневої патології (52,0%) і загроза передчасних пологів (42,0%). Отримані результати наочно підтверджують актуальність обраного наукового напрямку і дозволяють виділити самостійну наукову задачу, рішенню якої і присвячена представлена робота.

Серед інших варіантів ускладнень гестаційного періоду звертає на себе увагу значний рівень анемії вагітних (46,0% проти 32,0% - у контрольній) і фетоплацентарної недостатності (40,0% у порівнянні з 10,0% - у контрольній). Частота перенесеної респіраторної інфекції була аналогічною з І половиною вагітності (І половина - 26,0% і ІІ половина - відповідно 24,0%), проте загострення легеневої патології спостерігалося частіше після 20 тижнів гестаційного періоду (І половина - 23,3% і ІІ половина - 30,0%). При вивченні взаємозв'язку між погіршенням соматичної патології і розвитком акушерських ускладнень після 20 тижнів вагітності встановлена пряма корелятивна залежність тільки між рівнем прееклампсії (r = + 0,82) і фетоплацентарної недостатності (r = + 0,72).

Певний інтерес представляють дані про терміни розвитку основної соматичної і акушерської патології серед жінок І групи. Відповідно до отриманих даних спочатку (26,2 тиж.) відбувається загострення легеневої патології, після чого розвиваються прееклампсія (28,1 тиж.), гестаційна анемія (31,4 тиж.) і фетоплацентарна недостатність (33,7 тиж.). Такі результати дозволяють вибудувати чіткий ланцюжок розвитку основних ускладнень ІІ половини вагітності в жінок із хронічним бронхітом, а також визначити першочерговість вирішення наукових задач з метою розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів, на що також вказують у своїх роботах вітчизняні дослідники (Ю.І.Фещенко та співавт., 1997; А.М.Братчик та співавт., 1998).

Як вже відзначалось вище, загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили використання антигіпоксантів (вітамін Є); антиагрегантів (курантил, трентал, компламін); спазмолітиків (но-шпа, папаверин) і комплексу вітамінів і мінералів. Крім того, у 24,0% випадків виникла необхідність додаткового використання антибактеріальних препаратів, що не мають тератогенного ефекту (напівсинтетичні пеніциліни), а в 40,0% спостережень - гомеопатичних засобів, що поліпшують функцію органів дихальної системи. Незважаючи на широке використання різноманітних медикаментозних засобів у 10,0% випадків відбулися передчасні пологи (у терміні 34-35 тиж.), в усіх випадках на фоні тяжких форм прееклампсії і загострення легеневої патології. Клінічно це виявлялося передчасним розривом плодових оболонок на фоні вираженого інтраамніального інфікування, підтвердженого резуль-татами мікробіологічних і ехографічних досліджень.

В сучасній літературі ряд авторів (А.Г.Коломійцева та співавт., 1999; Г.К.Степанківська та співавт., 1999) вказують на високу частоту різноманітних ускладнень при розродженні жінок із легеневою пато-логією. Отримані нами результати свідчать про високий рівень передчасного розриву плодових оболонок (40,0% у порівнянні з 10,0% у контрольній) із наступним розвитком різноманітних аномалій пологової діяльності (32,0% проти 6,0% у контрольній) і гострого дистреса плода (30,0% у порівнянні з 4,0% у контрольній). Дуже показовим є й істотна питома вага таких ускладнень, як висока гіпертензія (20,0%) і дихальна недостатність (16,0%) безпосередньо при розродженні. Прямим наслідком цих розходжень стала висока частота кесаревих розтинів в жінок із легеневою патологією (24,0%), в основному, із приводу неефективного лікування аномалій пологової діяльності і прогресуючої гіпоксії плода.

Порівняльний аналіз перинатальних наслідків розродження жінок контрольної й основної груп показав явну перевагу серед новонароджених І групи різноманітних форм асфіксії (26,0% проти 10,0% у контрольній) і макроскопічних ознак внутрішньоутробного інфікування (14,0% у порівнянні з 2,0% у контрольній). В постнатальному періоді це підтверджувалося істотним рівнем постгіпоксичної енцефалопатії (24,0%), а також наявністю тільки в І групі гіпербілірубінемії (6,0%), реалізації внутрішньоутробного інфікування (6,0%) і геморагічного синдрому (4,0%). Перинатальні втрати склали три випадки (66,0‰) - два - дистрес-синдрому на фоні недоношеності й один - природжена пневмонія з тяжкою дихальною недостатністю. На думку головних неонатологів країни (С.П.Катоніна, 1997; Є.Є.Шунько та співавт., 2000) новонароджені від матерів із неспецифічною патологією легень завжди представляють певні труднощі в періоді постнатальної адаптації.

Динаміка показників зовнішнього подиху свідчить про наявність достовірних розходжень між контрольною і І групами вже в 20-21 тиж. Вони полягали у достовірному зниженні ЖЄЛ (І група - 91,2±3,8% і контрольна - 102,4±3,5%; р<0,05); ОФВ1 ЖЄЛ (І група - 85,3±2,1% і контрольна - 94,2±4,2%; р<0,05); МОШ 25 (І група - 78,4±3,4% і контрольна - 87,3±4,3%; р<0,05) і ПОШ (І група - 74,3±2,3% і контрольна - 84,8±4,1%; р<0,05) і при незмінених значеннях МОШ 50 і МОШ 75 (р>0,05). Співставляючи отримані результати з тим фактом, що в 23,3% жінок із легеневою патологією до 20 тижнів вагітності відзначено загострення хронічного бронхіту можна відмітити зміну функціонального стану дихальної системи ще в І половині вагітності. На нашу думку, така тенденція є несприятливим фоном для розвитку наступних акушерських і перинатальних ускладнень в жінок даної групи. В такий досліджуваний термін (29-30 тиж.) була відзначена аналогічна закономірність, характерна для 20-21 тиж. гестаційного періоду. Отримані дані вказують на низьку ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів щодо відношення до функціонального стану дихальної системи. Встановлені порушення вентиляційно-пер-фузійнх взаємовідносин у легенях є несприятливим фоном і сприяють розвитку прееклампсії. Підтвердженням цьому є описані вище терміни розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень, як-от після загострення легеневої патології в 26,2 тиж., вже до 28,1 тиж. з'являється клінічна симптоматика прееклампсії різноманітного ступеню тяжкості. Напередодні розродження встановлені розходження цілком збереглися, причому з аналогічною закономірністю, що дозволяє зазначити на наявність циркуляторної гіпоксії легень як первинної ланки мікросудинних порушень, характерних для прееклампсії. Отримані результати вказують, що неспецифічні захворювання легень (хронічний бронхіт) є серйозним фактором ризику розвитку мікроциркуляторних порушень гіпоксичного генезу і призводять до появи клінічної симптоматики прееклампсії різноманітного ступеня тяжкості.

Як свідчать дані сучасної літератури (Б.М.Венцківський та співавт., 1998; В.В.Камінський, 1998), підвищення коагуляційного потенціалу під час вагітності, що фізіологічно протікає, є проявом хронічного внутрішньосудинного згортання. Даний стан гемостазу розглядають як підготовку організму матері до крововтрати під час пологів, а підвищення активності антикоагулятної системи - як попередження тромботичних ускладнень під час вагітності.

Отримані нами результати вказують, що вже в 20-21 тиж. спостерігаються достовірні розходження між контрольною і І основними групами. В першу чергу, це стосується тромбоцитарної ланки гемостазу: достовірне зниження кількості тромбоцитів (І група - 220,3±4,8 ґ 109 і контрольна група - 264,8±5,8 ґ 109; р<0,05); збільшення їх спонтанної агрегації (І група - 25,9±0,7% і контрольна група - 20,1±0,5%; р<0,05) при одночасному зниженні агрегації тромбоцитів з рістоміцином (І група - 15,7±0,9 сек і контрольна - 29,1±0,6 сек; р<0,01), з АДФ (І група - 16,0±0,8 сек і контрольна - 21,5±0,4 сек; р<0,05) і тромбіном (І група - 22,8±0,6 сек і контрольна - 27,4±0,7 сек; р<0,05). Крім того, у цей же термін відзначено достовірне збільшення ПІ (І група - 101,4±2,3 % і контрольна - 93,6±1,5%; р<0,05), укорочення АЧТЧ, що характеризує активність факторів "внутрішнього" шляху згортання крові (І група - 39,8±1,1 сек і контрольна - 46,2±1,2 сек; р<0,05), а також різке збільшення ЕТ (І група - до 81,4±7,2%; р<0,001) і ПСТ (до 66,9±5,3%; р<0,001). Останній момент дозволяє виявити високу концентрацію розчинних комплексів мономерів фібрину, що утворюються при впливі патологічно активного тромбіну на фібриноген.

В такий досліджуваний термін (29-30 тиж.) додатково до вищеописаних змін системного гемостазу у вагітних жінок із неспецифічною патологією легень відбувалося зменшення АТ ІІІ, що характеризувалося загальним антикоагулянтним потенціалом крові (І група - 0,10±0,01 г/л і контрольна - 0,15±0,01 г/л; р<0,05) при одночасному підвищенні вмісту фібриногену (І група - 6,1±0,1 г/л і контрольна - 3,8±0,2 г/л; р<0,05). Аналогічна закономірність збереглася і напередодні розродження.

Крім всіх вищеописаних змін функціональних і лабораторних показників особливий інтерес представляють дані про токсичність крові у вагітних жінок із неспецифічною патологією легень. Як свідчать отримані нами результати, вже в 20-21 тиж. було відзначено достовірне збільшення показника СМ (І група - 0,364±0,018 ум.од. і контрольна - 0,263±0,011 ум.од.; р<0,05) і ЛІІ (І група - 1,95±0,12 ум.од. і контрольна - 1,21±0,10 ум.од.; р<0,05). Виявлено чітке збільшення токсичних властивостей крові, що є, на наш погляд, одним із пояснень високого ризику розвитку акушерської і перинатальної патології в жінок даної групи. Результати подальших досліджень вказують, що в 29-30 тиж. ця закономірність цілком збереглася, а напередодні розродження ступінь токсичності периферійної крові стала на порядок вище, про що наочно свідчить зниження коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01.

Особливий інтерес представляють дані про ендокринологічний статус обстежених жінок. Як наочно свідчать отримані результати, напередодні розродження достовірні розходження спостерігалися тільки з боку двох показників: кількість естріолу знижується (І група - 47,1±2,1 нмоль/л і контрольна - 55,8±2,4 нмоль/л; р<0,05), а кортизолу - навпаки збільшується (І група - 924,6±21,2 нмоль/л і контрольна - 821,4±27,1 нмоль/л; р<0,05). Це вказує на перевагу в генезі повторної фето-плацентарної недостатності саме гіпоксичного компоненту.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень на даному етапі роботи, жінки із неспецифічною патологією легень складають групу високого ризику щодо розвитку прееклампсії на фоні попереднього загострення або погіршення основної соматичної захворюваності. Це супроводжується порушенням функціонального стану дихальної системи, серйозними змінами тромбоцитарної і прокоагулянтної ланок гемостазу, посиленням ендотоксикозу і на останньому етапі характеризується розвитком повторної фетоплацентарної недостатності з високим рівнем хронічного дистреса плода. При розродженні цих жінок виникають аномалії пологової діяльності і гострий дистрес плода, що призводить до необхідності абдомінального розродження. Отримані результати свідчать про недостатню ефективність загально-прийнятих лікувально-профілактичних заходів і диктують необхідність наукового пошуку нових рішень цієї актуальної задачі сучасного акушерства.

Як було вже відзначено вище, запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи проводилися 3 курсами: 20-21 тиж., 29-30 тиж. і 38-39 тиж. Дуже важливим фактом є відсутність алергічних реакцій і індивідуального несприйняття препарату "хофітол" і поляризованого світла низької енергії у всіх 50 спостереженнях у ІІ групі.

Основною особливістю клінічного перебігу І половини вагітності є відсутність істотних розходжень між групами незалежно від застосовуваних лікувально-профілактичних заходів. Безумовно, основною причиною такої ситуації є відсутність лікувально-профілактичних заходів в жінок із легеневою патологією до 20 тижнів вагітності. При цьому, нами враховані основні рекомендації вітчизняних і зарубіжних авторів (В.М.Бесєдін та співавт., 2000; В.Н.Серов та співавт., 1997) про небажаність застосування лікарських засобів і фізичних факторів впливу в І половині вагітності у зв'язку з високим ризиком їх несприятливого впливу на формування і розвиток плода.

Найбільше виражені розходження між групами спостерігалися після 20 тиж. вагітності. У першу чергу варто виділити факт зниження частоти прееклампсії різноманітного ступеня тяжкості в 2,2 разу. На нашу думку це відбулося завдяки істотному зменшенню загострень легеневої патології - у 2,5 разу і респіраторної вірусної інфекції - також у 2,4 разу. Рівень інших акушерських і перинатальних ускладнень коливався, приблизно, у тих самих межах із незначним зменшенням при використанні у вагітних жінок із легеневою патологією хофітолу і поляризованого світла низької енергії. Для більш детального аналізу представлених результатів проведена оцінка структури, клінічних проявів і термінів розвитку основних акушерських і перинатальних ускладнень.

Як свідчать отримані дані в жінок ІІ групи явно переважала прееклампсія легкого ступеня тяжкості (І група - 42,0% і ІІ група - 62,0%) і були відсутні випадки тяжких форм прееклампсії. Серед основних клінічних проявів прееклампсії під впливом запропонованої нами методики можна виділити явну перевагу набряків і протеїнурії (І група - 12,0% і ІІ група - 64,0%) і низьку частоту артеріальної гіпертензії в порівнянні з загальноприйнятими лікувально-профілактичними заходами (І група - 78,0% і ІІ група - 38,0% відповідно). При профілактичному використанні хофітолу і поляризованого світла низької енергії частіше переважав легкий ступінь анемії (І група - 42,0% і ІІ група - 68,0%) і затримка розвитку плода по асиметричному варіанту (І група - 82,0% і ІІ група - 100,0%). На відміну від жінок І групи терміни розвитку акушерської і перинатальної патології у вагітних ІІ групи коливалися в тих самих межах - від 30,4 до 32,1 тиж., що вказує на одномоментність розвитку ускладнень гестаційного періоду під впливом запропонованої нами методики.

Аналізуючи основні ускладнення в пологах необхідно відзначити, що під впливом запропонованої нами методики відбулося зниження частоти передчасного розриву плодових оболонок у 2 рази, аномалій пологової діяльності в 2,7 разу, дистреса плода в 3 рази, гіпертензії в пологах у 3,3 разу і дихальної недостатності - відповідно в 8 разів. В свою чергу це сприяло зменшенню частоти кесаревих розтинів у 2,4 разу, що в сучасній літературі (Б.М.Венцківський та співавт., 1998; В.О.Товстановська та співавт., 2000) розцінюється як позитивний момент.

З основних перинатальних наслідків розродження можна виділити зменшення частоти асфіксії новонароджених у 3,3 разу, макроскопічних проявів внутрішньоутробного інфікування в 7 разів, постгіпоксичної енцефалопатії в 4,0 рази, а також відсутність випадків геморагічного синдрому і гіпербілірубінемії. Отримані клінічні результати були цілком підтверджені даними лабораторних і функціональних методів дослідження.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, профілактичне використання хофітолу і поляризованого світла низької енергії у вагітних жінок із легеневою патологією дозволяє істотно знизити частоту і ступінь виразності прееклампсії, що у свою чергу, сприяє поліпшенню безпосередніх акушерських і перинатальних наслідків розродження.

ВИСНОВКИ

В дисертації зроблено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо зниження частоти прееклампсії та фетоплацентарної недостатності у вагітних з неспецифічними захворюваннями легень шляхом вивчення особливостей зовнішнього подиху, показників гемостазу, токсичності крові, стану фетоплацентарного комплексу та удосконалення методів профілактики.

1.В структурі хронічних неспецифічних захворювань легень у вагітних жінок переважають хронічний бронхіт (55,2%) порівняно з бронхіальною астмою (26,6%) та бронхоектатичною хворобою (18,2%).

2.Жінки з хронічним бронхітом складають групу високого ризику (36,0%) щодо розвитку прееклампсії із перевагою артеріальної гіпертензії (78,0%), що розвивається з 28 тижнів вагітності після попереднього загострення основної соматичної патології. Після 31 тижнів приєднується гестаційна анемія і після 33 тижнів - порушення в системі мати-плацента-плід.

3.При хронічному бронхіті поряд з цим спостерігаються фетоплацентарна недостатність (40,0%); аномалії пологової діяльності (32,0%) і дистрес плода (30,0%).

4.Функціональний стан зовнішнього подиху у вагітних із хронічним бронхітом характеризується після 20-21 тижнів вагітності і до розродження достовірним зниженням життєвої ємності легень, обсягу форсованого видиху за першу секунду, пікової і максимальної об'ємної швидкості видиху. Встановлені порушення вентиляційно-перфузійних взаємовідносин у легенях можуть бути однією з причин розвитку мікроциркуляторних порушень гіпоксичного генезу і призводять до появи клінічної симптоматики прееклампсії із перевагою артеріальної гіпертензії.

5.Стан гемостазу у вагітних жінок із хронічним бронхітом характеризується в 20-21 тиж. достовірним зниженням кількості тромбоцитів; збільшенням їх спонтанної агрегації при одночасному зниженні агрегації тромбоцитів із рістоміцином, з АДФ і тромбіном; достовірним збільшенням протромбінового індексу, укороченням активованого часткового тромбопластинового часу і різкого збільшення етанолового і протамінсульфатного тестів. В 29-30 тиж. додатково до цього відбувається зменшення вмісту антитромбіну ІІІ при одночасному підвищенні кількості фібриногену. Встановлені порушення гемостазу свідчать про одночасну активацію тромбоцитарної і прокоагулянтної ланок, що можна трактувати як хронічний синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання на фоні якого підвищений ризик розвитку прееклампсії.

6.Гестаційний процес в жінок із хронічним бронхітом протікає на фоні збільшення токсичних властивостей крові, про що наочно свідчить вже в 20-21 тиж. достовірне збільшення показника середніх молекул і лейкоцитарного індексу інтоксикації, а напередодні розродження ступінь токсичності стає на порядок вище, про що наочно свідчить зниження коефіцієнта достовірності з 0,05 до 0,01. Виявлене чітке збільшення токсичних властивостей крові є одним із пояснень високого ризику розвитку акушерської і перинатальної патології в жінок даної групи.

7.З метою зниження частоти прееклампсії і зниження фетоплацентарної недостатності розроблений метод профілактики - хофітол та поляризоване світло низької енергії.

8.Внаслідок використання розробленого методу профілактики мали місце поліпшення показників функції зовнішнього подиху (збільшення ЖЄЛ на 9,4%; МОШ 25 на 9,7% і ПОШ на 11,3%); нормалізація основних показників системного гемостазу (збільшення вмісту тромбоцитів; показника їх агрегації з рістоміцином, АДФ і тромбіном, а також вмісту АТ ІІІ і значення АЧТЧ на фоні одночасного зниження спонтанної агрегації тромбоцитів, ПІ, вмісту фібриногену і різкого зменшення етанолового і протамінсульфатного тестів); зниження виразності ендотоксикозу (зменшення рівня СМ і ЛІІ); нормалізація функціонального стану фетоплацентарного комплексу (збільшення основних біометричних розмірів плода, збільшення вмісту естріолу при одночасному зниженні рівня кортизолу).

9.Розроблена лікувально-профілактична методика дозволила знизити частоту загострень легеневої патології і респіраторної вірусної інфекції у жінок в 2,5 разу, а також знизити частоту прееклампсії у 2,2 разу; аномалій пологової діяльності в 2,7 разу, дистреса плода в 3 рази; кесаревих розтинів у 2,4 разу; асфіксії новонароджених у 3,3 разу; постгіпоксичної енцефалопатії в 4,0 рази і попередити перинатальні втрати.

З метою профілактики прееклампсії та фетоплацентарної недостатності в жінок із неспецифічною патологією легень необхідно профілактичне використання медикаментозної (хофітол) і немедикаментозної (поляризоване світло низької енергії) терапії в такі терміни вагітності: 20-21 тиж., 29-30 тиж. і 38-39 тиж. При цьому, хофітол використовується в загальноприйнятому дозуванні протягом 15 днів кожного курсу, а полязироване світло низької енергії застосовується протягом 10 днів по 5 хвилин на проекцію нижньої частки легені по обидва боки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Вдовиченко Ю.П., Гончарук С.М., Пирля І.Л. Актуальні питання лікування поєднаного пізнього гестозу на фоні бронхіальної астми і хронічного обструктивного бронхіту // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Серія “Медицина”. - 2000. - вип.12. - С.185-187.

2.Гончарук С.Н. Применение хофитола для профилактики поздних гестозов у беременных с патологией легких // Зб. наук. праць "Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики". - вип.7. - Київ-Луганськ. - 2002. - С.23-26.

3.Гончарук С.Н. Профилактика поздних гестозов у женщин с неспецифической патологией легких // Здоровье женщины. - 2002 - №1. - С.13-19.

4.Гончарук С.Н. Роль респецифической бронхолегочной патологии в патогенезе поздних гестозов и пути их снижения // Тез. доп. научно-практ. конф. "Актуальные аспекты репродуктивного здоровья". - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.129.

Размещено на Allbest.ru