Критерії прогнозу перебігу епілепсії у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

КАДУК ЄВГЕН ГРИГОРОВИЧ

УДК 616.853 - 053.2: 616.831: 612.017.1

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КРИТЕРІЇ ПРОГНОЗУ ПЕРЕБІГУ ЕПІЛЕПСІЇ У ДІТЕЙ

Спеціальність 14.01.15 - нервові хвороби

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу судинної патології головного мозку.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри загальної та дитячої неврології;

доктор медичних наук Кушнір Григорій Матвійович, Кримський медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться 20.03.2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д. 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Автореферат розіслано 15.02.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради, кандидат медичних наук, доцент В.Г. Марченко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з актуальних проблем клінічної неврології і педіатрії є епілепсія. Розповсюдженість цього захворювання невпинно зростає, і 0,8-1,2% населення земної кулі, що становить понад 40 мільйонів хворих, страждає на епілепсію [Волошин П.В., Мерцалов В.С., Волошина Н.П. з співавт., 1996; Brodie M.J. et al., 1998]. Близько 12-15% із хворих на епілепсію становлять діти та підлітки. Майже половина усіх випадків епілепсії починається у дитячому віці [Деменко В.Д., 1995; Мартинюк В.Ю., 1998; Євтушенко С.К. з співавт., 2000; Appleton R.E. et al., 1999]. На відміну від дорослого контингенту хворих у дитячому віці частіше спостерігається гетерогенність патогенетичних механізмів розвитку захворювання, різноманітність клінічних проявів епілептичних нападів [Кушнір Г.М., 1990; Гаврилюк З.Д., 1991; Hamer H.M. et al., 1999]. Зростаюча розповсюдженість епілепcії, розвиток резистентних до лікування форм захворювання, необхідність тривалого застосування протиепілептичних медикаментозних препаратів і потреба вирішення соціально-правових питань свідчать про велику медико-соціальну значущість цієї проблеми [Міщенко Т.С. з співавт., 1998; Дзяк Л.А. з співавт., 1996; Козявкін В.І. з співавт., 1999; Одинак М.М. з співавт., 1997; Elworfally G.M. et al., 1999].

Дослідження етіопатогенетичних механізмів розвитку епілепсії продовжує залишатися актуальною проблемою сучасної епілептології. Чисельні роботи присвячені вивченню електрофізіологічних змін та метаболічних порушень головного мозку [Дубенко Є.Г., 1999; Морозова О.Г., 1998; Назаренко В.Г. з співавт., 1996; Панченко Є.М., 1996; Дубенко А.Є., 2001; Natsume I.J. et al., 1999]. З появою методів нейровізуалізації, таких, як рентгенівська комп'ютерна томографія(КТ) та магнітно-резонансна томографія(МРТ), стало можливим прижиттєве вивчення структурних змін речовини головного мозку у хворих на епілепсію [Зозуля Ю.О., Цимбалюк В.І. з співавт., 1998; Міщенко Т.С. з співавт., 2000; Wolf H.K., 1999]. Застосування цих методів дослідження дозволило виявити ознаки порушення філоонтогенезу нервової системи [Munari C. et al., 1999; Carter Snead O. et al., 2000], а також ознаки склерозу структур гіпокампу як фактора епілептогенезу[Tan T. et al., 1999].

У вивченні патогенетичних механізмів епілепсії велику увагу приділяють дослідженню стану імунної системи [Грицай Н.Н., 1993; Лисяний Н.І., 1999; Малашхія В.Ю., 1999; Estes M.L. et al., 1999].

Разом з тим, мало вивчені зміни імунної системи у хворих на епілепсію дитячого віку. Враховуючи те, що, особливо у дитячому віці, легко виникають розлади імунологічної резистентності [Дранник Г.Н., 1999], можна припустити суттєву роль імунологічних порушень у патогенезі епілепсії у дітей. Тому дослідження стану імунної системи у дітей, хворих на епілепсію, та значення таких змін у прогнозі розвитку та перебігу епілепсії є актуальним.

Отже, сучасні клінічна неврологія та педіатрія поставлені перед необхідністю дослідження етіопатогенетичних механізмів епілепсії, що дозволяє визначити критерії прогнозу розвитку та перебігу епілепсії у дитячому віці та доповнити схеми лікування таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими напрямками, планами, темами.

Дисертацію виконано у відповідності з темою науково-дослідної роботи Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України - “Нові лікувально-реабілітаційні технології для дітей з різними клініко-патогенетичними формами пароксизмальних станів при органічних ураженнях головного мозку та для психологопедичної корекції затриманого психічного і мовного розвитку дітей” шифр 3.32.98 № держ. реєстрації 0198U007887.

Мета і задачі дослідження:

Мета дослідження - розробити критерії прогнозу перебігу епілепсії у дітей шляхом вивчення структурно-функціональних змін головного мозку та стану імунної системи.

Відповідно до мети були поставлені такі завдання:

1.Вивчити особливості клінічного перебігу епілепсії у дітей в різні вікові періоди.

2.Визначити структурні зміни головного мозку у дітей, хворих на епілепсію.

3.Оцінити стан клітинної й гуморальної ланок імунітету у дітей, хворих на епілепсію.

4.Провести співставлення клінічних даних з структурними змінами головного мозку та станом імунної системи у дітей, хворих на епілепсію, залежно від форм епілепсії, тривалості захворювання та частоти епілептичних нападів.

5.На основі одержаних даних розробити критерії прогнозу перебігу епілепсії у дітей і обґрунтувати напрямки лікування.

Об'єкт дослідження - епілепсія у дітей.

Предмет дослідження становили структурно-функціональні зміни головного мозку та стан імунної системи у дітей, хворих на епілепсію.

Методи дослідження, що застосовувалися для вирішення поставлених завдань, були такими: клініко-неврологічне обстеження, електроенцефалографічне дослідження, рентгенівська комп'ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія, імунологічне дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів.

Новизна дослідження полягає у тому, що в роботі показана роль структурних змін речовини головного мозку та імунної системи у патогенезі та прогнозі перебігу епілепсії у дітей. Визначено, що найбільш характерними структурними змінами головного мозку при епілепсії у дітей є атрофічні процеси головного мозку, ембріофетальні аномалії розвитку мозку (дисгенезії мозолистого тіла, коркові дисплазії, гетеротопії сірої речовини, туберозний склероз та інші), перивентрикулярне ішемічне ушкодження білої речовини мозку. Показано особливості клінічного перебігу епілепсії у дітей. Одержані дані щодо імунологічних змін при епілепсії у дітей, які свідчать про структурно-функціональні порушення гематоенцефалічного бар'єра, схильність до гіперергічних реакцій імунітету. Такі порушення є одними з факторів формування клінічних проявів епілепсії та становлять передумову для появи нових епілептичних нападів. Визначено, що структурні зміни головного мозку та показники імунітету можуть бути критеріями прогнозу розвитку та перебігу хвороби.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонована та апробована методика комплексного обстеження дітей, хворих на епілепсію, що включає оцінку неврологічного статусу, застосування ЕЕГ і засобів нейровізуалізації головного мозку (КТ, МРТ) та вивчення стану імунітету. Це дозволяє виявити особливості клініки та перебігу захворювання. В цілому ж оцінка структурно-функціональних змін головного мозку та стану імунологічної реактивності є прогностичними критеріями розвитку і прогнозу перебігу епілепсії в дитячому віці. Обґрунтовано комплексний підхід до діагностики епілепсії у хворих на цю хворобу дітей. Такий підхід у діагностиці сприяє проведенню індивідуальної комплексної, диференційованої профілактики та терапії хворих на епілепсією та інші захворювання з ушкодженням центральної нервової системи.

Результати дослідження впроваджені у роботу неврологічного відділення лікарні ТМО Орджонікідзевського району, дитячого відділення міської поліклініки №9, неврологічних кабінетів міських дитячих поліклінік №15 та №16 міста Харкова.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є особистою працею автора. Дисертант самостійно виконував клініко-неврологічне обстеження хворих, брав участь у проведенні нейрофізіологічних, томографічних та імунологічних досліджень, проводив диспансерний нагляд за хворими. Дисертантом проведений аналіз отриманого матеріалу і його статистична обробка.

Апробація результатів дисертації.

Результати проведених досліджень повідомлені та обговорені на IV Міжнародній науково-практичній конференції Української протиепілептичної ліги (Київ, 11-13 травня, 2000р.), науковій-практичній конференції “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів” (Харків, 10-11 жовтня, 2000р.), науковій-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні аспекти лікування епілепсії" (Одеса, 21-22 листопада, 2001.р.). епілепсія дитина мозок хворий

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, з них 4 - у фахових наукових виданнях (згідно переліку ВАК України). Три публікації самостійні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика спостережень та методи дослідження.

Основою роботи є матеріали комплексного обстеження 95 дітей, хворих на епілепсію, віком від 1-го до 14 років (50 хлопчиків і 45 дівчаток середнім віком 8,7+4,5 років). Контрольну групу становили 40 здорових дітей відповідного віку. Термін перебігу захворювання у обстежених хворих становив від 1-го до 11 років. Динамічний нагляд здійснювався протягом 3-х років. Розподіл на відповідні форми захворювання проводився згідно з класифікацією МКБ-10 та класифікацією, прийнятою Міжнародною лігою боротьби з епілепсією в жовтні 1989 року у Нью-Делі [Бурд Г.С., 1995].

Згідно з визначеним завданням використані такі методики дослідження:

1.Клінічне обстеження хворих. Докладне клінічне обстеження проводилося за спеціально розробленою картою.

2.Електрофізіологічні дослідження. Всім хворим проводився запис електроенцефалограм (ЕЕГ) за допомогою діагностичної системи DX-NT, “DX-Systems” з визначенням типів і класів ЕЕГ за методикою Є.А. Жирмунської (1984).

3.Нейровізуалізаційні дослідження головного мозку. Структурні особливості головного мозку вивчалися за допомогою методів КТ на томографі СРТ-1010 та МРТ на магнітно-резонансному томографі “Образ-1”. Томографічний аналіз включав загальну візуальну оцінку та кількісні показники. Враховували розміри, кількість і локалізацію вогнищ змін щільності речовини головного мозку, які виявлялися на послідовних зрізах, а також наявність дифузної зміни щільності білої речовини в перивентрикулярних зонах та семіовальних центрах. Стан просторів, що містять ліквор, оцінювали за кількісними критеріями, розробленими С.Б. Вавіловим (1986). Вивчалися такі показники, як ширина та індекси передніх та задніх рогів, центральних відділів бокових шлуночків, третього та четвертого шлуночків. Субарахноїдальний простір характеризували за показниками максимальної ширини передніх відділів міжпівкульової та сильвієвої щілин, кількості борозен, які лічили на томографічних зрізах вище тіл бокових шлуночків.

4.Імунологічні дослідження. Дослідження імунітету було комплексним і проводилося за стандартизованими методами згідно з рекомендаціями НДІ імунології МОЗ СРСР (1985). Вивчалися субпопуляції лімфоцитів периферійної крові у реакції мембранної імунофлюоресценції, використовуючи набір моноклональних і поліклональних антитіл (МАТ) до поверхневих кластерів диференціації клітин (“Статус”, реєстраційний №9/5/96 ТУ9398-331-13180653-97). Функціональна активність клітин досліджувалася у реакції бласттрансформації лімфоцитів. Вивчали у периферійній крові вміст імуноглобулінів (Ig) за модифікованим методом Манчіні, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації 3,5% розчину поліетиленгликолю, вміст комплементу шляхом оцінки 50%-го гемолізу в еритроцитарній системі (СН'50). Вивчали наявність антитіл до антигену водно-сольового екстракту речовини головного мозку [Йегера Л., 1990; Тертеан М. з співавт., 1991].

5.Статистичні дослідження. Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel-97.

Результати дослідження та їх обговорення

Згідно з класифікацією захворювання генералізовані форми епілепсії визначені у 71 хворого (74,7%), локалізовані форми хвороби - у 24 дітей (25,3%).

У 32 (33,7%) хворих на генералізовану епілепсію визначалися тоніко-клонічні судомні напади, приступи тонічних судом - у 8 (8,4%), клонічні напади - у 2 (2,1%) хворих. Абсанси виявлені у 24 (25,3%) хворих, у 19 з яких розцінювалися як пікнолепсія. Міоклонічні напади спостерігали у 5 (5,3%) хворих, атонічно-астатичні приступи - у 4 (4,2%) хворих. У 11 (11,6%) хворих з локалізованою епілепсією визначалися вторинно-генералізовані тоніко-клонічні напади, адверсивні приступи - у 3 (3,2%), геміконвульсивні приступи - у 2 (2,1%) хворих, з тонічними судомами - у 6 (6,3%) хворих, психомоторні - у 1 (1,1%) та вегето-вісцеральні приступи - у 1 (1,1%) хворого. У 20,8% хворих з локалізованою епілепсією реєструвалися прості парціальні напади, а у 45,8% хворих відмічалися комплексні парціальні приступи. У 12(12,6%) хворих на епілепсію зареєстровано більш ніж один варіант нападів, переважно відзначається поєднання абсансів з різними варіантами судомних нападів.

При диспансерному нагляді у 16,7% хворих на локалізовану епілепсію відмічали появу абсансів.

Аналіз анамнестичних даних показав, що у 64,2% хворих під час внутрішньоутробного розвитку визначалися фетоплацентарна недостатність та виразний гестоз у матерів. Такі зміни відмічалися у 63,4% хворих з генералізованою та у 66,7% хворих з локалізованою епілепсією. Обтяженість спадкового анамнезу на епілепсію визначалася у 13,7% хворих.

У 33,7% хворих на епілепсію спостерігалася затримка темпів становлення моторних навичок. Такі зміни визначалися у 54,2% хворих з локалізованою та у 26,8% хворих з генералізованою епілепсією.

У 14,8% хворих з генералізованою та у 33,3% хворих з локалізованою епілепсією появі епілептичних нападів передували перенесені закриті черепно-мозкові травми, менінгоенцефаліти чи інсульт.

Аналіз неврологічного обстеження дітей, хворих на епілепсію, вказував як на подібні риси симптоматики, так і на певні розбіжності у досліджених групах.

У 50,0% хворих з локалізованою та у 32,4% хворих з генералізованою епілепсією виявляли ознаки вестибуло-мозочкового синдрому. Цей синдром частіше зустрічався у хворих з більшою тривалістю захворювання.

У хворих з локалізованою епілепсією частіше спостерігали ознаки ураження підкоркових утворень та майже вдвічі частіше - клінічні ознаки лікворної гіпертензії.

Порушення когнітивних функцій та розлади особистості відмічалися у 45,8% хворих з локалізованою та у 23,9% хворих з генералізованою епілепсією. З підвищенням тривалості епілепсії у хворих зростала частота проявів порушення когнітивних функцій і розладів особистості. Клінічні ознаки неврозоподібного синдрому відзначалися у 21,1% хворих з генералізованою та 16,7% хворих з локалізованою епілепсією. Залежності між проявами цього синдрому і тривалістю хвороби не відмічалося. Невротичні реакції часто виглядали як роздратованість, підвищення емоційного збудження.

У 54,2% хворих з локалізованою та у 36,6% хворих з генералізованою епілепсією виявлялося поєднання кількох синдромів. Переважно спостерігалося поєднання порушення когнітивних функцій і розладу особистості, вестибуло-мозочкового синдрому і ознак ураження підкоркових утворень.

У хворих з більшою тривалістю захворювання частота поєднання кількох синдромів поступово зростала.

Проведене ЕЕГ дослідження продемонструвало зміни біоелектричної активності головного мозку у обстежених хворих. Так, появу спонтанної пароксизмальної активності виявлено у 94,4% хворих з генералізованою та у 83,3% хворих з локалізованою епілепсією. Асиметрію міжкульової біоелектричної активності реєстрували у 37,5% хворих з локалізованою та у 16,9% хворих з генералізованою епілепсією.

З усієї кількості обстежених у 5,3% хворих визначено II тип ЕЕГ, у 6,3% - III тип, у 53,7% - IV тип та у 34,7% хворих - V тип ЕЕГ. У 7,4% хворих відмічали клас А ЕЕГ, у 70,5% - клас В, у 21,1% - клас D, у 1,1% хворого - ЕЕГ класу С. У хворих на локалізовану епілепсію часто виявлялися V тип і клас D ЕЕГ. Разом з цим, у хворих з парціальними епілептичними нападами ЕЕГ - зміни не мали специфічних ознак.

У хворих відмічалася залежність між тривалістю захворювання, частотою епілептичних нападів та наявністю генералізованої епілептичної активності.

Структурні зміни головного мозку дітей, хворих на епілепсію (за даними КТ та МРТ).

Виявлені неврологічні симптоми та синдроми вказували на можливі структурні зміни головного мозку у хворих, уточненню локалізації яких мали сприяти КТ та МРТ дослідження.

Результати томографічного дослідження показали, що у 27,4% обстежених хворих томографічні дані не відрізнялися від даних контролю і були у межах норми.

У 50,7% хворих з генералізованою та у 50,0% хворих з локалізованою формою епілепсії відмічалися ознаки розширення шлуночкової система мозку. Частіше спостерігалося розширення задніх рогів бокових шлуночків. Розширення субарахноїдальних просторів було помітним у 67,6% хворих з генералізованою та у 87,5% хворих з локалізованою епілепсією. Розширення сильвієвих щілин відзначалося у 59,2% хворих з генералізованою та у 66,7% хворих з локалізованою епілепсією. Асиметрію розширення сильвієвих щілин виявляли у 62,5% хворих з локалізованою та у 59,2% хворих з генералізованою епілепсією. У 4,2% хворих з локалізованою та у 1,4% хворих з генералізованою епілепсією виявлялися кістозно-гліозні утворення в субарахноїдальному просторі.

У 61,1% хворих виявлялися ознаки розширення субарахноїдальних просторів, поєднувалося з розширенням шлуночкової системи.

У 20,8% хворих спостерігали змазаність демаркаційної лінії між білою та сірою речовиною, підкресленість борозен і звивин, а у 16,7% хворих це було помітним у одній з півкуль мозку. Такі зміни можуть бути наслідком дії різних факторів, можливо, таких, як гіпоксично-ішемічні ушкодження, метаболічні порушення, нейротравми [Алиханов А.А., 1998; Kramer U. et al, 1998; Smith B.J. et al., 1999].

У 7 (7,4%) хворих були виявлені ознаки дизонтогенетичного розвитку мозку, в тому числі деякі ембріофетальні ураження. Так, у 2 хворих з локалізованою епілепсією відмічалися ознаки дисгенезії мозолистого тіла, а у одного хворого - повна його відсутність (візуалізувалися міжкульова щілина, специфічне розширення бокових шлуночків і формування порожнини Верге). Поява таких змін має поліетіологічний характер і може сприяти розвитку епілептичних нападів [Богданов Н.Н., 1999; Тесленко Н.А., 1999; Barkovich A.J.,1990; Abdel-Salam G.M.H. et al, 1999].

У одного хворого нами були виявлені ознаки фокальної коркової дисплазії, гетеротопії сірої речовини, а у іншої хворої - ознаки туберозного склерозу. Такі зміни пов'язують з дизембріогенетичним розвитком нервової та інших систем організму цих хворих [Siegel A.M. et al., 1999; Villani F. et al., 1999], який супроводжується порушеннями просторової організації клітин головного мозку [Kipervasser S. et al., 1999; Spreafico R. et al., 1999]. Це вказує на можливу причетність коркових дисплазій до розвитку епілептичних нападів у таких хворих.

У 3 (12,5%) хворих з локалізованою та у 3 (4,2%) хворих з генералізованою епілепсією спостерігалися ознаки поренцефалії.

При аналізі томограм у 12,6% хворих відмічалися зміни щільності речовини у перивентрикулярній ділянці, підкорковій

білій речовині та на рівні середнього мозку - у 9,9% хворих з генералізованою та у 20,8% хворих з локалізованою епілепсією.

Зіставлення клінічних даних з комп'ютерними та МР томограмами головного мозку показало, що при частих епілептичних нападах частіше відмічалося симетричне розширення бокових шлуночків. У хворих з більшою тривалістю захворювання частіше відмічалися ознаки атрофічних змін головного мозку, які супроводжувалися когнітивними порушеннями.

У більшості хворих з ознаками когнітивних функцій та розладами особистості, вестибуло-мозочковим та лікворно-гіпертензивним синдромами частіше спостерігали розширення шлуночкової системи, переважно задніх рогів бокових шлуночків.

У хворих з поєднанням декількох неврологічних синдромів - когнітивних порушень та розладів особистості, вестибуло-мозочкового синдрому і ознак ураження підкіркових структур, частіше відмічалися ознаки дизонтогенетичного розвитку головного мозку.

При порівнянні даних ЕЕГ з томографічними не визначено анатомо-електроенцефалографічного корелятивного зв'язку між характером ураження речовини головного мозку та типом ЕЕГ (за Жирмунською Є.А., 1984).

Стан імунної системи дітей, хворих на епілепсію.

Оскільки при епілепсії серед структур головного мозку, охоплених патологічним процесом, є утворення, що відповідають за регуляцію імунних реакцій організму, нами проведено вивчення ланок імунітету у хворих на епілепсію дітей.

Дослідження показників стану імунітету показало зміни кількісного вмісту лімфоцитів та їх функціональної спроможності у хворих залежно від тривалості захворювання та частоти епілептичних нападів.

Аналіз показників Т-імунітету у дітей, хворих на епілепсію, показав варіабельність кількісного вмісту лімфоцитів. Кількість їх у окремих хворих відрізнялася від норми на 56,1%. У 95,8% хворих з локалізованою та 88,7% хворих з генералізованою епілепсією виявлено підвищення кількості активних лімфоцитів (різниця з групою контролю є вірогідною з P<0,05). Нами були помічені підвищені спонтанна та стимульована фітогемаглютиніном (ФГА) реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) у хворих на епілепсію дітей.

У хворих з нападами, що були виявлені вперше, та у хворих з показниками просторів, що містять ліквор, близькими до норми, було помітним підвищення спонтанної РБТЛ, що вказувало на схильність до можливого розвитку гіперергічної реакції імунітету [Яковлев Г.М. з спвіавт., 1990; Дранник Г.Е., 1999; Змушко Е.И. з співавт., 2001].

При вивченні показників Т-імунітету у хворих встановлено обумовлені взаємозв'язки між кількісним вмістом лімфоцитів-CD3+, CD3+CD4+, CD16+, О-лімфоцитів та частотою епілептичних нападів - коефіцієнт парної кореляції становив r=-0,64 при P<0,05.

Підвищення імунорегулюючого індексу виявлялося у 91,7% хворих з локалізованою та 71,8% хворих з генералізованою епілепсією. Було помічено підвищення цього індексу у хворих з рідкими епілептичними нападами. У хворих з більшою тривалістю епілепсії імунорегулюючий індекс зберігався підвищеним та супроводжувався підвищенням відносного вмісту лімфоцитів-CD16+-натуральних кілерів.

Зміни імунітету у дітей, хворих на епілепсію, супроводжувалися кількісним відхиленням В-лімфоцитів(CD20+і CD21+) при порушенні вмісту імуноглобулінів у сироватці крові та підвищенням рівня ЦІК.

При дослідженні В-лімфоцитів у крові хворих дітей, порівняно з контролем, помічено виразну активацію цих клітин у хворих зі структурними змінами речовини мозку та у пацієнтів з більшою тривалістю захворювання, що вказувало на поглиблення імунопатологічного процесу при взаємодії з імунними комплексами.

Отже, результати досліджень доводять факт зрушень у системі клітинної і гуморальної ланок імунітету у дітей, хворих на епілепсію. Зниження Т-лімфоцитів-CD8+-супресорів, імовірно, вказувало на розвиток адаптивних реакцій з боку імунної системи. Це свідчить про утягнення до імунопатологічного процесу всіх чинників імунітету в умовах дезинтеграції регулятивних ланок імунної системи на фоні підвищеної активності лімфоцитів.

Такі зміни створюють передумови для формування аутоімунітету та призводять до підвищення циркуляції у крові медіаторів запалення та цитокінів. Останнє може сприяти порушенню мікроциркуляції, що призводить до ішемічно-гіпоксичного ушкодження церебральних структур під час нападу. Надалі, на нашу думку і деяких авторів [Chiron C. Et al., 1993], така ситуація створює умови для появи нових епілептичних нападів у цих хворих.

Уточненню патогенетичної ролі стану імунної системи сприяло вивчення рівня ЦІК у сироватці крові хворих на епілепсію як найактивнішого фактора ушкодження ендотелію судин. Вміст ЦІК був збільшеним у 41,7% хворих з локалізованою та 42,3% хворих з генералізованою епілепсією та супроводжувався появою аутоантитіл до речовини головного мозку у цих хворих.

Крім того, у 45,8% хворих з локалізованою та 53,5% хворих з генералізованою епілепсією відмічалося зниження вмісту комплементу, коливання якого було особливо виразним у хворих з генералізованою епілепсією та у хворих зі структурними змінами речовини мозку та розширеним лікворовміщувальним простором. Підвищення рівня ЦІК в сироватці крові свідчило про важливу роль судинних і пов'язаних з цим гемоліквородинамічних розладів у дітей, хворих на епілепсію. Протимозкові аутоантитіла виявлено у всіх хворих з локалізованою та у 73,2% хворих з генералізованою епілепсією.

Продукція імуноглобулінів змінювалася різнонаправлено. Дефіцит всіх трьох класів імуноглобулінів спостерігався досить рідко. Виявлялося підвищення вмісту в сироватці крові IgA і IgM у хворих з рідкими епілептичними нападами. Помічено зниження в сироватці крові рівнів IgG, IgM та комплементу, що супроводжувалося високим вмістом ЦІК у хворих з підвищеною тривалістю епілепсії. Частота виявлення протимозкових аутоантитіл серед усіх хворих зберігалася підвищеною.

Такі зміни імунологічного стану вказують на загострення адаптаційних реакцій різних гілок імунітету. Це може сприяти прогредієнтності перебігу захворювання у дітей, хворих на епілепсію [Базика Д.А., 1998; Gobbi G. et al, 1999]. У таких хворих можлива поява аутоімунних реакцій при будь-яких провокуючих зовнішніх та внутрішніх факторах - з'являються передумови для виникнення перехресних реакцій між збудливими чинниками.

Тим часом порушення імунного статусу можуть бути зумовлені і безпосередньо захворюваннями, з якими епілепсія може бути пов'язана етіологічно [Лукачер Г.Я. з співавт., 1991; Дзяк Л.А., 1998].

З іншого боку, поява активної нейроімунізації, яка виявлена у хворих з епілепсією, в свою чергу, є одним із факторів, що порушують гематоенцефалічний бар'єр. Розвиток сенсибілізації до неспецифічних сполук речовини головного мозку свідчив не тільки про проникнення у кров аутоантигенів, а й про можливе імунне ураження окремих клітин нервової системи, проти яких спрямовані гуморальні і клітинні аутоімунні реакції. Такі процеси призводять до підсилення атрофії, деміелінізації, загибелі нервових клітин, що й визначає подальше прогресування недуги у цих хворих[Лисяний М.І., 1993; Zivcec Z., Lievenbrueck D., 1999; Carter Snead III O. et al., 2000].

Отже, комплекс досліджень різних форм епілепсії у дітей дав змогу визначити патогенетичні механізми цього захворювання.

Визначну роль у цьому явищі відіграє і порушення проникності гематоенцефалічного бар'єра, особливо при наявності вогнищевих змін речовини мозку. Такі структурно-функціональні порушення призводять до імунологічних зрушень в організмі хворих - відповідних реакцій Т- і В-ланок системи імунітету з подальшим утворенням протимозкових антитіл і виникненням клітинної гіперчутливості. З іншого боку, активна нейроімунізація є одним з факторів, що також ушкоджує гематоенцефалічний бар'єр. Імовірно, особи, у яких розвивається епілепсія, належать до тих, хто активно реагує на мозковий антиген за своїм імунореактивним типом [Zivcec..Z., Lievenbrueck.D., 1999].

Виявлені у дітей, хворих на епілепсію, порушення тієї чи іншої ланки імунітету свідчили про напруженість компенсаторних можливостей усієї системи в цілому. Це, можливо, є одним із механізмів патогенезу епілептичних нападів у дітей і може сприяти появі нових приступів. Прогредієнтність перебігу епілепсії визначається формуванням і подальшим розвитком нейроаутоімунних процесів. Про це свідчать і дослідження Zinchenko Y.K., Gnoevaya O.I.,1999.

За цих обставин пов'язана з віковими особливостями імунологічна реактивність у дітей призводить до підтримки власної аутоімунізації, яка порушує спільну ауторегулятивну направленість нервової та імунної систем під час дії стресорних факторів[Стефані Д.В., Вельтєщев Ю.Є., 1996; Змушко Є.І. з співавт., 2001; Sigal L.H., Ron Y., 1994], що може сприяти прогредієнтності перебігу епілепсії.

Одержані нами результати щодо змін імунної системи можуть бути науковою основою для застосовування супресивно-направленої імуномодулюючої терапії у комплексному лікуванні хворих з епілепсією, яка повинна бути диференційною, індивідуальною, з урахуванням даних клінічного та імунологічного обстеження.

Використання в комплексному обстеженні дітей, хворих на епілепсію, засобів нейровізуалізації та дослідження імунологічного стану дозволяє встановити деякі етіопатогенетичні механізми розвитку епілепсії та визначити критеріїв прогнозу розвитку та перебігу епілепсії у дітей.

Динамічне спостереження за хворими, а також аналіз одержаних даних дозволив виділити критерії несприятливого перебігу епілепсії:

поява абсансних нападів у хворих з локалізованою епілепсією;

порушення когнітивних функцій і особистості дитини та наявність вестибуло-мозочкового синдрому;

наявність IV та V типів і класів B та D ЕЕГ (за Жирмунською Є.А., 1984);

ознаки кірково-підкоркових атрофічних змін головного мозку;

зміни білої речовини в перивентрикулярній ділянці головного мозку;

ознаки дизонтогенетичного розвитку головного мозку у дітей;

порушення імунологічної резистентності зі схильністю до гіперергічних реакцій імунітету, а саме підвищення функціональної активності лімфоцитів, що супроводжується дисбалансом регуляторних ланок клітинного імунітету, підвищенням рівня ЦІК в сироватці крові та поява протимозкових аутоантитіл.

До ознак сприятливого перебігу епілепсії належать відсутність поєднання декількох варіантів нападів і раннього початку нападів, порушень когнітивних функцій і особистості та вогнищевих неврологічних симптомів, ЕЕГ змін, структурних змін речовини головного мозку та порушень імунологічної резистентності.

Таким чином, проведені нами дослідження дозволили виявити особливості клінічного перебігу епілепсії у хворих дитячого віку, визначити характерні структурні зміни речовини головного мозку та роль імунної системи у патогенезі розвитку епілепсії, розробити критерії прогнозу розвитку та перебігу захворювання, обґрунтувати напрямки лікування.

ВИСНОВКИ

1.У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо визначення критеріїв прогнозу перебігу епілепсії у дітей шляхом дослідження структурних змін головного мозку та стану імунної системи, одержано дані про взаємовідносини нервової та імунної систем у хворих дитячого віку.

2.Особливостями клінічних проявів епілепсії у дітей є поліморфізм клінічних проявів епілептичних нападів. У 74,7% хворих встановлено генералізовані та у 25,3% хворих - локалізовані форми хвороби. Найбільш характерною особливістю епілептичних нападів у дітей є тонічний компонент судом( у 60,0% хворих) та абсансні форми нападів(у 25,3% хворих). У 66,0% хворих на епілепсію відмічено розвиток та прогресування порушень когнітивних функцій і особистості дитини, поява вестибуло-мозочкового синдрому, переважно при локалізованих формах захворювання.

3.Найбільш характерними структурними змінами речовини головного мозку у дітей, хворих на епілепсію, є ознаки кірково-підкіркової атрофії мозку (у 61,1% хворих), перивентрикулярного ішемічного ушкодження білої речовини мозку (у 12,6% хворих), аномалії розвитку головного мозку у вигляді дисгенезії мозолистого тіла, поренцефалії, гетеротопії сірої речовини, фокальної кіркової дисплазії, туберозного склерозу та інших (у 7,4% хворих). Підвищення частоти епілептичних нападів і тривалості захворювання супроводжується наявністю атрофічних змін, ознак перивентрикулярного ішемічного ушкодження білої речовини мозку, ембріофетальних аномалій розвитку головного мозку у порівнянні з іншими хворими.

4.При епілепсії у хворих дітей виявляються порушення імунітету: зменшення кількості Т-лімфоцитів(CD8+), підвищення імунорегулюючого індексу та кількості В-лімфоцитів. Висока активність лімфоцитів була помітною у 95,8% хворих з локалізованою та 88,7% хворих з генералізованою епілепсією. У хворих з більшою тривалістю епілепсії простежувалося зменшення рівня Т-лімфоцитів(CD8+) і підвищувалася функціональна активність лімфоцитів, особливо В-лімфоцитів і натуральних кілерів, що супроводжувалося порушенням гуморального імунітету.

5.Підвищення рівня ЦІК в сироватці крові відмічено у 41,7% хворих з локалізованою та 42,3% хворих з генералізованою епілепсією, аутоантитіла - у всіх хворих з локалізованою та 73,2% хворих з генералізованою епілепсією. Розлад імунологічної резистентності на фоні схильності до гіперергічних реакцій імунітету може відігравати одну з патогенетичних ролей у розвитку захворювання, сприяти прогресуванню клінічних проявів епілепсії у дітей та створювати передумову для появи нових епілептичних нападів.

6.Зіставлення структурно-функціональних змін головного мозку та стану імунологічної реактивності дозволяє визначити критерії прогнозу перебігу захворювання. Несприятливими ознаками перебігу та розвитку епілепсії у дітей можуть бути: поява абсансних нападів у хворих з локалізованою епілепсією; порушення когнітивних функцій і особистості дитини та наявність вестибуло-мозочкового синдрому; наявність IV та V типів і класів B та D ЕЕГ (за Є.А.Жирмунською, 1984); ознаки кірково-підкоркових атрофічних змін головного мозку; зміни білої речовини в перивентрикулярній ділянці головного мозку;ознаки дизонтогенетичного розвитку головного мозку у дітей; порушення імунологічної резистентності зі схильністю до гіперергічних реакцій імунітету, а саме, підвищення функціональної активності лімфоцитів, що супроводжується дисбалансом регуляторних ланок клітинного імунітету, підвищення рівня ЦІК в сироватці крові та поява протимозкових аутоантитіл.

7.До ознак сприятливого перебігу епілепсії належать - відсутність: поєднання декількох варіантів нападів і раннього початку епілептичних нападів; порушень когнітивних функцій і особистості; вогнищевих неврологічних симптомів; ЕЕГ-змін; структурних змін речовини головного мозку та порушень імунологічної резистентності.

8.Методи нейровізуалізації та дослідження імунологічного стану необхідно використовувати в комплексі лабораторно-інструментальної діагностики у дітей з епілепсією для визначення етіопатогенезу захворювання, критеріїв прогнозу розвитку і перебігу хвороби та вироблення тактики лікування хворих на епілепсію.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Кадук Є.Г. Показники імунітету у дітей, хворих на епілепсію, з визначеними структурними змінами головного мозку./ Український вісник психоневрології.-1999.- Т.7; Вип.2 (20) - с.24-25.

2.Кадук Є.Г. Застосування імуномоделюючої терапії у комплексі реабілітаційного лікування дітей, хворих на епілепсію./ Український вісник психоневрології.-1999.-Т.7; Вип.4 (22)- с.62-64.

3.Кадук Є.Г. Структурні зміни речовини головного мозку у дітей, хворих на епілепсію./Український радіологічний журнал. - 2000. - Том VIII, №1. - с.26-29.

4.Мищенко Т.С., Кадук Е.Г. Структурные изменения головного мозга и состояние иммунной системы у детей при эпилепсии. / Врачебная практика.-1998. - №2- с.24-27. (Здобувачем проведений літературний огляд, зібрано клінічний матеріал і первинно оброблено, проведена статистична обробка, написана робота та підготовлена до друку).

5.Мищенко Т.С., Кадук Е.Г. Состояние иммунитета у детей с дебютом эпилепсии в виде фебрильных припадков. / Врачебная практика.- 2000. - №5. - с.44-47 (матеріал первинно оброблено здобувачем, проведено підбір і аналіз літератури, проведена статистична обробка отриманих результатів, написана робота та підготовлена до друку).

6.Міщенко Т.С., Кадук Є.Г. Структурно-функціональна характеристика головного мозку і стан імунної системи як критерії прогнозу розвитку і перебігу епілепсії у дітей./ Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- Київ, 2001.- випуск 10, книга 3.- с.1144-1151 (Здобувачем проведений інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано клінічний матеріал і первинно оброблено, проведена статистична обробка, зроблені узагальнення результатів, написана робота та підготовлена до друку).

7.Міщенко Т.С., Кадук Є.Г. Структурні зміни речовини головного мозку та зміни імунологічного стану дітей, хворих на епілепсію./ IV Міжнародна конференція Української протиепілептичної ліги. Тези конференції. - Київ, Україна, 11-13 травня 2000 рік. - с.39 (Матеріал підібрано і статистично оброблено здобувачем, проведено аналіз літературних джерел, написана робота та підготовлена до друку).

8.Мищенко Т.С., Кадук Е.Г. Структурные изменения головного мозга и состояние иммунитета как факторы развития эпилепсии у детей./ Медико-социальные аспекты реабилитации детей - инвалидов. Материалы научно-практической конференции - Харьков, Украина, 10-11 октября 2000 год. - с.133-135 (Здобувачем проведений літературний огляд, зібрано клінічний матеріал і первинно оброблено, проведена статистична обробка, написана робота та підготовлена до друку).

АНОТАЦІЯ

Кадук Є.Г. Критерії прогнозу перебігу епілепсії у дітей.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2002. - Рукопис.

В дисертації описані структурно-функціональні особливості головного мозку та стан імунної системи при епілепсії у хворих дитячого віку.

Показані особливості клінічного перебігу епілепсії у дітей. Виявлені структурні зміни речовини головного мозку та зміни лікворовміщувальних просторів у обстежених хворих.

У 61,1% хворих відмічалися ознаки кірково-підкіркової атрофії мозку, у 12,6% хворих - перивентрикулярне ішемічне ушкодження білої речовини та у 7,4% хворих - аномалії розвитку головного мозку (дисгенезії мозолистого тіла, поренцефалія, гетеротопія сірої речовини, фокальна кіркова дисплазія, туберозний склероз та інші).

Підвищення частоти епілептичних нападів і тривалості захворювання супроводжувалося наявністю структурних змін головного мозку у хворих дітей на епілепсію.

У всіх хворих вивчено стан клітинного і гуморального імунітету. Імунологічні зміни вказували на залучення до патогенезу хвороби усіх ланок імунітету. Проведено співставлення клінічних даних з томографічними та імунологічними змінами, на основі якого визначені критерії перебігу епілепсії у дітей.

За результатами проведеного дослідження до критерії перебігу епілепсії у дітей слід враховувати: поєднання декількох варіантів нападів і раннього початку епілептичних нападів; появу абсансних нападів у хворих з локалізованою епілепсією, порушення когнітивних функцій і особистості, наявність вогнищевих неврологічних симптомів та ЕЕГ-зміни; структурні зміни речовини головного мозку, ознаки дизонтогенетичного розвитку мозку у дітей; порушення імунологічної резистентності. У хворих на епілепсію дітей запропоновано використовувати у комплексі обстеження нейровізуалізуючі методи дослідження головного мозку та вивчення стану імунної системи.

Ключові слова: епілепсія, діти, патогенез, структурні зміни головного мозку, імунітет, критерії прогнозу.

АНОТАЦИЯ

Кадук Е.Г. Критерии прогноза течения эпилепсии у детей.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2002. - Рукопись.

В диссертации описаны структурно-функциональные особенности головного мозга и состояние иммунной системы при эпилепсии у больных детского возраста. Особенностью клиники эпилепсии у детей являются полиморфизм клинических проявлений эпилептических приступов. Наиболее характерной особенностью эпилептических припадков у детей были тонический компонент судорог и абсансные формы приступов.

При томографическом исследовании выявлены структурные изменения головного мозга и изменения ликворосодержащих пространств. У 61,1% больных обнаружены признаки корково-подкорковых атрофических процессов мозга, у 12,6% больных - перивентрикулярного изменения белого вещества мозга и у 7,4% больных - эмбриофетальных аномалий развития головного мозга (дисгенезия мозолистого тела, порэнцефалия, гетеротопия серого вещества, фокальная корковая дисплазия, туберозный склероз и прочие), чаще при локализованных формах эпилепсии.

Наличие признаков атрофических изменений, перивентрикулярного повреждения белого вещества мозга, эмбриофетальных аномалий развития головного мозга у таких больных сопровождалось частыми эпилептическими приступами и прогредиентным течением заболевание в сравнении с другими больными. При этом не выявлено анатомо-электроэнцефалографической коррелятивной связи между характером поражения вещества мозга и типом ЕЕГ (по Е.А. Жирмунской, 1984).

У всех больных изучено состояния клеточного и гуморального иммунитета. Иммунологические изменения указывали на вовлечение в патогенез заболевания всех звеньев иммунитета. У больных отмечались: уменьшение количества Т-лимфоцитов.(CD8+), повышение иммунорегуляторного индекса и количества В-лимфоцитов, натуральных киллеров, высокая активность лимфоцитов, при наличии нарушений гуморального иммунитета (повышение уровня ЦИК в сыворотке крови, появление аутоантител). Отмечалась корреляционная связь между показателями иммунитета и течением эпилепсии у таких детей. Такие изменения иммунологической реактивности могут иметь значение в развитии заболевания и способствовать прогрессированию клинических проявлений эпилепсии у таких детей и предрасполагать к появлению новых эпилептических приступов.

По результатам проведеного исследования определены критерии течения эпилепсии у детей. Среди таких критериев прогноза течения заболевания следует учитывать: наличие нескольких вариантов эпилептических приступов и раннего начала припадков, появление абсансных приступов у больных с локализованной эпилепсией, нарушения когнитивных функций и расстройства личности, наличие очаговых неврологических симптомов и электроэнцефалографических изменений, структурные изменения головного мозга, признаки дизонтогенетического развития мозга у детей, нарушения иммунологической резистентности. У больных эпилепсией детей предложено применять в комплексе обследования нейровизуализирующие методы исследования головного мозга и изучение состояния иммунной системы.

Эффективность такого системного подхода обоснована в диагностике заболевания.

Ключевые слова: эпилепсия, дети, патогенез, структурные изменения головного мозга, иммунитет, критерии прогноза.

THE SUMMАRY

Yevgen Kaduk Forecast criteria of epilepsy development in children.

Dissertation submitted for a scientific degree of a candidate of medical science in specialty 14.01.15 - nervous diseases. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkov, 2002. Manuscript.

The dissertation described clinical features of epilepsy in children. The changes of brain structure and liquoric spaces were revealed in the patients too. In 61,1 % of patients were marked of attributes of cerebral atrophy, in 12,6 % of the patients were periventricular ischemical damage of white substance and in 7,4 % of the patients were the brain anomalies (disgenesia of a calloused corpora, porencephalia, geterotopia of gray substance, focal cortical displasia, tuberous sclerosis and other). The increase of seizure frequency and term of disease in the patients were accompanied by the structural changes of the brain in comparison with other patients.

The condition of cells and humoral immunity was investigated in all patients. Immunological change in the patients specified attraction to pathogenesis of epilepsy of all factors of immunity. The comparisons of the clinical data with tomography and immunological changes were carried out. On the basis of the comparisons certain criteria of an adverse course of epilepsy in children were described.

Certain forecast criteria of epilepsy were determined by on results of the carried out research in children, such as: presence of several variants of attacks of epilepsy and early beginning of seizures, occurrence of absenses in patients with focal epilepsy, infringement of cognitive and mental functions, presence of focal neurological symptoms and EEG-changes, structural changes of brain and attributes of disontogenetic development of brain in children, changes of immunological resistance.

Neuroimaging research of a brain and study of an immune system condition are offered to use in a complex of examination in children with epilepsy.

Key words: epilepsy, children, pathogenesis, structural changes of the brain, immunity, forecast criteria.

Размещено на Allbest.ru

...