Хірургічні гнійно-септичні ускладнення у хворих на наркоманію

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Хірургічні гнійно-септичні ускладнення у хворих на наркоманію

Краснослободський О.І.

Тернопіль - 2002

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Стрімке зростання чисельності хворих на наркоманію останнім часом привертає увагу до деяких медичних і соціальних питань (Динеева Н.Р., 1999). Більше третини серед них становлять жінки репродуктивного віку, а вагітні -- близько 1,5 % (Зелінський О.О. та співавт., 1999). Переважання серед пацієнтів цього профілю молодих осіб, швидке розповсюдження ВІЛ-інфікованості (Newell M.L., Thorne C., 1997; Войно-Ясенецкая О.В. и соавт., 2001) і захворюваності на СНІД (Щербинська А.М. та співавт., 2000), зростання кількості та важкості гнійно-септичних ускладнень, як і висока летальність серед хворих даного контингенту, загострюють актуальність цієї проблеми, яка в літературі висвітлена в неповному обсязі (Chiang W., Goldfrank L., 1990; Герич І.Д., 1997; Арсенюк В.В. та співавт., 1999; Зуб В.І., 1999).

У останні роки з'явились роботи, присвячені профілактиці, діагностиці та лікуванню хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів (ХГСУН) (Feldman A.J., Berguer R., 1983; Іващенко В.В., 1995; Герич І.Д., 1997; Зуб В.І., 1999). Залишаються невирішеними питання адекватного вибору знеболювання при наданні їм хірургічної допомоги, які в литературі висвітлені недостатньо (Гусак В.К. та співавт., 1995; Герич І.Д., 1997). Не повністю вирішені організаційні питання надання допомоги цій категорії хворих (Герич І.Д., 1996).

Важкість перебігу хірургічної гнійно-септичної патології у ін'єкційних наркоманів обумовлена низкою чинників, серед яких: хронічна наркотична інтоксикація, наявність численних специфічних тромбофлебітів після довготривалих ін'єкцій наркотичних препаратів кустарного виготовлення з порушенням правил асептики (Герич І.Д. та співавт.,1994), а також вторинного імунодефіциту (Лукачер Н.Г., 1990; Гамалея М.Б. и соавт., 1992).

Однак не розроблено оптимального алгоритму діагностики, оцінки ступеня важкості ендотоксикозу при гнійно-септичній патології у наркоманів. Не розроблено класифікацію методів і алгоритм комплексного лікування гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів.

Ми не виявили у доступній літературі даних про використання у комплексному лікуванні хірургічної гнійно-септичної патології у наркоманів фізичних методів впливу, що є актуальним під час значної ВІЛ-інфікованості пацієнтів цього контингенту (Ващук В.В., Ващук Вс.В., 1998; Павловський М.П. та співавт., 2001). Все вищенаведене потребує пошуку інших підходів до діагностики і лікування ХГСУН. Перспективним є використання фізичних методів впливу в комплексному лікуванні хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертант приймав участь в виконанні одного із фрагментів досліджень планової держбюджетної комплексної науково-дослідної роботи Одеського державного медичного університету на тему: “Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду і стан основних систем гомеостазу у жінок, які вживають наркотичні препарати” (№ 0197U017437 держреєстрації). Автором проведено дослідження стосовно лікування хірургічних гнійно-септичних та судинних ускладнень у хворих на ін'єкційну наркоманію, що викладено у матеріалах дисертації.

Мета дослідження: покращити якість діагностики і лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у осіб, що вживають ін'єкційно наркотичні препарати кустарного виготовлення.

Задачі дослідження:

1. Визначити динаміку зростання хірургічних гнійно-септичних ускладнень серед контингенту хворих на наркоманію за матеріалами хірургічного гнійно-септичного відділення МКЛ № 1 м. Одеси і з'ясувати особливості морфологічних змін у них за матеріалами посмертного розтину.

2. Визначити відсоток ВІЛ-інфікованості при гнійно-септичних ускладненнях у ін'єкційних наркоманів, які перебували на лікуванні в хірургічному гнійно-септичному відділенні МКЛ № 1.

3. Розробити оптимальний діагностичний алгоритм хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів з оцінкою ступеня важкості інтоксикації.

4. Вивчити мікрофлору ранового видільного, чутливість до антибіотиків при хірургічних гнійно-септичних ускладненнях у наркоманів.

5. Розробити оптимальний комплекс заходів лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів з використанням хірургічних втручань, антибіотиків, ендолімфатичної терапії (ЕЛТ), непрямої лімфотропної терапії (НЛТ) і фізичних методів впливу.

Об'єкт дослідження: наркоманія, пов'язана з ін'єкційним вживанням наркотичних препаратів кустарного виготовлення.

Предмет дослідження: хірургічні гнійно-септичні та судинні ускладнення у наркоманів (СУН), пов'язанні з ін'єкційним введенням наркотиків.

Методи дослідження: в роботі використано ретроспективний аналіз історій хвороб з метою оцінки результатів традиційного лікування хворих на ін'єкційну наркоманію з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями. Для виявлення клінічних особливостей гнійно-септичних і судинних ускладнень у всіх досліджуваних хворих збирали клініко-анамнестичні дані. З метою оцінки ступеня важкості ендотоксикозу проведено лабораторно-біохімічні дослідження, що складалися з вивчення таких тестів ендогенної інтоксикації: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), рівень молекул середньої маси (РСМ), малоновий діальдегід (МДА), загальна антиоксидантна активність (ЗАОА) сироватки крові. Бактеріологічні методи досліджень з метою ідентифікації збудників включали мікробіологічне дослідження крові, ранового видільного, тканин. Для раціональної антибактеріальної терапії проведено визначення чутливості мікрофлори до хіміотерапевтичних препаратів за дифузією в агарі на стандартних тест-дисках.

Патоморфологічне дослідження тканин з метою з'ясування особливостей морфологічних змін у наркоманів з гнійно-септичною патологією складалось з макро- і мікроскопії препаратів. Серологічне дослідження крові з метою виявлення інфікування трансмісивними збудниками включало проведення імуноферментного аналізу на ВІЛ, реакції Вассермана, визначення HCV і HBsAg крові. Інструментальний метод дослідження використовували для диференційної діагностики з проведенням ультразвукового дослідження (УЗД), рентгеноскопії і рентгенографії, фістулографії, комп'ютерної томографії у наркоманів з гнійно-септичними та судинними ускладненнями. Для оцінки вірогідності отриманих показників застосовували математичну обробку результатів досліджень з використанням методів варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено шкалу бальної оцінки ступеня важкості ендотоксикозу у хворих на наркоманію з гнійно-септичною патологією. Вперше запропоновано класифікацію методів лікування хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів. Вперше описано клінічні прояви поєднання цукрового діабету з гнійно-септичною патологією у ін'єкційних наркоманів.

Практичне значення одержаних результатів. Основні положення дисертації адаптовані для дослідження в умовах практичної охорони здоров'я. Вперше на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, бактеріологічних та біохімічних показників при хірургічній гнійно-септичній патології у наркоманів розроблено оптимальний алгоритм лікувальних заходів, що включають оперативне втручання з використанням раціональної антибактеріальної терапії (РАТ), ендолімфатичної терапії, непрямої лімфотропної терапії та фізичних методів впливу (внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК), магнітолазерна терапія (МЛТ) і фототерапія (ФТ) з використанням лампи Цептер-Біоптрон-ІІ). Вперше запропоновано спосіб лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у хворих з наркотичною залежністю (раціоналізаторська пропозиція № 2784, 10.11.1998 р.) та спосіб ендолімфатичної терапії гнійно-септичних ускладнень у хворих на наркоманію (раціоналізаторська пропозиція № 2940, 16.06.1999 р.). Застосування оптимального діагностично-лікувального алгоритму дозволило поліпшити результати лікування й зменшити термін перебування в стаціонарі хворих на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями у 1,8 рази, знизило летальність з 11, 6 до 6,3 %. Результати досліджень і методи лікування хірургічної гнійно-септичної патології у ін'єкційних наркоманів з позитивним ефектом впроваджені в практичну діяльність хірургічних відділень міських клінічних лікарень № 1, 2 та поліклініки № 20 м. Одеси. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі шпитальної хірургії і хірургії стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету. За матеріалами дослідження отримано 2 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук, визначено діагностичний алгоритм, розроблено класифікацію методів лікування хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів, запропоновано бальну оцінку ступеня важкості ендотоксикозу при цій патології. Проведено клініко-лабораторні, морфологічні та додаткові методи дослідження у 154 хворих. Розроблено універсальні способи комплексного лікування даних ускладнень у сполученні з фізичними методами впливу, ендолімфатичної терапії, непрямої лімфотропної терапії, на які одержано два посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Більшість оперативних втручань, фізіотерапевтичних методів лікування у ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями виконані особисто дисертантом. Викладені в дисертації ідеї, наукові висновки сформульовані самостійно і належать авторові. Особисто здобувачем проведено аналіз, систематизацію і обробку результатів дослідження, написано дисертацію. На основі отриманих даних автором розроблені основні положення дисертації, обгрунтовані наукові висновки і практичні рекомендації. Співавторство інших дослідників у 7 наукових працях, опублікованих за матеріалами дисертації, та 2 рацпропозицій полягало, в основному, у їх консультативно-технічній допомозі та співучасті в діагностико-лікувальному процесі ін'єкційних наркоманів з гнійно-септичними ускладненями, частково -- у текстовому викладі одержаних результатів досліджень. У тій частині 7 впроваджень, що стосується наукової новизни, використано фактичний матеріал дисертаційної роботи автора.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дослідження оприлюднені на VII конгресі міжнародної федерації Українських лікарських товариств (Київ-Ужгород, 1998); ІІ конгресі хірургів України (Київ-Донецьк, 1998); науково-практичній і навчально-методичній конференції кафедр загальної хірургії медвузів України ІІІ-IV рівнів акредитації, присвяченій 100-річчю Одеського державного медичного університету і 95-річчю кафедри загальної хірургії (Одеса, 1998); науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии”, присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні № 2 і 75-річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО (Харків, 2000); засіданні Одеського обласного наукового товариства хірургів (1998); науково-практичній конференції “Сучасні можливості лікування ВІЛ-інфекції, СНІДу та опортуністичних інфекцій” (Київ, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургічної ендокринології” (Одеса, 2001); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 5 -- у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 - у збірниках наукових праць, матеріалах і тезах конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 189 сторінках, складається зі вступу, 4 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків, ілюстрована 5 рисунками і 65 таблицями. Бібліографічний список включає 326 літературних джерел (з них 69 -- іноземні). Опис літературних джерел, додатки та ілюстрації займають 54 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. З-поміж 658 наркоманів з хірургічною інфекцією і судинними ускладненнями, які знаходились під нашим спостереженням з 1990 по 2000 р., чоловіків було 472 (71,7 %), жінок -- 186 (28,3 %), віком від 16 до 55 років. Серед останніх було 11 жінок із вагітностями в І триместрі, які завершились абортами за медичними показаннями.

За характером патології переважали флегмони й абсцеси м'яких тканин різної локалізації, а також патологія периферичних судин, пов'язана з місцем введення наркотичних препаратів. З сепсисом на лікуванні знаходилось 110 (16,7 %) пацієнтів. Серед небезпечних хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів виявлялись інфіковані хибні аневризми та пульсуючі гематоми магістральних судин кінцівок. У 9 з них виникла гангрена верхньої (2) і нижньої (7) кінцівок.

Поєднання цукрового діабету з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями виявлено нами у 19 наркоманів. У доступній літературі такого поєднання нами не було виявлено.

Ми спостерігали десятиразовий ріст кількості і важкості хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів: від 16 хворих у 1990 р. до 160 -- в 2000-му. Це зумовлено стрімким ростом кількості наркоманів у регіоні, які вживають ін'єкційні наркотики саморобного виготовлення без дотримання правил асептики й антисептики.

Поглиблені комплексні клінічні та лабораторні дослідження проведені у 154 пацієнтів, які були розподілені на 3 групи: 64 хворих склали основну групу (ін'єкційні наркомани з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями, у яких нами була розроблена та впроваджена оптимальна тактика хірургічного і медикаментозного лікування з використанням фізичних методів лікування); до першої контрольної групи були залучені 60 ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями, які отримували традиційне хірургічне і медикаментозне лікування; другу контрольну групу склали 30 пацієнтів без наркотичної залежності з гнійно-септичними процесами м'яких тканин, яким проводилась традиційна терапія. Для контролю використовували показники 30 донорів, які пройшли клінічне, лабораторне і рентгенологічне обстеження перед взяттям крові в донорському пункті лікарні. За віком хворі основної, 1-ї, 2-ї контрольних груп і донори були порівнювані. Дані ЛІІ, ГПІ, РСМ, МДА і ЗАОА, які досліджувались нами в зразках донорської крові, ми кваліфікували як показники норми.

Серед пацієнтів основної групи переважали особи чоловічої статі молодого працездатного віку -- 48 (75 %), жінок було 16 (25 %). Домінуючими були хворі з флегмонами і абсцесами м'яких тканин.

Основне захворювання часто супроводжувалось як системними порушеннями -- ДВЗ-синдром, ангіогенний сепсис, синдром поліорганної недостатності (ПОН), -- так і місцевими ускладненнями, такими як лімфаденіт, інфіковані хибні аневризми артерій. Серед супровідних соматичних захворювань переважали патологічні процеси, зумовлені ін'єкційним вживанням наркотичних препаратів кустарного виготовлення та їх токсичною дією: гепатит, нефрит, цироз печінки, пневмонія. Дослідження включали аналіз анамнестичних і клінічних даних, статистичну обробку результатів загальнолабораторних, біохімічних, серологічних, бактеріологічних, патоморфологічних і інструментальних обстежень. Основну увагу звертали на наявність больового синдрому, а із об'єктивних даних -- на стан пульсу, артеріальний тиск, температурну реакцію, діурез, наявність флюктуації під час пальпації тощо. Разом з загальнолабораторними дослідженнями всіх хворих (загальний аналіз крові, цукор крові, загальний аналіз сечі) у більшості пацієнтів визначали час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий час за Квіком, загальний білок сироватки крові, тимолову пробу, залишковий азот крові, сечовину, креатинін і сечову кислоту в сироватці крові. Також вивчали активність аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ) в сироватці крові за Райтманом, Френкелем (1957), активність ?-амілази у крові за методом Каравея, визначали рівень білірубіну в сироватці крові за Йєндрашеком у модифікації В.Г. Колб (1976).

Важкість ендотоксикозу, окрім клінічних прояв, оцінювали за такими показниками:

1. Лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я.Я. Кальф-Каліфом (1950).

2. Гематологічний показник інтоксикації за В.С. Васильєвим, В.І. Комар (1983).

3. Рівень молекул середньої маси за Н.І. Габріелян і співавт. (1981).

4. Малоновий діальдегід за методом Р.А. Тімірбулатова, Є.І. Селезньова (1981) у модифікації М.Ф. Тимочко та співавт. (1991).

5. Загальна антиоксидантна активність сироватки крові за методом Р.А. Тімірбулатова, Є.І. Селезньова (1981) у модифікації М.Ф. Тимочко та співавт. (1991).

Серологічне дослідження крові включало реакцію Вассермана, імунологічний аналіз на ВІЛ, визначення HBsAg і HCV-антигенів крові. Бактеріологічні методи дослідження складались з мікробіологічного дослідження крові (53 хворих), бактеріологічного дослідження інтра- і післяопераційного матеріалу (ранове видільне, тканини, ексудат), визначення чутливості мікрофлори до хіміотерапевтичних (антибіотики широкого спектра дії) препаратів за дифузією в агарі на стандартних тест-дисках у 240 хворих.

Патоморфологічне дослідження тканин, взятих під час операції, автопсійного матеріалу включало макро- і мікроскопію препаратів.

З метою оцінки ендотоксикозу ми використовували класифікацію ступенів важкості ендотоксикозу за А.М. Торбинським (1994) у нашій модифікації за бальною шкалою, суть якої полягає в тому, що кожному показнику при легкому ступені важкості ендотоксикозу відповідає 1 бал, при середньому ступені важкості -- 2 бали, а при важкому ступені -- 3 бали. Легкий ступінь важкості ендотоксикозу коливається в межах від 6 до 10 балів, середній ступінь -- від 11 до 20 балів, а важкий ступінь -- від 21 до 30 балів.

Статистична обробка результатів досліджень проводилась за методом варіаційної статистики. Вірогідність результатів досліджень обчислювали за допомогою критерію Стьюдента -- Фішера (Вальвачев Н.И. и соавт., 1989). Статистична обробка була виконана на персональному комп'ютері Pentium II.

Результати дослідження. Спектр збудників хірургічних гнійно-септичних ускладнень у 240 обстеженних хворих на наркоманію складався із 20 штамів (14 видів) мікроорганізмів 6 різних родин. Серед збудників ХГСУН домінували Staphylococcus aureus (33,8 %) і Staphylooccus epidermidis (13,3 %) (рис. 1). Переважала аеробна мікрофлора (87,9 %) в основному у вигляді монокультури (67 %) та асоціацій мікроорганізмів (23,4 %), тимчасом як анаеробні бактерії виявили тільки в 12,1 % (9,6 % в монокультурі) бактеріологічних досліджень. Серед аеробної мікрофлори домінувала група стафілококів (47,1 %).

Мікробні асоціації у 56 наркоманів з гнійно-септичними ускладненнями складались із 2 видів бактерій або 2 штамів одного виду мікроорганізмів. Анаеробна мікрофлора при хірургічних гнійно-септичних ускладненнях була виявлена як у вигляді монокультури -- Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens та Вacteroides fragilis, так і в сполученні бактероїдів і пептострептококів з ентеробактеріями.

У всіх 658 хворих на наркоманію було діагностовано хірургічну гнійно-септичну патологію у сполученні з загальносоматичними, неврологічними та іншими супровідними захворюваннями, а також абстинентним синдромом. Клінічний перебіг хірургічних гнійно-септичних ускладнень у більшості обстежених наркоманів мав особливості. Серед відомих 5 класичних місцевих симптомів запалення у ін'єкційних наркоманів з гнійно-септичними ускладненнями найбільш виразними були: біль під час пальпації (97,5 %), набрякання (94,6 %), порушення функції (72,5 %) відповідної ділянки тіла. Найбільш частою була наявність слідів ін'єкцій в зоні вогнищ гнійної інфекції (99,5 %), тимчасом як місцева гіперемія виявлялась тільки у 21,5 %, гіпертермія -- у 42,3 %, флюктуація в зоні гнійної порожнини -- у 36,5 % хворих.

У більшості обстежених наркоманів (70 %) гнійно-септичні процеси проявились через 1-3 роки від початку ін'єкційного вживання наркотиків кустарного виготовлення. Тривалість перебігу хірургічних гнійно-септичних ускладнень до надходження в стаціонар становила в середньому (12,0±3,0) діб.

В якості основного захворювання постін'єкційні флегмони різних локалізацій спостерігались у 50,9 % хворих, абсцеси в місцях ін'єкцій наркотиків -- у 17,9 % хворих. Частіше вогнища інфекції у наркоманів локалізувались на стегні (44,5 %), менше -- у пахвинній ділянці (32,2 %), зрідка -- на гомілці (9,1 %), плечі (8,1 %). Це зумовлено перевагою даних ділянок для постійних ін'єкцій наркотиків.

Стаціонарне лікування хворих на наркоманію з хірургічною гнійно-септичною патологією тривало (17,0±5,0) діб. Загальноклінічні дослідження виконували хворим з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями до початку лікування та на 5-ту і 14-ту добу лікування. Ступінь ендогенної інтоксикації визначали у 154 хворих. Серед хворих основної групи легкий ступінь ендотоксикозу (10 балів) відзначено у 14 осіб, середній (18 балів) -- у 33 пацієнтів, важкий (30 балів) -- у 17 пацієнтів.

У 14 хворих основної групи з легким ступенем ендотоксикозу перебіг клінічної картини був більш сприятливим, наявними були всі 5 ознак запалення: біль під час пальпації, набрякання, порушення функції, місцева гіперемія та гіпертермія. Флюктуація спостерігалась у більшості пацієнтів. Переважали особи у віці від 16 до 25 років з тривалістю ін'єкційного вживання наркотиків від 6 місяців до 3 років. Гнійна інфекція була локалізованою: флегмона плеча -- у 9, абсцес сідниць -- у 5 хворих. Показники ЛІІ в 3,5 рази (р<0,02), а значення ГПІ у 8 разів (р<0,001) перевищували норму. РСМ збільшувався на 70 % порівняно з даними донорів. Рівень МДА сироватки крові підвищувався в 2,5 рази (р<0,05), ЗАОА знижувалась на 25 %. Це свідчило про важкість інтоксикаційного синдрому. Креатинін крові підвищувався вдвічі. У більшості пацієнтів спостерігалися тахікардія, схильність до гіпотонії, субфебрильна температура.

Серед 33 хворих основної групи із середнім ступенем ендотоксикозу переважали пацієнти віком від 25 до 35 років, з тривалістю ін'єкційного вживання наркотиків від 3 до 10 років. Переважали хворі з флегмонами стегна і пахвинної ділянки (17), абсцесами сідниць (6). Сепсис діагностували у 16 хворих. Перебіг клінічної картини був нетиповим. Часто були відсутніми або прихованими основні ознаки запалення: біль під час пальпації, набрякання і флюктуація у місці ін'єкцій, а також місцева гіперемія і температурна реакція, що значно утруднювало діагностику хірургічних гнійно-септичних ускладнень. Показники ЛІІ вірогідно підвищувались у 7 разів (р1<0,001), а ГПІ -- у 19 разів (р1<0,001) проти норми. РСМ вірогідно збільшувався у 2 рази (р1<0,05), показник МДА вірогідно підвищувався в 3,5 рази (р1<0,02), а ЗАОА знижувалась в 1,4 рази. Все це разом з клінікою свідчило про генералізацію інфекції з розвитком сепсису. Рівень креатиніну крові зростав в 4 рази (р1<0,01). У всіх хворих визначались олігурія, тахікардія, гіпотонія.

Важкий ступінь ендотоксикозу, виявлений у 17 пацієнтів основної групи, проявлявся вкрай важким клінічним перебігом з вираженим інтоксикаційним синдромом. Домінували особи віком більше 35 років з тривалістю ін'єкційного вживання наркотиків від 10 до 25 років. Переважали флегмони пахвинної ділянки (10). Ангіогенний сепсис спостерігали у 5 хворих. Показники ЛІІ вірогідно підвищувались у 12 разів (р1<0,001), а ГПІ -- у 25 разів (р1<0,001), РСМ -- у 3 рази (р1<0,02), МДА - в 3,5 рази (р1<0,02), а рівень ЗАОА знижувався на 47 % порівняно з нормою. Це корелювало з клінікою і свідчило про генералізацію гнійно-септичного процесу та розвиток синдрому ПОН. Креатинінемія збільшувалась у 5 разів (р1<0,01). У всіх хворих спостерігались тахікардія, гіпотонія. Септичний шок розвинувся у 2 пацієнтів.

Виявлено пряму залежність між підвищенням ступеня важкості ендотоксикозу та генералізацією хірургічної інфекції у хворих основної групи. Показники токсичних тестів при генералізації інфекції (у хворих з важким ступенем ендотоксикозу) значно збільшувались порівняно з даними при локалізованій інфекції (у хворих з легким його ступенем): ЛІІ -- у 3 рази (р2<0,02), ГПІ - у 3,4 рази (р2<0,02), РСМ -- у 2 рази (р2<0,05), показник МДА - в 1,5 рази. Зміни ЗАОА мали протилежну спрямованість -- зменшення в 1,5 рази у пацієнтів з важким ступенем ендотоксикозу порівняно з легким його ступенем.

Ми використовували діагностичну пункцію вогнища інфекції при диференційній діагностиці в ургентних умовах у 112 хворих (17 %). З допоміжних методів діагностики використовували УЗД у 38 (5,8 %) хворих, рентгенологічне дослідження -- у 52 (7,9 %) хворих, а також комп'ютерну томографію й урографію.

Під час патологоанатомічного дослідження 76 померлих ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями виявили вогнища інфекції: абсцес (12), флегмону (47); сепсис (76) за такими морфологічними ознаками: гіперплазія пульпи і мішечків селезінки, лімфатичних вузлів, метаплазія жовтого кісткового мозку діафіза стегна в червоний, виражена дистрофія міокарда, нирок, жирова дистрофія печінки, застійне повнокрів'я внутрішніх органів, анемія, кахексія, двобічна фіброзно-гнійна пневмонія (12), набряк головного мозку, легенів.

ВІЛ-інфікованість серед ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями нами не спостерігалась до 1994 р. Всього ВІЛ-інфікованість була виявлена за період з 1995 по 2000 рр. у 219 з 566 хворих на наркоманію з гнійно-септичною патологією м'яких тканин, що становило 38,7 %. Серед ВІЛ-інфікованих наркоманів із гнійно-септичними ускладненнями переважали чоловіки -- 172 (79 %). Жінок було 47 (21 %). СНІД було виявлено у 18 (8,2 %) серед 219 ВІЛ-інфікованих наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями. Клінічна картина хірургічних гнійно-септичних ускладнень у 192 ВІЛ-інфікованих наркоманів відрізнялась більш важким, стертим і затяжним перебігом і залежала від ступеня ураження імунної системи, наявності вторинного імунодефіциту (Павловський М.П. і співавт., 2001). Хірургічна гнійна інфекція виявляла тенденцію до генералізації гнійно-септичного процесу з виникненням сепсису (у 90 % ВІЛ-інфікованих наркоманів) і здатністю до утворення численних некротичних флегмон м'яких тканин у зоні ін'єкційного уведення наркотиків кустарного виготовлення.

Відомо, що у ВІЛ-інфікованих пацієнтів внутрішньом'язові ін'єкції медичних препаратів частіше здатні спричинювати асептичні некрози м'яких тканин (Ващук В.В., Ващук Вс.В., 1998; Герич І.Д. і співавт., 1999), тому ми не використовували внутрішньом'язові ін'єкції препаратів ВІЛ-інфікованим наркоманам, а користувалися внутрішньовенним або ендолімфатичним шляхом уведення лікарських препаратів (у 19 ВІЛ-інфікованих пацієнтів).

Опортуністичні інфекції були виявлені у 366 (55,6 %) наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями. Переважали гепатит В -- у 131 (19,9 %) і гепатит С -- у 129 (19,6 %) хворих.

Лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень було комплексне і включало ліквідацію вогнища інфекції, нормалізацію гомеостазу шляхом покращання гемодинаміки, водно-електролітного, кислотно-лужного та білкового балансів, згортальної системи крові, поліпшення реологічних властивостей крові, імунокорекцію і детоксикаційну терапію, а також лікування абстиненції, супровідних захворювань, ретровірусної терапії (при ВІЛ-інфікованості).

У 98 ін'єкційних наркоманів з флебітами, трофічними виразками, тромбоваскулітами у місцях багаторазових введень наркотичних засобів здійснювалося тільки консервативне лікування.

Ми широко використовували у комплексному лікуванні хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів такі фізичні засоби впливу, як ВЛОК, магнітолазерну і фототерапію (за допомогою лампи Цептер-Біоптрон-ІІ).

При фототерапії в комплексному лікуванні у 14 наркоманів з хірургічною гнійно-септичною патологією при легкому ступені ендотоксикозу показники знижувались на 5-ту добу, а рівень ЗАОА підвищувався порівняно з показниками до лікування і зменшувався ступінь ендотоксикозу. На 14-ту добу комплексного лікування спостерігалось значне зменшення ендотоксикозу.

При магнітолазерній терапії в комплексному лікуванні 33 ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями при середньому ступені важкості ендотоксикозу на 14-ту добу вірогідно знижувались його показники, а ЗАОА вірогідно підвищувалась порівняно з показниками до лікування, зменшувався ступінь ендогенної інтоксикації.

При ВЛОК у комплексі хірургічного лікування та раціональної антибіотикотерапії у 13 хворих на наркоманію основної групи при важкому ступені ендотоксикозу на 14-ту добу знижувались показники ЛІІ, ГПІ, РСМ, МДА, а ЗАОА крові, навпаки, зростала порівняно з даними до лікування, зменшувався ступінь ендогенної інтоксикації. При використанні ВЛОК у комплексній терапії клінічні прояви детоксикації зменшувались і зникали на 4-5 діб раніше, ніж при використанні магнітолазерної терапії або фототерапії.

Антимікробна активність фторхінолонів була більш високою, ніж у цефалоспоринів І-ІІІ поколінь (за даними антибіотикограм, виконаних у 240 хворих на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями). Чутливими до цефалоспоринів І-ІІІ поколінь були 85,3 % штамів ентеробактерій, 92,1 % стафілококів, 83,7 % псевдомонад, 89,1 % стрептококів, тимчасом як до цефепіму було виявлено високу чутливість -- 98,1 % штамів мікроорганізмів. Антибактеріальний спектр карбапенемів був значно ширшим, ніж у будь-якого іншого антибіотика, які ми вивчали, і складався із всіх клінічно значущих патогенних мікроорганізмів.

Так, до даної групи антибіотиків чутливими були 98,1 % штамів стафілококів, 99,2 % ентеробактерій, 83,2 % псевдомонад і 99,2 % штамів стрептококів. Раціональна антибактеріальна терапія у хворих на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними ускладненнями основної групи виконувалась у вигляді короткочасних курсів (протягом 5 діб) антибіотиків у максимальних добових дозах у до-, інтра- та післяопераційному періодах. При відсутності ефективності протягом 5 діб проводили заміну антибіотиків. Перевагу віддавали цефалоспоринам ІІ-ІІІ поколінь у комбінації з фторхінолонами при легкому та середньому ступенях важкості ендотоксикозу. Ми використовували при важкому ступені ендотоксикозу “препарати резерву” -- цефалоспорини ІІІ-ІV покоління в сполученні з фторхінолонами або монотерапію карбапенемами.

У зв'язку з ураженням судинної системи в ін'єкційних наркоманів ми використовували ендолімфатичне уведення лікарських препаратів у 24 і непряму лімфотропну терапію -- у 42 наркоманів з хірургічною гнійно-септичною і судинною патологією. Показаннями для ендолімфатичної терапії були: ушкодження периферичних судин, флебіти кінцівок, гнійно-запальні процеси м'яких тканин кінцівок, клінічні прояви ангіогенного сепсису. Показники ендотоксикозу нормалізувалися на 14-ту добу у 20 наркоманів (з 24) з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями, котрі в комплексному лікуванні отримували ендолімфатичну терапію, що мало прямий кореляційний зв'язок з клінічними проявами детоксикації і нормалізації стану хворих.

Ми використовували непряму лімфотропну терапію 42 хворим на наркоманію з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями легкого (31 пацієнт) і середнього ступеня важкості ендотоксикозу (11 хворих) в комплексне лікування. Показники ендотоксикозу на 5-ту і 14-ту добу у них значно знижувались, а ЗАОА сироватки крові зростала.

Оперативне лікування хірургічних гнійно-септичних ускладнень у наркоманів проводили під загальним знеболюванням. Внутрішньовенний наркоз з застосуванням кетаміну (2 г) використовували при неускладнених формах хірургічної гнійно-септичної патології, а комбінований ендотрахеальний наркоз -- при ускладнених важких формах. Місцева інфільтраційна анестезія застосовувалась при обмежених гнійно-некротичних процесах м'яких тканин. Усіх ін'єкційних наркоманів вважали потенційно ВІЛ-інфікованими незалежно від даних серологічного дослідження на ВІЛ-інфекцію, у зв'язку з чим операційна бригада використовувала індивідуальні засоби захисту від інтраопераційного інфікування трансмісивними збудниками інфекцій. Серед оперативних втручань при хірургічних гнійно-септичних ускладненнях у ін'єкційних наркоманів переважали розтин флегмон (401 операція; 63,2 %) і постін'єкційних абсцесів (141 операція; 22,2 %). У 49 хворих було проведено видалення нагнійних постін'єкційних гематом та інфікованих хибних аневризм магістральних судин з лігуванням пахвової артерії у 19 пацієнтів, у одного -- підключичної артерії, а у 29 хворих -- стегнової артерії з приводу гострої арозивної кровотечі. Хворі одержали консультацію судинного хірурга. Реконструктивні операції на судинах не проводились у зв'язку з наявністю розповсюдженого гнійно-некротичного процесу в зоні гематом і аневризм. Високі ампутації були здійснені у 9 із 49 пацієнтів з лігованими магістральними судинами у зв'язку з гангреною кінцівки: 2 хворим -- на верхній кінцівці і 7 -- на нижній. Дев'ятьом хворим було проведено перев'язку судини на протязі при гострій кровотечі з постін'єкційних трофічних виразок кінцівок. Усього в ін'єкційних наркоманів з приводу хірургічних гнійно-септичних ускладнень було виконано 635 оперативних втручань.

В основній групі серед оперативних втручань переважав розтин флегмон стегна у 28 хворих з хірургічною гнійно-септичною патологією з важким (12) і середнім (16) ступенем важкості ендотоксикозу. Розтин абсцесів було виконано у 11, флегмон плеча -- у 16, шиї -- у 5 пацієнтів. Видалення інфікованих постін'єкційних хибних аневризм з лігуванням магістральних артерій було виконано хворим з аневризмами стегнової (5) і плечової (3) артерій. Гангрена верхньої кінцівки розвинулась у 2 з них і гангрена стегна -- у 1, що призвело до виконання високої ампутації плеча (2) і стегна (1). Декомпресійну дермофасціотомію було виконано у трьох пацієнтів з постін'єкційним флеботромбозом нижніх кінцівок. Прооперовано 64 хворих основної групи, 4 з них -- вдруге з приводу прогресування гнійно-некротичного процесу.

Розроблений нами диференційований діагностично-лікувальний алгоритм комплексної терапії хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів включає оперативне втручання з санацією середовища інфекції, раціональну антибактеріальну, ендолімфатичну, непряму лімфотропну, інфузійно-дезінтоксикаційну терапію, фізичні методи впливу (ВЛОК, магнітолазерну та фототерапію з використанням лампи Цептер-Біоптрон-ІІ). Використаний алгоритм комплексної терапії підвищив ефективність лікування порівняно з традиційною терапією, зменшив термін перебування хворих у стаціонарі в 1,8 рази, знизив летальність даного контингенту хворих з 11,6 до 6,3 %.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення розвитку гнійно-септичних ускладнень у хворих на наркоманію та нове вирішення наукової задачі, що виявляється в розробці оптимального комплексу заходів покращання якості їх діагностики та лікування з використанням хірургічних втручань, антибіотикотерапії, ендолімфатичної і непрямої лімфотропної терапії та фізичних методів впливу.

2. Кількість гнійно-септичних і судинних ускладнень у наркоманів, яких ми спостерігали, протягом останнього десятиріччя зросла в 10 разів й одночасно з цим з'явилась і досягла 38,7 % ВІЛ-інфікованість.

3. У клінічному перебігу хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів переважали стертість класичних місцевих ознак запалення, швидка генералізація інфекції з розвитком сепсису у 16,7 % хворих.

4. У спектрі збудників хірургічної інфекції у наркоманів переважав золотистий стафілокок (33,8 %), домінувала аеробна флора (87,9 %), частіше у вигляді монокультури (67 %).

5. Кількість судинних ускладнень у наркоманів, зумовлених ін'єкційним уведенням наркотиків кустарного виготовлення, досягала 19,3 %.

6. Бальна оцінка важкості ендотоксикозу з використанням вивчених показників ендотоксикозу дозволила об'єктивно оцінити клінічний перебіг хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів легкого, середнього і важкого ступеня важкості і диференційовано проводити комплексну терапію.

7. Розроблений нами диференційований алгоритм терапії ін'єкційних наркоманів з хірургічними гнійно-септичними і судинними ускладненнями (оперативне лікування в сполученні з ендолімфатичною терапією, непрямою лімфотропною терапією, фізичними методами впливу) сприяв вірогідному зменшенню важкості ендотоксикозу порівняно з традиційною терапією і зниженню летальності з 11,6 до 6,3 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для диференційованої діагностики хірургічних гнійно-септичних ускладнень у ін'єкційних наркоманів слід використовувати ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію, а в ургентних умовах -- діагностичну пункцію.

2. За загальнотоксичними тестами (лейкоцитарний індекс інтоксикації, гематологічний показник інтоксикації, рівень молекул середньої маси, малоновий діальдегід, загальна антиоксидантна активність сироватки крові) і клінічними даними, можливо діференціювати легкий, середній і важкий ступені ендотоксикозу. Слід ідентифікувати збудників інфекції, визначати чутливість до антибіотиків для комплексного лікування з використанням раціональної антибактеріальної терапії.

3. З метою оптимального проведення комплексного лікування хірургічних гнійно-септичних і судинних ускладнень у ін'єкційних наркоманів доцільно в індивідуальному порядку включати в комплекс лікувальних заходів такі методи: непряму лімфотропну терапію -- з легким і середнім ступенем ендотоксикозу при флеботромбозах, трофічних виразках кінцівок, HCV і ВІЛ-інфікованості хворих. Ендолімфатичну терапію -- з ендотоксикозом середнього і важкого ступенів при флебітах і трофічних виразках кінцівок, ангіогенному сепсисі. Фізичні методи впливу -- внутрішньосудинне лазерне опромінення крові -- при важкому ступені ендотоксикозу, вираженому абстинентному синдромі, сепсисі. Магнітолазерну терапію -- при ендотоксикозі середнього ступеня, хірургічних інфекціях м'яких тканин. Фототерапію з використанням лампи Цептер-Біоптрон-ІІ -- при легкому ступені ендотоксикозу, флебітах, трофічних виразках кінцівок. Магнітолазерну і фототерапію рекомендовано використовувати при HCV і ВІЛ-інфікованості в якості неінвазивних методів лікування.

4. Раціональну антибактеріальну терапію слід виконувати у вигляді короткочасних (протягом 5 діб) курсів уведення антибіотиків у максимальних добових дозах. При неефективності слід змінювати антибактеріальні препарати. При важкому ступені ендотоксикозу використовувати цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь у сполученні з фторхінолонами або монотерапію карбапенемами.

5. З метою профілактики інфікування медичного персоналу трансмісивними хворобами (ВІЛ, HCV) при госпіталізації наркоманів з хірургічною інфекцією слід забезпечити їх своєчасне визначення, ізоляцію від хворих, а для операційної бригади -- використання індивідуальних методів захисту (по 2 пари латексних рукавичок, захисний щиток, фартух).

хірургічний наркоман гнійний септичний

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Краснослободский А.И. Эндолимфатическая терапия хирургических гнойно-септических осложнений у больных наркоманией с поражением сосудистой системы // Вісн. мор. медицини. -- 1999. -- № 4. -- С. 41-44.

2. Краснослободський О.І. Гнійна хірургічна інфекція у наркоманів // Одес. мед. журнал. -- 2000. -- № 2. -- С. 33-36.

3. Краснослободський О.І. Хірургічна інфекція у хворих на цукровий діабет і наркоманію // Одес. мед. журнал. -- 2001. -- № 4. -- С. 77-78.

4. Краснослободський О.І., Гирля В.І., Спектор Б.В. Фізіотерапія в лікуванні гнійно-септичних ускладнень наркоманії // Буковин. мед. вісник. -- 2001. -- № 3. -- С. 120-122.

5. Краснослободський О.І., Гирля В.І., Спектор Б.В. Гнійно-некротичні та судинні ураження у хворих на цукровий діабет та наркоманію // Шпитал. хірургія. -- 2001. -- Додаток до № 3. -- С. 52-54.

6. Гирля В.И., Краснослободский А.И., Марангоз Ф.Ф. Эндолимфатическое лечение гнойно-септических заболеваний у лиц с наркотической зависимостью // Науч.-практ. журнал им. А.Е. Штеренгерца “Новое в науке и практике”. -- 1999. -- № 1 (2). -- С. 77.

7. Гнойно-септические заболевания у лиц с наркотической зависимостью / В.И. Гирля, Б.В. Спектор, А.И. Краснослободский, А.А. Будников, Н.И. Гагарина // Збірник наук. праць ІІ конгресу хірургів України. -- К.; Донецьк, 1998. -- С. 23-24.

8. Краснослободский А.И., Гирля В.И., Спектор Б.В. Диагностика и лечение хирургических гнойно-септических осложнений у больных наркоманией с сосудистыми поражениями // Сборник научних трудов, посвящ. 100-летию город. клин. больницы № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии". -- Харьков, 2000. -- С. 69-70.

9. Краснослободський О.І. Наркоманія та гнійно-септичні ускладнення // Матеріали VII конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. -- Ужгород, 1998. -- С. 18-19.

10. Гирля В.І., Краснослободський О.І., Будніков О.О. Хірургічна інфекція у осіб, що вживали наркотики парентерально // Матеріали наук.-практ. і навч.-метод. конф. кафедр заг. хірургії медвузів України ІІІ-IV рівнів акредитації. -- Одеса, 1998. -- С. 43-44.

11. Краснослободский А.И., Гирля В.И., Спектор Б.В. Лечение хирургических гнойно-септических осложнений у ВИЧ-инфицированных наркоманов // Програма та матеріали наук.-практ. конф. "Сучасні можливості лікування ВІЛ-інфекції, СНІДу та опортуністичних інфекцій". -- К., 2000. -- С. 32-33.

12. Краснослободский А.И. Лечение гнойно-септических и сосудистых осложнений у наркоманов // Сборник трудов "Актуальные проблемы практического здравоохранения". -- Одесса, 2001. -- С. 211-216.

Размещено на Allbest.ru