Діагностика та хірургічне лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Проблема діагностики та лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток залишається однією з найбільш складних і дискутабельних у хірургії жовчних шляхів. Це обумовлено відносною рідкістю аномалії, різноманітністю її форм з ураженням різних відділів жовчовивідної системи, складністю діагностики і частим поєднанням із запальними захворюваннями жовчних шляхів, підшлункової залози, холелітіазом (Акопян В.Г., 1984; Шалимов А.А., 1993; Todani T., 1979; Diamond T., 1992; Tanaka T., 1993; Okada A., 1995).

Неадекватно коригована кістозна трансформація жовчовивідних проток призводить до виникнення тяжких ускладнень, таких як хронічний холангіогепатит, біліарний цироз печінки, портальна гіпертензія, малігнізація кісти (Милонов О.Б., 1982; Шалимов А.А., 1993; Todani T., 1977; Nagorney D.M., 1984; Rossi R.L., 1987; Chijiiwa K., 1994; Hewitt P.M., 1995; Myano T., 1996; Kaneko K., 1999).

Спостереження окремих авторів показують, що незважаючи на поліморфізм клінічних проявів кістозної трансформації жовчовивідних шляхів, їх верифікація можлива у 60-82% випадків при використанні сучасних інструментальних методів дослідження (Цвиркун В.В., 1998; Sulkowski U., 1990; Todani T., 1992; Kelly A., 1992., Balistreri W.F., 1997; Nary G., 1998).

При лікуванні кістозної трансформації жовчовивідних проток, у випадку відмови від інвазивних доопераційних та інтраопераційних методів діагностики, або неправильної інтерпретації отриманих даних, кістозні ураження жовчних проток нерідко залишаються неверифікованими, що може призводити до різних післяопераційних ускладнень. Крім того, навіть при виявленні аномалії, можуть виникати тактичні помилки у виборі методу хірургічної корекції, що може бути різним - від зовнішнього дренування кісти, накладання цистодигестивних анастомозів, папілосфінктеротомії до повного висічення кістозно змінених позапечінкових жовчних проток з наступним біліоєюнальним шунтуванням і резекції печінки при хворобі Каролі. Відносна рідкість вади розвитку жовчовивідної системи у дорослих та відсутність концентрації даного контингенту хворих з невеликою кількістю спостережень у окремих хірургів, не дозволяла до нашого часу розробити чіткі показання до окремих, перерахованих вище, операцій в залежності від форми кістозної трансформації жовчовивідних проток та з урахуванням безпосередніх та віддалених результатів.

Це свідчить про потенційні можливості покращення результатів хірургічного лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток у хворих, головним чином, працездатного віку, котрі в зв'язку з неадекватно виконаними операціями стають інвалідами, або потребують повторних хірургічних втручань (Ничитайло М.Ю., 2000; Todani T., 1979; Stadler P.A., 1996; Balistreri W.F., 1997).

Аналіз сучасних науково-медичних даних свідчить про наявність суперечливих поглядів щодо вибору конкретного способу втручання при різних видах кістозної трансформації жовчовивідних проток. Результати хірургічного лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток залишаються незадовільними через високу кількість ускладнень, що вказує на необхідність подальшого удосконалення відомих та розробку нових засобів оперативних втручань.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи обрано покращення результатів хірургічного лікування хворих з кістозною трансформацією жовчовивідних проток шляхом розробки оптимального діагностичного алгоритму та застосування патогенетично обгрунтованих радикальних оперативних втручань.

1) Вивчити характер та особливості клінічного перебігу кістозної трансформації поза-, та внутрішньопечінкових жовчних проток;

2) Вивчити ефективність ряду інструментальних методів дослідження в виявленні різних форм кістозної трансформації жовчовивідних проток та розробити раціональну діагностичну схему;

3) Розробити показання до виконання різних видів оперативних втручань в залежності від форми кістозної трансформації жовчовивідних проток;

4) Вдосконалити техніку оперативних втручань при різних формах кістозної трансформації жовчовивідних проток;

5) Провести порівняльний аналіз безпосередніх та віддалених результатів при різних видах оперативних втручань з приводу кістозної трансформації жовчовивідних проток та розробити оптимальну схему діагностики та лікування.

Об'єкт дослідження. Кістозна трансформація жовчовивідних проток.

Предмет дослідження. Кістозна трансформація жовчовивідних проток та її ускладнення, комплексна діагностика та лікування хворих з кістозною трансформацією жовчовивідних проток.

Методи дослідження: ехографія, комп'ютерна томографія, оглядова рентгеноскопія, фіброезофагогастроскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, загальноклінічні та біохімічні аналізи, бактеріологічне дослідження вмісту кісти, селективна ангіографія, інтраопераційна ехотомографія (дослідження анатомічних співвідносин судинно-секреторних структур), інтраопераційна відеоендоскопічна ревізія часткових проток печінки, статистичне дослідження (аналіз отриманих даних).

1. Матеріали, методи діагностики і лікування

У даній роботі наведено аналіз результатів комплексного клінічного обстеження та різних типів хірургічних втручань, що були виконані 56 хворим з кістозною трансформацією жовчовивідних проток, які знаходилися на лікувані в Інституті хірургії та трансплантології АМН України за період 1976-2001 рр. Серед досліджених пацієнтів було 40 жінок (71,4%) та 16 (28,6%) чоловіків віком 5-67 років. Хворих в віці до 16 років було 11 (19,7%), 17-30 років - 17 (30,4%), 31-40 років - 10 (17,9%), 41-50 років - 9 (16%), старше 50 років - 9 (16%).

Середній вік оперованих склав 37,6 роки (±0,7). Більше половини хворих - 47 (83,9%) були в віці до 50 років, а 28 (50%) склали особи молодше 30 років. До госпіталізації в клініку 16 (28,5%) хворим було виконано 22 оперативних втручаня на жовчних шляхах в інших лікувальних закладах, при цьому правильний діагноз було встановлено лише у половини пацієнтів, а в інших випадках їм було виконано лише холецистектомію або холецистодигестивний анастомоз, що не привело до одужання. Аналіз результатів попередніх операцій показав, що майже у половини оперованих (45,4%) рецидив клінічних проявів виник в термін до 1 року, що проявилося зовнішньою жовчною норицею, важким холангітом, больовим синдромом. Лише в 3 випадках (13,6%) погіршення стану виникло через 5 та більше років після операції, хворим була виконана цистодуоденостомія та цистоєюностомія.

В роботі ми використовували класифікацію кістозної трансформації жовчовивідних проток по Alonso-Lej в модифікації Todani.

На лікуванні знаходилися хворі з усіма типами кістозної трансформації жовчовивідних проток, однак значно переважали пацієнти з І типом кісти - 35 випадків (62,5%). Значно рідше спостерігали ІІ тип 3 (5,3%), ІІІ тип 4 (7,1%), ІVа тип 6 (10,7%), ІVb тип 3 (5,3%) та V тип 5 (8,9%) кістозної трансформації жовчовивідних проток.

Аналіз наших даних показує, що перші клінічні прояви захворювання виникли в віці до 30 років у 49,9% випадків, причому у 19,6% в віці до 15 років. Самий ранній вік, в якому була виявлена дана патологія, склав 8 місяців. Тривалість клінічних проявів захворювання була від першого приступу т.зв. "холециститу" до 25 років і в середньому склала 9,6 ±0,3 роки, лише 3 (5,3%) пацієнтів надійшли в клініку для хірургічного лікування протягом першого року від початку захворювання, а 71,3% страждали 5 і більше років. Слід зазначити, що середня тривалість захворювання істотно (р<0,05) залежала від типу кістозної трансформації жовчних проток. Так, при хворобі Каролі середня тривалість захворювання склала 12,6 року, а при ураженні позапечінкових жовчних проток - 6,05 року.

У 2/3 оперованих нами хворих мав місце холелітіаз - у кістозно-змінених жовчних протоках і жовчному міхурі містилися множинні дрібні конкременти і замазкоподібна маса.

При обстеженні хворих використовували комплекс лабораторних і інструментальних методів дослідження. З лабораторних методик використовували визначення загального аналізу крові і сечі, амілолітичної активності крові за методом Smith-Poo у модифікації А.М. Уголєва, зміст загального білка й фракцій у плазмі крові рефрактометричним методом, концентрацію електролітів у крові методом плазменої фотометрії, показників кислотно-лужної рівноваги - методом Аструпа, рівень глюкози в крові ортотолуідиновим методом, зміст загального білірубіна і його фракцій, залишкового азоту, креатинина в крові за допомогою наборів "Лахем" (Чехія). Усі одиниці виміру, в тому числі дані біохімічного дослідження крові представлені в міжнародній системі СІ.

Ультразвукове дослідження проводили після підготовки хворих за загальноприйнятою схемою за допомогою двомірних сканерів "SSD-560" і "SSD-630" фірми “Aloca” (Японія), і в 7 випадках завершили пункцією кістозних утворювань.

Внутрішньовенну холангіографію було виконано 16 пацієнтам.

Для діагностики типу кістозної трансформації жовчовивідних проток, наявності “довгого загального каналу”, вірсунголітіаза, вроджених стенозів часткових проток печінки використовували методи прямого рентгенконтрастного дослідження - фістулохолангіографію через зовнішні жовчні нориці чи дренажі жовчних проток, эндоскопічну ретроградну та черезшкірну черезпечінкову холангіографію.

Фістулохолангіографію виконали 4 хворим. Гастродуоденоскопія та ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія виконувалася за допомогою фібродуоденоскопів з бічною оптикою "IF-1T" і "IF-IT10" фірми "Olympus" (Японія) і електронно-оптичного перетворювача "Telemax" (Угорщина) у 35 хворих. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія була виконана 5 хворим.

Комп'ютерну томографію проводили у 9 хворих на апараті “Somatom-CR” фірми “Siemens” (Німеччина). Результати комп'ютерної томографії піддавалися якісному (локалізація, форма, контури, структура) і кількісному (денситометрична щільність) аналізу.

Целіакографія виконана у 5 хворих. Інтраопераційна холангіографія проводилася за допомогою пересувної рентгенологічної установки Армен-8 і була виконана в 20 випадках.

Для діагностики вроджених стенозів часткових проток печінки у 12 хворих інтраопераційно використовували відеокамеру операційного лапароскопа “Karl Storz” та холедохоскоп з робочим каналом.

Статистична обробка результатів дослідження проведена за допомогою пакету стандартних комп'ютерних програм Excel 7.0.

За період дослідження у хворих з кістозною трансформацією жовчовивідних проток застосовували всі існуючі методи хірургічної корекції. Тактику лікування обирали на основі індівідуального підходу до кожного хворого, беручи до уваги тяжкість його вихідного стану, наявність ускладнень, типу кістозної трансформації, керуючись доктриною клініки відносно проблеми на визначений період дослідження. Характер виконаних оперативних втручань при кістозній трансформації жовчовивідних проток був різним: від операцій внутрішнього дренування (33,9%), до повного висічення кістозно трансформованого гепатикохоледоха в межах печінково-дванадцятипалої зв'язки, з гепатикоєюностомією по Ру (55,3%).

Результат оперативної корекції оцінювали за трьохбальною шкалою, що включала характеристику суб'єктивних (наявність болю, жовтяниці, холангіту) та об'єктивних (печінкові проби сироватки крові, результати інструментальних методів дослідження) критеріїв. Результат вважали хорошим за відсутності клінічних і лабораторних ознак обтурації жовчних проток, при ультразвуковому дослідженні були відсутні ознаки дилятації жовчних проток та відсутні, або незначно виражені ознаки холангіту; задовільним - за наявності рецидивуючого холангіту, що піддавався консервативному лікуванню; незадовільним - за явних ознак непрохідності жовчних проток, що вимагало виконання повторної операції, чи при летальному випадку.

Статистична обробка отриманих даних проведена з використанням методів варіаційної статистики з визначенням відносних величин (р), середніх величин (х), середньої помилки середніх величин (mp i mx), оцінки вірогідності розбіжностей (Р). Віддалені результати оцінювали за аналітичним методом - аналізом “виживання” з використанням критерію Вілкоксона та логаріфмічного рангового крітерію.

2. Основні результати дослідження

Клінічні прояви кістозної трансформації жовчовивідних проток характеризувалися вираженим поліморфізмом - від латентного перебігу захворювання до розвитку таких грізних ускладнень, як обтураційна жовтяниця, гнійний холангіт, хронічний панкреатит.

Типова тріада симптомів (тріада Віларда) - больовий синдром, жовтяниця і наявність пухлиноподібного утворення в правому підребер'ї була відзначена усього в 5 (8,9%) хворих.

Аналізуючи результати, отримані при лабораторному обстеженні хворих із кістозною трансформацією жовчовивідних проток, ми констатуємо, що істотних специфічних змін при загальному, біохімічному дослідженні крові та сечі нами не відзначено.

Широка гама лабораторних досліджень дозволяє лише оцінити ступінь порушень гомеостазу, але навіть при комбінованому їхньому застосуванні, не дає можливості діагностувати характер ураження жовчних проток. Тому вирішальне значення в діагностиці кістозної трансформації жовчовивідних проток насамперед мали інструментальні методи дослідження, що застосовувалися нами до, - і під час операції, що дозволило верифікувати діагноз, оцінити стан печінки і підшлункової залози, і в остаточному підсумку вибрати найбільш раціональний метод хірургічної корекції.

Ультразвукове дослідження дозволило діагностувати кістозну трансформацію жовчовивідних проток у 35 (81,3%) з 43 хворих. Обмежене розширення внутрішньопечінкових жовчних проток виявлене у 2 (4,6%), розширення внутрішньопечінкових жовчних проток в обох долях у 3 (7%), кістозні зміни позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток у 5 (11,6%), кістозні зміни позапечінкових жовчних проток у 25 (58,1%) хворих. Наявність ехосигналів у створі жовчних проток виявлена у 30 (69,7%) обстежених. Вірсунголітіаз спостерігали у 1 випадку (2,3%).

З метою діагностики кістозної трансформації жовчних проток нами використовувався, так званий "Shotgun-symptom", описаний і визначений як симптом "двостволки". Його сутність полягає в тому, що при наявності жовчної гіпертензії діаметр жовчних проток стає рівним діаметру гілок воротної вени, що на поперечних зрізах визначається у виді двох паралельно лежачих трубчастих структур однакового діаметра. Найбільш важливими критеріями в діагностиці хвороби Каролі, що виявляється при УЗД, є ізольоване розширення внутрішньопечінкових жовчних проток при відносно нормальному діаметрі загальної жовчної протоки, а при кістозній трансформації позапечінкових жовчних проток - розширення останніх без значної дилатації внутрішньопечінкових проток.

При виконанні внутрішньовенної холеграфії у 9 (56,2%) хворих було отримано досить чітке контрастування жовчних проток, що дозволило оцінити їхній стан; основною ознакою, що вказувала на наявність кістозного ураження загальної жовчної протоки було збільшення її діаметра в 5 хворих, у 2 хворих виявили кістозні розширення внутрішньопечінкових жовчних проток.

При рентгеноконтрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту у 5 хворих після операцій внутрішнього дренування виявлено рефлюкс контрастної речовини в розширені жовчні протоки, що підтверджувало наявність регургітаційного холангіту та стриктури раніше накладеного анастомозу.

Рентгенівська комп'ютерна томографія, виконана в 9 пацієнтів з жовтяницею або при одержанні непереконливих даних ультразвукового дослідження та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, дозволила виявити кістозну трансформацію жовчовивідних проток у 6 (66,6%), у тому числі при хворобі Каролі в 3 хворих.

Черезшкірну черезпечінкову холангіографію виконали у 5 хворих із 100% інформативністю, в 3 випадках дослідження було довершене холангіостомією.

У 34 пацієнтів (97,1%) ЕРПХГ дозволила верифікувати кістозну трансформацію жовчовивідних проток. Причому, у 28 хворих оперованих первинно й у 7 раніше оперованих. Розширення позапечінкових жовчних проток виявлене у 31, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток у 5, довгий загальний канал у 12, цистолітіаз у 20, вірсунголітіаз у 1, та стенози часткових проток печінки у 5 хворих.

Таким чином, з використанням сучасних методів доопераційної діагностики кістозна трансформація жовчовивідних проток була верифікована в 93,8% випадків.

Окрім доопераційних методів діагностики для остаточної верифікації типу кісти, наявності вроджених стенозів часткових проток печінки використовували комплекс інтраопераційних досліджень. Трансілюмінація позапечінкових жовчних проток виконана у 18 пацієнтів, дозволила в 7 (38,8%) з них виявлені дрібні конкременти в кістозно-трансформованих жовчних протоках. При використанні інтраопераційної холангіографії в усіх хворих був остаточно верифікований тип кістозної трансформації, у 5 хворих виявлений внутрішньопечінковий холелітіаз. Використання інтраопераційного ультразвукового сканування дозволило остаточно встановити локалізацію кістозно-трансформованих внутрішньопечінкових жовчних проток в межах від 1 до 3 сегментів печінки, визначити обсяг її резекції в 2 хворих.

Після висічення кістозно трансформованих позапечінкових проток, та розтину передньо-бокових стінок часткових проток печінки (патент України № 2001042945), ретельна відеоендоскопічна ревізія розвилини та часткових проток дозволила виявити септальні та мембранозні стенози останніх у 5 хворих (41%). Септальні стенози були відзначені в 4 хворих, мембранозні в 1 пацієнта. Причому, аномалія була виявлена за допомогою холедохоскопа в 2 хворих, при використанні відеокамери операційного лапароскопа в 1, і візуально в 2 хворих. З огляду на ймовірність наявності внутрішньопечінкового холелітіазу, у цій групі хворих в усіх випадках крім прямого візуального контролю й огляду відеокамерою операційного лапароскопа, виконувалася ревізія часткових проток фіброволоконним холедохоскопом "Olympus" до гирл сегментарних проток включно. У двох пацієнтів проксимальніше септальних стенозів відзначене каменеутворення. Конкременти вилучені через робочий канал холедохоскопу кошиком Дорміа. В одному випадку мембранозный стеноз лівої часткової протоки був зруйнований балонною дилатацією.

У чотирьох випадках септальні "мостовидні" стенози були акуратно підтягнуті до розвилини і висічені, цілісність слизової оболонки проток була відновлена ниткою пролен 5.0. із застосуванням прецизійної техніки. Ретельний відеоендоскопічний контроль внутрішньопечінкових жовчних проток дає гарантовану впевненість у відсутності перешкоди для пасажу жовчі. Метод дозволяє уникнути транспечінкового дренування. Хвороба Каролі з локалізацією в межах однієї частки печінки була в одного хворого, дифузне ураження печінки відзначено у 4 хворих. Обсяг операції в цих пацієнтів полягав у створенні максимально широкого гепатикодигестивного анастомозу (у 4 хворих). Крім того, в одного хворого виконана резекція лівої частки печінки.

Гепатикоєюноанастомоз із застосуванням прецизійної техніки формували з петлею тонкої кишки виключеної по Ру довжиною не менш 80 сантиметрів по типу "кінець у бік". При цьому розсікали часткові протоки по Hepp (переважно лівий), за рахунок застосування цього прийому вдавалося створити максимально широкий гепатикоєюноанастомоз на рівні розвилини шириною до 3-3,5 см. При формуванні гепатикоєюноанастомозу, в залежності від товщини стінки жовчних проток, ми використовували нитки максон або пролен 4.0 - 6.0., на атравматичній голці

Гепатикоєюностомія з застосуванням вищеописаних методик має ряд незаперечних переваг:

чітке співставлення слизових оболонок;

можливість формування максимально широкого гепатикоєюноанастомозу з розсіченням передніх стінок часткових печінкових проток;

"каркасність" анастомозу підтримується паренхімою печінки;

через гарне кровопостачання ділянки розвилини часткових проток неспроможність гепатикоєюноанастомозу та рубцеві стриктури у наступному виникають вкрай рідко.

Радикальне висічення кістозно-трансформованих жовчних проток виконано 31 хворому (у цю групу ввійшли 5 хворих, у яких під час інтраопераційної видеоендоскопічної ревізії виявлені і висічені вроджені стенози часткових проток печінки).

Аналіз наших даних показав, що результати реконструктивних та відновних операцій на жовчних протоках при їх кістозній трансформації залежать від типу кістозної трансформації, варіанту хірургічного втручання та від ускладнень з боку життєво важливих органів. Ці дані враховувалися при визначенні показань до того чи іншого способу хірургічної корекції, що в наступному і визначало їх результативність. Безпосередні результати хірургічного лікування кістозної трансформації жовчовивідних проток цілком сприятливі. Ранні післяопераційні ускладнення були розділені на неспецифічні, виникаючі при будь-яких хірургічних втручаннях, і специфічні, залежні від характеру виконаного оперативного втручання.

Неспецифічні ускладнення: нагноєння післяопераційної рани відзначено в 6 хворих (10,7%), післяопераційна пневмонія в 8 (14,2%), тромбоемболія сегментарних гілок легеневої артерії в 1 хворої (1,7%).

Специфічні: неспроможність біліодигестивного анастомозу в 5 (8,9%), панкреонекроз у 1 (1,7%). Летальний результат відзначений в одного хворого (1,7%), якому була виконана за життєвими показниками цистодуоденостомія. Смерть виникла від печінково-ниркової недостатності, що розвилася в післяопераційному періоді на тлі біліарного цирозу печінки.

До переваг радикального висічення кістозно-трансформованих жовчних проток з гепатикоєюностомією по Ру в найближчий термін після операції варто віднести невелику кількість специфічних ускладнень, зв'язаних із спроможністю біліодигестивного співустя в порівнянні з операціями внутрішнього дренування. Середня тривалість операції склала 3,4±0,3 години. Часткова неспроможність гепатикоєюноанастомоза відзначена в 2 (6,4%) хворих, яка спричинила релапаротомію та ушивання задньої губи анастомозу в одному випадку, іншій хворий повторна операція не була потрібна, підтікання жовчі припинилося самостійно на 9 добу. Інша ситуація спостерігається в групі пацієнтів після операцій внутрішнього дренування - кількість неспецифічних ускладнень у цій групі хворих менше: нагноєння післяопераційної рани 4,2%, не відзначені панкреонекроз і тромбоемболія легеневої артерії. Середня тривалість операцій цистодуоденостомії та цистоентеростомії склала в середньому 2,5 години (±0,2). Однак, неспроможність цистодигестивного анастомозу в цій групі хворих відзначена в 3 пацієнтів (15,7%), причому в однієї хворої сформувалась стійка зовнішня жовчна нориця. Таким чином, неспроможність біліодигестивного співустя обумовлена анастомозуванням неоднорідних тканин, поганою адаптацією країв стінки кишки і позбавленої епітеліальної вистилки стінки кісти.

Таким чином, неспроможність швів біліодигестивного співустя відзначена в 5 (8,9%) хворих; це специфічне раннє післяопераційне ускладнення, зв'язане безпосередньо з характером оперативного втручання рідше (р<0,05) виникало після радикального висічення кістозно-трансформованих жовчних проток і формування гепатикоєюноанастомоза (2; 6,4%) чім при операціях внутрішнього дренування (3; 15,7%).

З пацієнтів, яким виконано трансдуоденальну резекцію кісти, трансдуоденальну сфінктеропластику, в одного хворого (25%) відзначені періодичні загострення хронічного панкреатиту.

Віддалені результати гірше в хворих, яким виконано операції внутрішнього дренування:

Прояви хронічного панкреатиту виявлені в 45,4% хворих після цистоентеростомії та в 71,4% після цистодуоденостомії.

Рубцевий стеноз біліодигестивного анастомозу після операцій внутрішнього дренування констатований у 12 хворих (66,6%). Виражений регургитаційний холангіт відзначений у 15 пацієнтів (83,3%) цієї групи.

Таким чином, добрі результати лікування були отримані в 28 хворих (58,3%), пацієнти не пред'являють скарг, зв'язаних з перенесеною операцією й основним захворюванням; вони працездатні в залежності від віку й інших захворювань.

Задовільні результати мали місце в 14 хворих (29,2%), у яких після операції наступило значне поліпшення, але залишилися ті чи інші скарги. Вони були обумовлені рецидивуючим панкреатитом, гастродуоденітом і рідкими загостреннями холангіогепатита, що не вимагало тривалого стаціонарного лікування. При обстеженні, у цих пацієнтів не виявлено органічних змін з боку жовчних проток. Незадовільні віддалені результати виявлені в 6 пацієнтів (12,5%), яким виконана операція не принесли поліпшення, а основні симптоми або збереглися, або рецидивували в різний термін після втручання.

Причини несприятливих результатів у 5 хворих зв'язані з розвитком рубцевої стриктури біліодигестивного анастомозу, що розвилася на тлі важкого регургітаційного холангіта.

В однієї хворої через 6 років після цистоентеростомії виникла малігнізація стінки кісти. Пацієнтка оперована в клініці за місцем проживання. Через 8 місяців після операції хвора померла.

Порівняння вибірок за допомогою величини z, використане для статистичної перевірки розходжень між групою хворих, що перенесли висічення кістозно-трансформованих жовчних проток з гепатикоєюностомією по Ру і групою пацієнтів, яким були виконані операції внутрішнього дренування, показує, що існує статистично достовірне розходження між віддаленими результатами, на підставі якого можна говорити про перевагу операцій спрямованих на повне висічення кістозно-трансформованих жовчних проток і гепатикоєюностомією по Ру перед операціями внутрішнього дренування.

Віддалені результати деякою мірою залежали і від періоду роботи, а саме: серед оперованих до 1985 р., коли основними операціями були цистодуоденостомія та цистоєюностомія, погані результати отримані в 3 (33,3%) з 9, а в наступні роки, при виконанні радикальних оперативних втручань - у 3 (7,3%) хворих (р<0,05).

клінічний кістозний жовчний

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих із кістозною трансформацією жовчовивідних проток, що виявляється у використанні оптимального діагностичного алгоритму та впровадженню тактики патогенетично обґрунтованих радикальних хірургічних втручань, спрямованої на зменшення кількості післяопераційних ускладнень, проведено порівняльний аналіз ефективності радикальних операцій та операцій внутрішнього дренування.

1. Кістозна трансформація жовчовивідних проток - рідка, з різноманітними формами аномалія жовчовивідної системи, що важко діагностується, клінічні прояви ії поліморфні - від латентного перебігу до розвитку холангіта й обтураційної жовтяниці.

2. Діагностика кістозної трансформації жовчовивідних проток та верифікація типу кісти можлива на доопераційному етапі, при використанні ультразвукового сканування (81,3%), комп'ютерної томографії (66,6%); остаточна веріфікація типу кісти, наявність довгого загального каналу, вроджених стенозів часткових проток печінки можлива тільки при використанні методів прямого контрастування жовчних шляхів: ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (97,1%), черезшкірної черезпечінкової холангіографії (100%).

3. Після видалення кістозно-трансформованих жовчних проток необхідно виконувати ретельну відеоендоскопічну ревізію часткових проток печінки до гирл сегментарних, з метою виявлення вроджених стенозів часткових проток, та подальшим висіченням останніх.

4. У хірургічному лікуванні кістозної трансформації жовчовивідних проток слід надавати перевагу радикальним втручанням, що включають видалення кістозно-трансформованих жовчних проток та формування гепатикоєюноанастомозу на петлі тонкої кишки вимкеної по Ру довжиною не менше 80 см.

5. Резекція печінки показана при кістозній трансформації внутрішньопечінкових жовчних проток в межах декількох сегментів або частки органа. З метою розтину паренхіми печінки під час втручання слід використовувати ультразвуковий аспіратор.

6. Операції внутрішнього дренування, без видалення кістозно-трансформованих жовчних проток - цистодуоденостомія та цистоєюностомія у 83,3% випадків супроводжуються вираженим регургітаційним холангітом, та призводять до рубцювання біліодигестивного анастомозу у 66,6% хворих. Вірогідність невиникнення пізніх післяоперааційних ускладнень після операцій внутрішнього дренування складає 0,09, а після висічення кістозно-трансформованих жовчовивідних проток та гепатикоєюностомії по Ру 0,64.

Література

1. Скумс А.В., Галочка И.П. Наблюдение кисты общего желчного протока в сочетании с вирсунголитиазом // Клінічна хірургія. - 1997. - № 9-10. - С. 104.

2. Ничитайло М.Е., Скумс. А.В., Галочка И.П. Кистозная трансформация желчных протоков // Клінічна хірургія. - 2000. - № 11. - С. 53-57.

3. Ничитайло М.Е., Скумс. А.В., Галочка И.П. Диагностика и хирургическое лечение кистозной трансформации желчных протоков // Клінічна хірургія. - 2001. - № 10. - С. 22-27.

4. Ничитайло М.Е., Скумс. А.В., Галочка И.П. Диагностика и лечение кистозной трансформации общего желчного протока, сочетающейся с врожденными стенозами внутрипеченочных желчных протоков // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - вип. 9. - кн. 4. - С. 383-385.

5. Патент 44103 А Україна, А 61В17/00. Спосіб лікування кістозної трансформації жовчовивідних шляхів / М.Ю. Ничитайло., А.В. Скумс., І.П. Галочка (Україна) № 2001042945; Заявл. 28. 04. 2001; Опубл. 15. 01. 02; Пром. власність. - Бюл. № 1. -2с.

6. Ничитайло М.Е., Галочка И.П. Скумс. А.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В. Кистозная трансформация желчевыводящих протоков: хирургическое лечение и отдаленные результаты // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 43-47.

Размещено на Allbest.ru