Особливості перебігу запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, зумовлених дифтероїдами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського

УДК 616.2-002-036-02:579.871

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості перебігу запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, зумовлених дифтероїдами

Митус Наталія Володимирівна

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник - член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Возіанова Жанна Іванівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Дикий Богдан Миколайович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб;

- доктор медичних наук, професор Мостюк Агнета Іванівна, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Провідна установа - Одеський державний медичний університет, кафедра інфекційних хвороб, МОЗ України, м. Одеса.

Захист відбудеться 01.07.2002 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського за адресою: 03038, м. Київ-38, узвіз Протасів яр, 4.

Автореферат розісланий 31.05.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Клименко Ж.Б.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Зростаюча з кінця 80-х років захворюваність на дифтерію (Наркевич М.И. и соавт., 1991) знову привернула увагу до призабутого роду мікроорганізмів - коринебактерій (Пеннер Л.Д. и соавт., 1992; Ряпис Л.А. и соавт., 1997), що створений за ознакою токсиноутворення майже століття тому. Ген дифтерійного токсину міститься у хромосомі кориневірусів (tox+), які можуть лізогенізувати інші види цього роду, надаючи коринебактеріям здатності синтезувати токсин (Крылова М.Д., 1977).

Ще 1966 року найбільш значущими серед дифтероїдів були визнані С.ulcerans та C.pseudotuberculosis, а клінічне значення інших заперечувалося (Tomlinson A.J.). Проте кількість повідомлень про дифтероїди як патогенні мікроорганізми зростала (Lipsky B.A. et al., 1982; Weiss K. et al., 1996). Сьогодні ще дискутується питання про спроможність нетоксигенних С.d. спричинювати дифтерію (Шестакова И.В., 1993; Печінка А.М., 1995), але вже з'явилися повідомлення про дифтерієподібні та інші захворювання, спричинені дифтероїдами (Кочеровец В.И. и соавт., 1990; Santos M.R. et al., 1996). Це пов'язано з наростаючою кількістю імуносупресивних пацієнтів та потребою дослідити патогенний потенціал коринеформних бактерій для удосконалення їх таксономії (Funke G. et al., 1997).

Дифтероїди - сапрофіти шкіри та слизових оболонок (Manzel - la J.P., 1995), які розповсюджені у воді, грунті, а також в рослинах та організмах тварин всіх континентів (Washington G.A., 1981). Їх виділяють разом з С.d. (Simmons L.E. et al., 1980; Пархоменко Н.Б. и соавт., 1996). Знаходження дифтероїдів у макрофагах свідчить про їх патогенні властивості (Ahmed K. et al., 1994), тому патогенні для тварин види коринебактерій можуть стати причиною нового зоонозу чи опортуністичної інфекції у людини.

Вже доведена роль дифтероїдів у розвитку фарингітів, пневмоній, абсцесів, ендокардитів, септицемії, патології нирок і статевих органів тощо (McDonald S. et al., 1997; Izurieta H.S. et al., 1997). Наявність інших факторів патогенності - нейрамінідази, гіалуронідази, гемолізину, плазміди, адгезину, сфінгомієлінази D (Katsaras K. et al., 1978; Bergin I.L., 2000) обумовлює патологічні стани не тільки у імуносупресивних, але і у імунокомпетентних пацієнтів (Тренин А.С., 1986; Wood S.A. et al., 1994).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР і є фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України на 1994-1998 рр. "Клініка, діагностика та лікування сучасної дифтерії", номер державної реєстрації 48-315/6.

Мета і задачі дослідження: шляхом вивчення особливостей клінічного перебігу запальних захворювань верхніх дихальних шляхів (ВДШ), зумовлених дифтероїдами, їх ускладнень та наслідків, з'ясувати здатність дифтероїдів обумовлювати дифтерієподібне захворювання.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити спектр збудників, що обумовлюють запальні захворювання ВДШ, з метою визначення можливої участі дифтероїдів у патологічному процесі.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу, характер та частоту виникнення ускладнень, а також наслідки запальних захворювань ВДШ, спричинених дифтероїдами.

3. Вивчити особливості клінічного перебігу, характер та частоту виникнення ускладнень, а також наслідки захворювань при ангінах, спричинених стафілококами та стрептококами.

4. Порівняти параметри, що вивчались у групах запальних захворювань ВДШ, зумовлених дифтероїдами, стафілококових і стрептококових ангін, дифтерійної інфекції, спричиненої (C.d.tox+) та (C.d.tox-), встановити вірогідну частоту подібності та різницю ознак між групами.

5. Розробити критерії діагностики та обґрунтувати доцільність диспансерного спостерігання за хворими з запальними захворюваннями ВДШ, зумовленими дифтероїдами.

Об'єкт дослідження. Хворі з клінічними ознаками дифтерії верхніх дихальних шляхів.

Предмет дослідження. Ангіна та дифтерієподібні захворювання, при яких були виділені дифтероїди.

Методи дослідження: загальноклінічні, бактеріоскопічний та бактеріологічний (виявлення C.d., дифтероїдів, інших бактерій та їх здатності до токсиноутворення), серологічні, біохімічні, інструментальні (ЕКГ, Ехо-КС) методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі (378 хворих) проведене вивчення особливостей клінічного перебігу запальних захворювань ВДШ, зумовлених дифтероїдами, ускладнень, наслідків та відмінностей цих запальних захворювань від дифтерійної інфекції (C.d.tox+) і (C.d.tox-), доведена здатність дифтероїдів спричинювати дифтерієподібне захворювання.

Доведена можливість існування тяжких форм запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, спричинених дифтероїдами, з типовими для дифтерійної інфекції ускладненнями.

Виявлена суттєва роль дифтероїдів в епідемічному процесі. Показана необхідність комплексного бактеріологічного дослідження дифтероїдів при запальних захворюваннях ВДШ і введення їх реєстрації як у період розпалу епідемії дифтерії, так і в міжепідемічний період.

Обґрунтована необхідність диспансерного спостерігання за реконвалесцентами, що мали ускладнення після запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, зумовлених дифтероїдами, як за такими після дифтерійної інфекції.

Практичне значення одержаних результатів. На значному клінічному матеріалі подана характеристика клінічного перебігу запальних захворювань ВДШ, спричинених дифтероїдами. Доведено, що останні мають клінічні ознаки, які суттєво не відрізняються від таких при дифтерійній інфекції (C.d.tox+) та (C.d.tox-), стафілококових і стрептококових ангінах. Виникають такі ж ускладнення, як і у хворих при дифтерійній інфекції, проте рідше та з легшим перебігом.

Результатами роботи обґрунтована доцільність обстеження на наявність дифтероїдів та їх реєстрації з метою організації відповідних протиепідемічних заходів, що дозволить локалізувати осередок інфекції.

Результатами дослідження показана можливість розвитку різноманітних ускладнень у досліджуваних хворих і обґрунтована доцільність диспансерного спостерігання за реконвалесцентами, як за такими після дифтерійної інфекції.

Викладені в роботі положення включені в лекційний курс та знаходять застосування при проведенні практичних занять на кафедрі інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення, висновки, практичні рекомендації, які висуваються на захист, є результатом самостійних досліджень автора. Дисертантом особисто проведені інформаційний пошук і обґрунтування вибраного напрямку досліджень, аналіз літератури за темою, опрацьовані та статистично оброблені 413 історій хвороб. Здійснена інтерпретація отриманих даних та проведені їх статистична обробка і аналіз, узагальнені результати.

У співавторстві за темою дисертації автором опубліковано 4 роботи, де дисертанту належать клінічні спостереження, аналіз, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення.

Апробація результатів дисертації. Окремі розділи та основні положення дисертації оприлюднені на V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998); міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів та епідеміологів ЗС України (Київ, 1998); засіданні Київських міського та обласного товариств інфекціоністів (Київ, 2002) та на науково-методичних засіданнях кафедри інфекційних хвороб НМУ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, у тому числі 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 тезів у збірниках наукових праць, подано до друку 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинопису та складається зі вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій. Робота містить 27 таблиць та 26 рисунків. Бібліографія складає 320 найменувань, з них іноземних - 196.

Основний зміст роботи

Для вирішення поставлених задач проведено статистичний аналіз 660 історій хвороб (1991-2000 рр.) за матеріалами ІІ інфекційного відділення ЦМКЛ м. Києва, з них 413 (62,6%) - власні спостереження (378 хворих, у яких виділені дифтероїди, та 35 хворих на стафілококову чи стрептококову ангіни). З метою порівняння отриманих результатів були використані дані про хворих з дифтерійною інфекцією (C.d.tox+) та (C.d.tox-) (відповідно 152 та 95 історій хвороб), отримані Печінкою А.М. (1996 р.) та наведені у нашій роботі. Хворі були обов'язково оглянуті ЛОР-лікарем, кардіологом, невропатологом (за потреби) тощо. Статистичні розрахунки були проведені на персональному комп'ютері.

Першу основну групу склали 378 (57,3%) хворих, при обстеженні яких виділені дифтероїди, причому у 116 (30,7%) з них (Ia підгрупа) дифтероїди виділені у сукупності з (С.d.tox+), у 57 (15,1%) (Iв підгрупа) - у сукупності з (C.d.tox-) та у 205 (54,2%) (Іc підгрупа) - окремо. Другу контрольну групу склали 35 (5,3%) хворих на стафілококову чи стрептококову ангіни, третю - 152 (23,0%) хворих з дифтерійною інфекцією (С.d.tox+), четверту - 95 (14,4%) хворих з дифтерійною інфекцією (С.d.tox-).

В усіх групах переважали жінки: 223 (68-58,6%, 30-52,6%, 125-61,0%) та 19 (54,3%), 93 (61,2%), 52 (54,7%) відповідно вищезазначеним групам, що може бути пов'язане з більшістю жінок у популяції чи особливостями гормонального фону.

Порівняння між групами проводилося у хворих з середньотяжким перебігом захворювань з-за того, що хворі на ангіну з легким перебігом лікуються амбулаторно або не звертаються по медичну допомогу, серед хворих з дифтерійною інфекцією (C.d.tox-) було лише 5 пацієнтів з тяжким перебігом, що виключає можливість вірогідності порівняння (схожі дані отримані при вивченні Ic підгрупи: при ангінах тяжкий перебіг спостерігався лише y 5 хворих).

Вивчаючи заключні діагнози у хворих з патологією верхніх дихальних шляхів при виділенні дифтероїдів (Іс підгрупа), було помічено, що у 97 (47,3%) хворих діагностовано ангіну, у 108 (52,7%) - дифтерієподібне захворювання, тому подальше вивчення спричинюваних дифтероїдами запальних захворювань ВДШ було проведене окремо.

Вивчено перебіг захворювання в обох підгрупах Іс групи залежно від ступеня тяжкості: при дифтероїдній ангіні (ДА) легкий перебіг діагностований у 13 (13,4%) хворих, середньотяжкий - у 79 (81,4%) (p<0,05), тяжкий - у 5 (5,2%); а при дифтерієподібному захворюванні, спричиненому дифтероїдами (ДЗ) - відповідно у 14 (13,0%), 76 (70,4%) (p<0,05) та 18 (16,7%) хворих. Всі хворі госпіталізовані у гострому періоді захворювання.

В Іс підгрупі супутні захворювання спостерігались у 124 (60,5%) хворих, переважно патологія ЛОР-органів, супутньої патології нервової системи у цій підгрупі не було. Дані про локалізацію та розповсюдженість запального процесу у хворих Ic підгрупи зображені на рис. 1.

Рис. 1. Клінічні варіанти перебігу ДА та ДЗ верхніх дихальних шляхів

Серед хворих з ДА при всіх ступенях тяжкості переважала (p<0,05) лакунарна форма, а з ДЗ (згідно класифікації дифтерії) при легкому перебігу спостерігалися лише локалізовані форми ураження (p<0,05), при середньотяжкому - вони склали меншість (26-34,2%) (p<0,05), а при тяжкому - не були зареєстровані.

Клінічна характеристика симптомів запальних захворювань ВДШ, зумовлених дифтероїдами, наведена у таблицях 1 та 2.

Як показано у табл. 1, при ДА загальнотоксичні симптоми зростають з підвищенням ступеня тяжкості, а основними, незалежно від тяжкості, були біль у горлі та у підщелепних лімфовузлах при пальпації. При тяжкому перебігу, навіть за малої кількості спостережень, всі зазначені симптоми виражені сильніше, що свідчить про значний токсикоз при загальних запальних змінах у ротоглотці.

При легкому перебігу ДЗ зберігається та ж тенденція: переважав біль у горлі та лімфовузлах, у половини хворих були підвищена температура тіла та загальна слабкість, а головний біль, як і при ДА, був у меншості хворих. При середньотяжкому перебігу ДЗ частота виявлення вищезазначених симптомів зростає, з'являються озноб, міалгії, біль у серці; серцебиття, поперхування при ковтанні. І, якщо на набряк шиї у підщелепній ділянці скаржилися хворі при всіх ступенях тяжкості ДЗ, то при середньотяжкому перебігу він сягав середини шиї і ключиць.

При тяжкому перебігу ДЗ додатково з'явилися порушення ковтання та вибігання рідини через ніс, спостерігався набряк шиї нижче ключиць.

Як показано у табл. 2, гіперемія слизової оболонки ротоглотки була при всіх ступенях тяжкості ДА та ДЗ, а гіпертрофія мигдаликів - у більшості хворих. Ціаноз при ДА був у меншості хворих і незначний, а при ДЗ - у більшості помірний та значний. Те ж стосується і набряку слизової ротоглотки.

Найсуттєвіші відмінності виявлені у обох підгрупах хворих за характером та розповсюдженістю нашарувань у ротоглотці, а саме: при ДА переважали гнійні нашарування на мигдаликах, при ДЗ - сірі фібринозні щільні та спаяні зі слизовою оболонкою нашарування, що супроводжувалися кровотечею при спробі їх зняти.

Схожим на дифтерійну інфекцію ДЗ робить розповсюдженість нашарувань та наявність їх поза мигдаликами, що спостерігалося при середньотяжкому та тяжкому перебігах останнього, як і ураження сусідніх органів: носу 3 (3,9%) та 4 (22,2%) і гортані 8 (10,5%) та 6 (33,3%) відповідно вищезазначеним ступеням важкості.

Таблиця 1. Характеристика клінічних симптомів запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, зумовлених дифтероїдами

запальний захворювання дихальний дифтероїд

Таблиця 2. Характеристика симптомів запалення слизової оболонки ротоглотки, носа та гортані у хворих з запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, зумовленими дифтероїдами

Характеристика ускладнень, що розвивалися у хворих з порівнюваних груп, наведена у табл. 3.

Таблиця 3. Характеристика ускладнень, що розвинулися при середньотяжкому перебігу захворювань у порівнюваних групах

Примітки:

1. # - групи, що взяті з метою порівняння з роботи Печінки А.М.

2. * - вірогідність різниці (p<0,05).

Як показано у табл. 3, для ДА характерні типові для стафілококових та стрептококових ангін ускладнення - паратонзиліт та паратонзилярний абсцес, але у 5 (6,3%) хворих ми спостерігали розвиток міокардиту, чого не було у хворих на ангіну, де дифтероїди не були виділені. Це є особливістю перебігу дифтероїдних ангін.

Для хворих з ДЗ характерні ті ж ускладнення, що і для хворих з дифтерійною інфекцією (C.d.tox+) та (C.d.tox-), провідна роль серед яких належить міокардиту. Розвиток поліневриту спостерігався тільки при тяжкому перебігу у 3 (16,7%) хворих, у 1 (5,6%) з них бульбарний синдром був комбінованим з ураженням верхніх та нижніх кінцівок. Розвиток крупу спостерігався при всіх ступенях тяжкості, але ІІІ ст. він був лише при тяжкому перебігу.

У ІІ контрольній групі лакунарна ангіна була у 29 (82,9%) хворих, фолікулярна - у 6 (17,1%). При бактеріологічному обстеженні у них не були виявлені С.d. чи збудники ангіни Сімановського-Плаута-Венсана, також не було росту титрів протидифтерійних антитіл у динаміці. Характеристика клінічних симптомів при середньотяжкому перебігу стафілококової та стрептококової ангін наведена у таблицях 4 та 5.

При застосуванні антибактеріальної терапії у всіх хворих ІІ групи спостерігалась позитивна динаміка хвороби, проте у 6 (17,1%) розвинулися ускладнення: паратонзиліт - у 5 (14,2%) хворих та паратонзилярний абсцес, що був санований, - у 1 (2,9%).

Характеристика клінічних симптомів у хворих з дифтерійною інфекцією (C.d.tox+) та (C.d.tox-) при середньотяжкому перебігу наведена у таблицях 4 та 5.

Ряд авторів надають належне місце в патології людини дифтероїдам та вважають їх збудниками запальних захворювань також і верхніх дихальних шляхів, тому вирішено було порівняти середньотяжкий перебіг стафілококових та стрептококових ангін та дифтерійної інфекції (C.d.tox+) та (C.d.tox-) з таким же за ступенем тяжкості перебігом запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, спричинених дифтероїдами (таблиці 4, 5).

Незважаючи на значну схожість клінічних симптомів у групах стафілококової та стрептококової і дифтероїдної ангін, між ними виявлені також відмінності: для перших характерні сильний біль у горлі, яскрава гіперемія слизової ротоглотки та головний біль, що утримуються довше, ніж при дифтероїдних ангінах. Навпаки, при ДА переважав помірний біль у горлі та помірна гіперемія слизової оболонки ротоглотки. Про ускладнення, що розвинулись у групах ангін, зазначалося вище.

При порівнянні груп дифтерійної інфекції (С.d.tox+) та ДЗ, між ними виявлена різниця у віковій структурі: основну частку у ІІІ групі склали хворі 30-49 років, а при дифтерїєподібному захворюванні - 15-29 (p<0,05). Супутня хронічна патологія частіше спостерігалася при ДЗ. Більша кількість хворих з цієї групи госпіталізувалася у перші три дні хвороби, бо амбулаторно у них діагностувалася дифтерія за клінічними ознаками частіше.

ДЗ загалом мало легший перебіг, ніж дифтерійна інфекція (C.d.tox+). При ньому переважали субфебрильна температура, незначний головний біль, незначний та помірний біль у горлі, гіпертрофія мигдаликів, зміна тембру голосу, кашель, незначний ступінь гіперемії слизових оболонок.

Для дифтерійної інфекції (С.d.tox+) характерні фебрильна температура, озноб, помірна та значна загальна слабкість, нудота та блювота, більш яскрава гіперемія слизових оболонок та їх ціаноз.

Суттєвої різниці в тривалості основних клінічних симптомів по жодному з них в обох групах не виявлено (p>0,05).

Таблиця 4. Характеристика клінічних симптомів при середньотяжкому перебігу захворювань у порівнюваних групах

Примітки:

1. # - групи, що взяті з метою порівняння з роботи Печінки А.М.

2. * - вірогідність різниці (p<0,05).

При ДЗ виникали такі ж ускладнення, як і при дифтерійній інфекції (C.d.tox+), проте рідше і з легшим перебігом, а гостра ниркова недостатність та інфекційно-токсичний шок - не спостерігалися.

Міокардити розвинулися у 30 (27,8%) хворих з дифтерієподібним захворюванням, з них у 15 (19,7%) - при середньотяжкому перебігу, що свідчить про наявність спільних для роду коринебактерій (C.d. та дифтероїдів) факторів патогенності, які вірогідно приймають участь у патогенезі хвороби.

Наростання титру протидифтерійних антитіл у 4 рази частіше було у ІІІ групі хворих (p<0,05).

Отже, схожість клінічних симптомів та характеру ускладнень при дифтерієподібному захворюванні та дифтерійній інфекції потребує спостерігання таких хворих як при ймовірній дифтерії.

Таблиця 5. Характеристика симптомів, що характеризують зміни слизових оболонок при середньотяжкому перебігу захворювань у порівнюваних групах

Примітки:

1. # - групи, що взяті з метою порівняння з роботи Печінки А.М.

2. * - вірогідність різниці (p<0,05).

При порівнянні груп ДЗ та дифтерійної інфекції (С.d.tox-) знайдені вірогідні відмінності за такими клінічними ознаками на користь першого, а саме: субфебрильна температура тіла, біль у горлі при незначній гіперемії слизової, але значному її набряку, сіруваті фібринозні нашарування на слизових, що виходили за межі мигдаликів, важко знімалися. Характер нашарувань обумовив підозру дифтерійної інфек...