Діагностика та хірургічне лікування синдрому Міріззі

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

14.01.03 - Хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

«Діагностика та хірургічне лікування синдрому Міріззі»

Кондратюк Олексій Петрович

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Ничитайло Михайло Юхимович, завідувач відділом лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Білий Володимир Якович, начальник Головного Військово-медичного управління Міністерства оборони України, начальник медслужби Збройних сил України, головний хірург Міністерства оборони України

доктор медичних наук професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедрою хірургічних хвороб Київського медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), кафедра загальної хірургії №2 з курсом військово-польової хірургії

Захист відбудеться 01.11.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул.Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 27.09.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради Д 26.561.01 доктор медичних наук професор Ю.О.Фурманов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дані сучасної вітчизняної та зарубіжної літератури свідчать не тільки про існуючу тенденцію до збільшення частоти виявлення жовчнокамяної хвороби, що зумовило збільшення кількості операцій на жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, а й про зміни характеру самого захворювання. (М.А.Алієв та співавт., 1996; А.Б.Вахідов та співавт., 1993; H.U.Baer та співавт., 1990; L.David та співавт., 1999).

Простий калькульозний холецистит поступився місцем ускладненим формам, за яких переважають клінічні ознаки супутнього ураження магістральних жовчних проток, печінки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки (Р.К.Палієнко, 1997; І.Rozdos та співавт., 1997).

Тривалий рецидивуючий перебіг жовчнокамяної хвороби, неодноразові спроби її консервативної корекції (антибактеріальна терапія) створюють передумови та врешті решт призводять до патологічних анатомо-топографічних змін жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, з яких своєрідною “terra incognitа” є синдром Міріззі, частота якого, за даними різних авторів, становить від 0,3 до 6,0 % (В.Н.Єгієв та співавт., 1997; М.Ю.Ничитайло та співавт., 2001; R.J.Moult та співавт., 1999).

Синдром Міріззі є складним для діагностики захворюванням: відсутність специфічних симптомів та лабораторних маркерів ускладнює доопераційну діагностику захворювання, яке в більшості спостережень є інтраопераційною “знахідкою”. Недостатньо вивчені особливості клінічних проявів синдрому Міріззі, доопераційні діагностичні критерії захворювання (В.У.Рандаєв та співавт., 1996; J.P.Chung та співавт., 1995).

Хірургічна корекція захворювання складна: порушення топікоанатомічних взаємовідносин, що виникають внаслідок запально-рубцевої дегенерації при синдромі Міріззі, підвищують ризик ятрогенного пошкодження загальної жовчної протоки під час виконання холецистектомії як за відкритого, так і лапароскопічного варіанту втручання (В.В.Радіонов та співавт., 1990; В.М.Копчак та співавт., 1996; А.А.Мовчун та співавт., 1998; A.W.Yip та співавт., 1992; R.L.Toscano та співавт., 1994).

Обговорюється питання про можливість лапароскопічної корекції значних анатомо-топографічних порушень, які спостерігають при утворенні біліо-біліарної нориці (І.Л.Насташенко , 1999; І.Rozdos та співавт., 1999).

Не розроблена уніфікована класифікація захворювання, не вирішені питання про раціональні підходи та методи хірургічного лікування захворювання за різних його типів (А.А.Мовчун і співавт., 1998; В.Ф.Саєнко і співавт., 2001; C.J.Posta, 1995; М.Schafter та співавт., 1998).

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт і є фрагментом наукової теми “Обгрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з застосуванням мініінвазивних технологій” (державний реєстраційний № 0199U000301, 1999-2001 рр.) Інститут хірургії та трансплантології АМН України.

Автор є виконавцем наукового фрагменту зазначеної теми.

Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування синдрому Міріззі, беручи до уваги різноманітність його типів, шляхом розробки оптимального диференційованого діагностичного алгоритму, хірургічної тактики та впровадження мініінвазивних методів лікування.

Задачі дослідження:

На основі аналізу результатів клінічних досліджень встановити частоту виникнення синдрому Міріззі у пацієнтів з жовчнокамяною хворобою.

Розробити класифікацію синдрому Міріззі та визначити частоту окремих його типів.

Розробити клініко-діагностичні критерії синдрому Міріззі.

Визначити та обгрунтувати оптимальні варіанти хірургічного лікуванння залежно від типу синдрому Міріззі.

Уніфікувати показання та вивчити ефективність лапароскопічного втручання при окремих типах синдрому Міріззі.

Проаналізувати найближчі та віддалені результати хірургічного лікування синдрому Міріззі, розробити оптимальні методи його хірургічної корекції. хірургічний синдром міріззі жовчнокам'яний

Обєкт дослідження: різні типи синдрому Міріззі.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих з різними типами синдрому Міріззі.

Методи дослідження: ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, компютерна томографія, лабораторні (для оцінки тяжкості стану хворого), гістологічні (для визначення ступеня ураження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів), статистичні (для аналізу результатів дослідження).

Наукова новизна одержаних результатів. Визначена частота виникнення синдрому Міріззі, загалом - у пацієнтів з жовчнокамяною хворобою, та окремих його типів за розробленою класифікацією. Вивчені клінічні прояви синдрому Міріззі залежно від його типу. Вперше розроблений диференційований діагностичний алгоритм та обгрунтована раціональна тактика хірургічного лікування захворювання. Доведені можливість і ефективність використання лапароскопічних технологій у хірургічній корекції окремих типів синдрому Міріззі.

Визначена роль лапароскопічного втручання в хірургічному лікуванні синдрому Міріззі, сформульовані показання до їх застосування, запропонований “Спосіб перевязки міхурової протоки” (патент України № 38519А від 15.05.2001 р.), що дозволило рекомендувати лапароскопічне втручання з метою хірургічної корекції деяких типів синдрому Міріззі.

Проаналізовані ускладнення і результати різних видів хірургічного лікування синдрому Міріззі.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз отриманих даних дозволив розробити та впровадити у практику диференційований діагностичний алгоритм синдрому Міріззі.

Обгрунтована раціональна тактика хірургічного лікування холецисто-холедохеальної нориці залежно від її типу, що дозволило поліпшити найближчі та віддалені результати хірургічного лікуваня хворих.

Розроблена методика лапароскопічного втручання з приводу синдрому Міріззі І, ІІ, ІІІ та V типів.

Впровадження в практику. Результати проведеного дослідження запроваджені в практику роботи відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу, відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчних шляхів Інституту хірургії та трансплантології АМН України, хірургічних відділень лікарень №6 та №18 м.Києва, кафедри торакоабдомінальної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

За матеріалами дисертації видані методичні рекомендації: “Профилактика и принципы коррекции повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии” (Київ, 1999).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто розроблені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначені мета і задачі дослідження, проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів.

Особисто здобувачем або за його безпосередньою участю виконана переважна більшість оперативних втручань у хворих, включених до аналізу.

Результати дослідження викладені дисертантом в статтях, матеріалах наукових конференцій, доповідях.

У статтях, опублікованих у співавторстві, автором особисто відібраний клінічний матеріал, здійснені його статистична обробка, викладення та обговорення результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертації викладені та обговорені на ІІ Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); ІІ конгресі Асоціації хірургів ім.М.І.Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); IV Всеукраїнській конференції завідуючих кафедр загальної хірургії медичних ВУЗів (Вінниця, 1998); ІІІ конгресі Асоціації хірургів ім. М.І.Пирогова (Москва, 2001); Першій Українській школі мініінвазивної хірургії жовчних шляхів (Київ, 2001); 9th International Congress of the European Association for Еndoscopic Surgery (Netherlands, 2001); Третій Українській школі-семінарі (Славське, 2002).

Публікації. Основні матеріали дисертації викладені у 8 наукових публікаціях, в тому числі 4 статтях, надрукованих у фахових журналах, включених до переліку ВАКу України, 4 - в матеріалах наукових конференцій.

Отриманий патент України. Видані методичні рекомендації для хірургів, інтернів та студентів старших курсів вищих медичних навчальних закладів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках, ілюстрована 29 рисунками, 11 таблицями. Складається з вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам дослідження та клініко-параклінічній характеристиці обстежених хворих, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 219 посилань.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи діагностики й лікування. Для вирішення поставлених завдань обстежені 78 хворих з синдромом Міріззі.

Під час проведення обстеження, встановлення діагнозу та обгрунтування показань до виконання операцій, а також лікування хворих використовували клінічні, біохімічні та спеціальні методи дослідження. Виконували загальноклінічні аналізи крові та сечі, спеціальні біохімічні дослідження, спрямовані на визначення вмісту білірубіну - за методом Джонсона, його фракцій - за методом Еберлайне, залишкового азоту та сечовини - з використанням набору ЛЕХЕМ. Вміст білка в сироватці крові визначали рефрактометричним методом. Вивчали активність амілази в сироватці крові та сечі за методом Сміт-Роха в модифікації Угольова. Вуглеводний обмін оцінювали за допомогою апарата штучної підшлункової залози фірми “Біостатор” (Myers) США-Німеччина, який дає можливість визначати вміст глюкози в крові хворого похвилинно. Для уточнення резервних можливостей підшлункової залози в регуляції вуглеводного обміну, а також виявлення прихованих форм цукрового діабету проводили тести з навантаженням глюкозою внутрішньовенно та всередину.

Для достовірного вивчення стану жовчного міхура та жовчовивідної системи хворим проводили ультразвукове дослідження з використанням апарата “Aloka” (Японія) з різноманітними датчиками з частотою 3 - 3,5 мГц.

Ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію виконували в рентгенівському кабінеті з використанням дуоденофіброскопа типу JF-D2 фірми “Olympus”. Перед проведенням маніпуляції здійснювали місцеву анестезію глотки 1 % розчином дикаїну, для релаксації дванадцятипалої кишки підшкірно вводили 2 мл 0,15 % розчину метацину, 1 мл 0,1 % розчину атропіну, 4 мл 10 % розчину кальцію глюконату. Для контрастування жовчних проток використовували водорозчинні йодвмісні препарати.

Рентгенівську комп'ютерну томографію здійснювали за допомогою апарата “Somaton CR” фірми “Siemens” (Німеччина). Жовчний міхур візуалізувався у вигляді ділянки невисокої щільності округлої або еліпсоподібної форми. Розширені жовчні протоки виглядали як сітка з округлими ділянками зниженої щільності, конкременти при цьому дослідженні, як правило, виявити не вдавалось.

Радіологічний метод дослідження - сцинтиграфію печінки - виконували шляхом внутрішньовенного введення колоїдного розчину радіоактивної речовини з розрахунку 111_148 МБк/кг в ізотонічному розчині натрію хлориду. Через 30 - 60 хв після введення радіофармпрепарату хворого вкладали на спину і реєстрували г-випромінення над ділянкою печінки-селезінки. Сканограми дали можливість визначити форму та розміри печінки, діагностувати пухлину, кісту, метастази, абсцес.

Всім пацієнтам проводили електрокардіографію та спірографію з метою виключення супутніх соматичних захворювань. Усі пацієнти оглянуті терапевтом та анестезіологом.

Статистична обробка результатів дослідження проведена за допомогою пакету стандартних компютерних програм Excel 7.0. Використані показники динаміки кількості оперованих, відносні величини структури, коефіцієнт рангової кореляції.

Основні результати дослідження

В основу роботи покладені результати обстеження та хірургічного лікування 78 хворих з синдромом Міріззі в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Синдром Міріззі є рідкісним ускладненням жовчнокамяної хвороби, частота його, за нашими даними, становить 0,7 %.

Вік хворих у середньому (589) років. Більшість пацієнтів - жінки - 53 (67,2 %).

Клінічними ознаками біліо-біліарної нориці були біль у правому підреберї, який іррадіював у праву підключичну ділянку, лопатку або плече, загальна слабкість, блювання з домішками жовчі, диспептичні явища, жовтушність шкіри та видимих слизових оболонок, підвищення температури тіла до 37,2 - 37,50С .

Під час пальпації живота визначали болючість у точці Кера, ригідність мязів передньої черевної стінки у правій підреберній ділянці, збільшення печінки.

В усіх хворих відзначене підвищення рівня загального білірубіну, поява його прямої фракції в крові, підвищення активності АЛТ, АСТ, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Результати проведеного аналізу клінічних ознак за різних типів біліо-біліарної нориці свідчать, що дані клінічного обстеження та лабораторні показники не є діагностичними маркерами типу синдрому Міріззі, що робить доопераційну діагностику захворювання на основі тільки його клінічних проявів неможливою. Тому, в подальшому нами були проаналізовані результати апаратних методів дослідження у пацієнтів з біліо-біліарною норицею, а саме: ультразвукового дослідження, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії, гепатобіліосцинтиграфії, компютерної томографії.

Ультразвукове дослідження органів гепатобіліарної зони проведене у 61 (78,2 %) хворого з синдромом Міріззі. У 58 (95,1 %) пацієнтів діагностований калькульозний холецистит, у 15 (24,6 %) - виявлене вклинення конкремента в шийку жовчного міхура або міхурову протоку, що у деяких з них зумовило його водянку. Гангренозний калькульозний холецистит діагностований у 7 (11,5 %) обстежених.

Холедохолітіаз виявлений у 51 (83,6 %) пацієнта, у 43 (70,5 %) з них конкременти містилися в загальній жовчній протоці, у 8 (13,1 %) - в усті великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Наявність біліарної гіпертензії за даними ультразвукового дослідження підтверджена у 41 (67,2 %) обстеженого. Хронічний гепатит та хронічний панкреатит виявлені відповідно у 58 (95,1 %) та 32 (52,5 %) обстежених.

З метою дообстеження та проведення диференційної діагностики, за необхідністю компютерна томографія здійснена 11 (14,1 %) пацієнтам, гепатобіліосцинтиграфія - 14 (17,9 %). Застосування цих методів дослідження дозволило виключити вогнищеве ураження органів гепатобіліарної зони - пухлину, кісту, метастази.

Таким чином, отримані дані свідчать, що ультразвукове сканування можна використовувати як початковий скринінг-тест у хворих з синдромом Міріззі, за необхідности проведення диференційної діагностики доцільно застосовувати компютерну томографію та гепатобіліосцинтиграфію.

Ретроспективно проаналізовані 67 (78,3 %) холангіограм, отриманих після проведення ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. Холедохолітіаз виявлений у 67 (78,3 %) пацієнтів. Не була складною рентгенологічна діагностика калькульозного холециститу.

Результати ретроспективного аналізу холангіограм свідчать про поєднання набутих патологічних топографоанатомічних змін при синдромі Міріззі та вроджених нетипових відхилень анатомічної будови магістральних жовчних проток. Так, у 53 (79,1 %) обстежених злиття часткових печінкових проток відбувалось за типом біфуркацї, у 4 (6 %) - трифуркації, у 5 (7,5 %) - квадрифуркації, у 4 (6 %) - за типом “букет”.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія дозволяє достовірно діагностувати як набуті, так і вроджені аномалії жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, що сприяло успішному хірургічному лікуванню пацієнтів з синдромом Міріззі.

На основі аналізу виявлених під час операції анатомо-топографічних змін органів гепатобіліарної зони виділені вісім типів синдрому Міріззі (рис.1).

В 11 (14,11 %) обстежених загальна печінкова протока була звужена внаслідок наявності конкремента в жовчному міхурі або в міхуровій протоці (тип І).

У 30 (38,5 %) спостереженнях виявлена сформована нориця між жовчним міхуром та загальною жовчною протокою: у 17 (21,8 %) з них конкремент займав 1/3 просвіту загальної жовчної протоки (тип ІІ), у 13 (16,7 %) -2/3 (тип ІІІ).

Деструктивні та склеротичні зміни медіальної стінки загальної печінкової протоки виявлені у 8 (10,3 %) хворих. У них діагностована рубцева стриктура над сформованою норицею та конкрементом (тип IV).

У 4 (5,1 %) хворих з синдромом Міріззі відзначене низьке впадіння подовженої міхурової протоки та її паралельне загальній жовчній протоці розташування (тип V).

У 8 (10,3 %) пацієнтів холецисто-холедохеальна нориця була сформована в місці розгалуження загальної печінкової протоки (тип VI).

Сформована нориця між Гартманівською кишенею жовчного міхура та загальною жовчною протокою, холедохолітіаз, звуження та дистрофічні зміни стінки міхурової протоки виявлені у 16 (20,5 %) хворих (тип VII).

В 1 (1,3 %) хворого синдром Міріззі виник після холецистектомії через наявність залишеної довгої культі міхурової протоки та утворення в ній у подальшому конкремента (тип VIII).

Проаналізовані результати відкритого хірургічного лікування 70 (90 %) хворих з біліо-біліарною норицею. Для корекції виявлених розладів у 36 (51,4 %) хворих виконані відновні, у 34 (48,6 %) - реконструктивні операції. Спільним в усіх оперативних втручаннях було те, що їх здійснювали в умовах зміненої анатомії, вираженого спайкового процесу, запально-дегенеративних змін органів гепатобіліарної зони. При значному порушенні топікоанатомії як наслідку запалення холецистектомію виконували за методикою видалення жовчного міхура “від дна”.

Подальше відновлення жовчовідтоку здійснювали залежно від розміру нориці та топіки ураження загальної печінкової протоки (табл. 1).

Таблиця 1. Кількість та види “відкритих” оперативних втручань у хворих з синдромом Міріззі

Операція	Кількість втручань
	абс.	%
Холецистектомія	11	15,7
Холецистектомія, холедохолітотомія, зовнішнє дренування ЗЖП	7	10,0
Холецистектомія, пластика ЗЖП на дренажі	8	11,4
Холецистектомія, холедохолітотомія, пластика ЗЖП	8	11,4
Резекція жовчного міхура, пластика ЗЖП за Прибрамом	1	1,4
Холецистектомія, пластика ЗЖП з використанням круглої звязки печінки	1	1,4
Холецистектомія, формування холедоходуоденоанастомозу	19	27,2
Холецистектомія, накладення гепатикоєюноанастомозу	15	21,5
Разом	70	100

Примітка. ЗЖП - загальна жовчна протока

При синдромі Міріззі І та V типів, після розєднання спайок, здійснювали холецистектомію за методикою видалення жовчного міхура “від дна”; після диференціювання загальної жовчної та міхурової проток їх перевязували лігатурами та пересікали. Проводили ретельний гемостаз: ложе жовчного міхура коагулювали чи прошивали.

При синдромі Міріззі ІІ та ІІІ типів, за наявності сформованої нориці між жовчним міхуром та загальною жовчною протокою питання про відновлення жовчовідтоку, після здійснення холецистектомії, вирішували залежно від розмірів дефекту загальної жовчної протоки та її топографії, стану стінки жовчного міхура, його протоки та загальної печінкової протоки.

У 8 (9 %) хворих, за наявності дефекту загальної жовчної протоки розміром 0,3-0,1 см проводили його пластику на дренажі шляхом накладання за допомогою атравматичної голки однорядного серозно-мязового обвивного шва матеріалом, що розсмоктується.

Холедохотомія виконана у 13 (18,6 %) хворих. Її здійснювали по передній стінці, з метою виявлення резидуального холедохолітіазу зондували загальну жовчну протоку та проводили інтраопераційну холангіографію.

У 8 (11,4 %) пацієнтів операцію завершено пластикою загальної жовчної протоки на дренажі, у 7 (10 %) - її зовнішнім дренуванням.

Показанням до дренування загальної жовчної протоки були: виділення каламутної або замазкоподібної жовчі з культі міхурової протоки або під час холедохотомії.

В одного хворого з синдромом Міріззі ІІ типу здійснена пластика загальної жовчної протоки “латкою” жовчного міхура за Прибрамом. Застосування такого типу корекції синдрому Міріззі успішне тільки при незначних анатомо-топографічних та запальних змінах як жовчного міхура, так і безпосередньо стінки загальної жовчної протоки.

Реконструктивні операції (формування холедоходуоденоанастомозу та гепатикоєюноанастомозу) були виконані у 34 (48,6 %) пацієнтів з синдромом Міріззі.

Корекція патологічних змін за наявності біліо-біліарної нориці завершена накладенням холедоходуоденоанастомозу у 19 (27,1 %) пацієнтів. Показаннями до такого завершення операції були дефекти загальної жовчної протоки при синдромі Міріззі ІІ, ІІІ, ІV, VI, та VII типів.

Під час аналізу ускладнень, що виникли після виконання відкритого хірургічного втручання, встановлено, що найчастіше інтра- та післяопераційні ускладнення спостерігали після корекції синдрому Міріззі ІV та VII типів, тобто за наявності запальних та дегенеративно-деструктивних змін жовчного міхура, загальної жовчної протоки та інших органів гепатобіліарної зони. З метою відновлення жовчовідтоку у цих хворих накладений холедоходуоденоанастомоз.

Ретроспективний аналіз частоти накладення холедоходуоденоанастомозу з метою корекції синдрому Міріззі свідчив, що виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень після такого завершення операції зумовило зменшення в середньому на 6 % щорічно кількості цього оперативного втручання на користь гепатикоєюноанастомзу як методу відновлення жовчовідтоку.

Гепатикоєюноанастомоз як завершальний етап корекції біліо-біліарної нориці ІV, VІ та VІІ типів сформований відповідно у 2 (2,9 %), 8 (11,4 %) та 5 (7,1 %) хворих, тобто застосування такого типу втручання показане за наявності патологічних змін загальної жовчної протоки в її супрадуоденальній частині.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать, що біліо-біліарна нориця є складною для хірургічної корекції патологією, оскільки виражені рубцево-дегенеративні та запальні зміни спричиняють значні анатомо-топографічні зміни органів гепатобіліарної зони. Для успішного здійснення холецистектомії потрібно чітко орієнтуватися в топографії жовчного міхура, міхурових протоки та артерії, загальної жовчної протоки. Виконання холецистектомії за методикою видалення жовчного міхура “від дна” дає змогу уникнути таких ускладнень, як ятрогенне пошкодження загальної жовчної протоки, та дозволяє максимально обережно розєднати патологічно-змінені тканини. При синдромі Міріззі ІІ, ІІІ та VIII типів для відновлення жовчовідтоку доцільно здійснювати як відновні операції (холецистектомія та зовнішнє дренування загальної жовчної протоки, пластика загальної жовчної протоки на дренажі, пластика загальної жовчної протоки за Прибрамом), а при необхідності - реконструктивну операцію, яка передбачає накладення гепатикоєюноанастомозу (при синдромі Міріззі IV, VI та VII типів).

Лапароскопічна корекція синдрому Міріззі успішно здійснена у 8 (10,3 %) пацієнтів. Складність та специфічність будь-якої лапароскопічної операції, а особливо з приводу біліо-біліарної нориці, полягає в необхідності досконалої просторової орієнтації хірурга та здатності його маніпулювати хірургічними інструментами, виходячи з двомірного зображення на моніторі.

У 3 (4 %) хворих за наявності значного спайкового процесу насамперед мобілізували тіло жовчного міхура шляхом фіксації його дна щіпцями. Найважливішим подальшим етапом були вірогідна ідентифікація та виділення міхурових артерії та протоки. Після виділення їх перевязували або накладали кліпси та пересікали.

З 8 (11 %) пацієнтів лапароскопічна корекція синдрому Міріззі І типу виконана у 3 (4 %). Особливостями втручання була наявність вираженого спайкового процесу. Через технічні труднощі холецистектомію проводили за методикою видалення жовчного міхура “від дна”.

За низького впадіння подовженої міхурової протоки з конкрементом в загальну жовчну протоку при їх паралельному розташуванні (тип V) обережно відсепаровували протоку від загальної жовчної протоки, виконували холецистектомію. За наявності у 3 (4 %) пацієнтів сформованої нориці між розширеною міхуровою протокою та загальною жовчною протокою, вклиненні в них конкремента проводили широке розкриття просвіту жовчного міхура, зміненої міхурової протоки та екстракцію конкремента. Операцію завершували зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки.

При синдромі Міріззі VII типу, (сформована нориця між Гартманівською кишенею та загальною жовчною протокою, яка містила конкремент), бережно відєднували підпаяний до загальної жовчної протоки зморщений жовчний міхур; через норицю з просвіту загальної печінкової протоки за допомогою корзинки Дорміа видаляли конкремент. Операцію завершували пластикою загальної жовчної протоки на Т-подібному дренажі.

За наявності широкої міхурової протоки з метою профілактики підтікання жовчі з її культі треба її повноцінно перевязувати шляхом екстракорпорального накладення лігатури. Нами розроблена методика екстракорпорального накладення лігатури на міхурову протоку під час виконання лапароскопічної холецистектомії (рис.2).

Отже, успіх лапароскопічної корекції синдрому Міріззі залежить від:

повноцінності доопераційного обстеження хворих;

адекватної оцінки даних клініко-інструментальних досліджень;

професійної підготовки хірурга, готовності до “очікуваних” технічних ускладнень під час виконання лапароскопічного втручання;

достовірності інтерпретації анатомо-топографічних особливостей трубчастих структур трикутника Калло та гепатодуоденальної звязки за їх двомірного зображення на моніторі;

обережного виділення та відсепаровування патологічно-зміненого жовчного міхура від загальної жовчної протоки; якщо виділення жовчного міхура і міхурової протоки надзвичайно складне і повязане з ризиком пошкодження загальної жовчної протоки, слід широко вскрити жовчний міхур, здійснити інструментальне розширення або розсічення міхурової протоки, через яку видалити конкремент;

повноцінної санації біліарної системи; обовязковим є проведення інтраопераційної холангіографії;

за наявності широкої міхурової протоки її перевязка шляхом екстракорпорального накладення лігатури;

при незначному дефекті загальної жовчної протоки лапароскопічне здійснення її пластики та зовнішнього дренування на Т-подібному дренажі.

За результатами дослідження розроблений алгоритм доопераційного обстеження та хірургічного лікування хворих з синдромом Міріззі (рис.3).

Дотримання запропонованого алгоритму доопераційного обстеження та інтраопераційної хірургічної тактики дозволили провести успішне хірургічне лікування хворих з синдромом Міріззі, а у деяких з них (при І, ІІ, ІІІ, V та VII типах) здійснити його лапароскопічну корекцію.

Віддалені результати (у строки від 1,5 до 5 років) вивчені у 54

(69,2 %) прооперованих пацієнтів з синдромом Міріззі. У 32 з них проведена повторне амбулаторне чи стаціонарне обстеження в клініці, у 22 - катамнестичні дані зясовані за допомогою анкетування.

Під час аналізу отриманих даних встановлено, що незадовільний результат будь-якої операції (реконструктивної чи відновної) при хірургічній корекції синдрому Міріззі був зумовлений:

Недоліками виконання оперативного втручання - формування холедоходуоденоанастомозу за вираженого дуоденостазу - у 8 (10,3 %) пацієнтів, що спричинило закидання вмісту кишечника до жовчних проток з подальшим виникненням регургітаційного холангіту, внутрішньопечінкового абсцесу.

Резидуальним холедохолітіазом - у 3 (3,8 %) пацієнтів, що потребувало виконання повторної операції.

Нами проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз вихідних даних з метою визначення найбільш інформативних показників, які мають найвищу прогностичну значущість для оцінки результатів хірургічного лікування.

Найбільш значущі вихідні показники: вік хворих, тип синдрому Міріззі, тривалість захворювання, наявність інфекції, жовтяниці, ширина та метод формування анастомозу, вид шовного матеріалу, вираженість клінічних ознак.

За результатами регресійно-кореляційного аналізу, найбільш суттєвими чинниками, що визначають результат операцій, є: тип синдрому Міріззі, ширина анастомозу, наявність післяопераційних ускладнень. З огляду на інші фактори, що справляють вплив на результат хірургічної корекції синдрому Міріззі, формування гепатикоєюноанастомозу для відновлення жовчовідтоку великою мірою сприяє зменшенню частоти ускладнень та поліпшенню віддалених результатів лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації викладене теоретичне обгрунтування і новий шлях вирішення наукового завдання - лікування ускладнення жовчнокамяної хвороби - синдрому Міріззі, яке полягає в розробці оптимального діагностичного алгоритму та патогенетично обгрунтованої тактики відкритого та лапароскопічного оперативного втручання, що сприяє зменшенню частоти ускладнень, покращанню віддалених результатів хірургічного лікування, проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз вихідних даних з метою визначення їх прогностичної значущості для оцінки результатів лікування.

Синдром Міріззі є рідкісним, тяжким ускладненням за тривалого перебігу жовчнокамяної хвороби, частота його, за нашими даними, становить 0,7 %.

Клінічні прояви, обєктивні симптоми та дані лабораторного дослідження синдрому Міріззі не є його діагностичними маркерами, що утруднює доопераційну діагностику захворювання.

Ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, компютерна томографія - інформативні методи доопераційної діагностики синдрому Міріззі, вони забезпечують виявлення як набутих, так і вроджених анатомо-топографічних порушень органів гепатобіліарної зони.

Беручи до уваги топіку ураження стінки жовчних проток, особливості їх анатомії, виділені вісім типів синдрому Міріззі, кожен з яких потребує диференційованого підходу до вибору методу оперативної корекції.

Для відновлення жовчовідтоку при синдромі Міріззі I, II, III, V та VIII типів показане виконання відновної операції: холецистектомії та зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, пластики загальної жовчної протоки на дренажі, а за наявності синдрому Міріззі IV, VI та VII типів - формування гепатикоєюноанастомозу як реконструктивного втручання.

Доопераційне обстеження з використанням запропонованого нами алгоритму та диференційований підхід до вибору хірургічної тактики дозволили у 10,3% хворих здійснити успішну лапароскопічну корекцію при синдромі Міріззі I, II, III та V типів.

Диференційований вибір методу оперативного лікування синдрому Міріззі з використанням відкритого та лапароскопічного втручання довів пріоритетність формування гепатикоєюноанастомозу за тяжкої деструкції жовчовивідних шляхів.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Кондратюк А.П., Пидмурняк А.А. Лапароскопические вмешательства на общем желчном протоке: пятилетний опыт // Клін. хірургія. - 2000. - №7. - С.22-24.

Ничитайло М.Ю., Кондратюк О.П., Литвиненко О.М., Скумс А.В., Огородник П.В., Щербина С.І. Діагностика та хірургічне лікування синдрому Міріцці // Клін. хірургія. - 2000. - №10. - С.33-35.

Кондратюк О.П. Лапароскопічна корекція синдрому Міріззі // Шпитал. хірургія. - 2001. - №2. - С.67-68.

Кондратюк О.П. Особливості діагностики та вибір хірургічної тактики у хворих з синдромом Міріцці // Клін. хірургія. - 2001. - №10. - С.19-21.

Деклараційний патент 38519А Україна. МПК 7А61В17/00. Спосіб перев'язки міхурової протоки / М.Ю.Ничитайло, О.П.Кондратюк, В.К.Кондратюк. - Опубл. 15.05.2001 // Бюл. №4.

Ничитайло М.Е., Дяченко В.В., Огородник П.В., Литвиненко А.Н., Скумс А.В., Кондратюк А.П., Семин М.Д. Миниинвазивная хирургия осложненного холелитиаза // II Конгр. хірургів України. - Київ; Донецьк: Клін.хірургія, 1998. - С.291-292.

Ничитайло М.Е., Кондратюк А.П., Дяченко В.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В., Скумс А.В. Возможности лапароскопической коррекции отдельных типов синдрома Мириззи // Материалы ІІІ конгр. Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова. - М., 2001. - С.78-79.

Sayenko V., Nichitaylo M., Kondratiuk A. Biliobilliary fistula preoperative diagnosis and possibility of laparoscopic treatment // 9th Intern. Congr. of the Europ. Association for Endoscopic Surgery (13-16 June 2001). - Maastricht, 2001. - P.170.

Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е., Захараш М.П., Скумс А.В, Дяченко В.В., Захараш Ю.М., Кучер В.В., Литвиненко А.М., Огородник П.В., Кучер Н.Д., Ковальчук А.Л., Кондратюк А.П., Стасенко А.А. Профилактика и принципы коррекции повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: Метод.рекомендации. - К., 1999. - 36 с.

АНОТАЦІЯ

Кондратюк О.П. Діагностика та хірургічне лікування синдрому Міріззі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.

Дисертаційна робота присвячена питанням діагностики та хірургічного лікування синдрому Міріззі. Проведене обстеження та лікування 78 хворих, більшість з яких становили жінки - 53 (67,2%). Частота захворювання склала 0,7%. Найбільш інформативними методами в доопераційній діагностиці захворювання були ультразвукове дослідження та ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія. На основі аналізу виявлених під час оперативного втручання анатомо-топографічних змін органів гепатобіліарної зони виділені вісім типів синдрому Міріззі. З метою корекції виявлених порушень у 36 (51,4%) хворих виконані відновні, у 34 (48,6%) - реконструктивні операції. Лапароскопічне втручання з приводу синдрому Міріззі успішно здійснене у 8 (10,3%) пацієнтів. За результатами дослідження розроблений алгоритм доопераційного обстеження та хірургічного лікування хворих з синдромом Міріззі. Проведений багатофакторний кореляційно-регресійний аналіз вихідних даних з метою визначення їх прогностичної значущості для оцінки результатів хірургічного лікування. Доведено, що формування гепатикоєюноанастомозу з метою відновлення жовчовідтоку при синдромі Міріззі більшою мірою сприяє зменшенню частоти ускладнень та покращанню віддалених результатів хірургічного лікування хворих.

Ключові слова: синдром Міріззі, класифікація, діагностичний алгоритм, хірургічне лікування, лапароскопія, кореляційно-регресійний аналіз.

SUMMARY

Kondratyuk O.P. Diagnosis and surgical treatment of Mirizzi's syndrome. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - Institute of Surgery and Transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2002.

The dissertation is devoted to diagnosis and surgical treatment of Mirizzi's syndrome. Examinated were 78 patients, among them there were women - 53 (67.2%). The frequency of disease was 0,7%. The ultrasound investigation and endoscopic retrograde pancreaticocholangiography are the most informative methods for preoperative diagnosis of disease. Based on anatomo-topographic changes brought out during the surgical treatment eight types of Mirizzi's syndrome were disinguished. In 36 (51,4%) of patients the restored and in 34 (48,6%) one the reconstructive operations were performed for the correction of revealed the complications. Laparoscopic intervention for Mirizzi's syndrome was performed with success in 8 (10,3%) of patients. According to the results of that work were elaborated the algorhythms of pre-operative examination and surgical treatment of Mirizzi's syndrome. The multifactorial correlative -regressive analysis of initial information in order to determine its prognosis importance was performed for the estimation of surgical treatment's results. Formation of gepaticojejunoanastomosis for the bile flow reduction in Mirizzi's syndrome improved considerably the results of surgical treatment.

Key words: Mirizzi's syndrome, classification, diagnostical algorhythm , surgical treatment, laparoscopy, correlative-regressive analysis.

АННОТАЦИЯ

Кондратюк А.П. Диагностика и хирургическое лечение синдрома Мириззи. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертационная работа посвящена вопросам диагностики и хирургического лечения синдрома Мириззи. Проведено обследование и лечение 78 больных, большинство из которых составили женщины - 53 (67,2%). Частота заболевания 0,7%. Симптомокомплекс заболевания включал постоянную или периодически возникающую боль в правом подреберье, желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру, повышение уровня общего билирубина, появление прямого билирубина в крови. Наиболее информативными в дооперационной диагностике заболевания были ультразвуковое исследование и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. На основании данных, полученных во время ультразвукового исследования, у больных с синдромом Мириззи выявлены патологические анатомо-топографические изменения гепатобилиарной зоны: желчнокаменная болезнь и ее осложнения, холедохолитиаз, обструкция пузырного протока, билиарная гипертензия, что дает возможность рассматривать его как начальный скрининг-тест у таких больных. Четкое представление о приобретенных анатомо-топографических особенностях и врожденных аномалиях внепеченочных желчных протоков является залогом безопасного выполнения оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологических изменений при синдроме Мириззи. У всех пациентов с желчнокаменной болезнью обязательно выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, поскольку этот метод позволяет объективно до операции идентифицировать особенности анатомических структур, что дает возможность избежать интраоперационных осложнений, в частности, ятрогенного повреждния магистральных желчных протоков. На основе анализа выявленных во время оперативного вмешательства анатомо-топографических изменений выделены восемь типов синдрома Мириззи. У 11 (14,1%) обследованных общий печночный проток был сужен из-за наличия конкремента в желчном пузыре или пузырном протоке (тип I). У 30 (38,5%) больных выявлен сформированный свищ между желчным пузырем и общим желчным протоком, который обтурирован конкрементом на 1/3 (тип II) или 2/3 (тип III). У 8 (10,3%) больных выявлены деструктивные и склеротические изменения медиальной стенки общего печеночного протока (тип IV). У 4 (5,1%) больных обнаружено низкое впадение пузырного протока, который располагался параллельно общему желчному протоку (тип V). У 8 (10,3%) больных синдром Мириззи выявлен в месте разветвления общего печеночного протока (тип VI). Сформированный свищ между Гартмановским карманом желчного пузыря и общим желчным протоком, холедохолитиаз, сужение и дистрофические изменения пузырного протока выявлены у 16 (20,5%) больных (тип VII). У одного (1,3%) больного синдром Мириззи возник после холецистэктомии из-за оставления длинной культи пузырного протока с последующим образованием в ней конкремента (тип VIII). Для коррекции выявленных изменений у 36 (51,4%) больных выполнены восстановительные, у 34 (48,6%) - реконструктивные операции. Осуществление холецистэктомии по методике удаления желчного пузыря "от дна" дало возможность избежать ятрогенного повреждения общего желчного протока, для восстановления желчеоттока при синдроме Мириззи I, II, III, V и VIII типов целесообразно выполнять восстановительную операцию: холецистэктомию и внешнее дренирование общего желчного протока, его пластику на дренаже, IV, VI, VII типов - реконструктивную операцию - формирование гепатикоеюноанастомоза. Лапароскопическое вмешательство по поводу синдрома Мириззи успешно выполнено у 8 (10,3%) пациентов. Успех лапароскопической коррекции синдрома Мириззи в значительной степени зависит от длительности заболевания, полноценности и адекватности оценки результатов дооперационного обследования, четкой ориентации хирурга в анатомо-топографических особенностях трубчатых структур треугольника Калло, профессионального мастерства хирурга, возможности осуществления лапароскопической коррекции выявленных нарушений. Соблюдение указанных принципов дало возможность провести успешную лапароскопическую коррекцию синдрома Мириззи I, II, III и V типов. На основании результатов исследования разработан алгоритм дооперационного обследования и хирургического лечения больных с синдромом Мириззи. Проведен многофакторный корреляционно-регрессионный анализ исходных данных в целях установления их прогностической значимости для оценки результатов хирургического лечения. Доказано, что при тяжелом поражении желчных протоков формирование гепатикоеюноанастомоза в целях восстановления желчеоттока способствует уменьшению частоты осложнений и улучшению отдаленных результатов хирургического лечения больных с синдромом Мириззи.

Ключевые слова: синдром Мириззи, классификация, диагностический алгоритм, хирургическое лечение, лапароскопия, корреляционно-регрессионный анализ.

Размещено на Allbest.ru

...