Диференційований підхід до корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток, народжених з великою масою тіла

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Диференційований підхід до корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток, народжених з великою масою тіла

Палагусинець Ганна Юріївна

Київ 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія після-дипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

Доктор медичних наук, Корнацька Алла Григорівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім'ї та статевого розвитку дітей та підлітків

доктор медичних наук, професор Товстановська Ва-лентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольца МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться 20.11.2002 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської ме-дичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 18.10.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат мед. наук, доцент Романенко Т.Г.

1. Загальна характеристика роботи

маса народження репродуктивний захворюваність

Актуальність теми. Репродуктивне здоров'я дівчаток і дівчин є основою нормальної демографічної ситуації в країні. Розвиток дитячої і підліткової гінекології має дуже важливе значення, тому що саме в пубертатному періоді закладається основа можливої гінекологічної і соматичної захворюваності (І.Б.Вовк, 1997; Ю.А.Гуркін, 1997; О.М.Лукянова та співавт., 1999).

Серед різних проблем сучасного акушерства крупний плід є однією з найбільше актуальних. Це обумовлено тим фактом, що вагітність у даному випадку частіше ускладнюється загрозою її переривання, фетоплацентарною недостатністю, пізніми гестозами (В.І.Грищенко та співавт., 1991; Л.Б.Маркін, 1996). Народження крупних плодів часто ускладнюється пологовими травмами, внутрішньоутробною гіпоксією, відхиленнями в постнатальній адаптації, порушеннями захисно-пристосувальних механізмів і ін. (Я.В.Ванштейн та співавт., 1995; М.Н.Кузнецова, 1997). На думку провідних педіатрів (О.М.Лукянова та Ю.Г.Антипкін, 1999) у наступному розвитку такі діти схильні до ожиріння, цукрового діабету, гіпоталамічного синдрому, відхилень в нервово-психічному статусі та інш.

У останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі (В.К.Чайка та співавт., 1996; О.О.Зелінський, 1995; Н.Г.Гойда, 1999; M.A.Curry et.al., 1998) все частіше піднімається питання про наявність взаємозв'язку між особливостями перенесеної акушерської патології і стану репродуктивного здоров'я дівчаток і дівчин. В той же час, у сучасній літературі є лише поодинокі публікації (Я.В.Ванштейн та співавт., 1991) про фізичний розвиток і специфічні функції дівчаток, що народилися із значною масою тіла. Хоча тут можна припускати про можливе виявлення визначених особливостей клінічного перебігу пубертатного періоду, розвиток соматичної захворюваності, а також, у становленні оваріально-менструальної і дітородної функції.

Все вищевказане явилося для нас підставою для проведення дійсного наукового дослідження.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0101 U007154.

Метою роботи стало зниження частоти і ступеня вираженості порушень фізичного і статевого розвитку, а також патології репродуктивної системи у дівчаток із значною масою тіла при народженні на основі використання диференційованого підходу до корекції порушень ендокринологічного статусу та обмінних процесів.

Для реалізації поставленої мети було поставлено задачі:

Вивчити порівняльні аспекти перебігу пубертатного періоду у дівчаток із різною масою тіла при народженні.

З'ясувати роль значної маси тіла дівчаток при народженні в генезі порушень функціонального стану репродуктивної системи і соматичної патології.

Встановити взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними і біохімічними змінами у дівчаток із різною масою тіла при народженні.

Розробити і впровадити практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеня вираженості порушень репродуктивної системи у дівчаток із значною масою тіла при народженні.

Обєкт дослідження - перебіг пубертатного періоду у дівчаток із різною масою тіла при народженні.

Предмет дослідження - частота, структура і ступінь вираженості порушень репродуктивної системи.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, ехографічні, радіоімунологічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше показана роль підвищенної маси тіла при народженні в генезі порушень репродуктивної системи і виникненні соматичної патології. Вперше встановлений взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними і біохімічними змінами у дівчаток із різною масою тіла при народженні, що дозволило розширити наявні дані про патогенез порушень фізичного і статевого розвитку дівчаток, становлення менструальної функції і формування екстрагенітальної захворюваності, а також науково обгрунтувати необхідність використання диференційованого підходу для корекції виникаючих порушень.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу, ехографічних особливостей, ендокринологічних і обмінних порушень у дівчаток із різною масою тіла при народженні. Запропоновано методи контролю за перебігом пубертатного періоду та ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів.

Розроблені і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти і ступеня виразності порушень репродуктивної системи у дівчаток із значною масою тіла при народженні на основі використання комплексних гомеопатичних препаратів фірми “Heel”.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи кабінетів дитячої і підліткової гінекології м.Ужгорода, Закарпатської і Київської областей. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1999 по 2002 р.р. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень. Самостійно проведений аналіз перебігу пубертатного періоду в 30 дівчаток контрольної групи й у 60 - із значною масою тіла при народженні. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення результатів, сформульовано усі положення та висновки. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Автором розроблені та впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти та ступеню порушень репродуктивної системи у дівчаток із значною масою тіла при народженні. Статистична обробка одержаних результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на ХІ зїзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень 2001 р.); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика (лютий 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України. Всі 3 роботи - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 116 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів та висновків. Перелік використаних джерел включає 100 вітчизняних та російськомовних, а також 85 зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 23 таблицями та 10 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Обєкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою і задачами дійсного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 90 дівчаток пубертатного періоду, що були розділені на три групи: контрольна група - 30 соматично здорових дівчаток, які народилися через природні пологові шляхи від матерів без акушерської і екстрагенітальної патології з вагою 3000-3500 г; І група - 30 дівчаток, які народилися з вагою більш 4000 г і отримували загальноприйняті лікувально-профілактичних заходи; ІІ група - 30 дівчаток більше 4000 г, у яких був використаний запропонований нами диференційований підхід до корекції патології репродуктивної системи.

На першому етапі проведених досліджень (вік дівчаток до 12 років) були вивчені порівняльні аспекти перебігу раннього пубертатного періоду та основні функціональні і лабораторні показники. На другому етапі (вік від 12 до 14 років) була оцінена по тим самим критеріям ефективність загальноприйнятих і запропонованих лікувально-профілактичних заходів.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи містили в собі такі моменти: вітамінотерапія (Є, С, фолієва кислота); фізіотерапія (ендоназальний електрофорез); і біостимулятори (екстракт алоє, склоподібне тіло, гумізоль).

Диференційований підхід до корекції порушень репродуктивної системи складався з таких аспектів:

1. При варіанті народження крупного плоду внаслідок конституціональних особливостей використовували: коензим композітум по такій схемі: щотижня по 1 ампулі №10; гінекохель - по 10 крапель 2 рази у день протягом 14 днів щомісяця №3;

2. У випадку народження крупного плоду через наявність у матері соматичної (цукровий діабет, тиреоїдна патологія) і/або акушерської патології (прееклампсія, фетоплацентарна недостатність, резус-конфлікт, переношена вагітність) застосовували: препарати коензим композітум і оваріум композітум по такій схемі: по 1 ампулі через 1, 2, 3, 4 і 5 днів із наступним введенням кожні 5 днів всього №10-20 у залежності від клініко-функціонально-лабораторних показників; гінекохель - 1 день - 10 крапель 8 разів на добу; 2 день - 10 крапель 4 рази на добу; із 3 дня по 10 крапель 2 рази на добу до 14 днів щомісяця №3 - 6; церебрум композітум по 1 ампулі щотижня №5-10.

Початком проведення запропонованих лікувально-профілактичних заходів вважали вік дівчаток 12 - 12,5 років, що передує початку менструальної функції по Закарпатському регіону на 3-6 місяців.

Наш вибір для корекції порушень репродуктивної системи в дівчаток, які народилися зі значною масою тіла був зроблений на похідних фірми “Heel” (Німеччина) у зв'язку з тим, що вони є комплексними гомеопатичними препаратами та володіють широким спектром дії стосовно різноманітних ланок ендокринної і репродуктивної систем. Вони не мають побічних та алергічних ефектів, добре переносяться пацієнтами.

Для оцінки отриманих клінічних результатів нами були проаналізовані основні особливості перебігу вагітності і пологів, а також стан дівчаток при народженні і перебіг раннього неонатального періоду в порівняльному аспекті.

Оцінка ступеня фізичного розвитку містив у собі такі параметри: вимір росту (Р); маси тіла (М); окружності грудної клітини (ОГК) і розміри тазу; обчислення масо-ростового індексу (МРІ), що склав М (кг): Р (м2); вимір окружності талії, стегна на рівні великого вертіла, окружності гомілковостопного суглоба, окружності променевозапястного суглоба; довжини нижньої кінцівки від великого вертіла стегна до стопи; довжини гомілки від вертіла малої гомілкової кістки до стопи; відстань від остистого відростка сьомого шийного хребця до верхнього краю вирізки грудини.

Гармонійність розвитку визначали методом морфографії (ріст, окружність грудей, вік і сума основних розмірів таза) по 3 основним умовам: якщо розміри і пропорції тіла відповідають середньовіковій нормі, то морфограма повинна являти собою горизонтальну, пряму лінію; для пропорційно складених дівчаток, що мають конституціональні відхилення від середніх розмірів тіла в межах

1,5 , характерна пряма морфограма (нахил її до горизонталі визначається конституціональним відхиленням розмірів від середньої вікової норми) при зміні пропорцій тіла, характерних для гормональних порушень, морфограма має вид ламаної лінії, зберігаючи конфігурацію, властиву даному гормональному порушенню.

Статевий розвиток оцінювався на підставі послідовності появи і виразності повторних статевих ознак. Рівень статевого розвитку дівчаток позначався формулою МаРАхМе, що включала такі показники, як розвиток молочних залоз (Ма); лонне оволосіння (Р); пахове оволосіння (Ах) і вік менархе (Ме). У кожному показнику статевої формули розрізняють декілька ступенів.

Ступінь оволосіння визначали в балах: до 7 балів - норма; 7 - 12 балів - прикордонне оволосіння і більше 12 балів - патологічне оволосіння. Ступінь оволосіння оцінювали візуально: немає оволосіння - 0 балів; окремі рідкісні волосся - 1 бал; багато розрізненого волосся - 2 бали; суцільне рідкісне оволосіння - 3 бали; суцільне рясне оволосіння - 4 бали для кожної області тіла. Норма гірсутного числа для жительок Закарпаття складає 4,5 0,1 балів (Е.А.Богданова, 2000).

З метою вивчення особливостей становлення і характеру менструальної функції з'ясовували вік і сезонність менархе, час її стабілізації, регулярність, тривалість менструального циклу, інтенсивність і болючі відчуття. Середній вік менархе для Закарпатського регіону України складає 12,80,1 років (В.А.Маляр та співавт., 2000).

Ступінь розвитку внутрішніх статевих органів визначали за допомогою ультразвукового дослідження апаратом “Aloka” із використанням трансабдомінального датчика 3,5 m. Проводились такі ехографічні виміри: довжина, ширина, передньо-задній розмір матки, товщина передньої і задньої стінок, довжина шийки матки, розмір М-ехо, довжина, ширина і товщина яєчників із підрахунком кількості рідинних включень у фолікулінову і лютеїнову фази менструального циклу.

Функціональний стан гіпофіза, щитовидної залози, надниркових залоз і яєчників визначали в першу (5-8 день) і в другу (21-25 день) фази менструального циклу радіоімунологічним методом із визначенням таких показників у плазмі крові: естрадіол (Естр.); прогестерон (ПГ); фолікулостимулюючий гормон (ФСГ); лютеїнізуючий гормон (ЛГ); пролактин (Прл); кортизол (Кр.); тіреотропний гормон (ТТГ) і тироксин (Т4) (О.Г.Резніков, 1999).

З метою вивчення деяких біохімічних показників, що відбивають стан білкового, жирового, вуглеводного і мінерального обмінів в організмі дівчаток, проведений аналіз вмісту загального білка, альбуміну, тригліцеридів, холестерину, сечовини, АЛТ, лужної фосфатази, глюкози, кальцію, калію, магнію і фосфору (С.И.Назаренко та співавт., 2000).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера ( 1997 ) з використанням компютера “Pentium-III”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Стюдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Для виявлення динаміки частоти народження плодів із масою більш 4000 г нами було вивчено більше 20 тисяч пологів за останні 5 років по Закарпатському регіону. При цьому, частота народження крупних плодів склала стабільно 10-12% від загального числа.

У сучасній літературі (Я.В.Ванштейн та співавт., 1995; Ю.А.Гуркин, 1997) описана чітка залежність між масою тіла при народженні чоловіків і їх дітей. Антропометричні дані матерів і батьків дівчаток усіх трьох груп свідчать, що середня маса тіла і його довжини в двох основних групах була достовірно вище в порівнянні з контрольною (р<0,05). На відміну від даних матерів, серед батьків не відзначено достовірних розходжень із боку середньої маси тіла на момент зачаття, також як і середнього росту (р>0,05). Отримані дані підтверджують думку ряду авторів (В.І.Грищенко та співавт., 1999) про можливість прогнозування маси тіла дитини з урахуванням антропометричних даних батьків.

Однією з причин народження крупновагових дітей є супутня екстрагенітальна патологія (НГ.Гойда та співавт., 1999; Н.І.Солонец, 1999). При вивченні соматичної захворюваності матерів варто констатувати, що частіше усього серед жінок основних груп зустрічався цукровий діабет (16,7% і 20,0%) і серцево-судинні захворювання (10,0% і 13,3%). Всі інші варіанти екстрагенітальної захворюваності мали місце в поодиноких випадках і без істотних розходжень по групах. У структурі серцево-судинної патології зустрічалися гіпертонічна хвороба, нейроциркуляторна астенія і ревматизм. Цукровий діабет у всіх випадках був інсулінозалежний і вагітні жінкі одержували інсулінотерапію протягом всього гестаційного періоду.

Особливий інтерес викликають дані про клінічний перебіг вагітності у матерів різних клінічних груп. У першу чергу, слід зазначити відсутність істотних розходжень по всіх параметрах між матерями двох основних груп. Проте, у порівнянні з контрольною групою, у них частіше усього зустрічалися гестаційна анемія (43,3% і 40,0% проти 20%); фетоплацентарна недостатність (30,0% і 33,3%) і прееклампсія (16,7% і 20,0% проти 6,7%). Крім того, якщо серед жінок контрольної групи не було відзначено випадків резус - конфліктів і переношеної вагітності, то в основних групах вони мали місце (по 6,7% у кожній групі). Отримані результати дозволяють виділити серед основних причин народження дітей із масою більш 4000 г крім конституціональних особливостей, наявність екстрагенітальної і акушерської патології в матерів.

Безумовно, при такій різниці в клінічному перебігу вагітності і пологів, частота перинатальної патології істотно відрізнялася по групах. Серед різноманітних варіантів у І і ІІ групах можна виділити значну частоту асфіксії новонароджених (20,0% і 23,3%); постгіпоксичної енцефалопатії (16,7% і 20,0%) і пологової травми (по 10,0% у кожній групі). Випадки внутрішньоутробного інфікування, гіпербілірубінемії і геморагічного синдрому мали місце в 3,3 - 6,7% спостережень тільки серед новонароджених основних груп. Високий рівень перинатальної патології серед крупновагових дітей дозволяє віднести їх до групи ризику по розвитку порушень фізичного і статевого розвитку, а також соматичної захворюваності.

На заключному етапі проаналізовані основні антропометричні показники народжених дівчаток основної і контрольної груп. Достовірних розходжень між основними параметрами І і ІІ групи не встановлено (р>0,05). У порівнянні з контрольною маса тіла новонароджених основних груп була достовірно вище (контрольна - 3241,1124,1 г; І - 4124,3104,1 г; р<0,05 і ІІ - 4153,1110,8 г; р<0,05), також як і довжина тіла (контрольна - 51,21,1 см; І - 55, 11,0 см; р<0,05 і ІІ - 54,80,9 см; р<0,05). Відповідно до проведеного аналізу анамнестичних даних, серед основних причин народження крупного плоду в І і ІІ групах переважали конституціональні особливості (56,7% і 53,3%) у порівнянні з наявністю екстрагенітальної і акушерської патології (33,3% і 36,7%). У кожному десятому випадку (по 10,0%) мало місце сполучення конституціональних особливостей із екстрагенітальною і акушерською патологією.

Отже, як показали результати клінічної характеристики матерів крупновагових дівчаток, у них відмічена висока частота різноманітних гестаційних ускладнень, у тому числі й у критичні для гонад терміни. Це, у свою чергу, може порушувати процеси структурного і функціонального диференціювання гонад у жіночої статі. Перинатальна патологія в новонароджених із значною масою тіла була в декілька разів вище в порівнянні з контрольною групою, що може негативно впливати на формування і становлення центральних механізмів регуляції фізичного і статевого розвитку, а також менструальної функції. Отримані результати є переконливою підставою для вивчення порівняльних аспектів фізичного і статевого розвитку дівчаток, які народилися з різноманітною масою тіла.

Порушення становлення статокінетичних функцій у дітей протягом першого року життя можуть явитися несприятливим фоном для наступного фізичного і статевого розвитку, а також стану здоров'я в цілому (А.Г.Антонов та співавт., 1996; О.М.Лукянова та співавт., 1999). Як випливає з отриманих даних, на першому році життя, незважаючи на високі темпи фізичного розвитку (середні показники маси тіла і росту, відбиті в амбулаторних історіях, були вірогідно вище в дівчаток, що народилися з масою тіла 4000 г і більше), становлення статокінетичних функцій у дівчаток основних груп істотно відрізняється від такого в дівчаток контрольної групи. Так, основні критерії психомоторного розвитку дітей протягом першого року життя, незважаючи на швидке збільшення маси тіла і росту, виявилися істотно нижче в дівчаток, що народилися з масою тіла 4000 г і більш.

Основні антропометричні показники дівчаток різноманітних груп спочатку були вивчені в 12 років. При цьому, у крупновагових дівчаток достовірно більше були такі параметри: вага (р<0,05); ріст (р<0,05); окружність грудей (р<0,05) і окружність стегна (р<0,05). Крім того, дуже важливим є установлений факт збільшення основних розмірів таза крупновагових дівчаток у 12 років на 1-2 см у порівнянні з контрольною групою. При вивченні структури основних морфотипів відзначено, що в контрольній групі частіше інших зустрічалася макроскелія з відставанням у розвитку грудної клітини і/або таза (63,3%), а в основних групах переважав морфотип, що випереджає норму (46,7% і 43,3%), а також макроскелія (16,7% і 20,0%). Це, на наш погляд, свідчить про необхідність більш поглибленого вивчення даного питання, особливо в плані можливості використання коригуючої терапії.

Особливий інтерес викликають дані про порівняльну характеристику екстрагенітальної патології обстежених дівчаток до 12 років. Як свідчать отримані результати, сумарна частота соматичної захворюваності була на порядок вище в крупнонароджених дівчаток. Особливо наочно це проглядалося при оцінці рівня частих респіраторних вірусних інфекцій (контрольна - 33,3%; І - 70,0% і ІІ - 73,3%); патології легень (контрольна - 26,7%; І - 53,3% і ІІ - 56,7%); захворювань ЛОР -органів (контрольна - 16,7%; І - 36,7% і ІІ - 33,3%) і алергічних станів (контрольна - 13,3%; І - 33,3% і ІІ - 30,0%). Дуже показовим є наявність ендокринної патології тільки в крупновагових дівчаток: захворювання щитовидної залози (16,7% і 20,0%) і цукровий діабет (10,0% і 13,3%). Ці дані можуть свідчить про можливе зниження резистентності організму до впливу факторів зовнішнього середовища на фоні наявних дисгормональних порушень. Практична значимість отриманих результатів складається в тому, що вони обгрунтовують необхідність більш широкого охоплення диспансерним спостереженням і збільшення обсягу обстеження крупновагових дівчаток із моменту народження до закінчення пубертатного періоду, а також проведення в них корекції виявлених порушень.

При аналізі порівняльних аспектів статевого розвитку дівчаток, народжених із різною масою тіла, прослідковується чітка залежність послідовності і ступеня вираженості пубархе. Так, середній вік телархе був вище, у середньому, на 1 рік у крупновагових дівчаток, проте темпи розвитку молочних залоз (показник Ма3 менше на 10 - 13%) у цих групах були істотно нижче. Дуже показовим є в цьому аспекті і значний рівень (33,3%) у крупновагових дівчаток лобкового оволосіння по чоловічому типу з переходом на білу лінію живота і внутрішню поверхню стегон. Ці дані свідчать про їхнє відставання в статевому розвитку по цілому ряді параметрів, у порівнянні з дівчатками, що народились із масою тіла 3000-3500 г і вказують на необхідність додаткового вивчення гормонального статусу в порівняльному аспекті.

Як свідчать дані сучасної літератури (В.Л.Богданович, 1994; І.Б.Вовк, 1997; Ю.А.Гуркин, 1997; W.N.Odala et al., 1996), підтвердженням визначених відхилень у гормональній функції організму дівчаток у пубертатному періоді можуть явитися такі показники, як дисгормональні зміни молочних залоз, гірсутизм, а також явища стертої вірілізації у вигляді підвищеної жирності шкіри, волосся і acne vulgaris. Порівняльна різниця в частоті дисгормональних змін молочних залоз у 12 років у крупновагових дівчинок спостерігалася в 1,5 разу частіше, а показник гірсутного числа “6 - 12 балів” був вище в них у 5 разів. Приведені результати вказують на більш часті прояви гіперандрогенії в крупновагових дівчаток.

Особливий інтерес викликають дані про ендокринологічний статус обстежених дівчаток у 12 років. Характерною рисою отриманих результатів є відсутність достовірних розходжень із боку ряду показників: ФСГ (р>0,05); пролактин (р>0,05); кортизол (р>0,05); трийодтиронін (р>0,05) і тироксин (р>0,05). У порівнянні з цим у крупновагових дівчаток було відзначено достовірне збільшення вмісту ЛГ (р<0,05) і ТТГ (р<0,05) при одночасному достовірному зниженні рівня естрадіолу (р<0,05) і прогестерону (р<0,05). Отримані дані свідчать про складність генезу гормональних порушень у крупновагових дівчаток. Це проявляється порушенням функції гіпоталамо-гіпофізарної області (достовірне збільшення вмісту ЛГ); яєчників (достовірне зниження рівня естрадіолу і прогестерону) і щитовидної залози (підвищений вміст ТТГ). Така ситуація, на нашу думку, вказує на можливості пошуку варіантів ефективної коригуючої терапії у дівчаток, народжених із масою більше 4000 г для можливого попередження більш серйозних гормональних змін. Крім того, це диктує необхідність додаткового ультразвукового обстеження органів репродуктивної системи дівчаток різних груп саме в ранньому пубертатному періоді.

Основною особливістю отриманих ехографічних даних є наявність достовірного збільшення основних розмірів матки (довжина, передньо-задній розмір, ширина і довжина шийки матки) і яєчників (товщина, довжина і ширина) у крупнонароджених дівчаток (р<0,05). Крім того, були вивчені особливості дозрівання фолікулів у дівчаток різних груп у 12 років. Отримані результати дозволяють констатувати в крупновагових дівчаток наявність множинних фолікулів у 1,5 рази частіше в порівнянні з контрольною групою, також в поодиноких випадках (6,7%) формування функціональних кіст яєчників. На нашу думку, результати проведених ехографічних досліджень вказують про підвищений ризик формування дрібнокістозної дегенерації яєчників у крупновагових дівчаток. Це визначило необхідність диференціювання виділення групи дівчаток високого ризику розвитку патології репродуктивної системи для можливого використання лікувально-профілактичних заходів.

На додаток до перерахованих вище особливостей клінічного перебігу раннього пубертатного періоду, а також функціональних і ендокринологічних досліджень, були вивчені основні біохімічні показники, що дозволили визначити можливі порушення білкового, вуглеводного, ліпідного і мінерального обмінів. Отримані результати свідчать про відсутність достовірних розходжень із боку таких показників: загальний білок (р>0,05); сечовина (р>0,05); калій (р>0,05) і магній (р>0,05). У порівнянні з цим, у крупновагових дівчаток було визначено достовірне збільшення вмісту альбумінів (р<0,05); триглицеридів (р<0,05); холестерину (р<0,05); лужної фосфатази (р<0,05) і глюкози (р<0,05) на фоні одночасного зниження таких параметрів, як: АЛТ (р<0,05); кальцію (р<0,05) і фосфору (р<0,05). Отримані нами результати надлишкового вмісту в організмі крупновагових дівчаток альбуміну, тригліцеридів, лужної фосфатази, глюкози і холестерину не виключає значення аліментарного фактора і можливі порушення обмінних процесів. Виявлене зниження рівня кальцію і фосфору, на наш погляд, може бути пов'язане з його підвищеною витратою на побудову кісткової системи і узгоджуються з даними антропометричних показників.

Відсутність достовірних розходжень по всіх досліджуваних параметрах між крупноваговими дівчатками І і ІІ груп вказують на дотримання принципу рандомізації при розборі груп для подальшої оцінки ефективності проведених лікувально-профілактичних заходів.

Як показали результати вивчення порівняльних аспектів фізичного і статевого розвитку, стану ендокринологічного статусу і ехографічних особливостей, а також біохімічних досліджень, дівчатка, народжені з масою тіла більше 4000 г складають групу високого ризику по розвитку патології репродуктивної системи. Це диктує необхідність пошуку нових рішень про можливість корекції виникаючих порушень напередодні пізнього пубертатного періоду і початку менструальної функції для попередження більш серйозних ускладнень із боку органів репродуктивної системи і соматичної захворюваності.

Як було уже зазначено вище, нами був використаний диференційований підхід до корекції порушень репродуктивної системи у крупновагових дівчаток. Основним обгрунтуванням такого рішення були різноманітні причини народження дітей із вагою більш 4000 г: конституціональні особливості і наявність супутньої екстрагенітальної і акушерської патології. На підставі вищевстановлених закономірностей перший варіант лікувально-профілактичних заходів був використаний у ІІ групі в 56,7% випадків, а другий - відповідно в 43,3% пацієнток. Дуже важливим є відсутність алергічних реакцій й індивідуальної непереносимості гомеопатичних препаратів у всіх спостереженнях. Для оцінки впливу запропонованої коригуючої методики таким етапом обстеження всіх клініко-функціональних і лабораторних показників явився єдиний термін - 14 років. Це пов'язано з адекватністю й об'єктивністю трактування отриманих даних.

До 14 - літнього віку між крупноваговими дівчатками І і ІІ груп мали місце достовірні розходження з боку всіх антропометричних показників. На наш погляд, особливої уваги заслуговує більш низька маса тіла (р<0,05); менша окружність грудей (р<0,05) і талії (р<0,05), також ширина плечей (р<0,05). При цьому, достовірних розходжень між контрольною і ІІ групою по всіх параметрах нами не встановлено (р>0,05). При порівняльній характеристиці основних розмірів тазу дівчаток у тому ж віці показало, що при використанні запропонованої нами коригуючої терапії у крупновагових дівчаток ІІ групи параметри таза були достовірно нижче, у середньому, на 1-1,5 см. Серед основних морфотипів дівчаток різноманітних груп у 14 років можна виділити більш низький рівень у ІІ групі макроскелії (66,7% і 56,7%) і нормоскелії (23,3% і 10,0%) за рахунок переваження інтерсексуального (10,0%) і інфантильного (10,0%) морфотипів.

Для оцінки клінічної ефективності запропонованої методики стосовно соматичної захворюваності нами вивчена їхня структура до 14-літнього віку. Основні розходження відзначені з боку таких параметрів: захворювання легенів (33,3% І-й і 10,0% в ІІ-й групах); нейроциркуляторна астенія (33,3% і 13,3% відповідно) і захворювання шлунково-кишкового тракту (26,7% і 10,0% відповідно). Дуже показовим є збільшення ендокринної патології в ІІ групі майже у 1.5 рази недивлячись на використання лікувально-профілактичних заходів. При вивченні середнього показника соматичної захворюваності на одну дівчинку було встановлено зниження цього параметра в ІІ групі в 2,1 рази стосовно І групи, що, безумовно, підкреслює ефективність запропонованої коригуючої терапії стосовно екстрагенітальної патології в крупновагових дівчаток, а також збігається з думкою ряду дослідників (Е.А.Богданова, 2000; О.А.Андрієць, 2001) про наявність чіткого взаємозв'язку між особливостями соматичної захворюваності і клінічного перебігу пубертатного періоду.

Становлення менструальної функції найбільше повно відбиває наявні гормональні зміни в пубертатному періоді (М.Н.Кузнецова,1997; В.Ф.Коколіна, 1998). Найбільше виражені розходження констатовані при вивченні основних параметрів становлення менструальної функції. При оцінці середнього віку початку менархе можна констатувати, що використання коригуючої терапії сприяло своєчасному початку менархе щодо контрольної групи (контрольна - 12,80,1 років; І - 13,50,1 років; р<0,05 і ІІ - 12,90,1 років; р<0,05). Своєчасно місячні установилися в 70,0% дівчаток ІІ групи, при тому, що в групі порівняння цей параметр був у 1,6 разів менше (43,3%). Дуже показовим є той факт, що до 14-літнього віку в 23,3% дівчаток І групи мали місце різноманітні порушення менструального циклу, а при використанні нашої методики даний показник був нижче в 3,5 разів (6,7%). Аналогічну закономірність можна було спостерігати і при оцінці тривалості менструального циклу: показник “31 і більше днів” (30,0% в І і 6,7% в ІІ групах); частоті хворобливих менархе (53,3% і 26,7%, відповідно); кількості втрачаємої крові: “рясні місячні” (40,0% і 20,0%, відповідно) і тривалості менструації: “більше 6 днів” (43,3% і 16,7%, відповідно). Отримані дані про становлення менструальної функції є достатньо переконливим підтвердженням ефективності запропонованих нами лікувально-профілактичних заходів.

Отже, як показали результати клінічних досліджень, профілактичне використання комплексних гомеопатичних препаратів по запропонованим нами схемам дозволяє усунути до мінімуму порушення фізичного і статевого розвитку крупновагових дівчаток, що мали місце у дівчаток в 12-літньому віці. Крім того, дуже важливим моментом є зниження частоти і ступеня вираженності порушень менструальної функції в групі високого ризику патології репродуктивної системи. Для більш глибокого пояснення встановлених розходжень необхідно проведення додаткових лабораторних і функціональних методів дослідження.

З огляду на факт встановлення менструального циклу до 14-літнього віку в більшості обстежених дівчаток, оцінка основних ендокринологічних показників проводилася по фазах менструального циклу. Так, у фолікулінову фазу, при використанні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів констатоване достовірне зниження вмісту естрадіолу (р< 0,05) і прогестерону (р<0,05) при одночасному збільшенні рівня ТТГ (р<0,05). Всі інші параметри були без достовірних розходжень (р>0,05). В ІІ фазу гормональні порушення носили більш виражений характер. Вони полягали в достовірному збільшенні в І групі вмісту ФСГ (р<0,05); ЛГ (р<0,05) і естрадіолу (р<0,05) на фоні одночасного зниження рівня пролактину (р<0,05); кортизолу (р<0,05) і прогестерону (р<0,001).

Таким чином, встановлені ендокринологічні особливості підтверджують результати клінічних досліджень, що свідчать про високу частоту порушень менструального циклу і соматичної захворюваності, в основному, ендокринного характеру в крупновагових дівчаток на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. Використання комплексних гомеопатичних препаратів по запропонованим нами схемам дозволяє запобігти можливим ендокринологічним змінам, що позитивно відбивається на клінічному перебігу пізнього пубертатного періоду.

Ехографічні дослідження органів репродуктивної системи також були проведені з урахуванням фази менструального циклу. Аналізуючи основні розміри матки варто зазначити, що в лютеїнову фази у всіх групах усі показники були більше на 2-3 мм. У порівняльному аспекті в дівчаток І групи всі розміри матки були достовірно більше як у І, так і в ІІ фазу менструального циклу (р<0,05). Аналогічна закономірність мала місце і при оцінці основних розмірів яєчників. Множинні фолікули, що дозрівають, зустрічалися в дівчаток І групи в 1,5 рази частіше, а в 16,7% спостережень діагностовані функціональні кісти яєчників.

На заключному етапі були проаналізовані основні біохімічні показники в порівняльному аспекті. Відповідно до отриманих даним достовірне розходження мали місце тільки з боку ліпідного обміну. Вони виражалися в достовірному збільшенні вмісту тригліцеридів (р<0,05); лужної фосфатази (р<0,05) і холестерину (р<0,05) на фоні одночасного зниження рівня АЛТ (р<0,05). Запропонована корекція комплексними гомеопатичними препаратами дозволяє попередити порушення ліпідного обміну по всіх параметрах.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень диференційований підхід до корекції порушень репродуктивної системи по запропонованим нами схемам дозволяє попередити можливі порушення менструального циклу і розвиток соматичної ендокринної захворюваності. Своєчасна корекція ендокрино-логічного статусу і ліпідного обміну дозволяє істотно поліпшити клінічний перебіг пізнього пубертатного періоду.

Висновки

Клінічний перебіг пубертатного періоду у дівчаток, які народилися з масою тіла більше 4000 г, характеризується збільшенням основних антропометричних параметрів, розмірів таза, морфотипів із випередженням норми, високим рівнем соматичної захворюваності при одночасному відставанні статевого розвитку на 1-2 роки; формуванні дисгормональних змін у молочних залозах (36,7%), мультифолікулярної форми яєчників (53,3%) і функціональних кіст яєчників (16,7%).

Менструальна функція в крупновагових дівчаток характеризується відстроченим менархе на 0,5 року (13,50,1 року); тривалим періодом встановлення регулярності (більш року); високим рівнем альго- (53,3%) і дисменореї (23,3%), а також більшою тривалістю менструації (5,3 0,2 днів) і обсягом втрачаємої крові.

Зміни ендокринологічного статусу у дівчаток, що народилися з масою тіла більше 4000 г, полягають у достовірному зниженні вмісту естрадіолу і прогестерону при одночасному збільшенні рівня тіреотропного гормону у фолікулінову фазу. В лютеїновій фазі відзначається достовірне збільшення вмісту фолікулостимулюючого гормону; лютеїнізуючого гормону і естрадіолу на фоні одночасного зниження рівнів пролактину, кортизолу і прогестерону.

Порушення ліпідного обміну в крупновагових дівчаток відбуваються за рахунок збільшення вмісту тригліцеридів, лужної фосфатази і холестерину при одночасному зниженні рівня аланінтрансферази.

З метою корекції порушень, становлення репродуктивної системи в дівчаток, народжених із масою тіла більш 4000 г, із 12 - 12,5 років необхідно використовувати диференційований підхід:

при варіанті народження крупного плоду внаслідок конституціональних особливостей батьків варто застосовувати коензим композітум щотижня по 1 ампулі № 10 і гінекохель - по 10 крапель 2 рази в день протягом 14 днів;

у випадку народження крупного плоду при наявності в матері соматичної і/або акушерської патології необхідно застосовувати: препарати коензим композітум і оваріум композітум по такій схемі: через 1,2,3,4 і 5 днів із наступним уведенням кожні 5 днів усього №10-20; гінекохель - 1 день - 10 крапель 8 разів на добу; 2 день - 10 крапель 4 рази на добу; із 3 дня по 10 крапель 2 рази на добу до 14-28 днів і церебрум композітум по 1 ін'єкції щотижня №5-10.

Використання запропонованої корекції порушень репродук-тивної системи в крупновагових дівчаток дозволяє попередити порушення фізичного і статевого розвитку; знизити загальну соматичну захворюваність у 2 рази, частоту порушень менструального циклу в 3,5 рази, мультифолікулярних форм яєчників у 1,7 рази і запобігти утворенню функціональних кіст яєчників при одночасній нормалізації ендокринологічного статусу і ліпідного обміну.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Палагусинець Г.Ю. Актуальні аспекти розвитку дівчаток, які народилися з великою масою тіла // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупика. - вип.10. - кн.1. - Київ, 2001. - С.617-622.

Палагусинец А.Ю. Патология пубертатного периода у девочек, родившихся с крупной массой тела // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - вип.7.- Київ-Луганськ. - 2002. - С.115-118.

Палагусинець А.Ю. Дифференцированный подход к коррекции нарушений репродуктивной системы у девочек с крупной массой тела при рождении // Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.56-61.

Герасимова Т.В., Данкович Н.О., Семянів М.В., Палагусинець А.Ю., Марченко А.М. Прийнятність та ефективність використання комбінованих гормональних контрацептивів у підлітків // Зб. наук. праць ХІ з'їзду Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2001.- С.144-146.

Анотація

Палагусинець Г.Ю.

Диференційований підхід до корекції порушень репродуктивної системи у дівчаток, народжених з великою масою тіла.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2002.

Вивчені порівняльні аспекти перебігу, ехографічних особливостей, ендокринологічних та обмінних порушень у дівчаток з різною масою тіла при народженні. Показана роль значної маси тіла при народженні в генезі порушень репродуктивної системи та соматичної захворюваності. Встановлено взаємозвязок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними та біохімічними змінами у дівчаток з різною масою тіла при народженні. Запропоновані методи контролю за клінічним перебігом пубертатного періоду та ефективністю проводимих лікувально-профілактичних заходів. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти та ступеня вираженості порушень репродуктивної системи у дівчаток з крупною масою тіла при народженні на підставі використання комплексних гомеопатичних препаратів.

Ключові слова: пубертатний період, репродуктивна система, патологія, корекція .

Annotation

Palagusynets A.Yu.

Differential approach to correction of infringements of reproductive system at the girls with large mass at birth.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 - obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2002.

The relative aspects of clinical flow, ultrasound of features, endocrinological and metabolic infringements at the girls with various mass of a body are investigated at birth. The role of large mass of a body is shown at birth in a genesis of infringements of reproductive system and somatic case rate. The interrelation between clinical, ultrasound, endocrinocological and biochemical changes at the girls with various mass of a body fixed at birth. The methods of the control behind clinical flow pubertate term and efficacy of spent treatment-and-prophylactic measures are offered. Are developed and the practical references on drop of frequency and degree of manifestation of infringements of reproductive system at the girls with large mass of a body are introduced at birth on the basis of use of complex homeopathic preparations.

Key words: pubertate term, reproductive system, pathology, correction.

Аннотация

Палагусинец А.Ю.

Дифференцированный подход к кокрекции нарушений репродуктивной системы у девочек, рожденных с крупной массой тела.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Киевская медицинская академия последипломногообразования им.П.Л.Шупика МЗ Украины

Киев, 2002.

Научная новизна полученных результатов состоит в том, что впервые показана роль крупной массы тела при рождении в генезе нарушений репродуктивной системы и соматической заболеваемости. Впервые установлена взаимосвязь между клиническими, эхографическими, эндокринологическими и биохимическими изменениями у девочек с различной массой тела при рождении. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе нарушений физического и полового развития девочек, становления менструальной функции и формировании экстрагенитальной заболеваемости, а также научно обосновать необходимость использования дифференцированного подхода для коррекции возникающих нарушений.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что клиническое течение пубертатного периода у девочек, родившихся с массой тела более 4000 г характеризуется увеличением основных антропометрических параметров, размеров таза, морфотипов с опережением нормы, высоким уровнем соматической заболеваемости при одновременном отставании полового развития на 1-2 года; формировании дисгормональных изменений в молочных железах (36,7%), мультифолликулярной формы яичников (53,3%) и функциональных кист яичников (16,7%). Менструальная функция у крупновесных девочек характеризуется отсроченным началом на 0,5 года (13,50,1 лет); длительным периодом установления регулярности (более года); высоким уровнем альго- (53,3%) и дисменореи (23,3%) , а также большей продолжительностью менархе (5,30,2 дней) и объемом теряемой крови. Изменения эндокринологического статуса у девочек, родившихся с массой тела более 4000 г, заключаются в достоверном снижении содержания эстрадиола и прогестерона при одновременном увеличении уровня тиреотропного гормона в фолликулиновую фазу. Во лютеиновой фазе отмечается достоверное увеличение содержания фолликулостимулирующего гормона; лютеинизирующего гормона и эстрадиола на фоне одновременного снижения уровня пролактина; кортизола и прогестерона. Нарушения липидного обмена у крупновесных девочек происходят за счет увеличении содержания триглицеридов; щелочной фосфатазы и холестерина при одновременном снижении уровня аланинтрансферазы. С целью коррекции нарушений в становлении репродуктивной системы у девочек, рожденных с массой тела более 4000 г, с 12 - 12,5 лет необходимо использовать дифференцированный подход, состоящий из следующих аспектов: при варианте рождения крупного плода вследствие конституциональных особенностей родителей следует применять коэнзим композитум еженедельно по 1 ампуле № 10 и гинекохель - по 10 капель 2 раза в день в течение 14 дней; в случае рождения крупного плода при наличии у матери соматической и/или акушерской патологии необходимо применять: препараты коэнзим композитум и овариум композитум по такой схеме: через 1, 2, 3, 4 и 5 дней с последующим введением каждые 5 дней всего №10-20; гинекохель - 1 день - 10 капель 8 раз в сутки; 2 день - 10 капель 4 раза в сутки; с 3 дня по 10 капель 2 раза в сутки до 14-28 дней и церебрум композитум по 1 инъекции еженедельно №5-10. Использование предлагаемой коррекции нарушений репродуктивной системы у крупновесных девочек позволяет предупредить нарушения физического и полового развития; снизить общую соматическую заболеваемость в 2 раза, частоту нарушений менструального цикла в 3,5 раза, мультифолликулярных форм яичников в 1,7 раза и предотвратить образование функциональных кист яичников при одновременной нормализации эндокринологического статуса и липидного обмена.

Ключевые слова: пубертатный период, репродуктивная система, патология, коррекция.

Размещено на Allbest.ru

...