Відновна хірургія ускладненого раку товстої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ВІДНОВНА ХІРУРГІЯ УСКЛАДНЕНОГО РАКУ ТОВСТОЇ КИШКИ

14.01.07 - онкологія

ПСАРАС ГЕННАДІЙ ГЕННАДІЙОВИЧ

Донецьк - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького

Науковий консультант: доктор медичних наук, член-кор. АМН України, професор БОНДАР ГРИГОРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри онкології

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, професор Гюльмамедов Фарман Ібрагимович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри загальної хірургії №2.

2. Доктор медичних наук, професор Кикоть Володимир Онуфрійович, Інститут онкології АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділення абдомінальної онкології.

3. Доктор медичних наук, професор Костінський Іполит Юлійович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри онкології.

Провідна установа Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра онкології, Міністерство охорони здоров'я України, м. Київ.

Захист відбудеться 27 березня 2002 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, Україна, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16

Автореферат розісланий 22 лютого 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради І.І. Солдак

АНОТАЦІЇ

Псарас Г.Г. Відновна хірургія ускладненого раку товстої кишки. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2002.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування УРТК. За період з 1986 по 1995 роки в проктологічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру оперовано 3740 хворих на РТК, з яких у 750 (20,05%) пацієнтів були різні ускладнення пухлинного процесу.

Розроблена тактика активного ведення хворих на УРТК у залежності від виду ускладнення, в результаті застосування якої у 89,8% випадків змогли виконати первинновідновні операції.

Частота ускладнень після первинновідновних хірургічних втручань склала 21,2%, після двоетапних операцій 32,2%, а летальність 9,7% і 20,3%, відповідно. У структурі післяопераціних ускладнень переважали гнійносептичні.

Через 46 місяців після двоетапних операцій здійснювали відновлення кишкової безперервності у хворих.

П'ятирічне виживання після первинновідновних і двоетапних операцій склало, відповідно, 49,44% (44,8%54,1%) і 33,9% (22,2%46,7%), а тривалість життя - 3,9+0,01 і 3,1+0,1 рік.

Одержані дані свідчать про ефективність використання активної тактики при лікуванні хворих з УРТК.

Ключові слова: ускладнений рак товстої кишки, тактика лікування, первинновідновні операції, результати лікування.

Псарас Г.Г. Восстановительная хирургия осложненного рака толстой кишки.Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького, Донецк, 2002.

Диссертация посвещена проблеме хирургического лечения ОРТК (осложненного рака толстой кишки). За период с 1986 по 1995 годы в проктологическом отделении Донецкого областного противоопухолевого центра оперировано 3740 больных РТК, из которых у 750 (20,05%) пациентов имелись различные осложнения опухолевого процесса. В структуре осложнений были представлены: частичная кишечная непроходимость (59,5%), полная кишечная непроходимость (10,1%), абсцесссы и флегмоны (16,5%), перфорации (3,7%), прорастание опухоли в соседние органы или анатомические структуры с образованием свища (7,3%), анемия (2,8%). Разработана тактика активного ведения и хирургического лечения больных ОРТК в зависимости от вида осложнения.

У больных РТК, осложненным кишечной непроходимостью, производили декомпрессию желудка и тонкой кишки до и после операции, эвакуацию содержимого толстой кишки в разработанный калоприемник во время операции и первичное восстановление кишечной непрерывности.

Пациентам с воспалительными осложнениями РТК (абсцессы, перфорации) до и после операции проводили эндолимфатическую антибактериальную терапию прямым методом. Осуществляли первичное восстановление кишечной непрерывности толстой кишки. При РТК, осложненным прорастанием опухоли в соседние органы и структуры с образованием свища, производили комбинированные и расширенные операции с удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов и первичным восстановлением кишечной непрерывности. В послеоперационном периоде больным продолжали эндолимфатическую антибактериальную терапию. Больным с РТК, осложненным анемией, выполняли первичное восстановление кишечной непрерывности, независимо от выраженности анемии.

Восстановление кишечной непрерывности у больных с локализацией опухоли в ободочной кишке осуществляли путем формирования дупликатурного анастомоза, при поражении прямой кишки - при помощи низведения ободочной кишки на промежность. При выполнении операций использовали разработанные операции (способ резекции прямой кишки, способ формирования колоанального анастомоза), технические приемы (способ защиты трансплантата, способ временного закрытия просвета кишки), инструменты и устройства (зажим, операционный калоприемник, зонд).

К двухэтапнм операциям прибегали только при крайне тяжелом состоянии пациента, обусловленном сочетанными осложнениями основного заболевания и тяжелой сопутствующей патологией.

У больных ОРТК первичновосстановительные операции удалось выполнить в 89,8% случаев. Частота осложнений после первичновосстановительных хирургических вмешательств составила 21,2%, после двухэтапных операций 32,2%, а летальность 9,7% и 20,3% соответственно, что обусловленно более тяжелой категорией пациентов, подвергнутых операциям без восстановления кишечной непрерывности. В структуре послеоперационных осложнений преобладали гнойносептические.

Первичновосстановительные операции выполнены в объеме комбинированных в 28,96% случаев, паллиативных 24,52%, паллиативных комбинированных 7,14%. Частота послеоперационных осложнений и летальность составили соответственно 22,67% и 10,0%; 22,05% и 13,39%; и 27,03% и 16,22%.

Через 46 месяцев после двухэтапных операций осуществляли восстановление кишечной непрерывности у больных, перенесших операцию Микулича (35,7% случаев), внебрюшинным способом, после операции Гартмана (30,8% случаев) с длинной культей прямой кишки - внутрибрюшным дупликатурным анастомозом, с короткой культей - при помощи низведения ободочной кишки на промежность позади культи прямой кишки.

Оценка отдаленных результатов лечения больных осложненным раком толстой кишки показала большую пятилетнюю выживаемость после выполнения первичновосстановительных операций, чем после двухэтапных хирургических вмешательств - 49,44% (44,8%54,1%) и 33,9% (22,2%46,7%) соответственно, а также продолжительности жизни - 3,9+0,01 и 3,1+0,1 года соответственно.

При изучении с помощью анкет качества жизни у 69 пациентов, установлено, что 69,6% из них оценивали качество своей жизни как удовлетворительное, 5,8% как отличное и только 5,8% как плохое.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности использования активной тактики при лечении больных с ОРТК. Применение разработанных способов операций, технических приемов, инструментов и устройств, позволяют добиться удовлетворительных непосредственных, отдаленных и функциональных результатов и решить вопросы их реабилитации уже на первом этапе лечения.

Ключевые слова: осложненный рак толстой кишки, тактика лечения, первичновосстановительные операции, результаты лечения.

Mr.Psaras G.G. Regenerating surgery of complicated large intestine cancer. - Manuscript.

The thesis for receiving of Doctor of Medicine Degree in the specialization 14.01.07 - oncology. Donetsk State University of M.Gorky, Donetsk, 2002.

The thesis is dedicated to the problem of surgical treatment of complicated large intestine cancer (CLIC). From 1986 till 1995, 3740 patients sick with large intestine cancer were operated in the proctology department of Donetsk Regional Anti tumor Center. 750 of them (20,05%) had different complications of tumor process.

The tactics of active treatment of patients with large intestine cancer are developed according to their complications. As a result, 89,8% of cases was succeeded to perform with primaryregenerating operations.

Complications after primaryregenerating surgical operations reached the rate of 21,2%, after twostage operations - 32,2%, mortality - 9,7% and 20,3% accordingly. In the structure of postoperative complications the suppurative - septic complications predominated.

In 46 months after twostage operations the renovation of intestinal impassability was happened.

Five years survival after primaryregenerating and twostage operations was correspondingly 49,44% (44,8%54,1%) and 33,9% (22,2%46,7%), and live duration corresponded to 3,9+0,01 and 3,1+0,1 years.

The data obtained prove the effectiveness of using of active tactics during the treatment of patients with complicated large intestine cancer.

Key words: complicated large intestine cancer, tactics of treatment, primary - regenerating operations, result of treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

лікування рак товстий кишка

Актуальність теми. Рак товстої кишки посідає одне з провідних місць у структурі онкологічної захворюваності ряду країн і має тенденцію до збільшення. На Україні збільшення захворюваності на рак товстої кишки відзначено як серед чоловіків, так і серед жінок (Думанский Ю.В. с соавт., 2000, Шалимов С.А., 2000). Збільшення захворюваності на рак товстої кишки за остан-ні роки відзначено і в Росії, де відзначається постійний ріст кількості таких хворих і переміщення раку цієї локалізації з 7-го на 3-4 місце (Покровский Г.А. с соавт., 1998).

Незважаючи на певні успіхи, досягнуті у ранній діагностиці злоякісних новоутворень взагалі і раку товстої кишки зокрема, ускладнені форми його перебігу, як і колись, зустрічаються досить часто - у 12,6-83,3% випадків (Tonus C. et al., 1996; Чернобай А.В., 1998; Алексеев В.О. с соавт., 2001; Го-лотюк І.А. із співавт., 2001).

На жаль, якщо у плановій хірургії раку товстої кишки можна говорити про безсумнівні успіхи, які дозволили знизити післяопераційну летальність до 4,3-6,3%, то лікування ускладненого раку товстої кишки продовжує супроводжуватись високою летальністю - 21,8-81,8% (Ганичкин А.М. с соавт., 1983; Цхай В.Ф., 1987; Иноятов И.М. с соавт., 1991; Алиев С.А. с соавт., 1997).

До нинішнього часу немає єдності в питаннях тактики лікування ускладненого раку товстої кишки (Keng V. et al., 1995; Tuscano D. et al., 1996; Чернобай А.В., 1998; Kruschewski M. et. al., 1999; Лупальцев В.И. с соавт., 2000; Эктов В.Н. с соавт., 2001). Так, немає єдиної думки про можливість, по-казання і протипоказання до виконання первинно-відновних операцій у разі ускладненого раку товстої кишки. Незважаючи на велику кількість клінічних та експериментальних робіт, існують досить протирічні думки про оптимальні способи та шляхи підвищення ефективності лікування, особливо при наявності ускладнень пухлинного процесу. Необґрунтовано широко ставляться показання до операції Гартмана, причому не лише при ускладнених формах раку, але й при “технічних” труднощах відновлення товстої кишки. Не приділяється належної уваги на першому етапі лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки, що підлягли багатоетапним операціям, питанням покращання умов для виконання у подальшому радикальних і відновних хірургічних втручань. Не достатньо опрацьовані методи профілактики інтраопераційних ускладнень і боротьби з ними, особливо у хворих із запальними ускладненнями раку товстої кишки. Немає єдності у поглядах на можливості підготовки товстої кишки до і під час операції у хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю, і способи захисту операційного поля під час евакуації кишкового вмісту. Як і колись, залишається високий відсо-ток неспроможності швів анастомозу. Незрозуміле місце комбінованих і розширених операцій під час хірургічного лікування ускладненого раку товстої кишки.

У зв'язку з цим, на нашу думку, назріла необхідність у пошуку більш ефективної тактики лікування ускладненого раку товстої кишки, в удосконаленні загальноприйнятих та опрацюванні нових способів, які покращують безпосередні та віддалені результати радикального і паліативного лікування на першому етапі хірургічного втручання. Це диктується, у першу чергу, необхідністю можливо більш раннього видалення первинного пухлинного осередку і скорочення строків лікування в умовах ускладненого перебігу захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри онкології Донецького державного медичного університету “Вивчити ефективність ендолімфатичної терапії у комплексному лікуванні злоякісних пухлин основ-них локалізацій” (ІК 94.04.98), № держреєстрації 0195 V 000652. Автор брав безпосередню участь у розробці та впровадженні способів хірургічного лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки.

Мета дослідження: визначення тактики лікування хворих з ускладненим перебігом раку товстої кишки для підвищення ефективності медичної та соціальної реабілітації.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:

1. Вивчити стан та ефективність надання медичної допомоги, а також характер і частоту розвитку ускладнень у хворих з розповсюдженим раком товстої кишки.

2. Розробити комплексне лікування, спрямоване на виконання первинно-відновних радикальних, комбінованих і паліативних операцій у хворих на ускладнений рак товстої кишки.

3. Удосконалити способи хірургічних втручань, розробити нові інструменти та пристрої.

4. Оцінити ефективність застосування до- та протягом операції методів терапевтичної і хірургічної профілактики, а також лікування гнійно-септичних ускладнень.

5. Розробити показання до первинно-відновних та двоетапних операцій, вивчити інтраопераційні, післяопераційні ускладнення та летальність.

6. Вивчити віддалені результати лікування після одно- і двомоментних операцій у хворих на ускладнений рак товстої кишки і функцію кишечника у них.

Об'єкт дослідження: хворі на ускладнений рак товстої кишки.

Предмет дослідження: безпосередні і віддалені результати лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки у залежності від використання різ-них способів хірургічних втручань, технічних прийомів, інструментів та при-строїв.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворого, лабораторне до-слідження показників крові. Ендоскопічне дослідження товстої кишки для встановлення діагнозу та оцінки розповсюдження пухлинного процесу по кишці, узяття біопсійного матеріалу на гістологічне дослідження, визначення наявності нориць із сусідніми органами, контролю за станом товстої кишки в процесі подальшого диспансерного спостереження. Рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини використовувалось для визначення рентгенологічних ознак кишкової непрохідності і перфорації пухлини, застосовувалось для виключення метастатичного ураження легень. Ультразвукове до-слідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревного простору застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу. Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, малого таза та заочеревного простору використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Вивчення і оцінка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань, технічних прийомів, інструментів та пристроїв проводилось за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними літератури через мета-аналіз. Вивчення якості життя хворих виконано шляхом опитування хворих з використанням анкети запитань EORTC-QLQ-C30.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в клінічній практиці усебічно вивчена можливість корекції клінічного перебігу ускладненого раку товстої кишки та розширення показань до первинно-відновних операцій. На підставі проведеного сполученого лікування обгрунтована можливість переведення розповсюдженого раку товстої кишки в операбельні форми. Доведена ефективність нових відновних операцій з одночасним зниженням післяопераційних ускладнень та летальності. На підставі великого клінічного матеріалу показана перспектива застосованих способів відновлення товстої кишки після обструктивних резекцій. За допомогою розроблених методів збільшений обсяг операцій і удосконалені питання абластичності та асептичності втручання, що сприяло збільшенню тривалості життя та віддалених, функціональних результатів лікування ускладненого раку товстої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені і застосовані на практиці методи терапевтичного та хірургічного лікування ускладнених форм раку товстої кишки, які дозволили знизити післяопераційні ускладнення і летальність, пов'язані з виконанням втручань у тяжкої групи хворих, і одночасно скоротити багатоетапність хірургічного лікування. Розширені показання до виконання первинновідновних резекцій товстої кишки і відновлення безперервності кишечника після операції Гартмана. Розроблені і впроваджені в клінічну практику нові способи операцій, інструментів та пристроїв. Застосування розроблених методів дає можливість розширення показань до хірургічного лікування хворих похилого віку, з запущеними пухлинами і супровідною патологією у більшості спеціалізованих проктологічних і хірургічних відділень. Впровадження в практику розроблених методів і тактики лікування ускладненого раку товстої кишки здійснювали в Донецькому обласному протипухлинному центрі, Луганському обласному онкологічному диспансері, Маріупольському онкологічному диспансері, Артемівському онкологічному відділенні, що підтверджується актами впровадження від 09.10.98 р., 24.10.99 р., 15.11.00 р., 20.10.01 р.

Особистий внесок здобувача. Дисертант брав безпосередню участь у лікуванні хворих на ускладнений рак товстої кишки, розробці і впровадженні інструментів, які застосовувались у цієї категорії пацієнтів. Дисертант узагальнив матеріал роботи клініки за 10 років. Під час написання дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи представлені на обласній науковій конференції “Творчество молодых - здравоохранению Донецкой области” (м.Донецьк, 1988), VIII з'їзді онкологів УСРС (м.Донецьк, 1990), IХ з'їзді онкологів України (м.Вінниця, 1995), I з'їзді онкологів країн СНД (м.Москва, 1996), IV центральному європейсько-му Конгресі з колопроктології та вісцеросинтезу (м.Брно, 1997), II Конгресі хірургів України (м.Донецьк, 1998), IX міжнародному Конгресі з протиракового лікування (м.Париж, 1999), II з'їзді онкологів країн СНД (м.Київ, 2000), IV щорічній зустрічі Європейського товариства хірургів (м.Краків, 2000), Х з'їзді онкологів України (м.Ялта, 2001), засіданні Донецького обласного товариства онкологів (м.Донецьк, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 29 статтях наукових журналів, у 1 збірці наукових праць, у 17 матеріалах і тезах конференцій, у 16 винаходах та 1 свідоцтві на корисну модель.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 450 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 10 розділів, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків і додатків. Робота ілюстрована 178 таблицями, викладеними на 126 сторінках і 15 рисунками, викладеними на 15 сторінках. Бібліографічний список містить 652 вітчизняних та за-рубіжних джерела і викладений на 68 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. За період з 1986 по 1995 роки у проктологічному відділенні Донецького обласного протипухлинного центру оперовано 3740 хворих на рак товстої кишки, з яких у 750 (20,05%) пацієнтів були різні ускладнення пухлинного процесу. Найчастішим ускладненням бу-ла кишкова непрохідність, на частку якої припадало 69,6% (часткова кишко-ва непрохідність відзначена у 59,5% хворих, повна - у 10,1%). Запальні ускладнення раку товстої кишки відзначались у 20,2% пацієнтів (абсцеси і флегмони зареєстровані у 16,5% випадків, перфорації - у 3,7%). Проростання у сусідні органи або анатомічні структури ми зустріли у 7,3% випадків. Ане-мія відзначалась у 21 (2,8%) пацієнта (табл.1).

Таблиця 1 Структура ускладнень пухлинного процесу у хворих на рак товстої кишки

У статевій структурі хворих переважали жінки (54,1%), у віковій - пацієнти похилого (60,3% (56,7%-63,7%)) і старечого (2,9% (1,8%-4,3%)) віку. Пухлина частіше розташовувалась у сигмовидній ободовій кишці та ректосигмоїдному відділі прямої кишки. Переважали пухлини, які мають будову аденокарциноми (87,8%), рідше зустрічався слизовий рак (9,2%) і недиференційований рак (1,6%). Інші гістологічні форми зустрічались значно рідше. Так, на частку плоскоклітинного раку припадало усього 0,2%, злоякісного карциноїду 0,9%, лімфосаркоми - 0,9%. Розповсюдженість пухлинного процесу, яка відповідає критерію Т1, відзначена усього в 0,4% випадків, Т2 - в 0,5% випадків, Т4 - у 99,1% випадків. Тобто, переважна більшість пухлин у хворих на ускладнений рак товстої кишки оперована при значному місцево-му розповсюдженні процесу. Ураження регіонарних лімфатичних вузлів різного рівня відзначено у 225 (39,5%) хворих. При цьому ураження лімфатичних вузлів, розташованих за ходом судин (N3), - 21,4%. Віддалені метастази були виявлені у 128 (22,5%) пацієнтів. Найчастішою локалізацією віддалених метастазів у хворих на ускладнений рак товстої кишки була печінка (67,1%), рідше - очеревина (13,3%) і заочеревні лімфатичні вузли (11,7%). Вивчення розподілу хворих на ускладнений рак товстої кишки за стадіями, відповідно до вітчизняної класифікації, показує, що лише 0,9% пацієнтів були оперовані при I стадії захворювання. Серед хворих на ускладнений рак товстої кишки у 34,0% пацієнтів були різні супровідні захворювання. Змішана форма росту пухлини відзначена у 51,3%, ендофітна у 39,0%, екзофітна у 9,7% хворих. Аналіз форм росту пухлини у хворих з різними ускладненнями пухлинного процесу показує, що це співвідношення може змінюватись. Так, у пацієнтів з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою непрохідністю, де-кілька частіше зустрічались ендофітні форми росту пухлини (46,3%), при усіх інших ускладненнях превалювала змішана форма росту.

Для лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки застосовувалась така тактика.

Хворим з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою не-прохідністю, при госпіталізуванні в стаціонар проводили дообстеження та доопераційну підготовку, обсяг якої не відрізняється від такого у пацієнтів з неускладненим пухлинним процесом. При наявності розповсюдженого пух-линного процесу виконували симптоматичні операції за загальновідомими методиками, вид яких визначався локалізацією пухлинного процесу. У ви-падку наявності резектабельної пухлини виконували хірургічне втручання у радикальному обсязі, відповідно до принципів онкологічного радикалізму. Усім пацієнтам з раком товстої кишки, ускладненим частковою кишковою непрохідністю, виконували інтраопераційну евакуацію товстокишкового вмісту шляхом переміщення калових мас в резецьовану частину кишки, або в спеціальний, розроблений нами, операційний калоприйомник. Декомпресію тонкої кишки у цієї категорії хворих не проводили. Після резекції кишки від-новлення кишкової безперервності виконували за допомогою надійного для ускладнених випадків дуплікатурного анастомозу або зведення ободової кишки на промежину, застосовуючи метод демукозації анального каналу, операції типу Дюамеля і наданальної резекції. Двоетапні операції у цієї категорії пацієнтів застосовували надто рідко, лише при наявності інтраопераційних ускладнень, надто тяжкому стані пацієнта. В ролі хірургічних втручань цього типу, незалежно від виду ускладнення пухлинного процесу, використо-вували операцію Гартмана, або модифіковану операцію Мікуліча.

Пацієнтам з повною кишковою непрохідністю проводили короткочасну загальну доопераційну підготовку і декомпресію шлунка і тонкої кишки. Спеціальної підготовки товстої кишки не проводили. При розповсюдженій пухлині виконували симптоматичні втручання. При наявності резектабельної пухлини виконували мобілізацію кишки або її частини у відповідності до принципів онкологічного радикалізму. Декомпресію тонкої кишки виконували під час операції одноразово за допомогою назогастрального зонда або частково переміщенням кишкового вмісту у товсту кишку. Процес декомпресії займав не більше 30 хвилин. Евакуацію товстокишкового вмісту на операційному столі виконували за допомогою розробленого інтраопераційного калоприйомника, після чого відновлювали кишкову безперервність, або за допомогою дуплікатурного анастомозу, або за допомогою зведення ободової кишки на промежину. У післяопераційному періоді декомпресію тонкої кишки не проводили. Відмова від первинного відновлення кишкової безперервності на користь двоетапних операцій доцільна при надто тяжкому стані пацієнта, великій різниці діаметрів привідного та відвідного відрізків кишки, виражених некротичних змінах у її стінці.

Лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, починали з доопераційної ендолімфатичної антимікробної терапії. При цьому використали метод прямого тривалого ендолімфатичного введення антибіотиків як у до-, так і в післяопераційному періоді. До операції лікування проводилось протягом 4-8 днів. Для ендолімфатичного введення у більшості випадків використовували аміноглікозиди, цефалоспорини та напівсинтетичні пеніціліни. У більшості хворих використовували антибіотики цефалоспоринового ряду (клафаран, кефзол) у дозі 20-25 мг/кг маси тіла. Препарат розводили у 80-100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Інфу-зію проводили 1 раз на добу із швидкістю 15-25 мл/год. При тривалому введенні швидкість її зменшували. Після проведення ендолімфатичної антимікробної терапії у хворих на рак товстої кишки, ускладнений абсцесом, виконували хірургічне втручання. Для локалізації запального процесу або розтнутого абсцесу використовували загальновжиті прийоми: формування “чемоданної ручки” Холдіна, малої черевної порожнини за Ратнер-Кожевниковою, тимчасове закриття отворів зіставлюваних відрізків кишки за допомогою зшиваючих апаратів, укриття заочеревних клітковинних просторів серветка-ми, змоченими антисептиками, екстраперитонеальне розташування анастомо-зів та кукси прямої кишки, ретельне відновлення парієтальної очеревини в кінці операції, широке, частіше позаочеревне дренування ложа видаленої пухлини. При виникненні перфорації пухлини під час мобілізації використовували розроблений нами спосіб тимчасового закриття отвору кишки. Обсяг видаляючих тканин при ураженні того чи іншого відділу товстої кишки не відрізнявся від загальноприйнятого і відповідав принципам онкологічного радикалізму. Після резекції або видалення кишки відновлювали безперерв-ність товстої кишки або за допомогою дуплікатурного анастомозу, або шля-хом зведення ободової кишки на промежину. Таким чином, пацієнтам з ра-ком товстої кишки, ускладненим параколічним абсцесом, після проведення доопераційного курсу ендолімфатичної антимікробної терапії виконували первинно-відновні операції. Відмова від первинного відновлення кишкової безперервності на користь двоетапних операцій доцільна при надто тяжкому стані пацієнта або наявності розлитого гнійного перитоніту. У цих випадках, при локалізації пухлинного процесу в ободовій кишці намагались виконати модифіковану операцію Мікуліча.

У 34,4% хворих на рак прямої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, проводили комбіноване лікування. У 7 (21,9%) випадках у доопераційному періоді, після купіювання (або стихання запального процесу), по-ряд з ендолімфатичною хіміоантибіотикотерапією, проводилась променева терапія. Дистанційна гамма-терапія проводилась на апараті "Рокус-М". У 6 хворих променева терапія проведена за інтенсивнорозщепленою методикою, у 1 - за інтенсивною. Проведення комбінованого лікування дозволило в усіх випадках виконати хірургічні втручання у радикальному обсязі, у тому числі у 6 (85,7%) випадках - первинно-відновні.

Запоруку успіху лікування хворих з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки ми бачили у своєчасно виконаній операції. У випадку з резектабельним пухлинним процесом виконували первинне видалення пух-лини, оскільки збереження джерела інфекції у черевній порожнині дає пацієнту мало шансів на виживання. Після санації черевної порожнини за загальноприйнятими правилами, хворим з перфоративними ускладненнями пухлинного процесу виконували хірургічне втручання з дотриманням принципів онкологічного радикалізму. Безперервність товстої кишки відновлювали при відсутності розлитого гнійного перитоніту. Під час операції та у післяопераційному періоді усім хворим проводили ендолімфатичну антибактеріальну терапію. Двоетапні операції у пацієнтів з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки виконували при наявності (поєднанні) кишкової непрохідності і розлитого гнійного перитоніту.

При лікуванні хворих на рак товстої кишки, ускладнений проростанням пухлини у сусідні органи з утворенням нориці при наявності резектабельної пухлини виконували хірургічні втручання в обсязі радикальних і первинне відновлення кишкової безперервності. У випадках проростання пухлини у сусідні органи або анатомічні структури та вираженого запального процесу, у післяопераційному періоді проводили ендолімфатичну антимікробну терапію.

У пацієнтів з раком товстої кишки, ускладненим анемією, в усіх випадках виконували первинно-відновну операцію, незалежно від ступеня її корекції.

При виконанні дво- і трьохетапних операцій у подальшому піднімалось питання про відновлення кишкової безперервності у цієї категорії пацієнтів. Закриття колостом після операції Мікуліча позаочеревним доступом здійснювали у клініці за розробленою методикою. Інвагінацію стінок кишки при цьому виконуємо за допомогою лігатури або зонда. Відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана у хворих з довгою куксою прямої кишки здійснювали за допомогою дуплікатурного анастомозу. При короткій куксі прямої кишки відновлення кишкової безперервності здійснювали шляхом зведення ободової кишки на промежину ззаду кукси прямої кишки інтрасфінктерно у підслизовому тунелі за розробленою методикою. Ліквідацію двоствольних колостом (сигмо-, трансверзо-) здійснювали шляхом формування анастомозу? за А.В.Мельниковим. У хворих з пристінковими коло-стомами при відновленні кишкової безперервності використовували розроб-лений у клініці спосіб інверсійного закриття колостом.

Для лікування хворих на ускладнений рак товстої кишки застосовували нові інструменти (затискувач для глибоких порожнин) і пристрої (операцій-ний калоприйомник, зонд для демукозації анального каналу), а також ряд нових способів операцій (способи резекції прямої кишки, спосіб формування колоректального анастомозу) і технічних прийомів (спосіб захисту трансплантата, спосіб тимчасового закриття отвору кишки), які дозволили підвищити абластичність, полегшити виконання хірургічного втручання в умовах кишкової непрохідності, збереженого запального процесу, при виникненні інтраопераційних ускладнень.

Результати дослідження щодо змінення тактики лікування ускладненого раку товстої кишки та їх обговорення. З 750 хворих з ускладненим раком товстої кишки хірургічні втручання з видаленням пухлини виконані у 577. Резектабельність склала 76,9% (73,0%-79,9%). Найбільша резектабель-ність відзначена у хворих з анемією (100,0%), найменша (46,4%) - при перфоративних ускладненнях пухлинного процесу. Висока резектабельність відзначена при абсцесах та флегмонах - 94,4%. У 166 (22,1%) випадках були виконані симптоматичні операції. Багатоетапні операції типу Цейдлера-Шлоффе-ра були виконані 7 (0,9%) пацієнтам. Серед хірургічних втручань, виконаних з видаленням пухлини, радикальний характер носили 76,1%, паліативний - 23,9%.

З 577 хворих, які підлягли хірургічним втручанням у радикальному обсязі, у 518 (89,8% (87,2%-92,1%, р<0,05)) випадках виконані операції з первинним відновленням кишкової безперервності. Серед радикальних операцій питома вага хірургічних втручань з первинним відновленням кишкової безперервності склала 89,1%, паліативних - 92,0%. Види первинно-відновних операцій та завершення при них наведені у табл.2. В табл.3 подані відомості про види та завершення хірургічних втручань без первинного відновлення кишкової безперервності, які були виконані у 59 (10,2%) випадках. З них у 5 (8,5%) випадках відмова від відновлення кишкової безперервності була зумовлена вимогами онкологічного радикалізму. У 16 (29,6%) випадках безперервність кишки не була відновлена не у зв'язку з наявністю ускладнень пухлинного процесу, а з інших причин: у 2 (3,7%) випадках із-за нестабільної інтраопераційної гемодинаміки, у 6 (11,1%) - внаслідок тяжкої супровідної патології, в 1 (1,9%) - із-за технічних погрішностей, допущених при форму-ванні анастомозу, і у 7 (12,9%) - у зв'язку з інтраопераційними ускладнення-ми (табл.4). Таким чином, лише у 38 (70,4%) ускладнення пухлинного про-цесу були причиною відмови від виконання первинно-відновних операцій при наявності видаляючих пухлин.

Частота ускладнень після первинно-відновних хірургічних втручань склала 21,2% (17,8%-24,9%, р > 0,05), після двоетапних операцій - 32,2% (21,0%-44,5%, р<0,05), а летальність - 9,7% (7,3%-12,3%, р<0,05) і 20,3% (11,2%-31,4%, р<0,05), відповідно.

У структурі післяопераційних ускладнень переважали гнійно-септичні. Частота виникнення неспроможності швів анастомозу серед усіх радикальних хірургічних втручань, які завершились формуванням первинного анастомозу (373 хворих), склала лише 0,8%. Причому, необхідно відзначити, що в усіх випадках неспроможності анастомозу із-за великої різниці в діаметрі останній формувався дворядним швом бік у бік.

У хворих, яким були виконані хірургічні втручання без первинного відновлення кишкової безперервності, за винятком померлих на першому етапі, і хворих, які перенесли операції в обсязі радикальних із формуванням коло-стоми з онкологічних міркувань, у подальшому планувалось відновлення кишкової безперервності.

З 41 пацієнта, що залишилися живими після виконання їм операції Мі-куліча, відновлення кишкової безперервності виконано у 5 (35,7%) хворих. У 4 (80,0%) випадках з них операція була виконана позаочеревним доступом, у 1 (20,0%) - шляхом накладання міжкишкового анастомозу внутрішньочеревним способом. Відновлення після операції Мікуліча здійснювалось через 1-4 місяці. З 9 пацієнтів, яким відновлення не було виконано, у 4 випадках мало місце прогресування основного захворювання, у решти - відмова від повторної операції.

З 26 пацієнтів, які вижили після операції Гартмана, у 8 (30,8%) випадках була виконана спроба відновлення кишкової безперервності. У 6 (23,1%) випадках вона закінчилась успішно. В одному випадку була виконана лапаротомія. Від відновлення безперервності довелось відмовитись із-за мета-статичного ураження органів черевної порожнини. В іншому випадку була виконана резекція кукси прямої кишки з приводу рецидиву. Від відновлення відмовились із-за прогресування захворювання. З 6 пацієнтів, яким було виконано відновлення кишкової безперервності, у 4 випадках воно було виконано шляхом зведення ободової на промежину ззаду кукси прямої кишки. У 2 випадках був сформований міжкишковий анастомоз.

Відновлення кишкової безперервності після виконання резекції сигмовидної кишки із цекостомою було здійснене через 3 місяці шляхом закриття цекостоми.

Таким чином, з 41 пацієнта, яким планувалось відновлення кишкової безперервності, здійснити відновний етап операції могли лише у 12 (29,3%) випадках.

Віддалені результати вивчені у 602 (80,27%) хворих. П'ятирічне виживання хворих на ускладнений рак товстої кишки склало 40,53% (36,7%44,5%, р<0,05). Найменше виживання відзначене серед хворих з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки 12,0% (2,5%27,3%, р<0,05), найбільше - серед хворих с абсцесами - 47,2% (37,9%56,6%, р<0,05).

П'ятирічне виживання після операції з первинним видаленням пухлини склало 47,7% (43,4%52,1%, р < 0,05), середня тривалість життя - 3,8+0,01 років. Після хірургічних втручань без первинного видалення пухлини п'ятирічне виживання склало 4,95% (1,6%10,0%, р < 0,05), середня тривалість життя - 1,3+0,01 роки. При порівнянні виживання між хворими в обох групах встановлено, що різниця є статистично значущою з рівнем значущості р<0,001.

П'ятирічне виживання після первинновідновних операцій склало 49,44% (44,8%54,1%), у той час як після хірургічних втручань без первинного відновлення кишкової безперервності, відповідно, 33,9% (22,2%46,7%) (різниця є статистично значущою з рівнем значущості р=0,013). Ще більш переконливіша різниця одержана при вивченні 10річного виживання. Так, після виконання первинновідновних операцій 10річне виживання склало 16,0% (12,7%19,5%), у той час як після багатоетапних операцій лише 5,4% (1,1%12,7%) (різниця є статистично значущою з рівнем значущості р=0,005). Середня тривалість життя після виконання первинновідновних операцій склала 3,9+0,01 років, після хірургічних втручань без первинного відновлення кишкової безперервності - 3,1+0,1 роки.

Виживання хворих на ускладнений рак товстої кишки після радикальних операцій склало 54,1% (49,2%59,0%, р < 0,05), після паліативних 25,2% (17,6%33,7%, р < 0,05). Середня тривалість життя після радикальних операцій склала 4,7+0,01 років, після паліативних - 2,8+0,04 років.

Після виконання радикальних комбінованих операцій п'ятирічне виживання склало 49,1% (39,8%58,4%, р < 0,05), паліативних - 23,2% (22,9%54,9%, р < 0,05). Середня тривалість життя після радикальних комбінованих операцій склала 4,1+0,04 рік, паліативних комбінованих - 2,1+0,14 рік.

Необхідно відзначити, що п'ятирічне виживання після виконання первинновідновних комбінованих операцій було досить високим як при радикальних операціях 51,5% (41,7%61,2%, р < 0,05), так і при паліативних 34,5% (18,6%52,4%, р < 0,05).

Таким чином, використання розробленого комплексу заходів при лікуванні хворих на ускладнений рак товстої кишки дозволяє виконати первинновідновні хірургічні втручання з кращими безпосередніми та віддаленими результатами (табл.5).

За допомогою анкетування вивчена якість життя у 69 пацієнтів, які залишились живими. В результаті аналізу одержаних даних встановлено, що проблеми з підніманням тяжкостей мали 23,2% хворих, а для 21,7% пацієнтів така проблема не існувала взагалі. Тривала ходьба викликала складності у 23,2% хворих, у той час, як коротка прогулянка - лише у 5,8%. Необхідність залишатись в постелі виникала лише у 2,9% хворих. Сторонньої допомоги під час їжі, одягання, купання, туалету потребували 2,9% хворих, а 88,4% хворих ніяких складностей у цьому питанні не відзначали. Велике обмеження в роботі або будьякій іншій денній активності були змушені робити лише 2,9% пацієнтів. В 1,4% випадків хворим довелось відмовитись від заняття хоббі у вільний час. На наявність вираженого больового синдрому пред'являли скарги 13,0% пацієнтів, нудоти лише 2,9% хворих, запорів - 15,9%, розладу кишечника - 10,1%. Фізичний стан або медичне лікування не впливало на соціальну активність пацієнтів у 52,2% випадків, а виражено впливало у 11,6%. Виражені фінансові проблеми, пов'язані з медичним лікуванням або фізичним станом пацієнтів, відзначали 37,7% хворих, не мали такої проблеми взагалі - 14,5%. В цілому 69,6% хворих оцінювали якість свого життя як задовільну або гарну (в тому чіслі 5,8% як відмінну), і лише у 5,8% випадків як погану.

ВИСНОВКИ

1. Проблема лікування ускладненого раку товстої кишки не втратила своєї актуальності. До теперішнього часу відсутня науковообгрунтована тактика хірургічного лікування, показання і протипоказання до виконання первинновідновних радикальних комбінованих і паліативних операцій. Недостатньо вивчені найближчі і віддалені результати одноетапних та багатоетапних хірургічних втручань.

2. У спостережуваних хворих на ускладнений і розповсюджений рак товстої кишки часткова кишкова непрохідність розвинулась у 59,5% (55,9%62,9%, р < 0,05) випадків, повна у 10,1% (8,1%12,4%, р < 0,05), запальні ускладнення - у 20,2% (17,5%23,2%, р < 0,05), нориці - у 7,3% (5,6%9,3%, р < 0,05), анемія - 2,8% (1,7%4,1%, р < 0,05).

3. Опрацьований комплекс заходів, який включає нові способи хірургічних втручань, інструменти та пристрої, дозволив виконати первинновідновні операції у 89,8% хворих на ускладнений рак товстої кишки (87,2%92,1%, р < 0,05) з числа пацієнтів, які перенесли операції в обсязі радикальних.

4. Застосування пристрою для підготовки кишечника на операційному столі дає можливість відновити безперервність кишечника у 93,3% хворих на рак товстої кишки, ускладнений частковою кишковою непрохідністю і у 72,4% хворих з повною кишковою непрохідністю. Виконання двоетапної операції у хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохідністю, (як частковою, так і повною) доцільне при наявності інтраопераційних ускладнень і виражених некротичних змін у стінці привідного відрізку кишки.

5. Ендолімфатична антибіотикотерапія у доопераційному періоді і після операції купіює запальний процес і в комплексі з променевою терапією у хворих на рак товстої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, збільшує загальну резектабельність до 94,4% (86,9%97,7%, р < 0,05).

6. У хворих з перфоративними ускладненнями розроблена тактика хірургічного лікування дає можливість виконати первинновідновні операції у 76,9% (73,0%-79,9%, р < 0,05) хворих. До виконання двоетапних операцій у пацієнтів з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки доцільно вдаватися при наявності кишкової непрохідності та розлитого гнійного перитоніту.

7. У хворих на поширений рак товстої кишки з утворенням нориць із сусідні-ми органами та структурами, виконання первинно-відновних операцій можливе у 85,7% (73,1%-95,3%, р < 0,05) пацієнтів. Показанням до дво-етапних та симптоматичних операцій у цієї категорії хворих є поєднання даного ускладнення з іншими в органах, утягнених в пухлинний процес.

8. Первинновідновні операції виконані у обсязі комбінованих у 28,96% випадків, паліативних 24,52%, паліативних комбінованих 7,14%. Частота післяопераційних ускладнень і летальність склали, відповідно, 22,7% (16,4%29,7%, р < 0,05) і 10,0% (5,7%15,3%, р < 0,05); 22,0% (15,3%29,6%, р < 0,05) і 13,4% (8,1%19,8%, р < 0,05); 27,0% (14,2%42,2%, р < 0,05) і 16,2% (6,3%29,6%, р < 0,05).

9. Наявність у хворих на рак товстої кишки анемії будьякого ступеня вираженості, не є підставою для відмови від виконання первинновідновних операцій. Супровідні захворювання, такі як серцевосудинні та дихальної системи в ургентних ситуаціях не є протипоказанням до виконання радикальних і паліативних відновних втручань.

10. Статистично вірогідно (р < 0,05) показано, що застосування розробленого комплексу заходів дозволило домогтися меншої частоти післяопераційних ускладнень і летальності після виконання первинновідновних операцій, ніж після двомоментних - 21,2% (17,8%24,9%, р < 0,05) і 9,7% (7,3%12,3%, р < 0,05), проти 32,2% (21,0%44,5%, р < 0,05) і 20,3% (11,2%31,4%), відповідно.

11. Віддалені результати хірургічного лікування хворих з первинним видаленням пухлинного процесу свідчать про їх явну перевагу перед втручаннями без первинного видалення пухлини. Достовірно (p<0,001) встановлено, що п'ятирічне виживання хворих після хірургічних втручань з первинним видаленням пухлинного процесу вище, ніж пацієнтів після операцій без первинного видалення пухлини 47,7% (43,4%52,1%) супроти 4,95% (1,6%10,0%) відповідно. Така ж залежність встановлена і для середньої тривалості їх життя - 3,8+0,01 років супроти 1,3+0,01 роки, відповідно.

12. П'ятирічне виживання після первинновідновних операцій у хворих на рак товстої кишки вище, ніж серед пацієнтів, які перенесли двоетапні операції 49,44% (44,8%54,1%) і 33,9% (22,2%46,7%) відповідно (різниця є статистично значущою з рівнем значущості р=0,013). Аналогічная тенденція простежується і при оцінці середньої тривалості життя цих хворих - 3,9+0,01 років проти 3,1+0,1 рік, відповідно.

13. При вивченні якості життя після первинновідновних операцій визначено, що 69,6% хворих оцінювали її як задовільну або гарну (в тому чіслі 5,8%, як відмінну), і лише у 5,8% випадків як погану.

14. Розроблена і впроваджена в клінічну практику активна тактика лікування ускладненого раку товстої кишки дозволяє забезпечити задовільні безпосередні і віддалені результати та якість життя хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на рак товстої кишки, ускладнений частковою кишковою непрохідністю, доцільно виконання первинновідновних операцій на ободовій кишці або зведення ободової кишки на промежину при пухлинах прямої кишки. Спеціальна підготовка товстої кишки до операції у цих пацієнтів неэфективна. Доцільно виконання інтраопераційної евакуації кишкового вмісту або шляхом його переміщення в резецьовану частину товстої кишки, або шляхом евакуації у розроблений операційний калоприйомник. Двоетапні хірургічні втручання у цієї категорії пацієнтів доцільно виконувати лише при наявності інтраопераційних ускладнень, тяжкому стані пацієнта, супровідної патології та ускладнень основного захворювання.

2. Пацієнтам з повною кишковою непрохідністю, при наявності резектабельної пухлини ободової кишки доцільно виконання первинновідновних операцій або зведення ободової кишки на промежину при пухлинах сигмовидної і прямої кишок. До і після операції проводиться декомпресія шлунка і тонкої кишки. Під час операції необхідно виконувати максимальну евакуацію вмісту з тонкої і товстої кишки через калоприйомник. Двоетапні хірургічні втручання у цієї категорії пацієнтів виконуються лише при наявності перитоніту, супровідних та інтраопераційних ускладнень, надто тяжкому стані пацієнта або виражених некротичних зміненнях у стінці кишки. Нашкірна колопексія показана лише при технічних складностях, які виникають при формуванні анастомозу або зведенні кишки на промежину.

3. Лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений параколічним абсцесом, доцільно починати з прямого методу ендолімфатичної антибактеріальної терапії. В ролі антимікробних агентів показано використання антибіотиків цефалоспоринового та аміноглікозидного рядів і метронідазолу. У цієї категорії хворих необхідне продовження ендолімфатичної антибактеріальної терапії у післяопераційному періоді. Під час операції показано ретельне відмежування вільної черевної порожнини від пухлини, тимчасове закриття отворів від кишки за допомогою зшиваючих апаратів, укриття заочеревних клітковинних просторів, екстраперитонеальне розташування анастомозів і кукси прямої кишки, ретельне відновлення парієтальної очеревини в кінці операції, широке позаочеревне дренування ложа видаленої пухлини. При виникненні перфорації пухлини під час мобілізації можливе закриття отвору кишки шляхом застосування розробленого способу. Відмова від первинного відновлення кишкової безперервності на користь двоетапних операцій доцільна у разі надто тяжкого стану пацієнта або наявності розлитого гнійного перитоніту.

4. У хворих на рак товстої кишки, ускладнений перфорацією, доцільно виконувати операцію з первинним видаленням пухлини з дотриманням принципів онкологічного радикалізму і, у випадку відсутності розлитого гнійного перитоніту, відновити кишкову безперервність за допомогою дуплікатурного анастомозу або зведення ободової кишки на промежину. У післяопераційному періоді усім хворим показано проведення ендолімфатичної антибактеріальної терапії. Виконання двоетапних операцій у пацієнтів з перфоративними ускладненнями раку товстої кишки необхідно розпочинати у разі наявності кишкової непрохідності або розлитого гнійного перитоніту.

5. При лікуванні хворих на рак товстої кишки, ускладнений проростанням пухлини у сусідні органи з утворенням нориці, показано виконання хірургічних втручань у обсязі радикальних і первинне відновлення кишкової безперервності. У випадках, якщо проростання пухлини у сусідні органи або анатомічні структури супроводжується вираженим запальним процесом, у післяопераційному періоді показано проведення ендолімфатичної антибактеріальної терапії.

6. У хворих на рак товстої кишки, ускладнений анемією, показано виконання хірургічних втручань з первинним відновленням кишкової безперервності, незалежно від вираженості анемії та ступеня її корекції.

7. Закриття колостом після операції Мікуліча доцільно здійснювати позаочеревним доступом за розробленою методикою. Інвагінацію стінок кишки при цьому необхідно виконувати за допомогою лігатури або зонда. При відновленні кишкової безперервності після операції Гартмана у хворих з довгою куксою прямої кишки необхідно формувати внутрішньочеревний анастомоз. При короткій куксі прямої кишки відновлення кишкової безперервності здійснюють шляхом зведення ободової кишки на промежину ззаду кукси прямої кишки інтрасфінктерно у підслизовому тунелі.

8. Закриття двоствольних колостом (сигмо, трансверзо) доцільно здійснювати шляхом формування анастомозу за А.В.Мельниковим. У хворих з пристінковою колостомою для відновлення кишкової безперервності показано використання розробленого інверсійного методу.

9. При виконанні хірургічних втручань зі зведенням ободової на промежину показано застосування розробленого способу захисту трансплантата для виключення пошкодження брижі у процесі виведення кишки на промежину. Під час демукозації анального каналу показано використання розробленого зонда, а у хворих з вузьким тазом використання розробленого затискача, який дозволяє здійснити гемостаз.