Вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на функціональний стан і гемодинаміку нирок у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.61-008.6+612.13] - 085.225.1:616.379-008.64

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВПЛИВ ІНГІБІТОРІВ АНГІОТЕНЗИНПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ НА ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН І ГЕМОДИНАМІКУ НИРОК У ХВОРИХ З ДОКЛІНІЧНОЮ СТАДІЄЮ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕФРОПАТІЇ

14.01. 02 - внутрішні хвороби

ПЕРЦЕВА Наталія Олегівна

Запоріжжя, 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Дзяк Георгій Вікторович,

Дніпропетровська державна медична академія,

завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Безбородько Борис Миколайович,

Запорізький державний медичний університет, професор кафедри факультетської терапии № 1;

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дядик Олександр Іванович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри терапії факультету післядипломної освіти.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ, кафедра госпітальної терапії №1.

Захист відбудеться 23.01.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України (69095 м.Запоріжжя, пр.Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України (69095 м.Запоріжжя, пр.Маяковського, 26).

Автореферат розісланий 20.12. 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Широка разповсюдженість, рання інвалідизація і висока смертність визначили цукровий діабет в якості основних пріоритетів національних систем охорони здоров'я всіх країн світу, закріплених нормативними актами ВООЗ.

За даними світової статистики діабетична нефропатія розвивається у 28-40 % пацієнтів з 1 типом цукрового діабету [М. Д. Тронько та співавт., 1996; М. І. Балаболкін, 1998, 2000]. Термінальна стадія ниркової недостатності є головною причиною смерті; до 70-х років середня тривалість життя після наступу нефропатії складала 7 років [І. І. Дєдов, 1996; М. І. Балаболкін, 2000].

Діабет є також основною причиною термінальної стадії ниркової недостатності, що вимагає трансплантації нирки, і приблизно половина цих випадків - у пацієнтів з діабетом, що захворіли у зрілому віці [А. В. Воронцов, М. В. Шестакова, 1996; B. Brenner, 1997].

Ниркова смерть, або смерть від уремії, буває у кожного 3-го хворого на 1 тип і кожного 5-го хворого на 2 тип цукрового діабету [І. І. Дєдов, 1996; Н. Т. Старкова, 1996; C. E. Mogensen, 1999]. Оскільки 1 тип цукрового діабету розвивається здебільшого в дитячому і юнацькому віці, то від ниркової недостатності гинуть молоді, працездатні люди.

Перші три стадії функціональних ниркових порушень не виявляються при рутинному обстеженні хворого і носять назву доклінічної стадії діабетичної нефропатії. При вчасних профілактичних заходах тільки перші три стадії можуть бути зворотними [H. H. Parving, 1998; C. E. Mogensen, 1999; В. А. Добронравов, 2000; М. В. Шестакова, 2000]. Активне лікування діабетичної нефропатії в нинішній час в основному починається на III стадії ураження нирок (за C. Mogensen, 1986), яка характеризується стійкою мікроальбумінурією, а в більшості випадків - і помірною артеріальною гіпертензією [В. А. Візир, А. Є. Березин, 1999; М. В. Шестакова, 2000]. Мікроальбумінурія є провісником діабетичної нефропатії, а також створює умови для розвитку проліферативної ретинопатії, нейропатії і серцево-судинних захворювань, зумовлених діабетом.

У пацієнтів з мікроальбумінурією високий ризик розвитку макроальбумінурії і, в решті решт, термінальної стадії ниркової недостатності. Тому для попередження прогресування діабетичного ураження нирок необхідно виявляти ранні стадії діабетичної нефропатії і починати лікування на цих стадіях, коли ще можливо уповільнити прогресування нефропатії і відстрочити наступ термінальної стадії ниркової недостатності.

Подальше уточнення механізмів розвитку і прогресування діабетичної нефропатії, розробка та удосконалення способів діагностики ії дозволить обгрунтувати необхідність вчасного призначення сучасних лікарських препаратів хворим на цукровий діабет 1 типу для усунення можливості цього тяжкого ускладнення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Робота виконана як продовження планової науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії на тему: ІКлініко-функціональна, імунологічна оцінка ефективності нових методів медикаментозної терапії найбільш поширених серцево-судинних захворювань (АГ, атеросклерозу, ІХС)І (шифр теми IH.13.99.; реєстраційний номер 0199U001556). Автором особисто проведені подбір, обстеження та лікування хворих на цукровий діабет 1 типу та написання розділів звіту.

Мета дослідження: наукове обгрунтування можливості ранньої доклінічної діагностики діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 1 типу та розробка принципів профілактики і лікування цього ускладнення.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан ниркової гемодинаміки, фільтраційно-концентраційної функції нирок, вуглеводного й ліпідного обмінів у хворих на діабетичну нефропатію з нормальним рівнем артеріального тиску на стадії появи мікроальбумінурії.

2. Вивчити стан ниркової гемодинаміки, фільтраційно-концентраційної функції нирок, вуглеводного й ліпідного обмінів у хворих на діабетичну нефропатію з підвищеним рівнем артеріального тиску на стадії появи мікроальбумінурії.

3. Оцінити ефективність тримісячного застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (престаріуму та едніту) у хворих з ранніми ознаками діабетичної нефропатії.

4. Порівняти вплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (престаріуму та едніту) і стандартної терапії на перебіг і прогресування діабетичної нефропатії.

5. Розробити покази до призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту хворим з доклінічною стадією діабетичної нефропатії.

Обўєкт дослідження - хворі на діабетичну нефропатію.

Предмет дослідження - функціональний стан і гемодинаміка нирок у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії на фоні застосування інгібіторів АПФ.

Методи дослідження - оцінка стану ниркової гемодинаміки, визначення рівня мікроальбумінурії, визначення функціонального стану нирок, оцінка стану ліпідного і вуглеводного обмінів.

Наукова новизна: Встановлені особливості модифікацій показників ниркової гемодинаміки і мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет 1 типу. Доведено, що мікроальбумінурія - це рання ознака діабетичної нефропатії, що випереджає інші прояви цього ускладнення.

Вперше доведено, що визначення ниркової гемодинаміки має важливе діагностичне значення для виявлення ранніх стадій діабетичної нефропатії і оцінки впливу лікарських препаратів на розвиток і прогресування діабетичної нефропатії.

Доведено, що нефропротективний ефект інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту супроводжується покращенням клініко-функціональних і біохімічних параметрів у хворих на 1 тип цукрового діабету.

Встановлено, що призначення препаратів групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту попереджує прогресування діабетичної нефропатії і в більшості випадків викликає зворотний розвиток ускладнення.

Практичне значення: В результаті проведеного дослідження виявлена важлива роль визначення мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет, що дозволяє підвищити якість ранньої діагностики ураження нирок.

Рекомендується використання способу визначення рівня мікроальбумінурії і стану ниркової гемодинаміки за допомогою доплерометрії ниркових артерій у хворих на цукровий діабет без клінічних ознак діабетичної нефропатії.

Показана ефективність і перевага призначення інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у цих хворих незалежно від наявності артеріальної гіпертензії.

Розроблена схема призначення інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту при діабетичній нефропатії.

Встановлено, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту при тривалому використанні не впливають на вуглеводний і ліпідний обміни і можуть бути рекомендовані до використання хворими на цукровий діабет 1 типу.

Впровадження результатів дослідження: Результати дослідження впроваджені в практику роботи ендокринологічних відділень міської клінічної лікарні № 9 та обласної лікарні ім.І.І.Мечнікова м.Дніпропетровська. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедр терапії Дніпропетровської державної медичної академії, Запорізького державного медичного університету, Дніпропетровського інституту відновлення та експертизи працездатності інвалидів.

Особистий внесок здобувача: Автор персонально проаналізувала наукову літературу з обраної тематики, провела інформаційний пошук.

Власноручно проведено обстеження хворих згідно програми дослідження. Розшифровка даних функціональних досліджень, їхня первинна обробка, формування груп і статистична обробка результатів досліджень на персональному комп'ютері проведені автором власноручно.

Самостійно написаний огляд літератури, проведений аналіз отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації, що випливають з результатів даного дослідження, оформлена дисертаційна робота. Дисертант підготувала низку доповідей на наукових конференціях, наукові публікації та дисертацію до захисту.

Апробація результатів дисертації: Основні положения дисертації були представлені на міжнародному конгресі Європейської асоціації з цукрового діабету (Барселона, 1998), на міжнародній конференції з проблем ендокринології (Варшава, 1999), на науково-практичних конференціях ІДиабет - проблема общечеловеческаяІ (Дніпропетровськ, 1998, 1999, 2000), на науково-практичній конференції ІПрофілактика й лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

Реалізація національних програмІ (Київ, 2000), на VI конгресі кардіологов України (Київ, 2000), на наукових сесіях Дніпропетровської державної медичної академії у 1999-2001 р.р., на засіданнях товариства терапевтів та ендокринологів Дніпропетровської області і м. Кривий Ріг. Апробація дисертації відбулася 26 червня 2001 р. на розширеному засіданні кафедри госпітальної терапії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації результатів дослідження: За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, 4 з них - в фахових виданнях, внесених до переліку ВАК України, 7 - самостійно.

Обсяг і структура дисертації: Дисертація викладена на 161 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 31 таблицею, 3 схемами, 23 рисунком. Список використаних джерел включає 233 найменування, із них 120 - кирилецею та 113 - латинкою.

Перелік умовних скорочень:

АГ - артеріальна гіпертензія

АПФ - ангіотензинперетворюючий фермент

АТ - артеріальний тиск

ДН - діабетична нефропатія

ІР - індекс резистентності

МАУ - мікроальбумінурія

ПІ - пульсаційний індекс

С/Д - систоло - діастолічне відношення швидкостей

ЦД - цукровий діабет

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи їх обстеження: Проведено скринінг 170 хворих на цукровий діабет (ЦД) 1 типу. При цьому 41 хворий був виключений внаслідок наявності критеріїв виключення. 129 пацієнтів перейшли в промивний період (без терапії антигіпертензивними препаратами), тривалість якого склала 72 години. В 2 випадках пацієнти відмовилися від спостереження, і в 2 випадках наявність кашлю не дозволила продовжити спостереження. Відповідно було рандомізовано 125 пацієнтів.

Критерії включення в дослідження були слідуючі: 1) тривалість ЦД 1 типу не менше 5 років; 2) інсулінотерапія в середній дозі (48 ± 8,1) ОД в двох- або триразовому режимі інсулінами короткої і тривалої дії; 3) компенсація або субкомпенсація вуглеводного обміну; 4) мікроальбумінурія (МАУ) (30-300 мг/добу); 5) артеріальна гіпертензія (АГ) протягом більш ніж 1 рік; 6) середньодобовий діастолічний артеріальний тиск (АТ) від 90 до 110 мм рт. ст.; 7) швидкість клубочкової фільтрації більше 80 мл/хв.; 8) рівень креатиніну у крові від 53 до 97 мкмоль/л; 9) відсутність регулярної антигіпертензивної терапії протягом 6 місяців до включення в дослідження.

Критеріями виключення були: 1) відмова пацієнта; 2) декомпенсація ЦД; 3) захворювання нирок в анамнезі; 4) наявність будь-яких модифікацій в загальному аналізі сечі на момент скринінгу; 5) протеїнурія більше 300 мг/добу; 6) швидкість клубочкової фільтріції менше 80 мл/хв.; 7) рівень креатиніну у крові понад 97 мкмоль/л; 8) ожиріння; 9) непереносимість препаратів, в тому числі першої дози; 10) відсутність ефективного аудиту АТ після титрування дози препаратів (систолічний АТ більше 140 мм рт. ст., діастолічний АТ більше 85 мм рт. ст.); 11) наявність гіпертонічних кризів або епізодів підвищення АТ в період спостереження за пацієнтом; 12) тяжке ураження печінки.

Обстежено 125 хворих на ЦД 1 типу віком від 15 до 49 років (середній вік - (31,36 ± 1,05) років), серед них чоловіків - 63 (50,4 %), жінок - 62 (49,6 %). У 62 хворого була виявлена АГ, що виникла більш ніж 1 рік тому, у 63 пацієнтів не було виявлено підвищення АТ в анамнезі, ні під час перебування в стаціонарі. Контрольну групу склали 15 осіб аналогічного віку, які в результаті проведення клінічних і додаткових досліджень були визнані практично здоровими. Середній вік у групі практично здорових осіб склав (24,9 ± 0,39) років.

У зв'язку з тим, що корекція діабетичної нефропатії (ДН) в основній групі проводилася інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), і враховуючи наявність або відсутність АГ, досліджувані були розподілені по групах. Для лікування діабетичної нефропатії були використані препарати периндоприл (престаріум, "Servier", Франція) і еналапріла малеат (едніт, "Gedeon Richter", Угорщина). Контрольні обстеження проводилися до початку терапії, через 1 і 3 місяці прийому інгібіторів АПФ (престаріуму й едніту).

Хворі в основній групі були розподілені на дві підгрупи. Критерієм, за яким відбувався відбір, була наявність або відсутність у хворих артеріальної гіпертензії. До групи хворих з діабетичною нефропатією без АГ були включені 63 хворих на ЦД 1 типу з МАУ без наявності АГ. Середній вік хворих склав (31,45 ± 0,97) років; чоловіків було 32 (50,7 %), жінок - 31 (49,3 %). Середня тривалість цукрового діабету склала (13,67 ± 2,0) років. Однак, з урахуванням використання декількох препаратів - інгібіторів АПФ (престаріум, едніт) для лікування діабетичної нефропатії, пацієнти додатково були розподілені на підгрупи, які склали 1, 2 та 3 групи.

До групи №1 були включені 13 хворих на ЦД 1 типу з МАУ без наявності АГ. Середній вік хворих - (32,33 ± 1,18) років. Середня тривалість цукрового діабету - (13,95 ± 2,86) років. Всі пациєнти підгрупи приймали престаріум по 2 мг\добу.

До групи №2 увійшли 20 пацієнтів, що хворіють на ЦД 1 типу з МАУ без АГ. Середній вік хворих - (31,42 ± 0,99) років. Середня тривалість захворювання - (13,26 ± 2,24) років. З метою корекції діабетичної нефропатії хворі даної групи приймали едніт по 5 мг\добу.

До групи №3 порівняння увійшли 30 пацієнтів на ЦД 1 типу з МАУ без АГ. Середній вік хворих в групі - (31,12 ± 0,95) років. Середня тривалість захворювання - (13,81 ± 0,91) років.

До групи хворих на ДН з АГ були включені 62 хворих на ЦД 1 типу з МАУ і АГ. Середній вік хворих - (31,30 ± 1,13) років; чоловіків було 30 (48,3 %), жінок - 32 (51,7 %). Середня тривалість цукрового діабету склала (12,36 ± 1,87) років. Однак, з урахуванням використання двох препаратів - інгібіторів АПФ (престаріум, едніт) для лікування ДН і АГ, пацієнти додатково були розподілені на підгрупи. Вони склали 4, 5 и 6 групи.

До групи №4 увійшли 19 хворих на ЦД 1 типу з МАУ та АГ. Середній вік хворих групи склав (31,72 ± 1,13) років, тривалість захворювання на діабет - (12,11 ± 1,24) років. Всі пацієнти даної групи приймали престаріум по 4 мг\добу. діабет нирковий нефропатія

До групи №5 увійшли 28 хворих на ЦД 1 типу з МАУ та АГ. Середній вік хворих - (31,29 ± 1,32) років. Середня тривалість захворювання склала (12,45 ± 1,82) років. З метою корекції діабетичної нефропатії і АГ хворі приймали едніт по 10 - 20 мг\добу.

До групи №6 були включені 15 хворих на ЦД 1 типу з МАУ та АГ. Середній вік хворих в групі - (31,17 ± 0,97) років. Середня тривалість захворювання - (12,51 ± 2,55) років. Хворі даної групи нерегулярно приймали антигіпертензивні препарати різних фармакологічних груп (центральної дії, діуретики, b - адреноблокатори).

Комплексне клініко-лабораторне обстеження хворих включало: аналіз скарг, анамнезу, об'єктивних даних та даних загальноклінічних методів дослідження, а також визначення глікемії натще та перед вживанням їжі на експрес-аналізаторі "Clinical System 700" фірми "Beckman" (США); визначення рівня глікозильованого гемоглобіну на автоматичному аналізаторі "Microlab-200. avl serial № 8-0161 Manufactured by vital scientific N/V/ Netherlands", визначення рівня холестерину, b-ліпопротеїдів і триглицеридів у сироватці крові на аналізаторі "Clinical System 700" фірми "Beckman" (США).

Особлива увага приділялася дослідженню стану сечовидільної системи: неодноразово проводилися загальний аналіз сечі і аналіз сечі за Нечипоренком, проби Зимницького, засів сечі, а також оцінювався ступінь добової протеїнурії, в тому числі і МАУ за допомогою діагностичних смужок "Micral - Test II" фірми "Boehringer Mannheim" (Німеччина), визначалась швидкость клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції (проба Реберга), проводилася оцінка азотовидільної функції нирок (визначення рівня клубочкової фільтрації за клиренсом ендогенного креатиніну).

Інструментальні дослідження включали рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, електрокардіографічне дослідження в динаміці, реовазографічне дослідження судин гомілок і стоп, реоенцефалографію; ультразвуковое дослідження нирок, наднирників, доплерівське дослідження регіонарного ниркового кровотоку (апарат "Combizon-320-5, Doppler - 300" з вимірювальним приладом 5 МГЦ, виробництво Австрія).

Спочатку проводили ультразвукову томографію нирок, наднирників, аорти і ниркових артерій. Сканування при дослідженні ниркових артерій виконували в проекції анатомічних воріт нирок за межами їхніх контурів в положенні хворого на боці. За результатами зображення визначали кількісні і якісні показники: максимальну швидкість кровотоку в систолу (ш/к макс., м/с.), пульсаційний індекс (ПІ, %), індекс резистентності (ІР, %), мінімальну швидкість кровотоку в діастолу (ш/к мин., м/с.), систоло - діастолічне відношення швидкостей (С/Д, %) [Schwerk W.B., 1993].

Вимірювання артеріального тиску проводилося стандартним сфігмоманометром за М. С. Коротковим в положенні хворого сидячи після не менше ніж 10-хвилинного відпочинку. За істинний рівень АТ приймалася середня цифра трьох вимірів.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методом варіаційної статистики за допомогою стандартного пакету статистичного розрахунку даних "Microsoft Excel - 2000" на ПЕОМ. Розраховувались значення (М), помилка середньої арифметичної величини (m), визначалися мінімальне і максимальне значення і мода по кожному показнику. Оцінка істотності відмінності показників, що порівнювались, проводилася з використанням параметричних t-тестів Стўьюдента. Значущими вважалися ті показники, у яких рівень відзнак складав p< 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення: При аналізі рівня МАУ виявилося, що у обстежених нами 63 хворих на ДН без АГ відзначалася підвищена екскреція білка з сечею (в середньому (46,56 ± 4,4) мг/добу). Показник прямо пропорційно корелював з тривалостю ЦД. У 62 хворих на ДН та АГ відзначався первісно більш високий рівень МАУ (в середньому (108,27 ± 3,3) мг/добу) при співставленій тривалості ЦД.

Аналіз результатів доплерометрії ниркових артерій показав, що особливістю гемодинамічних зрушень в ниркових артеріях при ДН без АГ є значне підвищення ІР на 26 % (р<0,05), який характеризує еластичність судинної стінки та інтенсивність ниркового кровотоку, ПІ - на 32 % (р<0,05), що відображає систолічний приток, і С/Д - на 46 % (р<0,05), що характеризує периферійний судинний опір. При цьому відзначалася тенденція до підвищення показників при підвищенні рівня МАУ. Слід відзначити, що у хворих на ДН з АГ також відзначалося підвищення перерахованих показників з ще більшою тенденцією. Так, ІР був підвищений на 33 % (р<0,05), ПІ - на 50 % (р<0,05), а С/Д - на 67 % (р<0,05), підтверджуючи те, що системна гіпертензія посилює внутрішньоклубочкову гіпертензію і ускладнює перебіг ДН, визначаючи завдяки цьому несприятливий прогноз.

Швидкість клубочкової фільтрації, як ще один ранній критерій доклінічної стадії ДН, була підвищена в обох групах. Однак, у хворих на ДН без АГ вона була підвищена на 29,8 % (р<0,05) і склала (138,62 ± 12,2) мл/хв., а у хворих на ДН з АГ відзначалося підвищення швидкісті клубочкової фільтрації на 36,6 % (р<0,05) і склало (145,89 ± 15,1) мл/хв.

Дослідження впливу інгібіторів АПФ (престаріуму та едніту) на функціональний стан нирок виявило їхню високу ефективність (92 % у престаріума і 87 % у едніта)у хворих на ДН в цілому у порівнянні зі стандартною терапією. Під впливом інгібіторів АПФ вірогідно знизилася МАУ, покращилися показники ниркової гемодинаміки, хоча й мали місце відмінності в групах хворих на ДН з АГ і без АГ.

Так, у хворих на ДН без АГ рівень МАУ знизився вже через 1 місяць після призначення інгібіторів АПФ в середньому на 35 % (р<0,01), зберігався в межах норми протягом наступних двох місяців і склав до кінця 3-го місяця (30,0 ± 2,5) мг/добу. Однак, хоча цей показник і є нижньою межею норми, його рівень вірогідно відрізняється від рівня МАУ у здорових осіб, що підтверджує наявність структурних модифікацій ниркової тканини, притаманних ЦД.

У хворих на ДН з АГ, які отримували інгібітори АПФ, через 1 місяць після призначення препаратів спостерігалося вірогідне (р<0,01) зниження рівня МАУ в середньому на 25 %, а через 3 місяці - на 55 %, який до кінця 3-го місяця становив (51,4 ± 2,5) мг/добу. Однак, хоча цей показник і знизився вдвічі у порівнянні з вихідними даними, його рівень вірогідно відрізнявся від рівня МАУ у хворих на ДН без АГ і у здорових осіб. Це свідчить про те, що якщо до діабетичної нефропатії приєдналася артеріальна гіпертензія, то перебіг ДН носить більш тяжкий характер. При цьому необхідне тривале призначення інгібіторів АПФ для уповільнення прогресування нефропатії.

В той же час рівень МАУ при отриманні стандартної терапіі у хворих на ДН з АГ за три місяці вірогідно (р<0,01) зріс в середньому на 36,4 %, до кінця 3-го місяця складаючи (70,00 ± 7,32) мг/добу, а у хворих на ДН без АГ - на 52,7 %, до кінця 3-го місяця складаючи (65,55 ± 1,24) мг/добу. Це говорить про те, що зниження під впливом гіпотензивної терапії АТ як одного з механізмів діабетичної нефропатії призводить до зниження рівня МАУ. Однак це не уповільнює прогресування ДН на відміну від інгібіторів АПФ, яким притаманна специфічна нефропротекторна дія, пов'язана із зниженням високого внутрішньоклубочкового транскапілярного тиску внаслідок переважного розширення, виносної артеріоли клубочка.

Оскільки в нашому дослідженні у хворих на ДН з нормальним рівнем АТ при використанні престаріуму в дозі 2 мг/добу і едніту в дозі 5 мг/добу не відмічено вірогідного зниження як систолічного, так і діастолічного АТ, ми вважаємо, що вплив інгібіторів АПФ на екскрецію білка з сечею не пов'язаний з прямим впливом на системний АТ, а опосередкований впливом препарату на внутрішньоклубочкову гіпертензію і швидкість клубочкової фільтрації через систему ангіотензину II.

Відсутність модифікації вихідної швидкості клубочкової фільтрації у хворих на ДН з АГ і без АГ, які приймали інгібітори АПФ, у порівнянні з хворими, які приймали стандартну терапію, у яких відзначалося зниження швидкості клубочкової фільтрації на 8,3 % (р<0,05), очевидно, зв'язана з тим, що вплив інгібіторів АПФ на швидкість клубочкової фільтрації опосередкований двома їхніми ефектами. В основі першого лежить елімінація впливу ангіотензину II на виносну артеріолу, зниження внутрішньоклубочкової гіпертензії і зменшення швидкості клубочкової фільтрації. Другий пов'язаний з впливом інгібіторів АПФ на контрактильність мезангіальних клітин клубочків нирок. Зменшення контрактильності клітин мезангіуму, викликане інгібіторами АПФ, веде до збільшення площі поверхні фільтрування, що в поєднанні зі стимуляцією інгібіторами АПФ синтезу судинорозширюючих простагландинів може призводити до підвищення швидкості клубочкової фільтрації. Очевидно, у хворих на ДН обидва ці процеси знаходились в стані динамічної рівноваги в ході лікування інгібіторами АПФ, і фільтраційна функція нирок не змінювалася.

Суперечливі дані, котрі стосуються впливу інгібіторів АПФ на швидкість клубочкової фільтрації у хворих на цукровий діабет, очевидно, пов'язані з тим, що в патологічних умовах складно передбачити, який ефект інгібітора АПФ - перший або другий - призведе до домінуючого впливу на фільтраційну функцію нирок.

Відсутність істотного зниження швидкості клубочкової фільтрації у хворих з мікроальбумінурією в процесі тримісячного лікування можна розцінювати як сприятливий ефект інгібіторів АПФ престаріуму і едніту.

На підтвердження того, що інгібітори АПФ зменшують внутрішньоклубочкову гіпертензію, нами отримана позитивна динаміка ІР, ПІ і С/Д, що характеризують ниркову гемодинаміку. Так, у хворих на ДН без АГ, що приймали інгібітори АПФ, відзначене вірогідне (р<0,05) зниження всіх показників вже через 1 місяць після початку лікування: ІР - в середньому на 11 %, ПІ - в середньому на 9 %; С/Д - на 8 %. У хворих на ДН з АГ, які приймали інгібітори АПФ, було досягнуте вірогідне (р<0,05) зниження всіх показників вже через 1 місяць після початку лікування: ІР - в середньому на 7,5 %, ПІ - на 13,9 %; С/Д - на 16,1 %. У наступні два місяці рівень вищезазначених показників залишався на досягнутих значеннях. Однак, і ІР, і ПІ, і С/Д до кінця 3-го місяця вірогідно відрізнялися від контрольної групи. Це свідчить про те, що хоча ДН і зворотна на даному етапі, цукровий діабет накладає певні модифікації на гемодинаміку ниркових артерій.

У хворих на ДН, що приймали стандартну терапію, також відбулися модифікації гемодинаміки ниркових судин, а саме: у хворих без АГ - вірогідне підвищення ПІ на 12,5 % (р<0,05), С/Д - на 6,5 % (р<0,05) при збереженому ІР, у хворих з АГ - вірогідне підвищення ІР на 6,5 % (р<0,05), ПІ - на 22 % (р<0,05), С/Д - на 32,6 % (р<0,05), що свідчить про прогресування діабетичної нефропатії в обох випадках, хоча у хворих на ДН з АГ цей процес має швидщий темп перебігу за рахунок посилення діабетичної нефропатії артеріальною гіпертензією.

На жаль, ми не зустріли в доступній науковій літературі даних про вплив інгібіторів АПФ на показники ниркової гемодинаміки. Отримані нами дані відповідають механізмам дії інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет, зменшуючи периферійний опір в ниркових артеріях, а отже і внутрішньоклубочкову гіпертензію.

У хворих з артеріальною гіпертензією престаріум в дозі 4 мг/добу викликав стійке зниження АТ в 93 % випадків, а індивідуально підібрана доза едніту - у 89 % випадків.

За корекцію АТ приймалося зниження систолічного АТ нижче 130 мм рт. ст., а діастолічного - нижче 85 мм рт. ст. Стійка нормалізація виникала до 4-го тижня лікування. У процесі подальшої терапії додаткового зниження АТ не відзначалося.

При вивченні метаболічних ефектів претаріуму та едніту ми не виявили змін показників ліпідного складу крові та вуглеводного обміну в процесі лікування. Застосування інгібіторів АПФ не вимагало корекції дози інсуліну.

Щодо хворих на діабетичну нефропатію, які приймали стандартну терапію, то при відсутності АГ відзначалося вірогідне зростання рівня тригліцеридів на 52,6 % (р<0,05), а у хворих з АГ - зростання рівня тригліцеридів на 33,8 % (р<0,05) і рівня b-ліпопротеїдів на 14,8 % (р<0,05) через 3 місяці лікування, що може свідчити про негативний вплив на ліпідний обмін деяких препаратів, зокрема b-блокаторів, а також про погіршення стану ліпідного обміну при приєднанні АГ як складної ланки патогенезу ДН.

Нами не відзначено істотної різниці між інгібіторами АПФ престаріумом і еднітом ані в плані зменшення мікроальбумінурії, ні в нормалізації рівня АТ, ні у впливі на гемодинаміку ниркової артерії чи на швидкість клубочкової фільтрації. Єдиний позитивний факт щодо престаріуму - це зручніший підбір дози та одноразовий прийом препарату.

Таким чином, на основі літературних даних та даних власних спостережень, можна стверджувати, що у хворих на ЦД 1 типу зі стажем понад 5 років виникає внутрішньоклубочкова гіпертензія, яка призводить до пошкодження клубочкового апарату нирок і виявляється в мікроальбумінурії, підвищенні швидкості клубочкової фільтрації, підвищенні показників ниркової гемодинаміки (ІР, ПІ і С/Д). При прогресуванні патологічного процесу в нирках розвивається артеріальна гіпертензія, що, в свою чергу, підвищуює внутрішньоклубочковий транскапілярний тиск та прискорює розвиток діабетичного гломерулосклерозу.

Отримані дані свідчать про доцільність призначення інгібіторів АПФ вже на доклінічній стадії ДН хворим як з нормальним, так і з підвищеним рівнем АТ. Зниження МАУ вже через місяць після початку лікування хворих без АГ свідчить про можливість зворотного розвитку діабетичної нефропатії. У хворих з АГ початково більш високий рівень МАУ і більш повільні темпи зниження його підтверджують роль системної гіпертензії в прогресуванні ДН і необхідності постійного застосування інгібіторів АПФ як з метою зниження артеріального тиску, так і рівня мікроальбумінурії. Аналогічні результати були отримані і при оцінці гемодинамічних показників нирок. У хворих на ЦД 1 типу відзначались змінені показники ниркової гемодинаміки при виявленні ДН, що піддаються корекції при призначенні препаратів групи інгібіторів АПФ.

Можливість і необхідність призначення інгібіторів АПФ нормотензивним хворим на 1 тип цукрового діабету при реєстрації у них ДН не викликає сумнівів. У нашому дослідженні виявлений переконливий антипротеїнурічний ефект малих доз інгібіторів АПФ у хворих з нормальним рівнем АТ. При цьому гіпотензивної реакції на прийом препаратів не відзначалося.

У гіпертензивних хворих на 1 тип цукрового діабету антипротеїнурічний ефект інгібіторів АПФ сполучається з гіпотензивним впливом, однак після досягнення нормального рівня АТ антипротеїнурічний ефект продовжує наростати.

Що стосується тривалості призначення препаратів інгібіторів АПФ з метою уповільнення прогресування ДН, то це залежить від ступеня альбумінурії, наявності АГ та вираженості антипротеїнурічного ефекту препарату. За нашими даними у хворих з мікроальбумінурією без АГ тривалість лікування повинна складати не менше 1 місяця, з АГ - не менше 3 місяців.

Таким чином, спираючись на результати нашого дослідження та дані літератури, ми обгрунтували необхідність застосування інгібіторів АПФ як препаратів першого ряду вибору при лікуванні і профілактиці діабетичної нефропатії незалежно від рівня артеріального тиску. Що стосується вибору препарату в цій групі, то, згідно рекомендацій дослідження HOT для хворих на цукровий діабет, перевага віддається препаратам тривалої дії при застосуванні одноразово на добу.

ВИСНОВКИ

1. Встановлено, що у хворих на цукровий діабет 1 типу з доклінічними стадіями діабетичної нефропатії незалежно від наявності артеріальної гіпертензії мають місце порушення функціонального стану нирок, котрі характеризуються мікроальбумінурією, високим рівнем клубочкової фільтрації і порушенням ниркової гемодинаміки (підвищення індексу резистентності, пульсаційнного індексу і систоло-діастолічного співвідношення), що вказують на наявність внутрішньоклубочкової гіпертензії як однієї з ключових ланок формування діабетичної нефропатії.

2. Виявлено, що у хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією порушення функціонального стану нирок проявляється більш вираженою мікроальбумінурією, високою клубочковою фільтрацією, порушенням ниркової гемодинаміки, що посилюють тяжкість ускладнення за рахунок приєднання до внутрішньоклубочкової гіпертензії системної.

3. Встановлено, що індекс резистентності є найбільш інформативним показником ниркової гемодинаміки; його слід використовувати з метою оцінки ефективності лікування хворих на діабетичну нефропатію.

4. Клініко-лабораторний аналіз модифікацій функціонального стану нирок під впливом інгібіторів АПФ престаріуму та едніту виявив виражений вплив цих препаратів на екскрецію білка з сечею і показники ниркової гемодинаміки. Інгібітори АПФ зменшують мікроальбумінурію, відновлюють ниркову гемодинаміку, що дозволяє рекомендувати їх для лікування діабетичної нефропатії.

5. Як засіб терапії діабетичної нефропатії престаріум був ефективний у 92 %, а едніт - у 87 % обстежених нами хворих на цукровий діабет 1 типу. Середньодобова доза препаратів у хворих з нормальним рівнем артеріального тиску склала 2 мг для престаріуму і 5 мг для едніту. У хворих з артеріальною гіпертензією, що виникла внаслідок прогресування діабетичної нефропатії, індивідуально ефективна доза для престаріуму склала 4 мг/добу за один прийом, для едніту варіювала від 10 до 20 мг/добу за два прийоми.

6. Антипротеїнурічний ефект інгібіторів АПФ у хворих з нормальним рівнем артеріального тиску не пов'язаний із зниженням системного артеріального тиску, а опосередкований впливом препаратів на внутрішньоклубочкову гемодинаміку. У хворих з артеріальною гіпертензією антипротеїнурічний ефект зумовлений нормалізацією під впливом престаріуму або едніту як системного, так і внутрішньоклубочкового кровообігу.

7. Модифікації показників мікроальбумінурії і ниркової гемодинаміки у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії дозволяють рекомендувати лікування престаріумом або еднітом з метою профілактики діабетичного ураження нирок.

8. Встановлено, що престаріум в дозах від 2 до 4 мг/добу, а едніт - від 5 до 20 мг/добу при призначенні впродовж трьох місяців не впливають на показники вуглеводного і ліпідного обмінів, що зумовлює безпечне використання їх у хворих на цукровий діабет.

Практичні рекомендації: 1. Визначення рівня мікроальбумінурії та фільтраційної функції нирок рекомендується в комплексі діагностичних заходів у хворих на цукровий діабет для оцінки ступеня ураження нирок.

2. До переліку обстежень хворих на цукровий діабет необхідно включити вивчення стану ниркової гемодинаміки за допомогою способу ультразвукової доплерометрії ниркових артерій.

3. Показами до призначення інгібіторів АПФ є підвищення екскреції білка з сечею, висока швидкість клубочкової фільтрації, підвищени показники ниркової гемодинаміки і системна артеріальна гіпертензія.

4. Рекомендується застосовувати престаріум або едніт у хворих на діабетичну нефропатію не тільки з підвищеним, але і з нормальним рівнем артеріального тиску, оскільки ці препарати мають не тільки антигіпертензивну активність, але й сприятливо впливають на функцію нирок. Терапія хворих на діабетичну нефропатію з артеріальною гіпертензією повинна проводитися постійно.

5. Сприятливий вплив престаріуму та едніту на показники альбумінурії і ниркової гемодинаміки у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатії без артеріальної гіпертензії дозволяє рекомендувати цій групі хворих проведення курсового лікування інгібіторами АПФ (протягом 1-3 місяців 2-3 рази на рік).

6. Застосування інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет 1 типу з діабетичною нефропатією не вимагає корекції дози інсулину.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дзяк Г.В., Перцева Н.О. Сахарный диабет и артериальная гипертензия // Укр. кардиол. журн. -1998. - № 11 . - С. 55 - 59.

2. Перцева Н.О. Діабетична нефропатія // Урологія. - 2000. - Т. 4, № 1. - С. 104 - 108.

3. Квятковский Е.А., Хархота В.Б., Перцева Н.О. Состояние центральной и почечной гемодинамики у больных сахарным диабетом по данным эхокардиографии и ультразвуковой допплерометрии почечных артерий // Ендокринологія. - 2000. - Т. 5, № 1. - С. 59 - 63.

4. Перцева Н.О. Тактика застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту для профілактики та лікування діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 1 типу // Медичні перспективи - 2001. - Т.VI, № 1. - С. 19 - 23.

5. Перцева Н.О. Метаболический синдром у больных с артериальной гипертензией // Тези наукових доповідей. Матеріали ХIV зўїзду тарапевтів України. Київ 1998 р. - Київ. - С. 217 - 218.

6. Перцева Н.О. Особенности почечной гемодинамики у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции ІДиабет - проблема общечеловеческаяІ. 2 - 3 октября 1998 г., г. Днепропетровск. - Выпуск 3. - Днепропетровск. - 1998. - С.101 - 102.

7. Перцева Н.О. Эффективность эднита у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и микроальбуминурией // Тези наукових доповідей. Матеріали української науково-практичної конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю ІНові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворюваньІ. 26 - 28 травня 1999 р. - Київ. - С.93 - 94.

8. Дзяк Г.В., Перцева Н.О. Преимущества применения ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции ІДиабет - проблема общечеловеческаяІ. 1 - 4 декабря 1999 г., г. Днепропетровск. - Выпуск 4. - Днепропетровск. - 1999. - С. 106 - 108.

9. Дзяк Г.В., Перцева Н.О. Эффективность периндоприла у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией // Тези наукових доповідей. Матеріали VI Конгресу кардіологів України. 18 - 21 вересня 2000 р. - Київ. - С. 164.

10. Перцева Н.О. Влияние ингибиторов АПФ на прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом // Тезисы докладов научно-практической конференции ІДиабет - проблема общечеловеческаяІ. 10 - 14 октября 2000 г., г. Днепропетровск. - Выпуск 5. - Днепропетровск. - 2000. - С. 207 - 209.

11. Перцева Н.О. Оцінка впливу інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на прогресування діабетичної нефропатії // Матеріали VI зўїзду ендокринологів України. Київ, 23 - 25 травня 2001 р. - Ендокринологія.- 2001. - Т. 6, додаток. - С. 228.

АНОТАЦІЯ

Перцева Н. О. ІВплив інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту на функціональний стан та гемодинаміку нирок у хворих з доклінічною стадією діабетичної нефропатіїІ. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01. 02 - внутрішні хвороби. - Запорізький державний медичний університет, Запоріжжя, 2002.

Дисертацію присвячено науковому обгрунтуванню можливості ранньої доклінічної діагностики діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 1 типу. Встановлено, що у хворих, які страждають на ЦД 1 типу більше 5 років, виникає внутрішньоклубочкова гіпертензія, що призводить до пошкодження клубочкового апарату нирок і характеризується мікроальбумінурією, підвищенням швидкості клубочкової фільтрації та показників ниркової гемодинаміки. Клініко-лабораторний аналіз модифікацій функціонального стану нирок під впливом престаріуму та едніту виявив виражений вплив цих препаратів на екскрецію білка з сечею і показники ниркової гемодинаміки. Інгібітори АПФ зменшують мікроальбумінурію на 45 %, відновлюють ниркову гемодинаміку. В якості засобу терапії діабетичної нефропатії престаріум ефективний у 92 %, а едніт - у 87 % хворих на ЦД 1 типу. Антипротеїнурічний ефект інгібіторів АПФ у хворих з нормальним рівнем артеріального тиску не пов'язаний із зниженням системного артеріального тиску, а опосередкований впливом препаратів на внутрішньоклубочкову гемодинаміку. У хворих з артеріальною гіпертензією антипротеїнурічний ефект зумовлений нормалізацією під впливом престаріуму або едніту як системного, так і внутрішньоклубочкового кровообігу.

Ключові слова: діабетична нефропатія, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, мікроальбумінурія, гемодинаміка нирок.

АННОТАЦИЯ

Перцева Н.О. ІВлияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на функциональное состояние и гемодинамику почек у больных с доклинической стадией диабетической нефропатииІ. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, 2002.

Диссертация посвящена научному обоснованию возможности ранней доклинической диагностики диабетической нефропатии (ДН) у больных 1 типом сахарного диабета (СД) и разработке принципов профилактики и лечения этого осложнения. Обследовано 125 больных диабетической нефропатией. Установлено, что у больных 1 типом СД более 5 лет с доклиническими стадиями ДН независимо от наличия артериальной гипертензии (АГ) имеют место нарушения функционального состояния почек, которые проявляются микроальбуминурей (МАУ), высокой скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), нарушением почечной гемодинамики, характеризующейся повышением индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) и систоло-диастолического соотношения (С/Д). Последние указывают на наличие внутриклубочковой гипертензии, которая является одним из ключевых звеньев формирования диабетической нефропатии. По мере прогрессирования патологического процесса в почках развивается артериальная гипертензия, которая в свою очередь ускоряет развитие диабетического гломерулосклероза. При анализе уровня микроальбуминурии оказазалось, что у обследованных нами 63 больных ДН без АГ отмечалась повышенная экскреция белка с мочой на 55 %, показатель был прямо пропорционален длительности сахарного диабета. У 62 больных ДН с АГ отмечался изначально более высокий уровень МАУ (повышение на 160 %) при сопоставимой длительности СД. Особенностью гемодинамических сдвигов в почечных артериях при диабетической нефропатии явилось значительное повышение ИР на 26 %, характеризующего эластичность сосудистой стенки и интенсивность почечного кровотока, ПИ - на 32 %, отражающего систолический приток, и С/Д - на 46 %, характеризующего периферическое сосудистое сопротивление. При этом отмечалась явная тенденция к повышению показателей при повышении уровня микроальбуминурии. У больных ДН с АГ также отмечалось повышение перечисленных показателей с еще более выраженной тенденцией. Так ИР был повышен на 33 %, ПИ - на 50 %, а С/Д - на 67 %; это подтверждает то, что системная гипертензия усугубляет внутриклубочковые нарушения и утяжеляет течение диабетической нефропатии, определяя неблагоприятный прогноз. Клинико-лабораторный анализ изменений функционального состояния почек под влиянием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) престариума и эднита обнаружил выраженное воздействие их на экскрецию белка с мочой и показатели почечной гемодинамики. Ингибиторы АПФ уменьшают микроальбуминурию в среднем на 45 %, восстанавливают почечную гемодинамику, уменьшая ИР на 9 %, ПИ на 11 %, С/Д - на 12 %, что позволяет рекомендовать их для лечения диабетической нефропатии. Отсутствие существенного снижения СКФ в процессе трехмесячного лечения у больных с микроальбуминурией можно расценивать как благоприятный эффект ингибиторов АПФ престариума и эднита. В качестве средства терапии ДН престариум был эффективен у 92 %, а эднит - у 87 % обследованных нами больных 1 типом сахарного диабета. Антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ у больных с нормальным уровнем артериального давления не связан со снижением системного артериального давления, а опосредован влиянием препаратов на внутриклубочковую гипертензию. У больных с артериальной гипертензией антипротеинурический эффект обусловлен нормализацией под влиянием престариума или эднита как системного, так и внутриклубочкового давления. Престариум в дозе 4 мг/сут. вызывал стойкое снижение АД в 93 % случаев, а индивидуально подобранная доза эднита - в 89 % случаев. Нами установлена длительность назначения препаратов ингибиторов АПФ с целью замедления прогрессирования ДН, которая зависела от степени альбуминурии, наличия АГ и выраженности антипротеинурического эффекта препарата. Среднесуточная доза препаратов у больных с нормальным уровнем артериального давления составляет 2 мг для престариума и 5 мг для эднита, у больных с артериальной гипертензией, возникшей вследствие прогрессирования диабетической нефропатии, индивидуально эффективная доза для престариума составляет 4 мг/сут. на один прием, для эднита - варьирует от 10 до 20 мг/сут. за два приема. По нашим данным у больных с микроальбуминурией без АГ длительность лечения должна составлять не менее 1 месяца, с АГ - постоянно. Рано начатое лечение больных 1 типом сахарного диабета на стадии микроальбуминурии без АГ может позволить проводить терапию ингибиторами АПФ курсами 2-3 раза в год. Лечение же больных с АГ должно проводиться постоянно.

Ключевые слова: диабетическая нефропатия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, микроальбуминурия, гемодинамика почек.

SUMMARY

Pertseva N.O. ІInfluence of angiotensinconverting enzime inhibitors on the funktional condition and kidneyўs hemodynamics in patients with preclinical stage of diabetic nefrophathyІ. - The manuskript

Dissertation for degree of candidate of medical science by speciality 14.01.02 - internal medicine. - Zaporizyeўs state medical university, Zaporozye, 2002.

This Thesis is devoted to scientific basis the possibility of early preclinical diagnosis ofdiabetic nefropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. It is established that the intraglomerular hypertension arises in patients suffering from type 1 diabetes mellitus more than 5 years and resulting to damage of the glomerular device of kidneys and shown, in particular, in microalbuminuria, increase glomerular filtration rate, increase of parameters of kidneyўs hemodynamics. The clinical and laboratory analysis of functional changes of kidneys under influence of Prestarium and Ednit has found out the expressed influence of these preparations on urine protein ecscrition and parameters of kidneyўs hemodynamics. Angiotensinconverting enzime inhibitors reduce microalbuminuria by 45 %, restore kidneyўs hemodynamics. Prestarium in therapy of diabetic nefrophathy is effective in 92 %, and Ednit in 87 % of the patients with type 1 diabetes mellitus. The anthiproteinuric effect of angiotensinconverting enzime inhibitors in patients with a normal level of blood pressure is not connected to reduction of systemic blood pressure, but due to influence of preparations on intraglomerular hypertension. The anthiproteinuric effect in patients with arterial hypertension is caused by normalization under influence of Prestarium or Ednit both systemic and intraglomerular pressure.

Key words: diabetic nefrophathy, angiotensinconverting enzime inhibitors, miaroalbuminuria, kidneyўs hemodynfmics.

Размещено на Allbest.ru

...