Профілактика гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Проблема гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину є однією з найбільш актуальних в сучасному акушерстві [Гуртовой Б.Л., 1995; Тимошенко Л.В. та співавт., 1995; Сенчук А.Я., Квартальный А.А., 1998; Колочун Г.В., 1999; Yeji J.A. et al., 1996; Wilkinson C., McIiwaine G., 1998]. Це обумовлено постійно зростаючою частотою абдомінального розродження, яка складає в Україні близько 10,0 % [Степанківська Г.К., 1994], а також високим рівнем післяопераційних гнійно-запальних ускладнень -- 12-35 % [Венцківський Б.М., 1996; Степанківська Г.К., 1996; Пилипенко О.Н., 2001;]. Серед основних причин такої ситуації виділяють ріст гінекологічної та соматичної захворюваності жінок репродуктивного віку, погіршення економічної та екологічної ситуації в країні, ріст захворювань, що передаються статевим шляхом та ін. [Чайка В.К., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Тареева Т.Г., 1999].

В наш час серед різних факторів інфекційного ризику в акушерстві все більше значення відводять порушенню мікробіоценозу статевих шляхів, одним з основних варіантів якого є бактеріальний вагіноз (БВ) [Анкирская А.С., 1995; Берлев И.В., Молчанов О.Л., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Кира Е.Ф. и соавт., 1999; Трушкіна С.С., 1999]. Частота виявлення БВ серед вагітних груп високого ризику складає 30-37 %, а серед жінок репродуктивного віку з запальними захворюваннями органів малого тазу досягає 45-64 % [Герасимович Г.И. и соавт., 1998; Светашов О.М. и соавт., 1998; Яковлева Е.Б. та співавт., 1998; Gjerdingen D. et al., 2000]. БВ визначають як загальний інфекційний незапальний синдром, пов'язаний з дизбіозом піхвового біотопу; характеризується дуже високою концентрацією облігатних та факультативних анаеробних умовно патогенних мікроорганізмів та різким зниженням або відсутністю моноклональних бактерій у виділеннях з пїхви [Анкирская А.С., 1995; Кира Е.Ф., 1995; Кубанова А.А. и соавт., 1996; Татарчук Т.Ф. та співавт., 1996; Hay P.E. et al., 1992].

Незважаючи на значне число наукових публікацій з проблем післяопераційних гнійно-запальних ускладнень та БВ, роботи, присвячені зниженню інфекційної захворюваності жінок з БВ, розроджених абдомінальним шляхом, практично, відсутні, хоча їх необхідність не викликає сумніву.

Мета і задачі дослідження.

Метою дослідження стало зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом, вивчення клініко-мікробіологічних та імунологічних особливостей, а також розробка та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

Вивчити стан мікробіоценозу піхви у жінок з бактеріальним вагінозом під час вагітності та після абдомінального розродження.

З'ясувати основні особливості системного та місцевого імунітету у жінок з бактеріальним вагінозом в динаміці гестаційного періоду та після кесарева розтину.

Встановити взаємозв'язок між клінічними, мікробіологічними та імунологічними показниками у жінок з бактеріальним вагінозом, розроджених абдомінальним шляхом.

Розробити, науково обгрунтувати та впровадити в практику комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом.

1. Методологія, об'єкт та методи дослідження

У відповідності з метою та задачами наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне та функціональне обстеження 100 вагітних жінок з бактеріальним вагінозом у віці від 18 до 35 років, розроджених шляхом операції кесарева розтину, які були розподілені на дві групи: І група -- 50 жінок з БВ, які розроджені абдомінальним шляхом та одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група -- 50 жінок з БВ, які розроджені шляхом операції кесарева розтину за методикою “Stark” та одержували запропоновану нами лікувально-профілактичну схему. Контрольну групу склали 30 акушерсько та соматично здорових першородящих того ж віку, розроджених через природні пологові шляхи.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились згідно з існуючими рекомендаціями та включали такі моменти: починаючи з II триместру застосування еритроміцину по 0,5 г перорально 4 рази на добу впродовж 5 днів на курс; спринцювання розчином фурациліну (1 : 5000) двічі на добу в кількості 200 мл через душ-спринцівку впродовж 10 днів; після спринцювання інтравагінально вводився стерильний тампон, змочений розчином біфідум-бактерину (1 чайна ложка кип'яченої води кімнатної температури на 1 дозу препарату) на 2 години двічі на добу, впродовж 10 днів; антибактеріальна терапія протягом 5 днів післяопераційного періоду.

Запропонована нами лікувально-профілактична методика складалася з таких особливостей:

починаючи з II триместру одночасне використання вагітними інтравагінально препарату аромамасла “Інтима” по 5 крапель на стерильний ватний тампон на 2 години двічі на добу впродовж 10 днів та застосування препарату “Біовіт” по 50 г на добу впродовж 14 днів;

під час операції кесарів розтин використання короткого курсу антибіотикопрофілактики: введення внутрішньовенно 2 г цефазоліну одразу після перетискання пуповини, а потім по 2 г на добу протягом 2 днів;

виконання кесарева розтину по методиці Stark [Зелинский А.А. и соавт., 1999; Stark M., 1995];

кількість та терміни проведення відповідних курсів лікувально-профілактичних заходів визначались мікробіологічним, імунологічним та клінічним статусом.

Лікувально-профілактичні заходи розпочинались одночасно з діагностикою БВ.

Для оцінки клінічних результатів була розроблена спеціальна карта, до якої заносили основні особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Відбір проб для мікробіологічного дослідження здійснювали з використанням правил асептики та антисептики. Матеріалом для мікробіологічних досліджень стали: вміст піхви, піхвові змиви, мазки та зшкрібки зі слизової оболонки піхви, з цервікального каналу та уретри; мазки-відбитки зі стінок піхви, присінка піхви та малих статевих губ. Мікроскопічна діагностика вірусної інфекції (вірус простого герпеса І та ІІ типу; цитомегаловірус) передбачала дослідження матеріалу, пофарбованого люмінісцируючими імуноглобулінами методом прямої імунофлюоресценції. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазменної та уреаплазменної інфекції виконували культуральні дослідження. Кількісний та якісний склад аеробів та анаеробів визначали за загальноприйнятою методикою. Тип біоценозу піхви оцінювали за класифікацією Є.Ф. Кіри [Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1998].

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+ ; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+ та CD16+). В основі даного методу лежить виявлення поверхневих антигенів (маркерів), присутніх на поверхні лімфоцитів, вказаних субпопуляцій.

Вміст лізоциму у сироватці крові та в піхвових виділеннях проводили за загальноприйнятою методикою [Иегер Л., 1990]. Вивчення вмісту імуноглобулінів А, М та G у піхвових виділеннях проводили за допомогою комерційних наборів фірми “АВВОТТ” за допомогою імуноферментного аналізу [Иегер Л., 1990].

Ехографічні дослідження під час вагітності та в післяпологовому періоді проводили апаратами “Aloka SSD-120” фірми “Toshiba” (Японія) та “Sonoscope-20” фірми “Kranzbьhler” (Нїмеччина) за допомогою трансабдомінального сканування датчиками по 5,0 та 3,5 МгГц за методом M.Hamori et al. (1988) [Маркін Л.Б. та співавт., 1993; Маркін Л.Б., Кузнєцова М.І., 2001].

Кардіотокографічні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою [Серов В.Н. та співавт., 1997] на фетальному моніторі фірми “Kranzbuhler - Feta Safe 6” (Німеччина).

Математичні методи дослідження проводились згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997).

2. Результати досліджень та їх обговорення

При аналізі основних особливостей клінічної характеристики обстежених жінок нами встановлено, що основний соціальний прошарок серед обстежених жінок склали службовці (контрольна -- 36,7 %; І група -- 48,0 % і ІІ група -- 46,0 %) та учні (26,7 %; 22,0 %; 20,0 % відповідно).

Дані вітчизняної та зарубіжної літератури [Пестрикова Т.Ю., 1994; Венцківський Б.М., 1996; Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1998; Пилипенко О.Н., 2001; Gant N.F., Cunningam F.G., 1993; Temmerman M., 1994; Cunningam F.G., 1997] свідчать про важливу роль репродуктивного анамнезу в оцінці основних факторів ризику можливих акушерських ускладнень. Одержані нами результати дозволяють відмітити, що в контрольній групі першовагітні склали 73,3 %. В 20,0 % спостережень у них мали місце поодинокі артифіційні аборти і лише в 6,7 % -- ранні мимовільні аборти. Порівняно з цим, у жінок двох основних груп відмічено високий рівень артифіційних абортів (І група -- 56,0 % та ІІ група -- 60,0 %), а число першовагітних було набагато нижчим, ніж в контрольній (І група -- 20,0 % та ІІ група -- 18,0 % відповідно). Серед решти аспектів репродуктивного анамнезу слід виділити суттєву питому вагу мимовільних ранніх абортів (І група -- 20,0 % та ІІ група --18,0 %); передчасних пологів (І група -- 6,0 % та ІІ група -- 8,0 %), а також кесаревих розтинів (І група -- 28,0 % та ІІ група -- 26,0 % відповідно).

У відповідності з тим положенням, що у всіх жінок двох основних груп дана вагітністіь протікала на тлі БВ і вони були розроджені шляхом операції кесарева розтину, суттєвий інтерес представляють дані про вихідну генітальну та соматичну захворюваність, яку традиційно відносять до факторів високого інфекційного ризику [Степанковская Г.К., Сольский С.Я., 1990; Пестрикова Т.Ю., 1994; Степанківська Г.К., 1996; Струк В.Ф., 2001]. Згідно з одержаними нами результатами, у пацієнток двох основних груп відмічено високий рівень патологічних змін шийки матки (І група -- 56,0 % та ІІ група -- 58,0 %), запальних процесів статевих органів (І група -- 42,0 % та ІІ група -- 40,0 %), порушення менструального циклу (І група -- 24,0 % та ІІ група -- 26,0 %). Особливо хотілось би виділити той факт, що бактерільний вагіноз до даної вагітності мав місце в кожному третьому випадку (І група -- 30,0 % та ІІ група -- 32,0 %), а операційних втручань з приводу гінекологічної патології виконано в І групі -- 8,0 %, в ІІ групі -- 10,0 %. Основними варіантами вихідної екстрагенітальної патології були серцево-судинні захворювання (І група -- 28,0 % та ІІ група -- 26,0 %); ендокринна патологія (І група -- 20,0 % та ІІ група -- 18,0 %); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група -- 20,0 % та ІІ група -- 18,0 %) та захворювання нирок (І група -- 14,0 % та ІІ група -- 16,0 %).

Резюмуючи основні особливості преморбідного фону жінок з БВ під час даної вагітності необхідно відмітити у них високу частоту обтяженого акушерського анамнезу (значний рівень артифіційних абортів та кесаревих розтинів), а також вихідної генітальної та соматичної захворюваності. Поряд з цим, суттєвих відмінностей між І та ІІ групами щодо основних клінічних параметрів не встановлено, що вказує на дотримання принципу рандомізації при підборі хворих.

Як свідчать дані сучасної літератури [Маркін Л.Б., 1993; Чабашвілі А.Ф. та співавт., 1997; Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998; Степанківська Г.К., Луб'яна С.С., 2001] наявність БВ під час вагітності приводить до підвищеного ризику розвитку інтраамніального інфікування. Одержані нами результати дозволяють відмітити більш високий рівень у жінок І групи фетоплацентарної недостатності (контрольна -- 16,7 % та І група -- 36,0 %) та пізніх гестозів (контрольна -- 10,0 % та І група -- 22,0 %). На нашу думку, ці дані дозволяють погодитись з думкою ряду авторів [Мельникова В.Ф., Аксенов О.А., 1993; Евсюкова И.И., 1997; Altschuler G., 1996] про суттєву роль інфекційного агенту в ґенезі порушень в системі мати-плацента-плід.

Як було вже відмічено вище, всі жінки контрольної групи були розроджені через природні пологові шляхи, а вагітні з БВ -- шляхом операції кесарева розтину, проведеної в плановому порядку. В цьому аспекті певний інтерес представляють дані про структуру показань до оперативного розродження. Так, частіше інших зустрічались два основних показання: рубець на матці (30,0 %) та фетоплацентарна недостатність (24,0 %). Причому, в останньому випадку, мала місце хронічна гіпоксія плода на фоні обтяженого акушерського або репродуктивного анамнезу. Крім того, в решті спостережень було відмічено тазове передлежання крупного плода (14,0 %); екстрагенітальна патологія: міопія тяжкого ступеня (12,0 %); тривала неплідність в анамнезі (12,0 %) та перинатальні втрати при попередніх пологах (8,0 %). Така структура свідчить про переважання показань з боку плода, які на сьогоднішній день за даними ряду авторів [Пестрикова Т.Ю., 1994; Серов В.Н. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Чернуха Е.А., 1999] явно переважають над материнськими.

Серед основних особливостей оцінки стану новонароджених можна відмітити, що 12,0 % дітей від матерів з БВ діти народились в стані середньої та тяжкої асфіксії, а перинатальні втрати склали 20,0‰ (один випадок летальності на 5 добу на фоні тяжкої гіпотрофії 1950 г та інтраамніального інфікування -- вроджений менінгоенцефаліт). Із значних аспектів захворюваності новонароджених слід вказати на значну питому вагу постгіпоксичної енцефалопатії (20,0 %) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (6,0 %). Одержані результати дозволяють погодитись з думкою вчених [Мельникова В.Ф., Аксенов О.А., 1993; Чабашвілі А.Ф. та співавт., 1997; Берлев И.В., Молчанов О.Л., 1998; Малышева З.В. и соавт., 1998] про підвищений ризик перинатальної патології у жінок з порушеннями мікробіоценозу піхви.

Враховуючи основну спрямованість проведеної наукової роботи особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг післяопераційного періоду, що особливо обговорюється у сучасній літературі [Венцківський Б.М. та співавт., 1995; Гуртовой Б.Л., 1995; Иванян А.Н. и соавт., 1995; Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997; Чайка В.К., 1998]. Так, частота раневої інфекції у жінок з БВ склала 10,0 %, причому у всіх цих спостереженнях мало місце нагноєння швів на передній черевній стінці з частковим (6,0 %) або повним (4,0 %) їх розходженням. Ендометрит після кесарева розтину спостерігався у 10,0 % пацієнток. Середній час діагностування даного ускладнення склав 3,10,3 доби, при цьому були використані клініко-лабораторні та ехографічні методи дослідження. Дуже показовим є той факт, що рівень порушень інволюції матки серед жінок І груп склав 14,0 %, при цьому лохіометра відмічена в 6,0 % випадків, а в 8,0 % -- стійка субінволюція матки.

Отже, як свідчать результати проведених клінічних досліджень, жінки з БВ, розроджені абдомінальним шляхом, складають групу високого ризику щодо розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Незважаючи на використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, їх ефективність залишається недостатньо високою, що, на нашу думку, вказує на необхідність поглибленого вивчення мікробіологічних та імунологічних аспектів виникнення БВ у вагітних жінок та розробки нових методів профілактики післяпологових і гнійно-запальних ускладнень

Як свідчать дані вітчизняної та зарубіжної літератури [Мельникова В.Ф., Аксенов О.А., 1993; Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998; Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 1999; Нагорная В.Ф. и соавт., 2001; Benirschke K., Kaufmann P., 1995; Altschuler G., 1996] зміна складу та кількості мікрофлори можуть призводити до проникнення мікроорганізмів (інтраплацентарно та гематогенно) в амніотичну рідину, викликаючи амніоніти та хоріонамніоніти, сприяти розвитку вагініту, ендоцервіциту та призводити до порушень в системі мати-плацента-плід. У післяпологовому періоді вагінальний дисбіоз може стати джерелом серйозних ускладнень у породіль -- ендометріту, метроендометриту та ін. [Никонов А.П., 1993; Миров И.М., 1997, Нагорная В.Ф. и соавт., 2001, Schmitt C., et al., 1992, Soper D.E., 1993; Suonio S., Huttunen M., 1994]. Крім того, мікрофлора шийки матки та піхви є джерелом обсемінення новонародженого, яке відбувається при проходженні його по пологовим шляхам, що ще раз підтверджує необхідність вивчення мікробіоценозу піхви під час гестаційного періоду.

Згідно з одержаними нами результатами, при вивченні мікрофлори піхви у 30 жінок контрольної групи всього було виділено 524 штами мікроорганізмів: аероби склали 208 штамів (39,7 %), а неклостридіальні анаероби: 316 штамів (60,3 %). Важливо відмітити, що у 19 вагітних (63,3 %) висівали анаеробно-аеробні асоціації мікроорганізмів. Монокультури облігатних анаеробів виявлені у 12 (40,0 %) жінок, а аеробів -- тільки у 3 (10,0 %) пацієнток. Співвідношення середніх кількостей анаеробів до аеробів впродовж всієї вагітності та в післяпологовому періоді склало 1,5:1,0. При цьому, в І триместрі воно відповідало 1,5:1,0; в ІІ --1,8:1,0; в ІІІ -- 2,3:1,0, а після пологів -- 1,1:1,0 відповідно.

Вивчення якісного (ідентифікованого до пологів) та кількісного складу мікрофлори піхви у 50 жінок І групи, у яких на підставі клінічних симптомів та бактеріологічних даних встановлений діагноз БВ, показало наявність всього 850 штамів мікроорганізмів. З них аероби склали 361 штам (42,5 %), а неклостридіальні анаероби 489 штамів (57,5 %). Необхідно відмітити, що у 42 (84,0 %) пацієнток виявлені анаеробно-аеробні асоціації мікроорганізмів. Монокультури облігатних анаеробів відмічені лише у 10 (20,0 %) жінок, в той час як аеробні не виявлені у жодної пацієнтки. Співвідношення анаеробів до аеробів за всю вагітність і після пологів склало, в середньому - 1,8:1,0. При порівнянні співвідношення кількості анаеробів до аеробів по триместрам встановлено, що в І триместрі воно склало 1,8:1,0; в ІІ --1,9:1,0; в ІІІ -- 2,6:1,0, а після кесарева розтину -- 1,3:1,0 відповідно.

На підставі порівняльного аналізу якісного та кількісного складу мікрофлори піхви у жінок контрольної групи встановлено, що в період гестації достовірно знижується кількість як аеробних грампозитивних паличок -- коринебактерій, коків -- стафілококів, стрептококів, ентерококів та грамнегативних паличок -- ентеробактерій, так і анаеробних грампозитивних паличок -- пропіонібактерій, коків- пептострептококів та грамнегативних паличок -- бактероїдів. Крім того, достовірно знижується абсолютне значення КУО цих мікроорганізмів в 1 мл вмісту піхви. І навпаки, кількість та чисельність лактобактерій та біфідобактерій достовірно збільшується. Поряд з цим, вже в перші дні після фізіологічних пологів в складі піхвової мікрофлори відбуваються значні зміни. Збільшується як кількість, так і чисельність перерахованих вище груп мікроорганізмів, а кількість та чисельність лакто- і біфідобактерій -- відповідно знижується.

У жінок з БВ найчастіше і в самих великих кількостях висівали асоціації анаеробних мікроорганізмів (бактероїди та пептострептококи) при значно знижених середніх кількостях лакто- і біфідобактерій.

Отже, ризик розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у жінок з БВ пов'язаний з суттєвими змінами мікробіоценозу піхви в період гестації і в першу добу після розродження. Поряд з цим, на нашу думку, суттєвий інтерес представляють дані про зміни системного та місцевого імунітету, взаємозв'язок яких з бактеріологічними результатами широко дискутується у вітчизняній літературі [Кира Е.Ф., 1997; Кулинич С.И., Трусов Ю.В., 1998; Линева О.И., Понедельникова О.В., 1998; Пасман Н.М. и соавт. 1998].

В результаті проведених досліджень показано, що найбільш виражені зміни системного імунітету відмічені починаючи з ІІ триместру та закінчуючи післяопераційним періодом. Вони полягали у достовірному зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів на 11,851,6% (p<0,05); В-лімфоцитів на 4,450,2% (p<0,05) та змісту лізоциму на 3,550,2 мкг/л (p<0,05) на фоні одночасного збільшення числа Т-супресорів на 26,30,4% (p<0,05) та активованих В-лімфоцитів на 9,00,2% (p<0,05). Ці зміни, на нашу думку, обумовлені рядом несприятливих моментів преморбідного фону (високий рівень генітальної і соматичної захворюваності); акушерського анамнезу (значна частота рубця на матці), а також гестаційним ускладненням в даній групі (анемія вагітних та пізні гестози).

З боку показників місцевого імунітету, в ІІ триместрі встановлено достовірне зменшення змісту у піхвових виділеннях лізоциму на 0,90,1 мкг/л (p<0,05) та Ig A на 6,10,4 мг/% (p<0,05), а в ІІІ триместрі додатковим зменшенням і Ig M на 6,00,2 мг/% (p<0,05). Ці порушення, на нашу думку, повністю пов'язані зі змінами мікробіоценозу піхви у жінок з БВ.

В післяопераційному періоді системна імуносупресія носила більш виражений характер: зменшення Iq G на 31,21,3% (p<0,01), що може бути пов'язано з негативним впливом на імунний статус операційної травми, загальної анестезії та суттєвої крововтрати при абдомінальному розродженні. Зміни місцевого імунітету також були значними (p<0,01) у жінок з БВ.

Зіставляючи результати бактеріологічних та імунологічних досліджень з високим рівнем післяопераційних гнійно-запальних ускладнень слід вказати на необхідність зміни тактики лікувально-профілактичних заходів підчас гестаційного періоду у жінок з БВ.

Кількість використовуваних лікувально-профілактичних курсів склала в І групі 3,20,3 на одну жінку, а в ІІ -- 3,10,2, причому алергічних реакцій та індивідуальної нестерпності препаратів “Біовіт” та “Інтима” у жінок ІІ групи не відмічено.

Як було вже відмічено вище, серед відмінних особливостей проведених лікувально-профілактичних заходів у жінок ІІ групи дві приходиться безпосередньо на саму операцію кесарева розтину. По-перше -- це використання короткого курсу (3 дні) антибиотиків цефалоспоринового ряду, а по-друге -- методика виконання самого абдомінального розродження по Stark. На відміну від цього, в І групі були використані традиційні варіанти антибіотикопрофілактики (5 днів) та кесарів розтин по Гусакову. Завдяки застосуванню нової техніки операції вдалося достовірно знизити її тривалість (з 57,421,4 хвил. в І групі до 34,32,4 хвил. в ІІ групі; p<0,01), а також операційну крововтрату (з 643,421,4 мл в І групі до 472,517,3 мл в ІІ; p<0,05). На нашу думку, ці дві достовірні відмінності суттєво вплинули на перебіг післяопераційного періоду у жінок з високим ступенем інфекційного ризику.

Аналізуючи безпосередньо стан новонароджених у жінок з БВ, слід вказати на відсутність перинатальних втрат в ІІ групі, а також на зменшення частоти середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених (І група -- 12,0 % та ІІ група -- 6,0 %). На наш погляд, це можна пов'язати зі зниженням рівня порушень в системі мати-плацента-плід у вагітних з БВ, проведених за запропонованою нами методикою. Серед основних аспектів постгіпоксичної захворюваності можна виділити два основних: зменшення частоти постгіпоксичної енцефалопатії (з 20,0 % в І групі до 10,0 % в ІІ), а також реалізації внутрішньоутробного інфікування (з 6,0 % в І групі до 2,0 % в ІІ групі). Ці дані є підтвердженням позитивного впливу запропонованої методики на частоту перинатальної патології у жінок з БВ.

Безумовно, основним підтвердженням клінічної ефективності комплексного підходу до зниження післяопераційної захворюваності є зменшення рівня раневої інфекції (з 10,0 % до 4,0 %); ендометриту (з 10,0 % до 2,0 %) та порушень контрактильної активності матки у вигляді її субінволюції та лохіометри (з 14,0 % до 6,0 %). У свою чергу, це сприяло зниженню післяопераційного перебування в стаціонарі з 10,81,0 до 7,10,5 доби (p<0,01), що свідчить про економічну ефективність запропонованої лікувально-профілактичної методики.

Підтвердженням основних клінічних результатів є одержання мікробіологічних та імунологічних даних в динаміці вагітності та післяопераційного періоду.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, порушення мікробіоценозу піхви у жінок з БВ суттєво підвищує ризик розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Використання комплексного підходу до вирішення даної задачі дозволяє суттєво знизити післяопераційну захворюваність та перебування хворих в стаціонарі.

бактеріальний вагіноз абдомінальний кесарев

Висновки

Порушення мікробіоценозу піхви у жінок з бактеріальним вагінозом характеризується характеризується високим обсеміненням родових шляхів під час вагітності 17,0 штамів на одну пацієнтку, з яких аероби складають 42,5 %, а неклостридіальні анаероби 57,5 %. У 84,0 % жінок виявляється анаеробно-аеробні асоціації, у 20,0 % -- монокультури облігатних анаеробів.

У жінок з бактеріальним вагінозом співвідношення анаеробів до аеробів за всю вагітність складає 1,8 : 1,0; в І триместрі -- 1,8 : 1,0; в ІІ -- 1,9 : 1,0; в ІІІ -- 2,6 : 1,0; а після кесарева розтину -- 1,3 : 1,0 відповідно при одночасному зниженні середнього числа лакто- і біфідобактерій.

Для вагітних з бактеріальним вагінозом серед показників системного імунітету з II триместру характерно зниження загальної кількості Т-лімфоцитів на 11,851,6 %; В-лімфоцитів на 4,450,2 % і лізоциму на 3,550,2 мкг/л. Після операції кесарів розтин імуносупресія більш висловлена за рахунок зниження Т-лімфоцитів на 22,32,0 %; В-лімфоцитів на 4,80,1 % і лізоциму на 5,40,3 мкг/л при одночасному збільшенні Т-супресорів на 26,30,4 % і активних В-лімфоцитів на 9,00,2 % у порівнянні з контрольною групою.

Зміни місцевого імунітету у вагітних з бактеріальним вагінозом характеризуються достовірним зниженням з II триместру лізоциму на 0,90,1 мкг/л та Ig A на 6,10,4 мг/%, а в III -- додатковим зменшенням Ig M на 6,00,2 мг/%, а для породіль після кесарева розтину -- також зменшенням Ig G на 31,21,3 мг/%.

Профілактика гнійно-запальних ускладнень кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом складається з таких моментів:

починаючи з II триместру одночасне використання вагітними інтравагінально препарату аромамасла “Інтима” по 5 крапель на ватний тампон на 2 години двічі на добу впродовж 10 днів та застосування препарату “Біовіт” по 50 г на добу впродовж 14 днів;

під час операції кесарів розтин використання короткого курсу антибіотикопрофілактики: введення внутрішньовенно 2 г цефазоліну безпосередньо після перетискання пуповини, а потім по 2 г на добу протягом 2 днів;

виконання кесарева розтину по методиці Stark;

кількість та терміни проведення відповідних курсів лікувально-профілактичних заходів визначаються мікробіологічним, імунологічним та клінічним статусом.

Після використання запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів в II і III триместрах в післяопераційному періоді відзначено достовірне збільшення кількості лактобацил і біфідобактерій на 29,74,0 % і 16,00,8 % відповідно, зниження рівня пептострептококів на 34,22,6 %, бактероїдів на 45,63,0 % та пропіонбактерій на 10,81,1 %; при одночасному покращенні системного імунітету.

Застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо зниження гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом дозволило знизити частоту раневої інфекції в 2,5 рази (з 10 % до 4 %); ендометриту -- в 5 разів (з 10 % до 2 %); порушення інволюції матки в 2,3 рази (з 14 % до 6 %), а також післяопераційне перебування в стаціонарі на 3,7 діб(з 10,8±1,0 до 7,1±0,5).

Запропонований нами лікувально-профілактичний комплекс є економічно вигідним, простим у виконанні та загальнодоступним, що дозволяє широко рекомендувати його в практичному акушерстві.

Література

Пилипенко О.М. Наш досвід профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарів розтин у жінок з бактеріальним вагінозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -- 2001. -- № 5. -- С. 112-115.

Пилипенко О.Н. Значение лизоцима вагинального секрета при бактериальном вагинозе // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2001. -- Т. 6, № 3. -- С. 45-47.

Пилипенко О.Н. Бактериальный вагиноз -- фактор риска развития гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2001. -- Т. 6, № 2 (спец. випуск). -- С. 50.

Чайка В.К., Пилипенко О.Н., Яковлева Э.Б., Гриценко Л.З. Лечение бактериального вагиноза у беременных препаратом гидрофильное масло “Интима” // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -- 2000. -- Т. 5, № 1. -- С. 104-106.