Порушення згортаючої та протизгортаючої систем крові при черепно-мозковій травмі

Таблиця 8. Динаміка змін коагуляції та фібринолізу при застосуванні антикоагулянтів у комплексі лікування забою головного мозку середнього та важкого ступеня

Терміни 1 доба 7 доба 14 доба 21 доба

Показники Всі хворі M±m Не ліко-вані анти-коагу-лянта-ми Ліко-вані анти-коагу-лянта-ми Не ліко-вані анти-коагу-лянта-ми Ліко-вані анти-коагу-лянта-ми Не ліко-вані анти-коагу-лянта-ми Ліко-вані анти-коагу-лянта-ми Конт-рольна група M±m

Протромбі-новий індекс (%) 83,4± 1,74 81,3± 1,25 77,1± 1,5 79,2± 1,83 69,3± 1,47 75,1± 2,1 63,1± 1,54 64,3± 1,27

Час рекальци-фікації плазми крові (сек.) 93,2± 2,69 94,6± 2,4 97,3± 1,9 95,1± 2,51 97,3± 2,61 98,3± 2,1 103,2± 1,9 102,5± 2,32

Толерант-ність плазми крові до гепарину (сек.) 150,2± 6,35 161,4± 9,8 168,2± 11,2 161,9± 11,7 169,3± 9,8 163,8± 12,3 171,5± 8,3 192,3± 19,1

Фібриноген плазми крові (г/л) 5,2± 0,26 4,9± 0,23 4,82± 0,19 4,81± 0,43 4,72± 0,36 4,67± 0,21 4,12± 0,19 3,35± 0,11

Фактор XII (хв.) 15,3± 2,72 16,3± 2,6 17,8± 3,2 17,6± 4,1 18,3± 3,7 17,9± 2,5 21,1± 4,3 22,5± 6,7

Антитром-бін-ІІІ (%) 33,8± 1,64 34,1± 1,25 36,3± 2,12 35,7± 2,11 37,5± 1,85 37,2± 1,91 43,6± 2,15 42,1± 1,73

Фібринолі-тична ак-тивність (хв) 160,3± 8,7 176,4± 11,8 187,9± 15,4 183,2± 14,2 191,7± 11,7 189,6± 15,1 221,5± 16,9 219,3± 12,1

Д-дімери (нг/мл) 1225,3±86,3 1023,1±73,4 892,7± 67,3 1011,5±79,3 864,2± 66,5 967,4± 56,5 632,5± 72,8 415,1± 73,2



Гістограма 5. Динаміка змін коагуляції та фібринолізу при застосуванні антикоагулянтів у комплексі лікування забою головного мозку середнього та важкого ступеня

У наступній таблиці та гістограмі відображені зміни первинного гемостазу при стисненні головного мозку у різні терміни після травми в залежності від застосування антиагрегантних препаратів.

Таблиця 9. Динаміка змін коагуляції та фібринолізу при застосуванні антикоагулянтів у комплексі лікування стиснення головного мозку

Терміни 1 доба 7 доба 14 доба 21 доба

Показники Всі хворі M±m Не ліко-вані антикоагулян-тами Ліковані анти-коагу-лянта-ми Не ліковані антикоагулян-тами Ліковані анти-коагу-лянта-ми Не ліко-вані антикоагулянтами Ліковані анти-коагу-лянта-ми Контрольна група M±m

Протромбі-новий індекс (%) 87,4± 1,74 79,1± 1,65 72,4± 1,51 71,2± 1,36 65,7± 1,61 69,1± 1,8 63,7± 1,39 64,3± 1,27

Час рекаль- цифікації плазми крові (сек.) 91,1± 2,1 96,7± 2,4 99,3± 2,9 98,3± 2,6 101,5± 1,78 102,8± 2,6 110,3± 2,2 102,5± 2,32

Толерант-ність плазми крові до гепарину(сек 139,1± 7,15 154,7± 15,1 162,2± 11,7 163,2± 11,3 171,3± 9,8 176,8± 12,9 183,5± 15,1 192,3± 19,1

Фібриноген плазми крові (г/л) 5,3± 0,29 4,72± 0,21 4,56± 0,19 4,43± 0,17 4,27± 0,21 3,92± 0,27 3,68± 0,15 3,35± 0,11

Фактор XII (хв.) 16,8± 2,3 17,2± 2,9 18,5± 2,7 18,1± 3,6 19,3± 3,1 19,1± 2,9 21,8± 4,3 22,5± 6,7

Антитром-бін-ІІІ (%) 35,6± 1,68 35,9± 1,38 37,2± 1,82 37,6± 1,38 38,4± 1,47 38,6± 1,58 40,8± 1,36 42,1± 1,73

Фібринолі-тична актив- ність (хв) 163,2± 8,3 173,8± 9,8 181,4± 12,4 180,5± 7,6 191,5± 9,7 193,2± 11,3 221,4± 8,9 219,3± 12,1

Д-дімери (нг/мл) 1115,2±81,4 967,2± 75,3 886,4± 71,3 856,4± 68,4 713,6± 78,3 725,6± 63,1 521,4± 56,1 415,1± 73,2

Гістограма 6. Динаміка змін коагуляції та фібринолізу при застосуванні антикоагулянтів для лікування стиснення головного мозку.

Комплексна терапія важкої черепно-мозкової травми, доповнена у разі потреби хірургічним втручанням, прискорила регрес неврологічної симптоматики у групі хворих, які крім загальновідомих та загальновизначених отримували також антиагрегантні та антикоагулянтні препарати (таблиця 10,11).

Таблиця 10. Тривалість загальномозкових та менінгеальних симптомів при забої головного мозку середнього та важкого ступеня

Тривалість (у добах)

Неврологічні симптоми Не ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Р

Амнестичний синдром 9,7±1,2 7,1±0,9 <0,05

Головний біль 20,7±2,1 17,4±2,3 <0,05

Блювота 1,3±0,5 2,1±0,4 >0,05

Головокружіння 18,1±1,9 15,2±1,3 <0,05

Менінгеальний синдром 16,6±2,3 12,8±2,4 <0,05



Таблиця 11. Тривалість загальномозкових та менінгеальних симптомів при стисненні головного мозку

Тривалість (у добах)

Неврологічні симптоми Не ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Р

Амнестичний синдром 8,3±1,2 5,6±0,9 <0,05

Головний біль 15,7±1,3 13,1±1,3 <0,05

Блювота 1,3±0,38 1,7±0,5 >0,05

Головокружіння 13,8±1,4 12,1±1,6 >0,05

Менінгеальний синдром 15,6±2,15 11,7±2,4 <0,05

Тривалість вогнищевої та стовбурової симптоматики при важкій черепно-мозковій травмі представлена у наступних таблицях.

Таблиця 12. Тривалість вогнищевої та стовбурової симптоматики при забої головного мозку важкого ступеня

Тривалість (у добах)

Неврологічні симптоми Не ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Р

Пірамідна недостатність 18,5±2,86 15,6±1,95 <0,05

Ністагм 24,5± 4,15 19,3±3,67 <0,05

Афатичні порушення 11,3±1,98 11,4±2,06 >0,05

Анізорефлексія 16,3±2,14 15,7±2,13 >0,05

Порушення чутливості 15,2±2,23 11,7±1,93 <0,05

Таблиця 13. Тривалість прояву вогнищевих симптомів при стисненні головного мозку

Тривалість (у добах)

Неврологічні симптоми Не ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Ліковані антиагрегантами та антикоагулянтами Р

Пірамідна недостатність 11,2±1,65 10,9±1,73 >0,05

Ністагм 18,1±2,12 15,9±2,63 <0,05

Афатичні порушення 10,2±1,76 9,3±1,48 >0,05

Анізорефлексія 14,7±2,07 12,3±1,24 >0,05

Порушення чутливості 14,3±2.11 10,5±1,42 <0,05



Померло загалом 22 хворих (8,4%) з важкою черепно-мозковою травмою - забоєм головного мозку важкого ступеня та стисненням його внутрішньочерепними гематомами. У всіх померлих під час патологоанатомічного розтину макроскопічно головний мозок був збільшений у розмірі, з уплощеними звивинами та згладженими борознами. Паренхіма мозку на розрізі волога, з поверхні відділялась незначна кількість рідини. Знайдені ділянки розтрощення, розплавлення мозкової тканини, розлиті крововиливи під мўяку мозкову оболонку, розповсюджені дифузні крововиливи у товщу мозкової тканини, набряк головного мозку, а у хворих з стисненням головного мозку знайдені субдуральні, іноді достатньо масивні напластування крові у вигляді згустків, не дивлячись на попереднє видалення гематом тієї ж локалізації. Периваскулярний набряк був більшим, ніж інтерстиціальний. На поверхні мозку дифузно розташовані, зливні темно-червоного кольору крововиливи по ходу борізд з виходом до вершини звивин. Виявлено деяке повнокрівўя або спазм судин, петехіальні екстравазати на фоні контузійних вогнищ та макрогеморагій.

При мікроскопічному оптичному морфологічному дослідженні виявлені дисгемічні зміни як у речовині мозку, так і в оболонках і судинних зплетеннях, зумовлені в основному спазмом судин. Наростання набряку головного мозку при деякій перевазі тканинного набряку призводило до наростання ішемізації тканини мозку та циркуляторних розладів, у результаті чого виникали нові геморагачні вогнища. Виявлялись рексальні та діапедезні мікрогеморагії, які найчастіше зустрічались у гіпокампі, стовбурових структурах. Наростаючий набряк стінок судин, їх розволокнення, поява надривів у судинах паренхіми мозку і ворсин судинних зплетень обумовили, поряд з ангіоневротичними діапедезними крововиливами, виникнення ангіонекротичних мікрогеморагій. Більшість судин малого та середнього калібра гофровані, з нерівномірним просвітом, місцями пусті, місцями переповнені зклеєними, іноді знебарвленими еритроцитами. У ряді випадків надриви, витончення стінок судин призводили до утворення мікроаневризм - потенціальних джерел пізніх, вторинних рексальних геморагій. У значній частині мілких судин як венозних, так і артеріальних виявлений стаз крові. У просвіті мілких судин знайдені еритроцитарні або фіброзно-лейкоцитарні тромби. У розволокнених судинних стінках виявлені лейкоцити. Скупчення лейкоцитів, макрофагів та елементів нейроглії знайдені поблизу мікрогеморагій, що вказувало на інтенсифікацію процесів резорбції та лізису продуктів розпаду. Поблизу геморагічних вогнищ зустрічались ішемічно змінені нейрони - великі, подовжені або яйцеподібної форми клітини, без відростків, з гомогенізованою блідою протоплазмою.

Мўякі мозкові оболонки були повнокрівні, з лейкостазами. Скупчення еритроцитів, лейкоцитів, фібробластів під мўякою мозковою оболонкою, крайове стояння лейкоцитів у судинах мозочка. Нерівномірне наповнення судин тканини півкуль головного мозку. Мілковогнищеві судинні крововиливи у тканину мозку без реактивних змін паравазально та перифокально. Проліферація мікроглії навкруги судин. Навколосудинний, навколоклітинний вогнищевий деструктивний набряк тканини мозку.

Знайдена дистрофія нейроцитів за ішемічним та аноксемічним типом. Нейроцити з каламутною базофільною нейроплазмою. Наявність незворотньо змінених нейронів визначало наростання сателлітозу та нейронофагії гіпохромними, іноді деформованими гліоцитами.

Виявлені мілкі скупчення еритроцитів у корі та стовбурі паравазально. Тканина мозку з вогнищами губчастого розміжчення, особливо у стовбуровому відділі. Периваскулярні та перицелюлярні простори розширені. У товщі півкуль - порожнини, які містять згустки крові. У мозолястому тілі та підкоркових утвореннях - пилеподібні мілкокрапкові крововиливи. Венозне повнокрівўя, набряк стовбуру мозку, гіпоталамусу. Наростання набряку та дисгемічних явищ зафіксовано і у гіпоталамо-гіпофізарній ділянці, чому відповідало збільшення числа діапедезних мікроекстравазатів. На цьому фоні знайдено зниження нейросекреторної активності клітин гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Крім того, у всіх хворих мало місце повнокрівўя внутрішніх органів, а у трьох з померлих хворих виявлена також тромбоемболія легеневої артерії.

Дані секції, макро- та мікроскопічного дослідження головного мозку померлих хворих, таким чином, підтверджують, що одною з основних причин летального наслідку у даній групі хворих були тромбогеморагічні ускладнення, які виникали внаслідок механічного пошкодження тканини та судин мозку та відповідних порушень у системі гемостазу.

У 96,2% випадків комплексне лікування дало позитивний ефект, який проявлявся у першу чергу у появі тенденції до нормалізації функції усіх ланок системи гемостазу. На ступінь зворотності порушень згортання крові впливає важкість, форма забою головного мозку, розміри ушкодження тканини мозку, індивідуальні особливості протікання травматичної хвороби. Поєднане хірургічне лікування та адекватна антиагрегантна та антикоагулянтна терапія важкої черепно-мозкової травми, яка супроводжується тромбогеморагічними ускладненнями, дозволила суттєво покращити стан хворих цієї групи, зменшити тривалість неврологічних проявів, прискорити нормалізацію показників всіх ланок гемостазу, знизити летальність серед них (з 13,1% у контрольній групі до 3,8% в основній групі).



ВИСНОВКИ

1. Хворі з черепно-мозковою травмою різного ступеня важкості повинні розглядатись як такі, що мають зрушення у всіх ланках системи гемостазу із небезпекою виникнення тромбогеморагічних ускладнень.

2. Порушення у первинній (тромбоцитарній) ланці гемостазу у вигляді змін часу кровотечі та часу згортання крові, а також морфологічних змін тромбоцитів виникають навіть при найлегшій клінічній формі черепно-мозкової травми - струсі головного мозку.

3. Із зростанням важкості черепно-мозкових ушкоджень показники згортаючої та протизгортаючої систем крові закономірно погіршуються, аж до розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові при важкій черепно-мозковій травмі. Лабораторні прояви синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові спостерігаються у більшості хворих (85,7%) вже у першу добу після важкої черепно-мозкової травми.

4. При важкій черепно-мозковій травмі, особливо при важких забоях головного мозку та забоях, ускладнених формуванням внутрішньочерепних травматичних гематом, виникають зрушення у всіх ланках гемостазу - первинному гемостазі, гемокоагуляції та фібринолізі.

5. Тромбогеморагічний синдром спостерігається у 100% хворих з важкою черепно-мозковою травмою. Тромбогеморагічні ускладнення, які виникають при важкій черепно-мозковій травмі, мають власні особливості, пов'язані з масивним вивільненням тромбокінази із покодженої речовини головного мозку та її специфічним впливом на згортаючу та протизгортаючу системи крові.

6. Тромбогеморагічний синдром ускладнює клінічне протікання травматичної хвороби мозку, поглиблює неврологічну симптоматику, уповільнює одужання хворих, у 8,4% випадків важкої черепно-мозкової травми є безпосередньою причиною летального наслідку.

7. У хворих з важкою черепно-мозковою травмою закономірно спостерігаються значні зміни ультраструктури лейкоцитів периферичної крові, передусім, порушується структурна цілісність плазматичних мембран багатьох лімфоцитів і нейтрофілів, пошкоджуються їх ядра і цитоплазма.

8. Особливістю профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та лікування хворих з важкими забоями та стисненнями головного мозку внутрішньочерепними гематомами є, поряд із своєчасно проведеними хірургічними втручаннями, застосування коагулянтної та антикоагулянтної терапії з урахуванням стадійності синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

9. Адекватне хірургічне та консервативне лікування важкої черепно-мозкової травми, ускладненої тромбогеморагічними явищами, дозволило зменшити тривалість неврологічних проявів, знизити летальність з 13,1% до 3,8%.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Потапов О.О. Роль формених елементів крові у гемостазі при тяжкій черепно-мозковій травмі // Український медичний альманах. - 1999. - Т.2, № 3. - С.86-87.

2. Потапов О.О. Деякі зміни гемостазу у хворих з черепно-мозковою травмою // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 1999. - № 3(14). - С.72-76.

3. Потапов О.О. Особливості процесу гемокоагуляції у хворих з черепно-мозковою травмою // Український нейрохірургічний журнал. - 2000. - № 1(9). - С.70-72.

4. Потапов О.О. Особливості згортаючої та протизгортаючої системи крові у хворих з черепно-мозковими ушкодженнями (огляд літератури) // Український нейрохірургічний журнал. - 2000. - № 2(10). - С.22-28.

5. Потапов О.О. Деякі тромбогеморагічні ускладнення при важкій черепно-мозковій травмі // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, № 1. - С.52-53.

6. Погонцева И.М., Потапов А.А. Состояние системы гемостаза у участников ликвидации аварии на ЧАЭС, получивших тяжёлую черепно-мозгову. травму // Лабораторная диагностика. - 2000. - № 2. - С.21-23.

7. Потапов О.О., Погонцева І.М. Особливості гемостазу при тяжкій черепно-мозковій травмі в учасників ліквідації аварії на ЧАЕС // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2000. - № 18. - С.73-77.

8. Потапов О.О. Зміни первинного гемостазу у хворих з черепно-мозковими ушкодженнями // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т. 7, № 3. - С.163-165.

9. Потапов О.О. Зміни деяких показників фібринолізу при черепно-мозковій травмі // Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3, № 6. - С.151-154.

10. Погонцева І.М., Потапов О.О., Войцех Цацковский, Близнюк М.Д. Використання імунологічного аналізатора mini Vidas для діагностики змін фібринолізу у хворих з черепно-мозковою травмою // Лабораторна діагностика. - 2001. - № 1. - С.25-27.

11. Потапов О.О., Погонцева І.М. Порушення гемостатичної функції формених елементів крові при тяжкій черепно-мозковій травмі // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2001. -№ 1(22). - С.132-135.

12. Потапов О.О. Функціональні та морфологічні зміни тромбоцитів і лейкоцитів при важкій травмі черепа і головного мозку // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 1. - С.105-106.

13. Потапов О.О. Особливості профілактики та лікування важкої черепно-мозкової травми // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 2. - С.106-107.

14. Потапов О.О., Сміян О.І. Електронно-мікроскопічна характеристика лейкоцитів периферичної крові у хворих з черепно-мозковою травмою // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Т. 5, № 1-2. - С.237-239.

15. Потапов О.О. Морфологічні зміни лейкоцитів периферичної крові при черепно-мозковій травмі // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 3. - С.90-91.

16. Потапов О.О. Зміни у системі гемостазу при важкій черепно-мозковій травмі // Експериментальна і клінічна медицина. - 2001. - № 3. - С.95-97.

17. Потапов О.О. Зміна концентрації Д-дімерів у плазмі крові при порушенні гемостазу у хворих з черепно-мозковою травмою // Український нейрохірургічний журнал. - 2001. - № 3(15). - С.62-64.

18. Потапов О.О. Профілактика можливих тромбогеморагічних ускладнень при “легкій” черепно-мозковій травмі // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2001. -№ 12(33). - С.79-82.

19. Потапов О.О. Клініко-лабораторні особливості перебігу важкої черепно-мозкової травми // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, № 1. - С.76-78.

20. Потапов О.О. Діагностика порушень гемостазу у хворих з важкою черепно-мозковою травмою з використанням імунологічного аналізатора mini VIDAS // Вісник Сумського державного університету, серія Медицина. - 2002. - № 13(34). - С.73-75.

21. Коленко Ф.Г., Потапов О.О. Особливості ліпідного складу крові при черепно-мозковій травмі у хворих хронічною ішемічною хворобою серця // Український вісник психоневрології. - Харків, 1996. - Т.4, вип. 3(10). - С.341-342.

22. Потапов А.А. Состояние системы гемокоагуляции у больных при черепно-мозговой травме (обзор)// Итоговая конференция Сумского гос. университета “Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины”: Тез.докл. - Сумы, 1996. - С.62-64.

23. Потапов О.О. Деякі морфо-функціональні зміни тромбоцитів при важкій черепно-мозковій травмі // Итоговая конференция Сумского гос. университета “Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины”: Тез.докл. - Сумы, 1997. - С.103.

24. Потапов О.О. Характеристика деяких морфо-функціональних змін тромбоцитів при важкій черепно-мозковій травмі // Ювілейна науково-практична конференція, присвячена 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги: Тез.доп. - Львів, 1997. - С.115.

25. Потапов О.О. Деякі зміни первинної (тромбоцитарної) ланки гемостазу при тяжкій черепно-мозковій травмі // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - № 5. - С.34-35.

26. Потапов О.О. Деякі зміни у системі гемокоагуляції та фібринолізу при черепно-мозковій травмі // Підсумкова науково-практична конференція Сумського держ.університету “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини”: Тез.доп. - Суми, 1999. - С.43.

27. Потапов О.О., Горох Л.П., Кмита П.К., Дмитренко О.П. Вплив черепно-мозкової травми на систему гемостазу // VII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. - Львів,2000. - С.49.



АНОТАЦІЯ

Потапов О.О. Порушення згортаючої та протизгортаючої систем крові при черепно-мозковій травмі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія.- Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України,Київ, 2002 р.

Дисертація присвячена проблемам своєчасної діагностики, профілактики та лікування тромботичних та геморагічних ускладнень, які, як правило, розвиваються при черепно-мозковій травмі. Обстежено 349 хворих з черепно-мозковою травмою різної важкості. Стан системи згортання крові контролювався стандартними та модифікованими методиками. Для оцінки кількісних та якісних змін з боку форменних елементів крові (тромбоцити, лейкоцити) використаний гематологічний аналізатор Cobas Mikros (Hoffmann la Roche, Австрія). Для контролю за станом фібринолізу, у першу чергу концентрацією у плазмі крові продуктів деградації фібрину, використаний аналізатор mini Vidas (Bio Merieux, Франція).

Встановлено, що зміни у первинному гемостазі виникають навіть при легкій черепно-мозковій травмі і проявляються у вигляді вкорочення часу кровотечі і часу згортання крові. Ці зміни вказують на значну активацію системи первинного гемостазу, вони зумовлені функціональними розладами регуляції системи гемостазу з боку центральної нервової системи. При важкій черепно-мозковій травмі, коли внаслідок механічного ушкодження тканини мозку, мозкових судин, клітин крові у кровўяне русло викидається велика кількість тканинного тромбопластину, виникають значні зміни не тільки у первинному гемостазі, а й у процесах гемокоагуляції та фібринолізу. Ці зміни проявляються у вигляді тромботичних та геморагічних ускладнень, таких як синдром ДВЗ. У 96,2% випадків комплексна терапія черепно-мозкової травми, включаючи антиагрегантні та антикоагулянтні препарати, у поєднанні, у разі необхідності, з хірургічним втручанням, дозволила зменшити тривалість неврологічних проявів, прискорити нормалізацію всіх ланок гемостазу, знизити летальність серед хворих.

Ключові слова: черепно-мозкова травма, первинний гемостаз, гемокоагуляція, фібриноліз, тромбогеморагічний синдром, ДВЗ-синдром.



АННОТАЦИЯ

Потапов А.А. Нарушения свёртывающей и противосвёртывающей систем крови при черепно-мозговой травме. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины. - Киев, 2002 г.

Диссертация посвящена проблемам своевременной диагностики, профилактики и лечения тромботических и геморрагических осложнений, которые, как правило, развиваются при черепно-мозговой травме. Изучены результаты обследования 349 больных с черепно-мозговой травмой различной тяжести. Среди больных мужчин было 258 (73,9%), женщин - 91 (26,1%). У всех больных черепно-мозговая травма была изолированной. Среди пациентов “лёгкая” черепно-мозговая травма отмечена в 24,9% случаев, в 46,1% - ушиб головного мозга средней и тяжёлой степени, у 29% больных диагностировано сдавление головного мозга.

Состояние системы свёртывания крови у больных контролировалось стандартными и модифицированными методиками. Для оценки количественных и качественных изменений со стороны форменных элементов крови (тромбоциты, лейкоциты) использован гематологический анализатор Cobas Mikros (Hoffmann la Roche, Австрія). Для контроля за состоянием фибринолиза, в первую очередь, концентрацией в плазме крови продуктов деградации фибрина, использован анализатор mini Vidas (Bio Merieux, Франція). Нами изучены основные составляющие процесса гемокоагуляции - время кровотечения и время свёртывания крови, количественные и качественные характеристики тромбоцитов, протромбиновый индекс, толерантность плазмы крови к гепарину, концентрация фибриногена, фактор XII, содержание антитромбина III; основные показатели процесса фибринолиза - фибринолитическая активность крови, концентрация продуктов деградации фибрина (Д-димеры).

Проведенные в первые сутки после травмы исследования выявили изменения среди составляющих первичного гемостаза даже у больных с наиболее лёгкой черепно-мозговой травмой - сотрясением головного мозга. Травма мозга в первую очередь отразилась на времени кровотечения и времени свёртывания крови. Значительное укорочение времени кровотечения и времени свёртывания крови у 83,2% больных указывает на активацию системы первичного гемостаза непосредственно после лёгкой черепно-мозговой травмы. Эти изменения возникают, вероятнее всего, вследствие функциональных расстройств регуляции системы гемостаза со стороны центральной нервной системы, они обуславливают длительность проявления общемозговой симптоматики у таких больных. Нормализация показателей времени кровотечения и времени свёртывания крови происходила к 14 суткам после травмы и совпадала с периодом регресса неврологической симптоматики. Все показатели гемокоагуляции и фибринолиза оставались неизменными в этот период, что косвенно подтверждает стабилизацию всех функций центральной нервной системы.

Полученная тяжёлая травма головного мозга также в первую очередь повлияла на состояние первичного гемостаза. Кроме значительного укорочения времени кровотечения и времени свёртывания крови, у 85% пострадавших обнаружены количественные и качественные изменения тромбоцитов - снижение их общего количества, снижение тромбокрита, снижение показателя среднего объёма тромбоцитов. Все указанные изменения говорят о преимущественной активизации тромбоцитарного гемостаза непосредственно после тяжёлой черепно-мозговой травмы.

Основным субстратом, могущим вызывать развитие тромбогеморрагического синдрома у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой, является выброс в кровяное русло большого количества тканевого тромбопластина вследствие механической травмы ткани головного мозга, мозговых сосудов, клеток крови. Уже в первые сутки после травмы у больных в первую очередь с тяжёлыми ушибами головного мозга отмечена тенденция к удлинению протромбинового времени, снижению толерантности крови к гепарину, увеличению концентрации фибриногена плазмы крови. Отмеченные проявления наряду с изменением концентрации фактора XII и антитромбина III указывают на преобладание гиперкоагуляционных изменений при тяжёлых повреждениях мозга в первые часы и дни после травмы. В то же время, у 32% больных с тяжёлыми ушибами головного мозга обнаружено значительное укорочение времени лизиса эуглобулиновых сгустков и многократное увеличение в плазме крови концентрации продуктов деградации фибрина, в первую очередь Д-димеров, что говорит об активизации процесса фибринолиза. При одновременной активизации процессов гемокоагуляции и фибринолиза продукты деградации фибрина появляются в крови в огромном количестве, угнетают агрегацию тромбоцитов, а фибрин-мономеры часто полностью утрачивают способность сворачиваться. В результате возникает угроза диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром).

При электронно-микроскопическом исследовании лейкоцитов периферической крови, участвующих в процессе фибринолиза, обнаружены значительные изменения их ультраструктуры. Наибольшие изменения отмечены со стороны нейтрофилов и лимфоцитов крови больных с тяжёлыми ушибами головного мозга, что проявлялось дегрануляцией их цитоплазмы, деструкцией внутриклеточных мембран органелл энергообеспечения и белоксинтезирующей системы. Такие изменения указывают на гиперфункцию и напряжённую работу указанных форменных элементов, что свидетельствует об активизации фибринолиза у соответствующих больных.

Комплексная терапия черепно-мозговой травмы, включающая антиагрегантные и антикоагулянтные препараты, в сочетании, при необходимости, с хирургическим вмешательством, позволила в 96,2% наблюдений уменьшить длительность неврологических проявлений, ускорить нормализацию показателей всех звеньев гемостаза, снизить летальность среди пострадавших.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, первичный гемостаз, гемокоагуляция, фибринолиз, тромбогеморрагический синдром, ДВС-синдром.



SUMMARY

Potapov O.O. The disturbances of the coagulation and anticoagulation system at craniocerebral trauma. - Manuscript.

Dissertation on the fulfilment of requirements for scientific grade of doctor of medical sciences in speciality 14.01.05 - neurosurgary. Institute of neurosurgary named after academician A.P.Romodanov Academy of Medical Sciences of Ukraine. - Kiyv, 2002.

This dissertation is devoted to problems of timely diagnostic, prophylactic and treatment of thrombotic and haemorragic complications, which as a rule are developing on craniocerebral trauma. Investigated 349 patients with craniocerebral trauma of different difficulty. The state of the haemostatic system was inspected by standard and modified methodics. We used the analisators Cobas Mikros (Hoffmann la Roche, Austria) and mini Vidas (Bio Merieux, France). It was determined that the changes in primary haemostases arise even on mild craniocerebral trauma and showed by short bleeding and coagulating time. These changes show on important activation of primary haemostatic system.

In severe craniocerebral trauma in time of demaging of brain tissue, brain vessels, blood cells the great quantity of tissue thromboplastine throw out to blood channel, and considereble changes arise in primary haemostases, coagulation and fibrinolyses. This changes manifestate by thrombotic and haemorragic complications, often DIC-syndrome.

The complex therapy including antiagregant and anticoagulant drugs in combination with surgary intervention in 96,2% cases decreased the duration of neurologic symptoms, accelerated the normalization of haemostatic indexes, lowered mortality.

Key words: craniocerebral trauma, primary haemostases, coagulation and fibrinolyses, thromb- haemorragic syndrome, DIC-syndrome.

Размещено на Allbest.ru

...