Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут невідкладної і відновної хірургії

УДК 617.57 - 001.17 - 089.844

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЕЛЕКТРИЧНИХ ОПІКІВ ВЕРХНІХ КІНЦІВОК З УРАЖЕННЯМ НЕРВОВО-МґЯЗОВОГО КОМПЛЕКСУ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СОЛОШЕНКО ВІТАЛІЙ ВІКТОРОВИЧ

Донецьк - 2002



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України

Науковий доктор медичних наук, професор керівник: ФІСТАЛЬ ЕМІЛЬ ЯКОВИЧ Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, завідувач відділу термічних уражень та пластичної хірургії

Офіційні доктор медичних наук, професор опоненти: АНТОНЮК СЕРГІЙ МИТРОФАНОВИЧ Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 факультета післядипломної освіти

доктор медичних наук, ЛИСАЙЧУК ЮРІЙ СЕРГІЙОВИЧ Лауреат Державної премії України у галузі науки та техніки, доцент кафедри хірургії Медичного інституту Української Асоціації Народної медицини МОЗ України, м.Київ

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, клініка опікової травми, м.Харків

Захист відбудеться “11” ___вересня_____2002 р. о_14.00_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, 83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47.

Автореферат розіслано “_6_” серпня_ 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, д. мед. Наук О.А.Штутін



АНОТАЦІЯ

Солошенко В.В. Хірургічне лікування електричних опіків верхніх кінцівок з ураженням нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, м. Донецьк, 2002р.

В дисертаційній роботі науково обґрунтовано систему діагностики і лікування пошкоджень верхніх кінцівок внаслідок електричних опіків.

В основу роботи покладено дані обстеження та лікування 166 постраждалих від електричних опіків верхніх кінцівок, які знаходились у відділі термічних уражень і пластичної хірургії з 1990 по 2000 рік.

Робота ѓрунтується на вперше розробленому способі визначення життєздатності м'язової тканини, який базується на виявленні біоелектричної активності життєздатного м'яза. Дані електрофізіологічного дослідження порівнювались з результатами морфологічного аналізу біоптатів м'язів і нервів. Виявлено співпадання результатів дослідження. Окрім того, ефективність запропонованого способу доказано клінічними результатами. Так, у групі хворих, де хірургічна тактика базувалась на результатах електрофізіологічного дослідження, зменшилась кількість реампутацій верхньої кінцівки в 5 разів, кількість гнійних ускладнень в 4,5 рази, скоротилось перебування в стаціонарі на 9,8 доби.

Вивчення біоптатів м'язів в динаміці доказало можливість регенерації м'язової тканини за рахунок міосателітоцитів при наявності біологічно сприятливого середовища. Для створення такого середовища використовували пересадку васкуляризованих клаптів та комплексів тканин, що сприяло зменшенню кількості судинних ускладнень в 1,65 разів, ампутацій кінцівок в 1,35 разів, покращенню функціональних результатів лікування. біоптат кінцівка електричний опік

На основі запропонованих методів діагностики та хірургічного лікування створено єдину концепцію лікування цього контингенту обпечених, суть якої полягає у виконання радикальної ранньої некректомії з одночасним закриттям дефекту тканин функціонально важливих зон кінцівок васкуляризованими клаптями або комплексами тканин.

Ключові слова: електричний опік, нервово-м'язовий комплекс, електрофізіологічна діагностика, васкуляризований клапоть.



АННОТАЦИЯ

Солошенко В.В. Хирургическое лечение электрических ожогов верхних конечностей с поражением нервно-мышечного комплекса - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, г.Донецк, 2002 г.

В диссертационной работе научно обоснована система диагностики и лечения повреждений верхних конечностей в результате субфасциальных электрических ожогов. В основу роботы положены данные обследования и лечения 166 пострадавших от электрических ожогов верхних конечностей, находившихся в Донецком ожоговом центре - отделе термических поражений и пластической хирургии Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины с 1990 по 2000 гг.

Впервые разработан способ определения жизнеспособности мышечной ткани. Способ основан на выявлении биоэлектрической активности жизнеспособной мышцы. Для выполнения способа использовали игольчатые электроды электромиографа “Reporter” итальянской фирмы “Biomedica”.

Данные электрофизиологического исследования сопоставлены с данными морфологического анализа биоптатов мышц и нервов. Выявлено совпадение результатов исследования трех зон мышцы - зоны некроза, пограничной зоны и зоны заведомо жизнеспособных тканей. Изучение биоптатов мышц в динамике также показало возможность регенерации мышечной ткани за счет миосателлитоцитов при наличии биологически благоприятной среды. Проведена электрофизиологическая диагностика состояния периферических нервов верхних конечностей при электрических ожогах, выявлены особенности поражения. Морфологически доказана возможность регенерации.

Применение электрофизиологического способа диагностики жизнеспособности мышечной ткани позволило уменьшить количество гнойных осложнений 4,5 раза за счет проведения радикальной некрэктомии. Способ позволил резко сократить количество реампутаций конечностей и их сегментов. Длительность лечения пострадавших от субфасциальных электроожогов с применением электрофизиологического способа диагностики мышечной ткани уменьшилась на 9,8 дня. Разработана тактика и проведение ранней некрэктомии.

Для создания биологически благоприятной среды в ране использовали пересадку васкуляризированных лоскутов и комплексов тканей: индийскую пластику в 44 случаях, итальянскую в 25, пластику паховым в 16, пластика лучевым лоскутом использовалась в 4 случаях, лоскутом широчайшей мышцы спины в 4, локтевой лоскут использован у 2 больных и лоскут прямой мышцы живота так же у двоих обожженных.

Доказана эффективность использования васкуляризированных лоскутов, которая выражается в снижении числа сосудистых осложнений в 1,65 раза, ампутаций конечностей в 1,35 раза, уменьшении количества больных с выраженной контрактурой конечности в 1,45 раза.

В результате проведенного анализа в группах пострадавших в зависимости от тактики лечения и диагностических мероприятий принята единая концепция диагностики и лечения пострадавших в результате электроожогов рук: 1) оперативное вмешательство при электроожоге конечности проводится в максимально ранние сроки после травмы; 2) ранняя некрэктомия должна быть радикальной, при этом мышцы и сухожилия иссекаются в пределах границ жизнеспособности, дистальный и проксимальный их концы фиксируются к синергистам, нервы не иссекаются, кроме случаев тотальной их мумификации; 3) одновременно выполняется пластика дефекта функционально важных зон полнослойным кожным лоскутом, остальные раны укрываются ауто- и ксенокожей; 4) в качестве ранней реконструкции выполняется аутонейропластика утраченных участков двигательных нервов верхней конечности.

Ключевые слова: электроожог, нервно-мышечный комплекс, электрофизиологическая диагностика, васкуляризированный лоскут.



ANNOTATION

Soloshenko V.V.Surgical treatment of electrical burns of upper limb with neuromuscular complex injuries. Manuscript.

Thesis for a degree of medical science candidate, speciality 14.01.03 - surgery. Institute of Urgent and Reconstructive Surgery, Ukrainian Academy of Medical Sciences, Donetsk, 2002 .

The thesis gives a scientific explanation of the system of diagnostics and treatment of upper limb injuries caused by electrical burns. The research is based upon the results of surgical treatment of 166 patients with electrical burns of upper limb, who received treatment in the department of thermal injuries and plastic surgery from 1990 to 2000.

The basis of the research is an absolutely new method of determining the muscular tissue viability, which consists in diagnosing bioelectrical activity of a viable muscle. The data of the electromyography research were compared to the results of the morphological analysis of muscles and nerves. The results of the research coincided.

Apart from the mentioned above the efficiency of the method under discussion is proved by clinical results. In the group of patients, where surgical treatment was based on the results of electromyography research, we observed a fivefold decrease in the cases of upper limb reamputations, four - or fivefold decrease in the number of purulent complications, while the length of stay in hospital shortened by 9-10 days.

The study of muscles in dynamics has proved the possibility of muscular tissue regeneration only in the presence of biologically favorable medium. To create it, we performed transplantation of vasculatured flaps and tissue complexes, which reduced the number of vascular complications by 1,65 times, limb amputations by 1,35 times, and improved the functional results of treatment.

On the basis of the suggested methods of diagnostics and surgical treatment, we worked out a new conception of treatment received by such patients. The conception consists in performing a radical early necrectomia with simultaneous closing the tissue defect in the functionally important limb area with the help of a vasculatured flap or tissue complex.

Key words: electrical burn, neuromuscular complex, electromyography, vasculatured flap.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Кількість електричних опіків в технологічно розвинутих регіонах за останні роки значно збільшилась, а серед постраждалих від опіків IV ступеня вона складає 39% (Фісталь Е.Я., 1999). Особлива тяжкість перебігу таких опіків, загибель глибоких анатомічних структур, велика частота ускладнень, розвиток грубих деформацій - є звичайно причинами поганих функціональних наслідків (Кічемасов С.Х., 1990; Martinez J.A., 2000).

Залишається не розв'язаною проблема діагностики уражень м'язів та нервів верхньої кінцівки, особливо в ранні терміни після травми, що пов'язано з необхідністю визначення тактики ранніх оперативних втручань (Повстяний М.Ю.,1999, Фісталь Е.Я. 2001). Досить часто постраждалим з субфасціальними електроопіками виконуються ампутації та реампутації кінцівок, розкриття гнійних затіків, що приводить до збільшення часу перебування хворого у стаціонарі та погіршує функціональні результати. Наявність ділянок гнійного розпаду тканин приводить до арозивних кровотеч з магістральних судин, що представляє загрозу для життя хворих (Corville R., 2000).

У провідних клініках світу розроблено методики раннього закриття ран з використанням повношарових васкуляризованих клаптів та комплексів тканин в функціонально важливих ділянках кінцівок, з одночасним або відстроченим відновленням цілісності нервово-м'язового комплексу (Meng H., 2001, Shen Z.Y., 1998, Reddy D., 1998 та ін.). В Україні в теперішній час тільки в Києві і Донецьку широко використовуються такі прогресивні методи операцій (Лисайчук Ю.С., 1998, Дрюк М.Ф., 1998, Климовицкий В.Г., 1998, Гусак В. К. і співавт., 2000). Але єдиної точки зору щодо показань, терміну та вибору засобу пластики до сьогодення не вироблено.

Все вищевикладене визначає актуальність розробки оптимальної тактики оперативного лікування, яка ґрунтується на даних електрофізіологічного дослідження хворих з ураженням нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок через електричні опіки.

Зв'язок роботи з науковими планами і темами. Дисертація виконана в рамках планової науково-дослідної роботи відділу термічних уражень та пластичної хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України “Вивчення особливостей перебігу опікової хвороби у постраждалих внаслідок сполученої та комбінованої травми та розробка ефективних методів діагностики та профілактики ускладнень” (держ. реєстрація №0199V000552), яка виконувалась відділом в період з 1999 по 2001 рік.

Мета дослідження: покращення результатів хірургічного лікування хворих з ураженням нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок за рахунок зменшення кількості ускладнень, скорочення термінів лікування і покращення функціональних результатів.

Задачі дослідження:

Розробити нові методи електрофізіологічної діагностики життєздатності м'язової тканини при субфасціальних ураженнях.

Вивчити особливості ураження нервово-м'язового комплексу при електричних опіках верхніх кінцівок.

На основі зіставлення даних морфологічних та функціональних досліджень визначити показання і тактику ранніх оперативних втручань при електричних опіках верхніх кінцівок.

Визначити показання до застосування різних методів шкірно-фасціальної та шкірно-м'язової пластики при електричних опіках.

Провести порівняльний аналіз результатів обстеження та лікування в різних групах хворих.

Об'єкт дослідження: постраждалі з ураженням нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок внаслідок субфасціальних електричних опіків.

Предмет дослідження: методи діагностики та лікування ушкоджень нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок.

Методи дослідження: клініко-лабораторні (загальний аналіз крові, сечі, біохімія крові, коагулограма) - для контролю за загальним станом постраждалого; електрофізіологічний (голкова електроміографія - з метою дослідження стану мязової тканини, дослідження швидкості поширення збудження по рухових нервах - для визначення ураження нервів кінцівки); морфологічний - для вивчення біоптатів мязів та нервів; інструментальний (ангіографія магістральних судин верхньої кінцівки на апараті “Siemens”, ультразвукова допплерівська сонографія магістральних судин кінцівки на апараті “Sonolaine Elegra” - для вивчення стану кровообігу верхньої кінцівки); статистичний - для вивчення результатів лікувально-діагностичних закладів у групах дослідження .

Наукова новизна отриманих даних полягає в тому, що;

вперше розроблено електрофізіологічний спосіб визначення життєздатності м'язової тканини; на основі порівняння клініко-інструментальних і морфологічних досліджень доказано його високу вірогідність (Патент України на винахід №25468А);

доказано ефективність застосування васкуляризованих шкірно-фасціальних і шкірно-м'язових клаптів при електричних опіках для регенерації м'язової та нервової тканини шляхом створення біологічно сприятливого середовища;

вперше розроблено спосіб формування та пересадки шкірно-м'язового клаптя з застосуванням його електростимуляції (Патент України на винахід №32989 А);

визначено диференційні показання щодо застосування різних методів пластики васкуляризованими клаптями при електричних опіках верхніх кінцівок.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблений спосіб діагностики життєздатності м'язової тканини є експрес- методом визначення тактики хірургічного лікування хворих і забезпечує радикальне виконання оперативних втручань в ранні терміни після травми. Вірогідність способу доказано морфологічними дослідженнями. Спосіб може застосовуватись для діагностики зони загибелі м'язової тканини, викликаної будь-яким пошкоджуючим чинником, тому що ґрунтується на якості м'язової тканини генерувати біоелектричну активність.

Застосування способу визначення життєздатності м'язової тканини дозволило значно знизити кількість гнійно-некротичних ускладнень, реампутацій і скоротити терміни перебування хворого в стаціонарі в середньому на 10 діб.

Використання різних способів пластики раньового дефекту васкуляризованими клаптями дозволило створити біологічно сприятливе середовище, через що знизилась кількість арозивних кровотеч, судинних тромбозів та число ампутацій кінцівок, покращились функціональні результати лікування.

Запропонований спосіб формування і пересадки шкірно-м'язового клаптя дозволяє ліквідувати дефекти нижньої кінцівки в тих випадках, коли інші методики неможливо застосувати.

Особистий внесок автора полягає у сумісному з науковим керівником визначенні мети і задач дослідження, самостійному виборі методик і здійсненні наукових та клінічних досліджень, обстеженні постраждалих сучасними методами інструментальної та лабораторної діагностики, тлумаченні отриманих результатів. Розробка нових методів хірургічного лікування хворих, їх практична реалізація та впровадження в практику проводилась сумісно з науковим керівником та співробітниками відділу. Морфологічні дослідження проведено на кафедрі гістології і в морфологічному відділі ЦНДЛ ДонДМУ. Дисертантом оперовано 53% пацієнтів.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідалися на міжнародних конференціях і конгресах: ІІ Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998), ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000), міжнародному конгресі “Комбустиология на рубеже веков” (Москва, 2000), республіканський конференції молодих вчених “Актуальні питання діагностики і лікування невідкладних станів” (Донецьк, 2000), міжнародній конференції “Актуальные проблемы травматологии и ортопедии” (Нижній Новгород, 2001), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань і пошкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, з них 6 у фахових виданнях реєстру ВАК України, отримано 2 патенти України на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаної літератури. Роботу викладено на 129 сторінках друкованого тексту. Список літературних джерел містить 157 назв робіт, з них - 65 російською і українською мовами, 93 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено дані обстеження і лікування в Донецькому опіковому центрі - відділі термічних уражень і пластичної хірургії ІНВХ АМН України з 1990 по 2000 р. 166 постраждалих від електричних опіків верхніх кінцівок. З них чоловіків було 140 (84,33%), жінок 26 (15,67%). Вік хворих коливався від 1 до 64 років. Дорослих було 81 (48,79%), дітей 58 (51,21%). В усіх вікових групах переважають чоловіки; працездатного віку було 77 (46,38%) осіб. В переважній кількості випадків (83,13%) травму було отримано в побуті. Низьковольтні субфасціальні електроопіки спостерігали у 60 хворих (36,14%), високовольтні електроопіки переважали (106 спостережень - 63,86%).

Для вивчення ураження нервово-м'язового комплексу поряд з клінічними методами використовувались функціональні і морфологічні методи діагностики. Виконувалась ультразвукова допплерографія, селективна рентгенконтрастна ангіографія. Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин параметричних ознак здійснювалась через розрахунок критерію F (Фішера). Для доказу вірогідності відмінностей або їх відсутності за непараметричними ознаками між порівнюваними ознаками застосовували критерій ч² (Пірсона).

Для визначення життєздатності м'язової тканини і ступеня ураження нервово-м'язового комплексу у 52 хворих застосовували голчату електроміографію згідно з запропонованим нами способу (Патент України на винахід №25468А від 30.10.98р). З цією метою використовували голкові електроди електроміографа “Reporter” італійської фірми “Biomedica”. Для точності визначення глибини ураження на голковий електрод нами було нанесено міліметрові поділки. Електрофізіологічний спосіб діагностики ґрунтувався на виявленні біоелектричної активності м'язів: життєздатний м'яз має біоелектричну активність, а її відсутність свідчить про загибель скелетного м'язу.

Біполярні електроди діаметром 0,45-0,65мм, довжиною 32 мм уводили через кожні 10 мм, по всьому обсягу м'яза або м'язового масиву, згідно топічного його розташування, що дозволило точно визначити межі життєздатної тканини. Голковий електрод уводили в уражений сегмент, при цьому виявляли відсутність електричних потенціалів - “біоелектричне мовчання”. Як тільки електрод входив до життєздатної тканини, з'являлись потенціали рухової одиниці м'язових волокон або різні види спонтанної активності (фібріляції, потенціали фасцікуляції). Життєздатність м'яза вивчалась у трьох станах - при уведенні голки (сплеск біоелектричної активності в момент уведення електрода - інтерстиціальна активність); в стані спокою (в нормі в здоровому розслабленому м'язі біоелектрична активність не реєструється); при довільному скороченні м'яза. Електричні потенціали м'язових волокон реєструвались і опрацьовувались комп'ютером, що дозволило візуалізувати і накопичувати матеріал. При одному уведенні електрода досліджували ряд ділянок м'яза, переміщуючи його в різних напрямках і рівнях. Електроміографічне дослідження проводилось в динаміці: при госпіталізації хворого, після проведення протишокової терапії, перед операцією.

Стан периферичних нервів верхньої кінцівки вивчали за допомогою стандартної методики дослідження швидкості поширення збудження по рухових нервах (Гехт Б.М., 1997). Це дослідження проводили одночасно з голчатою міографією. Вивчення швидкості поширення збудження по рухових нервах верхніх кінцівок в умовах опікового стаціонару дозволило нам діагностувати пошкодження нерва, оцінювати ступінь і розташування пошкодження при субфасціальному електроопіку. Це було важливо для виконання ранніх реконструктивних операцій з метою створення біологічно сприятливого середовища для подальшого відновлення нерва.

Отримані результати клінічних та інструментальних досліджень порівнювались з морфологічними даними. Дослідження біоптатів м'язів і нервів проводили на кафедрі гістології і в морфологічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету. Виявлено співпадання результатів дослідження трьох зон м'яза - зони некрозу, паранекрозу і зони життєздатних тканин.

Застосування електрофізіологічної діагностики дозволило представити зону загибелі м'язів у трьох площинах і найбільш точно визначити тактику оперативного лікування з урахуванням всіх анатомічних структур, що знаходяться в зоні ураження.

Окрім того, ефективність запропонованого нами електрофізіологічного способу доказано клінічно у групах обпечених, які зіставлено по параметричних і непараметричних ознаках. Першу групу (група спостереження) склали 29 постраждалих з поширеними високовольтними ураженнями нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок, які знаходились на лікуванні в опіковому центрі з 1998 по 2000 рік. У другу групу (група контролю) увійшла така сама кількість хворих з аналогічними ураженнями, які знаходились на лікуванні в клініці до 1998 року, коли описаний метод діагностики життєздатності м'язової тканини ще не застосовувався. Хворим обох груп виконувались операції з використанням складних васкуляризованих клаптів, а також вільні пересадки розщеплених аутотрансплантатів.

Застосування електрофізіологічного способу діагностики життєздатності м'язової тканини дозволило скоротити кількість реампутацій передпліччя у групі спостереження в порівнянні з групою контролю в 6 разів, кількість реампутацій плеча в 4 рази.

Внаслідок своєчасної діагностики зони загибелі м'язової тканини зменшилась кількість повторних некректомій. Середня кількість некректомій у групі спостереження склала 2,8±0,27, в той час як у групі контролю - 3,79±0,76. Зниження кількості гнійних ускладнень в 4,5 рази у групі спостереження дозволило проводити в більш ранні терміни пластику дефектів верхніх кінцівок. Так, у групі спостереження перша аутодермопластика проводилась в середньому на 8 добу, тоді як у групі контролю лише на 15 добу (F=2,43, p=0,21), тобто у групі спостереження перша аутодермопластика виповнювалась раніше в середньому на 7 діб.

Виявлено, що термін перебування в опіковому стаціонарі у групі спостереження склав 36,79±2,01 діб, а у групі контролю - 46,59±3,02 діб. Таким чином, зменшення тривалості перебування хворого в опіковому стаціонарі на 9,8 діб було досягнуто внаслідок своєчасної і точної діагностики пошкодження м'язів, оптимізації перебігу раньового процесу, зокрема зменшення числа гнійних ускладнень.

У клініці прийнято тактику раннього хірургічного лікування обпечених. Всього 166 хворим виконано 760 операцій. Превентивні операції при електричних опіках ми розділили на 3 види: 1) декомпресивні операції (81 оперативне втручання); 2) операції, спрямовані на видалення загиблих тканин (343 операції); 3) відновні пластичні ( 336 операцій).

Нами розроблено тактику і техніку виконання некректомії у постраждалих від високовольтних електроопіків. До операції на шкірі проводилась розмітка зони загибелі м'язів кінцівки, визначеної методом голчатої електроміографії. Як правило, ця зона виходила за межі опікового струпа. Операцію по видаленню загиблих тканин звичайно проводили під джгутом. Спочатку видаляли шкірний некротичний струп до фасції. Потім, після розсічення фасції, висікались загиблі м'язи з урахуванням даних голчатої електроміографії. При проведенні некректомії намагались зберегти перимізій як джерело регенерації м'язової тканини. Кукси м'язів висікали на затискачах, залишаючи дистальні та проксимальні кінці для наступної реконструкції. Якщо поруч знаходились непошкоджені м`язи, ці кукси фіксували до м'яза-синергіста або його сухожилку. Сухожилки м'язів висікались лише за їх наявної муміфікації. В подальшому сухожилки укривались шкірно-фасціальним клаптем і при сприятливому перебігу раньового процесу частково пошкоджені сухожилля зберігались. Нервові стовбури під час некректомії намагались не висікати, вкриваючи їх залишеними життєздатними м'язами. Для закриття пошкоджених електричним струмом тканин нервово-м'язового комплексу використовували клапті на живлячій судинній ніжці або комплекси тканин з надлишковим кровообігом, що забезпечувало реваскуляризацію частково пошкоджених тканин.

Для вивчення результатів лікування в залежності від хірургічної тактики хворих було розділено на 2 рівноцінні групи. В першу групу (група спостереження) увійшли 79 постраждалих, яким для ліквідації опікових ран використовували різні варіанти невільної пластики і пересадки комплексів тканин на функціонально важливі зони верхніх кінцівок. 18 хворим цієї групи виконували декілька видів невільної пластики. Другу групу (група контролю) склали 78 хворих, яким для закриття дефектів використовували тільки пластику вільним розщепленим шкірним клаптем.

Італійська шкірна пластика використана у 25 хворих (15,06%) групи спостереження. Найбільш часто даний вид пластики застосовувався при оголенні елементів нервово-м'язового комплексу руки в нижній третині передпліччя і кисті. Переважно використано плоскі шкірно-жирові або шкірно-фасціальні клапті передньої черевної стінки. Як варіант італійської пластики ще у 16 хворих використано метод закриття дефекту за допомогою клаптя з осьовим типом кровообігу - пахового. Цей клапоть на тимчасовій живлячій ніжці застосовували для закриття дефектів нижньої третини передпліччя і кисті шляхом двохетапної пластики. Поряд з паховим клаптем, широкі можливості пластичного закриття ран має клапоть прямого м'яза живота. Даний вид пластики застосовано у 2 хворих.

Індійську шкірну пластику ротаційними клаптями на постійній живлячій ніжці застосовано в 44 випадках (26,50%). Цей вид пластики відрізняється від італійської одноетапністю і відсутністю вимушеного положення хворого. Але можливість використання цього виду пластики пов'язана з наявністю донорського матеріалу, розташованого поряд з раною, що обмежує використання методу при поширених опікових ранах.

Шістьом постраждалим від високовольтних електроопіків було виконано пластику раньового дефекту острівцевими клаптями з осьовим кровотоком: чотирьом - променевим клаптем, двом - ліктьовим клаптем. Даний тип клаптів використовувався при обмежених ураженнях рук, при яких було збережено кровотік по плечовій, променевій та ліктьовій артеріях. Застосування острівцевих клаптів дозволило у двох хворих виконати одночасно і пластику дефекту серединного нерва в нижній третині передпліччя.

Превентивні і реконструктивні операції при ураженні нервово-м'язового комплексу виявляються найбільш оптимальними в тому разі, коли вдається замістити не тільки втрачений покрив, а й одночасно відновити сам м'яз. Найбільш придатним пластичним комплексом для цього виявився шкірно-м'язовий клапоть найширшого м'яза спини (КНМС). Пластику дефекту плеча ротаційним КНМС виконано двом хворим.

КНМС використано для пластики ще у двох хворих у вигляді мігруючого клаптя, згідно з розробленим нами способом формування і пересадки шкірно-м'язового клаптя. Він дозволив закрити поширені раньові дефекти, значно віддалені від донорської зони. Проводилось заготування клаптя найширшого м'язу спини так само, як і при вільній його пересадці: виділялась судинна ніжка клаптя і руховий нерв. Під час процесу міграції і приживлення дистальної частини клаптя проводилась електростимуляція його нерва, що запобігало атрофії м'яза (Патент України на винахід №32989).

Вивчення біоптатів м'язів в динаміці показало також можливості регенерації м'язової тканини за рахунок міосателітоцитів за наявності біологічно сприятливого середовища. При морфологічному дослідженні периферичних нервів зони ураження виявлено явища регенерації, що проявляються гілкуванням нервових волокон і рекурентністю ходу, проліферативною активністю лемоцитів. Але регенерація проходить з затримкою, про що свідчать поява напливів нейроплазми на кінцях нервових провідників у вигляді так званих “колб росту”, які можна розцінити як позитивну прогностичну ознаку регенерації, яка відбувається.

Застосування васкуляризованих клаптів у групі спостереження дозволило створити біологічно сприятливе середовище в ураженій зоні для нервів, м'язів, судин і сухожиль, тим самим знизити імовірність багатьох ускладнень. Зокрема, кількість випадків арозивної кровотечі з магістральних артерій верхніх кінцівок зменшилась у 2,75 рази в порівнянні з групою контролю. Виявлено також зменшення в 1,44 рази числа артеріальних тромбозів і в 1,29 разів кількості венозних тромбозів у групі спостереження в порівнянні з групою контролю.

Збереження магістрального кровотоку в ураженій кінцівці дозволило уникнути гангрени нижче розташованого сегмента. Це, в свою чергу, стало однією з провідних причин зменшення кількості ампутацій (табл.1). У групі хворих, яким застосовано пластику васкуляризованими клаптями, вірогідно знизилось число ампутацій передпліччя в 4 рази і плеча в 1,4 рази (ч²=8,69, р=0,03). Незначна кількість збільшення числа хворих з ампутацією фаланг і пальців у групі спостереження зумовлено тим, що при збереженні кінцівки ампутовано муміфіковані пальці, в той час як у групі контролю ампутували передпліччя, статистично зменшуючи число видалених фаланг пальців і самих пальців.

Для оцінки функціональних результатів хірургічного лікування на момент виписки визначали ступінь контрактури сегментів верхніх кінцівок за Дмитрієвим Г.І. (1968).

Прогресивно зменшується число хворих з високим ступенем контрактури у групі, де застосовувалась пластика дефекту функціонально важливої зони руки васкуляризованими складними клаптями. При порівнянні ступеня контрактури у групі контролю і спостереження за методом Пірсона ч²=33,77, р=0,0001, що свідчить про вірогідність відмінностей за цією ознакою.

Число хворих з контрактурами третього ступеня зменшилось на 30,95%( в 1,44 рази), з четвертим ступенем - на 31,43 ( в 1,45 рази). У групі контролю хворих з першим ступенем контрактури було менше на 38,46% (в 1,62 рази), що обумовлено великою кількістю хворих, у яких розвинувся більш високий ступінь контрактури або було виконано ампутацію.

Таким чином, операції із застосуванням васкуляризованих клаптів є більш сприятливими для відновлення елементів нервово-м'язового комплексу і шкірних покривів над ним. Створення повноцінного шкіряного покриву над функціонально важливою ділянкою кінцівки дозволяє у віддаленому післяопераційному періоді успішно проводити ряд реконструктивно-відновних операцій.

У результаті проведеного аналізу у групах постраждалих в залежності від тактики лікування і діагностичних заходів прийнято єдину концепцію діагностики і лікування постраждалих з високовольтними електроопіками верхніх кінцівок:

Оптимальне втручання при електроопіку кінцівки повинно проводитись в максимально ранні терміни після травми (1-3 доби).

Рання некректомія повинна бути радикальною, при цьому м'язи видаляються в межах життєздатності, нерви не висікаються, окрім випадків тотальної їх муміфікації, висікаються некротизовані ділянки сухожиль, дистальні та проксимальні кінці їх фіксуються до сухожиль-синергістів.

Одночасно виконується пластика дефекту функціонально важливих зон повношаровими шкірними клаптями. Інші рани вкриваються ауто-і ксеношкірою.

В якості ранньої реконструкції повинна виконуватись аутонейропластика втрачених ділянок рухових нервів верхньої кінцівки.



ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі покращення результатів лікування постраждалих з ураженням нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок внаслідок субфасціального електричного опіку шляхом розробки нових методів діагностики ушкодження м'язової і нервової тканини і визначення тактики хірургічного лікування.

Розроблено новий електрофізіологічний спосіб діагностики життєздатності м'язової тканини при субфасціальних ураженнях, який дозволяє визначити об'єм оперативного втручання.

Проведеними клініко-інструментальними і морфологічними дослідженнями доказано можливості спонтанної регенерації м'язової і нервової тканини в умовах створення біологічно сприятливого середовища шляхом хірургічної реваскуляризації пошкоджених тканин.

На основі зіставлення даних функціональних і морфологічних досліджень розроблено тактику і техніку виконання некректомії структур нервово-м'язового комплексу верхніх кінцівок при електричних опіках, що дозволило знизити число гнійно-некротичних ускладнень в 4,5 рази і скоротити термін перебування хворого в стаціонарі на 10 діб.

Розроблена тактика і нові методи пересадки різних васкуляризованих клаптів при електричних опіках верхніх кінцівок в ранні терміни після травми. Доведено ефективність використання цих клаптів, що виражається у зниженні числа судинних ускладнень в 1,65 рази, ампутацій кінцівок в 1,35 рази, зменшенні кількості хворих з тяжкими контрактурами кінцівки в 1,45 рази.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ

1. Фісталь Е.Я., Штутiн О.А., Солошенко В.В., Самойленко Г.Є., Фісталь Н.М. Електроміографічна діагностика глибоких термічних уражень // Шпитальна хірургія. - 1999.- №4. - С.83-85.

2. Баринов Э.Ф., Штутин А.А., Морозова Л.И., Солошенко В.В., Фисталь Н.Н. Клинико-морфологические особенности поражения периферических нервов конечностей при ожогах IV степени // Травма. - 2000. - Т.1, № 1. - С.58-61.

3. Штутин А.А., Фисталь Э.Я., Родин Ю.В., Солошенко В.В. Пластика глубоких дефектов нижней конечности кожно-мышечным икроножным лоскутом // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2000.- Т.2,№1. - С.34-36.

4. Фисталь Э.Я., Штутин А.А., Солошенко В.В., Родин Ю.В., Дмитриев А.В., Сотник А.В. Сравнительный анализ эффективности кожнопластических вмешательств при электрических ожогах верхней конечности // Травма. - 2002. - Т.3, №2. - С.226-231.

5. Солошенко В.В., Фисталь Н.Н. Особенности поражения нервно-мышечного комплекса конечностей при высоковольтных электроожогах // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2000. - Т1 ,№1 . - С.7-9.

6. Чеботарева Л.Л., Фисталь Э.Я., Солошенко В.В. Особенности поражения периферических нервов при ожогах четвертой степени: клинико-нейрофизиологическое исследование // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - № 6. - С.22-23.

7. Спосіб визначення життєздатності мґязової тканини: Деклараційний Патент України на винахід 25468А, А61В5/00 / Фісталь Е.Я., Міміношвілі О.І., Самойленко Г.Є., Солошенко В.В; Заявл. 16.12.97; Опубл.25.12.1998; Бюл.№6.

8. Спосіб формування та пересаджування шкірно-мґязового клаптя: Деклараційний Патент України на винахід 32989А, А61В17/00 / Фісталь Е.Я., Родін Ю.В., Солошенко В.В., Ліщенко Є.А; Заявл. 29.08.1998; Опубл.15.02.2001; Бюл.№1.

9. Солошенко В.В. Динамика электромиографической картины мышц конечностей при ожогах IV степени // Матеріали XIX з'їзду хірургів України. - Харків. - 2000. - С.350-351.

10. Фисталь Н.Н., Солошенко В.В.. Методы оценки эффективности декомпрессивных операций // Международный конгресс “Комбустиология на рубеже веков”. - Москва. - 2000. - С.155-156.

11. Солошенко В.В., Фисталь Н.Н. Особенности некрэктомии при электрических ожогах верхних конечностей // Междунар. конф. “Актуальные проблемы термической травмы”. - Санкт-Петербург. - 2002. - С.300-302.

Размещено на Allbest.ru

...