Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

академії медичних наук України

УДК 618.173:614.876-07-079-08

14.01.01-акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Перебіг постменопаузальних ускладнень у жінок, що проживають на радіаційно забруднених територіях (діагностика, профілактика та лікування)

Регеда Світлана Іванівна

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Татарчук Тетяна Феофанівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення ендокринної гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології №3

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться " 27 " червня 2002 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8). Автореферат розісланий " 20 " травня 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Анотації

Регеда С.І. Перебіг постменопаузальних ускладнень у жінок, що проживають на радіаційно забруднених територіях (діагностика, профілактика та лікування).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01- акушерство та гінекологія.- Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України, Київ, 2002.

У роботі висвітлені особливості перебігу клімактеричного синдрому у жінок, які тривалий час мешкають у зоні посиленого радіаційного контролю.

Розроблено критерії діагностики ранніх та пізніх постменопаузальних розладів на основі вивчення особливостей їх клінічного перебігу, гормонального статусу, гемодинаміки та структурно-функціонального стану кісткової тканини. клімактеричний радіаційний постменопаузальний

Науково обгрунтовано, розроблено та апробовано негормональний і гормональний медикаментозні комплекси для корекції та профілактики постменопаузальних ускладнень. При цьому визначено, що найбільш ефективним виявляється застосування замісної гормональної терапії у сукупності з негормональним лікуванням з використанням препаратів седативної дії, адаптогенів, препаратів кальцію та фітоестрогенів.

Ключові слова: постменопауза, клімактеричний синдром, метаболічні порушення, остеопороз, замісна гормональна терапія.

Регеда С.И. Течение постменопаузальных осложнений у женщин, проживающих на радиационно загрязнённых территориях (диагностика, профилактика и лечение).- Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01- акушерство и гинекология.- Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

В работе отражены особенности течения климактерического синдрома в условиях длительного проживания в зоне повышенного радиационного загрязнения. У женщин из зоны усиленного радиационного контроля существенно выше частота, выраженность и длительность КС по сравнению с женщинами с условно чистых территорий.

Гормональный статус женщин с радиационно загрязнённых территорий характеризуется высоким уровнем гонадотропных гормонов наряду с выраженным эстрогенным дефицитом, которые имеют место уже в ранней постменопаузе. Эти гормональные нарушения усугубляются с увеличением длительности постменопаузального периода.

Установлено преобладание психопатологических расстройств в структуре клинической симптоматики климактерического синдрома и отсутствие корреляционной зависимости их течения от уровня гонадотропных и половых стероидных гормонов.

У женщин постменопаузального возраста с радиационно загрязнённых территорий уже в ранней постменопаузе выявлена выраженная дислипопротеидемия с повышением коэфициента атерогенности на фоне повышенного содержания общего холестерина и триглицеридов, отмечается усиление свёртывающей активности крови, повышение лабильности сосудистого тонуса с преобладанием гипертензивного компонента, что свидетельствует о повышенном риске возникновения у них сосудистой патологии.

Значительные деструктивные морфо-функциональные изменения костной ткани у женщин с радиацинно загрязнённых территорий имеют место уже в раннем постменопаузальном периоде и углубляются в поздней постменопаузе, тогда как у женщин с условно чистых территорий уменьшение прочностных характеристик в костной ткани отмечается только в постменопаузе более 5 лет.

Патогенетически обосновано, разработано и апробировано негормональный и гормональный медикаментозные комплексы для коррекции и профилактики постменопаузальных осложнений. При этом установлено, что негормональный лечебный комплекс, который включает аллитеру, кверцетин, фенибут и кальций-Д 3 никомед, проявляет значительную клиническую эффективность в коррекции ранних климактерических нарушений, но наиболее эффективным является применение ЗГТ в сочетании с негормональным лечением.

Стабилизация показателей состояния метаболических процессов при применении негормонального комплекса указывает на целесообразность его применения для профилактики постменопаузального остеопороза и сосудистой патологии при наличии противопоказаний для ЗГТ или отказе пациентки от гормонального лечения.

Достоверное повышение показателей плотности костной ткани под действием ЗГТ с использованием трансдермального 17-естрадиола (эстрожель) и микронизированного прогестерона (утрожестан) наряду с положительным влиянием на реологические свойства крови, свидетельствует о целесообразности её использования у пациенток с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, учитывая высокий риск её возникновения у данной категории женщин.

Ключевые слова: постменопауза, климактерический синдром, остеопороз, метаболические нарушения, заместительная гормональная терапия.

The peculiarities of postmenopausal disorders in women living on the territories wish increased radiation level (the methods of diagnostic, prophilaxis and treatment). - Manuscript.

Dissertation on the awarding of degree of candidate of medical science on the specialty. 14.01.01- obstetrics and gynecology from Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of мedical science of Ukraine, Kyiv, 2002.

In the work there have been established the peculiarities of menopause in the conditions of durative living on the territories with increased radiation control.

The diagnostic criteria of early and late metabolic postmenopausal disorders were developed on the base of studding of their clinical symptoms, hormone state, hemodinamics and structural-functional state of bone.

Non - hormone and hormone medical complexes for treatment and prophylaxis of postmenopausal disturbances have been scientifically grounded, developed and tested. It is found that the most effective is the usage of hormone replacement therapy in combination with non-hormone treatment by sedative medicines, calcium, phytoestrogens and adaptogens.

Key words: postmenopause, menopausal disorders, osteoporosis, metabolic disorders, hormone replacement therapy.

Загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Значна частина густонаселених територій України постраждала внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Наряду з цим людство стоїть перед необхідністю використання ядерних технологій, що несуть у собі потенційну, а часто і реальну загрозу для здоров'я та життя людей. Тож оцінку, мінімізацію негативних наслідків радіаційної катастрофи, розробку оптимальних методів їх профілактики можна вважати ключовими серед медичних проблем (М.І. Руднєв, 1997).

Наслідки широкомасштабних досліджень свідчать про зростання негативних тенденцій в медико-демографічній ситуації та про більшу вираженість цих змін у радіаційно забруднених місцевостях (М. Омелянець, 1998).

Беручи до уваги джерело виникнення радіаційного фактору (катастрофа), на думку більшості авторів, слід враховувати наявність психоемоційного та психосоціального стресу як наслідка переселення, змін способу життя та праці. (М.В. Фёдорова, 1997).

Наряду з цим, в умовах існування загальної тенденції до постаріння населення, збереження здоров'я людей старшого віку - одна з першочергових задач. В Україні серед країн СНД найбільший відсоток людей похилого віку. Жінки віком старше 50 років в нашій державі складають понад третину жіночого населення і майже п'яту частку всього населення країни (О.Ф. Возіанов, 1997), а майже третина життя сучасних жінок припадає саме на постменопаузальний період (WHO, 1996). У 60-80% випадків постменопаузальний період набуває патологічного перебігу, що значною мірою знижує "якість життя" жінки та негативно впливає на демографічні показники (В.П. Сметник, 1997; K. Nellson, 1996; T. Bacstrum, 1997; D.W. Purdie, 1998).

У проаналізованій нами літературі не виявлено даних щодо перебігу менопаузи, про характер та структуру постменопаузальних ускладнень у жінок з регіонів, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи. Запропоновані на сьогоднішній день методи лікування та профілактики патологічних станів, що ускладнюють перебіг постменопаузального періоду, не завжди ефективні. Тому оптимізація методів профілактики та лікування постменопаузальних розладів у жінок з регіонів посиленого радіаційного контролю залишається досить актуальною проблемою.

Зв'язок теми дисертації з планом НДР установи. Дисертацію виконано відповідно до проблемно-тематичного плану науково-дослідної роботи Інституту ПАГ АМН України: "Розробка комплексної профілактики та індивідуалізованих методів корекції метаболічних постменопаузальних порушень у жінок при природній та індукованій менопаузі" (шифр ВК.2000.06.99, номер державної реєстрації 01.99.U.000311).

Мета дослідження. Зменшити важкість клімактеричних розладів у жінок з регіонів посиленого радіаційного контролю шляхом розробки диференційованих підходів до їх діагностики, профілактики та лікування на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, гормонального гомеостазу, стану судинної системи та кісткової тканини.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості клінічного перебігу ранніх постменопаузальних порушень у жінок, що мешкають на радіаційно забрудненій території у порівнянні з жінками відповідної вікової категорії з умовно чистих територій.

2. Проаналізувати динаміку гормонального гомеостазу в різні терміни постменопаузи у обстежуваних жінок.

3. Дослідити стан судинної системи, ліпідного обміну та гемостазу у жінок постменопаузального віку з території посиленого радіаційного контролю та у пацієнток, що мешкають на умовно чистих територіях.

4. Визначити структурно-функціональний стан кісткової тканини (КТ) у даних контингентів жінок.

5. Розробити та провести клінічну апробацію патогенетично обгрунтованих комплексів профілактики та лікування постменопаузальних порушень.

Об'єкт дослідження - клімактеричні розлади у жінок з регіонів посиленого радіаційного контролю.

Предмет дослідження - клімактеричний синдром, гормональний гомеостаз, судинний тонус, ліпідний обмін, стан гемостазу.

Методи дослідження - клінічні, гормональні, інструментальні, математично-статистичні.

Наукова новизна.

Вперше на основі комплексного клініко-параклінічного обстеження жінок постменопаузального віку, що мешкають на територіях, які постраждали від аварії на ЧАЕС, встановлено, що наряду з більшою частотою та ступенем важкості клімактеричного синдрому (КС) характерне переважання психопатологічних клімактеричних розладів з більш вираженим ступенем психологічної дезадаптації, зниженою самооцінкою та відсутністю залежності клінічних проявів КС від вмісту статевих стероїдних та гонадотропних гормонів. Доведена роль хронічного психоемоційного стресу в патогенезі КС у обстеженого контингенту жінок.

Встановлено, що для жінок з регіонів підвищеного радіаційного контролю характерний ранній розвиток деструктивних змін структурно-функціонального стану кісткової тканини, судинних метаболічних порушень з дисліпопротеїдемією, гіперкоагуляцію та гіпертензивним синдромом. Доведена доцільність моніторингу стану КТ, коагуляційних властивостей та ліпідного спектру крові вже у ранньому постменопаузальному періоді.

Розроблено та апробовано патогенетично обгрунтовані комплекси профілактики та лікування постменопаузальних ускладнень з урахуванням показань та шляху введення препаратів гормональної дії.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що жінки постменопаузального віку, які тривалий час мешкають в зоні посиленого радіаційного контролю, складають групу ризику розвитку та тривалого перебігу КС, метаболічних порушень уже в ранньому постменопаузальному періоді, що поглиблюються по мірі його перебігу.

Розроблено принципи діагностики, моніторингу, профілактики та лікування постменопаузальних порушень у жінок з регіонів підвищеного радіаційного контролю. Впроваджено в практичну охорону здоров'я сучасні методи лікування та профілактики постменопаузальних ускладнень з використанням замісної гормональної терапії в комплексі з патогенетично-обгрунтованими засобами негормональної дії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені у практичній діяльності: гінекологічних відділень та жіночих консультацій м. Києва; Ужгородського пологового будинку; пологового будинку №1 м. Кіровограда; ЦРЛ м. Миколаєва; Семенівської районної лікарні Полтавської області; Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства.

Матеріали дисертації наведено у методичних рекомендаціях "Моніторинг структурно-функціонального стану кісткової системи у населення України" (Київ, 1998); "Принципы и методы коррекции гормональных нарушений в пери- и постменопаузе" (Киев, 2000).

Особистий внесок здобувача. Проведено аналіз та узагальнення сучасних даних вітчизняної та зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми, визначено напрямки досліджень і розроблено методологію їх проведення.

Самостійно проводилось клінічне обстеження хворих, забір матеріалу для ендокринологічних, біохімічних досліджень, оцінювався психоемоційний стан пацієнток з застосуванням діагностичних методик. Проведена систематизація та статистична обробка отриманих даних, аналіз матеріалу, узагальнення та формулювання положень і висновків роботи, розробка та апробація лікувально-профілактичних заходів. Науково обгрунтовано практичні рекомендації, підготовлено виступи, наукові розробки впроваджено у роботу медичних закладів.

Вважаю за приємний обов'язок висловити щиру вдячність професору В.В. Поворознюку за консультативну та практичну допомогу у розробці методології та проведенні досліджень по визначенню структурно-функціонального стану кісткової тканини, у здійсненні аналізу отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на науково-практичній конференції "Актуальні проблеми геріатричної ортопедії" (Київ, 21-22 листопада 1996); на I Українській науково-практичній конференції "Менопауза та здоров'я жінки" (Київ, 6-7 лютого 1998); на II Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 6-8 травня 1998); на ІV Українській науково-практичній конференції "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування " (Харків, 14-16 травня 2001).

Публікації. Результати досліджень опубліковано у 14 наукових працях: 9 статтях у наукових журналах, у тому числі 7, затверджених ВАК; 5 матеріалах та тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 163 сторінках тексту, обсяг основного тексту складає 124 сторінки і включає вступ, шість розділів (огляд літератури, характеристика матеріалів і методик досліджень, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновки, практичні рекомендації. Список використаної літератури налічує 317 джерел. Роботу ілюстровано 37 таблицями, 12 рисунками, двома додатками.

Основний зміст роботи

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне обстеження 348 жінок віком 45-65 років. Із них І групу (основну) склали 196 пацієнток з природною менопаузою, що мешкають на радіаційно забрудненій території (Овруцького району Житомирської області), а ІІ групу (порівняння) - 152 жінки з природною менопаузою, що мешкають на умовно чистій території (Семенівського району Полтавської області та Бершадського району Вінницької області).

В ході дослідження використовували клінічні методи з антропометрією та обчисленням індексу маси тіла; ступінь вираженості та особливості КС оцінювали шляхом обчислення індексу Куппермана (ІК) (Kupperman et al., 1959) та менопаузального індексу (МПІ) в модифікації Е.В. Уварової та В.П. Сметник (1998). Рівень тривожності визначали за шкалою С.Д. Спілбергера, адаптованої Ю.А. Ханіним (1978); емоційний стан - за методикою САН (С-самопочуття, А-активність, Н-настрій) (Л.Н. Собчик, 1990); темп сенсомоторних реакцій, об'єм, розподіл та стійкість уваги - шляхом реєстрації часу виконання коректурної проби та пошуку чисел за таблицями Шульте (В.Л. Морищук, 1990). Стан гормонального гомеостазу досліджували шляхом визначення вмісту гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ) - імуноферментним методом, а статевих гормонів (естрадіолу, прогестерону та тестостерону) - радіоімунним методом (F.A. Leidenberger, 1995). Структурно-функціональний стан КТ визначали за допомогою ультразвукового денситометра "Achilles+" (LUNAR Corp., Madison, WI), визначаючи при цьому ШОУ - широкосмугове ослаблення ультразвуку, ШПУ- швидкість поширення ультразвуку через п'яткову кістку та ІМ - індекс міцності кістки; структурно-функціональний вік кісткової системи, ступінь її постаріння визначали за спеціально розробленими формулами (В.В. Поворознюк, 1997). Вміст загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛВЩ) у крові - за допомогою апарату Cobas-Mira з використанням реактивів фірми "Cormej" (Польща) та обчислювали вміст ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛДНЩ) та коефіцієнт атерогенності (КА) (Н. Тіц, 1997). Показники коагуляційної ланки гемостазу: фібріноген (Ф), тромбіновий час (ТЧ), протромбіновий індекс (ПТІ), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ), час рекальцифікації (ЧР), VІІ і ІХ фактори згортання та антикогуаляційної ланки гемостазу (антитромбін ІІІ, еуглобуліновий лізис, толерантність плазми до гепарину) визначали на апараті Baenk - electronic (Німеччина). Адгезивність (А) та агрегаційну здатність тромбоцитів: Аа - до адреналіну, Аадф - до АДФ, Ар - до ристоміцину - визначали фотометричним методом (Е.П. Иванов, 1986).

Отримані цифрові дані опрацьовували статистично з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою програми Exell Microsoft Office та програми "Біостат" (С. Гланц, 1999).

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

При аналізі ранніх ускладнень постменопаузального періоду встановлено, що у жінок основної групи значно вища частота психоемоційних порушень - 90,3% випадків, тоді як у групі порівняння вона становить лише в 74,34% (р<0,05). При цьому серед обстежених основної групи переважали жінки з середнім (49,49%) та тяжким (16,33%) ступенями їх вираженості, тоді як у групі порівняння більшу питому вагу склали пацієнтки з легким ступенем КС (59,87%), а особи з середнім та тяжким ступенями вираженості психоемоційних порушень становили відповідно лише 11,84% та 2,63% (p1-4, 2-5<0,05).

У структурі психоемоційних порушень у жінок обох груп переважали зниження працездатності, втомлюваність, дратливість, погіршення пам'яті, депресія, разом з тим, серед пацієнток, які мешкають на радіаційно забруднених територіях, їх частота була вірогідно вищою.

У результататі психопатологічних досліджень встановлено виражені ознаки психологічної дезадаптації у жінок, що мешкають на радіаційно забруднених територіях, особливо у ранньому постменопаузальному періоді. У жінок основної групи залишались досить високими показники особистісної тривожності як у ранній (47,32,3 балів - у постменопаузі 1-2 роки та 44,42,4 бали - у постменопаузі 2-5 років), так і у пізній постменопаузі (39,82,7 балів - у постменопаузі 5-10 років та 34,21,9 балів - у постменопаузі понад 10 років), і реактивної тривожності: 44,72,1 балів - у постменопаузі 1-2 роки; 42,91,8 балів - 2-5 років; 38,62,2 балів - у постменопаузі 5-10 та 36,31,9 балів - у постменопаузі понад 10 років (p>0,05). У пацієнток з умовно чистих територій у ранній постменопаузі рівень особистісної і реактивної тривожності був теж підвищеним і становив відповідно 38,12,1 та 35,41,8 балів, що відповідає середньому ступеню тривожності; у пізньому постменопаузальному періоді ці показники суттєво знизились.

При аналізі даних, отриманих за методикою САН, встановлено, що пацієнтки основної групи достовірно частіше вказували на знижене самопочуття (81,13% проти 64,06%, p<0,05), активність (77,36 % проти 59,37%, p<0,05) та настрій (73,58% проти 64,06%, p<0,05). Це вказує, що тривале проживання на території посиленого радіаційного контролю впливає на емоційний стан та самооцінку жінок у постменопаузі.

Поглиблене дослідження сенсомоторних реакцій шляхом визначення часу виконання коректурної проби та пошуку чисел за таблицями Шульте показало виражену недостатність активної уваги у жінок основної групи, яке проявлялось збільшенням кількості помилок та часу, затраченого на виконання завдання.

Щодо вегетосудинних зрушень, то їх частота у жінок, які мешкають на територіях посиленого радіаційного контролю, становила 85,2%, у групі порівняння була вірогідно нижчою - 71,05% (р<0,05). При цьому в основній групі переважали жінки з середнім (44,39%) та тяжким (11,73%) ступенями їх вираженості, тоді як у більшості жінок групи порівняння (49,34%) вегетосудинні порушення мали легкий ступінь вираженості, а середній та тяжкий ступінь мали місце лише відповідно у 19,08% та 2,63% жінок (p 1-4, 2-5<0,05).

При аналізі структури вегетосудинних порушень встановлено, що у жінок основної групи і в групі порівняння серед симптомів переважали приливи, підвищення артеріального тиску, головний біль. При цьому у жінок основної групи спостерігалась вірогідно вища, ніж у групі порівняння, частота зазначених симптомів поряд з порушенням дермографізму (36,22% проти 21,71%, p<0,05), парестезіями (28,06% проти 17,11%, p<0,05) та надмірною чутливістю до високої температури (33,67% проти 23,68%, p<0,05). Поряд з цим, у жінок, які мешкають у зоні посиленого радіаційного контролю, дещо більша частота симпатоадреналових кризів (4,59% проти 1,97%, t=1,44) та ознобів (7,6% проти 3,95%, t=1,52).

У результаті дослідження гормонального гомеостазу виявлено (табл.1), що в основній і у групі порівняння, із збільшенням тривалості постменопаузального періоду спостерігається зростання вмісту гонадотропних (ЛГ, ФСГ) та зниження статевих стероїдних гормонів. При цьому суттєво вищий рівень гонадотропних гормонів та нижчий вміст естрадіолу відмічено у жінок основної групи.

При визначенні залежності ступеня вираженості клінічних проявів КС від гормонального статусу, нами виявлено вірогідно більші рівні ЛГ та ФСГ у жінок з проявами КС в обох групах обстежених. При цьому у жінок основної групи рівень ФСГ був достовірно вищим як у пацієнток з КС - 69,542,78 мМЕ/л, так і без КС - 60,842,96 мМЕ/л, ніж у групі порівняння, відповідно 52,722,93 та 44,272,54 мМЕ/л (p1-3, 2-4<0,05).

Наряду з цим, у пацієнток основної групи не виявлено кореляційної залежності між вмістом статевих стероїдних, гонадотропних гормонів та ступенем вираженості психоемоційних і вегетосудинних порушень а також показниками, що характеризують ступінь психологічної дезадаптації (рівнем тривожності, часом виконання коректурної проби та пошуку чисел за таблицями Шульте), тоді як у групі порівняння встановлена кореляційна залежність між вмістом естрадіолу, ступенем вираженості психоемоційних (r= 0,74; p<0,05) і вегетосудинних порушень (r= 0,71; p<0,05), часом виконання коректурної проби (r= 0,63, p<0,05) та пошуку чисел за таблицями Шульте (r= 0,57; p<0,05).

Результати гормональних досліджень узгоджуються з даними літератури (В.П. Сметник, 1997; Е.М. Вихляева, 1997; G.A. Bachmann, 1999), котрі вважають основною гормональною характеристикою менопаузи підвищення гонадотропних та зниження статевих стероїдних гормонів. В той же час, більш високі показники вмісту ФСГ у жінок постменопаузального віку з регіонів посиленого радіаційного контролю є не досить типовими для пацієнток з переважанням психопатологічних розладів, для яких характерною гормональною характеристикою є переважання вмісту ЛГ (T.M. Cutson, 2000; G.A. Grendale, 2000). Виявлені гормональні зміни можна трактувати як наслідок порушення функції гіпоталамусу за рахунок хронічного стресу і зниження чутливості його структур до статевих стероїдних гормонів. Суттєве переважання психопатологічної симптоматики у пацієнток основної групи при наявності не досить типового для тяжкого перебігу КС гормонального гомеостазу (В.П. Сметник, 1997; T.M. Cutson, 2000; G.A. Grendale, 2000) можна розглядати як поєднання клінічних проявів КС з власне психопатологічними розладами, які розвиваються внаслідок хронічного психоемоційного стресу у обстеженого контингенту пацієнток.

У результаті дослідження розвитку метаболічних розладів встановлено, що у жінок з регіонів посиленого радіаційного контролю в постменопаузі перші 2 роки показники як систолічного, так і діастолічного АТ достовірно не відрізнялись від відповідних показників у групі порівняння. Із збільшенням тривалості постменопаузального періоду (2-5 років) в основній групі мала місце тенденція до зростання систолічного та діастолічного АТ, у групі порівняння ці показники залишались практично незмінними. У постменопаузі 5-10 років середній показник систолічного тиску серед пацієнток основної групи був достовірно вищим - 138,65,2 мм.рт.ст. проти 126,36,2 мм.рт.ст. - у групі порівняння (p<0,05), як і середній показник діастолічного тиску, відповідно - 94,85,4 мм.рт.ст. проти 78,75,9 мм.рт.ст. (p<0,05). У постменопаузі більше 10 років середні значення систолічного та діастолічного тиску як в основній, так і у групі порівняння, суттєво не відрізнялись, відповідно 144,89,6 проти 136,88,4 мм.рт.ст. (p>0,05) та 95,47,3 проти 81,38,1 мм.рт.ст. (p>0,05).

У жінок постменопаузального віку з регіонів радіаційного забруднення, як і у жительок умовно чистих територій, встановлено зростання показників АТ по мірі перебігу постменопаузального періоду, причому найбільш суттєве підвищення судинного тонусу в основній групі спостерілось у ранньому постменопаузальному періоді і в наступні 5 років.

У ході дослідження ліпідного спектру крові, у жінок основної групи виявлено достовірно вищі показники вмісту ЗХС - 6,860,17 проти 5,210,13 ммоль/л - в групі порівняння (p<0,05) та ТГ, відповідно 2,730,1 проти 1,890,09 ммоль/л (p<0,05). Для цієї групи характерна виражена дисліпопротеїдемія, що визначалась достовірно вищими, ніж у групі порівняння, показниками ЛНЩ - 2,460,13 проти 1,980,11 ммоль/л (p<0,05), ЛДНЩ - 1,560,09 проти 1,130,07 ммоль/л (p<0,05) наряду зі зниженим вмістом ЛВЩ - 2,130,08 проти 2,950,08 ммоль/л (p<0,05), що в свою чергу зумовило значно більший КА, відповідно - 3,80,2 проти 2,80,11 (p<0,05).

Отримані результати свідчать про ризик атерогенезу у жінок постменопаузального віку, які мешкають у зоні радіаційного забруднення, у порівнянні з пацієнтками відповідної вікової категорії з умовно чистих територій.

У результаті дослідження показників згортуючої та протизгортуючої систем крові виявлено (табл.2), що у жінок постменопаузального віку, які мешкають у регіонах посиленого радіаційного контролю, порівняно з особами відповідної вікової категорії з умовно чистих територій, спостерігалось посилення коагуляційних властивостей крові за рахунок підвищеної адгезивності і агрегаційної здатності тромбоцитів та активності VII і ІХ К- вітамінзалежних факторів згортання при майже однакових показниках протизгортуючої системи. Це можна трактувати як більшу схильність цієї категорії пацієнток до гіперкоагуляції.

При дослідженні стану гемостазу у жінок у постменопаузі, з метою моніторингу слід проводити визначення адгезивності, агрегації тромбоцитів та активованого парціального тромбопластинового часу.

Виражену дисліпопротеїдемію та прокоагулянтні зміни в системі згортання крові на тлі підвищеного артеріального тиску у пацієнток з регіонів радіаційного забруднення можна розглядати як прояв важкого перебігу метаболічних судинних постменопаузальних розладів. Це зумовлює доцільність дослідження ліпідного спектру крові (ЗХ, ТГ, КА), системи гемостазу (адгезивності, агрегації тромбоцитів, АПТЧ) уже в ранньому постменопаузальному періоді та диференційованого лікування клімактеричних розладів з урахуванням не лише доз, але й шляхів введення медикаментів з огляду їх впливу на метаболізм ліпідів та коагуляційні властивості крові.

При аналізі результатів визначення структурно-функціонального стану КТ встановлено, що у групі жінок з радіаційно забруднених територій, достовірне зниження міцносних характеристик спостерігається уже в ранньому постменопаузальному періоді, про що свідчила динаміка показників ШОУ, ШПУ та ІМ у групах обстежених (рис.1).

Аналогічна динаміка встановлена і при порівнянні ступенів постаріння КТ. Так, у жінок основної групи ступінь постаріння КТ уже в ранньому постменопаузальному періоді становив 0,40,8 роки і був достовірно вищим проти відповідних показників у групі порівняння - 1,60,3 роки (p<0,05); у жінок основної групи в постменопаузі 2-5 років ступінь постаріння становив 2,80,7 роки і був достовірно вищим аналогічного показника у постменопаузі 1-2 роки (p1-3<0,05). У постменопаузі 5-10 років достовірно збільшились показники ступеню постаріння як в основній - до 4,30,3 роки, так і у групі порівняння - до 2,60,6 роки, при цому суттєво відрізняючись між собою (p<0,05) і лише в постменопаузі понад 10 років середні значення цих показників в обох групах суттєво не відрізнялись. Вищезазначені зміни в структурно-функціональному стані КТ зумовили те, що серед жінок основної групи вже у постменопаузі 2-5 років остеопенію було виявлено у 46,15% осіб, остеопороз - у 7,7%; у наступні 5 років кількість осіб з остеопорозом становила 22,03% (p2-3<0,05). У групі жінок з умовно чистих територій збільшення питомої ваги осіб з остеопенією та остеопорозом спостерігалось лише у пізній постменопаузі. Так, у постменопаузі 2-5 років жінки з остеопенією складали 15,39%, а з остеопорозом - 7,69%; у постменопаузальному періоді 5-10 років остеопенію було діагностовано у 37,5% осіб, а остеопороз - у 15% (p1-3,2-4<0,05).

Таким чином, у жінок із зони радіаційного забруднення суттєві деструктивні зміни КТ мають місце вже в постменопаузі 1-2 роки і поглиблюються в постменопаузальному періоді 2-5 років. У пацієнток з умовно чистих територій найсуттєвіші зміни в КТ відбуваються у пізній постменопаузі.

Розробляючи комплекс лікувально-профілактичних заходів для обстежуваних жінок, враховували механізми розвитку порушень, зумовлених природним зменшенням та виключенням функції яєчників на тлі впливу несприятливих чинників навколишнього середовища. Виходячи з мультисистемності порушень, ми вважали за доцільне застосування комплексу лікування, кожна з ланок якого мала б певну терапевтичну направленість. Доведене значення хронічного стресу у формуванні клімактеричних розладів, виявлені метаболічні судинні зміни у даного контингенту жінок, обумовлюють застосування у складі рекомендованого комплексу засобів антистресорної дії (фенібут по 1 таблетці 2 рази на день) та адаптогенів (аллітера по 1 капсулі 3 рази на день); естроген-рецептор модулююча дія флаваноїдів наряду з їх антиоксидантними, гіполіпідемічними та детоксикаційними властивостями обумовлюють включення до комплексу терапії препарату кверцетин (по 1 гранулі тричі на добу), а ранні та виражені деструктивні зміни КТ зумовили необхідність призначення препарату кальцію (кальцій - Д 3 нікомед по 1 таблетці 2 рази на день). Вищезазначені засоби стали складовими комплексу негормональної терапії, що був застосований у підгрупі А (31 жінка). У підгрупі Б (28 пацієнток), керуючись загальноприйнятими рекомендаціями по лікуванню клімактеричних розладів, була призначена ЗГТ з трансдермальним введенням естрадіолу (естрожель 2,5 г/добу) та мікронізованого прогестерону (утрожестан 200 мг/добу). У підгрупі В (34 жінки) було застосовано комбіновану терапію з використанням ЗГТ на тлі запропонованого негормонального комплексу. Клінічні прояви КС визначали через 1 та через 3 місяці терапії, а дослідження метаболічних показників - через 3 та через 6 місяців.

Динаміка клінічної симптоматики КС за показниками ІК (рис. 2) свідчила про те, що найбільша клінічна ефективність виявилась при застосуванні комбінованої терапії, котра включала як ЗГТ, так і засоби негормонального впливу. Так, у підгрупі В вже через 1 місяць лікування ІК зменшився на 8,92±0,86 бали, тоді як при використанні тільки ЗГТ (підгрупа Б) - на 6,8±0,67 балів, а лише негормонального лікування (підгрупа А) - тільки на 2,34±0,21 бали. Після трьох місяців лікування достовірної різниці ІК в підгрупах Б і В не виявлено. Застосування лише негормональної терапії виявило меншу клінічну ефективність в порівнянні з ЗГТ, але достовірне зменшення показників ІК через 3 місяці терапії підтверджує доцільність його застосування, особливо при наявності протипоказань для ЗГТ.

Систолічний АТ зменшувався при застосуванні усіх трьох запропонованих комплексів, при цьому найбільш суттєве його зменшення у найкоротший термін спостерігалось при застосуванні комбінованого лікування (підгрупа В). Середні показники діастолічного тиску на тлі негормональної терапії достовірно не змінювались. При застосуванні ЗГТ у вигляді монотерапії через 3 місяці лікування відмічена тенденція до зменшення діастолічного АТ, при застосуванні ЗГТ у комплексі з негормональним лікуванням через 3 місяці спостерігалось достовірне його зменшення.

Найбільш суттєві зміни ліпідного профілю спостерігались при застосуванні комбінованого лікування (підгрупа В), що виявлялись у зниженні вмісту ТГ (з 2,69±0,16 до 2,21±0,12 ммоль/л, p<0,05) тенденції до зменшення ЗХС (з 5,79±0,26 до 5,26±0,24 ммоль/л, t=1,5), ЛНЩ (з 3,41±0,11 до 3,16±0,11 ммоль/л, t=1,61), ЛДНЩ (1,27±0,06 до 1,14±0,05 ммоль/л, t=1,66) наряду з достовірним зростанням вмісту ЛВЩ (1,44±0,06 до 1,73±0,07 ммоль/л, p<0,05) і відповідно зменшенням КА (4,6±0,18 до 3,6±0,11, p<0,05).

У пацієнток, які застосовували негормональне лікування, суттєвих змін показників тромбоцитарного гемостазу не виявлено, тоді як при застосуванні ЗГТ у вигляді монотерапії через 6 місяців спостерігалось достовірне зменшення Аа (з 47,8±1,6 до 42,7±1,1%, p<0,05) та Аадф (з 52,6±1,5 до 47,6±1,6%, p<0,05), хоча адгезивність та Ар достовірно не змінились. При застосуванні ЗГТ у поєднанні з негормональним лікувальним комплексом спостерігалось зниження активності тромбоцитарної ланки гемостазу, про що свідчило достовірне зменшення показників адгезивності (з 45,8±1,9 до 40,3±1,6%, p<0,05) та агрегації тромбоцитів: Аа (з 47,2±1,4 до 36,6±1,1%, p<0,05), Аадф (з 51,9±1,4 до 38,4±1,3%, p<0,05), Ар (з 47,8±1,1 до 43,1±1,1%, p<0,05). Показники коагуляційної ланки гемостазу у обстежених як до лікування, так і після 6 місяців терапії, не виходили за межі нормальних значень для здорових жінок. Рівень фібріногену та активність VII фактору суттєво не змінились в усіх підгрупах. Але якщо у пацієнток підгрупи А інші показники коагуляційного гемостазу також не зазнали значних змін, то у жінок, що застосовували ЗГТ як у вигляді монотерапії, так і у сукупності з негормональним лікувальним комплексом, через 6 місяців достовірно зменшилась активність ІХ фактору з 95,2±1,5 до 89,1±1,7% - у підгрупі Б (p<0,05) та з 96,3±1,4 до 86,3±1,4% - у підгрупі В (p<0,05), що супроводжувалось достовірним зростанням тривалості ЧР з 69,8±1,1 до 73,7±1,2 с - у підгрупі Б (p<0,05) та з 68,5±1,4 до 73,4±1,2 с - у підгрупі В (p<0,05). Наряду з цим, у пацієнток підгрупи В через 6 місяців спостерігалось достовірне зростання тривалості ТЧ з 16,7±1,3 до 22,6±1,4 с (p<0,05) та АПТЧ з 36,8±1,6 до 41,3±1,4 с (p<0,05), а ПТІ суттєво не змінився.

У результаті визначення стану КТ встановили, що у жінок, які застосовували негормональне лікування, не відмічено достовірної динаміки денситометричних показників. У пацієнток, що застосовували ЗГТ як у вигляді монотерапії, так і у поєднанні з негормональним комплексом, спостерігалось суттєве зростання показників мінеральної щільності КТ, але при застосуванні гормональної терапії у комплексі з негормональним лікуванням позитивний ефект був досягнутий раніше.

Висновки

У дисертації вирішено наукове завдання щодо зменшення важкості клімактеричних ускладнень у жінок, які мешкають на радіаційно забруднених територіях, шляхом розробки диференційованих підходів до їх діагностики, профілактики та лікування на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, гормонального статусу, структурно-функціонального стану кісткової тканини, ліпідного профілю та гемостазу.

Встановлено, що у жінок із зони посиленого радіаційного контролю вища частота, вираженість та тривалість клімактеричного синдрому порівняно з жінками, які мешкають на умовно чистих територіях. Клінічна симптоматика КС проявляється переважанням психопатологічних порушень, які виявлено у 90,3% обстежених, причому у 16,33% із них вони набувають тяжкого перебігу, а у 49,49% мають середній ступінь тяжкості.

Гормональний статус жінок з регіонів підвищеного радіаційного забруднення характеризується більш високим вмістом гонадотропних гормонів, ніж у групі порівняння, та вираженим естрогенним дефіцитом, що виявляється в ранній постменопаузі. Встановлено, що ці гормональні зміни поглиблюються по мірі перебігу постменопаузального періоду в обох групах.

Наряду з переважанням психопатологічних розладів та більш вираженими проявами психологічної дезадаптації, у структурі клінічних проявів КС у жінок з радіаційно забруднених територій не виявлено кореляційної залежності їх перебігу від вмісту гонадотропних та статевих стероїдних гормонів.

У жінок з територій посиленого радіаційного контролю уже в ранній постменопаузі виявлено виражену дисліпопротеїдемію із зростанням коефіцієнта атерогенності на тлі підвищення вмісту загального холестерину та тригліцеридів, відмічено посилення активності згортуючої системи крові у вигляді зростання адгезивності, агрегації тромбоцитів, активності VII і ІХ К- вітамінзалежних факторів крові та підвищену лабільність судинного тонусу з переважанням гіпертензивного компоненту, що в свою чергу зумовлює підвищений ризик виникнення серцево- та церебро-судинної патології.

Деструктивні структурно-функціональні зміни кісткової тканини у жінок з радіаційно забруднених регіонів мають місце уже в ранньому постменопаузальному періоді і поглиблюються у пізній постменопаузі, тоді як у групі порівняння зменшення міцностних характеристик КТ відмічається лише в постменопаузі понад 5 років.

Запропонований негормональний лікувальний комплекс, що включає аллітеру, кверцетин, фенібут та кальцій-Д 3 нікомед, показав клінічну ефективніть у корекції ранніх клімактеричних порушень на тлі стабілізації показників структурно-функціонального стану кісткової тканини, ліпідного спектру і гемостазу.

Для профілактики КС та пізніх постменопаузальних ускладнень патогенетично обгрунтованим є застосування ЗГТ з використанням трансдермального 17-естрадіолу та натурального прогестерону у комплексі з негормональними препаратами.

Практичні рекомендації

Жінок із регіонів радіаційного забруднення слід відносити до групи ризику раннього розвитку та тяжкого перебігу як клімактеричного синдрому, так і метаболічних постменопаузальних розладів.

У комплексі заходів профілактики та лікування постменопаузальних розладів у жінок, що тривалий час мешкають на радіаційно забруднених територіях, доцільно приділяти увагу усуненню психогенії як джерела хронічного психоемоційного стресу (консультування психологів, проведення роз'яснювальної роботи з наданням об'єктивної інформації щодо радіаційного забруднення та його можливих наслідків).

З метою своєчасної діагностики постменопаузальних судинних метаболічних розладів та моніторингу лікування у жінок постменопаузального віку із зон радіаційного забруднення доцільно проводити поглиблене дослідження показників гемостазу (адгезивності, агрегації тромбоцитів, активованого парціального тромбопластинового часу) та ліпідного обміну (загальний холестерин, тригліцериди, коефіцієнт атерогенності).

Для первинного скрінінгу структурно-функціонального стану кісткової тканини, динамічного спостереження і оцінки ефективності лікування до комплексного динамічного обстеження жінок постменопаузального віку із зон посиленого радіаційного контролю вже у ранньому постменопаузальному періоді слід включати ультразвукову денситометрію.

У комплекс лікувально-профілактичних заходів постменопаузальних порушень у жінок з радіаційно забруднених регіонів патогенетично обгрунтованим є застосування комбінованої ЗГТ з використанням трансдермального 17-естрадіолу (естрожель 2,5 г/добу) та мікронізованого прогестерону (утрожестан 200 мг/добу) у постійному режимі в поєднанні з негормональним лікуванням, що включає препарати антистресорної дії (фенібут), адаптогени (аллітера), фітоестрогени (кверцетин) та препарати кальцію (кальцій-Д 3 нікомед) - два трьохмісячні курси на рік.

При наявності протипоказань для ЗГТ або відмові пацієнтки від гормональної терапії, для лікування КС та профілактики постменопаузального остеопорозу і судинної патології доцільне тривале застосування негормонального лікувального комплексу (аллітера, кверцетин, фенібут, кальцій- Д 3 нікомед).

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Постменопаузальний остеопороз: регіональні та вікові особливості // ПАГ.- 1997.- №3.- С.86-89 (cпівавт.: Поворознюк В.В., Татарчук Т.Ф., Борис О.М.; збір матеріалу, аналіз).

2. Використання фітопрепаратів у комплексному лікуванні клімактеричного синдрому у жінок // Ліки.- Київ.- 1997.- № 4.- С.113-116 (cпівавт.: Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф., Кваша Т.І., Сердюк В.Г., Щербіна С.Є.; збір матеріалу та його аналіз).

3. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у постменопаузальних жінок України // Морфогенез и патология костной системы в условиях промышленного региона Донбасса: сборник матриалов научно-практической конференции (Луганск, 5 мая 1997).- Луганск, Луганский гос.мед.ун-тет.- 1997.- С.46-52 (співавт.: Поворознюк В.В., Татарчук Т.Ф., Борис О.М.; огляд літературних джерел, статистична обробка матеріалу).

4. Клімактеричний синдром у жінок, які мешкають в регіонах підвищеного радіаційного контролю // ПАГ.- 1998.- №1.- С. 26-30 (cпівавт.: Сольський Я.П., Васильчук Г.М., ШульженкоТ.М., Зданович І.Є., Дмитриченко Л.М.; огляд літературних джерел, збір матеріалу, його аналіз, статистична обробка).

5. Половые стероидные гормоны в лечении и профилактике остеопороза у женщин // Проблеми остеології.- 1999.- №3, Т 2.- С. 106-109 (cпівавт.: Татарчук Т.Ф.; збір матеріалу, його аналіз та статистична обробка).

6. Замісна гормональна терапія (ЗГТ) як метод профілактики остеопоротичних переломів у жінок у постменопаузальний період // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України.- 2000.- №3 (8).- С. 67-72 (cпівавт.: Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., Кваша Т.І.; огляд літератури, збір матеріалу, статистична обробка).

7. Замісна гормональна терапія (ЗГТ) у жінок після гістероваріоектомії і її вплив на коагуляційні властивості крові // Здоровье женщины.- 2001.- № 3 (7).- С.17-21 (cпівавт.: Татарчук Т.Ф., Васильчук Г.М., Томілін В.В., Сольський В.С.; збір матеріалу, статистична обробка).

8. Замісна гормональна терапія як метод профілактики церебро-васкулярних постменопаузальних розладів // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України.- 2001.- №4(14).- С.35-41 (cпівавт.: Татарчук Т.Ф., Глазовська І.І., Сольський В.С.; огляд літературних джерел, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

9. Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза у женщин с радиационно загрязнённых территорий // Здоровье женщины.- 2002.- № 1 (9).- С.37-41 (співавт.: Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф.; огляд літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).

10. Лікування клімактеричних розладів у жінок, що перебувають під впливом несприятливих чинників навколишнього середовища // ПАГ.- 2002.- № 1.- С. 98-103 (співавт.: Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Сольський В.С., Галазовська І.І., Шульженко Т.М; огляд літературних джерел, збір матеріалу, статистична обробка).

11. Osteoporosis in women upon climacteric // 2nd International Symposium Women's health and menopause, Risk Reduction Strategies - Florence (Italy) - December 4-7, 1996. - Р.63 (co-authors: Tatarchuk T.F., Kosey N.V., Scherbina S.E., Kvasha T.I., Voloshyn A.I.; збір матеріалу, статистична обробка).

12. State of the bone tіssue and age of the menopause // XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics.- Copenhagen, Denmark..- 1997.- Vol.76., N167.- P.62 (co-authors: Povoroznyuk V.V., Solsky J.P., Tatarchuk T.F., Boris E.N., Kosey N.V.; збір та статистична обробка матеріалу).

13. Depending state of the bone tissue from the duration of the postmenopausal period // The first Amsterdam menopause symposium.- 1-3 aprl., 1998.- Amsterdam..- Р.45 (co-authors: Povoroznyuk V.V., Tatarchuk T.F., Boris E.N.; збір матеріалу).

14. The peculiarities of the climacteric syndrome course in women of postmenopausal period living in radiation contaminated areas in Ukraine // 13th Congress of the Europ. Associat. of Gynaecol. and Obstet.- Israel, May 10-14.- 1998.- Jerusalem.- P.107 (co-authors: Solsky Y.P., Tatarchuk T.F., Shulzenko T.N.; збір матеріалу та його аналіз).

Размещено на Allbest.ru

...