Комплексна оцінка ефективності використання брефокерамічного пластичного матеріалу в профілактиці післяопераційної атрофії альвеолярного відростка

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

УДК616.314.17-008.1+616.314-089.28-77

КОМПЛЕКСНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ВИКОРИСТАННЯ БРЕФО-КЕРАМИЧНОГО ПЛАСТИЧНОГО МАТЕРІАЛУ В ПРОФІЛАКТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОЇ АТРОФІЇ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Салаймєх Раєд Хішам

Київ - 2002



Дисертацію є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України /м.Полтава/, кафедра пропедевтики хірургічної стоматології з курсом пластичної хірургії

Захист дисертації відбудеться „17” жовтня 2002 року о 13. 30 годині

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна,1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна,1

Автореферат розісланий „3” вересня 2002 року

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради О.І.Остапко



АНОТАЦІЯ

Салаймех Р.Х. "Комплексна оцінка ефективності використання брефо-керамічного пластичного матеріалу в профілактиці післяопераційної атрофії альвеолярного відростка." Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кадидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22- стоматолоія. Національний медицний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ Украъни, Київ, 2002р.

Дисертацію присвячено розробци методу замищення дефектів альвеолярних відростків щелеп, які виникають після видалення зубів. Проведено обстеження і лікування 128 хворих, які звернулися в стоматологічну поліклініку для видалення зуба з приводу ускладненого карієсу. Всіх обстежених пацієнтів було розподілено на 3 клінічні групи залежно від методики проведеного лікування. Контроль за перебігом запальних реакцій на операційну травму і відновних процесів здійснювали за допомогою клінічних, біохімічних (крові і слини), цитохімічних (крові) і спеціальних (рентгенографія, термографія, антропометрія) методів дослідження. брефокераміка альвеолярний зуб щелепа

В результаті проведених антропометричних досліджень розмірів альвеолярних відростків щелеп до хірургічного втручання і в післяопераційному періоді було встановлено, що темпи зменшення кістки найбільш виражені протягом першого місяца після виконання операції видалення зуба (горизонтальна атрофія -13,2%, вертикальна -11,8%), в подальшому вони суттєво знижуються і в період спостережень з 4 до 12 місяців залишаються на рівні 1-2%.

Динаміка змін кілінічних симптомів та локальної температури тканин в зоні проведеної операції, а також комплексу біохімічних показників свідчить про те, що найменш виражена місцева запальна реакція на хірургічну травму розвивається у пацієнтів при закритті кісткової рани брефо-керамічним матеріалом. Найбільш яскраво виявляється процес запалення після заміщення лунки згустком крові. Його згасання за даними комплексних показників відбувається на 10-у добу, тоді як при використанніі брефо-керамічного матеріалу -на 7-у добу піляопераційного періоду.

Введення в лунку зуба препарату Кергап знижує темпи атрофії на 4,5% (протягом 3 місяців) і на 7% (через 1 рік). Найбільш виражений ефект стримування атрофії кісткової тканини отримано при заміщенні післяопераційного дефекту альвеолярного відростка брефо-керамічнм матеріалом (на 7,2% за підсумками 3 місяців і на 11,4% через 1 рік).

Ключові слова: операція видалення зуба, атрофія альвеолярного відростка, остеопластичні мітеріали.



АННОТАЦИЯ

Салаймех Р.Х. "Комплексная оценка эффективности использования брефо-керамического пластического материала в профилактике атрофии альвеолярного отростка". -Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата по специальности 14.01.22 -стоматология.- Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2002.

Научное исследование посвящено вопросу местной заместительной терапии дефектов альвеолярных отростков челюстей, возникающих после удаления зубов. Цель работы - повысить качество лечения хирургических стоматологических больных путем снижения частоты послеоперационнных осложнений и степени атрофических процессов, происходящих в костной ткани челюстей после операции удаления зуба.

Проведено обследование и лечение 128 больных, обратившихся в стоматологическую поликлинику для удаления зуба по поводу осложненного кариеса. Все обследованные пациенты были распределены на 3 клинические группы в зависимости от методики использованного лечения. 42 пациентам, составившим первую контрольную группу, операцию удаления зуба осуществляли традиционным методом. Пациентам 2 - й контрольной группы (36 человек) после удаления зуба лунку заполняли препаратом “Кергап”. У пациентов основной группы (50 человек) операцию удаления зуба завершали заполнением дефекта кости брефокостью и гидроксиаппатитом в соотношении 40% и 60%. Соотношение составных частей остеопластической комбинации избрано как оптимальное с целью создания в зоне дефекта кости необходимого количества минеральных и биологических компонентов. Данное соотношение сохраняет биологические свойства каждого из компонентов. Контроль за течением воспалительных реакций на операционную травму и восстановительных процессов осуществляли с помощью клинических, биохимических (крови и слюны), цитохимических (крови) и специальных (рентгенография, термометрия, антропометрия) методов исследования.

Клинический анализ течения послеоперационного периода выявил осложнения (развитие альвеолита) преимущественно у больных контрольных групп, составивших соответственно 14,2% и 11,1%. В основной группе отмечено снижение осложнений до 2%, что мы связываем с выраженным остеорепаративным эффектом брефокости и препарата "Кергап". В этой группе больных сроки эпитализации лунок после удаления зубов существенно отличались от результатов, полученных в контрольных группах.

Эффективность предложенного метода профилактики атрофии кости после удаления зубов подтверждается данными рентгенологического исследрвания. Полное восстановление структуры костной ткани в зоне дефекта после удаления резцов отмечено в среднем на 35+1,2 сутки, премоляров - на 46+1,1 сутки, моляров - на50+1,8 сутки.

По данным термометрии наиболее существенные изменения температуры слизистой оболочки альвеолярного отростка в области хирургического вмешательства, свидетельствующие о быстрых темпах угасания воспалительной реакции, выявлена у пациентов основной группы.

Исследование уровня антиоксидантной активности смешанной слюны, общей концентрации белка и окисленно - модифицированных белков выявили их дисбаланс в дооперационном периоде у пациентов всех групп , что очевидно связанно, с наличием одонтогенного очага хронической инфекции.

У пациентов контрольных групп нормализация этих показателей в послеоперационном периоде отмечена на 7 - 10 сутки. У пациентов основной группы показатели антиоксидантной активности и общей концентрации белка в смешанной слюне после удаления зубов были менее выраженными и регистрировались в дни наблюдений (до 3 суток). Нормализация этих показателей у больных основной группы отмечены на 7 сутки послеоперационного периода.

Сопоставление динамики клинических данных послеоперационного периода и результатов биохимических исследований позволяет считать целесообразным использование их в качестве дополнительных диагностических и прогностических тестов.

В результате проведенных антропометрических исследований размеров альвеолярных отростков челюстей до хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде было установлено, что темпы убыли кости наиболее выражены в течение первого месяца после выполнения операции удаления зуба (горизонтальная атрофия 13,2%, вертикальная 11,8%), в дальнейшем они существенно снижаются и в период наблюдений от 4 до 12 месяцев остаются на уровне 1-2%.

Динамика изменений клинических симптомов локальной температуры тканей в зоне проведенной операции, а также комплекса биохимических показателей свидетельствуют о том, что наименее выраженная местная воспалительная реакция на хирургическую травму развивалась у пациентов при закрытии костной раны брефо-керамическим материалом. Наиболее ярко проявляет себя процесс воспаления после замещения лунки зуба сгустком крови. Его угасание, по данным анализируемых показателей, происходит на 10+1,2 сутки, тогда как при использовании брефо-керамического -на 7+1,1 сутки послеоперационного периода.

Введение в лунку зуба препарата "Кергап" снижает темпы атрофии на 4,5% (в течение 3 месяцев) и на 7% по истечении 1 года наблюдений. Наиболее выраженный эффект сдерживания атрофии костной ткани получен при замещении послеоперационного дефекта альвеолярного отростка брефо-керамическим материалом (на 7,2% в течении 3 месяцев и на 11,4% в течение 1 года).

Ключевые слова: операция удаления зуба, атрофия альвеолярного отростка, остеопластические материалы.



ANNOTATION

Salaymeh R.H. Complex estimation of efficacy of brefo-ceramic plastic material application in profilaxis of postoperative atrophy of alveolar process. - Manuscript.

Thesis for a Candidate degree in medical sciences by speciality 14.01.22 -stomatology. - National medical university by A.A.Bogomolets, Kiev, 2002.

Scientific researches are devoted to the question of local replacing therapy of maxilla alveolar process defects, arising after extraction of teeth. The aim of the work is increased of treatment quality of surgical stomatological patients by the way of friquency reduction of postopirative complications and the degree of atrophic process, if the result of maxilla bone tissue after operation of extraction of the tooth.

It was passed examination and treatment of 128 patients, addressed to the stomatological hospital for extraction of the tooth on the jccasion of complicated caries. All examined patients was distributed on 3 clinical groups in depend on method of treatment use. Control for flow of inflammatory reaction at operative trauma and recovering processes realised with help of clinical, biochemical (blood and saliva), cytochemical (blood) and special (roentgenography, termometry, antropometry) methods of examination.

At the results of passed antropoimetric examination that sizes of maxilla alveolar processes befor operation and after postorerative period was determined, that rates of bone decrease are more express during the first month after extraction of the tooth (gorizontal atrophy - 13,2%, vertical - 11,8%), further its essentially dicraese and during of obsurvation from 4 till 12 monthes remain at the level 1-2%.

Dynamic of clinical symptom changies of local temperature of tissues in the zone of passed operation, and also complex of biochemical indexes are testified about that less expressed local inflammatory reaction at surgical trauma are developed in patients at close of bone wound by brefo-ceramic material. Process of inflammation display after replacing of tooth small cavity by clot of blood. It presence, on data of analized indexes, is at 10-th day, when at use of brefo-ceramic material - at 7-th day of postoperative period.

The introduction in the small cavity of tooth of preparation kergap is dicreases a temp of atrophy at 4,5% (during of 3 months) and at 7% after 1 year of obsurvation). The more expressed effect of holding of bone tissue atrophy is received at replacing of afteroperative defect of alveolar process by brefo-ceramic material (at 7,2% after 3 months and at 11,4% during 1 year).

Key words: extraction of the tooth, atrophy of alveolar process, osteoplastic materials.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми Виконання операції видалення зуба, інших хірургічних втручань на альвеолярних відростках щелеп пов'язано з ризиком виникнення післяопераційних ускладнень. Основними з них є: нагноєння рани, формування дефектів кістки, атрофія альвеолярного відростка. [С.П.Мудрий, 1966]. Серед причин виникнення ускладнень виділяють наступні: травматичність проведення операції, формування в кістці виражених вторинних змін у відповідь на тривалу наявність хронічної одонтогенної інфекції та соматичних супутніх захворювань [О.Є.Кузнєцов, 1989]. Встановлено, що навіть при сприятливому перебігу післяопераційного періоду видалення зуба призводить до вираженої атрофії альвеолярного відростка, який протягом 2-3 років втрачає від 40 до 60% свого об'єму [І.Б.Шевченко,1999; Ashman A., 1987]. Усе це є підставою для введення в порожнину, що утворюється, матеріалів, оптимізуючих процес відновлення кісткової тканини.

В даний час встановлено, що одним з найбільш активних стимуляторів остеорепарації є консервована брефокістка [О.О.Камінська ,1969]. Це обумовлено тим, що кістки плоду після трансплантації не викликають у тканинах антигенної активності і здатні активізувати остеогенну реакцію сприймаючого ложа [Г.Г..Мінгазов.1986]. При різному ступені активності запального процесу в зоні операційної травми на місці пересадженої брефокістки можна спостерігати як прямий замісний, так і непрямий остеогенез [І.Я.Ломницький ,1996]. Не вирішеним дотепер залишається питання низького ступеня мінералізації брефотрансплантата і, відповідно, новоутвореної кістки, що перешкоджає проведенню зубної імплантації в ранній термін після операції.

Інший напрямок розробок методів усунення порожнинних дефектів щелеп пов”язаний з використанням синтетичного гідроксиапатиту [М.В. Ретинська ,1995; Г.Х..Грунтовський 1999, А.П.Крисюк ,1998]. Препарату властиві біологічна інертність і високий ступінь остеоінтеграції. Гідроксиапатит здатний індуціювати утворення кісткової тканини навіть у великих дефектах щелеп, що, зазвичай не закриваються [В.О.Філліпенко , З.З.Зиман ,2000, М.М.Соловйов ,1992, В.В.Проценко ,2000, Krajnik J., 1961 ].

Разом з тим, гідроксиапатит не є активним стимулятором утворення кісткової тканини, а при використанні гранул щільної і навіть пористої кераміки заміщення дефекту кісткою відбувається значно повільніше, ніж у “порожньому” контролі. Композиції ж препарату з колагеном в умовах протеолізу, викликаного запальною реакцією тканин на операційну травму, швидко розсмоктуються, не проявляючи необхідної лікувальної дії [В.О.Філліпенко ,З.З.Зиман ,2000].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, на базі відділення хірургічної стоматології Сімферопольської міської стоматологічної поліклініки. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри "Оптимізація процесів загоєння ран обличчя і шиї" (№ держреєстрації 0 1 9 5U 0 0 9 9 6 9 ).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищити якість лікування хірургічних стоматологічних хворих шляхом зниження частоти післяопераційних ускладнень і ступеня атрофічних процесів, що відбуваються в кістковій тканині щелеп після операції видалення зуба. Для досягнення зазначеної мети було поставлено наступні задачі:

1.Визначити основні причини атрофії кісткової тканини щелеп і вивчити динаміку перебігу цього процесу після операції видалення зуба.

2. Обґрунтувати доцільність використання комбінованого брефо-керамічного остеопластичного матеріалу і захисної пов'язки „Апіімплікатор” для стримування процесу атрофії кісткової тканини альвеолярного відростка в післяопераційному періоді.

3. З'ясувати можливість використання показників антиоксидантної активності слини, загальної концентрації білка, окислено-модифікованих білків слини, а також лактатдегідрогенази (ЛДГ) і сукцінатдегідрогенази (СДГ), протеолітичної активності нейтрофілів периферичної крові для контролю за перебігом ранового процесу й ефективністю лікування хворих після операції видалення зуба.

4.Оцінити ступінь і визначити темпи згасання запальної реакції тканин у зоні проведеного хірургічного втручання з використанням клінічних симптомів, даних локальної термометрії, біохімічних показників крові і слини хворих після заміщення дефекту альвеолярного відростка згустком крові, препаратом „Кергап”, брефо-керамічним матеріалом.

5. Провести порівняльний аналіз результатів антропометричних вимірів альвеолярних відростків щелеп і оцінити темпи післяопераційної атрофії кісткової тканини при використанні різних методів закриття кісткової рани Об'єкт дослідження - процес загоєння кісткової рани після виконання операції видалення зуба

Предмет дослідження - матеріали і методи профілактики післяопераційної атрофії альвеолярного відростка щелеп

Методи дослідження - клінічні, лабораторні, а також термометричні, рентгенологічні, цитохімічі, біохімічні, антропометричні використовувалися для визначення ступеня розвитку атрофічних процесів, запальних і репаративных реакцій в альвеолярних відростках щелеп після операції видалення зуба в умовах застосування традиційних і запропонованих методик терапії.

Наукова новизна дослідження. Вперше проведено комплексні клінічні, антропометричні, рентгенографічні, термометричні, цитохімічні і біохімічні дослідження запального, атрофічного і відновного процесів, що наявні у хворих з кістковими дефектами щелеп, які виникли після операції видалення зуба, в результаті чого встановлено наступне:

Після втрати зуба, основними факторами, що сприяють атрофії кісткової тканини щелепи є: неповне заміщення дефекту кістки згустком крові (або його часткове вимивання ротовою рідиною, а також наступна ретракція, обумовлена фізіологічними механізмами); розвиток запальної реакції тканин у відповідь на нанесену хірургічну травму та порушення метаболізму, що виявляються при дослідженні біохімічних показників слини і крові до виконання операції ( на тлі прогресування хронічної одонтогенної інфекції) і підсилюються після її завершення. При цьому, втрата кістки найбільш виражена протягом першого місяця після видалення зуба ( горизонтальна атрофія складає - 13,2%, вертикальна - 11,8%).

Розроблено патогенетично спрямованій комплекс заходів щодо стримування процесу атрофії кісткової тканини щелепи, який поєднує заміщення виниклого дефекту кістки остеопластичним матеріалом і закриття устя лунки захисною пов'язкою. Комбінація брефокістки і керамічного гідроксиапатиту “Кергап” має виражений репаративний, остеоіндуктивний, протизапальний ефект з коротким терміном біодеградації.

Встановлено що. у здійсненні контролю за перебігом запального, відновного та атрофічного процесів, що розвиваються після операції видалення зуба, високий рівень вірогідності й об'єктивності досягається при включенні в діагностичний комплекс, антропометричних вимірів альвеолярного відростка в динаміці клінічних спостережень, а також дослідження біохімічних показників слини і цитохімічних показників крові що дозволяє одержати розширений обсяг інформації про ефективність використаних способів лікування.

Пріорітетність дисертаційного дослідження підтверджуються рішенням Державного комітету України з питань науки та інтелектуальної власності про видачу патенту на винахід "Спосiб замiщення пiслоперацiйних кiсткових дефектiв щелеп"А61С8/00 UA 42601A Бюл №9 від 15.10.2001.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі результатів, дисертаційного дослідження, встановлено, що основні заходи, спрямовані на профілактику розвитку запальних ускладнень і атрофічних процесів у кістковій тканині щелепи, необхідно виконувати безпосередньо в ході операції видалення зуба. Причому, такі маніпуляції, як закриття дефекту кістки остеопластичним матеріалом, а устя лунки - захисною пов'язкою, доцільно включити в перелік обов'язкових дій стоматолога-хірурга.

Встановлена виражена протизапальна й остеорепараційна активність розробленого комбінованого брефо-керамічного матеріалу. При його використанні шляхом введення в лунку зуба згасання запальної реакції на операційну травму, за даними термометрії і комплексу біохімічних показників, відбувається на 3 дні раніше, ніж у контролі. Кількість ускладнень у вигляді альвеоліту скорочується при використанні брефо-керамічного матеріалу на 9-12%. Темпи атрофії кісткової тканини альвеолярного відростка знижуються порівняно з контролем на 13,8% за результатами 3-х місячних спостережень і на 19,3%- через рік. При застосуванні запропонованого методу лікування створюються сприятливі умови для здійснення зубної імплантації і раціонального протезування .

Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургічної стоматології і стоматології ФПО Кримського державного медичного університету, кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології з курсом пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), на кафедрі хірургічної стоматології Вінницького державного ме-дичного університету, Дніпропетровської та Івано-Франківської державних медичних академій, Української військово-медичної академії.

Розроблений метод попередження атрофії впроваджено в щелепно-лицьових відділенях республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашко (м. Сімферополь), лікарні №1 (м. Севастополь), хірургічних відділень міської стоматологічної поліклініки (м. Сімферополь), обласної стоматологічної поліклініки (м. Херсон), відділення хірургічної стоматології обласної клінічної лікарні м.Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором особісто проаналізовано наукову літературу по проблемі розвитку післяопераційних запальних і атрофічних процесів, що виникають у кістковій тканині щелеп. Вивчено ефективність застосування сучасних остеопластичних матеріалів і методик профілактики розвитку післяопераційної атрофії. Здійснено патентно-інформаційний пошук. Під керівництвом професора С.Г. Безрукова особисто автором виконано клінічне, антропометричне, термометричне і рентгенологічне обстеження і лікування 128 пацієнтів. Здійснено статистичну обробку отриманих результатів, написано й оформлено всі розділи роботи, сформульовано висновки і практичні рекомендації. На базі науково-дослідної лабораторії Кримського державного медичного університету проведено біохімічні і цитохімічні дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень опрелюднено на засіданнях: науково-практичного семінару "Актуальні аспекти клінічної пародонтології", (Євпаторія2000), Кримської Республіканської конференції стоматологів - хірургів, (Сімферополь2001); республіканської науково-практичної конференції "Нове в стоматологiї, щелепно-лицевій хiрургii", (Харків2001); Міжнародної конференції "Вiтчизняна стоматологiя на рубежi столiтть", (Полтава2001); стоматологічної науково-практичної конференції КГМУ, (Сімферополь2001).

Публікації. Результати проведених наукових досліджень відображено в 4 наукових роботах, в тому числі у 4 статтях опублікованих в виданнях рекомендованих ВАК України, 1 патенті України.

Структура й обсяг дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, результатів клініко-лабораторних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 182 джерела. Основний текст викладено на 136 сторінках машинописного тексту, в тому числі містить 15 малюнків, 31 таблицю.



ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження. Для вирішення поставленої меті і завдань проведено аналіз клінічного матеріалу на підставі результатів обстеження і лікування 128 пацієнтів віком від 20 до 50 років, що звернулися в стоматологічну поліклініку з метою видалення зуба з приводу ускладненого карієсу. При цьому, в групи спостережень включали пацієнтів, у яких хронічний періодонтит не мав ознак загострення запального процесу, не призводив до зміни форми й розмірів альвеолярного відростка і до виникнення рубцевої деформації слизової оболонки в зоні хірургічного втручання.

Із загального числа обстежених у 42 пацієнтів (1-а контрольна група) операцію видалення зуба було проведено традиційним методом, загоєння лунки відбувалося під згустком крові [О.О.Тимофєєв ,2000 ]. Операцію видалення зуба з наступним заповненням дефекту кістки препаратом "Кергап" виконано у 36 пацієнтів (2-а контрольна група). У 50 пацієнтів (основна група) заміщення дефекту після видалення причинного зуба було здійснено комбінацією брефокістки і порошку гідроксиапатиту (препарат "Кергап") у співвідношенні 40% : 60% (Патент на винахід "Спосіб заміщення післяопераційних кісткових дефектів щелеп" А61С8/00 UA 42601A Бюл №9 від 15.10.2001 ).

Як донора брефотрансплантату, ми використовували людські плоди віком від 16 до 20 тижнів, що отримували з гінекологічного відділення 1-го пологового будинку м. Сімферополя. Термін збереження трупного матеріалу в умовах холодильника (температура 2-4С) не перевищував 12 годин. При взятті матеріалу враховували дані історії хвороби, результати аналізу крові матері на австралійський антиген, антитіла до ВІЛ, реакцію Вассермана, причини, які зумовили переривання вагітності наявність можливостей для внутрішньоутробного інфікування. Обстеження проводили відповідно до вимог, викладених в наказі міністра охорони здоров'я України № 37/5 від 01.02.2001 та № 204 від 24.12.1992.

Для заготівлі трансплантата використовували кістки склепіння черепа плода, які звільняли від м'яких тканин до окістя [І.В.Солдатов ,1989]. Матеріал промивали стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду для видалення крові і подрібнювали до часток розміром 3-5 мм. Отримані фрагменти фасували в стерильні флакони і заливали консервантом, щільно закривали і маркували з відміткою прізвища донора, номера історії хвороби, дати заготівлі [В.І.Савельєв ,1977].Для збереження фетальних тканин нами за основу взята методика консервації біотрансплантатів у слабких розчинах формаліну [О.Ю.Запорощенко ,1991]. Для доведення рН консерванту до оптимального рівня (рН= 7,2-7,4), до готового розчину (1000,0) додавали 100 гр. порошкоподібної крейди і періодично збовтували суміш протягом однієї доби. Потім розчин фільтрували і перевіряли рівень кислотності рН - метром [В.Ф Парфентьєв , 1970 ]. Консервант зберігали в холодильнику.

Брефотрансплантат заливали консервантом так, щоб був покритий весь матеріал, флакони зберігали в холодильнику при Т? 2-4?С. Зміну консерванту проводили протягом місяця щотижня, потім один раз на місяць. Максимальний (допустимий) термін зберігання в зазначених умовах становить 1 рік [В.В.Богданов, 1993].

З метою ослаблення токсичної дії формаліну на тканини ложа реципієнта перед введенням трансплантат промивали ізотонічним розчином натрію хлориду з періодичною зміною розчину (кожні 30 хвилин) протягом двох годин [В.Ф.Парфентьєв , 1970, В.В.Богданов ,1993]. Фрагменти трансплантата подрібнювали до часток розміром 1-2 мм. Отриману масу заливали розчином натрію хлориду на добу при температурі 20?С.

Операцію видалення зуба у всіх пацієнтів виконували за стандартною методикою [О.Г.Шаргородський ,1997, О.О.Тимофєєв ,2000] з використанням місцевого знечулення. При цьому хірургічне втручання здійснювали з мінімальною травмою кісткової тканини ( без остеотомії). Краї лунки зуба не зближували.

Безпосередньо перед введенням у лунку вилученого зуба, підготовлену аллобрефокістку змішували з порошком керамічного гідроксиапатита ("Кергап") у пропорції 40% і 60% до одержання пасти. Процентне співвідношення складових частин остеопластичної комбінації обрано як оптимальне з метою створення в зоні дефекту кістки необхідної кількості мінеральних і біологічних компонентів. Так, якщо в зазначеній комбінації “Кергап” буде представлено меншим відсотковим співвідношенням ( менш 30%), то процес мінералізації кістково-хрящового матрикса може відбуватися уповільнено. До того ж, остеопластичний матеріал у цьому випадку не буде мати щільної консистенції, здатної протистояти тиску, що розвивається при жувальному навантаженні. Підвищений вміст "Кергапа" (більше 65%), може сприяти нашаруванню мінеральних компонентів на кістковому регенераті і вести до несвоєчасного окостеніння альвеолярного відростка, порушенню відновлення зрілої анатомічної структури внаслідок відсутності вираженого репаративного ефекту брефокістки. Обране співвідношення зберігає біологічні властивості кожного з компонентів остеопластичного матеріалу.

Після видалення зуба кістковий дефект (основна група) нещільно заповнювали брефо-керамічною пастою на 3/4 його об'єму. Візуально контролювали ступінь насичення пасти кров'ю. При цьому об”єм матеріалу збільшувався, він заповнював дефект кістки повністю. В другій (контрольній) групі дефект кістки заміщали на 3/4 її об'єму порошком препарату Кергап (діаметр часток 100-200мкм). У 1 (контрольній) групі післяопераційну кісткову рану закривали згустком крові. Лунки покривали ізолюючою плівкою, використовуючи методику В.Г. Татицяна,1986. З цією метою застосовували пластинки препарату "Апіімплікатор". Поверх ізолюючої плівки з метою гемостазу на рану накладали марлевий тампон (на 3-5 хвилин). Після видалення тампона оцінювали стан пов'язки, її насичення кров'ю (при цьому, знаходячись у шарі розташування плівки фібрину, пов'язка здобувала додаткову фіксацію). Надлишки пластинок відтинали ножицями. Ізолюючу пов'язку використовували протягом 7 діб, її заміну проводили щодня.

У післяопераційному періоді пацієнтам рекомендували вітамінний комплекс (Дуовіт), а також ротові ванночки з відварами ромашки або календули.

Для оцінки і порівняння результатів проводили загальноклінічне обстеження, а також лабораторне: загальний аналіз крові, сечі, біохімічні, цитохімічні дослідження. Зі спеціальних методів застосовували рентгенографію, термометрію, антропометрію.

Рентгенологічне обстеження причиного зуба і ділянки альвеолярного відростка проводили у всіх 128 хворих. При цьому враховували ступінь деструкції кісткової тканини в зоні розташування причинного зуба до лікування, терміни і характер відновлення структури кістки після проведеного хірургічного втручання.

Непрямим, але інформативним методом дослідження, що дозволяє оцінити ступінь місцевої запальної реакції, а також темпи її вгасання, є термометричний метод. Термометричні дослідження здійснювали у всіх 128 пацієнтів за допомогою ТЭМП-1 з крапковим датчиком, діючим діапазоном вимірів температури від 16 до 42 С. Дослідження проводили на 1,3, 7,14 і 30 добу після видалення зуба. Здійснювали їх в умовах стоматологічного хірургічного кабінету, до яких пацієнт попередньо адаптувався протягом 10 хвилин. Контакт датчика зі слизовою оболонкою альвеолярного відростка ( з вестибулярної сторони) в області лунки вилученого зуба зберігали до повної зупинки стрілки термометра. Інтервал між дослідженнями витримували до повернення стрілки до рівня температури навколишнього середовища (у середньому 5-7 секунд), сила тиску на тканини була однаковою. Виміри проводили в чотирьох поруч розташованих пунктах (кути квадрата з довжиною сторони 0,5-0,6 см). Визначали середній арифметичний показник. Для порівняння отриманих даних здійснювали виміри в симетричних ділянках із протилежної сторони альвеолярного відростка щелепи.

Антропометричні дослідження альвеолярного відростка щелеп у ділянці локалізації післяопераційного дефекту зубного ряду проводили з метою визначення ступеня атрофії кісткової тканини. Вертикальну атрофію визначали шляхом вимірів безпосередньо в порожнині рота за допомогою дротяного зонда (з діаметром перетину 0,5 мм) і градуйованої гладилки (ціна розподілу 0,5мм). Для проведення вимірів зонд фіксували на жувальні (ріжучі) поверхні зубів (рівень оклюзійної поверхні), що обмежують дефект зубного ряду. Градуйованою гладилкою визначали відстань між поверхнею зонда і слизової оболонки альвеолярного гребеня в найбільш широкій ділянці щілини. Виміри проводили тричі. Вираховували середнє арифметичне значення [Э.И.Галієва,1997р.]. Горизонтальну післяопераційну атрофію альвеолярного відростка оцінювали за допомогою вимірювального циркуля. Виміри проводили по середині зони дефекту зубного ряду або в самій вузькій ділянці альвеолярного відростка. Контакт слизової оболонки і робочих частин інструмента здійснювали, відступивши 5-6 мм від перехідної складки, не тиснучи на слизову оболонку. Виміри проводили тричі.

Результати фіксували в спеціальному вкладиші до амбулаторної картки.

Протеолітичну активність нейтрофілів крові вивчали на 1,3,7,10 і 14 добу. Ідентифікували 100 нейтрофільних лейкоцитів, визначали ступінь активації протеаз за ознаками самопереварювання цитоплазматичних структур.

Цитохімічні методи дослідження включали визначення активності дегідрогеназ ЛДГ, СДГ у нейтрофілах периферичної крові за інтенсивністю фарбування, яка залежала від ступеня відкладення гранул формазіна і варіювала від сіро-димчатого до інтенсивно синього кольору.

Біохімічні дослідження змішаної слини включали визначення загальної концентрації білків (ЗКБ) концентрації окислено-модифікованих білків (ОМБ), визначення антиоксидантної активності (АОА). [Д.Г.Ажицкий ,2000, В.Л.Семенов ,1985]. За рівнем зниження показників АОА й ЗКБ при збільшенні ОМБ судили про інтенсивність запальної реакції на хірургічну травму. Темпи відновлення названих показників у групах порівняння відображали динаміку перебігу запального процесу і були основною для оцінки ефективності проведеного лікування.

Математичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою статистичної програми Microsoft Excel 2000 (з урахуванням формули Фішера-Стьюдента). Відповідно до вимог, прийнятими для наукових досліджень, достовірними вважали показники при Р<0,05.

Результати дослiдження. У 11 хворих у ході загоєння кісткової рани відзначено розвиток альвеоліта, лікування якого в наступному було проведено диференційовано. Так, у 1 (контрольнії) групі(6 пацієнтів-14,2%) після видалення згустка крові, що розпався, і медикаментозної обробки рани дефект кістки повторно заповнювали кров'ю, після чого накладали ізолюючу захисну пов'язку. У 2-й (контрольнії) групі (4 випадки -11,1%) заміщення післяопераційного дефекту кістки здійснювали шляхом його повторного заповнення препаратом Кергап. Представнику 3 (основної) групи (1 спостереження-2%) лікування альвеоліта проводили за допомогою брефо-керамічної пасти. При цьому вважали за необхідне контролювати повне насичення остеопластичного матеріалу кров'ю з наступним накладанням ізолюючої захисної пов'язки. В інших пацієнтів усіх груп ускладнень після виконання операції видалення зуба зареєстровано не було.

Таким чином, розвиток ускладнень запального характеру ми спостерігали переважно у пацієнтів 1 (14,2%) і 2 (11,1%) груп спостережень. Слід зазначити, що такі показники відповідають даним, наявним в літературі. Зниження числа альвеолітів у 3 (основній) групі до 2% обумовлено, на наш погляд, вираженим остеорепаративним ефектом, пов'язаним з використанням брефо-керамічного матеріалу.

При аналізі термінів эпітелізації лунок після заповнення брефо-керамічною сумішшю встановлено, що повне завершення епітелізації лунок різців виявлено на 8+1,3 добу, премолярів - на 10+1,2 добу, багатокореневих зубів - на 14+1,6 добу. Найбільш тривалими були терміни епітелізації лунок при використанні традиційного методу лікування (заміщення дефекту згустком крові): лунки різців цілком покривалися епітелієм на 14+1,2 добу, премолярів на 18 + 1,3, багатокореневих зубів - на 22+1,4добу (р<0,01).

Результати проведеного рентгенологічного дослідження при використанні комбінованого брефо-керамічного матеріалу показали повне і якісне відновлення структури кісткової тканини в зоні дефекту, що виник після видалення різців, у середньому на 35+1,2 добу, премолярів - на 46+1,1 добу, молярів - на 50 +1,8 добу після операції видалення зуба. Ці дані істотно відрізнялися від аналогічних, отриманих у контрольних групах, і об'єктивно свідчать, на наш погляд, про виражений остеорепаративний ефект використаної нами брефо-керамічної пасти.

У ході проведених нами антропометричних досліджень альвеолярних відростків щелеп шляхом лінійних вимірів їх висоти і ширини в різні терміни спостережень було виявлено, що через 1 місяць після операції у всіх групах хворих показники горизонтальної і вертикальної атрофії альвеолярних гребенів щелеп були найвищими (порівнянно з іншими контрольними термінами). На наш погляд, атрофічні процеси в кістковій тканині протягом цього періоду в пацієнтів усіх груп були обумовлені з природним зменшенням кісткової тканини в зв'язку з її резорбцією в зоні локалізації лунки видаленого зуба. Однак у 2 і 3 групах спостережень темпи розвитку атрофії були трохи меншими, що можна пояснити проведеним нами заміщенням післяопераційного дефекту кістки остеопластичним матеріалом, оптимізуючим умови для перебігу репаративного процесу і, в зв'язку з цим, більш ранньою епітелізацією лунок при істотному збереженні об”єму альвеолярного відростка. Надалі атрофічні процеси в кістковій тканині в досліджуваних групах пацієнтів протікали з різною інтенсивністю. У 1 (контрольнії) групі темпи прогресування атрофічних процесів були найбільш високими в період до 6 місяців. У наступний термін спостережень вони знижувалися, однак порівнянно з аналогічними показниками, отриманими в інших групах, залишалися вищими (р<0,01). В 2 (контрольнії) групі хворих інтенсивність втрати кістки в період до 3 місяців була нижчою, що обумовлено, на наш погляд, безпосереднім позитивним впливом на процеси відновлення кісткової тканини препарату Кергап. Надалі інтенсивність атрофічних процесів відповідала їх темпам, зареєстрованими у 1 групі спостережень, що зв'язано, на нашу думку, з відсутністю вираженого остеорепаративного ефекту на тканини в зоні виниклого дефекту зубного ряду.

У 3 групі хворих у перший місяць спостережень показники перебігу атрофічних процесів були нижче параметрів, отриманих у 1 групі (р>0,05). Надалі темпи розвитку атрофічних процесів у 3 групі в усі терміни спостережень зберігалися більш низькими порівнянно з аналогічними, отриманими в 1 і 2 групах (р<0,01). Це можна пояснити комплексним вираженим репаративним ефектом на оперовані тканини, що проявився після заміщення дефекту кістки комбінованим брефо-керамічним матеріалом. Результати контролю за темпами горизонтальної і вертикальної резорбції альвеолярного відростка щелеп у зоні виниклого дефекту зубного ряду через 1,3,6,9 і 12 місяців після проведення операції видалення зуба свідчать про значне уповільнення перебігу атрофічних процесів у 3 (основній) групі пацієнтів.

Так, якщо в 1 групі горизонтальна атрофія до кінцевого терміну спостережень склала в середньому 33,4+2,6мм від вихідних розмірів альвеолярного відростка, то в 3 групі вона виявилася на рівні 17,3+1,7мм, тобто, була меншою в 1,9 рази ( Р<0,01). Вертикальна атрофія через 12 місяців спостережень у 1 групі склала 28,1+2,2мм від вихідної величини, у той час як у 3 групі - 21,3+1,6мм, що в 1,3 рази менше ( Р<0,01) порівнянно з показниками отриманими у пацієнтів після використання традиційного методу лікування. Термометрію слизової оболонки альвеолярного відростка в зоні хірургічної травми проводили на 3, 7, 14, 24 і 30 добу після операції видалення зуба з метою оцінки ступеня виразності запальної реакції на нанесену травму і темпів її згасання. Зіставлення отриманих даних дозволило встановити, що у всіх обстежених хворих у процесі лікування виникають позитивні зміни локальної температури, які відрізняються в основній і контрольній групах.

Найбільш значимі зміни, що вказують на швидкі темпи згасання запальної реакції, зареєстровано в пацієнтів 3 (основної) групи, у яких вже на 3 добу післяопераційного періоду температура слизової оболонки в зоні травми знизилася на 0,9 С порівнянно з контролем ( Р<0,01). На 7 добу спостережень цей показник у представників 3 (основної) групи наблизився до норми. Відновлення вихідних значень локальної температури у хворих 2 і 3 груп спостережень зареєстровано на 14 добу після операції, у 1 (контрольній) групі - на 21 добу. Отримані дані дозволяють прийти до висновку, що нормалізація температури тканин у зоні хірургічної травми в більш ранній термін у представників 2 (контрольної) та 3 (основної) груп свідчить про сприятливий перебіг відновних процесів у рані при використанні остеопластичних матеріалів.

Оцінка біохімічних показників змішаної слини, пацієнтів усіх трьох груп спостережень, дозволила встановити, що істотні зміни їхніх рівнів (порівняно з показниками норми) визначаються ще до виконання операції видалення зуба, що, імовірно, відбувається на тлі прогресування одонтогенного осередку хронічної інфекції. При цьому, рівень антиоксидантної активності слини і загальної концентрації білка знижувалися на 36,7 і 17,8%, відповідно, показник окислювання модифікованих білків підвищувався на 58,4%. У ранньому післяопераційному періоді цей дисбаланс зростав, причому особливо представників 1 (контрольної) групи, де на 7 добу спостережень рівень окислено-модифікованих білків підвищувався на 26,4% у порівнянні з вихідним рівнем ( Р<0,01). В той же період антиоксидантна активність і загальна концентрація білків знизилася на 32,6% і на 28,2% порівняно з вихідними цифрами (Р<0,01). Нормалізація досліджуваних показників у 1 (контрольній) групі відзначена на 10 добу. В 2-й (контрольній) групі виражені зміни біохімічних показників слини реєструвалися на 3-7 добу, а їхнє наближення до рівня норми встановлено на 7-10 добу.

Іншу картину спостерігали при використанні брефо-керамічного комплексу. Рівень зниження антиоксидантної активності і загальної концентрації білка слини виявилися у пацієнтів цієї групи менш вираженими (показники були знижені на 26,5% і на 17,8%, відповідно Р<0,01).), а терміни - менш тривалими (до 3-ї доби спостережень). Нормалізація показників відзначена на 7 добу післяопераційного періоду.

Таким чином, проведена оцінка антиоксидантної активності, загальної концентрації білка, а також окислено-модифікованих білків слини дозволила виявити чіткі закономірності зміни рівнів цих показників, що відбуваються в динаміці відновних процесів після операції видалення зуба. Найбільш виражений протизапальний і репаративный ефекти отримано в пацієнтів після заміщення дефекту кістки брефо-керамічним матеріалом.

Ці дані свідчать також про те, що динамічні дослідження біохімічних показників слини може бути використано в якості додаткового діагностичного критерію в оцінці характеру перебігу післяопераційного періоду, ефективності лікування.

Аналіз показників периферичної крові, проведений у пацієнтів усіх 3-х груп спостережень, дозволив установити, що вже в момент звертання до лікаря в цитохімічній картині крові порівняно з показниками норми, визначаються виражені зміни. При цьому, рівні показників ЛДГ і протеолітичної активності підвищувалися на 25,0% і 25,2% відповідно, при зниженні СДГ-активності на - 33,6%( Р<0,01). Ці дані вказують на те, що процеси метаболізму, виявлені на гуморальному рівні, є відображенням змін, що розвиваються в структурних елементах альвеолярного відростка щелепи за наявності одонтогенного хронічного запалення.

Виражений дисбаланс ферментативної активності крові спостерігався у хворих і в післяопераційному періоді. Однак терміни відновлення показників у групах спостережень були різними. При цьому, найбільш виражений ефект проведеного лікування було зареєстровано у 3 (основній) групі, де явища нормалізації показників крові відзначено на 7 добу післяопераційного періоду. В 2 (контрольній) групі пацієнтів (закриття дефекту кістки препаратом “Кергап”), наближення цитохімічних показників до вихідних цифр відзначено на 10-14 добу спостережень. У 1 (контрольній) групі, де дефект кістки заміщався згустком крові, процес нормалізації цих показників був ще менш активним (14 доба спостережень).

Отримані дані свідчать, на наш погляд, про прямий кореляційний зв'язок між вираженістю змін, що виникли після екстракції зуба, видом використаного остеопластичного матеріалу, клінічним перебігом післяопераційного періоду і величиною ферментативної активності нейтрофілів периферичної крові. При цьому застосування запропонованого комбінованого брефо-керамічного матеріалу для закриття дефекту кістки після операції видалення зуба супроводжується вираженим зниженням запальної реакції на хірургічну травму, стимуляцією відновних процесів, що сприяє скороченню термінів загоєння кісткової рани.

Крім того, отримані нами дані дозволяють прийти до висновку, що дослідження в динаміці цитохімічних показників нейтрофілів периферичної крові може бути використано, як додатковий діагностичний критерій для оцінки характеру перебігу післяопераційного періоду після екстракції зуба і ефективності лікування.

Таким чином, запропонований нами комбінований брефо-керамічний остеопластичний матеріал сприяє оптимізації умов для більш сприятливого перебігу репаративної регенерації, є ефективним засобом профілактики атрофічних процесів в альвеолярному відростку щелеп і ускладнень запального характеру, що виникають після операції видалення зуба.



ВИСНОВКИ

В роботі вирішене актуальне медичне завдання - поліпшення якості лікування хірургічних хворих після екстракції зуба, зменшення частоти ускладнень та ступеня атрофічних процесів кісткової тканини щелеп за рахунок використання брефокерамічного остеопластичного матеріалу.

1. До основних причин атрофії кісткової тканини щелеп, що спостерігається після видалення зуба, крім вивчених раніше (часткова втрата згустку крові, що заміщує дефект кістки, розвиток запальної реакції тканин у відповідь на хірургічну травму) варто віднести порушення метаболізму, що виявляються при дослідженні біохімічних показників крові і слини до виконання операції і є відображенням змін, що розвиваються в структурних елементах альвеолярного відростка на фоні прогресування осередку хронічної одонтогенної інфекції.

2. Темпи зменшення кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп найбільш виражені протягом першого місяця після видалення зуба (горизонтальна атрофія 13,2%, вертикальна - 11,8%), надалі вони істотно знижуються і у період з 4 до 12 місяців залишаються на рівні 1-2% на місяць.

3. Основні заходи щодо стримування процесу зменшення кісткової тканини щелепи необхідно здійснювати в ході операції видалення зуба, вони повинні бути спрямовані на заміщення дефекту кістки остеопластичним матеріалом і закриття устя лунки захисною пов'язкою, при цьому доцільно використовувати засоби, що мають виражені репаративні, остеоіндуктивні, протизапальні ефекти, стійкістю до впливу мікрофлори і гіпоксії, а також короткий термін біодеградації.

4. Зіставлення біохімічних показників змішаної слини (антиоксидантна активність, загальна концентрація білка, концентрація окислено-модифікованих білків), цитохімічних показників периферичної крові (СДГ, ЛДГ), а також рівня протеолітичної активності може бути використане в якості додаткового об'єктивного діагностичного критерію для оцінки характеру перебігу ранового процесу після операції видалення зуба та контролю за ефективністю лікування.

5.Динаміка змін клінічних симптомів, локальної температури тканин у зоні проведеної операції, а також комплексу біохімічних показників свідчать про те, що найменш виражена місцева запальна реакція на хірургічну травму розвивалася у пацієнтів при закритті кісткової рани брефо-керамічним матеріалом. Найбільш яскраво проявляється процес запалення після заміщення лунки зуба згустком крові. Його згасання , відбувається на 10+1,2 добу, тоді як при використанні брефо-керамічного матеріалу - на 7+1,1 добу післяопераційного періоду.

6. Зменшення кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп за даними антропометричних вимірів висоти і ширини в різні терміни спостережень найбільш інтенсивно відбувається після закриття дефекту кістки згустком крові ( у середньому 21% протягом 3 місяців і 30,7% протягом 1 року). При введенні в лунку зуба препарату Кергап темпи атрофії знижуються (до 16,5% і 23,7% відповідно). Найбільш виражений ефект стрімування атрофії кісткової тканини отриманий при заміщенні післяопераційного дефекту альвеолярного відростка брефо-керамічним матеріалом (13,8%-за підсумками трьох місяців і 19,3% року спостережень).

Практичні рекомендації

1. Заходи, спрямовані на профілактику розвитку запальних ускладнень і атрофічних процесів у кістковій тканині, зв'язаних з виконанням операції видалення зуба, необхідно проводити безпосередньо в ході хірургічного втручання. У перелік обов'язкових дій лікаря варто включити закриття дефекту кістки остеопластичним матеріалом і зовнішньою захисною пов'язкою.

2. Виражену репаративну і протизапальну дію за результатами проведеного нами дослідження має комбінований брефо-керамічний комплекс, що включає до складу здрібнену консервовану кістку плода (16-20 тижнів) і порошок гідроксиапатиту ( препарат “Кергап”) у співвідношенні 40% : 60%.

3.Консервацію брефокістки необхідно проводити в 025 - 0,5% розчинах нейтрального формаліну. Перед застосуванням матеріал необхідно піддати вимочуванню в ізотонічному розчині натрію хлориду. Змішування брефокістки і порошку “Кергапа” здійснюють безпосередньо перед заміщенням дефекта кістки.

4. Лунку зуба доцільно заповнювати остеопластичним (брефо-керамічним) матеріалом на 3/4 її об'єму. Необхідно контролювати повне насичення введеного матеріалу кров'ю, заповнення кров'ю всього об''єму лунки, що залишився.

5. По закінченні операції устя лунки варто закрити захисною пов'язкою (препарат “Апіімплікатор”). Після накладання смужок “Апіімплікатор” при тривалій кровотечі їх необхідно покрити марлевими тампонами, здійснити гемостаз тиском зубів протягом 3-5 хвилин. Після цього марлеві тампони забирають, надлишок пов'язки видаляють. Подальше спостереження за раною здійснюють за традиційною схемою. Захисну пов'язку необхідно зберігати протягом 5-7 діб.



СПІСОК ДРУКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Салаймех Р.Х. Влияние биорезорбируемых пластических материалов, используемых для замещения альвеолярного отростка на цитохимические показатели периферической крови.// Проблемы, достижения, перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. Гос.Мед.Университета.- Симферополь. -2001.-Т.137,Ч.2.-С.147-150.

...