Повторні оперативні втручання при деструктивному панкреатиті

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ШАПОВАЛЮК Володимир Владиславович

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеню кандидата медичних наук

Повторні оперативні втручання при деструктивному панкреатиті

КИЇВ-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, лауреат Державної премії України, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних протоків Інституту хірургії та трансплантології АМН України;

Доктор медичних наук, професор Лупальцов Володимир Іванович, лауреат Державної премії України, засл. діяч науки і техніки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб Харківського державного медичного увіверситету.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та опікової хвороби

Захист відбудеться 06.06.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інститута хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий 30.04.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор мед. наук,

професор М.Ю. Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит (ГП) є актуальною проблемою сучасної хірургії. Частота захворювання неухильно зростає, та займає на цей час третє місце після гострого апендициту та холециститу, а більшість хворих на ГП складають особи молодого та середнього віку (Лупальцов В.І. та співавт., 2000; Мамчич В.І. і співавт, 1998; Топчіашвілі З.А. і співавт., 1990 ; Шалімов С.О. і співавт., 1990). Результати лікування незадовільні: операції супроводжуються великою кількістю ускладнень та високою летальністю - 20-40%, а при гнійно-некротичних формах - 60-90% (Шалімов О.О. і співавт., 1997; Oleynikov D. et al., 1998; Michek J. et al., 1990).

Особливості перебігу хвороби часто не дають змоги вилікувати хворого за допомогою однієї операції і хірург змушений проводити повторні оперативні втручання (Rasslan S. et al., 1990). Останні викликають багато питань, більшість з яких остаточно невирішені. На цей час немає загальноприйнятої хірургічної тактики щодо повторних операцій. Існує багато розбіжностей щодо термінів втручань, оперативного доступу, техніки операцій, їх кількості, методики дренування та завершення операції, вибору тактики післяопераційного ведення хворого, контролю за подальшим прогресуванням процесу. Не визначені чітко показання до повторних операцій при ГП, строки їх проведення, вибір оперативного доступу (Paye F. et al., 1999; Rasslan S. et al., 1990; Hughes C.J. et al., 1990; Tsiotos G.G. et al., 1998). Проблема сепсиса та поліорганної недостатності (ПОН) при панкреонекрозі потребує подальшої розробки (Саєнко В.Ф., 1997; Савельев В.С., 1999). Не вирішені питання прогнозування перебігу ГП в післяопераційному періоді. Технічні особливості повторних втручань в літературі висвітлені мало. Продовжується дискусія щодо методу завершення повторних втручань (Buchler M. et al., 1992; Гагушин В.В., Соловьев В.А., 1996; Hughes C.J. et al., 1990).

Незважаючи на актуальність проблеми, повторним операціям при ГП присвячена мала кількість публікацій (Гагушин В.В., Соловьев В.А., 1996; Rasslan S. et al., 1990; Paye F. et al., 1999).

Велика кількість невирішених питань, що стосуються повторних операцій, робить доцільним подальше вивчення цієї проблеми з метою удосконалення хірургічної тактики та вироблення єдиних підходів, стандартів лікування (Лищенко А.Н., Лаптев В.В., 1995; Paye F. et al., 1999). Це і визначило мету та завдання нашої роботи.

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих на деструктивний панкреатит (ДП) шляхом подальшої розробки хірургічної тактики та оперативно-технічного удосконалення з використанням клініко-лабораторних прогностичних критеріїв.

Для досягнення зазначенної мети були поставлені наступні задачі:

1. З`ясувати прогностичну цінність окремих клiнiко-лабораторних критерiїв в післяопераційному періоді у хворих на ДП з метою прогнозування його перебігу.

2. Провести порівняльну оцінку структури та частоти післяопераційних ускладнень ДП в залежностІ від клініко-морфологічної його форми та післяопераційного перебігу.

3. Вивчити частоту та співвідношення синдрому системної відповіді на запалення (ССВЗ), сепсису та ПОН у повторно оперованих хворих на ДП.

4. Визначити оптимальні строки та показання до проведення повторних оперативних втручань у хворих на ДП.

5. Розробити нові та оптимізувати існуючі способи хірургічного лікування при первинних та повторних оперативних втручаннях на етапах комплексного лікування деструктивних форм ГП.

6. Розробити діагностично-прогностичну систему для прогнозування післяопераційного перебігу ГП для визначення показань та строків повторних оперативних втручань.

Наукова новизна роботи. Вперше досліджено прогностичну цінність окремих клінічних та лабораторних показників в післяопераційному періоді; вперше досліджено роль та співвідношення ССВЗ, сепсису та ПОН при повторних операціях у хворих на ДП; вперше досліджені складові частини та частота ПОН в післяопераційному періоді; запропонований новий метод лiкування гнійних ран та новий метод хiрургiчного лiкування ДП; вперше теоретично обгрунтовані строки проведення повторних оперативних втручань в лiкуваннi ДП; вперше розроблена та впроваджена динамічна прогностична система для оцінки перебігу ДП в післяопераційному періоді.

Практичне значення отриманих результатів. Виявленнi прогностичнi критерiї перебігу ДП дозволяють прогнозувати перебiг захворювання в післяопераційному періоді, обгрунтувати показання і своєчасно здійснити повторне хiрургiчне втручання. Виявлений патогенетичний зв`язок ССВЗ, сепсису та ПОН дозволять вжити вчасних заходів щодо профілактики виникнення ПОН. "Спосiб лiкування деструктивного панкреатиту" (патент №97073568 від 04.08.98 р.) дозволить розширити можливостi дренування некротичних осередків у хворих на ДП і запобігти необхідності здійснення повторної операції. "Спосiб лiкування гнійних ран" (патент №97073569 від 30.10.98 р.) дозволить прискорити лікування гнійно-некротичних раневих ускладнень. Запропоновані оперативно-технічні рішення при виконанні повторних оперативних втручань дозволять удосконалити хірургічну техніку та запобігти деяким післяопераційним ускладненням. Розроблена прогностична система дозволяє оцінити та зпрогнозувати перебіг ДП в післяопераційному періоді та вчасно встановити показання до повторного оперативного втручання.

Впровадження в практику. Розроблені методи лікування та тактичні підходи при повторних операціях у хворих на ДП впроваджені в хірургічному відділенні 4 міської лікарні та обласної лікарні м. Кіровоград, панкреатологічному відділенні лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровськ, центрі гострого панкреатиту 8 міської лікарні м. Кривий Ріг.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на ІІ з`їзді хірургів України (м. Донецьк, 1998 р.), Кіровоградському обласному товаристві хірургів (2000 р.), Дніпропетровському обласному товаристві хірургів (2000 р.), Криворізькому міському товаристві хірургів (2000 р.), конференції "Хірургічний сепсис", м. Львів (2001).

Особистий внесок дисертанта. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень, висновків та рекомендацій. Автором визначені мета і задачі дослідження, обгрунтовані напрямки та методи досліджень. У 60% хворих, що досліджуються, автор виконав оперативні втручання самостійно, або асистував на них. Самостійно проведена обробка отриманих результатів та їх аналіз. Самостійно написані всі складові частини дисертаційної роботи. Статистична обробка результатів роботи та написання підрозділу "Прогнозування перебігу гострого панкреатиту і математичне моделювання діагностично-прогностичної системи" виконано за участю кандидата математичних наук, доцента кафедри вищої математики Криворізького гірничого університета.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 199 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 20 таблицями, 26 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій, списка використаних джерел (167 літературних джерел: 62 вітчизняних та 105 закордонних), додатків.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт: у фахових виданнях - 6, в збірниках наукових праць - 8, одержано 2 патента на винахід.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами, та темами. Робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії № 11 "Вивчити стан здоров'я населення Кривбасу та розробити рекомендації по профілактиці та лікуванню основних хвороб регіону" (номер держреєстрації № 0195V022965).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

З 1994 по 1998 роки в міському центрі гострого панкреатиту 8 міської клінічної лікарні м.Кривий Ріг проліковано 707 хворих на гострий панкреатит (ГП). З них оперовано 139 (19.7%) хворих. З подальшого аналізу були виключені 8 (6.1%) хворих с набряковою формою ГП, та 3 хворих, які були оперовані повторно з причин, незв`язаних безпосередньо з перебігом ДП. Таким чином, наші клінічні дослідження стосуються 128 хворих, які були оперовані з приводу ДП. Переважна кількість пацієнтів - 77.3% (n=99), була молодого та середнього віку. Чоловіків було 58.6% (n=75), жінок - 41.4% (n=53). Серед хворих з 20 до 49 років кількість чоловіків значно переважала - 78.4% (n=58), після 50 років було більше жінок - 61.4% (n=27). Супутня патологія мала місце у 50.8% (n=65) хворих, найбільше було хворих з серцево-судинною патологією - 51.0% (n=49). Строк від захворювання до госпіталізації коливався від 1.5 години до 17 діб. В строк від 12 до 72 годин до лікарні поступило найбільше хворих - 58.6% (n=75). Відношення кількості померлих до кількості госпіталізованих в залежності від строку госпіталізації: до 12 годин - 18.2%, з 12 до 72 годин - 29.3%, з 3 до 14 доби - 22.2%. Ризик летального наслідку значно менший серед хворих, що госпіталізовані в перші 12 годин від початку захворювання (p<0.05).

У наших хворих виконано 179 оперативних втручань, з яких 128 первинних операцій та 51 повторна. Кількість оперативних втручань в середньому склала 1.4 на одного хворого. Найбільш частим об`ємом первинного оперативного втручання була серединна лапаротомія, холецистостомія, оментобурсостомія з одностороннім чи двостороннім дренуванням заочеревенної клітковини - 69 операцій (53.9%). Висока частота дренувань заочеревенної клітковини пояснюється тим, що у більшості наших хворих деструктивний процес був розповсюджений на заочеревенний простір.

При поступленні до лікарні всі хворі отримували стандартне консервативне лікування. Тяжкість стану хворих при поступленні визначали за критеріями шкали SAPS. Вибір цієї системи обгрунтований рекомендацією деяких панкреатологів (Bosscha K. et al., 1998) щодо доцільності використання саме шкали SAPS у хворих, що оперуються повторно з приводу ГП, невеликою кількістю критеріїв системи та простотою їх визначення. При ознаках тяжкого перебігу ГП (?10 балів за шкалою SAPS) хворий госпіталізувався до реанімаційного відділення. Усім хворим проводили комплексний клінічний та лабораторний контроль стану. Лікування починалося з заочеревинної блокади за Романом-Столяровим, а при її неефективності щодо зменшення болевого синдрому, застосовували катетеризацію перидурального простору. Всім хворим проводилася місцева гіпотермія, зпорожнення шлунку через постійний назогастральний зонд. Під контролем основних фізіологічних показників проводилася інфузійна терапія. Проводили катетеризацію центральної вени для здійснення адекватної інфузіонної терапії та контролю центрального венозного тиску. Консервативна терапія ДП була загальноприйнятою та включала: введення блокаторів секреції ПЗ (сандостатин, даларгін); цитокінова блокада (пентоксифілін); застосування антиоксидантів; введення аналгетиків, та спазмолітиків; стимуляція моторики кишечника; запобігання транслокації кишкової мікрофлори; імунокорекція; селективна деконтамінація кишечника; антибіотикотерапія; профілактика ерозивно-виразкових уражень шлунково-кишкового тракта. У 8 хворих застосовано регіональне введення лікарських засобів в черевний стовбур. Катетеризація черевного стовбура за Сельдінгером проводилася в умовах операційної за допомогою та під контролем рентгенангіографічного апарату Integris-2000 фірми Philips. Показаннями до проведення катетеризації були: масивні некрози ПЗ та заочеревенної клітковини, існуванні важких ускладнень в післяопераційному періоді, встановлені показання до релапаротомії з масивною некрсеквестректомією, яка передбачається впродовж операції; появу арозивних кровотеч. У 37.5% (n=48) хворих застосовано безперервний струйний сепараційний плазмаферез, показаннями до якого були неефективність звичайних методів детоксикації, зростання жовтяниці, лабораторні ознаки інтоксикації, виражений панкреатоцеребральний синдром; виражені розлади мікроциркуляції (Майстровский А.Й., Клигуненко О.М. та ін., 1999).

Комплексне обстеження хворих включало вивчення анамнестичних та клiнiчних даних, загальноклiнiчних та бiохiмiчних показникiв.

Біохiмiчні дослiдження по загальноприйнятим методикам (Меньшиков В.В. і співавт., 1987), включали: показники протромбінового індексу, тромбінового часу, час вільного фібрінолізу, азот січовини та рівень січевини, рівень креатиніну, білірубін і його фракції, загальний білок, трансамінази, електроліти крові, амілазу крові, глюкозу крові. Додаткові методи обстеження включали фіброгастродуоденоскопію (ФГДС), рентгенологiчне дослiдження, ультразвукове дослідження (УЗД) та комп`ютерну томографію. У окремих хворих в післяопераційному періоді виконувалася діагностично-лікувальна рентгенангіографія. Комплексне вивчення показникiв iмунологiчного стану хворих проводилось по 16 параметрам. Контрольну групу склали 15 донорів. Дослідження показників імунограми проводили на 3, 10, 17, 24 добу післяопераційного періоду. Кількість лейкоцитів та лимфоцитів визначалась по загальноприйнятій методиці (Меньшиков В.В. і співавт., 1987). Загальна кількість Т-лимфоцитів, Т-лимфоцитів активних, субпопуляцій Т-хелперів (Тх) та Т-супресорів (Тс) та їх співвідношення Тх/Тс визначались методом розеткоутворення з еритроцитами барана (Меньшиков В.В. і співавт., 1987). Зміст лізосомальних катіонних білків в цитоплазмi лейкоцитiв визначали за допомогою бромфенолового синього по М.Г. Шубичу (1974 р.). Інтенсивність фагоцитозу визначали за допомогою теста з нитросинім тетразолієм (НСТ-тест) по А.Н.Маянському (1974 р.). Кількість циркулюючих імунних комплексів визначали методом преціпітації з поліетиленгліколем (Меньшиков В.В. і співавт., 1987). Зміст імуноглобулинів визначали по Mancini (1965). Ультразвукове дослідження виконувалось на апараті SIEMENS SL-01. Комп`ютерна томографія здійснювалася на апараті Somatome CR (Siemens).

Для обробки матеріалу всі дані, що були отримані, заносились до інформаційної комп`ютерної бази даних. Обчислювання та статистичний аналіз проводилися на персональнім комп`ютері (ІP-633, 128Mb RAM) в програмі Microsoft Excel (Microsoft Office-97), та за допомогою програми, написанної спеціально для виконання і досягнення мети роботи. Статистичну обробку проводили з застосуванням критеріїв Стьюдента (1982), Фішера (1936) та Пірсона (1993). Для математичних розрахунків при обчислюванні прогнозування перебігу ДП було використано метод головних компонент (Аркадьев А.Г. і співавт., 1971), метод розпізнавання образів (Brick D.B., 1969; Неймарк Ю.И. і співавт., 1972), які були реалізовані на основі формули Байєса.

Результати досліджень. Для порівняльного аналізу перебігу післяопераційного періоду наші хворі були ретроспективно поділені на 2 групи: І - хворі, що одужали після однієї операції; ІІ - хворі, які були оперовані більше одного разу. До І групи (оперовані один раз) війшли 79 хворих. ІІ групу склали 34 хворих, яким було виконано 85 втручань (34 первинних та 51 повторних операцій). В цій групі двічі було оперовано 24 хворих; 10 хворих було оперовано більше двох разів: 6 хворих - тричі; у 4 хворих оперативні втручання були виконані чотири та більше разів. Середній ліжкодень був 39.2 діб в І групі та 53.2 доби у ІІ групі. Патоморфологічні зміни ПЗ, виявлені під час першої операції, трактували згідно з класифікацією В.С. Савєльєва (1983), з доповненнями О.О. Шалімова та співавт. (1990, 1997). Оцінку клінічних даних проводили на 1, 3, 7, 14, 21, 30 та 45 добу післяопераційного періоду.

Після проведення порівняльного аналізу клініко-лабораторних даних післяопераційного періоду хворих І та ІІ групи, виявлено, що: - в І групі переважною формою ДП був жировий панкреонекроз - 54.4% (n=43) хворих (в ІІ групі - 14.7%); в ІІ групі - геморагічний - 55.9% (n=19) хворих (в І групі - 27.8%); - для хворих, оперованих повторно (ІІ група), характерні розлади психіки - 50% (n=17) випадків.

Клінічними ознаками високої вірогідності прогресування панкреонекрозу і, як наслідок, повторного втручання, є група симптомів, які ми поєднали в поняття "тривожний синдром": - відсутність тенденції до нормалізації частоти дихання (ЧД), частоти серцевих скорочень (ЧСС) та лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) з 3 доби післяопераційного періоду, t тіла - з 7 доби (р<0.05); - поява в післяопераційному періоді інфільтрату верхнього поверха черевної порожнини (І гр. симптом виявлено в 2.5% випадків, ІІ група - 41.2%, /р<0.05/); - зміна характеру болю в верхньому поверсі черевної порожнини (І група - 0%, ІІ група - 36.2% випадків, /р<0.05/); - достовірна різниця між імунологічними показниками І та ІІ груп (Т-л.акт., СD4, СD8, IgA) (р<0.05). В І групі виявлена висока кореляція (r=0.91) позитивної динаміки клінічних показників (ЧД, ЧСС, t тіла), лабораторних (ЛІІ) та імунологічних (Т-лимф.акт., СD4, СD8, IgA), яка свідчить про сприятливий перебіг захворювання. В ІІ групі виявлена негативна динаміка вищезгаданих показників з високою кореляцією (r=0.9) між ними, що свідчить про несприятливий перебіг захворювання; позитивну динаміку окремих показників, при відсутності кореляції між ними, не можна розцінювати як покращення стану хворого. Для прогнозу перебігу ДП має бути використаний комплекс вищезгаданих клінічних, лабораторних та імунологічних критеріїв з оцінкою кореляції між собою.

В післяопераційному періоді у хворих на ДП виникають численні ускладнення, з яких можна виділити 2 групи: панкреатоорганні синдроми, які обумовлюють разом клінічну картину поліорганної недостатності та гнійно-некротичні ускладнення і їх наслідки. Різноманітність таких ускладнень та їх велике число є характерними тільки для ГП (Старосек В.Н., 1990; Лищенко А.Н., Лаптев В.В., 1995). З метою аналіза структури та частоти післяопераційних ускладень хворі були ретроспективно розділені на 4 групи: І - які одужали після однієї операції; ІІ - які були оперовані більше одного разу та одужали; ІІІ - хворі, що померли після однієї операції; ІV - хворі, що померли після проведення кількох операцій.

Діагноз ПОН був встановлений при ознаках недостатності двох або більше органів у одного хворого (Конден Р., Найхус Л., 1998; Сизов Д.Н. і співавт., 1998). Проведено аналіз частоти виникнення ПОН та її складових частин в залежності від перебігу післяопераційного періоду та морфологічної форми ДП. ПОН була діагностована у 32 (25%) хворих, з яких 28 померло (летальність - 87.5%). Таким чином, збереження синдрому ПОН після першої операції, або його виникнення в післяопераційному періоді є надзвичайно несприятливою прогностичною ознакою. Співвідношення кількості панкреатоорганих синдромів на 1 випадок ПОН в середньому дорівнює 3,37. Найбільша кількість випадків ПОН спостерігалась при геморагічному панкреонекрозі - у 12 (37.6%) хворих, при змішаній формі ДП - у 11 (34.4%) та при гнійно-некротичній - 7 (21.8%) хворих. Найменша кількість була зареєстрована при жировому панкреонекрозі - 2 (6.2%).

Складові частини ПОН (окремі панкреато-органі синдроми) наведено в рис. 1:

Рис. 1. - Складові частини поліорганної недостатності.

Найчастішим синдромом, що складав ПОН, був панкреато-легеневий - 26.9% (n=29) випадків. Друге та третє місце займають панкреато-церебральний - 25.0% (n=27) та панкреато-абдомінальний синдром - 22.2% (n=24) випадків. Найменше було випадків панкреато-печінкового та панкреато-ниркового синдрому - 3.7% (n=4) та 6.5% (n=7) відповідно. Найбільше прояв панкреато-органних синдромів зафіксовано в групі хворих, що померли після одної операції - 5.2 ускладнення на 1 хворого.

Найбільше гнійно-некротичних ускладнень зафіксовано в групі хворих, що померли після повторних операцій; найчастішими гнійно-некротичними ускладненнями були: прогресуючий парапанкреатит - 22.5% та прогресуючий некроз підшлункової залози - 16.5%. У хворих, що оперуються повторно, гнійно-некротичні ускладнення розвиваються в 5.8 разів частіше (p<0.05), ніж у хворих, що були оперовані 1 раз. Бактеріальні дослідження проведено 43 хворим: 7 (16.3%) досліджень були негативними, 36 (83.7%) - позитивними. В 11 (25.6%) випадків виявлена асоціація мікроорганізмів. Грам-негативна флора склала 86.1%. В третині випадків був отриманий ріст синьогнійної палички - 33.3% (n=12).

Патогенез ГП має характер універсальної системної реакції організму на запалення, в основі якої лежить продукція широкого спектру прозапальних медіаторів (Савельев В.С. і співавт., 1999; Bone R.C., Balk R.A., 1992; Dellinger E.P., 1998). Аналізуючи особливості розвитку ССВЗ, сепсису та ПОН у хворих на ДП, ми використовували визначення симптомів сепсису та ПОН за класифікацією Чикагської конференції (Bone R.C., Balk R.A., 1992). Серед обстежених хворих ССВЗ зустрівся у переважної кількості хворих на ДП - 56.3%; тяжкий ССВЗ-3-4 діагностовано в 31.0% випадків. У хворих, що були оперовані повторно, кількість випадків тяжкого ССВЗ зростає в 1.4 рази. Ознаки сепсису серед хворих, оперованих з приводу ДП, були встановлені в 39.8% (n=51) випадків, серед повторно оперованих хворих сепсис діагностовано в 79.4% (n=27) випадків. Бактеріємія у оперованих хворих з клінічними ознаками сепсиса була винайдена в 26.3% випадків. Поліорганна недостатність серед усіх хворих, оперованих з приводу ДП, виявлена в 25% (n=32) випадків, а у хворих, що були оперовані повторно, ПОН діагностована в 59.4% випадків.

Найчастішим типом оперативного втручання була лапаротомія з зовнішнім дренуванням жовчних шляхів та оментобурсостомією і дренуванням заочеревенної клітковини - 53.9% (n=69) операцій. Ми виконували не "дренування сальникової сумки", а створювали широкий доступ в порожнину сальникової сумки з абдомізізацією ПЗ - оментобурсостомію. У 6.3% (n=8) хворих вже при першому втручанні була проведена некрсеквестректомія.

Показаннями до 51 повторної операції були: прогресування деструктивного процесу в ПЗ та в парапанкреатичній клітковині 56.2% (n=32) випадків. В 23.5% (n=12) випадках показань до операції було кілька. Найчастіше поєднувались прогресуючий некроз ПЗ та прогресуючий парапанкреатит - 5 (8.8%) випадків; прогресуючий некроз ПЗ з некрозом порожнистого органу та некротичними ускладненнями передньої черевної стінки, абдомінально-компресіонний синдром з евентрацією - 4 (7.0%). Некроз судини з кровотечею зустрівся в 3 (5.3%) випадках.

Лікування раневих гнійних ускладнень проводили з використанням запатентованного нами "Методу лікування гнійних ран" (патент України №97073569 від 30.10.98 р.). Суть методу наступна: з метою скорочення строків лікування виконували ультразвукову обробку рани через розчин, який містить адреноблокатори. Ультразвукова обробка рани у початковій фазі гнійно-некротичного запалення скорочує тривалість фази ексудації, сприяє швидкому очищенню рани (Николаев Г.А. и соавт., 1978). Але в цьому випадку метод не впливає на репарацію тканин. З іншого боку, відомо, що десимпатизація рани прискорює перехід фази запалення у фазу репарації (Голиков А.Н., 1965). Тому при проведенні УЗ обробки рани (частота 26,5 кГц, амплітуда коливань хвильовода 40-45 мкм, експозиція 8-10 хв.) до розчину додавали разову дозу адреноблокаторів: тропафен (0.02 г) і обзідан (0.005 г). Ці препарати проникають під впливом ультразвука до м`яких тканин рани, концентруються там і приводять до "місцевої десимпатизації" раневої поверхні, а механічне подразнення симпатичних нервів низькочастотним ультразвуком стимулює мезенхимальні реакції.

Складною проблемою є надійне дренування некротичних осередків, що мають центральну локализацію: в корені брижі тонкого кишечника, попереково-обідкової кишки, на задній черевній стінці медіально від обідкової кишки. Серед усіх оперованих хворих ураження заочеревенної клітковини, що знаходиться центрально, було в 5 (14.7%) випадках. У хворих з цією патологією ми застосовуємо метод, на який отримано патент України (патент №97073568 від 04.08.98 р.). Сутність методу наступна: пiсля некректомiї та санацiї некротичного осередку центральної локализації його відмежування вiд вiльної черевної порожнини здiйснюють шляхом накладання швів, що фiксують великий сальник до париєтальної очеревини задньої черевної стiнки навколо осередку. Таким чином осередок відмежовується від інших органів черевної порожнини, що прилягають. При цьому дренування виконують через контрапертури передньої черевної стiнки та поперекової областi. Таким чином дренування виконується через штучно утворену порожнину, яка подовжується від задньої черевної стінки до передньої.

Факторами ризика розвитку ускладнень, які приводять до повторних втручань, є: геморагічний панкреонекроз (повторно оперуються 47.1% хворих), існування парапанкреатиту (88.3% хворих, які оперуються повторно, мали під час первинної операції ураження парапанкреатичної клітковини). Ускладнений перебіг післяопераційного періоду супроводжується розвитком сепсису в 63.2% випадків та синдрому поліорганної недостатності в 24.6% випадків.

Більшість повторних операцій (51.0%) проведено в строк від 10 до 21 доби післяопераційного періоду, показаннями були ознаки "тривожного" синдрому, ССВЗ та сепсису, які продовжувалися, незважаючи на інтенсивну терапію.

Особливості оперативної техніки при проведенні повторних операцій наступні: в якості оперативного доступу при повторних операціях в переважній більшості випадків слід використовувати релапаротомію; ретроперитонеостомію слід застосовувати строго індивідуально у випадках існування поодиноких відокремлених некротичних осередках в заочеревенній клітковині; сальникова сумка впродовж повторної операції повинна бути широко дренована для запобігання скупчення некротичних мас в порожнині малого сальника; некротичні осередки, які знаходяться в центрі задньої черевної стінки, слід дренувати за запропонованому нами спосібу (патент №97073568 від 04.08.98 р.); завершувати повторне оперативне втручання в переважній більшості випадків слід стандартним зашиванням операційної рани; при використанні ретроперитонеостомії рану слід зашити до дренажів, які виводяться через основну рану.

Для вибору правильної лікувальної тактики необхідно зпрогнозувати перебіг хвороби. Існуючі прогностичні системи непридатні для використання в післяопераційному періоді. Проаналізовано прогностичну цінність системи SAPS (Simplified Acute Physiology Score, Le Gall J-R. et al., 1984) в післяопераційному періоді. Використання шкали SAPS перед першим оперативним втручанням дозволяє зробити об`єктивну оцінку стану хворого та виявити ризик летального наслідку: середній бал в групі хворих, що померли після однієї операції, в 3.16 рази більше (p<0.05) ніж в групі хворих, що одужали після одного втручання. Оцінка за шкалою SAPS не дозволяє прогнозувати ризик повторної операції: перед повторним втручанням: різниця в стані померлих та одужалих хворих недостовірна (p<0.05).

Побудовано математичну модель, яка дозволяє проводити діагностику і прогнозування ДП в післяопераційному періоді. Основою є стохастична теорія розпізнавання образів, яка базується на статистичному варіанті теореми Байєса. Головним завданням є розділення хворих в післяопераційному періоді на тих, хто одужує, та тих, хто потребує проведення повторного втручання. Принципова блок-схема алгоритму прогностичної системи наведено на рис. 2:

Апробація прогностичної системи проведена на даних післяопераційного періоду 40 хворих, оперованих з приводу ДП, з них 11 (27.5%) оперовано повторно. Ретроспективна оцінка показала, що у 32 (82.5%) хворих прогноз, отриманий за допомогою запропонованої системи, був правильним. Особливістю синтезованої прогностичної системи є її здатність до навчання, тобто до покращення характеристик на основі поступаючої інформації. Практичну реалізацію розпізнаючої системи доцільно здійснювати за допомогою створеної комп`ютерної програми.

ВИСНОВКИ

1. Про несприятливий перебіг післяопераційного періоду та високу вірогідність повторного оперативного втручання у хворих на деструктивний панкреатит свідчить група ознак, поєднаних в "тривожний синдром". Це відсутність тенденції до нормалізації частоти дихання, частоти серцевих скорочень та лейкоцитарного індексу інтоксикації з 3 доби післяопераційного періоду, температури тіла - з 7 доби (р<0.05); зміна характеру болю в верхньому поверсі черевної порожнини - 36.2% (р<0.05); розлади психічного стану - 50% (р<0.05); поява в післяопераційному періоді інфільтрату верхнього поверха черевної порожнини - 41.2% (р<0.05);

2. Найчастішими післяопераційними ускладненнями, які характеризували несприятливий перебіг деструктивного панкреатиту, були: панкреато-легеневий синдром - 26.9% хворих, панкреато-церебральний синдром - 25%; прогресуючий парапанкреатит - 22.5%, прогресуючий некроз підшлункової залози - 16.5% хворих. Переважними показаннями до повторних операцій були прогресуючий некроз підшлункової залози - 31.6% та прогресуючий парапанкреатит - 24.6%.

3. Ознаки синдрому системної відповіді на запалення зустрілись у 56.3% хворих на деструктивний панкреатит; сепсис виявлений в 39.8% всіх хворих, серед повторно оперованих хворих - в 79.4% випадків; бактеріємія у оперованих хворих з клінічними ознаками сепсиса була винайдена в 26.3% випадків; поліорганна недостатність виявлена в 25% серед всіх хворих, серед повторно оперованих хворих - в 59.4% випадків.

4. У хворих на деструктивний панкреатит ознаки синдрому системної відповіді на запалення та клінічні прояви "тривожного синдрому" переважають з 10 по 21 добу післяопераційного періоду, що слід розцінювати як сигнал про необхідність повторного оперативного втручання, яке треба виконати до появи розгорнутої клініки сепсису та синдрому поліорганної недостатності;

5. Основним доступом при повторному оперативному втручанні слід вважати релапаротомію; завершувати повторні операції в більшості випадків слід виконанням оментобурсостоми. Центральні некротичні осередки доцільно дренувати із застосуванням запропонованого "Способу оперативного лікування деструктивного панкреатиту" (патент №97073568 від 04.08.98 р.).

6. Запропонована прогностична система, до якої відібрані статистично достовірні критерії, дозволяє розділити в післяопераційному періоді хворих на 2 групи: 1 група - хворі, що одужують, 2 група - які потребують повторного оперативного втручання. Особливістю системи є її здатність до "навчання", тобто до покращення характеристик на основі поступаючої інформації. Практичну реалізацію прогнозування доцільно здійснювати за допомогою створеної комп`ютерної програми.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Виявлення у хворого "тривожного синдрома" (відсутність тенденції до нормалізації ЧД, ЧСС, ЛІІ та t тіла, поява в післяопераційному періоді інфільтрату верхнього поверха черевної порожнини, зміна характеру болю в верхньому поверсі черевної порожнини) свідчить про несприятливий перебіг післяопераційного періоду.

2. Для виділення групи ризику щодо виникнення сепсису та об`єктивної оцінки стану хворого в динаміці слід використовувати критерії синдрому системної відповіді на запалення.

3. Збереження ознак "тривожного синдрому" та синдрому системної відповіді на запалення в післяопераційному періоді, незважаючи на інтенсивну терапію, є показанням до повторної операції, яку необхідно виконати до розвитку сепсису та синдрому поліорганної недостатності.

4. Оптимальним строком виконання повторних втручань, при появі ознак "тривожного синдрому" та тяжкого синдрому системної відповіді на запалення, є період з 10 по 21 добу післяопераційного періоду.

5. При виконанні повторних оперативних втручань слід вживати наступні прийоми: основним оперативним доступом має бути релапаротомія, центрально розташовані некротичні осередки слід дренувати з застосуванням запропонованого способу; завершувати повторні операції в більшості випадків слід накладанням оментобурсостоми;

6. Для прогнозування перебігу деструктивного панкреатиту в післяопераційному періоді слід використовувати запропоновану прогностичну систему. Практичну реалізацію прогнозування доцільно здійснювати за допомогою створеної комп`ютерної програми.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Десятерик В.І., Шаповалюк В.В., Кривицький Ю.М., Котов О.В. Показання до виконання повторного втручання при гнійно-некротичних ускладненнях деструктивного панкреатиту. //ІІ Конгрес хірургів України: Зб. наук. робіт. - Київ; Донецьк: Клін.хірургія, 1998. - С.106-107.

2. Десятерик В.І., Шаповалюк В.В., Котов О.В. Техніка повторних оперативних втручань з приводу деструктивного панкреатиту. //Експериментальна і клінічна Медицина . - 1999. - № З., С.39-40.

3. Шаповалюк В.В. Аналіз динаміки імунологічних показників у хворих, оперованих з приводу деструктивного панкреатиту з метою прогнозування перебігу захворювання. //Медичні перспективи. - 2000. - т.V., №1., С.36-40.

4. Шаповалюк В.В. Прогнозування післяопераційного перебігу гострого панкреатиту. //Клінічна хірургія. - 2000. - №5., С.7-9.

5. Десятерик В.І., Шаповалюк В.В. Сучасні тенденції в лікуванні деструктивного панкреатиту. //Клінічна хірургія. - 2000. - №6., С.51-54.

6. Десятерик В.І., Кривицький Ю.М., Шаповалюк В.В. Синдром системної відповіді на запалення, сепсис та поліорганна недостаність у хворих, оперованих з приводу деструктивного панкреатиту. //Клінічна хірургія. - 2001. - №4, С.24-26.

7. Пат. UA 24681 А, МКИ А 61 Н 23/00. Спосіб лікування гнійних ран. /Десятерик В.І., Кривицький Ю.М., Шаповалюк В.В.; №97073568; Заявл. 23.10.97.; Опубл. 04.08.98.; Бюл. №5 - 3 c.

8. Пат. UA 25269 А, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб оперативного лікування деструктивного панкреатиту. /Десятерик В.І., Кривицький Ю.М., Шаповалюк В.В., Котов О.В.; №97073569; Заявл. 23.10.97.; Опубл. 30.10.98., Бюл. №6 - 3 c.

9. Десятерик В.И., Самарец Э.Ф., Брюшков С.О., Шаповалюк В.В. Пути улучшения результатов лечения острого панкреатита. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. 20 лет кафедре травматол. и ортопедии: Зб.тез.докл. - Кр.Рог, 1995., С.55-57.

10. Люлько И.В., Самарец Э.Ф., Шаповалюк В.В. К вопросу об оперативном лечении деструктивных панкреатитов. //Труды науч. практ. конфер. "Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста". Кр.Рог. - 1995., С.62-63.

11. Хоменко О.В., Федин В.И., Шаповалюк В.В., Дядюра Н.Ф. Некоторые особенности гипердинамического варианта течения деструктивного панкреатита. //Труды науч. практ. конфер. "Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста". Кр.Рог. - 1995., С.65-67.

12. Десятерик В.И., Шаповалюк В.В., Пономарева Л.И., Котов О.В. Релапаротомия в лечении деструктивного панкреатита. //Актуальные вопросы неотложной хирургии. Матер. конф., посв. 75-летию проф. К.Д.Тоскина. - Симферополь. - 1997., С.89-91.

13. Шаповалюк В.В., Пономарева Л.И., Медведева В.А. Состояние иммунологической реактивности у больных деструктивным панкреатитом. //Актуальные вопросы детской пульмонологии и хирургии. Тез. докл. науч. практ. конфер. - Кр.Рог. - 1997., С.107-108.

14. Десятерик В.И., Кривицкий Ю.М., Шаповалюк В.В., Агеенко А.П. Хірургічна техніка при повторних оперативних втручаннях з приводу деструктивного панкреатиту. //Актуальні .проблеми післядипломної освіти: Сб. работ научн. конфер. - Кр.Рог. - 1998., С.76-78.

15. Десятерик В.И., Кривицкий Ю.М., Марков Н.С., Шаповалюк В.В., Котов А.В. Особенности послеоперационного периода у больных деструктивным панкреатитом. //Актуальні .проблеми післядипломної освіти: Сб. работ научн. конфер. - Кр.Рог. - 1998., С.75-76.

16. Десятерик В.И., Кривицкий Ю.М., Шаповалюк В.В., Котов А.В. Актуальные вопросы лечения острого деструктивного панкреатита. //Актуальные вопросы торако-абдоминальной хирургии: Сб. работ науч. конфер., посвящ. 40-летию кафедры абдоминальной хирургии ХМАПО, осн. акад. А.А.Шалимовым. Харьков, 1999., С.94-96.

АНОТАЦІЯ

Шаповалюк В.В. - Повторні оперативні втручання при деструктивному панкреатиті. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 -- хірургія. -- Дніпропетровська державна медична академія, 2002.

Дисертацію присвячено проблемі повторних оперативних втручань при деструктивному панкреатиті, а саме визначенню показань та строків проведення повторних операцій, удосконаленню оперативної техніки при повторних операціях, визначенню прогностичних факторів післяопераційного перебігу хвороби.

В дисертації проведено аналіз післяопераційного періоду у хворих на деструктивний панкреатит. Сформульований "тривожний синдром", до якого війшли клініко-лабораторні ознаки несприятливого перебігу післяопераційного періоду. Проаналізовані післяопераційні ускладнення, запропонована їх класифікація. Досліджена структура поліорганної недостатності, показаний важливий її зв`язок з сепсисом та синдромом системної відповіді на запалення. Виявлені основні показання до повторних оперативних втручань, обгрунтовані строки проведення повторних операцій. Розроблені новий метод оперативного лікування деструктивного панкреатита та метод лікування гнійних ран, на які отримані патенти України. Створена прогностична система для застосування в післяопераційному періоді у хворих на деструктивний панкреатит та комп`ютерна програма для її реалізації.

ABSTRACT

Shapovalyuk V.V. - Reoperations for necrotizing pancreatitis. - Manuscript.

Thesis for a сandidate's degree by speciality - 14.01.03 - Surgery. - Dniepropetrovsk State Medical Academy. Dniepropetrovsk, 2002.

Dissertation is devoted to the problem of reoperations for necrotizing pancreatitis. Indications to reinterventions, optimal time for reoperations, improvement of operative technics, determination of prognostic factors for postoperative period were investigated.

The analysis of postoperative period in patients for necrotizing pancreatitis is made. The "anxious syndrome", consisted of clinico-laboratory signs, indicating unfavourable course of postoperative period. Postoperative comlications have been analysed, their classification is offered. The structure of multiply organ failure is explored, its connection with sepsis and SIRS is shown. Main indications to reoperations are summarized, rational date of reinterventions is substantiated. The new method of surgical treatment of necrotizing pancreatitis and treating of septic wound are developed on which the Ukraine patents have been got. Prognostic system for use in postoperative period is proposed, computer programe for its realization is made.

Key words: necrotizing pancreatitis, reoperations, sepsis, multiply organ failure, prognosis.

АННОТАЦИЯ

Шаповалюк В.В. - Повторные оперативные вмешательства при деструктивном панкреатите. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Днепропетровская государственная медицинская академия. Днепропетровск, 2002.

Диссертация посвящена проблеме повторных оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите: определению показаний и сроков проведения повторных операций, усовершенствованию оперативной техники при повторных операциях, определению прогностических факторов послеоперационного течения болезни.

Обследовано 128 больных (75 женщин, 53 мужчин), оперированных по поводу деструктивного панкреатита. Выполнено 179 операций: 128 первичных и 51 повторных, в среднем 1.4 на одного больного.

Проведен сравнительный анализ двух групп больных в послеоперационном периоде: І гр. - выздоровевшие после одной операции, ІІ гр. - больные, оперированные повторно. Выявлены клинико-лабораторные критерии неблагоприятного течения послеоперационного периода, и, как следствие, риска повторной операции, которые объединены в "тревожный синдром": отсутствие тенденции к нормализации ЧД, ЧСС и ЛИИ с 3 суток послеоперационного периода, t тела - с 7 суток (р<0.05); появление в послеоперационном периоде инфильтрата верхнего этажа брюшной полости (р<0.05); изменение характера боли в верхнем этаже брюшной полости (р<0.05). післяопераційний деструктивний панкреатит сепсис

Исследована структура полиорганной недостаточности, показана ее важная связь с сепсисом и синдромом системного ответа на воспаление. Синдром системного ответа на воспаление встретился у 56.3%, сепсис - 39.8% всех больных. Среди повторно оперированных - в 79.4% случаев. Бактериемия у больных с признаками сепсиса была выявлена в 26.3% случаев. Полиорганная недостаточность была диагностирована у 32 (25%) больных, из которых 28 умерло (летальность - 87.5%) и является чрезвычайно неблагоприятным прогностическим признаком. Один случай ПОН объединял в среднем 3.4 органных синдрома. Чаще всего выявлены панкреато-легочный - 26.9% (n=29), панкреато-церебральный - 25.0% (n=27) и панкреато-абдоминальный- 22.2% (n=24) синдромы.

Проанализированы послеоперационные осложнения, предложена их классификация. Самыми частыми гнойно-некротическими осложнениями были: прогрессирующий парапанкреатит - 22.5%, прогрессируюций некроз поджелудочной железы - 16.5%. У больных, оперированных повторно, гнойно-некротические осложнения развились в 5.8 раза чаще, чем у больных, оперированных один раз. Наиболее частым вмешательством была лапаротомия, холецистостомия, оментобурсостомия с дренированием забрюшинной клетчатки - 69 (53.9%) операций.

Основными показаниями к повторным оперативным вмешательствам были прогрессирующий некроз поджелудочной железы (31.6%); прогрессирующий парапанкреатит (24.6%) и местные гнойно-некротические осложнения (87.7%), которые сопровождались развитием сепсиса в 63.2% и синдрома полиорганной недостаточности в 24.6% случаев. Большинство повторных операций (51.0%) было проведено с 10 до 21 сутки послеоперационного периода, показаниями были признаки "тревожного" синдрома, синдрома системного ответа на воспаление и сепсиса, которые персистировали, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Предложены новый метод оперативного лечения деструктивного панкреатита и метод лечения гнойных ран, на которые получены патенты Украины.

Выявлено, что оценка по шкале SAPS правильно предсказывает риск летального исхода, однако не позволяет прогнозировать риск повторной операции (p<0.05). С этой целью проведен анализ прогностической ценности отдельных клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде. С помощью математико-статистических методов выделены критерии, имеющие прогностическую ценность в отношении риска повторной операции. Создана прогностическая система для применения в послеоперационном периоде у больных деструктивным панкреатитом, написана компьютерная программа для ее практической реализации.

Ключевые слова: деструктивный панкреатит, повторные операции, сепсис, полиорганная недостаточность, прогнозирование течения.

Размещено на Allbest.ru