Амбулаторные хирургические вмешательства на альвеолярном отростке в условиях поликлиники

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

Амбулаторные хирургические вмешательства на альвеолярном отростке в условиях поликлиники

Минск 2014



На альвеолярном отростке в условиях поликлиники наиболее часто проводятся следующие вмешательства:

- зубосохраняющие операции

- компактостеотомия

- реплантация

- атипичное удаление зуба

- альвеолотомия

- цистотомия/ цистэктомия

Методики, сохраняющие коронку зуба и ее целостность

Это зубосохраняющие операции, заключающиеся в удалении инфекционного очага

вместе с корнем или частей корня.

Варианты:

Резекция верхушки корня

Гемисекция

Ампутация корня

Коронаро-радикулярная сепарация

Резекция верхушки корня зуба (апикоэктомия) - хирургический способ удаления очагов воспаления и инфекции вместе с частью верхней части зубного корня, с сохранением функций зуба. Чаще всего резекция верхушки корня выполняется на клыках и резцах (реже - на многокорневых зубах).

Показания:

1) Хронический периодонтит зуба (для предупреждения возможного обострения или прекращения хронического действия на организм микробных токсинов);

2) Наличие кист, гранулем в верхушке корня зуба.

3) Фрактура (отлом) - при отсутствии возможности дезинфицировать канал зуба и создать доступ к инфицированному очагу, непроходимый участок;

4) Перелом корня

Противопоказания:

сопутствующие заболевания в стадии обострения иди декомпенсации;

выраженная подвижность зубов;

периодонтит в острой стадии;

значительное разрушение коронковой части зуба;

наличие трещин в области корня зуба

Анатомические особенности пациента (близкое расположение верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала);

Неудовлетворительная пломбировка корневого канала и невозможность его перелечивания.

Предоперационная подготовка

При запланированной резекции корня на зубе с незапломбированными каналами проводится обязательная их пломбировка за несколько дней до операции - не ранее, чем за два дня, иначе может возникнуть выраженная воспалительная реакция на пломбирование. В качестве пломбировочного материала чаще всего используется фосфат-цемент. Проводится расширение и тщательная дезинфекция канала корня, а затем в него вводится жидкий цемент, с таким расчетом, чтобы он проник за область верхушки корня. Для лучшего пломбирования в канал до момента затвердения цемента иногда вводят специальный металлический штифт.

Процедура обезболивания

Если резекция верхушки корня зуба проводится на верхней челюсти, то показано применение инфильтрационной анестезии, обеспечивающей продолжительное воздействие обезболивания и на достаточно большую глубину тканей. Если резекция верхушки корня зуба планируется осуществляться на нижней челюсти, то используется проводниковая анестезия в зависимости от расположения зуба.



Проведение самой резекции верхушки корня зуба

Производится дугообразный разрез на десне и отслоение слизистой оболочки для обнажения костной ткани с дальнейшим отслоением надкостницы. Затем в предполагаемой области верхушки корня стоматолог выпиливает с помощью бормашины отверстие. То отверстие, которое было выпилено специальными борами, служит каналом, через который и проводится обнаружение верхушки корня и ее дальнейшее отсечение от остальной корневой части (перпендикулярно по отношению к верхней оси зуба). Затем доктор с помощью пинцета или специальной ложки извлекает из имеющегося отверстия эту верхушку корня вместе с очагом воспаления.

Если после удаления образовалось большое пустое пространство, то в него опускается специальная костная синтетическая ткань, ускоряющая регенерирующие процессы в костной ткани. Это необходимо для скорейшего ее восстановления и заполнения пустующей полости.( CERASORB М)

Производится ушивание шовным материалом. В пространство между швами ставится дренаж - это обеспечивает отток сукровичных выделений на протяжении первых двух дней после операции.

На область верхней губы и подбородка накладывают специальную повязку на 10-12 часов, а к поврежденной стороне лица для профилактики появления гематомы прикладывается пузырь со людом.

Возможные осложнения после проведения резекции корня зуба

Во время осуществления резекции зуба могут возникать следующие осложнения:

повреждение кровеносных сосудов;

перфорация полости носа;

травматизация альвеолярных нервов;

прободение верхнечелюстной пазухи;

парестезии лица;

нагноение раневой поверхности;

повторное образование кист (при некачественном вычищении раневой полости).

Рекомендации для послеоперационного периода

Резекция корня зуба длится не более часа, но после подобной операции рекомендуется в течение суток воздержаться от тяжелого физического труда. Принимать пищу разрешается через 3 часа с момента проведения операции. В дальнейшем стоит ограничить воздействие на ротовую полость термических раздражителей, соленых, острых продуктов питания и напитков, а также чересчур агрессивных ополаскивателей для рта и зубных паст.

В первые двое суток возможно развитие отека, умеренная болезненность. С целью профилактики развития нагноения и воспалительного процесса назначаются антибактериальные препараты и растворы для полоскания полости рта (хлоргексидином, отварами противовоспалительных трав). Рекомендуется проведение рентгенологического исследования спустя несколько месяцев после операции.

Пациенту следует в течение трех месяцев после резекции корня воздерживаться от употребления твердых продуктов, разгрызания орехов и прочих предметов.

Ампутация корня

при ампутации удаляется только пораженная корневая часть зуба до места его отхождения (бифуркации) в коронковую часть

Показания к ампутации корня зуба:

при невозможности лечения одного или обоих вестибулярных корней;

при осложненном течении кариеса с распространением процесса на корень,

при образовании глубоких зубодесневых карманов на уровне корня и хроническом периодонтите,

при наличии патологических изменений в месте слияния корней зуба,

при образовании в корне зуба отверстий (перфораций) вследствие некачественного стоматологического лечения или при выходе пломбировочного материала в ткани вокруг верхушки корня

непроходимость корневого канала корня с гранулёмой;

перфорация дна полости зуба;

перфорация корня зуба.

Возможные противопоказания:

наличие тяжелых заболеваний у пациента (сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, заболевания крови);

пожилой возраст больного

Ход операции:

врач отслаивает слизисто-надкостничный лоскут

пораженный корень отсекают и удаляют

образовавшуюся заполняют остеопластическим материалом

лоскут возвращают на место и ушивают

Так как после такой операции у зуба может сохраниться один или два корня, а также сама коронка зуба, то зуб сохраняет свою физиологическую функцию. Более того, такой зуб вполне способен быть несущим для установки мостовидного протеза.

Гемисекция - это операция по удалению корня зуба вместе с прилегающей к нему коронковой частью.

Показаниями к проведению гемисекции служит невозможность терапевтического лечения корней многокорневого зуба, патологические очаги в области бифуркации, очень глубокий карман в области одного из корней зуба, кариес корня, фрактура одного из корней.

Гемисекция не проводится при значительной резорбции костной ткани у всех корней; наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению; наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению.

Возможно два варианта проведения операции гемисекции.

В первом случае принцип хода операции следующий. Производится сепарация коронки, то есть коронку распиливают до области бифуркации (места разделения на корни), после чего происходит удаление корня. Другой вариант - лоскутный метод. Хирург отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, после чего вырезает причинный корень. Освободившуюся полость заполняют веществом, способствующим заживлению тканей. Лоскут возвращается на место и ушивается.

Под коронаро-радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведение кюретажа области межкорневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов зуба коронкой.

Показаниями к проведению операции являются: наличие межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорация дна пульповой камеры с разрежением верхушки межкорневой перегородки. Операция противопоказана при патологических процессах в области межкорневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более '/з длины корней.

После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологического кармана накладывают защитную повязку, и фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепляя ее за соседние зубы.

Реплантация

Реплантация -- это возвращение удаленного зуба в его же альвеолу.

Реплантация зуба проводится чаще при:

хроническом периодонтите однокорневых зубов, если компактная пластинка лунки разрушена более чем на 1/3 и, таким образом, резекция верхушки корня зуба противопоказана;

осложнениях лечения многокорневых зубов при хроническом периодонтите (перфорация корня, отлом эндодонтического инструмента, непроходимые каналы), а резекция верхушки корня зуба невыполнима;

травме, сопровождающейся вывихом зуба;

случайном удалении зуба;

переломе челюсти, когда зуб, находящийся в щели перелома, не может быть запломбирован до верхушки;

остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащих консервативному лечению (отсроченная реплантация).

Противопоказанием к операции служат:

Патологические состояния, угнетающие процессы регенерации (диабет, алкоголизм, наркомания и др.).

Разрушение зуба при его удалении или обработке.

Острые воспалительные заболевания периодонта и пародонтоз.

Требования к реплантируемому зубу:

Зуб должен иметь хорошо сохранившуюся коронку.

Корни зуба не должны быть сильно искривлены или расходиться.

Зуб не должен быть поражен глубоким кариозным процессом.

Этапы операции:

Проведение обезболивания.

Отслоение круговой связки зуба.

Удаление зуба с минимальной травмой для окружающих тканей.

Удаленный зуб погружают в теплый раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков.

Лунку удаленного зуба очищают от грануляций, промывают растворами антисептиков с антибиотиками и прикрывают стерильным марлевым шариком.

Обрабатывают реплантант. Проводится механическая очистка кариозных полостей и корневых каналов, пломбирование с соблюдением правил асептики. Остатки связочного аппарата на зубе не удаляют. Подготовленный зуб погружают в раствор хлорида натрия.

Обработка лунки. Удаляют кровяной сгусток, осторожно промывают лунку антисептиками.

Помещение зуба в лунку и укрепление его шиной на 3-4 недели.

Пациенту рекомендуется щадящая диета, назначаются анальгетики и антибиотики, с 4-6-го дня -- физиопроцедуры.

Функция реплантированного зуба сохраняется 2-10 лет и более. Наиболее длительные сроки отмечают при случайном вывихивании зуба из лунки (при опоре элеватором, при падении и т. п.).

Компактостеотомия

Цель операции -- уменьшить сопротивление компактного вещества кости перед предстоящим перемещением аномально расположенных зубов или группы зубов путем ортодонтического лечения. Эту операцию проводят при опасности рецидива аномалии, поворотах зубов, групповом и цепочном перемещении.

Противопоказанием к операции служат общие заболевания, при которых нарушается процесс регенерации тканей (рахит, сахарный диабет, климактерические осложнения, алкоголизм и наркомания).

Перед операцией необходимо провести санацию полости рта.

Этапы операции:

Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута.

Формирование бором отверстий в компактном слое кости, отступив от проекции верхушки корня зубов, подлежащих перемещению, на 0,5 см.

Соединение перфоративных отверстий бороздой.

Проведение межальвеолярной остеотомии.

Промывание костной раны растворами антисептиков

Наложение глухих швов на рану.

Альвеолотомия

Альвеолотомия - хирургическая операция, заключается в рассечения стенки альвеолы зуба. Чаще применяется для удаления застрявших обломанных при экстракции корней зубов, при удалении непрорезавшегося зуба, при резекции верхушки корня. Данная операция проводится под местной анестезией.

Инструментарий: скальпель остроконечный; прямой распатор; кюретажная ложка; шпатель; зубоврачебное зеркало; крючок Фарабефа; пинцеты; шаровидный, конусовидный и фиссурный боры; прямой наконечник; бормашина; стерильная простыня; перевязочный материал; плоское долото; стоматологический молоток; шприц; анестетик; иглодержатель; круглые иглы; нити.

Методика операции: положение больного в кресле соответствует требованиям для удаления зуба. Для создания более благоприятных условий работы операцию лучше проводить на операционном столе при горизонтальном положении больного.

После обработки кожи лица спиртом, а полости рта фурацилином лицо больного изолируется стерильной простыней. Проводится необходимая анестезия, в зависимости от локализации зуба в челюсти.

Ассистент крючком Фарабефа отводит губу и щеку таким образом, чтобы обеспечить хороший обзор и доступ к операционному полю.

Скальпелем, который удерживается в руке по типу писчего пера, делается трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Расстояние между вертикальными разрезами должно быть не менее 2 см.

При необходимости делают горизонтальный разрез вдоль гребня альвеолярного отростка.

После рассечения тканей узким небольшим распатором аккуратно отслаивают слизисто-надкостничный лоскут до переходной складки. Ассистент одной рукой удерживает лоскут крючком или шпателем, а другой сушит рану. Плотное прижатие шарика к краям раны на 30-40 сек. обеспечивает гемостаз.

Наружную кортикальную ластинку можно удалить с помощью костных кусачек, штыковидных щипцов, острого долота.

Менее травматично удаление с помощью нанесения перфорационных отверстий шаровидным или конусовидным бором до губчатого слоя, особенно при удалении третьего нижнего моляра. Отверстия наносятся череез 1 -2 мм, при этом ассистент охлаждает бор струей новокаина (физраствора) во избежание ожога и последующего некроза кости.

Отверстия соединяются между собой фиссурным бором или перемычки, перебиваются острым узким долотом.

После этого отделенный участок кортикальной пластинки легко удаляется пинцетом или узким распатором (долотом).

Обнажив таким образом место вмешательства, проводят удаление корня ретинированного или дистопированного зуба, используя при этом прямой или угловой элеватор, гладилку, долото или распаратор.

После удаления зуба (корня) лунка тщательно очищается от грануляций и костных опилок, промывается перекисью водорода и фурациллина, бором (фрезой) сглаживаются острые края.

Слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и фиксируется двумя кетгутовыми швами. Шов, по возможности, накладывается вблизи лунки, если это невозможно, то в лунку рыхло вводят узкий йодоформный тампон.

Цистотомия/ цистэктомия

Цистэктомия -- это полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показанием к цистэктомии служат:

киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия;

киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов;

обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточное основание нижней челюсти, предохраняющее челюсть от патологического перелома;

киста небольших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа.

Однокорневые зубы сохраняют, предварительно проведя пломбирование каналов. Многокорневой зуб чаще подвергается удалению. Ратинированный зуб, ставший причиной развития кисты, удаляют во время операции.

Заживление раны после цистэктомии происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба.

Цистотомия -- это операция по удалению только передней стенки кисты; при этом последнюю сообщают с преддверием полости рта или собственно полостью рта. Операция приводит к удалению внутрикистозного давления, вследствие чего уменьшается кистозная полость, вплоть до ее полного исчезновения. Операции менее травматична и сложна, легче переносится пациентом, но послеоперационный дефект требует длительного ухода.

Показания к цистотомии:

киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов;

большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и нёбной пластинки;

обширные кисты нижней челюсти с резким истончением основания челюсти;

корневая киста у детей.

Перед операцией проводится санация причинного зуба. После операции проводится ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты. После некоторого времени их чувствительность, как правило, восстанавливается.

Пластическая цистэктомия -- это удаление полностью оболочки кисты, но рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостничного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют этот метод лечения в основном в случае нагноения фолликулярной кисты или керотокисты.



Атипичное удаление зубов и корней

При невозможности удаления корней щипцами и элеваторами используется бормашина. К такому вмешательству нужно готовиться, как к амбулаторной операции. Больному придают горизонтальное или полулежачее положение.

Под проводниковой и инфильтрационной анастезией формируют треугольный или прямоугольный (трапециевидный) лоскут, величина которого определяется протяженностью операционного поля. Узким распатором или гладилкой отпрепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, который оттягивают в сторону переходной складки. Лоскут отводят лигатурами-держалками или небольшим хирургическим крючком. Наиболее щадящим методом удаления наружной костной стенки альвеолы является выпиливание ее фиссурными борами или торцовой фрезой. После этого бором создают желобок между корнем и костью и извлекают зуб или корень щипцами или элеватором.

Острые края альвеолы сглаживают кусачками или стоматологической фрезой, удаляют мелкие осколки и грануляции, накладывают узловатые швы. В ряде случаев, особенно при травматичном вмешательстве, в лунке целесообразно оставить полоску марли, пропитанной йодоформной эмульсией.

Удаление зуба ретинированного, дистопированного

Сначала проводят местную анестезию (инфильтрационную или проводниковую), затем делают разрез в области зуба, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Кость выпиливают бормашиной до полного появления коронки зуба, зуб извлекают с помощью щипцов или элеваторов, оставляют биоматериал (например, гидрокиаппатит).

Следует обратить внимание на удаление верхних премоляров и всех нижних зубов в виду анатомических особенностей.

Иногда корни верхних малых коренных зубов вплотную прилегают к верхнечелюстной пазухе, в таких случаях следует проводить их удаление очень аккуратно. При вскрытии верхнечелюстной пазухи проводить медобработку не рекомендуется, место сообщения наглухо зашивают, оставляют биоматериал (не следует глубоко проталкивать его). Сверху накладывают лоскут, фиксируя его швами.

Перед удалением непрорезовавшихся зубов на нижней челюсти нужно определить их положение относительно нижнечелюстного канала.

Наиболее часто используют доступ со стороны преддверия полости рта. Сначала проводят разрез (необходимо помнить о расположении подбородочного отверстия, откуда выходят одноименные нерв, артерия и вена), откидывают лоскут, бормашиной подпиливают кость до обнажения коронки зуба, вывихивают зуб, заполняют полость биоматериалом, возвращают лоскут на место и накладывают швы.

Рекомендации после удаления зуба

1. Марлевый тампон из полости рта следует удалить через 20-30 минут. В отдельных случаях (например, у пациентов с артериальной гипертензией или просто с плохой свертываемостью крови) лучше подержать его подольше -- 40-60 минут.

2. 2-3 часа не принимать пищу и напитки.

3. Оптимальное питание после операции -- пища, которая не раздражает и не травмирует слизистую оболочку полости рта.

4. исключить физические нагрузки и любой нагрев организма.

5. Нельзя полоскать область лунки, использовать примочки, ванночки, мази и т. д.

6. Холодный компресс не только сужает сосуды и снижает риск развития отека, но и уменьшает кровоток в области операции, не дает развиться послеоперационному воспалению . При этом лучше предпочесть не сильно замороженный кусок льда, а воду со льдом пограничной температуры (около 4 градусов Цельсия). Не забывайте прикладывать холодный компресс через тканевую или бумажную салфетку, а также не держите его (особено сильно замороженный лед) дольше 15-20 минут

7. Пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимо обязательно следить за артериальным давлением и принимать соответствующие лекарства. В 90% случаев причиной луночковых кровотечений, появления отека или гематомы является повышение артериального давления. Поэтому стабильное АД -- необходимое условие комфортного послеоперационного периода.

8. Противовоспалительная терапия

альвеолярный хирургический амбулаторный



Литература

1. "Практическое руководство по хирургической стоматологии" А.В. Вязьмитина

2. Сабо Е. Амбулаторная хирургия зубов и полости рта

3. Гриценко В. В., Игнатова Ю. Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача

4. Лекционный материал

Размещено на Allbest.ru

...