Хронічний гастрит: клініко-біохімічні та морфо-функціональні аспекти формування диспластичних змін слизової оболонки шлунка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький державний медичний університет

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ: КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ ТА МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ АСПЕКТИ ФОРМУВАННЯ ДИСПЛАСТИЧНИХ ЗМІН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА

Спеціальність: Внутрішні хвороби

СТЕПАНОВ ЮРІЙ МИРОНОВИЧ

Запоріжжя, 2002 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний гастрит - досить поширена патологія, якою страждає 20-30% усього дорослого населення планети, продовжує посідати одне з провідних місць у структурі гастроентерологічної захворюваності (Григор'єв П.Я. з співавт., 1995, 1996, Передерій В.Г. з співавт., 1999). Недостатня вивченість цієї хвороби дозволяє розглядати її як актуальну проблему сучасної гастроентерології та вимагає продовжувати пошук причин її виникнення та вивчення особливостей перебігу. Останнім часом стало відомо, що хронічний гастрит, будучи мультифакторним поліетіологічним захворюванням, обумовлює метаболічну, морфологічну та функціональну дезорганізацію слизової оболонки шлунка (Аруін Л.І. з співавт., 1993, 1998, Хендерсон Д.М., 1997).

Фахівцями багатьох країн вивчається взаємозв'язок хронічного гастриту з розвитком раку шлунка, якому належить одне з провідних місць у структурі онкологічної захворюваності та смертності в Україні (Двойрін В.В. з співавт., 1994, 1995, Бабак О.Я., 2000).

Незадовільний стан ранньої діагностики пов'язаний, перш за все, із несвоєчасним виявленням формування передракових змін у хворих на хронічний гастрит. Згідно з існуючою гістологічною класифікацією ВООЗ, до передракових відносять такі морфологічні зміни, як виражена кишкова метаплазія і дисплазія епітелію (Аруін Л.І. з співавт., 1998, Василенко І.В. з співавт., 2001), при цьому безпосереднім попередником та джерелом раку шлунка вважають дисплазію епітелію шлунка (Садчиков В.Д. з співавт., 1997, Grundman F., 1975, Goldstein N., Lewin K., 1997). Але ефективність морфологічного визначення вираженості дисплазії суттєво обмежена суб'єктивізмом дослідника, а також труднощами у диференціюванні дисплазії з регенеративними змінами слизової оболонки та раком шлунка (Краєвський М.О. з співавт., 1993). Тому, поряд з пошуком інших об'єктивних морфологічних критеріїв, надзвичайно важливим та актуальним є визначення неморфологічних маркерів передракових змін та раннього раку шлунка. Як такі маркери, перш за все, мають розглядатися ендогенні фактори, що сприяють метаболічній, морфологічній та функціональній дезорганізації слизової оболонки шлунка при розвитку в ній диспластичних змін. Одним з найбільш значущих патогенетичних факторів хронічного гастриту вважається інфекція Helicobacter pylori. Збудник, колонізуючи епітелій шлунка, викликає в ньому каскад послідовних патологічних подій, що призводять у кінцевому підсумку до розвитку дисплазії і навіть раку шлунка (Бабак О.Я., 2000, Correa P., 1995). Важливими медіаторами запалення та передракової перебудови слизової оболонки шлунка є простагландини Е (Ramsey E.J., Harris A.E., 1988, Redfern J.S., Feldman, 1989), гормони гастрин (Уголєв О.М., Радбіль О.С., 1995, Райхлін Н.Т., 1997, Iwase K. et al., 1997) та естрогени (Бассалик Л.С. з співавт., 1987, Дерижанова І.С., Салмін А.Х., 1997, Zhu B., 1992), які здатні виконувати роль промоторів канцерогенезу у шлунку, посилюючи проліферацію його клітин та їх чутливість до ініціюючого ефекту канцерогенів.

Безпосередній механізм гастроканцерогенезу пов'язаний, перш за все, з порушенням морфогенезу, а саме - з клітинним оновленням епітеліоцитів, що спостерігається на стадії прогресування хронічного гастриту, тобто ще до формування пухлини (Саркісов Д.С., Аруін Л.І., 1987, Sipponen P., 1989, Correa P., 1992). Сучасними дослідженнями встановлено, що порушення клітинного оновлення значною мірою пов'язане з розладами мітозу та апоптозу у слизовій оболонці шлунка, а одним з найбільш відомих регуляторів апоптозу визнаний глікопротеїн Fas (АРО-1/СД95). Цей білок (антиген) продукується клітинами у двох формах: як трансмембранний рецептор (mFas) і у розчинному вигляді (sFas) (Фільченков О.О., Стойка Р.С., 1999, Nagata S., Golstein P., 1995).

Отже, прогресування хронічного гастриту, розвиток атрофії та диспластичних змін слизової оболонки шлунка тісно пов'язані з дією ряду ендогенних факторів. Дані літератури про причетність цих факторів до вказаних подій неоднозначні, дискретні, деякі мають взаємовиключний характер. Вони не охоплюють всієї низки ступеневої структурної трансформації епітелію шлунка від розвитку хронічного гастриту до формування раку шлунка. В зв'язку з цим, вивчення механізму виникнення, прогресування та шляхів трансформації хронічного гастриту у передрак та рак шлунка є надзвичайно важливою та актуальною науковою проблемою. Розкриття сутності та визначення міри участі розчинного Fas-антигену, інфекції Helicobacter pylori, простагландинів Е, гастрину та рецепторів естрогенів у апоптозу - залежному формуванні диспластичних змін у хворих на хронічний гастрит створює перспективи для використання розглянутих морфологічних і метаболічних показників як додаткових маркерів гастроканцерогенезу, що, у свою чергу, сприятиме своєчасній діагностиці передракових змін слизової оболонки шлунка.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота проводилась у рамках наукової тематики та згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, № держ. реєстрації 01.02.U001579.

Мета дослідження. Встановити характер порушень основних ендогенних факторів, які впливають на процес апоптозу залежного формування диспластичних змін слизової оболонки шлунка, при прогресуванні хронічного гастриту для оптимізації своєчасної діагностики передракового стану шлунка.

Задачі дослідження:

1. Вивчити найбільш значущі клініко-біохімічні і морфо-функціональні порушення при розвитку та прогресуванні хронічного гастриту з різним ступенем атрофії і перебудовних змін слизової оболонки шлунка;

2. Оцінити особливості порушень апоптозу і проліферативної активності епітеліоцитів шлунка у процесі прогресування хронічного гастриту до розвитку кишкової метаплазії, дисплазії та раку шлунка;

3. З'ясувати характер порушень вмісту розчинного Fas-антигену як важливого складника Fas-залежної апоптозу регулюючої системи при хронічному гастриті, залежно від основних клініко-морфологічних характеристик захворювання;

4. Визначити якісні та кількісні зміни метаболічних показників простагландинів Е і рецепторів естрогенів у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті і формуванні диспластичних змін;

5. Уточнити характер порушень метаболізму гастриту як найважливішого регулятора проліферації епітелію при різному ступені вираження патологічних змін слизової оболонки та залежно від їх локалізації у шлунку;

6. Зіставити виявлені порушення гомеостазу слизової оболонки з основними клініко-морфологічними і функціональними характеристиками хронічного гастриту і раку шлунка;

7. Визначити взаємозв'язок порушень апоптозу і Fas-регуляції його інтенсивності з морфо-функціональним станом слизової оболонки шлунка в процесі формування диспластичних змін;

8. Обґрунтувати перспективне використання показників апоптозу, його регуляції, простагландинів, естрогенних рецепторів і рівня гастринемії як прогностичних факторів у хворих на атрофічний гастрит, а їх порушення - як додаткові морфологічні та біохімічні предиктори диспластичних змін і раку шлунка.

Об'єкт дослідження: хворі на хронічний гастрит з диспластичними змінами слизової оболонки шлунка.

Предмет дослідження: клініко-біохімічні та морфо-функціональні аспекти апоптозу залежного формування диспластичних змін у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті.

Методи дослідження: клінічний, ендоскопічний (візуальна оцінка слизової оболонки шлунка та отримання біопсійного матеріалу), морфологічний (верифікація діагнозу, виявлення атрофії слизової оболонки, диспластичних змін і раку шлунка, оцінка апоптозу та мітотичного режиму), біохімічний (визначення Fas-антигену за імуноферментною методикою, простагландинів, рецепторів естрогенів та гастрину - за радіоімунологічними методиками), внутрішньо-шлункова рН-метрія, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі вивчені різні за своєю природою групи ендогенних факторів: морфологічних, функціональних і метаболічних, що мають провідне значення у механізмі прогресування хронічного гастриту. Проведено порівняльна оцінка вказаних факторів на всіх етапах гастроканцерогенезу від хронічного гастриту до раку шлунка.

Вперше у хворих на хронічний гастрит та рак шлунка вивчено стан апоптозу епітеліоцитів шлунка у взаємозв'язку з його функціонально-метаболічним регулятором - Fas-антигеном, уточнено роль цих параметрів у формуванні кишкової метаплазії і дисплазії як попередників раку.

Проведено дослідження чутливості слизової оболонки шлунка до естрогенів шляхом порівняльного кількісного аналізу в ній рецепторів естрогенів при атрофічному гастриті і раку шлунка. При цьому встановлено, що у процесі розвитку та поглиблення атрофії наростає експресія рецепторів естрогенів, яка досягає найбільш високих рівнів при формуванні епітеліальної дисплазії та раку.

Вперше у порівняльному аспекті вивчено вміст простагландинів Е у слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті і у пухлинній тканині при захворюванні на рак шлунка. Доведено, що концентрація простагландинів Е у хворих на гастрит перебуває у прямій залежності від вираження атрофії слизової оболонки шлунка і ступеня її метапластичної та диспластичної трансформації, а у хворих на рак шлунка - від поширеності і ступеня злоякісності новоутворення.

Проведено порівняльний аналіз рівня гастрину у сироватці крові хворих на хронічний гастрит залежно від основних клініко-морфологічних характеристик захворювання з урахуванням атрофічних і диспластичних змін слизової оболонки шлунка. Зіставлення отриманих результатів з показниками гастрину у хворих на рак шлунка дозволяє зробити висновок про суттєву роль гормону у гастроканцерогенезі.

Вивчено зв'язок інфекції Helicobacter pylori з рецепторами естрогенів, простагландинами Е, гастрином. Порівняльний аналіз вказаних показників у хелікобактерпозитивних і хелікобактернегативних хворих на хронічний гастрит свідчить про те, що Helicobacter pylori активізує процеси, які порушують регуляцію проліферації і диференціації клітин епітелію шлунка, сприяючи, таким чином, розвитку диспластичних процесів і раку.

Вперше у хворих на хронічний гастрит вивчені закономірності формування диспластичних змін слизової оболонки шлунка внаслідок поєднання порушень апоптичної активності, мітотичного режиму епітеліоцитів та ендогенних факторів метаболічного, морфологічного і функціонального характеру. Показано особливості взаємовідношень інфекції Helicobacter pylori, простагландинів Е, рецепторів естрогенів, гастриту з характером функціональних порушень і структурною перебудовою слизової оболонки шлунка. Виявлений взаємозв'язок змін вказаних параметрів гомеостазу з клініко-морфологічними наслідками хронічного гастриту дозволяє розглядати їх як промотори гастроканцерогенезу.

Практичне значення одержаних результатів.

Практична значущість дослідження полягає у тому, що його результати стали підставою для визначення додаткових морфологічних та біохімічних маркерів диспластичних змін слизової оболонки шлунка та використання їх для покращення своєчасної діагностики передракових станів шлунка.

Отримані результати впроваджені в практику роботи ряду закладів: Інституту гастроентерології АМН України (м. Дніпропетровськ), Інституту терапії АМН України (м. Харків), Військово-медичного центру ВПС України (м. Вінниця), Республіканської клінічної лікарні АР Крим (м. Сімферополь), Донецького ТМО, Закарпатського обласного гастроентерологічного диспансеру (м. Ужгород), Запорізької, Кіровоградської, Миколаївської, Черкаської, Херсонської, Чернігівської обласних лікарень, клінічних лікарень №6,10,11,16 м. Дніпропетровська, №2 м. Харкова, №5 м. Полтави, №2 м. Тернополя.

Розроблено і апробовано "Спосіб оптимізації діагностики передракових змін слизової оболонки шлунка" (патент на винахід №39719А, Україна). Видано методичний посібник "Система Fas/Fas-лиганд" (Київ, 2000) та методичні рекомендації для лікарів-інтернів, терапевтів, гастроентерологів "Внутрішньо-шлункова рН-метрія" (Дніпропетровськ, 1997).

Результати дослідження використовуються у навчальному процесі на факультетах післядипломної освіти Дніпропетровської та Тернопільської медичних академій, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Донецького, Запорізького та Кримського медичних університетів, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто виконано відбір пацієнтів, залучених для дослідження, а також визначення методологічного алгоритму їх обстеження. Здобувач систематизував накопичений матеріал, провів статистичну обробку, аналіз одержаних результатів та їх інтерпретацію, сформулював висновки і практичні рекомендації, які витікають з результатів досліджень. Розробив і впровадив спосіб оптимізації діагностики передракових змін слизової оболонки шлунка, що виникають у хворих на хронічний гастрит.

Розроблені автором наукові положення та одержані дані є самостійним внеском у проблему вивчення механізмів прогресування хронічного гастриту, формування на його тлі атрофії, дисплазії слизової оболонки і на цій підставі покращення своєчасної діагностики передракових станів шлунка. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на І та ІІ Українських конгресах гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1995, 2000), Х з'їзді онкологів України (Ялта, 2001), ІІ з'їзді онкологів СНД (Київ, 2000), Х Європейській конференції онкологів (Відень, 1999), ІV міжнародному конгресі "Polonii Medyczne" (Варшава, 2000), Всеросійській науково-практичній конференції "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Есентуки, 2000), Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю "Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 1999), IV та VI Російських гастроентерологічних тижнях (Москва, 1998, 2000), ІІІ Російському науковому форумі "Санкт-Петербург - Гастро-2001" (Санкт-Петербург, 2001), науково-практичній конференції "Світовий досвід, перспективи наукових досліджень у сфері гастроентерології та вітчизняна медична практика" (Київ, 2001), гастроентерологічній конференції "Досягнення сучасної гастроентерології в лікуванні та реабілітації хворих на захворювання шлунково-кишкового тракту" (Вінниця, 1997), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 20-річчю кафедри гастроентерології ДМА "Досягнення та перспективи гастроентерології" (Дніпропетровськ, 1999), науково-практичній конференції "Актуальні питання гастроентерології та ендокринології" (Харків, 2000), V та VI конференціях гастроентерологів військово-повітряних сил України (Вінниця, 1999, 2000), засіданні Дніпропетровського обласного товариства терапевтів (Дніпропетровськ, 2001), міжнародній конференції "Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення" (Полтава, 2001). Апробація дисертації відбулася на між кафедральному засіданні кафедр терапевтичного профілю Дніпропетровської державної медичної академії (2001 р.).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 44 наукові праці, із яких 28 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 15 - у журналах, збірниках наукових праць, матеріалів і тез конгресів, з'їздів, конференцій, 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Структура дисертації зумовлена логікою дослідження і складається із вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел (402 найменування, з них 260 - іноземними мовами). Робота проілюстрована 49 таблицями та 102 рисунками. Основний зміст дисертації викладено на 255 сторінках. Загальний обсяг - 301 сторінка друкованого тексту.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 348 осіб: 168 хворих на хронічний гастрит (середній вік 47,7 ± 1,4 років, 57,1% чоловіків, 42,9% жінок), 85 хворих на рак шлунка (середній вік 57,5 ± 1,6 років, 64,7% чоловіків, 35,3% жінок), 25 здорових осіб, які склали основну контрольну групу. Крім того, із 25 хворих на виразку дванадцятипалої кишки (ДПК), 25 хворих на виразку шлунка та 20 хворих з поліпами шлунка були сформовані додаткові контрольні групи (групи порівняння). У 29,0% хворих на хронічний гастрит (ХГ) захворювання тривало від 10 до 20 років, у 36,0% хворих - понад 20 років.

Стан хворих оцінювався за результатами клінічного обстеження, клініко-біохімічних, лабораторних, інструментальних і морфологічних досліджень. Діагностика хронічного гастриту здійснювалася за вимогами сучасної Сіднейсько-Хьюстонської системи (1990-1996) (Аруін Л.І., 1997) з визначенням форми ХГ (атрофічний або неатрофічний), локалізації у шлунку (антральний, фундальний відділи, пангастрит), міри вираженості запалення (лімфоцитарна інфільтрація) слизової оболонки шлунка (СОШ), активності (нейтрофільна інфільтрація) ХГ, наявності інфекції Helicobacter pylori (НР), атрофії, кишкової метаплазії та епітеліальної дисплазії різних ступенів вираженості. Гістологічна характеристика раку шлунка (РШ) проводилась на підставі існуючих класифікацій: TNM (5 видання), МКХ-10 (онкологічна патологія) та загальновизнаних морфологічних критеріїв РШ. При цьому розглядались такі гістологічні характеристики новоутворень як морфологічний варіант та форма росту, ступінь диференціювання, ступінь структурного (SAT) та клітинного атипізму (САТ), локалізація пухлини у шлунку. Ендоскопічна характеристика СОШ здійснювалась за допомогою фіброгастроскопії ендоскопами різних модифікацій фірми OLYMPUS (Японія). Дослідження проводилось лише натщесерце, тому особи, які вживали їжу, воду або ліки перорально протягом 12 годин перед гастроскопією, до дослідження не залучались. Після візуального огляду слизової оболонки шлунка використовувалась прицільна щипцева множинна біопсія. Зрізи тканини забарвлювали гематоксилін-еозином, за Романовським-Гімзою та ШИК-реакцією, і вивчали світловою мікроскопією за допомогою мікроскопа "Polivar" (Австрія).

Морфологічні різновиди ХГ визначались за загальновизнаною класифікацією Ц.Г. Масевича (1967). Вираженість атрофічних проявів у вигляді перебудови епітелію (кишкова метаплазія) і передракових змін (епітеліальна дисплазія) визначали за загальноприйнятими методиками. При цьому використовувався підрахунок клітинних елементів моно- і лімфоцитарного рядів диференціації. Для диференціювання дисплазії були використані критерії N. Goldstein, K. Lewin (1997) з виділенням трьох ступенів дисплазії: І - слабкого, ІІ - помірного, ІІІ - тяжкого.

Морфологічне дослідження препаратів СОШ та тканин пухлин у хворих на РШ проводили після видалення пухлини хірургічним способом. При цьому раннім раком вважали пухлини, які були розташовані у слизовій оболонці або частково проникали у підслизовий шар. Поширений РШ був представлений ІІ-ІV стадією захворювання.

Наявність НР в СОШ визначали експрес-уреазним, бактеріоскопічним і гістологічним методами.

Виявлення апоптичних клітин, клітин у стані мітозу і вивчення їх морфологічних особливостей в СОШ і тканинах пухлин здійснювалося шляхом світлової мікроскопії гістологічних препаратів.

Для кількісної оцінки апоптозу використовували так званий апоптичний індекс (АІ), який характеризує кількість епітеліоцитів, що мають морфологічні ознаки апоптозу, з розрахунку на 100 клітин, що досліджуються (у відсотках). Для визначення апоптичного індексу спочатку окремо підраховували загальну кількість клітин з ознаками апоптозу в ядрах, але із збереженою ще цитоплазмою (Ая), а також кількість апоптичних тілець, утворених після фрагментації ядра і розпаду клітин (Ат).

Кількісна оцінка мітотичної активності проводилась за мітотичним індексом (МІ), який підраховувався як середня кількість мітотичних фігур, що знаходяться у 10 послідовно розглянутих полях зору. Патологічні мітози (ПМ) виявляли світловою мікроскопією без уточнення характеру їх порушень. Кількість мітозів визначали у відсотках відносно загальної кількості мітозів. Оцінка кислотоутворювальної та кислотонейтралізуючої функцій шлунка здійснювалась за методикою внутрішньо-шлункової топографічної рН-метрії за методом В.М. Чернобрового (1990) натще (базальна секреція) та після парентеральної субмаксимальної стимуляції гістаміну гідрохлоридом у дозі 0,008 мг. на 1 кг. маси тіла. Вимірювання рН проводилось рН-мікроелектродами (зондами) ПЭ-рН-2 на мікроелектронних рН-метрах "ИКЖ-2" та АГ-ІД-01. Калібрування електродів виконувалось у буферних розчинах зі значенням рН 1,0, 1,68, 4,01, 6,86 од.

Оцінка кислотонейтралізуючої (олужнювальної) функції шлунка здійснювалась шляхом зіставлення показників рН фундального та антрального відділів шлунка. При цьому виділяли компенсоване, субкомпенсоване та декомпенсоване кислотоутворення.

Проби крові для визначення концентрації розчинного Fas-антигену і гастрину отримували натщесерце з 8 до 9 ранку з кубітальної вени. Після згортання крові пробірки центрифугували при 500 g протягом 10 хвилин, сироватку відбирали, розливали в промаркіровані пробірки і зберігали при -200С до проведення аналізу.

Визначення розчинного Fas-антигену в сироватці крові проводили імуноферментним методом (Beatty J.D. et al., 1987) за допомогою моноклональних антитіл до повнорозмірного рекомбінантного Fas-антигену ("Coultronics", Франція), отриманих за стандартною методикою (Kohler G., Milstein C., 1975) та очищених методом високоефективної хроматографії на колонці Mono Q ("Pharmacia", Швеція). Для кількісного визначення sFas в сироватці крові на основі вказаних антитіл створювали тест-систему типу “сендвіч". Нижня межа чутливості вказаної тест-системи становила 0,6 нг/мл повнорозмірного Fas-антигену. При цьому використовували планшети для імуноферментного аналізу ("Linbro", США). Концентрацію sFas в зразках сироватки крові визначали спектрофотометрично при довжині хвилі 492 нм на спектрофотометрі MR700 Microplate Reader ("Dynatech Labs", США) і розраховували за калібровочною кривою, окремо в кожному планшеті.

Концентрацію гастрину в сироватці крові визначали стандартним радіоімунологічним методом з використанням тест-наборів ("Cea-Ire-Sorin", Франція). Враховуючи функціональну гетерогенність різних відділів шлунка, визначення рівня гастринемії проводили при різних локалізаціях запального процесу у хворих на ХГ (антральний, фундальний і пангастрит) і пацієнтів з РШ (проксимальний відділ, тіло, антрум і тотальне ураження). При цьому до отримання результатів визначення рівня сироваткового гастрину хворі на ХГ не отримували антацидів та антисекреторних препаратів (блокаторів протонної помпи і гістамінових рецепторів), а хворим на РШ не проводилося специфічне лікування.

Простагландини серії Е (ПГЕ) визначали у біоптатах слизової оболонки шлунка і зразках тканини пухлин радіоімунологічним методом з використанням наборів реактивів ("Clinical Assays", США) після попередньої їх екстракції з гомогенатів тканин у кислому середовищі (рН=3,5-4,0) етилацетатом за методом R. Karmali et al. (1983). Як внутрішній стандарт використовували мічений тритієм [3H] - простагландин Е2 ("Amersham", Великобританія). Концентрацію ПГЕ виражали в нг/г тканини.

Вміст рецепторів естрогенів (РЕ) визначали за радіоімунологічним модифікованим методом Дегтярь В.Г. і співавт. (1982). У роботі використано такий ліганд, як [2, 4, 5, 6, 3Н] - естрадіол-17 ("Amersham", Великобританія). Радіоактивність проб визначали на спектрометрі моделі MARK 3S ("Tracor Europa", Нідерланди). Специфічне зв'язування цитоплазматичних білків-рецепторів з [3Н] - естрадіолом-17 визначали при насичуючій концентрації радіоактивного ліганду 10 нмоль/л і виражали в фемтомолях (фмоль) зв'язаного з рецептором [3H] - стероїду на 1 мг. загального цитозольного білка в пробі. Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів варіаційної та непараметричної статистики, що реалізовані пакетами програм статистичного аналізу БИОСТАТ (вид-во "Практика", 1999), EXCEL-97 для ПЕОМ.

Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин і дисперсій виконувалася за критеріями Стьюдента-Фішера, Вілкоксона-Мана-Уітні. Для множинного порівняння кількох груп спостереження застосовувались методи дисперсійного аналізу і критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками розраховувались коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона та рангової кореляції Спірмена.

Морфо-функціональна характеристика слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит, з передраковими змінами та раком шлунка. Аналіз отриманих результатів свідчить про те, що у хворих на ХГ різноманітність морфологічних форм захворювання обумовлюється, перш за все, ступенем запальних і глибиною атрофічних змін у СОШ, на тлі яких з'являються і прогресують перебудовані процеси епітелію шлунка, а вираженість вказаних патоморфологічних ознак СОШ, як правило, залежить від ступеня НР обсіменіння. Шляхом співставлення кількох різних біоптатів СОШ (у одного хворого) вдалося встановити, що зона розповсюдження НР перекриває зону активного гастриту (у 89,3% пацієнтів). Ці факти дозволяють розглядати колонізацію НР як подію, що передує формуванню ХГ, і тим самим вказують на причетність НР до його патогенезу.

Зафіксовано, що при всіх морфологічних формах ХГ переважають НР(+) пацієнти (p < 0,05). Однак при атрофічно-гіперпластичному гастриті різниця між НР(+) і НР(-) хворими є мінімальною (2,8%). Максимальна частота виявлення НР спостерігається при гастриті з ураженням залоз без атрофії (82,4%). В цілому, НР інфекція частіше виявляється при таких варіантах ХГ, які не супроводжуються вираженою атрофією та "перебудовою" епітелію шлунка.

Так, у хворих на атрофічні форми гастриту НР інфекція виявлена у 63,5% випадків, що на 14,6% менше, ніж у пацієнтів з неатрофічними гастритами (p < 0,05). Вказана закономірність може бути обумовлена тим, що при прогресуванні атрофії СОШ порушуються умови, сприятливі для життєдіяльності цього мікроорганізму.

Зокрема, при атрофічному гастриті звичайно зменшується кислотоутворення, а поверхневий епітелій продукує менше слизу, під яким, як правило, розташовується НР.

Однак при розгляді групи НР(+) пацієнтів виявилось, що більшість з них (56,9%) мають морфологічні ознаки атрофії СОШ. Вказана обставина свідчить на користь того.

Так що обсіменіння НР СОШ є подією, яка передує атрофії і опосередкує її розвиток у покривно-ямковому епітелії шлунка у хворих на хелікобактер-асоційований гастрит.

Було проведено оцінку частоти виявлення кишкової метаплазії (КМ) як ознаки, яка визначає "перебудову" СОШ у хворих на АГ, залежно від морфологічної форми захворювання.

Виявилось, що КМ є характерною для атрофічного гастриту з "перебудовою" епітелію і атрофічно-гіперпластичного гастриту.

Але при першому варіанті частіше (у 62,9% хворих) виявляється КМ І типу (повна), а при другому (у 57,1% пацієнтів) - КМ ІІ типу (неповна) (p < 0,05).

Це вказує на метаплазію товстокишкового типу як досить суттєву структурну зміну СОШ, що відображає певний етап її передракової трансформації при атрофічно-гіперпластичному гастриті.

Таблиця 1. - Показники апоптозу у хворих на рак шлунка і хронічний атрофічний гастрит з передраковими змінами слизової оболонки:

Таблиця 2. - Мітотичний режим клітин епітелію слизової оболонки шлунка у хворих на хронічний гастрит з наявністю дисплазії та на рак шлунка (М ± m):

Оцінка мітотичного режиму епітелію СОШ у хворих на АГ з дисплазією також дозволяє виявити суттєвий вплив на його показники такого фактору, як наявність РЕ. Зокрема, нам вдалося виявити, що такий його важливий критерій, як питома вага ПМ у загальній кількості клітин з фігурами мітозу, також був більш високим у РЕ(+) пацієнтів (36,2-2,7%), ніж у РЕ (-) хворих.

Таблиця 3. - Показники апоптозу та мітотичного режиму дисплазованого епітелію шлунка у хворих на атрофічний гастрит залежно від наявності рецепторів естрогенів (M ± m):

ВИСНОВОК

Отже, результати проведеного дослідження свідчать про причетність РЕ до процесу диспластичної дезорганізації СОШ у процесі її прогресування під час розвитку та перебігу АГ, причому ця роль, очевидно, пов'язана з впливом естрогенів на процес клітинного оновлення, а саме на такі його складові, як проліферація (мітотичний режим) та апоптоз. На користь такого припущення свідчать виявлені більш виражені порушення цих різноспрямованих процесів у тих хворих, які мають чутливу до естрогенів СОШ, що опосередковано наявністю в ній РЕ. Вказані зміни мітотичного режиму, апоптозу та його регулятора sFas-антигену лежать в основі початкових стадій гастроканцерогенезу, тому присутність РЕ у СОШ хворих з епітеліальною дисплазією може визначати прогноз перебігу АГ і, перш за все, його злоякісний потенціал. гістологічний шлунок естроген

Виявлені закономірності формування диспластичних змін у хворих на ХГ підтверджуються результатами кореляційного та дисперсійного аналізу. Встановлено, що показники апоптозу та режим проліферації епітеліоцитів шлунка значною мірою залежать від морфологічного варіанту ХГ, ступеня атрофії СОШ, а також від різновиду КМ та ступеня Д. Слід відзначити, що наявність, ступінь та спрямованість виявлених зв'язків узгоджується з результатами дисперсійного аналізу залежності досліджуваних ендогенних метаболічних факторів від морфологічного варіанту ХГ, враженості атрофії СОШ та наявності метапластичних і диспластичних змін, тобто від тих причин, які обумовлюють посилення апоптичного і мітотичного індексів та рівня патологічних мітозів в епітелію СОШ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Степанов Ю.М. Рецепторы эстрогенов и рак желудка // Лікарська справа. Врачебное дело. - 1999. - №4. - С. 33-37.

2. Степанов Ю.М. Простагландини та гастродуоденальна патологія // Мед. перспективи. - 1999. - Т. IV, №1. - С. 3-6.

3. Степанов Ю.М. Простагландины группы Е в тканях опухолей больных раком желудка // Укр. біохім. журнал. - 1999. - Т. 71, №3. - С. 108-111.

4. Степанов Ю.М. Морфологічні аспекти взаємовідносин хронічного гастриту, хронічної виразки та раку шлунка // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - 1999. - Вип. 28. - С. 270-274.

5. Степанов Ю.М. Порівняльна характеристика дисплазії слизової оболонки у хворих на хронічні захворювання та рак шлунка // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - 1999. - Вип. 29. - С. 188-192.

6. Степанов Ю.М. Передпухлинні захворювання шлунка та їх роль в розвитку раку // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - 1999. - Вип. 29. - С. 193-198.

Размещено на Allbest.ru