Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологічні аспекти ефективності антигіпертензивної терапії

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є однією з провідних проблем сучасної кардіології у зв'язку із широкою поширеністю і частим розвитком її в осіб працездатного віку. В Україні в 1999 р. показник поширеності артеріальної гіпертензії (АГ), за даними офіційної статистики, склав 15,9%, а за результатами епідеміологічних досліджень досягав 40-45% серед дорослого населення, що свідчить про недостатнє виявлення АГ [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2000]. У зв'язку з цим важливою та актуальною представляється своєчасна діагностика АГ, яка здійснюється, насамперед, за допомогою добового моніторування АТ (ДМАТ) [Сіренко Ю.М., Гранич В.М., 1999; Verdecchia P., 2000]. Існує також і можливість гіпердіагностики АГ при так званій "гіпертензії білого халата", причини якої, а також психологічні особливості, що призводять до розвитку такого роду реакції, у даний час вивчені недостатньо [Munakata M. et al., 1998; Lantelme P., Milon H., 2000].

Лікування АГ дозволяє істотно (на 20%) знизити смертність від серцево-судинних ускладнень, однак лише у чверті хворих на АГ вдається адекватно контролювати АТ [Рекомендації з лікування АГ, 1998; Burt V.I. et al., 1995]. Припинення антигіпертензивної терапії або нерегулярний прийом препаратів можуть призводити до підвищення АТ і наступного повернення показників внутрішньосерцевої гемодинаміки до вихідного рівня [Лерман О.Б. та співавт., 1997]. Відмовлення від лікування залежить від ставлення хворого до свого стану і визначається його психологічними рисами, що сприяють формуванню соматоформного фундаменту захворювання. Виходячи з цього, перспективною є можливість передбачати відмовлення хворих на ГХ від тривалої антигіпертензивної терапії в ранній термін з урахуванням їх психологічних особливостей.

Ефективність лікування АГ залежить від правильного підбору антигіпертензивних засобів, адекватного впливу на такі оборотні фактори ризику, як паління, гіподинамія, гіперхолестеринемія, цукровий діабет, і заходів, спрямованих на покращення якості життя і психологічного статусу пацієнтів [ВООЗ, 1999; Hansson L., Dahlцf B., 1990]. Це пов'язано, насамперед, з активною участю психологічних факторів у патогенезі і перебігу ГХ із формуванням характерного профілю особистості, а також їхнім впливом на прогноз захворювання і прихильність до антигіпертензивної терапії [Остроумова О.Д. та співавт., 2002; Carels R.A. et al., 1998; Kulkarni S. et al., 1998]. Пошук можливостей корекції психопатологічних змін під впливом антигіпертензивних засобів, які широко використовуються, таких, як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), бета-блокатори і діуретики [Сіренко Ю.М., 2001; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. 2001], набуває значення також через можливу появу небажаних побічних ефектів при додатковому призначенні хворим на ГХ психотропних препаратів [Roerig J.L.,1999].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової теми "Нові підходи до діагностики і лікування серцево-судинних захворювань і синдромів ішемічного і некоронарного генезу" (номер державної реєстрації 0197U016139), яка розроблюється на кафедрі госпітальної терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського.

Мета дослідження: оптимізація лікування хворих на гіпертонічну хворобу з урахуванням динаміки психологічного статусу і психологічних предикторів ефективності антигіпертензивної терапії.

Задачі дослідження:

1. Провести порівняльний аналіз психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу і здоровими особами та зіставити дані психологічного обстеження з результатами ДМАТ.

2. Виявити особливості особистості і показників ДМАТ у пацієнтів з "гіпертензією білого халата".

3. Визначити особливості добової динаміки АТ і характер психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу з реакцією "білого халата".

4. Проаналізувати антигіпертензивний ефект за даними ДМАТ і динаміку психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу протягом 12_тижневої терапії ІАПФ еналаприлом та в поєднанні його з гідрохлортіазидом і (або) атенололом.

5. Виявити психологічні особливості хворих на гіпертонічну хворобу в залежності від наступної ефективності антигіпертензивної терапії.

6. Установити особливості особистості хворих, що відмовилися від тривалого прийому антигіпертензивних засобів.

7. Проаналізувати ефективність безперервної антигіпертензивної терапії протягом 1_1,5 років за даними ДМАТ, динаміки ехокардіографічних показників і психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу.

Об'єкт дослідження - зміна показників ДМАТ і психологічний статус хворих на гіпертонічну хворобу на тлі антигіпертензивної терапії.

Предмет дослідження - оцінка ефективності антигіпертензивної терапії з урахуванням психологічного статусу і показників ДМАТ.

Методи дослідження - загальноклінічні, добове моніторування АТ, доплер-ехокардіографія, методи психологічного обстеження (MMPI у модифікації Ф.Б.Березіна і тест реактивної та особистісної тривоги Спілбергера).

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше зіставлено показники психологічного статусу і ДМАТ хворих на ГХ із різним добовим ритмом і варіабельністю АТ. Визначено можливості корекції психопатологічних змін під впливом монотерапії еналаприлом і його застосування з гідрохлортіазидом і (або) атенололом. Установлено психологічні предиктори ефективності антигіпертензивної терапії. Виявлено особливості особистості хворих на ГХ, що відмовилися від тривалої антигіпертензивної терапії. Отримано нові дані про "гіпертензію білого халата" і реакцію "білого халата", проведено комплексну оцінку психологічного стану пацієнтів з даними феноменами.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані виявили більш виражені психологічні зміни в хворих на ГХ із недостатнім зниженням АТ вночі і нічною АГ, а також психологічні особливості, що призводять до неефективності наступної антигіпертензивної терапії і до відмови від постійного лікування. На основі результатів проведеного дослідження запропоновано включити метод психологічного тестування в план обстеження пацієнтів з підвищеним АТ для виключення "гіпертензії білого халата" і реакції "білого халата", а також хворих з важко коригованою гіпертензією і відсутністю лікувальної дисципліни. Продемонстровано можливість корекції психопатологічних порушень у процесі монотерапії еналаприлом і його поєднанням з гідрохлортіазидом і (або) атенололом. Використання цих лікарських препаратів рекомендовано для терапії хворих на ГХ із невротичними рисами характеру.

Впровадження в практику. Результати дослідження впроваджені в Кримському клінічному кардіологічному диспансері, інфарктному відділенні 6_ї міської клінічної лікарні м.Сімферополя, кардіологічному відділенні 7_ї міської клінічної лікарні м.Сімферополя, поліклініці залізничної лікарні Кримського відділення Придніпровської залізниці. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведені збір і клінічне обстеження хворих із застосуванням ДМАТ і методів психологічного тестування, лікування пацієнтів і контроль за ефективністю терапії, проаналізована наукова і патентна інформація з досліджуваної проблеми. Науковий аналіз і статистична обробка одержаних результатів виконані здобувачем самостійно. Автором у повному обсязі написані всі розділи дисертації і забезпечене впровадження результатів дослідження в клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації були апробовані на Об'єднаному пленумі кардіологів, ревматологів і кардіохірургів України за міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики, лікування" (Київ, 1999); VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000); науково-практичній конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми" (Київ, 2002).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 12 друкованих працях, в тому числі в 6 статтях у зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 179 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, розділів огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури включає 265 джерел. Робота проілюстрована 38 таблицями і 25 рисунками, яки займають у дисертації 40 сторінок.

Зміст роботи

психологічний антигіпертензивний терапія ехокардіографічний

Матеріал і методи дослідження. У дослідження були включені 154 пацієнта з підвищенням АТ за даними проведених у клініці повторних його вимірів. Середній вік обстежених склав 52,90,7 роки у віковому діапазоні 25-70 років (58 чоловіків і 96 жінок). Середні значення АТ при стандартному вимірі (казуальний АТ) для систолічного і діастолічного АТ (відповідно САТ і ДАТ) склали відповідно 161,21,4 і 97,70,8 мм рт.ст. у діапазоні 140-220 і 80_125 мм рт.ст. На початковому етапі обстеження у всіх хворих було діагностовано ГХ, в тому числі в 60 спостереженнях ГХ I стадії, 85 - II, 9 - III стадії. Контрольну групу склала 31 практично здорова особа у віці 51,52,4 року (12 чоловіків і 19 жінок).

Усім включеним у дослідження проводилися загальноклінічне обстеження, оцінка та аналіз клініко-анамнестичних даних, реєстрація електрокардіограми, дослідження картини судин очного дна, рентгенографія органів грудної клітки, допплер-ехокардіографія, загальні аналізи крові і сечі, визначення глюкози, калію і креатиніну сироватки крові. Вимірювання АТ стандартним способом проводилося після 10-хвилинного відпочинку тричі в положенні хворого сидячи з двохвилинними інтервалами на одній і тій же руці. Враховувалося середнє значення 3-х вимірів АТ.

ДМАТ проводилося за допомогою апарата АВРМ-02/₀ Meditech (Угорщина). Оцінювалися середні, максимальні і мінімальні значення САТ, ДАТ і пульсовий АТ (ПАТ), а також частота серцевих скорочень (ЧСС) у денний (6:00-23:00) і нічний (23:00-6:00) періоди; індекс часу (ІЧ) (гіпертонічне навантаження) як відсоток вимірів САТ і ДАТ, що перевищують граничні значення; індекс площі (ІП) гіпертензії - інтеграл залежності АТ від часу над граничними значеннями АТ; варіабельність (стандартне відхилення від середньої величини) САТ і ДАТ (відповідно ВарСАТ і ВарДАТ); добовий індекс (ДІ), інакше, ступінь нічного зниження АТ (різниця між середньоденними і середньонічними значеннями АТ, виражена у відсотках до середньоденних показників). Подвійний добуток (ПД), що відображає навантаження на серцево-судинну систему в різні періоди доби, розраховувався за формулою: ПД=САТхЧСС/100.

АГ діагностувалася при граничних значеннях середньодобового АТ вище 130/80 мм рт.ст., середньоденного 140/90 мм рт.ст., середньонічного АТ - 120/70 мм рт.ст. Різниця між казуальним виміром АТ і середньодобовими показниками АТ, за даними ДМАТ, визначалася як клініко-амбулаторна різниця АТ. Особи з АТ вище 140/90 мм рт.ст. при вимірі стандартним способом і середньодобовими показниками АТ за даними ДМАТ, що не досягають 125/80 мм рт.ст., класифікувалися як мають "гіпертензію білого халата" (ГБХ) [ВООЗ, 1999]. Реакцію "білого халата" відзначали в хворих на ГХ із перевищенням середньодобових значень АТ, за даними ДМАТ, клінічних вимірів АТ більше ніж на 20/15 мм рт.ст.

127 хворих на ГХ у залежності від тяжкості АГ, стадії захворювання, наявності і (або) адекватності попереднього лікування, супутніх захворювань були розділені на 3 групи. Пацієнтам 1-ї групи (33 особи) призначався еналаприлу малеат (едніт, Угорщина) у початковій дозі 5-10 мг/добу у залежності від рівня АТ в 1 або 2 прийоми. За результатами контрольних вимірів АТ і ДМАТ при недостатній ефективності лікування доза еналаприлу збільшувалася до 20_40 мг/добу. Хворим 2_ї групи (49 осіб) еналаприл 5_20 мг/добу призначався в поєднанні з гідрохлортіазидом (Україна) 12,5_25 мг/добу. Пацієнти 3_ї групи (45 осіб) приймали еналаприл 5_20 мг/добу, гідрохлортіазид 12,5_25 мг/добу та атенолол 25_100 мг/добу в 1-2 прийоми. Препарати призначалися з урахуванням циркадного ритму АТ за даними ДМАТ (Ольбинская Л.И. та співавт, 1998). Контроль за ефективністю терапії здійснювався по динаміці клінічних проявів захворювання і даним ДМАТ через 4, 12 тижнів і 1_1,5 року після включення хворих у дослідження.

Ультразвукове дослідження серця проводилося за загальноприйнятою методикою на апараті Esaote Biomedica Sim 5000 plus (Італія) [Шіллер Н., Осипов М.А., 1993; ACC/AHA Guidelines for the clinical application of echocardiography, 1997]. Вимірювалися діаметр лівого передсердя (ДЛП) у діастолу, кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний розміри (відповідно КДР і КСР) порожнини лівого шлуночка (ЛШ), товщина міокарда задньої стінки (ТЗС) ЛШ, товщина міокарда міжшлуночкової перегородки (ТМШП), діаметр правого шлуночка у діастолу. Розраховувалися кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єм (КДО і КСО) ЛШ, фракція викиду ЛШ, показник p (співвідношення сумарної товщини стінок ЛШ до його КДР). Маса міокарда (ММ) ЛШ обчислювалася за модифікованою формулою R.Devereux [Devereux R.B. et al., 1986; De Simone G. et al., 1998]: ММ ЛШ=0,80х{1,04х[(ТМЖП+КДР+ТЗС ЛЖ)³-(КДР)³]}+0,6. Індекси КДО, КСО, ММ ЛШ (відповідно ІКДО, ІКСО, ІММ ЛШ) розраховували як відношення відповідних показників до площі поверхні тіла.

Психологічне обстеження пацієнтів з використанням варіанта тесту MMPI у модифікації Ф.Б.Березина (1976) та адаптованої шкали самооцінки реактивної та особистісної тривоги Спілбергера проводилося перед включенням у дослідження, на тлі терапії через 12 тижнів і через 1_1,5 роки.

Опитник MMPI, що містить набір з 377 тверджень, включає 3 оцінні (L, F і K) і 10 клінічних шкал. Шкала L дозволяє виявити тенденцію досліджуваного проявити себе в найбільш вигідному світлі, F указує на перекручування результатів дослідження, можливо, з метою привернення уваги до наявних утруднень і конфліктів, шкала K використовується для корекції надмірної замкнутості чи відкритості. За допомогою 10 клінічних шкал оцінюються іпохондричні (1-а шкала), тривожно-депресивні (2-а), істероїдні (3-я), паранояльні (6-а), психастенічні (7-а), шизоїдні (8-а), гіпоманіакальні тенденції (9-а), рівень соціальної адаптації (4-а), вираженість чоловічих і жіночих рис характеру (5-а), ступінь екстра- та інтраверсії (0-а шкала). Результат MMPI 70 Т_балів вважається верхньою межею норми. Графічне вираження оцінок кожної з досліджуваних тенденцій складає профіль особистості.

Тест Спілбергера, що складається з 40 суджень і 4-х варіантів відповіді на них, використовується для визначення рівня реактивної (у даний момент) і особистісної тривожності [Альманах психологических тестов.-М.:КСП,1995]. Результати оцінюються в такий спосіб: до 35 - низька тривожність, 36_45 - помірна, 46 і більше - висока тривожність.

Для статистичної обробки одержаних даних використовувалися методи варіаційної статистики на основі програмного пакета Statistica 5.0 for Windows. Порівняльний статистичний аналіз розходжень між сукупностями ознак проводився з використанням непарного (для незалежних варіант) і парного (для зв'язаних даних) t-критерію Ст'юдента. Дослідження взаємозв'язків між ознаками здійснювалося за допомогою методів кореляційного і регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Дані ДМАТ підтвердили наявність АГ у 127 пацієнтів (середній вік 53,30,8 роки) з 154 обстежених, що склало 82,5%, в тому числі 47 чоловіків (середній вік 54,21,3 роки) і 80 жінок (середній вік 52,81,0 року). При цьому м'яка, помірна і тяжка АГ виявлені відповідно в 51, 44 і 32 випадках. У 33 пацієнтів діагностовано I стадію АГ, у 85 - II, у 9 хворих - III стадію. Середньодобові показники САТ і ДАТ у групі пацієнтів із ГХ склали відповідно 150,01,5 мм рт.ст. і 88,01,0 мм рт.ст., у здорових осіб (контрольна група) - 116,91,2 мм рт.ст. і 71,41,50 мм рт.ст. Хворі на ГХ, у порівнянні зі здоровими особами, характеризувалися, поряд з підвищенням середніх значень АТ в усі періоди реєстрації (доба, день і ніч) за даними ДМАТ, більш високими середніми показниками ІЧ і ІП АТ, а також варіабельності АТ, що у більшій мірі вважаються факторами ризику серцево-судинних ускладнень АГ [Леонова М.В. та співавт., 1997; White W.B. et al., 1989; Fratolla A. et al., 1993]. Середні показники ЧСС хворих на ГХ і здорових осіб істотно не розрізнялися, проте, ПД, що відображає навантаження на серцево-судинну систему [Комаров Ф.И. та співавт., 2001; Lund-Johansen P., 1999], у хворих на ГХ виявився достовірно вищим.

При аналізі добового профілю АТ у здорових переважали особи з нормальним нічним зниженням АТ (більше 80% dippers), тоді як у більшості випадків ГХ відзначалися порушення добового ритму АТ - значна частина пацієнтів (45,7%) характеризувалася недостатнім нічним зниженням АТ (non-dippers).

Ступінь нічного зниження САТ і ДАТ корелював з показниками варіабельності САТ (r відповідно 0,48 і 0,43; p<0,001) і ДАТ (r відповідно 0,53 і 0,58; p<0,001). При цьому пацієнти із ДІ АТ понад 10% характеризувалися достовірно більш високими значеннями добової і денної варіабельності САТ, ДАТ і ЧСС, у той час як середньодобові значення і ІП САТ, середні показники пульсового АТ, ІЧ і ІП АТ в нічний час були вище у пацієнтів із ДІ АТ менше 10%. Варіабельність АТ в нічні години не залежала від ДІ АТ. Підвищена варіабельність АТ в хворих з нормальним чи надмірним нічним зниженням АТ може бути пов'язана з порушенням механізмів регуляції АТ, які призводять до значних його коливань протягом доби.

Тяжкість захворювання визначалася як показниками ДМАТ, так і значеннями казуального САТ і ДАТ. При більш тяжкому перебігу АГ розходження між показниками ДМАТ і казуальними вимірами АТ нівелювалися, про що свідчить негативна кореляція між ступенем тяжкості АГ, з одного боку, і клініко-амбулаторною різницею ДАТ, з іншого (r = _0,29, p<0,05).

Вираженість нічного зниження АТ не залежала від ступеня тяжкості і стадії АГ. Добовий профіль АТ визначається механізмами регуляції АТ протягом доби, забезпечуваними центральною нервовою системою, серцем, судинами, нейрогуморальними факторами [Гончарук В.Д., Баюс Р.М., 2000; Мищенко Л.А., Свищенко Е.П., 2002; Schankert H. et al.,1996]. Можливо, особливості цих регуляторних механізмів є індивідуальними і не пов'язані з прогресуванням захворювання.

У хворих на ГХ, у порівнянні зі здоровими особами, відзначалися більш високі середні значення ДЛП, ТЗС ЛШ, ТМШП, ММ, ІММ ЛШ і Др за даними ехокардіографії. Пацієнти з ГХ із підвищеною добовою варіабельністю САТ, в порівнянні з хворими з нормальною варіабельністю САТ, відрізнялися більш високими показниками ТЗС і ІММ ЛШ, що характеризують вираженість гіпертрофії ЛШ. Пацієнти з підвищеною добовою варіабельністю ДАТ характеризувалися достовірно більш високими значеннями ДЛП. Таким чином, прогресування гіпертрофії ЛШ може бути пов'язане з підвищеною варіабельністю САТ, тоді як дилатація лівого передсердя і, можливо, перевага діастолічної дисфункції міокарда відзначалася в хворих з підвищенням варіабельності ДАТ.

Результати проведеного кореляційного аналізу продемонстрували достовірний зв'язок між більшістю параметрів структурно-функціонального стану серця і показниками ДМАТ. Так, ДЛП хворих на ГХ корелював із середньодобовими і денними показниками САТ, максимальним і мінімальним САТ, ІЧ та ІП САТ, ДАТ, варіабельністю ДАТ, ІП ДАТ, а також максимальним нічним САТ, ІКДО ЛШ - з максимальним нічним САТ, ТЗС ЛШ і ТМШП, ІММ ЛШ, Др - з більшістю показників, що характеризують САТ і ДАТ в усі періоди доби, за винятком варіабельності АТ і ступеня нічного зниження АТ.

При оцінці психологічного статусу хворі на ГХ характеризувалися більш високими, в порівнянні зі здоровими особами, показниками 1_ї шкали (відповідно 66,00,8 проти 51,52,1 Т_балів; p<0,001), 2_ї (57,60,9 проти 50,91,4 Т-балів; p<0,01), 3_ї (60,00,9 проти 49,11,7 Т_балів; p<0,001), 6_ї (57,01,0 проти 46,51,9 Т-балів; p<0,001), 7_ї (58,20,9 проти 48,32,1 Т_балів; p<0,001), 8_ї (60,11,1 проти 47,41,9 Т-балів; p<0,001) і F шкал (56,20,9 проти 46,21,6 Т_балів; p<0,001), що свідчить виражену дисгармонічність психологічного стану, підвищений рівень невротизації з вираженою тривогою, іпохондричністю, зниженим фоном настрою, психастенічністю, ригідністю тривожного афекту. Хворі намагаються привернути до себе увагу, схильні до демонстрації тяжкості стану, своєї безпорадності. Відхід із зовнішнього середовища у внутрішній світ, підозрілість, ворожість до навколишнього утруднюють соціально-психологічну адаптацію.

Результати, одержані за допомогою тесту Спілбергера, продемонстрували в пацієнтів із ГХ, у порівнянні зі здоровими особами, більш високі показники реактивної (42,51,1 проти 30,81,1 балів; p<0,001) та особистісної тривоги (44,71,0 проти 31,01,0 бала; p<0,001); середній рівень тривожності хворих на ГХ розцінений як помірний (у контрольній групі - низький). Підвищення особистісної тривожності виражалося в стані підвищеного занепокоєння в різних ситуаціях, розцінюваних людиною як загрозливі. Підвищення реактивної тривоги може бути пов'язано з наявністю таких психотравмуючих факторів, як страх перед ускладненнями АГ (інсультом, інфарктом), можливою інвалідністю.

Частина осіб з вираженими змінами психологічного профілю (рівень однієї чи декількох шкал більше 70 Т-балів) серед хворих на ГХ виявилася значно вище, ніж серед здорових обстежуваних (59,8% проти 16,7%; p<0,001).

Хворі з підвищеною середньодобовою варіабельністю САТ характеризувалися більш вираженими іпохондричними розладами (1-а шкала MMPI), у пацієнтів з підвищеною денною варіабельністю САТ відзначався підйом за шкалами невротичної тріади (1_а, 2_а і 3_я шкали), що відображає тривожно-депресивні, іпохондричні та істероїдні розлади. При підвищеній нічній варіабельності САТ виявилися більш високими показники 7_ї шкали MMPI, що свідчить про перевагу психастенічних тенденцій.

Профіль особистості хворих із ДІ АТ менше 10% (non-dippers і night-peakers) характеризувався більш високими показниками 6-ї, 7-ї та 8-ї шкал MMPI, у порівнянні з пацієнтами, в яких ДІ АТ перевищував 10% (dippers і over-dippers). Таким чином, для хворих з недостатнім зниженням АТ в нічний час і нічною АГ характерні більш виражена емоційна ригідність, схильність до постійних сумнівів, замкнутість, підозрілість.

При порівняльному вивченні результатів психологічного тестування встановлено, що пацієнти з ГХ II стадії характеризувалися більш високими показниками 1_ї, 2_ї, 7_ї, 8_ї, і меншими - 9_ї шкали, яки відображають заклопотаність станом свого здоров'я, підвищену тривожність, замкнутість, зниження настрою, схильність до виникнення сумнівів, у порівнянні з пацієнтами з ГХ I стадії. Хворі на ГХ III стадії, навпроти, відрізнялися більш низькими показниками 1_ї, 2_ї, 3_ї, 6_ї, 8_ї і F шкал MMPI у порівнянні з пацієнтами з ГХ II стадії, а також значеннями 3_ї, 9_ї і F шкал, у порівнянні з хворими на ГХ I стадії. Таким чином, у хворих з III стадією ГХ зниження настрою, активності і віри в успішний результат терапії стає більш вираженим, у той же час зменшуються замкнутість і афективна ригідність пацієнтів. Оскільки іпохондричність і схильність до витиснення тривоги в хворих на ГХ III стадії виявилися менш вираженими, то тривожність набуває більш невизначеної спрямованості.

Одержані при ДМАТ середні значення АТ були нижче АТ, вимірюваного стандартним способом, при цьому середня клініко-амбулаторна різниця АТ серед пацієнтів з підвищеним казуальним АТ склала в середньому 17,50,9/13,10,7 мм рт.ст. У 17,5% пацієнтів (19,0% серед чоловіків і 16,7% - серед жінок; p>0,05) було діагностовано ГБХ. Показники ДМАТ і структурно-функціонального стану серця в осіб із ГБХ вірогідно не відрізнялися від аналогічних показників здорових осіб.

За результатами тесту MMPI пацієнти з ГБХ характеризувалися дисгармонічністю профілю особистості та, у порівнянні з контрольною групою, вірогідно більш високими показниками 1_ї, 3_ї, 7_ї і F шкал (відповідно 63,91,5, 64,51,5, 61,81,6, 59,71,3 Т_балів проти 51,52,1, 49,11,7, 48,32,1, 46,21,6 Т_балів; p у всіх випадках <0,001), які відображають вираженість іпохондричних, істероїдних і психастенічних рис, а також рівнями реактивної та особистісної тривожності за даними тесту Спілбергера (40,71,7 проти 30,81,1 балів і 42,22,4 проти 31,01,0 балів; p в обох випадках <0,001). Це характеризує пацієнтів із ГБХ як осіб з підвищеною тривожною фіксацією на своєму соматичному стані, недовірливих; прагнення привернути до себе увагу призводить до формування демонстративного поводження. Таким чином підтверджується припущення, що ГБХ по суті не специфічна реакція, а прояв загальної підвищеної реактивності організму на стресові впливи [Lantelme P. et al., 1997].

У порівнянні з хворими на ГХ, у пацієнтів із ГБХ виявлені відносно більш високі показники 3_ї шкали, що відповідає вираженості істероїдних рис, і низькі значення 2_ї, 6_ї і 8_ї і L шкал MMPI, що пов'язано з більш значимим зниженням настрою, ригідністю, замкнутістю і, можливо, ворожістю до навколишнього в хворих на ГХ.

У 32,3% хворих на ГХ відзначалася реакція "білого халата". За віком, тривалістю захворювання, показниками ДМАТ вони не відрізнялися від хворих на ГХ без даної реакції. Середня клініко-амбулаторна різниця САТ і ДАТ склала відповідно 23,90,9 мм рт.ст. і 16,51,0 мм рт.ст.

За даними психологічного тестування, хворі з реакцією "білого халата", на відміну від пацієнтів із ГХ, які не виявляють дану реакцію, характеризувалися більш високими показниками 1_ї (відповідно 69,51,4 проти 64,30,9 Т_балів; p<0,01), 2_ї (60,91,5 проти 56,01,0 Т_балів; p<0,05), 3_ї (64,31,6 проти 57,91,1 Т_балів; p<0,01) і 7_ї (61,71,6 проти 56,61,1 Т_балів; p<0,05) шкал MMPI, а також реактивної й особистісної тривоги (відповідно 46,02,2 проти 40,41,1 і 48,31,9 проти 43,01,1 балів; p в обох випадках <0,05). Таким чином, реакція "білого халата" зустрічається в пацієнтів з високим рівнем тривожності та іпохондричної настроєності, схильністю до демонстрації тяжкості стану.

Результати довгострокової антигіпертензивної терапії, простежені в 67 хворих на ГХ, продемонстрували, що ефективність лікування зростає зі збільшенням його тривалості. Так, якщо на тлі проведеної терапії через 4 тижні зниження АТ відзначалося в 64,2% пацієнтів, то через 12 тижнів антигіпертензивний ефект був досягнутий у 70,2% спостережень, і через 1_1,5 роки - у 87,0% хворих на ГХ. При цьому переносимість препаратів можна розцінювати як гарну (тільки в 2-х випадках потрібна була відміна еналаприлу). Нормалізація АТ відзначена в 35,8% випадків через 1 місяць, у 50,7% - через 3 місяці та у 65,2% - через 1-1,5 роки антигіпертензивного лікування.

Через 4 тижні терапії достовірно знизилася більшість показників ДМАТ - як середні значення АТ, так і ІЧ АТ, ІП АТ і ПД, за виключенням варіабельністі АТ (табл. 1). До 12 тижнів відбулося більш виражене зниження показників ДМАТ в усі періоди доби, вірогідно знизилися варіабельність ДАТ вночі і ПАТ у денний час. Так, середньодобові показники САТ і ДАТ знизилися відповідно на 11,6% і 10,9% через 4 тижні і на 14,7% і 14,4% через 12 тижнів, середньоденні - на 10,7% і 9,5% через 4 тижні і на 13,4% і 13,2% через 12 тижнів, середньонічні - на 13,7% і 14,4% через 4 тижні і на 17,5% і 17,7% через 12 тижнів безперервної антигіпертензивної терапії. Відзначалася тенденція до нормалізації добового ритму АТ: через 12 тижнів поряд з достовірним підвищенням ДІ САТ і ДІ ДАТ зросло число пацієнтів з нормальним добовим ритмом АТ (dippers), що стали переважати серед хворих на ГХ (58,2%), і зменшилося число осіб з патологічним профілем АТ (non-dippers - 28,4% і over-dippers - 6,0%).

Аналіз змін показників ДМАТ у залежності від стадії і ступеня тяжкості АГ показав відсутність істотних розходжень ефективності антигіпертензивної терапії серед хворих на ГХ I, II і III стадій і більш повільне досягнення ефекту в хворих на м'яку АГ, хоча до закінчення 3 місяців від початку терапії ефективність лікування при всіх ступенях тяжкості АГ істотно не розрізнялася.

При тривалому лікуванні АГ протягом 1_1,5 років антигіпертензивний ефект був досягнутий у 87,0% спостережень. Ефективна терапія супроводжувалася достовірним зниженням САТ, ДАТ і ПАТ (їх середніх, максимальних і мінімальних значень, ІЧ АТ і ІП АТ) і ПД в усі періоди реєстрації. Показники варіабельності АТ і ЧСС істотно не змінилися. За 1_1,5 року не спостерігалося прогресування структурно-функціональних змін серця. У групі порівняння, що склали 9 хворих, яки протягом 1_1,5 року нерегулярно приймали антигіпертензивні засоби, просліджувалася тенденція до підвищення показників ДМАТ з достовірним підвищенням варіабельності ДАТ.

Таблиця 1. Зміни показників ДМАТ (Mm) на тлі ефективної антигіпертензивної терапії протягом 12 тижнів

Примітка. p_{1_2} - достовірність розходжень показників хворих на ГХ через 4 тижні і до лікування, p_{1_3} - через 12 тижнів і до лікування, p_{2_3} - через 4 і 12 тижнів.

Антигіпертензивна ефективність залежно від терапії значно не відрізнялася, достигнув у 1-ї групі хворих - 68,7%, у 2-ї - 70,4%, у 3-ї - 70,8% через 12 тижнів терапії. Незважаючи на те, що ЧСС під впливом бета-адреноблокатора атенололу знизилась, наявність помірної брадикардії лише в декількох випадках потребувала зниження дози атенололу.

У проведеному дослідженні вивчалися предиктори ефективності антигіпертензивної терапії. У хворих з наступним незадовільним результатом монотерапії еналаприлом (1-а група) відзначалися більш високі показники варіабельності САТ (відповідно 18,42,2 проти 14,20,8 мм рт.ст; p<0,05) і варіабельності ДАТ (12,80,8 проти 9,90,7 мм рт.ст; p<0,05) у денний час; у пацієнтів, що приймали комбіновані режими терапії (2-а і 3-я групи) характерних рис результатів ДМАТ не відзначено. Вік і давність захворювання в хворих порівнюваних груп достовірно не розрізнялися.

Вихідний психологічний статус хворих, у яких 3_місячна терапія виявилася неефективною, характеризувався більш низькими показниками 9-ї шкали MMPI (43,35,2 проти 59,71,7 Т_балів; p<0,01), і високими - 0-ї шкали (63,061,6 проти 47,02,2 Т_балів; p<0,01), що свідчить про більш низький рівень активності та оптимізму, недостатню віру в успішний результат лікування, труднощах при міжособистісном спілкуванні, зокрема, у встановленні контакту з лікарем, ніж у пацієнтів з досягнутим антигіпертензивним ефектом. При аналізі психологічного стану хворих на ГХ із відсутністю антигіпертензивного ефекту в залежності від застосованих препаратів, у всіх 3-х групах визначено підвищення значень 0_ї шкали (шкала інтраверсії). У 1_й групі також відзначені більш низькі вихідні рівні 9_ї шкали, що свідчить про поєднання підвищеної інтравертованості зі зниженням активності і песимізмом. У 3_й групі більш високі показники 0_ї шкали поєднувалися з підвищеними рівнями 1_ї шкали та особистісної тривоги, що вказує на обмеження сфери спілкування, пов'язане з відчуттям соматичного неблагополуччя і підвищенням тривожності.

Необхідність тривалого прийому антигіпертензивних лікарських засобів з можливою появою побічних ефектів може призводити до погіршення якості життя пацієнтів і зменшення прихильності до терапії [Callender J.S., 1988; Huggins C.E., 2002]. На тлі проведеної 12-тижневої терапії психологічний стан пацієнтів покращився у 85,1% спостережень, що виражалося в зниженні показників 1_ї, 2_ї, 6_ї, 7_ї, 8_ї і 0_ї шкал MMPI, а також рівня реактивної та особистісної тривоги за даними тесту Спілбергера (табл. 2). Одержані дані вказують на зменшення вираженості невротичних рис особистості хворих на ГХ, зокрема, тривожності, схильності до виникнення хворобливих сумнівів, "дратівливої слабкості", іпохондричної фіксації, ригідності афекту, покращився настрій хворих. Одночасно відбулося зменшення замкнутості, підозрілості пацієнтів, підвищення активності та оптимістичності. Усі ці зміни свідчать про покращення загального самопочуття хворих, підвищення їх працездатності і соціально-психологічної адаптації.

У 1-й і 2-й групах достовірне покращення психологічного профілю відзначено за 1_ю, 2_ю, 7_ю шкалами MMPI, що відображають вираженість іпохондричної, тривожно-депресивної і психастенічної симптоматики. Більш помітна динаміка психологічного статусу спостерігалася при лікуванні еналаприлом у поєднанні з гідрохлортіазидом і атенололом (3_я група хворих на ГХ) - зниження показників 1-ї, 2-ї, 6_ї, 7-ї, 8-ї і 0-ї шкал. Зниження рівня реактивної та особистісної тривоги відмічено у всіх групах.

Достовірне ослаблення іпохондричних, тривожно-депресивних і психастенічних розладів (1_я, 2_я і 7_я шкали) спостерігалося як у хворих з ефективною антигіпертензивною терапією, так і в пацієнтів з відсутністю адекватного зниження АТ (табл. 2). Зменшення афективної ригідності, аутичності і пов'язане з цим покращення міжособистісного спілкування (6_а, 8_а і 0_а шкали) спостерігалося тільки серед осіб, терапія яких була ефективною. При цьому покращення психологічного стану відмічено в 93,6% випадках ефективної терапії та в 65,0% - неефективного лікування (p<0,01).

Таблиця 2. Динаміка показників психологічного статусу хворих на ГХ за даними MMPI (у Т_балах) і тесту Спілбергера (у балах) на тлі антигіпертензивного лікування протягом 12 тижнів (Mm)

Примітка. L, F, K, 1-0 - шкали MMPI, РТ - реактивна тривога, ОТ - особистісна тривога. * - розходження з вихідними даними достовірні при p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Таким чином, зниження тривоги, зменшення вираженості психастенічних та іпохондричних розладів, покращення настрою, очевидно, відзначаються незалежно від досягнутого антигіпертензивного ефекту і пов'язані з контролем АТ при одно- і дворазовому протягом доби прийомі препаратів, поодинокими побічними явищами, а також впливом еналаприлу та атенололу на центральну нервову систему. Експериментальні дослідження продемонстрували, що ангіотензинперетворюючий фермент руйнує лей- і мет-енкефаліни [Erdцs E.G. et al., 1978; Skidgel R.A. et al., 1987; Deddish P.A et al., 1997]. Показано зниження метаболізму опіоїдних пептидів завдяки блокуванню розщеплення енкефалінів і пролонгуванню їхніх ефектів під дією ІАПФ [ Калинская Л.Н., Кононенко В.Я., 1996; Hiranuma T. et al.; 1998]. Крім того, ІАПФ знижують активність симпатоадреналової системи [Morioka S. et al., 1983; Polonia J.J. et al., 1988], що знижує рівень тривоги [Березін Ф.Б. та співавт., 1976]. Установлено паралелізм між вираженістю симпатикотонії і наростанням невротичних розладів [Волков В.С. та співавт., 1998]. Одним із можливих механізмів покращення психологічного стану вважається підсилення кровопостачання головного мозку за рахунок підвищення синтезу оксиду азоту під дією ІАПФ [Govantes C., Marin J., 1996].

Сукупне застосування з гідрохлортіазидом, монотерапія яким може погіршувати психологічний статус [Маношкіна Е.М. та співавт., 1993; Coelho A.M. et al., 1997], не зменшує позитивний психологічний вплив еналаприлу. Комбінація з гідрохлортіазидом і атенололом підсилює сприятливий вплив на психологічний профіль пацієнтів завдяки вираженому зниженню АТ і більш значимому зниженню симпатичного тонусу під впливом бета-блокатора.

Аналізуючи динаміку психологічного статусу хворих на ГХ, що безперервно лікувалися протягом 1_1,5 років, ми відзначили позитивні зміни психологічного стану в усіх спостереженнях. Поряд зі значним зниженням показників 1_ї, 2_ї, 6_ї, 7_ї, 8_ї шкал, реактивної та особистісної тривоги, що спостерігається через 12 тижнів терапії, відбулося зниження також рівня 3_ї шкали, яка відображає вираженість істероїдних проявів. Психологічний статус пацієнтів, що перервали антигіпертензивну терапію, через 1_1,5 роки достовірно не змінився.

Із первинно включених у дослідження 127 хворих на ГХ 26 пацієнтів (20,5%) припинили регулярний прийом лікарських препаратів у термін до 1 місяця. Встановлено, що вони були молодше пацієнтів, прихильних до антигіпертензивної терапії (середній вік відповідно 49,62,0 проти 54,40,9 років; p<0,05), характеризувалися більш низькими вихідними казуальним САТ і такими показниками ДМАТ, як ІЧ ДАТ, середніми нічними САТ, ІЧ і ІП АТ. Виявлено більш високі, в порівнянні з пацієнтами, які безперервно лікувалися протягом 3-х місяців, значення 4_ї (60,02,0 проти 50,60,8 T-балів; p<0,001) і 8_ї шкал MMPI (65,51,8 проти 58,71,3 T-балів; p<0,05). Це характеризує хворих, схильних до відмови від тривалої антигіпертензивної терапії, як осіб з більш вираженою аутичністю, небажанням дотримуватись загальноприйнятих норм, непослідовністю поводження, ворожістю, що утруднює міжособистісне спілкування і соціально-психологічну адаптацію. Ймовірно, ці особливості, визначаючи відношення до хвороби і лікування, є перешкодою до адекватного співробітництва.

Висновки

У дисертації приводиться теоретичне узагальнення та обґрунтовується новий підхід до діагностики і диференційної діагностики артеріальної гіпертензії і "гіпертензії білого халата" з урахуванням результатів добового моніторування АТ і психологічного тестування. Продемонстровано можливість покращення психологічного статусу хворих на гіпертонічну хворобу на тлі тривалої безперервної антигіпертензивної терапії.

1. Психологічний статус хворих на гіпертонічну хворобу характеризується дисгармонічністю особистісного профілю з підвищеним рівнем невротичних і психотичих розладів. Показники психологічного стану хворих на гіпертонічну хворобу розрізняються в залежності від типу добового профілю АТ і варіабельності систолічного АТ.

2. При добовому моніторуванні АТ "гіпертензія білого халата" виявляється в 17,5% осіб з підвищеним казуальним АТ. Пацієнти з "гіпертензією білого халата" характеризуються вираженою іпохондричністю, тривожно-помисливими та істероїдними рисами, підвищеним тривожним реагуванням на повсякденні подразники.

3. Реакція "білого халата", що спостерігається в 32,3% хворих на гіпертонічну хворобу, супроводжується більш вираженими явищами невротизації особистості у вигляді іпохондричних, тривожно-депресивних, істероїдних і психастенічних розладів у порівнянні з пацієнтами без даного феномена.

4. Позитивна динаміка показників добового моніторування АТ на тлі антигіпертензивної терапії у 85,1% випадків супроводжується покращенням психологічного статусу. Психокоригуючий вплив антигіпертензивної терапії може виявлятися і незалежно від наявності антигіпертензивного ефекту.

5. Ефективність антигіпертензивної терапії та її позитивний вплив на психологічний профіль хворих на гіпертонічну хворобу зберігаються при тривалому безперервному лікуванні.

6. Незадовільним результатам антигіпертензивної терапії сприяють вихідні зміни психологічного статусу, що характеризуються зниженням оптимізму та труднощами при міжособистісних контактах.

7. Імовірність відмови від постійної антигіпертензивної терапії підвищується в хворих із психологічними особливостями, що свідчать про порушення соціально-психологічної адаптації, і молодих пацієнтів з більш легким перебігом захворювання.

Практичні рекомендації

1. Проведення добового моніторування АТ і психологічного тестування показано всім пацієнтам з підвищеним казуальним АТ для виключення "гіпертензії білого халата" і реакції "білого халата".

2. Введення в клінічну практику методу психологічного тестування для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії дозволяє диференційовано підійти до проведення лікування.

3. Хворим на гіпертонічну хворобу з наявністю психологічних змін невротичного характеру може бути рекомендовано призначення еналаприлу в початковій дозі 5-10 мг/добу у вигляді монотерапії та у поєднанні з гідрохлортіазидом 12,5-25 мг/добу і (або) атенололом 25-50 мг/добу з наступною корекцією дози до досягнення антигіпертензивного ефекту.

4. Для прогнозування неефективності наступної антигіпертензивної терапії і виявлення пацієнтів з високою ймовірністю відмовлення від лікування показано проведення психологічного тестування і добового моніторування АТ.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Психопатологические особенности личности больных гипертонической болезнью и их коррекция в процессе лечения эналаприлом. //Таврический медико-биологический вестник.-1999.-№ 1-2.-С.27-31.

2. Психологические особенности лиц с "гипертензией белого халата". //Таврический медико-биологический вестник.-2001.-№ 3.-С.83-86.(у співавт. з Легконоговим О.В.)

Особистий внесок здобувача заключається в наданні ідеї статті, клінічному підборі хворих, проведенні ДМАТ, психологічного тестування пацієнтів, статистичної обробки та аналізі одержаних даних, підготовки статті до друку.

3. Психологические предикторы неэффективности антигипертензивной терапии. //Таврический медико-биологический вестник.-2002.-№ 2.-С.139-142.

4. Результаты длительной антигипертензивной терапии и динамика психологического статуса больных гипертонической болезнью. //Таврический медико-биологический вестник.-2002.-№ 4.-С.72-76.

5. Психологические аспекты отказа от длительной антигипертензивной терапии. //Таврический журнал психиатрии.-2002.-№ 3(20).-С.62-64.

6. Динамика артериального давления по данным суточного мониторирования и коррекция психологического статуса больных гипертонической болезнью при лечении эналаприлом. //Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КГМУ им. С.И.Георгиевского.-Симферополь.-2001.-Т.137,Ч.2.-С.172-175.(у співавт. з Легконоговим О.В.)

Особистий внесок здобувача заключається в клінічному підборі хворих, проведенні контролю за ефективністю терапії за допомогою добового моніторування артеріального тиску і психологічного тестування пацієнтів, статистичній обробці та аналізі одержаних даних, підготовці статті до друку.

7. Оценка эффективности антигипертензивной терапии с учетом психологического статуса. //Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория: Сб. науч.-практ. работ.-Симферополь: Таврия-Плюс.-2002.-с.259-261. (у співавт. з Кубишкіним В.Ф., Легконоговим О.В.)

8. Психологический статус больных гипертонической болезнью при различных показателях суточного профиля артериального давления. //Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория. Сб. науч.-практ. работ.-Симферополь: Таврия-Плюс,2002.-С.253-254.

9. Психологические аспекты лечения эссенциальной гипертензии эналаприлом. //Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики, лікування. Об'єднаний пленум кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю: Тези доп.-Київ.-1999.-С.161-162.

10. Динамика артериального давления и психологического статуса больных гипертонической болезнью при лечении эналаприлом. //Матеріали VI Конгресу кардіологів України: Тези наук. доп.-Київ: Моріон.-2000.-С.184.

11. Особенности личности пациентов с "гипертензией белого халата". //Матеріали Української науково-практичної конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми": Тези наук. доп.-Київ.-2002.-С.99. (у співавт. з Легконоговим О.В.)

12. Психологические предикторы эффективности антигипертензивной терапии. //Матеріали Української науково-практичної конференції "Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної програми": Тези наук. доп.-Київ.-2002.-С.65-66.(у співавт. з Кубишкіним В.Ф., Легконоговим О.В.)

Размещено на Allbest.ru