Дослідження перифокальної зони гліом півкуль головного мозку з метою оптимізації їх лікування

Інші два варіанти терапії містили препарати для внутрішньом'язового і внутрішньовенного введення. Основною відмінністю цих схем було використання гіперосмолярних розчинів і препаратів, що підвищують онкотичний тиск. Перший варіант інтенсивної терапії включав: манніт (10-20% розчин у розрахунку 1,0-1,5 г/кг ваги); у 4 випадках застосовувалася сечовина у вигляді 30% розчину в дозі 1г/кг ваги хворого. Однак після застосування сечовини в двох випадках під час оперативного втручання було відмічено різке збільшення кровоточивості тканин. Гормональна терапія включала в себе дексаметазон у дозі від 8,0 до 32,0 мг на добу, у вкрай тяжких випадках -- солюмедрол до 1000 мг на добу. Обов'язковим було застосування інгібіторів протеаз: контрикал 10000-20000 ОД до 2 разів на добу. З препаратів нестероїдної протизапальної дії призначали індометацин і діклофенак. З метою поліпшення і стабілізації мікроциркуляції призначали a-адреноблокатори (серміон у дозі до 4,0 мг). У 7 хворих застосовували антагоністи іонів Са (німотоп -- 0,02% по 50,0 мл), що поліпшують мозковий кровообіг, зменшуючи гіпоксичні явища. Від використання цього препарату в передопераційний період ми надалі утрималися у зв'язку з тим, що під час оперативного втручання різко посилювалася кровоточивість мозкової тканини.

Другий варіант інтенсивної терапії характеризувався тим, що на фоні гормональних засобів, інгібіторів протеаз, простагландинів і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію, застосовували 10% розчин альбуміну в кількості 250,0 мл, одночасно вводили лазікс або фуросемід по 20,0-40,0 мг через 8 год.

У хворих, що знаходилися в стані середньої тяжкості і тяжкому при розмірах перифокальної зони від 350,0 до 600,0 мм2 ці варіанти терапії були однаково ефективні. Це були хворі з гліомами III ступеня злоякісності і IV -- гліобластоми з малою перифокальною зоною. Індекс вираженості гіпертензійно-гідроцефального синдрому у цих хворих після проведеного лікування знижувався на 25-37%.

Хворі з різко вираженою перифокальною зоною пухлини -- більше 900,0 мм2, що знаходилися в стані середньої тяжкості і тяжкому, як і хворі другої групи, одержували лікування двох видів. При цьому, після застосування осмодіуретиків стан поліпшився тільки у 33% хворих. У випадку застосування препаратів, що підвищують онкотичний тиск, стан стабілізувався у 71% хворих. Як і в попередніх групах, хворих при МРТ-контролі розміри перифокальної зони не змінювалися. Тому в передопераційній підготовці хворих з великою перифокальною зоною, що знаходяться у тяжкому стані, перевагу необхідно віддавати препаратам, що підвищують онкотичний тиск, але не змінюють осмолярність плазми.

Хірургічна тактика при гліомах супратенторіальної локалізації з урахуванням величини перифокальної зони і вираженості набряку мозку. Хірургія гліом головного мозку є провідним способом лікування даної патології. Хірургічну тактику визначали в залежності від вираженості перифокальної зони гліоми. При гліомах I-II ступеня злоякісності під час оперативного втручання пухлина видаляли по периферії зони інфільтрації пухлини, виявленої у 85% спостережень.

При астроцитомах і олігодендрогліомах III ступеня злоякісності проводили два види оперативних утручань. У першій групі хворих пухлину видаляли в межах здорових тканин, але без урахування даних МРТ. У 73% хворих через 3-5 років після операції був виявлений рецидив пухлини.

У другій групі оперативне втручання проводили з урахуванням МРТ-даних про поширеність і направленість перифокальної зони пухлини. Проводили видалення пухлини до меж візуально не зміненої речовини головного мозку, включаючи прилеглі ділянки перифокальної зони з гіпергідратацією за даними МРТ. Це було можливо в зонах, віддалених від функціонально значимих ділянок кори головного мозку і провідних шляхів. Через 5 років після операції вдалося обстежити 11 хворих. Тільки в одному випадку було виявлено повторний ріст пухлини, що обґрунтовує доцільність видалення пухлини по перифокальній зоні.

При видаленні гліобластоми по перифокальній зоні стан хворих поліпшувався швидше, ніж у хворих з фрагментарним її видаленням. Тривалість перебування на ліжку таких хворих була більшою в середньому на 4,7±1,3 діб, р<0,05.

При гліобластомах на необхідність видалення перифокальної зони в ділянках, що прилягають до пухлини, вказують грубі макро- і мікроскопічні зміни мозку, які свідчать про незворотний характер ураження. Видалення перифокальної зони на віддаленні від пухлини виправдано за умови визначення в ній пухлинних клітин, однак, таке видалення слід робити з урахуванням функціональної значимості прилеглих церебральних структур. У випадках поширення перифокальної зони у функціонально значимі відділи мозку застосування такої тактики не доцільне, оскільки з'являється загроза розвитку стійкого неврологічного дефіциту, на ці ділянки мозку краще впливати опроміненням та хіміотерапією.

При оперативних утручаннях з приводу гліом проводилося динамічне визначення ВЧТ за допомогою безконтактного оптичного датчика. Його зміни по ходу операції зіставлялись з величиною перифокальної гліом. В результаті, існування думки про пряму залежність між величиною ВЧТ та розмірами гіпергідратації, що виявлялась за даними МРТ, не підтвердилось.

Під час операції у хворих з астроцитомами I, II, III ступеня злоякісності в 61% випадках було зафіксовано помірне підвищення ВЧТ, що не відбивалося на результати проведеного оперативного втручання.

При гліобластомах в 57% спостережень було виявлено виражене підвищення ВЧТ до 8-9 Па. Його знижували за допомогою інтраопераційної медикаментозної терапії із застосуванням гормональних та дегідратаційних препаратів. У цих випадках вираженість перифокальної зони була помірною і коливалася від 330,0 мм2 до 510,0 мм2 за даними МРТ.

Особливу групу склали хворі з гліобластомами, що знаходилися в стадії клінічної декомпенсації з грубим порушенням свідомості й ознаками дислокаційного синдрому (16). В усіх цих спостереженнях перифокальна зона була великою -- більше 1500,0 мм2. При оперативному втручанні у 9 хворих було виявлено різке підвищення ВЧТ -- понад 12,5 кПа. У 4 хворих ВЧТ був помірно підвищеним -- до 7,0 кПа, у 3 хворих була виявлена внутрішньочерепна гіпотензія. Хворі з вираженим підвищенням ВЧТ в залежності від ефективності дегідратаційної терапії були розподілені на три групи.

Першу групу склали хворі з позитивним ефектом дегідратаційної терапії. Прогноз у них був задовільний. У другій групі хворих ефект зниження ВЧТ під впливом дегідратуючих засобів був відсутній. В цих спостереженнях поряд з консервативною терапією під час операції робили синхронне розкриття ТМО і люмбальну пункцію з повільним дозованим виведенням ліквору. Хворі цієї групи значно гірше виходили з тяжкого стану. Третю групу склали хворі (3 чоловіки), у яких дегідратаційна терапія й анестезіологічні заходи успіху не мали, а люмбальну пункцію виконати було неможливо через загрозу дислокації стовбура головного мозку. У зв'язку з цим була застосована, розроблена нами, хірургічна тактика поетапної декомпресивної енцефалотомії. Двоє хворих з цієї групи загинули, один виходив з вкрай тяжкого стану протягом 1,5 міс. З 16 хворих, що вважалися неоперабельними, в післяопераційний період вижили 11 чоловік.

У зв'язку з вищевикладеним можна пісумувати, що велика перифокальна зона пухлини на тлі значного підвищення ВЧТ і клінічних ознак дислокації мозку є вкрай несприятливою прогностичною ознакою.

Таким чином, детальне дослідження перифокальної зони з урахуванням гістологічних, біохімічних та імунологічних її характеристик з прижиттєвою верифікацією за даними МРТ, відіграє важливу роль у визначенні тактики медикаментозного та хірургічного лікування гліом головного мозку супратенторіальної локалізації. Застосування принципу радикального видалення гліом головного мозку по перифокальній зоні під контролем МРТ дозволяє різко зменшити кількість рецидивів при гліомах І-ІІІ ступеня злоякісності (у 91% хворих рецидиви через 5 років не спостерігались). При гліобластомах видалення перифокальної зони дозволяє поліпшити стан хворих в післяопераційний період. При цьому у 57% хворих був відсутнім неврологічний дефіцит, а ступінь вираженості загальномозкового синдрому зменшився на 20-30% протягом перших 4-5 діб після операції. У випадку неможливості видалення перифокальної зони необхідно застосовувати медикаментозні засоби протипухлинної терапії.

Висновки

1. На основі клініко-інструментальних, морфологічних, біохімічних та імунологічних досліджень перифокальної зони супратенторіальних гліом різної гістоструктури і ступеня злоякісності встановлені особливості її формування, які мають значення для вибору оптимальної лікувальної тактики і прогнозування результатів лікування.

2. Магнітно-резонансна томографія дозволяє одержати об'єктивну інформацію про локалізацію, характер і поширеність перифокальної зони у хворих з гліомами головного мозку різного ступеня злоякісності. Для доброякісних гліом характерна незначна вираженість перифокальної зони або відсутність її візуалізації. Анапластичні гліоми мають переважно секторальну, помірно виражену перифокальну зону.

Гліобластоми з переважним ураженням лобової частки при великих розмірах пухлини характеризуються малим об'ємом перифокальних змін, а гліобластоми скронево-тім'яної та скронево-потиличної локалізації характеризуються відносно невеликими розмірами пухлинної тканини з великою перифокальною зоною. Прямої залежності між об'ємом перифокальних змін і “мас-ефектом” не виявлено.

3. При гістологічному дослідженні мозкової тканини в зоні перитуморальної гіпергідратації виявлені зміни залежать від ступеня злоякісності гліом і відстані від пухлинного вогнища. При гліомах I-II ступеня злоякісності характерні помірні гідропічні зміни у граничних відділах з наявністю інфільтрації пухлинними клітинами. При гліомах III ступеня злоякісності в прилеглих до пухлини ділянках мозку переважають токсико-дистрофічні і некробіотичні зміни, а на віддаленні -- явища набряку-набухання з проникненням пухлинних клітин вздовж всього контуру зміненої тканини за даними магнітно-резонансної томографії.

4. Дослідження функціонального стану перифокальної зони гліом виявило зниження в ній показників дихальної активності, більш виражене при злоякісних гліомах у порівнянні з доброякісними гліомами. При цьому особливо низький вміст АТФ виявлено у перифокальній зоні поблизу гліом IV ступеня злоякісності.

5. Встановлено пряму залежність між вираженістю перифокальної зони гліом головного мозку і рівнем нейроспецифічної енолази, який тим вище, чим більше розмір перифокальної зони, що пов'язано із наростанням деструкції нервової тканини.

6. Імунний статус у хворих з гліобластомами характеризується Т-лімфопенією, переважно за рахунок популяції Тh, В-лімфоцитозом, зниженням функціональної активності Т-лімфоцитів і підвищенням активності В-лімфоцитів; причому вираженість таких порушень збільшується відповідно збільшенню перифокальної зони гліом.

7. Встановлено, що із збільшенням перифокальної зони гліом головного мозку різко підвищується концентрація цитокинів -- фактору некрозу пухлини і a-інтерферону в периферичній крові хворих і ще більш виражено -- в спинномозковий рідині, що свідчить про їх важливу роль у формуванні перифокальної зони пухлини.

8. Встановлена складна залежність між збільшенням перифокальної зони гліобластом головного мозку та показниками системи інтерферонів: із збільшення перифокальної зони, рівень a-інтерферону підвищується до 57,7±2,51 пкг/мл; при подальшому збільшенні перифокальної зони -- різко знижується до 26,39±0,71 пкг/мл.

9. Стимулятор інтерфероногенезу -- циклоферон впливає на рівень інтерферонів тільки у хворих з невеликою перифокальною зоною гліом.

10. Вираженість перифокальної зони гліом суттєво впливає на клінічні прояви захворювання: важкість стану, психоорганічний синдром, вегетативні розлади та інші, які наростають з її збільшенням. При малих розмірах перифокальної зони гліом превалюють симптоми, пов'язані з безпосереднім впливом пухлини на головний мозок; при значних розмірах перифокальної зоні, в основному, у хворих з гліобластомами, наростають симптоми, пов'язані з впливом на ділянки мозку віддалені від пухлини.

11. Між величиною перифокальної зони гліом головного мозку, яка реєструється при магнітно-резонансній томографії, і підвищенням внутрішньочерепного тиску в більшості випадків паралелізму не виявлно, що свідчить про токсико-метаболічний характер процесів у перифокальній зоні.

12. Наявність вираженої перифокальної зони при гліомах головного мозку є показанням до проведення комплексної терапії, яка включає дегідратаційні препарати, стероїдні гормони, інгібітори протеаз, простагландинів, що поліпшує клінічний стан хворих.

Наявність некробіотичних змін і інфільтрація перифокальної зони пухлинними клітинами обґрунтовує при хірургічному втручанні доцільність її видалення разом з пухлиною з наступним застосуванням метаболічної терапії, що прискорює вихід хворих з важкого стану.

13. При видаленні гліом головного мозку необхідна індивідуальна тактика в залежності від вираженості перифокальної зони і ступеня злоякісності пухлини. У хворих на доброякісні гліоми необхідно щадяче відношення до перифокальних змін в мозку. Виражена перифокальна зона при злоякісних гліомах є показанням для більшого її видалення. При розташуванні гліом у ділянці з високою функціональною значимістю структур мозку, об'єм видалення пухлини скорочується, щоб уникнути в подальшому вираженого неврологічного дефіциту.

14. Відсутність позитивної динаміки при застосуванні медикаментозних лікувальних засобів у хворих на гліоми головного мозку супратенторіальної локалізації в декомпенсованому стані при наявності різко вираженої перифокальної зони є прогностично несприятливою ознакою.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Наим М.М., Усатов С.А., Бойченко П.К. Изучение иммунологической реактивности больных с внутримозговыми глиомами с учетом объема их перифокальной зоны // Укр. медичний альманах. -- 1999. -- №3. -- С. 56--59.

2. Усатов С.А., Наим М.М. Перифокальная зона опухолей головного мозга и механизмы ее формирования в процессе нейроонкогенеза // Бюл. УАН. -- 1999. -- №1(8). -- С. 107--110.

3. Усатов С.А., Наим М.М. Клинические проявления глиальных опухолей головного мозга в зависимости от распространенности перифокальной зоны // Укр. медичний часопис. -- 1999. -- №4(12). -- С. 91--93.

4. Усатов С.А. Особенности клиники глиальных опухолей головного мозга различной степени злокачественности в зависимости от выраженности перифокальной зоны // Укр.нейрохірургічний журн. -- 2000. -- №1. -- С. 39--41.

5. Усатов С.А. Предоперационная подготовка и лечебная тактика у больных с глиобластомами головного мозга, находящихся в фазе клинической декомпенсации // Укр.нейрохірургічний журн. -- 2000. -- №2. -- С. 54--56.

6. Усатов С.А. Сравнительная характеристика клиники у больных с глиомами больших полушарий головного мозга в зависимости от локализации перифокальной зоны // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. -- 2000. -- С. 226--229.

7. Усатов С.А. Особенности МР-томографии при астроцитомах головного мозга // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. -- 2001. -- Вип. 10, кн.3. -- С.211--218.

8. Усатов С.А. МР -- томографическая характеристика астроцитом полушарий большого мозга в зависимости от их локализации // Укр.нейрохірургічний журн.-- 2001. -- №2. -- С. 172--175.

9. Усатов С.А. Особенности морфологических характеристик злокачественных глиом головного мозга и их перифокальной зоны // Укр. медичний альманах. -- 2001. -- №1. -- С. 164--167.

10. Усатов С.А. Морфологическая характеристика доброкачественных астроцитом головного мозга с исследованием перифокальной зоны // Укр. медичний альманах. -- 2001. -- №2. -- С. 187--190.

11. Усатов С.А. Исследование процессов метаболизма перифокальной зоны опухолей головного мозга методом световой гистохимии // Укр. медичний альманах. -- 2001. -- №3. -- С. 163--165.

12. Усатов С.А. Сравнительная характеристика содержания a-интерферона в периферической крови и спинномозговой жидкости при глиомах головного мозга // Укр.нейрохірургічний журн. -- 2002. -- №1. -- С. 13 -- 15.

13. Усатов С.А. Окислительное фосфорилирование в гомогенатах глиом головного мозга человека различной степени злокачественности // Неврология. -- 2001. -- №3(11). -- С. 45--48.

14. Усатов С.А. МРТ -- характеристика глиобластом головного мозга с учетом выраженности перифокальной зоны // Укр.нейрохірургічний журн. -- 2001. -- №3. -- С. 112--116.

15. Усатов С.А. Особенности клинических проявлений у больных с глиомами головного мозга с учетом их гистогенеза и величины перифокальной зоны // Проблеми екології та медицини. -- 2001. -- Т.5, № 3 -- 4. -- С. 35--37.

16. Розуменко В.Д., Усатов С.А. Характеристика перифокальных реакций в патогенезе клинических проявлений опухолей головного мозга // Укр.нейрохірургічний журн.-- 2001. -- №4. -- С. 92--98.

17. Усатов С.А. Концепция отека -- набухания вещества головного мозга при нейроэктодермальных опухолях // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2001. -- №2. -- С.114--117.

18. Усатов С.А. О целесообразности удаления перифокальной зоны глиом головного мозга супратенториальной локализации // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2001. -- №4. -- С.28--32.

19. Усатов С.А. Принципы дифференцированного хирургического лечения глиом головного мозга супратенториальной локализации с учетом перифокальной зоны и гистоструктуры // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. - 2002. -- №1. -- С.71--73.

20. Усатов С.А. Выбор консервативной терапии в лечении перифокальных изменений при глиальных опухолях головного мозга // Укр. медичний альманах. -- 2001. -- №6. -- С. 171 -- 175.

21. Усатов С.А., Филимоненко Н.Н., Поляченко Е.Ю., Полтавцев А.Ю. Контроль напряженности твердой мозговой оболочки приборным способом // Вісник Східнонаціонального університету імені Володимра Даля. -- 2002. --№8 (54). -- С. 199--203.

22. Усатов С.А. Тези міжнар.наук.-технічної конф. “Сучасні проблеми радіоелектроніки, телекомунікацій та комп'ютерної інженерії”. -- Львів: Львівська політехніка, 2002. -- С.74--75.

23. Усатов С.А., Наим М.М., Кузьмин Н.П., Брыксин В.В. Лечение глиобластом головного мозга с учетом их перифокальной зоны // Матер. міжобл. наук.-практ. конф. анестезіологів і хірургів. -- Луганськ, 1998. -- С. 204 -- 216.

24. Усатов С.А., Наим М.М., Кузьмин Н.П., Брыксин В.В. Зависимость степени злокачественности глиобластом головного мозга от размеров перифокальной зоны опухоли // Матер. міжобл. наук.-практ. конф. анестезіологів і хірургів. -- Луганськ, 1998. -- С. 213--214.

25. Усатов С.А., Наим М.М., Адамчо Н.Й. Хирургическая тактика при глиобластомах головного мозга с учетом выраженности перифокального отека // Бюл. УАН. --1998. -- Вип. 5.-- С. 127.

26. Усатов С.А., Наим М.М., Хворостяной Н.В. Диагностика степени злокачественности глиом больших полушарий головного мозга // Бюл.УАН. -- 1998. Вип.5. -- С. 152.

Анотація

Усатов С.А. “Дослідження перифокальної зони гліом півкуль головного мозку з метою оптимізації їх лікування”. -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 -- нейрохірургія. Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена проблемі поліпшення якості лікування хворих з гліальними пухлинами супратенторіальної локалізації на основі комплексного вивчення патогенезу перифокальної зони, її клінічних, морфологічних, біохімічних та імунологічних характеристик.

Застосовувалися методи дослідження: клінічний, магнітно-резонансна томографія, нейрогістологічні методики, біохімічні методи з вивченням тканинного дихання і енергостатусу, імунологічні дослідження з визначенням популяційного і субпопуляційного складу лімфоцитів, вивченням їх проліферативної активності, визначенням фактора некрозу пухлини, a-інтерферону і гликолітичного ферменту нейроспецифічної енолази. Проведені клініко-МРТ-зіставлення. Встановлено залежність розмірів перифокальної зони і внутрішньочерепного тиску, визначена тактика медикаментозного і хірургічного лікування при різній поширеності перифокальної зони.

Проаналізовано результати досліджень гліом головного мозку у взаємозв'язку їх магнітно-резонансно томографічних характеристик, структурних, локалізаційних особливостей з клінічними проявами і застосуванням обґрунтованого медикаментозного і хірургічного лікування. Велика перифокальна зона на фоні значного підвищення внутрішньочерепного тиску і клінічних ознак дислокації є вкрай несприятливою прогностичною ознакою (летальність досягає 93%).

Отримані дані вказують на доцільність видалення перифокальної зони при анапластичних гліомах.

Ключові слова: гліоми, перифокальна зона, магнітно-резонансна томографія, морфологічні дослідження, медикаментозна терапія, хірургічне лікування.

Аннотация

Усатов С.А. “Исследования перифокальной зоны глиом полушарий головного мозга с целью оптимизации их лечения”. -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. Институт нейрохирургии имени академика А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена проблеме улучшения качества лечения больных с глиальными опухолями супратенториальной локализации на основе комплексного изучения патогенеза перифокальной зоны, ее клинических, морфологических, биохимических и иммунологических характеристик. Диссертационная работа базируется на данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований 142 больных с глиомами различной степени злокачественности.

При изучении перифокальной зоны использовали методы исследования: магнитно-резонансную томографию (МРТ), нейрогистологические методики, биохимические методы с изучением тканевого дыхания и энергетического статуса, иммунологические исследования с определением популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов, изучением их пролиферативной активности, определение фактора некроза опухоли, a-интерферона и гликолитического фермента нейроспецифической енолазы. Проведены клинико-МРТ-сопоставления. Установлена зависимость между размерами перифокальной зоны и величиной внутричерепного давления. Определена тактика консервативного и хирургического лечения при различной распространенности перифокальной зоны.

Для анализа данных использовали статистическую компьютеризированную методику корреляционного анализа.

Определены особенности МРТ-изображения перифокальной зоны глиом различной степени злокачественности.

При клинико-МРТ-сопоставлениях установлено, что прямо пропорциональной зависимости между степенью выраженности гипергидратации, зафиксированной с помощью МРТ, и клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии не обнаружено. Тяжесть состояния больных прямо пропорциональна степени злокачественности опухоли и выраженности перифокальной зоны.

При морфологических исследованиях выявлены структурно-биологические особенности перифокальной зоны: изменения со стороны астроцитов (пролиферация, гиперплазия и гипертрофия, деформация, распад отростков), со стороны олигодендроглии и микроглии (гиперплазия, гипертрофия с увеличением клеточных тел, вакуолизация цитоплазмы, появление дренажных форм). Изменялась и цитоархитектоника -- смещались слои коры, уменьшалась их толщина. В нервных клетках наблюдали выраженные дегенеративно-дистрофические изменения тигролиз, сморщивание, клетки-тени.

Биохимические исследования показали, что дыхательная активность в перифокальной зоне при злокачественных глиомах находится на крайне низком уровне либо вообще не проявляется.

Увеличение перифокальной зоны сопровождалось Т-лимфопенией, падением хелперно-супрессорного коэффициента и В-лимфоцитозом.

Установлено, что концентрация нейроспецефической енолазы в периферической крови и спинномозговой жидкости возрастает по мере увеличения размера перифокальной зоны глиом, увеличение концентрации нейроспецифической енолазы было большим в спинномозговой жидкости.

Проведенные исследования показали, что существует прямая зависимость между объемом перифокальной зоны и уровнем фактора некроза опухоли в периферической крови. На уровень интерферона объем перифокальной зоны оказывает неоднозначное действие: уровень интерферона увеличивается в периферической крови и спинномозговой жидкости и достигает максимального уровня в группе больных с малой перифокальной зоной, а затем резко снижается при дальнейшем увеличении перифокальной зоны.

На основании вышеприведенных данных определены особенности формирования перифокальной зоны.

У больных, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с выраженной и резко выраженной перифокальной зоной применены два типа терапии, принципиальной разницей между которыми было использование осмодиуретиков и препаратов, повышающих онкотическое давление. Состояние больных улучшалось в обеих группах, уменьшался гипертензионно-гидроцефальный синдром, коэффициент степени выраженности которого снижался с 83% до 57%.

В зависимости от выраженности перифокальной зоны и тяжести состояния определяли хирургическую тактику при изученных опухолях. При глиомах I-II степени злокачественности перифокальную зону удаляли лишь при наличии признаков инфильтрации ее опухолью. При анапластических астроцитомах в 1-ой группе больных опухоль удаляли так же, как и при доброкачественных глиомах; через 5 лет после операции рецидив отмечен в 73% случаев.

Во 2-ой группе во время оперативного вмешательства перифокальную зону резецировали до визуально здорового вещества головного мозга. Через 5 лет после операции удалось обследовать 11 больных, только в одном случае обнаружили повторный рост опухоли.

Состояние больных с глиобластомами, у которых производили радикальное удаление перифокальной зоны, улучшалось намного быстрее, чем у больных со щадящим удалением перифокальной зоны.

Обширная перифокальная зона на фоне значительного повышения внутричерепного давления и клинических признаков дислокации является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, летальность таких больных достигает 93%.

Полученные данные указывают на целесообразность удаления перифокальной зоны при анапластических глиомах.

Ключевые слова: глиомы, перифокальная зона, магнитно-резонансная томография, морфологические исследования, медикаментозная терапия, хирургическое лечение.

Summary

Usatov S.A. “Investigation of brain hemispheric gliomas perifocal zone for the purpose of their treatment optimization”. -- Manuscript.

Dissertation on the fulfilment of requirements for scientific degree of doctor of medical sciences in speciality 14.01.05 -- neurosurgery. Institute of neurosurgery named after academician A.P.Romodanov Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 2002.

The dissertation considering improvement of treatment effectiveness for patients with supratentorial gliomas resulting from complex study of perifocal zone pathogenesis and its clinical, morphological, biochemical and immunological characteristics.

The following methods were applied: clinical exmination, MRI, neurohistological studies, biochemical studies of tissue metabolism and energy exchange, immunological studies includeg defenition of the population and subpopulation destribution of lymphocytes, investigation of their proliferative activity, assessment of tumor necrotic factor, a-interferon and glicolitic enzyme neuronal specific enolase. Clinical and MRI comparison was performed/ Correlation between the size of perifocal zone and intracranial pressure was established, specific tactics of medical and surgical treatment was definded depending on the size of perifocal zone. The results of brain glioma features relationship with MRI data, their structure, localization and clinical manifestation, application of appropriate medical and surgical treatment were analysed. Extensive perifocal zone associated with significant increase of intracranial pressure and brain structures dislocation is considering as extremely unfavorable prognostic factor (mortaling rates up to 93%).Obtained data demonstrate necesserity of removal of perifocal zones during the surgery in patients with anaplastic gliomas.

Key words: gliomas, perifocal zone, MRI, morphological studies, medical treatment, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru