Особливості застосування периндоприлу і небівололу в комплексній терапії хворих на хронічну серцеву недостатність

Размещено на http://www.allbest.ru/

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.С.І.ГЕОРГІЄВСЬКОГО

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

УДК: 616.12-008.4+615.15

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРИНДОПРИЛУ

І НЕБІВОЛОЛУ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА

ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ВРАБІЄ ІВАН ПЕТРОВИЧ

Сімферополь - 2002



Дисертація є рукописом

Роботу виконано в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кошля Володимир Іванович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри сімейної медицини.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, Сюрін Олексій Аврамович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, професор кафедри госпітальної терапії №2;

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри факультетської і госпітальної терапії.

Провідна установа: Український науково-дослiдний iнститут кардіології ім. М.Д.Стражеско МОЗ України, м. Київ, вiддiл серцевої недостатностi.

Захист відбудеться 17.04.2002р. о 13 годині на засіданні cпеціалізованої вченої ради К.52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий 16.03.2002 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради О.А.Хренов



Врабіє І.П.. Особливості застосування периндоприлу і небівололу в комплексній терапії хворих на хронічну серцеву недостатність. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2002.

Дисертація присвячена обумовленню застосування периндоприлу і небівололу в лікуванні хворих на хронічну серцеву недостатність, обумовлену дифузним та постінфарктним кардіосклерозом. На основі аналізу системної гемодинаміки, стану ренін-ангіотензинової та симпатико-адреналової систем і рівня альдостерону в залежності від стадії серцевої недостатності, її функціонального класу та етіології розробленi показання до використання периндоприлу і небівололу в комплексній терапії хронічної серцевої недостатності.

Ключові слова: периндоприл, небіволол, серцева недостатність.



Врабие И.П. Особенности применения периндоприла и небиволола в комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью. - Рукопись. периндоприл небіволол кардіосклероз постінфарктний

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского, Симферополь, 2002.

Диссертация посвящена разработке методов лечения хронической сердечной недоста-точности у больных с диффузным и постинфарктным кардиосклерозом с учетом состояния системной гемодинамики, симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, а также уровня альдостерона.

На основании проведенного анализа системной гемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью были выявлены ведущие гемодинамические механизмы ее развития и прогрессирования, которые характеризовались снижением сердечного выброса и объемов регионарного кровотока на фоне уменьшения фракции выброса левого желудочка, скорости циркулярного сокращения волокон миокарда и скоростных показателей сокращения и расслабления миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. При этом у больных с сердечной недостаточностью отмечалась корреляционная зависимость между фракцией выброса левого желудочка и скоростью циркулярного сокращения волокон миокарда; между фракцией выброса левого желудочка и скоростью сокращения миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; между фракцией выброса левого желудочка и скоростью расслабления миокарда задней стенки и межжелудочковой перегородки. У больных с постинфарктным кардиосклерозом была обнаружена тесная корреляционная связь между объемом поражения миокарда и степенью снижения сердечного выброса. У больных с постинфарктным кардиосклерозом отмечались более выраженные нарушения системной гемодинамики и функционального состояния миокарда, чем у лиц с диффузным кардиосклерозом.

Прогрессирование сердечной недостаточности у больных с диффузным и постинфарктным кардиосклерозом сопровождалось развитием компенсаторной гипертрофии миокарда. Нарушения как систолической, так и диастолической функции левого желудочка протекали на фоне выраженного повышения периферического сосудистого сопротивления. Одновременно отмечалось увеличение размеров левого предсердия и правого желудочка, диаметры которых увеличивались с прогрессированием недостаточности кровообращения.

Указанные изменения системной гемодинамики сопровождались активацией ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой систем, а также повышением уровня альдостерона. Исследование активности ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой систем, а также уровня альдостерона в зависимости от стадии сердечной недостаточности, ее функционального класса показало существенное повышение уровня ренина и альдостерона, цифры которых также возрастали с увеличением тяжести недостаточности кровообращения. При этом у больных с постинфарктным кардиосклерозом выявлена более высокая активность ренин-ангиотензиновой системы и уровня альдостерона. Доказано наличие тесных связей между уровнем ренина плазмы крови и конечным диастолическим объемом левого желудочка, а также диаметром левого предсердия.

Исследование активности симпатико-адреналовой системы показало, что уровень суточной экскреции адреналина, норадреналина, дофа и дофамина у лиц всех групп с сердечной недостаточности существенно повышен. При этом изменения суточной экскреции норадреналина тесно коррелировали с уровнем альдостерона плазмы крови и находились в обратной зависимости с показателями минутного объема левого желудочка.

В процессе проведения курсового лечения изучалось влияние периндоприла и небиволола на состояние системной гемодинамики, активность симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, а также уровень альдостерона. Установлено, что в процессе курсового лечения периндоприлом и небивололом у больных с диффузным и постинфарктным кардиосклерозом по сравнению с группами больных, которым данные препараты в комплекс лечения не включались, отме-чались более выраженные положительные изменения системной гемодинамики, которые протекали на фоне снижения активности ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой систем, а также уровня альдостерона. При этом периндоприл оказывал более выраженное влияние на сократительную функцию миокарда, а небиволол - на функцию его расслабления. Включение в комплексную терапию больных с хронической сердечной недостаточностью периндоприла и небиволола дало возможность сократить сроки лечения больных в стационаре.

Ключевые слова: периндоприл, небиволол, сердечная недостаточность.



Vrabiye I.P.. The particularities of using perindopril and nebivolol in complex treatment of heart failure. - Manuscript.

The dissertation on receiving a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11 - cardiology. Crimean State Medical University named after S.I.Georgievsky of Ukraine. Simferopol, 2002.

Dissertation is devote to the development of using methods of perindopril and nebivolol in treatment of patients with heart failure caused diffusion and postinfarction cardiosclerosis.

On the grounds of system hemodynamic analysis, of state renin-angiotensin and aldosteron level in depending on stage, functional class and etiology analysed of particularities of using perindopril and nebivolol in complex treatment of heart failure.

Key words: perindopril, nebivolol, heart failure.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) є одним з найбільш частих і важких ускладнень захворювань серцево-судинної системи, що обумовлює передчасну втрату працездатності, ранню інвалідизацію, значне зменшення тривалості життя хворих та високий рівень летальності (Л.Г.Воронков,1996; Г.В.Дзяк, 1999; Л.Т Малая, 2000; A.J.Cowley at al., 2001).

Учення про ХСН в останнє десятиліття суттєво доповнилось новими науковими фактами, серед яких, на нашу думку, потрібно особливо виділити подальший розвиток нейрогуморальної теорії, що пояснює ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та b-блокаторів при ХСН, ролі гемодинамічних розладів та ін. (Ф.Т.Агєєв і співавт., 1995; K. Ogino et al., 1997; H.M Hoffmeister et al.,1997). Серед етіологічних факторів розвитку ХСН центральне місце відводиться ішемічній хворобi серця, включаючи різні форми кардіосклерозу (Л.Т.Малая і співавт., 1994; Є.І.Чазов, 1997; Г.В.Дзяк. і співавт., 1998; Р.Г. Оганов, Г.Я. Маслєннікова, 2000; В.А Візір, А.Є. Березін, 2001). Певну роль в розвитку ХСН, окрім прямих пошкоджень міокарду, відіграють метаболічні порушення міокардіоцитів і активація нейрогуморальних систем, які виникають внаслідок перевантаження гіпертрофованого міокарду під впливом зростаючого перед- та післянавантаження (Л.Т. Малая і співавт., 1994; О.М. Амосова, 1998; М.С. Кушаковский, 1998; K.G. Adamian et al., 1998).

Можна стверджувати, що найближчою задачею кардіології з позицій нейрогуморальної теорії розвитку ХСН є створення засобів досконалого контролю активації нейрогуморальних систем, що, можливо, принципово змінить прогноз пацієнтів з серцевою недостатністю. В зв'язку з цим моделювання нейрогуморальної активності (в тому числі, із застосуванням нових генерацій інгібіторів АПФ i b-адреноблокаторів третьої генерації), а також подальше дослідження порушень системної гемодинаміки i функціонального стану міокарду представляється нам вельми актуальною задачею сучасної кардіології.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є частиною розроблюваної на кафедрі сімейної медицини Запорізького державного інституту удосконалення лікарів державної проблеми (№ держреєстрації 0101U001399).

Мета дослідження: дати наукове обгрунтування доцільності використання та оцінити клінічну ефективність застосування периндоприлу і небівололу в комплексному лікуваннi хворих із хронічною серцевою недостатністю, обумовленою дифузним і постінфарктним кардіосклерозом.

Задачі дослідження:

1. Дати комплексну оцінку функціонального стану міокарду лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки, а також системної гемодинаміки в процесі прогресування ХСН, зумовленої дифузним і постінфарктним кардіосклерозом.

2. Встановити залежність дисбалансу симпатико-адреналової і ренін-ангіотензинової системи, а також рівня альдостерону від ступеня вираженості ХСН і наявності постiнфарктного кардіосклерозу.

3. Виявити особливості периндоприл-опосередкованої динаміки системного кровообігу, функціонального стану міокарду, добової екскреції катехоламінів, рівня альдостерону i активностi ренін-ангіотензинової системи в гострих пробах i в процесі курсового лікування при ХСН.

4. Розшифрувати небіволол-залежні зміни хронічної активації нейрогуморальних систем і гемодинамічних розладів в процесі курсового лікування у хворих з різним ступенем вираженості ХСН.

5. Встановити клінічну ефективність застосування периндоприлу і небівололу як "нейрогуморальних антагоністів", а також для корекції дисбалансу системної, регіонарної гемодинаміки і функціонального стану міокарда у хворих на серцеву недостатність, обумовлену дифузним і постінфарктним кардіосклерозом.

Обўєкт дослідження: хворi з хронічною серцевою недостатністю.

Предмет дослідження: особливості системної і регіонарної гемодинаміки, ренін-ангіотензинової і симпатико-адреналової системи у хворих з хронічною серцевою недостатністю.

Методи дослідження: загальноклінічні, ехокардіографія, тетраполярна реоплетизмографія, радіоімунні методи дослідження рівня реніну і альдостерону, біохімічні методи дослідження добової екскреції адреналіну, норадреналіну, дофа і дофаміну.

Наукова новизна одержаних результатів.

Результати дослідження розвивають наукову концепцію нейрогуморальної моделі прогресування ХСН за рахунок розшифровки особливостей взаємозв'язку активності ренsн-ангіотензинової системи і об'ємних показників лівого шлуночка і лівого передсердя.

Впервше дана комплексна оцінка залежності змін швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарда задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки, порушення системної гемодинаміки від ступеня вираженості ХСН і наявності постінфактного кардіосклерозу.

У хворих з різним ступенем вираженості ХСН виявлені особливості моделювання нейрогуморальної активності, внутрісерцевих і периферичних гемодинамічних розладів, а також структурної перебудови серця під впливом курсового лікування периндоприлом і небівололом.

Встановлено, що у хворих на ХСН периндоприл переважно впливає на систолічну функцію лівого шлуночка, а небіволол - на діастолічну.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження свідчать, що комплексна оцінка активності медіаторів нейрогуморальної системи, ремоделювання міокарду, а також внутрісерцевих та периферичних гемодинамічних розладсів має істотне значення при виборі диференційованої терапії ХСН.

Розроблені та впроваджені з клінічним ефектом диференційованого використання інгібіторів АПФ і b-адреноблокаторів третьої генерації при ХСН з урахуванням переваги активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, симпатико-адреналової системи, а також функції лівого шлуночка.

За матеріалами дисертації видано інформаційний лист (№109-2000, Укрмедпатентінформ) “Застосування коверексу (периндоприлу) в комплексній терапії хворих на хронічну серцеву недостатність”.

Впровадження результатів роботи в практику.

Результати дослідження впроваджені в роботу міської багатопрофільної клінічної лікарні №9 (Запоріжжя), а також в навчальний процес на кафедрах терапії №1 і терапії №2 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснено патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури”, які свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять приорітетний характер. Автором самостійно проводився відбір та комплексне обстеження хворих, які спостерігалися. Виконано науковий аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на: 60-ої підсумкової науково-практичної конференції Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (Запорiжжя, 1999); 61-ої підсумкової науково-практичної конференції Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (Запорiжжя, 1999); VІІІ-му когресі Свiтової федерацiї українських лікарських товариств (Львiв, 2000); Російському національному конгресі кардіологів (Москва, 2000); ІІІ-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальнi питання сiмейної медицини" (Одеса, 2000); Українській науково-практичній конференції "Сучаснi проблеми кардiологiї та ревматологiї - вiд гiпотез до фактiв" (Київ, 2001); міжвузівській науково-практичній конференції молодих вчених, студентiв та практичних лiкарiв (Луганськ, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 робіт, у тому числі 4 в зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація виконана на 179 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатiв, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 23 таблицями, 28 малюнками. Список використаних джерел містить 229 робіт вітчизняних та зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи досліджень. Обстежено 177 хворих на СН, розподілених на дві групи: 1-у групу склали 86 хворих на СН, в анамнезі у яких вітсутній перенесений інфаркт міокарда, 2-у групу - 91 хворий на СН і післяінфарктний кардіосклероз. З хворих 1-ї групи периндоприл (коверекс) включався до лікувального комплексу 15 хворих з СН I стадії, 15 хврим з CH IIА стадії, 14 хворим з СН IIБ стадії; з хворих 2-ї групи - відповідно 15, 14 та 16 хворим. З хворих 1-ї групи небіволон включався до лікувального комплексу 14 хворим з СН I стадії, 15 хворим з CH IIА стадії, 13 хворим з СН IIБ стадії; з хворих 2-ї групи - відповідно 15, 14 та 17 хворим. Контрольну групу склали 30 здорових осіб. Як додатковий контроль обстежені: 45 хворих на СН, в анамнезі у яких відсутній перенесений інфаркт міокарда і яким в лікувальний комплекс периндоприл (коверекс) і небіволон не включалися; 45 хворих на СН і постінфарктний кардіосклероз, які також не отримували периндоприл (коверекс) і небіволол.

Діагностика і виділення стадій СН проводилися на основі широкого комплексу клінічних, інструментальних, рентгенологічних і лабораторних методів дослідження. В роботі використана класифікація СН, розроблена Українським науковим товариством кардіологів і прийнята на VI національному конгресі кардіологів України в 2000 році, в основі якої лежить класифікація недостатності кровообігу М.Д.Стражеско і В.Х Василенко з врахуванням функціонального класу (ФК) серцевої недостатності за NYHA.

Виділення форм ішемічної хвороби серця проводилося у відповідності з клінічною класифікацією ІХС ВООЗ, а також із врахуванням рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів і Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду.

Методи досліджень. Для вирішення поставленої мети та задач даного дослідження були використані неінвазивні методи дослідження, такі як ехокардіографія, тетраполярна реоплетизмографія, широко апробовані в кліниці, вони забезпечують відтворюваність і точність обстеження. Це дозволило вивчити зміни системної гемодинаміки на різних функціональних рівнях в залежності від етіології СН, стадії і ФК, а також провести оцінку ефективності лікування.

Ехокардіографічні дослідження проводили за стандартними методами. За даними ехокардіограми розраховувалися кінцевий діастолічний (КДО) і кінцевий систолічний (КСО) обўєми лівого шлуночка (ЛШ), ударний (УО) і хвилинний (ХО) обўємы, фракція викиду (ФВ) ЛШ, швидкість циркулярного скорочення волокон міокарду (Vcf - 1), товщина міокарду (ТМ) задньої стінки ЛШ і міжшлуночкової перегородки (МШП).

З метою більш точної оцінки функції скорочення і розслаблення міокарду ЛШ визначали швидкісні показники скорочення і розслаблення міокарду задньої стінки ЛШ і МШП. Для нівелювання впливу частоти серцевих скорочень (ЧСС) розраховувалися нормалізовані (тобто відносно тривалості інтервалу RR) швидкості скорочення і розслаблення даних структур.

Дослідження периферійного кровообігу і визначення питомих обўємів крові (рідини) в судинних басейнах грудної клітини, черевної порожнини, гомілки і пальця здійснювалось методом тетраполярної реоплетизмографії за методом Н.А Єлізарової і співавт.(1981). Визначення рівня альдостерону і реніну проводилося радіоімунологічним методом за допомогою наборів для радіоімунологічного дослідження (Чехія). Стан симпатико-адреналової системи оцінювався за даними добової екскреції адреналіну, норадреналіну, дофа і дофаміну, які визначалися по уніфікованій методиці Є.Ш.Матліної і співавт (1989). Кров для радіоімунологічних досліджень брали вранці, натщесерце з кубітальної вени. Отримані результати оброблялися методами варіаційної статистики і кореляційного аналізу. Статистична обробка отриманих даних проводилася по стандартним програмам на персональному компўютері.

Дослідження центральної і регіонарної гемодинаміки, фукціонального стану міокарду, симпатико-адреналової і ренін-ангіотензинової ситеми, вимірювання рівня альдостерону проводили в перші 2-3 доби після госпіталізації хворого в стаціонар та після курсу лікування на 14-16 день. Для дослідження ефективності застосування периндоприлу і небівололу в процесі курсового лікування хворі розподілялися на дві групи: перша (А) - хворі, яким до комплексу лікування включалися дані препарати і друга (Б - контрольна) - хворі, яким до комплексу лікування периндоприл і небіволол не включали.

В процесі курсового лікування периндоприл призначався один раз в дозі 4 мг, а небіволол - в дозі 5 мг на добу. Згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів (1999) про те, що лікування b-адреноблокаторами повинно бути довготривалим із поступовою корекцією дози, гострі гемодинамічні проби з небівололом нами не проводилися і оцінка його ефективності здійснювалась лише в процесі курсового лікування.

Результати власних досліджень та їх обговорювання. Проведені дослідження показали, що у хворих на СН, обумовлену як дифузним, так і постінфарктним кардіосклерозом, із прогресуванням СН відмічалося зниження УО і ХО ЛШ на фоні зростання ЧСС, і було більш вираженим при СН, обумовленій постінфарктним кардіосклерозом. Зниження показників серцевого викиду супроводжувалося і збільшенням КДО і КСО ЛШ. При цьому зміни центрального кровообігу у хворих постінфарктним кардіосклерозом відбувалися на фоні певного обўєму ураження міокарду, цифри якого тісно корелювали із стадією СН і її функціональним класом (rІст. = +0,326; rІІАст.=+0,385; rІІБ ст.= +0,441).

Зміни обўємних показників ЛШ у хворих на СН супроводжувалися і значним підвищенням післянавантаження, про що свідчило достовірне зростання загального периферійного судинного опору (ЗПСО). Так, вже у хворих з СН І стадіі, обумовленою дифузним кардіосклерозом, збільшення ЗПСО порівнянно з показниками контрольної групи складало 23,6% (p<0,02), у хворих із СН, обумовленою постінфарктним кардіосклерозом - 26,3% (p<0,05), а у осіб з СН IIА стадії - відповідно 37,7% і 40,7% (p<0,01), і у хворих із СН II Б стадії - відповідно 63,9% і 80,2% (p<0,001). При аналізі співвідношень між даними ЗПСО у хворих різних груп були також відмічені достовірні розбіжності між даними в осіб з СН IIБ стадії і даними у осіб із СН I стадій.

Зниження обўємних показників ЛШ і підвищення ЗПСО супроводжувалося також суттєвим прогресуючим зниженням швидкості циркулярного скорочення волокон міокарду з наростанням важкості декомпенсації.

Одночасно відмічалося і збільшення розмірів лівого передсердя і правого шлуночка, діаметри яких прогресивно збільшувалися з прогресуванням недостатності кровообігу. Так, уже при СН І стадії діаметр лівого передсердя у хворих із СН, обумовленою дифузним кардіосклерозом, зростав на 16,0%, а правого шлуночка - на 21,4%, а у хворих з СН, обумовленою постінфарктним кардіосклерозом, відповідно - на 20,0% і 28,6%; при СН ІІА і ІІБ стадії діаметри вказаних структур були збільшені ще в більшому ступені і складали для лівого передсердя - відповідно 44,0%, 48,0% i 92,0%, 88,0%; для правого шлуночка - відповідно 28,6%, 42,9% i 42,9%, 57,1%.

Проведений аналіз функціонального стану міокарда ЛШ свідчив про збільшення товщини міокарда задньої стінки ЛШ, що відносно показників здорових осіб у хворих на СН І стадії, обумовлену дифузним кардіосклерозом, становило 2,5 %, а в осіб із СН, обумовленою постінфарктним кардіосклерозом - 2,8%. У хворих із СН ІІА стадії зміни даного показника були достовірні і перевищували дані контрольної групи відповідно на 12,0% і 12,8% (p<0,05), а у хворих із СН ІІ Б стадії - відповідно на 27,7% і 19,3% (p<0,02).

Аналіз нормалізованих швидкостей скорочення міокарду задньої стінки ЛШ і МШП свідчив про прогресуюче їх зниження. При цьому також були виявлені більш істотні зміни даного показника стосовно МШП. Так, у осіб 1-ї групи з СН ІIA стадії зниження нормалізованої швидкості скорочення міокарду задньої стінки ЛШ i МШП склало відповідно 21,4% (p<0,05) і 14,8% (p<0,05), і у обстежених з СН ІІБ стадії - відповідно 31,4% (p<0,05) і 33,3% (p<0,02).

Одночасно відмічалося і зменшення швидкісних показників розслаблення міокарду даних структур. Нормалізована швидкість розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ і МШП у хворих 1-ї групи з СН ІІА стадії зменшувалася відповідно на 17,8% (p<0,05) і 20,8% (p<0,05) у хворих 2- ї групи - відповідно на 27,9% (p<0,05) і 26,4% (p<0,05), у хворих 1-ї групи з СН ІІА стадії - відповідно на 35,7% (p<0,01) і 34,4% (p<0,02), у хворих 2- ї групи - відповідно на 37,2% (p<0,05) і 37,6% (p<0,01), що свідчило про прогресуюче зниження швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарду із наростанням важкості декомпенсації.

Таким чином, незважаючи на включення компенсаторних механізмів - гіпертрофії міокарда і механізму Франка-Старлінга, функціональна активність міокарда задньої стінки ЛШ і МШП із наростанням важкості серцевої недостатності прогресивно знижувалася. При цьому у хворих 1-ї групи відмічалася кореляційна залежність: а) між фракцією викиду ЛШ і швидкістю циркулярного скорочення волокон міокарда (відповідно по стадіях СН: r1 = + 0,581;r2 = + 0,712; r3 = + 0,435); б) між фракцією викиду ЛШ і швидкістю скорочення міокарда задньої стінки ЛШ і МШП (відповідно: r1 = + 0,539 і + 0,372; r2 = + 0,816 і + 0,726; r3 = + 0,681 і + 0,545); в) між фракцією викиду ЛЛШ і швидкістю розслаблення міокарду задньої стінки ЛШ і МШП (відповідно: r1 = + 0,445 і + 0,387; r2 = + 0,684 і + 0,515; r3 = + 0,584 і + 0,479). У 2-ї групи найбільш тісний кореляційний звўязок відмічався при співставленні обўєму ураження міокарда і швидкісних показників скорочення (r Іст.ЗС = + 0,475; r ІІА ст. ЗС = + 0,563; r ІІБ ст.ЗС = + 0,684; r Іст.МШП = + 0,422; r ІІАст.МШП = + 0,528; r ІІБ ст.МШП = + 0,659 ), а також із даними фракції викиду ЛШ (r І ст. = + 0,580; r ІІА ст. = + 0,695; r ІІБ ст. = + 0,752), що свідчить про залежність функціональних резервів лівого шлуночка від обўєму скорочувального міокарду.

Стан регіонарного кровообігу характеризувався зниженням показників ударних і хвилинних обўємів регіонарного кровообігу у всіх судинних регіонах (черевна порожнина, гомілка, палець). Так УО і ХО кровообігу в черевній порожнині у осіб з СН всіх стадій достовірно знижувались, що для хворих 1-ї i 2-ї групи при І-й стадії СН становило вiдповiдно 16,7%, 13,0% i 20,5% і 13,0%; для хворих із СН IIА стадії - вiдповiдно 39,1%, 30,4% i 45,1%, 34,8%, і для хворих із СН IIБ стадії - вiдповiдно 59,9%, 52,1% i 59,3%, 56,5%. При цоьму у хворих з СН ІІБ стадії зниження данних показників було достовірним при порівнянні з даними у хворих СН І стадії.

Динаміка показників ударних і хвилинних обўємів кровообігу в гомілці і пальці також свідчила про прогресуюче їх зниження із наростанням декомпенсації. Так, при СН І стадії зниження УО кровообігу в гомілці у хворих 1-ї групи склало 14,3%, а у хворих 2-ї групи - 15,9%; в пальці - 24,5% і 26,1%; при СН ІІА стадії (відповідно) - 31,7% і 34,9%; 55,9% і 61,7%, і при СН IIБ стадії - відповідно 44,4%, 49,2% i 75,5%, 78,2%. Хвилинні обўєми кровообігу в даних судинних регіонах змінювались відповідно по стадіях СН: гомілка - 10,4% і 9,9%; 22,9% і 24,0%; 32,5% і 43,7%; палець - 20,6% і 19,9%; 55,9% і 55,1%; 66,2% і 72,1%.

Зниження показників регіонарного кровообігу у хворих всіх груп відбувалось на фоні прогресуючого з наростанням важкості СН збільшення питомих обўємів крові (рідини) в судинних регіонах. Так, в грудній клітці збільшення питомого обўєму крові (рідини) у хворих із СН І стадії, обумовленою дифузним кардіосклерозом, перевищувало показники здорових на 3,7%, а у хворих із постінфарктним кардіосклерозом - на 3,4%, в черевній порожнині (відповідно) - на 5,5% і 2,2%, в гомілці - на 3,3% і 3,6%, і в пальці - на 5,6% і 7,5%. У хворих iз СН ІIA i IIБ стадії вказані зміни були більш суттєвими.

Враховуючи роль ренін-ангіотензинової і симпатико-адреналової систем, а також рівня альдостерону в механізмах формування і розвитку СН у хворих з дифузним і постінфарктним кардіосклерозом одночасно було проведено дослідження активності даних систем і вмісту альдостерону.

У всіх групах хворих відмічалась тенденція до збільшення рівня реніну, який у осіб з СН І стадії, обумовленою дифузним кардіосклерозом, первищував показники контрольної групи на 39,3% (p<0,05), а у хворих з постінфарктним кардіосклерозом - на 44,6% (p<0,05), при СН IIА стадії - на 66,1% (p<0,02) і на 82,1% (p<0,01), і при СН ІІБ стадії - на 121,4% (p<0,01) і 146,4% (p<0,001). При цьому рівень реніну в осіб з СН ІІБ стадії достовірно перевищував показники хворих із СН I стадії.

Дослідження кореляційної залежності як у хворих із дифузним, так і з постінфарктним кардіосклерозом, показало наявність тісних звўязків між рівнем реніну плазми крові і КДО ЛШ (r1 = + 0,382 і +0,416; r2 = + 0,471 і +0,485; r3 = + 0,526 і +0,539), і діаметром лівого передсердя (r1 = + 0,355 і +0,391; r2 = + 0,379 і +0,386; r3 = + 0,538 і +0,604), що може свідчити про вплив структурних змін в лівому шлуночку та лівому передсерді на рівень реніну плазми крові.

Рівень альдостерону в плазмі крові у хворих з СН також мав тенденцію до збільшення, що по відношенню до здорових становило: дифузний кардіосклероз - СН І стадії - 17,6%, СН ІІА стадії - 73,5%, СН ІІБ стадії - 105,8%; постінфарктний кардіосклероз (відповідно): 20,5%; 79,4%; 114,7%. При цьому рівень альдостерону в осіб з СН ІІА стадії достовірно перевищував показники контрольної групи і хворих з СН І стадії, а у обстежених з СН ІІБ стадії розбіжності були достовірними як по відношенню до контролю, так і даних першої і другої груп.

Таким чином, у хворих з постінфарктним кардіосклерозом відмічалась більш висока активність ренін-ангіотензинової системи і рівня альдостерону, що, напевно, було маркером більшої важкості СН, ніж у хворих з дифузним кардіосклерозом.

Дослідження активності симпатико-адреналової системи показало, що рівень добової екскреції адреналіну і норадреналіну в осіб всіх груп з СН, обумовленою дифузним кардіосклерозом, перевищував дані здорових (відповідно по стадіях СН): на 11,4% і 17,7%; на 13,3% і 27,1%; на 41,1% і 35,5%, а у хворих із постінфарктним кардіосклерозом - відповідно на 30,7% і 28,5%; на 48,9% і 56,4%; на 40,7% і 42,7%. При цьому найбільш високий рівень екскреції адреналіну і норадреналіну відмічався у осіб із СН ІІА стадії, а у хворих із СН ІІБ стадії спостерігалась тенденція до його зниження.

Показники добової екскреції норадреналіну тісно корелювали із рівнем альдостерону плазми крові відповідно з дифузним і постінфарктним кардіосклерозом: при СН І стадії - r = + 0,409 і +0,385; при СН ІІА стадії - r = + 0,472 і +0,426; при СН ІІБ стадії - r = + 0,386 і +0,507).

Зміни рівня адреналіну і ноадреналіну відбувались на фоні збільшення добової екскреції дофа і дофаміну, дані яких також прогресували із наростанням важкості серцевої недостатності. Так, у осіб із СН І стадії, обумовленої дифузним кардіосклерозом, збільшення добової екскреції дофа і дофаміну становило відповідно 11,2% і 4,6%, у обстежених із постінфарктним кардіосклерозом - відповідно 17,3% і 7,3%, при СН ІІА стадії - відповідно 13,1% і 8,2%; 26,0% і 13,4%, а у осіб із СН ІІБ стадії - відповідно 29,5% і 13,6%; 31,3% і 16,9%.

В процесі проведення курсового лікування вивчався вплив периндоприлу і небівололу на стан системної гемодинаміки, активність симпатико-адреналової і ренін-ангіотензинової систем, а також рівень альдостерону. При цьому з метою попередньої оцінки ефективності периндоприлу досліджувався його вплив на системну гемодинаміку в гострих гемодинамічних пробах.

Як показали проведені дослідження, під впливом курсового лікування периндоприлом в обох групах хворих відмічалося збільшення ХО ЛШ, яке було обумовлене зростанням УО ЛШ, незважаючи на зниження ЧСС. Так, у хворих з дифузним кардіосклерозом при СН І стадії збільшення УО ЛШ становило 4,7%, при СН ІІА стадії - 9,6% і при СН ІІБ стадії - 7,9%, а при СН, обумовленій постінфарктним кардіосклерозом (відповідно) - 3,6%; 4,9%; 4,8%. Збільшення ХО ЛШ у всіх групах хворих відбувалося на фоні зменшення обўємних показників ЛШ (КДО і КСО) і збільшення ефективності лівошлуночкових скорочень, про що свідчило зростання ФВ ЛШ і Vcf -1 на 7,1-19,2% (p<0,05). Водночас під впливом курсового лікування периндоприлом було відмічено достовірне зниження ЗПСО у всіх групах обстежених.

Покращення показників центральної гемодинаміки супроводжувалося і покращанням показників регіонарного кровообігу, а також функціонального стану міокарду задньої стінки ЛШ і МШП. Рівень УО регіонарного кровообігу в судинних регіонах черевної порожнини, гомілки і пальця мав тенденцію до збільшення, що в осіб з СН, обумовленою дифузним кардіосклерозом, при СН ІІА стадії складало (відповідно) 14,7%, 8,9%, 18,2% (p<0,05); при СН ІІБ стадії - відповідно 23,7%, 14,6%, 22,9% (p<0,02). У хворих 2-ї групи збільшення даних показників було менше і складало відповідно за стадіями СН в черевній порожнині - 5,8% (p<0,2), 11,7% (p<0,1), 17,8% (p<0,05); в гомілці - відповідно 9,6% (p<0,1), 15,0% (p<0,05), 12,1% (p<0,05); в пальці - 17,0%, 18,1%, 19,0% (p<0,05).

Під впливом периндоприлу відмічалась також тенденція до зниження товщини міокарду задньої стінки ЛШ і МШП, і збільшення швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарда даних структур. При цьому необхідно відмітити, що під впливом курсового лікування периндоприлом відмічалося більше підвищення швидкості скорочення міокарду задньої стінки ЛШ і МШП як в групі осіб із дифузним, так і з постінфарктним кардіосклерозом, ніж збільшення швидкості розслаблення міокарда даних структур. Вказані зміни були зумовлені, напевно, опосередованим впливом периндоприлу на стан післянавантаження внаслідок зниження активності ренін-ангіотензинової системи і рівня альдостерону. Так, під впливом курсового лікування периндоприлом відмічалося зниження активності реніну і рівня альдостерону, яке склало в осіб з СН, зумовленою дифузним кардіосклерозом (відповідно) при СН І стадії - 32,1% і 21,4% (p<0,05), а у осіб із СН, зумовленою постінфарктним кардіосклерозом - відповідно 28,0% і 19,0% (p<0,05); при СН ІІА стадії (відповідно) - 27,7% і 29,3%; 26,4% і 13,8% (p<0,02), і при СН ІІБ стадії - 25,2% і 25,2%;19,7% і 17,6% (p<0,02).

Водночас на фоні лікування периндоприлом нами було відмічено і зниження активності симпатико-адреналової системи у обстежених всіх груп, що проявлялося зниженням рівня добової екскреції катехоламінів. Так, зниження добової екскреції адреналіну, норадреналіну, дофа і дофаміну у хворих з дифузним кардіосклерозом відповідно становило: СН І стадії - 7,7%, 8,7%, 7,6%, 3,2%; СН ІІА стадії - відповідно 8,8%, 13,8%, 5,6%, 5,4%; СН ІІБ стадії - відповідно 7,4%, 12,9%, 4,0%, 6,4%, а у хворих із постінфарктним кардіосклерозом: СН І стадії - відповідно 7,0%, 7,0%, 8,6%, 4,6%; СН ІІА стадії - відповідно 7,6%, 12,3%, 8,4%, 6,9%; СН ІІБ стадії - відповідно 6,8%, 11,7%, 6,9%, 7,0%.

Позитивний вплив комплексного лікування хронічної СН із включенням периндоприлу характеризувався більш виразним, порівняно з контрольною групою хворих (яким до комплексу лікування периндоприл не включався) зменшенням набрякового синдрому, що підтверджувалося зменшенням питомих обўємів крові (рідини) у всіх судинних регіонах. Так, на фоні лікування периндоприлом питомий обўєм крові (рідини) в грудній клітці знижувався при СН ІІ А і ІІ Б стадії (відповідно): грудна клітка - 8,4% і 11,6%; 6,3% і 5,0%; черевна порожнина - 4,9% і 15,1%; 5,5% і 5,8%; гомілка - 8,5% і 9,5%; 7,4% і 6,0%; палець - 9,0% і 13,8%; 6,5% і 6,5%.

Курсовий вплив небівололу в комплексній терапії хворих з СН на стан системної гемодинаміки у всіх групах супроводжувався більш істотним, ніж під впливом периндоприлу, зниженням ЧСС, яке у обстежених з СН при дифузному кардіосклерозі становило: СН І стадії - 12,5%, СН ІІА стадії - 13,0%, СН ІІБ стадії - 5,5%, а при постінфарктному кардіосклерозі, відповідно по стадіях СН: 10,7%, 10,8% і 5,3% (p<0,05). На фоні зменшення ЧСС під впливом небівололу, незважаючи на його негативний інотропний ефект, відмічалося збільшення серцевого викиду, яке також було зумовлено збільшенням УО ЛШ і при дифузному кардіосклерозі у хворих з СНІ стадії складало 8,1%, у хворих з СН ІІА стадії - 10,6% і у хворих з СН ІІБ стадії - 2,9%, а при постінфарктному кардіосклерозі у хворих з СНІ стадії - 11,4%, з СН ІІА стадії - 1,9% і з СН ІІБ стадії - 11,1% (p<0,05). Дані зміни супроводжувалися і зменшенням КДО і КСО лівого шлуночка у всіх групах хворих. Водночас під впливом курсового лікування небівололом зростала ФВ ЛШ, що для осіб з СН, зумовленою дифузним і постінфарктним кардіосклерозом (відповідно по стадіях СН) складало: 9,3% (p<0,05) і 4,1% (p<0,2); 13,1% (p<0,05) і 5,1% (p<0,5); 11,0% (p<0,05) і 3,4% (p<0,5). Збільшення показників центральної гемодинаміки під впливом небівололу супроводжувалося і збільшенням обўємів регіонарного кровообігу, що було зумовлено як зростанням серцевого викиду, так і периферичним вазодилатуючим ефектом небівололу, що відбувалися на фоні вираженого зниження ЗПСО (відповідно по стадіях СН): 22,4% і 21,3%; 21,6% і 20,6%; 20,0% і 19,6% (p<0,05).

Аналіз впліву курсового лікування небівололом на функціональний стан міокарду задньої стінки ЛШ і МШП показав суттєве збільшення швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарду даних структур. При цьому швидкість розслаблення міокарда даних структур у всіх групах зростала в більшому ступені ніж під впливом периндоприлу (у хворих 1-ї групи при СН І стадії - 5,7% і 7,1% (p<0,05); СН ІІА стадії - 6,8% і 7,2% (p<0,02); СН ІІБ стадії - 4,8% і 6,1% (p<0,05), у хворих 1-ї групи - вiдповiдно 5,5 і 6,4%; 6,3% і 6,5%; 4,9% і 6,1% (p<0,05), що свідчило про переважаючий вплив небівололу на функцію розслаблення міокарда ЛШ і МШП.

Небіволол викликав зменшення рівня реніну і альдостерону, яке склало при СН І стадії у хворих з дифузним кардіосклерозом 22,7% і 15,2%, а у хворих з постінфарктним кардіосклерозом - 26,5% і 14,3%; при СН IIА стадії (відповідно) - 21,9% і 25,0%; 21,2% і 23,8%; при СН IIБ стадії - 19,1% і 13,9%; 19,2% і 13,9%. Вплив курсового лікування небівололом на стан симпатико-адреналової системи у всіх групах хворих проявлявся більш значним, ніж на фоні застосування периндоприлу, зниженням добової екскреції адреналіну, норадреналіну, дофа та дофаміну,що складало у хворих з дифузним кардіосклерозом (відповідно стадіям СН) для адреналіну - відповідно 14,3%, 15,5%, 8,5%; для норадреналіну - відповідно 21,7%, 24,7%, 14,8%, для дофа - відповідно 9,6%, 8,2%, 8,8%; для дофаміну - відповідно 4,7%, 5,9%, 4,5%; у хворих 2-ї групи (відповідно стадіям СН): для адреналіну - відповідно 16,4%, 18,7%, 12,1%; для норадреналіну - відповідно 17,0%, 29,5%, 14,7%; для дофа - відповідно 9,8%, 8,8%, 7,2%; для дофаміну - відповідно 8,0%, 7,6%, 4,7%. Разом з тим, включення в комплекс лікування периндоприлу і небівололу дозволило скоротити строки лікування хворих в середньому на 3 дні порівняно із контрольними групами хворих, яким периндоприл і небіволол до комплексу лікування не включалися.

Таким чином, проведені дослідження дозволили вивчити не тільки зміни системної гемодинаміки і нейрогуморальних систем у хворих на ХСН, зумовлену дифузним і постінфарктним кардіосклерозом, а й виявити тонкі механізми патологічних процесів, і фактори прогресування хронічної серцевої недостатності, а також розробити диференційований підхід до застосування периндоприлу і небівололу в залежності від характеру серцевої недостатності (систолічний чи діастолічний).



ВИСНОВКИ

Хронічна серцева недостатність у хворих з дифузним і постінфарктним кардіосклерозом супроводжується ремоделюванням міокарду, порушенням систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка, активацією нейрогуморальних систем, які виникають уже на ранніх етапах формування хронічної серцевої недостатності, що призводить до істотних порушень ефективності лівошлуночкових скорочень і системного кровообігу.

1. Вперше доказано, що вагомим механизмом стимуляцiї ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при серцевої недостатності є зростання об'ємних показникiв лівого шлуночка та лівого передсердя.

2. У хворих на хронічну серцеву недостатність, зумовлену постінфарктним кардіосклерозом, стадія серцевої недостатності і її функціональний клас тісно корелюють з обўємом ураження міокарду: І стадія (ІІ-й функціональний клас) - r =+ 0,326; ІІА стадія (ІІІ-й функціональний клас) - r = + 0,385; ІІБ стадія (ІУ-й функціо-нальний клас) - r = + 0,441.

3. Встановлено, що по мірі прогресування серцевої недостатності зростає активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (збільшення активності реніну плазми крові і концентрації альдостерону) і активність симпатико-адреналової системи (зростання добової екскреції всіх фракцій катехоламінів: адреналіну, норадреналіну, дофа і дофаміну).

4. Застосування периндоприлу в дозі 4 мг на добу в комплексній терапії хворих на серцеву недостатність, зумовлену дифузним і постінфарктним кардіосклерозом, призводить до розвантаження міокарда лівого шлуночка i міжшлуночкової перегородки шляхами відтоку внаслідок зниження загального периферичного судинного опору та опосередованого збільшення серцевого викиду і ударних обўємів регіонарного кровообігу в черевній порожнині, гомілці і пальці.

5. Під впливом курсового лікування периндоприлом у хворих на хронічну серцеву недостатність відмічається суттєве зниження активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і в меншій мірі - активності симпатико-адреналової системи.

6. Призначення небівололу в комплексній терапії хворих на хронічну серцеву недостатність призводить до переважного збільшення швидкісних показників розслаблення міокарду задньої стінки лівого шлуночка і міжшлуночкової перегородки і опосередованого збільшення показників центральної і регіонарної гемодинаміки на фоні зниження загального периферичного судинного опору.

7. На фоні курсового лікування небівололом у хворих на хронічну серцеву недостатність відмічається переважне зниження активності симпатико-адреналової системи порівняно зі зниженням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Практичні рекомендації

1. З метою диференційованого лікування хронічної серцевої недостатності у хворих з дифузним і постінфарктним кардіосклерозом необхідно проводити дослідження систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка, а також стану симпатико-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем.

2. Периндоприл хворим на хронічну серцеву недостатність, зумовлену дифузним і постінфарктним кардіосклерозом, рекомендується призначати в дозі 4 мг на добу у хворих з переважаючою активацією ренін-ангіотензинової системи і при порушенні систолічної функції лівого шлуночка.

3. Небіволол слід включати до комплексної терапії хворих на хронічну серцеву недостатність по 5 мг на добу при порушенні переважно діастолічної функції лівого шлуночка на фоні збільшення добової екскреції катехоламінів.



СПИСОК, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Изменение системной гемодинамики у больных сердечной недостаточностью под влиянием коверекса // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. ? Симферополь. - 2000. - Т.136, Ч.I. - С.25-27.

2. Особенности изменения центрального и регионарного кровообращения под влиянием небиволола у больных с хронической постинфарктной сердечной недостаточностью // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С. И. Георгиевского. ? Симферополь. - 2001. - Т.137, Ч.I. - С.73-76.

3. Вплив небівололу на стан внутрісерцевої гемодинаміки і функціональний стан міокарду у хворих з початковою стадією серцевої недостатності // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія медицина. - 2001. - Вип.15. - С.42-44.

4. Особенности изменения центральной гемодинамики у больных сердечной недостаточностью, обусловленной атеросклеротическим кардиосклерозом // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: Збірник наукових статей. - 2000, Вип. ІV. -Запоріжжя. - С.170-173.

5. К вопросу о роли альдостерона в формировании рефрактерной сердечной недостаточности // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів по матеріалах 60-ї підсумкової науково-практичної конференції. -Запоріжжя. - 1999. - С.53-54. (У спiвавт. з Кошля В.І., Одринським В.А.).

6. Кошля В.И., Врабие И.П., Одринский В.А Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных сердечной недостаточностью, обусловленной постинфарктным кардиосклерозом // Збірник наукових праць Запорізького державного інституту удосконалення лікарів по матеріалах 61-ї підсумкової науково-практичної конференції. - Запоріжжя. - 2000. - С.51. (У спiвавт. з Кошля В.І., Одринським В.А.).

7. Зміна системної гемодинаміки під впливом небілета у хворих на стенокардію // Матеріали ІІІ Української конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сімейної медицини”. - Одеса. - 2000. - С.92-93. (У спiвавт. з Кошля В.І.).

8. Особливості центральної гемодинаміки у хворих на серцеву недостатність, обумовлену атеросклеротичним кардіосклерозом // Тези доповідей VІІІ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. - Львів-Трускавець. - 2000. - С.210.

9. Врабие И.П. Особенности функционального состояния миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки у больных с сердечной недостаточностью, протекающей на фоне атеросклеротического кардиосклероза // Российский национальный конгресс кардиологов. - Москва, 10-12 октября 2000. - С.62.

10. Кошля В.І., Врабіє І.П. Особливості стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих із серцевою недостатністю, спричиненою постінфарктним кардіосклерозом // Матеріали Української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”. - Київ. - 2001. - С.106. (У спiвавт. з Кошля В.І.).

11. Кошля В.І., Врабіє І.П. Зміни регіонарного кровообігу у хворих на серцеву недостатність, обумовлену атеросклеротичним кардіосклерозом // Міжвузівська науково-практична конференція молодих вчених, студентів та практичних лікарів. - Луганськ. - 2001. - С.41-42. (У спiвавт. з Кошля В.І.).

Размещено на Allbest.ru

...