Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГБОУ СПО КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ) РАБОТА

на тему: «Сестринский процесс при нарушение менструальной функции»

Саушкина Дарья Николаевна

Белово 2014



Последнее время наблюдается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний и различных форм нарушений менструальной функции. Пренебрежение правилами гигиены, частые переохлаждения, аборты, и другие эндо- и экзогенные причины приводят к тому, что 90 % женщин России имеют нарушения со стороны половой сферы.

Неправильное применение контрацептивных средств, снижение иммунитета, и, как следствие этого, стёртая клиника процесса являются причиной того, что женщина не придаёт должного внимания недомоганиям и предпочитает не обращаться за помощью и лечиться дома, что приводит к хронизации процесса, нарушению менструального цикла, различным осложнениям во время беременности, вплоть до выкидыша, бесплодию, раковым заболеваниям. Патологические процессы, происходящие в половых органах, нередко осложняются кровотечением.

Менструальный цикл и его характер отражает состояние здоровья женщины.. Главное предназначение женщины - это продолжение рода, которое определяется регулярным овуляторным менструальным циклом. Нарушения менструального цикла являются не только причиной кровотечений или бесплодия, но и могут вызывать предраковые и раковые заболевания половых органов. Чтобы избежать возможных последствий нарушений менструального цикла, необходима своевременная профилактика различных заболеваний, приводящих к нарушению менструальной функции, а если имеются нарушения менструального цикла, то необходимо своевременное лечение .

Цель дипломной работы: выявление и профилактика причин, влияющих на нарушение менструального цикла девушек и женщин репродуктивного возраста и особенности сестринского процесса при уходе за больными с кровотечениями.

Задачи дипломной работы :

1.Выявить факторы, приводящие к расстройствам менструальной функции.

2.Выявить часто встречающиеся нарушения менструальной функции.

3.Определить роль медсестры в профилактике нарушений менструальной функции.



Глава 1

Природой в организме женщины заложены определенные циклические процессы, направленные на возможность зачатия, которые называются менструальным циклом. Менструальный цикл - это сложная система, регуляция которой осуществляется многими структурами. Регуляция менструального цикла происходит по типу прямой и обратной связи, то есть, любые внешние и внутренние раздражители способны влиять на менструальный цикл и вызывать его нарушения.

Менструальный цикл представляет собой сложные, циклические изменения в организме, в частности в органах репродуктивной системы. Самым характерным проявлением менструального цикла являются менструации, или кровянистые выделения из матки. Менструальный цикл устанавливается после первой менструации (менархе) и имеет место быть на всем протяжении репродуктивного периода женщины (от 12-13 и 45-50лет). Продолжительность менструального цикла в норме составляет 21-35 дней, менструации длятся от трех до семи дней, а менструальные кровопотери составляют 50-150 мл.

Внешние параметры нормального менструального цикла:

1. длительность от 21 до 35 дней (для 60% женщин средняя продолжительность цикла составляет 28 дней);

2. продолжительность менструальных выделений от 2 до 7 дней;

3. величина кровопотери в менструальные дни 40--60 мл (в среднем 50 мл).

Процессы, обеспечивающие нормальное течение менструального цикла, регулируются единой функциональной нейроэндокринной системой, включающей в себя центральные отделы и периферические структуры с определенным числом промежуточных звеньев. В нейроэндокринной регуляции можно выделить 5 уровней, взаимодействующих по принципу прямой и обратной положительной и отрицательной взаимосвязи (рис. 1).

Рис. 1. Гормональная регуляция менструального цикла (схема):

а - головной мозг;

б - изменения в яичнике;

в - изменение уровня гармонов;

г - изменения в эндометрии.

Регуляция менструального цикла

Установлено, что регуляция менструального цикла состоит из пяти уровней:

1. Первый уровень

Первый уровень представлен корой головного мозга, которая является самым главным «начальником» всех структур, участвующих в регуляции менструального цикла. Кора головного мозга чутко реагирует на импульсы, поступающие из внешней среды, а затем через систему передатчиков нейроимпульсов передает их в гипоталамус. Вся информация из внешнего мира определяет психическое и эмоциональное состояние, что в свою очередь отражается на работе репродуктивной системы. Известно, что острые и хронические стрессы способны подавлять овуляцию и вызывать нарушения менструального цикла (например, аменорея военного времени).

2. Второй уровень

Второй уровень - это гипофизарная зона гипоталамуса. Гипоталамус представлен скоплением нервных клеток, некоторые из них синтезируют специальные гормоны (рилизинг-факторы или либерины), оказывающие влияние на продукцию гормонов в аденогипофизе (передней доле гипофиза). В настоящее время известны следующие рилизинг-факторы:

1) рилизинг-фактор фолликулостимулирующего гормона;

2) рилизинг-фактор лютеинизирующего гормона:

3) пролактин рилизинг-фактор;

4) адренокортикотропный рилизинг-фактор;

5) соматотропный рилизинг-фактор;

6) тиреотропный рилизинг-фактор;

7) меланотропный рилизинг-фактор.

Продукция либеринов запрограммирована генетически и формируется в подростковом возрасте.

3. Третий уровень

Третий уровень - это передняя доля гипофиза (аденогипофиз), где синтезируются гонадотропные гормоны (гормоны, которые отвечают за продукцию половых гормонов в половых железах - яичниках). В регуляции менструального цикла участвуют: фолликулостимулирующий гормон (за счет него происходит рост и созревание фолликулов в яичнике), лютеинизирующий гормон (вместе с фолликулостимулирующим гормоном обеспечивает выход зрелой яйцеклетки из фолликула, а также стимулирует образование прогестерона в желтом теле), лютеотропный гормон, или пролактин (отвечает за рост молочных желез и лактацию).

4. Четвертый уровень

Четвертый уровень регуляции представлен яичниками. В половых железах происходит созревание и высвобождение зрелой яйцеклетки (овуляция), а также продуцируются половые гормоны. Под действием фолликулостимулирующего гормона в яичнике растет главный фолликул, из которого в последующем выйдет яйцеклетка. Кроме того, ФСГ стимулирует синтез эстрогенов, которые отвечают за рост матки, молочных желез и влагалища. медсестра менструальный цикл нарушение

Лютеинизирующий гормон вместе с ФСГ участвует в овуляции и стимулирует выработку прогестерона в желтом теле.

5. Пятый уровень

Пятый уровень - это матка, маточные трубы и влагалище. В матке под действием половых гормонов происходят изменения в функциональном слое эндометрия (в зависимости от фазы менструального цикла). Выделяют четыре стадии маточного цикла (изменений в слизистой оболочке): стадия десквамации (менструация), стадия регенерации (заживление раневой поверхности), стадия пролиферации и стадия секреции.

Классификация нарушений менструального цикла

Существует большое количество классификаций для описания нарушений менструального цикла в зависимости от уровня нарушения выработки гормонов, количества вырабатываемых гормонов, возраста, в котором появляются первые признаки.

Но чаще всего врачи используют клиническую классификацию, т.е. основанную на симптомах:

Изменения длительности цикла

a) Опсоменорея - удлинение цикла (более 35 дней).

b) Пройоменорея - укорочение цикла (менее 21 дня)

Изменение длительности кровяных выделений

a) Полименорея - удлинение (более 7 дней)

b) Олигоменорея - укорочение (менее 2 дней)

Изменения количества кровопотери во время менструации

a) Гиперменорея - обильные менструации (более 80 мл)

b) Гипоменорея - скудные менструации (менее 20 мл)

Комбинированные нарушения

a) Гиперполименорея или меноррагия - обильные и продолжительные менструации в срок

b) Опсоолигоменорея - короткие и редкие менструации в срок

Отдельно выделяют:

a) Дисменорея - болезненные менструации

b) Аменорея - отсутствие менструации более 6 месяцев

c) Метроррагия - межменструальные кровянистые выделения

d) Ациклические кровяные выделения - разные по длительности и количеству кровопотери менструации, приходящие с разными промежутками.

e) Нарушение менструального цикла - одна из самых частых причин обращения женщины к врачу акушеру-гинекологу. По данным разных авторов, в той или иной мере оно проявляется у 35% гинекологических пациентов. Кроме того, у более чем 70% женщин в течении жизни бывают те или иные проявления ( нерегулярность цикла после месячных, более обильные месячные, чем в норме при стрессах и т.д.).

Глава 2

Патологические состояния, при котором происходит нарушения менструального цикла:

1. Патология яичников - сюда можно отнести: нарушения функциональной связи гипофиз-яичник, повреждение яичниковой ткани, ятрогенное (медикаментозное) воздействие, онкологическое перерождение яичников. Необходимо упомянуть такую патологию как недостаточность желтого тела яичника (на месте фолликула из которого «выходит» яйцеклетка для оплодотворения в норме развивается желтое тело, которое способно продуцирует прогестерон необходимый для имплантации плодного пузыря) - недостаточное количество прогестерона не способно поддерживать процесс на нормальном уровне. Эта одна из основных причин нарушений менструального цикла.

2. Патология гипоталамо-гипофизарной системы - нарушается нормальная регуляция цикла, из-за неадекватного выделения ФСГ и других гормонов; онкологическое перерождение ткани.

3. Патология надпочечников и других эстрогенсекретирующих тканей - нарушается нормальный синтез эстрогенов, процесс «не запускается». Сюда же можно отнести опухоли надпочечников.

4. Полип эндометрия

5. Хронические воспалительные заболевания матки - не происходит нормальный рост эндометрия и его своевременное созревание.

6. Эндометриоз (генитальный и эктсрагенитальный) - рассматривается отдельно, в силу того, что плохо изучены причины его возникновения.

7. Онкология - появление патологической гормон-секретирующей ткани также может повлечь за собой возникновение нарушений регулярности.

8. Аборт и выскабливание полости матки - может сопровождаться как механическим повреждением, так и возможным присоединением воспалительных процессов.

9. Оперированный яичник - после операции на яичниках, особенно с применением коагуляции, может развиваться недостаточность функции органа, проявляющаяся в первую очередь нерегулярностью месячных.

10. Болезни печени - как правило, для цирротического перерождения ткани печени характерно нарушение конъюгации эстрогенов. Как результат - уровень эстрогена повышается и менструальные кровотечения становятся более частыми (и более обильными).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения - без органического поражения органов и систем. В 20% случаев возникают сразу после полового созревания, в 50% у женщин старше 40 лет. Диагноз ставиться при исключении других патологий.

12. Нарушение свертывающей системы крови - могут стать причинной длительных кровотечений и без нарушения регулярности цикла.

13. Другие причины - оперативные вмешательства, длительно текущие заболевания ,при приеме медикаментозных препаратов: ( препараты заместительной гормональной терапии, кортикостероиды, антикоагулянты, транквилизаторы, антидепрессанты, препараты дигиталиса, дилантина ), при постановке внутриматочных спиралей.

Глава 3

Первичная профилактика

Каждая мама должна прививать своей дочке правила выполнения гигиенических процедур, причем это необходимо делать с самого раннего возраста. Соблюдение личной гигиены является главным фактором в профилактике воспалений женских половых органов.

Правила гигиены

Проводить подмывание наружных половых органов необходимо два раза в день - утром и вечером. Подмывание проводят с помощью теплой воды и специального средства для интимной гигиены, которое можно использовать с момента полового созревания. До этого девочек подмывают средством для купания новорожденных. Движения руки во время подмывания должны быть строго по направлению от влагалища к заднему проходу, но никак не наоборот. В противном случает есть риск попадания кишечной инфекции во влагалище, что приводит к различным заболевания, например, к молочнице, циститу. Обратим еще раз внимание, что подмывать необходимо только наружные половые органы, само влагалище нельзя мыть и спринцевать, так как у него своя микрофлора и если её вымыть, то это снизится защитный барьер и это тоже приведет к заболеваниям половых органов.

Нижнее белье

Нижнее белье должно быть только из натуральных тканей, чтобы кожа могла дышать и не создавался парниковый эффект. Белье должно плотно прилегать к телу, но не врезаться и не давить. Заметим, что трусики-стринги считаются небезопасными с медицинской точки зрения, так как они являются прямым источником попадания бактерий из прямой кишки во влагалище.

Необходимо следить за чистотой белья, ежедневно его менять. Использовать ежедневные гигиенические прокладки, которые необходимо менять несколько раз в течение дня.

Также каждой женщине необходимо отдельно иметь свое полотенце, мочалку.

Во время менструации.

Соблюдать личную гигиену в эти дни особенно важно. Во время менструального цикла половой канал становится уязвимым и болезнетворным микробам легче пробраться. Во время менструации снижаются защитные силы организма. Подмываться в эти дни следует 3-4 раза в день с использованием средств для интимной гигиены. После подмывания промежность промокнуть хлопковым мягким полотенцем. В эти дни следует особенно беречь себя от холода.

Важные моменты

Инфекционные заболевания отражаются на здоровье половой сферы, причем это касается не только инфекций, передающихся половым путем. Любые инфекционные заболевания опасны тем, что они могут вызывать воспалительные процессы в половых органах и даже язвы. При заживлении язвочек формируются рубцы, которые со временем приводят к нарушению половой жизни и тяжелым родам.

Воспаление половых органов могут вызвать и глисты (острицы). Начинать лечение при энтеробиозе необходимо сразу после обнаружения.

Необходимо вовремя опорожнять кишечник и мочевой пузырь. Если женщина постоянно сдерживает позывы к дефекации и мочеиспусканию, это может спровоцировать нарушение положения матки и привести к её загибанию.

Нарушение кровообращения в органах малого таза приводит к стойким изменениям в половых органах. А к нарушению кровообращения приводит тесное белье и тесные джинсы, утягивающие корсеты.

Необходимо каждый день проводить достаточно времени на свежем воздухе - по 2-4 часа в сутки. Необходимо заниматься физкультурой и легкими видами спорта, не допускайте переутомления. Женщине нельзя заниматься такими видами спорта, которые связана с подъемами тяжестей, т.к. это приводит к опущению и даже выпадению матки. Стоит отметить, что женщине в принципе запрещается поднимать тяжести, и тяжелую сумки сюда тоже относятся.

Вторичная профилактика

Диагностика нарушения менструального цикла .

В виду огромного числа причин, диагностический поиск необходимо начинать от простого к сложному:

1. Сбор анамнеза - врач должен узнать о принимаемых пациенткой препаратах, о наличии у нее в анамнезе недавней беременности (после беременности месячные могут не только нормализоваться, как говорилось выше, но и нарушаться), о всех внешних факторах, которые могут способствовать нарушению цикла. Обращать внимание на состояние психики пациентки.

2. Осмотр женщины - обращает на себя внимание истощение пациентки, изменения цвета кожи, слизистой и склер больной, наличия у нее проявлений экстрагенитальной патологии (увеличение размеров печени, щитовидной железы, появление выделений из соска не связанные с беременность и т.д.).

3. Гинекологический осмотр - обращать внимание на появление болезненности при осмотре, особенно при пальпации шейки матки, характер выделений и их количество, наличие объемных образований в малом тазу и инфильтратов.

4. Взятие всех мазков - позволяет исключить инфекцию, длительная персистенция которой так же может вызывать нерегулярность цикла.

5. УЗИ малого таза или брюшной полости - обращать внимание в первую очередь на состояние матки и яичников, при отсутсвтии патологии в них - УЗИ всех органов и систем, прицельное УЗИ щитовидной железы (на предмет возможной гипофизарной причины) и печени. При осмотре яичников обращают внимание на их размер, наличие фолликулов и их размеры, на кровоснабжение ткани и т.д.

6. Клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма - необходимо, для дифференцировки с патологическими состояниями кроветворной ткани и патологии свертываемости крови.

7. Определение уровня гормонов в крови - важный фактор. Нормы:

8. Эстрадиол - 0,17±0,1нмоль/л - фолликулиновая фаза, 1,2±0,13нмоль/л-овуляция, 0.57±0,01 нмоль/л - лютеиновая фаза.

9. Прогестерон - 1.59±0,3 нмоль/л - фолликулиновая фаза, 4.77±0.8 нмоль/л- овуляция, 29.6±5.8 нмоль/л - лютеиновая фаза

10. ЛГ - фолликулиновая фаза - 1,1 - 11,6 мМЕ/л, овуляция 17 - 77 мМЕ/л, лютеиновая фаза 0 -14,7 мМЕ/л

11. ФСГ - фолликулиновая фаза-2,8-11,3 мМЕ/л, овуляция - 5,8 - 21 мМЕ/л, лютеиновая фаза - 1,2 - 9,0 мМЕ/л

12. МРТ- метод, благодаря которому можно детально обследовать пациента, на предмет новообразований и патологических изменений тканей. Дорогой, применяется редко.

13. Гистероскопия - позволяет детально изучить состояние эндометрия, наличие или отсутствие полипа. Позволяет после осмотра произвести выскабливание для отправки материала на гистологическое исследование.

Сочетание данных анамнеза, клинических проявлений и методов лаборатоно-инструментальных обследований позволяет определить с причинй нерегулярности менструального цикла, болей и патологических кровотечений и устранить их.

Третичная профилактика

Уход за больными в послеоперационном периоде.

В гинекологическом отделении следует выделять отдельные палаты на 2-3 койки для оперированных, отвечающие всем санитарно-гигиеническим требованиям и обслуживаемые отдельным персоналом.

В больших гинекологических стационарах организуются специальные отделения, куда больные поступают из операционной и находятся там под наблюдением анестезиолога, лечащего врача акушера-гинеколога и специально обученных сестер. В этих отделениях, так же как и в отдельных палатах, больные находятся в первые дни после операции. Большинство оперированных к концу 2-х или на 3-й сутки переводятся в другие палаты, где и находятся до выписки. Некоторые больные, в зависимости от их состояния, задерживаются в послеоперационных палатах (отделении) на более длительный срок.

Послеоперационное отделение или палаты должны быть обеспечены всеми необходимыми предметами ухода и медикаментами, а также аппаратами для наблюдения за состоянием больной (для измерения артериального давления, электрокардиографии и др.) и, если возникает необходимость, для реанимации.

В распоряжении медицинского персонала послеоперационного отделения должны быть специально выделенные предметы: языкодержатель, роторасширитель, почкообразные тазики, поильники, индивидуальные подкладные судна, грелки, пузыри для льда, банки, газоотводные трубки, сифон для промывания желудка, сифон для клизм, клеенчатые фартуки, полотенца, чистые простыни, подголовники и подкладные валики для ног, если отсутствуют функциональные кровати, позволяющие придавать больной различные положения. Кроме того, должны быть стерильные системы для переливания крови и специальные подставки для этих целей, шприцы, иглы, стерильный материал, полотенца.

Целесообразно также иметь подводку кислорода или наркозный аппарат, позволяющие проводить оксигенотерапию.

В специальном шкафу необходимо иметь следующие медикаменты: сердечные (камфара, кофеин, стрихнин, строфантин, корглюкон и др.), болеутоляющие (промедол, пантопон, морфин), стерильное вазелиновое масло, глицерин, 10% раствор хлористого кальция, 10% раствор хлористого натрия, адреналин, норадреналин, гидрокортизон, инсулин, прозерин, сернокислый атропин, 25% раствор сульфата магния в ампулах. пелентан, гепарин и др.

Учитывая возможность кровотечений из матки, следует иметь средства, сокращающие ее и воздействующие на свертывание крови: эрготал, метилэргометрин, маммофизин, питуитрин, окситоцин, эпсилонаминокапроновую кислоту, фибриноген, протаминсульфат.

Для подкожного и внутривенного введения должны быть стерильные рас-творы поваренной соли (0,8%) и глюкозы (5%).

Медикаменты должны храниться в определенном месте с соблюдением существующих правил и условий. В послеоперационном отделении всегда может возникнуть необходимость в срочном введении лекарственных веществ, поэтому шприцы, иглы, стерильный материал, спирт и эфир должны быть наготове, чтобы в любой момент их можно было использовать. Строгое же соблюдение условий хранения и размещения медикаментов в шкафу позволяет своевременно применить их по назначению врача.

Ампульные растворы полиглюкина и других кровезамещающих растворов, сухая плазма крови, консервированная кровь хранятся в специальном холодильнике, и медицинский персоналпослеоперационного отделения всегда должен быть хорошо осведомлен о наличии крови и кровезаменителей, правилах их получения и использования.

После того как больную доставляют в послеоперационную палату, дежурная сестра кладет к ее ногам грелки, помещая их поверх одеяла во избежание ожогов у больной, находящейся под наркозом. На живот кладут пузырь со льдом, завернутый в пеленку. Обычно холод на живот назначают на 3-6 часов после операции. Пузырь со льдом каждые 1,5-2 часа следует снимать на 25-30 минут. Практически к этому времени лед уже растает и вода несколько согреется, поэтому, если лед не меняли, то обморожения кожи живота не возникает. Если нет специальных показаний, то пузырь со льдом через 3-6 часов снимают совсем, так как более длительное его пребывание на брюшной стенке может отразиться на перистальтике кишечника и функции мочевого пузыря.

Дежурная сестра у постели оперированной наблюдает за пульсом, артериальным давлением, дыханием, окраской лица и повязкой. После влагалищных операций и экстирпации матки абдоминальным путем необходимо периодически осматривать подкладные простыни и прокладки у наружных половых органов больной, чтобы своевременно заметить кровотечение, которое может возникнуть после указанных операций.

При ухудшении состояния больной, появлении изменений пульса, артериального давления, особенно при его падении, расстройстве дыхания, наружном кровотечении или признаках внутреннего кровотечения сестра должна немедленно сообщить об этом врачу для принятия соответствующих мер.

Врач независимо от сообщений медицинской сестры обязан периодически контролировать состояние больной, проверяя пульс, артериальное давление, дыхание и состояние послеоперационной повязки. Только при этих условиях можно выявить явления каких-либо осложнений, происходящих в состоянии больной, и своевременно прибегнуть к мероприятиям по предупреждению или устранению коллапса, шока или начавшегося кровотечения.

При наличии у больной постоянного катетера необходимо систематически следить, выделяется ли моча, так как в случае закупорки катетера или его выскальзывания из мочевого пузыря последний может оказаться переполненным, а это приводит к осложнениям, особенно если была произведена операция на мочевом пузыре.

После наркоза иногда наблюдается асфиксия вследствие западения языка. Сестра должна внимательно следить за больной и поддерживать челюсть до тех пор, пока у больной не проявится ясно выраженный глотательный рефлекс. Западение языка предупреждается легче всего поворотом головы на бок.

Больную, доставленную из операционной, в большинстве случаев укладывают на кровать в положении на спине. Если операция проводилась под наркозом, подушку под голову подкладывать в первые сутки не следует.

Если же была применена спинномозговая или перидуральная анестезия, поступают наоборот, подкладывая подушку под голову, или же придают верхней половине туловища возвышенное положение.

При моторном возбуждении больных, находящихся в состоянии наркозного сна, приходится их придерживать за плечевые, локтевые или коленные суставы.

После того как больная проснулась и ведет себя спокойно, ей раз решается согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Движения нижними конечностями приносят больной большое облегчение. У ослабленных больных под коленные суставы подкладывают валик, подушку или свернутое одеяло.

После операций, произведенных под местной анестезией, указанных движения нижних конечностей разрешают сразу, как только больную положат на кровать.

Как правило, больная после операции интересуется диагнозом и характером оперативного вмешательства. Информировать ее по этому вопросу должен только врач. Сообщив больной в доступной для нее форме диагноз заболевания и сущность операции, врач, не вдаваясь в детали, должен говорить с больной в оптимистическом, ободряющем тоне, внушать ей веру в благополучный исход заболевания. Разумеется, при благоприятном диагнозе, благополучном течении и прогнозе операции эта задача чрезвычайно облегчается. Если же врач имеет дело со злокачественной опухолью, потребовавшей удаления матки, обоих яичников или труб у молодой женщины, он должен проявить особый такт и чуткость по отношению к больной. Что именно нужно говорить в каждом конкретном случае, заранее предусмотреть невозможно, но всегда нужно помнить о необходимости щадить психику женщины.

Больную, которая была осведомлена о характере вмешательства, необходимо убедить, что операция прошла хорошо, и при этом подчеркнуть ее целесообразность. При сложнейших оперативных вмешательствах (радикальная операция при раке шейки матки и т. п.) больной нужно указать на неизбежность такой операции в целях сохранения жизни.

Если больная не знала, в чем будет состоять оперативное вмешательство, и удаление того или иного органа явится для нее неожиданностью, врач должен проявить к ней исключительную чуткость. Ограничившись частичной информацией, он должен отложить полное объяснение до выздоровления больной.

Иногда психику больных тяжело травмируют сестры и санитарки, которые вслух обсуждают результаты операции и высказываются о бесполезности вмешательства при неоперабельных формах рака. Рассуждения медицинского персонала об осложнениях при операции (кровотечения, ранения мочевого пузыря или кишки и др.) действуют не только на больную, у которой возникло это осложнение, но и на других женщин.

Необходимо внушить медицинскому персоналу, что никто, кроме лечащего врача, не должен давать больной объяснений по поводу операции, которой она подверглась.

Психотерапию в послеоперационном периоде врач проводит не только в процессе текущей работы, но и в виде дружеской беседы при повторных посещениях. Излагая результаты операции в наиболее благоприятном свете, врач дает больной почувствовать, что она не забыта, что за ней наблюдают.

Слова хирурга оказывают исключительно благотворное действие на женщину, перенесшую операцию. Они устраняют тяжелые переживания, создают уверенность в успехе лечения, способствуют благоприятному течению послеоперационного периода.

Успеху психотерапии весьма способствует заботливый уход, четкое выполнение лечебных процедур. Больные ощущают заботу о себе и приобретают уверенность в выздоровлении.

Учитывая все значение психотерапевтического воздействия, следует считаться с рядом функциональных изменений, происходящих в организме больной, подвергшейся тяжелому оперативному вмешательству. Под влиянием подобных операций изменяются многие функции организма: сердечнососудистый тонус, распределение крови, мочеобразование, процессы переваривания, всасывания пищи, перистальтика и т. д.

Боли в операционной ране, наступающие по прекращении действия наркоза или местной анестезии, нередко сопровождаются учащением пульса, поверхностным дыханием с задержкой секрета в дыхательных путях, нарушением перистальтики кишечника с развитием метеоризма, напряжением брюшной стенки, задержкой мочеиспускания и др.

В послеоперационной ране всегда развивается воспалительный процесс, протекающий по асептическому типу или с участием инфекции. Вынужденное положение больной приводит к появлению болей в различных частях тела.

Послеоперационные боли, выраженные в той или иной степени, могут продолжаться не только в первые сутки, но и в течение последующих 1-2 дней. Совершенно нецелесообразно заставлять больную понапрасну страдать, тем более что устранение или уменьшение болей представляет собой не только проявление гуманности. В результате этого улучшается деятельность сердца, дыхание становится более глубоким, больная спокойно засыпает, что также способствует восстановлению сил. При послеоперационных болях применяют анальгетики. Из анальгетиков предпочтение следует отдать промедолу, который меньше, чем морфин или пантопон, угнетает дыхание, реже вызывает рвоту. Промедол вводят подкожно непосредственно после операции в дозе 1 мл 2% раствора (20 мг). В дальнейшем инъекции промедола по 20 мг можно повторять через каждые 4-6 часов, сочетая их с инъекциями анальгина (2 мл 50% раствора).

Послеоперационные боли могут быть сняты также введением нейроплегических средств. С этой целью назначают аминазин или другие препараты фенотиазинового ряда в дозе по 25 мг с промежутками в 6-8 часов. У больных при этом отмечается ровный послеоперационный сон, боли отсутствуют, посленаркозной рвоты не бывает. Нейроплегические средства противопоказаны при функциональных нарушениях со стороны печени и почек, а также при низком артериальном давлении (ниже 100 мм ртутного столба).

Оперативное вмешательство предъявляет большие требования к организму больной и в послеоперационном периоде наблюдаются известные нару-шения в обмене веществ. У значительного числа больных возникает нарушение углеводного обмена, что проявляется в гипергликемии и гликозурии. Подобное расстройство углеводного обмена связывают с возбуждением нервной системы и сдвигами в эндокринном аппарате перед и во время операции, а также с кровопотерей, если она превышает 400-500 мл.

По данным Е. Л. Березова, у 90% оперированных наблюдается гипергликемия, выраженная в различной степени. У части больных содержание сахара в крови нарастает постепенно в течение суток, у других - быстро, сразу же после операции. Гипергликемия продолжается в течение 3-4 дней, а затем углеводный обмен нормализуется.

Послеоперационный ацидоз характеризуется накоплением в органах и тканях кислот вследствие нарушения окислительных процессов. При компенсированном ацидозе, когда активная реакция крови сохраняется, наблюдается значительное уменьшение резервной щелочности крови в первые сутки, а к концу 2-3-х суток резервная щелочность полностью восстанавливается. Компенсированный ацидоз обычно не дает клинических проявлений. Некомпенсированный ацидоз наступает при истощении регуляторных механизмов и выражается в тошноте, рвоте, метеоризме, головной боли, беспокойном поведении больной, бессоннице, слабости и т. п.

Гипопротеинемия наблюдается у большинства больных, перенесших значительную кровопотерю, и наиболее выраженной бывает на 5-6-й день после операции, а затем начинает уменьшаться.

У тяжелобольных нарастание белков крови может происходить очень медленно и продолжаться до 15-35 дней, поэтому в подобных случаях следует назначать диету с повышенным содержанием белков, переливание плазмы и крови.

Уменьшение хлоридов крови часто наблюдается у оперированных и особенно выражено в первые 3-4 суток. Затем происходит постепенная нормализация уровня хлоридов в крови. Гипохлоремия может сопровождаться рвотой. Лучшим средством борьбы с хлорпенией является введение в организм хлористого натрия (внутривенно, подкожно, ректально).

Нарушение водного обмена проявляется в обезвоживании организма, причем выделение воды в отличие от здорового человека у оперированных происходит преимущественно внепочечным путем и общее количество выделенной жидкости всегда превышает количество введенной.

Потеря воды в послеоперационном периоде связана с усилением потоотделения, учащением дыхания, повышением температуры и т. д.

Обезвоживание организма возрастает при голодании, применении слабительных перед операцией.

С целью предупреждения обезвоживания, резко нарушающего функции организма, следует назначать ежедневное обильное (до 3 л) введение в организм жидкостей различными путями с учетом возможных противопоказаний.

Изменения в крови наблюдаются сразу после операции и выражаются в повышении количества лейкоцитов до 11 000-12 000 за счет нейтрофилов при уменьшении лимфоцитов и эозинофилов. Нарастание лейкоцитоза обычно происходит в течение 4-5 дней, а затем к 9-10-му дню количество лейкоцитов снижается до нормы. Степень нарастания и продолжительность лейкоцитоза связаны с тяжестью и длительностью оперативного вмешательства.

Возникновение лейкоцитоза в послеоперационном периоде обусловлено реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и на проникновение в рану во время операции некоторого количества микроорганизмов.

При послеоперационных осложнениях (пневмония, воспалительные инфильтраты, нагноение в ране и др.) лейкоцитоз резко возрастает.

После операции понижается количество эритроцитов, тромбоцитов и содержание гемоглобина в крови от 5 до 20 единиц в зависимости от тяжести операции и степени кровопотери. Уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов продолжается после операции в течение 3-5 дней и более. У многих больных в послеоперационном периоде наблюдается понижение свертываемости крови. У 73% оперированных (Е. С. Шахбазян) отмечается повышение вязкости крови, связанное, по-видимому, с увеличением глобулинов крови и обезвоживанием организма.

Температура тела в первые 2-3 дня после операции часто повышается до 38-38,5°, но затем падает с 3-4-го дня. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде в дальнейшем подъема температуры не бывает.

Повышение температуры в первые 2-3 дня послеоперационного периода обусловлено всасыванием продуктов распада травмированных тканей, раневого секрета, быстрой потерей жидкости из кровяного русла. Чем травматичнее оперативное вмешательство, тем более выражена гипертермия. Если повышенная температура наблюдается более длительный период или впервые появляется на 4-5-й день после операции, то это обычно указывает на осложнения инфекционного характера и следует выяснить причину подъема температуры. Это может быть связано с развитием инфекции в области раны брюшной стенки, в послеоперационных культях (воспалительные инфильтраты, нагноительные процессы) или же с экстрагенитальными заболеваниями (пневмония, пиелонефрит и др.).

В последние годы все шире внедряется в практику активный метод веде-ния послеоперационного периода, который заключается в ранних движениях в кровати, раннем вставании, лечебной физкультуре.

Больным разрешается совершать движения конечностями в кровати с первого дня. На следующий день после операции больная, как правило, начинает поворачиваться на бок, применять гимнастические упражнения, направленные на улучшение дыхания. Гимнастика начинается с углубленного дыхания, откашливания, движений конечностями, поворотов туловища на бок.

Больные, перенесшие небольшие операции, особенно с поперечным надлобковым разрезом, могут лежать так, как им удобно, менять положение в кровати, глубоко дышать в первый же день после операции. Вставать с постели этим больным разрешают, если нет противопоказаний, в первые 24 -48 часов.

Лечебная физкультура в послеоперационном периоде показана всем больным за исключением находящихся в тяжелом состоянии, при опасности кровотечения, резких болях в области операции, острых воспалительных процессах, сопровождающихся повышением температуры.

Раннее вставание уменьшает опасность развития легочных и ряда других осложнений.

При активном поведении больного реже развиваются задержка мочи, метеоризм, ателектазы легкого, бронхиты, пневмонии, тромбозы.

Противопоказаниями к активному ведению послеоперационного периода являются острые воспалительные процессы, воспаление легких, сердечная недостаточность, шок.

Больным, оперированным по поводу пузырно-влагалищных свищей, разрешается вставать на 2-3-й день. После пластических операций на промежности больные встают на следующий день после снятия швов, т. е. обычно на 7-8-й день, сидеть же им разрешают на 10-11-й день.

Раннее вставание и лечебная физкультура повышают общий тонус организма, улучшают дыхание, кровообращение, изменяют тканевый обмен в сторону усиления окислительно-восстановительных процессов. Все это способствует усилению регенеративных процессов.

Водный режим оперированных при наличии рвоты, бессознательного состояния исключает введение жидкости в желудок; применяются растворы глюкозы и др. внутривенно, подкожно и в маленьких клизмах. Если больная в сознании и рвота отсутствует, то противопоказаний к введению жидкостей нет и больным через 3-4 часа можно давать пить по несколько глотков, а не чайными ложками, чтобы они могли утолить испытываемую ими сильную жажду. Поить больных к вечеру 1-го дня и на 2-й день следует небольшими порциями остуженной кипяченой воды, водой с лимоном или чаем.

Особенно сильную жажду испытывают больные после внематочной беременности с большой кровопотерей. Рвота у них после операции наблюдается значительно реже, что, по-видимому, является компенсаторной реакцией и без того обезвоженного организма. Этим больным следует давать пить небольшими порциями, вводить парентерально достаточное количество растворов глюкозы и поваренной соли и возмещать кровопотерю трансфузиями крови.

Питание больных в послеоперационном периоде имеет очень большое значение. Раннее питание способствует активированию функции органов пищеварения, предупреждает развитие ацидоза и ускоряет восстановление сил и регенерацию тканей, травмированных при операции. Несомненно, раннее кормление следует индивидуализировать и проводить с учетом общего состояния больной, характера операции и функции желудочно-кишечного тракта.

После чревосечений или влагалищных операций, исключая вмешательства на кишке (наложение анастомоза, зашивание проникающих ранений кишечника, кишечных свищей и прямой кишки при разрывах промежности), в 1-й день при отсутствии рвоты дают сладкий чай, фруктовые и ягодные соки; на 2-й день добавляют бульон, простоквашу или кефир; на 3-й день разрешают протертые супы, белый хлеб или сухари, сметану, омлет, молочную кашу.

Если после клизмы был стул, нет явлений пареза кишечника и метеоризма, больных постепенно переводят на общий стол.

После пластических операций на промежности с ушиванием прямой кишки при разрыве промежности III степени и при каловых свищах следует избегать самостоятельного стула, особенно твердого, ранее 6- 7-го дня после операции. Первый стул должен быть мягким, "бархатным", лучше полужидким и не слишком обильным. Диета после этих операций: первые 3 дня больная получает только сладкий чай, простоквашу; с 4-го дня - чистый бульон, фруктовые соки, кефир, сметану, сливочное масло, мед; с 6-го дня добавляют немного пюре из моркови и яблок; на 7-й день дают слабительное; с 8-го дня пищевой рацион постепенно увеличивается, с 10-го дня больная переходит на легкий стол, а с 12-го -на общий.

После пластических операций на влагалище и промежности без вмешательств на прямой кишке диета должна содержать достаточное количество продуктов питания, но чтобы было меньше шлаков и стул не был слишком обильным и твердым.

При ведении послеоперационного периода и назначении диеты следует учитывать, что при тяжелых заболеваниях, а также в случае длительного применения антибиотиков, которые изменяют флору кишечника и нарушают синтез витаминов, развиваются гиповитаминозы. Операция и наркоз всех видов повышают потребность организма в витаминах, поэтому как перед операцией, так и после нее необходимо назначать комплекс витаминов и витаминизированные продукты питания (свежие овощи, фрукты и др.).

Учитывая сказанное, для борьбы с газами уже со 2-го дня после операции можно применять клизмы с 5-10% гипертоническим раствором поваренной соли (150-200 мл) комнатной температуры, а при подозрении на спазм сфинктера заднего прохода - клизмы из вазелинового масла (100-150 мл).

Клизмы с гипертоническим раствором противопоказаны при трещинах заднего прохода, геморрое и хроническом воспалении слизистой оболочки прямой кишки.

На 3-й день независимо от наличия метеоризма всем больным после операций, не связанных с вмешательствами на кишечнике, ставят обычную очистительную (водную) клизму. В дальнейшем регулируют функцию кишечника диетическими средствами (простокваша, кефир, фрукты, чернослив и др.).

Больным, которые перенесли операции на промежности с ушиванием прямой кишки, зашиванием каловых свищей, кольпопоэз из сигмовидной кишки или пересадку мочеточников в прямую кишку, нельзя назначать клизмы или введение газоотводной трубки. После кольпопоэза из отрезка кишечника, если не было самостоятельного стула, его вызывают назначением слабительного на 7-8-й день. Такой же тактики следует придерживаться после операции на прямой кишке.

Большинство гинекологических операций не связано с непосредственной травмой кишечника, поэтому если послеоперационный период протекает асептично, перистальтика кишечника восстанавливается на 2-й день после операции, начинают отходить газы.

Следует учитывать, что паретическое состояние кишечника может наблюдаться не только после хирургических вмешательств на кишечнике, но и в результате многократного заправления кишечных петель во время операции, грубых манипуляциях с ними и т. п., а также при длительных и тяжелых операциях. Нарастание пареза кишечника отягощает состояние больных, нарушает дыхание и сердечную деятельность вследствие смещения диафрагмы вверх.

Задержка мочеиспускания нередко наблюдается у больных, перенесших гинекологические операции, что часто связано с отслойкой мочевого пузыря и манипуляциями в области малого таза при оперативном вмешательстве, а также с рефлекторными нервными влияниями.

Несмотря на то что мочевой пузырь перед операцией опорожняется и в первые часы после операции больная почти не пьет, через 8-10 часов после хирургического вмешательства она должна опорожнить мочевой пузырь. Некоторые больные мочатся самостоятельно уже вечером в день. операции.

В большинстве случаев, особенно в первый день после операции и утром следующего дня, наблюдается задержка мочеиспускания. Причиной этого, кроме указанных выше, является непривычка мочиться лежа и боязнь напрягать брюшной пресс из-за возможности вызвать боли или расхождение швов.

Необходимо разъяснить больной необоснованность ее страхов и убедить в целесообразности самостоятельного мочеиспускания. Для облегчения этой процедуры судно всегда подается больной согретым во избежания рефлекторного спазма сфинктера при соприкосновении кожи бедер с холодной поверхностью. На область мочевого пузыря кладут грелку. Наружные половые органы поливают теплой водой. Благодаря рефлекторному действию это нередко вызывает мочеиспускание. В некоторых случаях самостоятельное мочеиспускание удается вызвать при перемене положения в кровати. Для этого больной разрешают повернуться на бок или принять сидячее положение.

С целью профилактики задержки мочеиспускания целесообразно больную до операции приучить мочиться лежа.

Из медикаментозных средств при задержке мочеиспускания применяют внутримышечное введение 3-5 мл 25% раствора сульфата магния, внутривенное вливание 5-10 мл 40% раствора уротропина, инъекцию 1 мл питуитрина под ко-жу, введение в мочевой пузырь стерильного глицерина или в наполненный мочевой пузырь 20 мл 2% раствора борной кислоты в глицерине. Если эти мероприятия не дают эффекта, приходится прибегать к катетеризации. Вводить катетер в мочевой пузырь следует с соблюдением правил асептики и антисептики, хорошо освещая половую щель, особенно ночью. После повторной катетеризации нужно промыть мочевой пузырь дезинфицирующим раствором (марганцовокислый калий или фурацилин 1 : 5000).

При многократной катетеризации необходимо назначать уротропин, салол, синтомицин или фурадонин по 0,1 г 3 раза в день с целью предупреждения цистита и пиелонефрита.

Особенно часто наблюдается задержка мочеиспускания у больных после расширенной экстирпации матки по поводу рака шейки. В этом случае причиной задержки мочи является не только обширная отслойка мочевого пузыря, но и нарушение ряда нервных связей при удалении клетчатки, окружающей матку и мочевой пузырь с мочеточниками, особенно в области их нижнего отрезка.

Повторные катетеризации, застой мочи в пузыре способствуют быстрому возникновению не только цистита, но и восходящей инфекции мочевыводящих путей.

После радикальной операции по поводу рака шейки матки и других травматичных оперативных вмешательств необходимо тщательно следить, особенно в первые 3-4 дня после операции, за количеством выделяемой мочи (измерять) и, кроме того, пальпацией и перкуссией контролировать, состояние мочевого пузыря, так как иногда наблюдается парадоксальная ишурия. Сущность ее заключается в том, что моча самопроизвольно небольшими порциями вытекает при переполненном мочевом пузыре вследствие растяжения его сфинктера. Больная и медицинский персонал вследствие этого обычно указывают на частое мочеиспускание. Если врач удовлетворяется подобными сообщениями, не осмотрев внимательно больную, пузырь все время будет переполнен и легко может возникнуть восходящая инфекция мочевыводящих путей. При выявлении парадоксальной ишурии мочу выпускают катетером, промывают мочевой пузырь фурацилином 1:5000, проводят мероприятия, способствующие восстановлению самостоятельного мочеиспускания, проверяя в дальнейшем возможность задержки остаточной мочи.

В течение последних лет первые 3-4 дня после радикальной операции по поводу рака матки мы применяем постоянный катетер. Наши наблюдения показывают, что при этом самостоятельное мочеиспускание налаживается быстрее, не задерживается остаточная моча, по-видимому, за счет более быстрого восстановления мышечного тонуса мочевого пузыря и опасность развития инфекции мочевыводящих путей уменьшается.

При наличии постоянного катетера, особенно после упивания уретрально-влагалищных и уретрально-пузырно-влагалищных свищей, необходимо тщательно следить за тем, чтобы он не выскользнул из пузыря или не закупорился кровяным сгустком либо слизью. При этом через катетер перестает выделяться моча, а мочевой пузырь начинает переполняться. растяжение его стенок может нарушить целость наложенных швов при фистулоррафии и привести к рецидиву свища.

В настоящее время после операции зашивания пузырно-влагалищных и пузырно-шеечных свищей в большинстве случаев постоянный катетер не применяется. Больным разрешают вставать на 2-й или 3-й день после оперативного вмешательства и обычно самостоятельное мочеиспускание быстро налаживается. Если нормальное мочеиспускание отсутствует, необходимо производить регулярную катетеризацию мочевого пузыря через 4-6 часов, ежедневно промывая его небольшими порциями (50- 70 мл) раствора фурацилина (1 : 5000) или другими дезинфицирующими растворами. Следует помнить о возможной задержке мочи, возникновении парадоксальной ишурии н наличии в мочевом пузыре остаточной мочи, принимая своевременно профилактические и лечебные меры.

При наблюдении за больной необходимо помнить, что к числу грозных осложнений послеоперационного периода относится анурия, причинами которой могут быть травматический шок с сопровождающим его падеяием артериального давления и рефлекторным спазмом почечных сосудов, резкое обескровливание организма, ранение или перевязка обоих мочеточников, переливание несовместимой крови, септическая инфекция и интоксикация.

Анализ оперативных вмешательств в отделении оперативной гинекологии

Несмотря на уменьшение показателя оперативной активности с 754 на 1000 родов в 2007году до 601 в 2008году, количество кесаревых сечений возросло на 84,что связано с увеличением общего количества родов. На первом месте среди показаний к оперативному родоразрешению несостоятельный рубец -18,5%, на втором - аномалии родовой деятельности. Следует обратить внимание на дифференциальную диагностику, оптимизацию ведения родов с аномалий родовой деятельности, ведение родов у женщин с преждевременньм излитием околоплодных вод.

График №1 Анализ оперативного вмешательства в отделении оперативной гинекологии

График №2 Анализ показаний для оперативного вмешательства (%

График №3 Анализ экстрогенитальной патологии в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ (%)

График №4 Анализ объемов оперативного вмешательства в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ (%)

График №5 Анализ осложнений после оперативного вмешательства в отделении оперативной гинекологии ГУЗ ККБ (%)



Заключение

В случае внезапного появления сильных болей в животе у девочки, девушки или женщины необходимо срочно вызвать врача. Больные должны быть экстренно госпитализированы и осмотрены гинекологом. Лечение при перекруте ножки кисты или опухоли яблока и апоплексии яичника с выраженным внутренним кровотечением оперативное. До приезда врача рекомендуются строгий постельный режим, накладывание пузыря со льдом или холодной водой к нижней частя живота. Принимать болеутоляющие средства нельзя. Это приводит к искажению проявлений болезни и может послужить причиной ошибки в диагностике.

При некоторых заболеваниях и пороках развития женских половых органов боли в животе возникают циклически.

Довольно распространенным заболеванием у женщин 25-45 лет является эндометриоз, при котором ткань, сходная се слизистой оболочкой матки (эндометрием), разрастается в мышечной оболочке матки, на поверхности матки, в маточных трубах, яичнике, реже в других органах. Боли внизу живота начинаются за 1-2 дня до менструации, продолжаются во время менструации и утихают после ее окончания.

Боли обычно иррадируют в поясницу, крестец и прямую кишку. Помимо болей в животе, при эндометриозе наблюдаются длительные и обильные менструации и кровянистые выделения из половых путей ("мазня") в течение нескольких дней до начала менструации. Раннее обращение к гинекологу позволяет с помощью специальных методов исследования (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического и др.) выявить начальные стадии эндометриоза, которые успешно лечатся консервативным путем. При запущенном заболевании лечение оперативное. Большой вред могут принести тепловые процедуры (в том числе лечебные грязи), способствующие распространению заболевания.

...