Клініко-патогенетична і епідеміологічна характеристика тяжких форм лептоспірозу та удосконалення лікування

Доплерографічні дослідження нирок (табл. 4) проведені хворим з тяжким перебігом лептоспірозу в період ранньої реконвалесценції. Значення максимальної систолічної швидкості з 18 обстежених хворих у трьох було в межах норми в обох нирках і ще в двох тільки в одній нирці, у трьох хворих - підвищене (>100 см/с) (що вважають характерним для гломерулонефриту); в інших пацієнтів цей показник був нижчим за норму (до 35,2 см/с).

Таблиця 4

Результати доплерографії у хворих на лептоспіроз

Судина	Лінійна швидкість кровотоку, см/с	Об'ємний кровоток, мл/хв	Індекс	Vmax/Vmin
	максимальна	мінімальна	середня		пульсаційний	резистивний
A. renalis здорові хворі межі коливань	86,454,19 82,444,73 35,2-146,1	34,871,88 29,781,58* 7,7-51,1	51,502,42 47,702,58 18,2-78,0	785,226,9 652,652,3* 199-1404	1,000,05 1,080,04 0,57-1,56	0,600,01 0,640,01* 0,44-0,78	2,410,08 2,920,12* 1,78-4,57
V. portae здорові хворі межі коливань	17,791,75 29,604,37* 17,0-46,6	9,591,39 15,501,78* 11,0-25,0	13,641,36 17,561,92 14,9-30,8	960,0107,1 902,0114,3 235,0-1190,0	0,570,05 0,760,19 0,28-1,88	0,440,02 0,430,06 0,24-0,76	1,850,09 2,130,36 1,33-4,23
A. femoralis здорові хворі межі коливань	79,457,61 61,406,38 29,5-124,1	15,641,87 11,931,36 3,1-24,7	28,322,09 17,852,70* 12,0-39,1	772,3132,7 555,0102,7 49,0-1465,0	6,480,74 8,301,17 4,16-18,40	1,230,05 1,380,04* 1,1-1,77	2,900,29 2,840,26 1,29-5,02

Мінімальна діастолічна швидкість була зменшеною у 88,2 % хворих, у деяких з них надзвичайно малою, до 7,7 см/с. Середній показник мінімальної діастолічної швидкості дорівнював (29,781,58) см/с і не відрізнявся від показника здорових осіб, наведеного в літературі [М.И. Пыков, 1996; Е.А. Квятковский, В.Б. Хархота, 1998], але був суттєво нижчим, ніж у власній контрольній групі (P<0,05).

Порушення систоло-діастолічного співвідношення швидкостей (54,5 %) констатовано, в основному, у бік його зменшення (до 1,78 при нормі 2,5-3,5). У більшості хворих (76,5 %) був значно знижений об'ємний кровоток у нирках - (652,652,3) проти (785,226,9) мл/хв у здорових (P<0,05).

Відзначено також деякі зміни резистивності ниркових артерій: підвищення індексу резистивності у 72,7 % хворих (до 0,70-0,78 при середньому значенні 0,640,01 проти 0,600,01 у здорових; P<0,05), помірне зменшення пульсаційного індексу також у 72,7 % пацієнтів (до 0,8-0,57; середній показник 1,080,04 при нормі 1,000,05; P>0,05).

Встановлено пряму кореляцію середнього ступеня (r=0,51) між максимальною систолічною швидкістю і пульсаційним індексом. Зв'язок між мінімальною діастолічною швидкістю і резистивним індексом (r= мінус 0,61), а також Vmin і пульсаційним індексом (r= мінус 0,48) був зворотним.

Привертає увагу виражена асиметрія кровотоку в нирках в одного і того ж хворого: різниця Vmax від 4 до 36 %, коливання Vmin ще більші від 15 до 62 %, об'ємного кровотоку від 5 до 57 %, PI 7-46 %, RI 3-30 %. Симетричні показники в обох нирках виявлені лише в одного хворого. У цьому плані доплерографічні дані співпадають з результатами термографічного обстеження відносно асиметрії ураження кінцівок.

У переважної більшості пацієнтів відзначалось зменшення кровопостачання нирок, що проявлялось зниженням швидкісних характеристик (максимальної систолічної і особливо мінімальної діастолічної швидкостей) і різким зменшенням об'ємного кровотоку.

Зменшення пульсаційного індексу свідчить про периферичну вазодилятацію; підвищення резистивних характеристик артеріального кровотоку розцінюють як прояв набряку та інфільтрації судинної стінки і периваскулярного простору, підвищення судинного периферичного опору.

Отримані дані підтверджують зниження кровопостачання нирок і підвищення периферичного судинного опору, що, очевидно, сприяє виникненню дистрофічних змін і розвитку гострої ниркової недостатності.

У той же час отримані нами доплерографічні дані щодо стану кровотоку в печінці у хворих на лептоспіроз не зовсім узгоджуються з результатами реогепатографії, якими встановлено зниження пульсового кровонаповнення, сповільнення швидкості наповнення середніх і дрібних артерій у печінці, зниження венозного відтоку [В.Ф. Пюрик, 1999; К.Г Берхану, 1999].

Безпосереднє вимірювання швидкості кровотоку в портальній вені показало, навпаки, підвищення як максимальної систолічної швидкості до (29,604,37) проти (17,791,75) см/с у здорових, так і мінімальної діастолічної - (15,501,78) проти (9,5912,39) см/с (P<0,05); об'ємний кровоток і показник Vmax/Vmin, що характеризують кровопостачання органу, залишались у межах норми.

Виявлено тенденцію до зниження тонусу судин (зниження резистивного індексу до 0,430,06 проти 0,440,02 у здорових; P>0,05), що швидше свідчить про серцево-судинну недостатність.

Доплерографія магістральних судин нижніх кінцівок, вперше застосована при лептоспірозі, підтвердила результати, отримані за допомогою термографії і реографії, щодо порушень периферичного кровообігу.

У 87,5 % хворих встановлено сповільнення кровотоку (зниження максимальної систолічної і середньої швидкостей і зменшення об'ємного кровотоку), у 75 % - були підвищеними резистивні характеристики, що свідчить про підвищення периферичного опору.

Суттєва різниця (P<0,05) була між показниками середньої швидкості кровотоку та резистивним індексом.

Призначення загальноприйнятих сучасних препаратів для корекції порушень кровообігу (реополіглюкін, трентал) не дало очікуваних результатів - частота виявлених порушень, а також їх динаміка не залежали від терапії, що проводилась.

Застосування специфічних імуноглобулінів і ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на лептоспіроз

У комплексному лікуванні хворих з тяжким перебігом лептоспірозу застосовували специфічні імуноглобуліни та ентеросорбенти. Залежно від терапії хворих поділили на 6 груп:

1-а (контрольна, 65 хворих), яким проводилось лише традиційне лікування (антибіотики, дезінтоксикаційні засоби, у тому числі за показаннями глюкокортикоїди, форсований діурез, гепатопротектори, вітаміни);

2-а (62 пацієнти) отримувала додатково гетерогенний (воловий) протилептоспірозний імуноглобулін (Ig) (виробництва НПО “Віріон” Мінмедбіопрому РФ, м. Томськ) за стандартною схемою, до 30 мл на курс;

3-я (47 хворих) алогенний (донорський) протилептоспірозний Ig, 1-2 дози при поступленні;

4-а (46 осіб) ентеросорбенти (ЕС) СКНП-2 (по 5-10 г 2 рази на день) або силлард П по 2-3 г двічі на день протягом 8-10 днів;

5-а (34 хворих) комбінацію ЕС з гетерогенним Ig і 6-а (24 хворих) комбінацію ЕС з донорським Ig. За віком і статтю групи суттєво не відрізнялись між собою.

Зіставлення проводилось за клінічними даними, максимальними показниками білірубіну, сечовини, креатиніну в сироватці крові, їх динамікою в перші 7-10 днів лікування, летальністю, тривалістю стаціонарного лікування.

Гарячка тривала в стаціонарі 1-3 дні, у деяких хворих, лікованих із застосуванням гетерогенного імуноглобуліну, - до 12 і навіть 16 днів (14,7-24,2 %). Рецидиви спостерігались відповідно у 2,1-16,6 % хворих, частіше - у лікованих ентеросорбентами (P>0,05).

Порушення функції нирок у вигляді олігоанурії продовжувались в стаціонарі у 20,9-27,6 % хворих контрольної групи і лікованих донорським імуноглобуліном, а також при комбінації останнього з ентеросорбентами і вдвічі частіше (50,0-56,5 %) - при застосуванні гетерогенного імуноглобуліну або ентеросорбентів окремо та їх комбінації. У 8,0-20,8 % хворих відзначено розвиток поліурії первинно і в 6,1-29,2 % - після попередньої олігурії.

У перші дні після поступлення в стаціонар (у деяких хворих до тижня і навіть довше) у 43,1-75,0 % випадків жовтяниця продовжувала зростати.

Але вже до 10-го дня лікування у всіх хворих, які отримували ентеросорбенти (окремо і в комбінації з імуноглобулінами), рівень білірубіну знижувався на 19-38 % від вихідного, тоді як у пацієнтів контрольної групи лише на 4 %, лікованих донорським імуноглобуліном на 13 %, а при застосуванні гетерогенного імуноглобуліну навіть підвищувався на 4 %.

У 24,6-50,0 % хворих у перші дні перебування в стаціонарі зростали також показники ниркової недостатності.

Найгірша динаміка відзначалась у групах хворих, лікованих ентеросорбентами окремо (показники залишались на попередньому рівні) і в комбінації з гетерогенним імуноглобуліном зростання показників креатиніну в сироватці крові на 7,0 %; при застосуванні донорського імуноглобуліну (окремо і в комбінації з ентеросорбентами) до 10-го дня лікування концентрація креатиніну зменшувалась відповідно на 15,0 і 32,5 % порівняно з вихідним рівнем, у контрольній групі - на 29,0 %.

Застосування в комплексній терапії лептоспірозу специфічного донорського імуноглобуліну сприяло зменшенню тривалості стаціонарного лікування і летальності, порівняно з контрольною групою і особами, які отримували гетерогенний імуноглобулін.

Встановлено вплив різних методів терапії на формування гуморального імунітету. При застосуванні гетерогенного імуноглобуліну титри протилептоспірозних антитіл були нижчими, ніж у хворих контрольної групи; лікування ентеросорбентами окремо і в поєднанні з гетеро- і донорським імуноглобулінами сприяло збільшенню титрів антитіл (P<0,05-0,01).

За нашими даними, застосування гетерогенного протилептоспірозного імуноглобуліну за впливом на показники функціонального стану печінки й нирок не мало переваг, порівняно з традиційною терапією (P>0,05). Інтегральні гематологічні показники свідчили про повільніше зникнення інтоксикації перед випискою зі стаціонару ЛІІ дорівнював 2,340,26 (проти 1,010,14 у контрольній групі; P<0,001), ГПІ відповідно 2,760,33 і 1,440,16 (P<0,01).

Титри специфічних антитіл були нижчими, ніж при традиційній терапії (1130 проти 1300).

Не вдалось добитися скорочення тривалості стаціонарного лікування пацієнтів: (32,42,1) проти (29,21,7) ліжко-днів у контрольній групі. Летальність у цій групі хворих складала 30,6 % (проти 27,7 % у контролі).

Крім того, у 14,5 % хворих були алергічні реакції, у тому числі в одного тяжка сироваткова хвороба.

Донорський протилептоспірозний імуноглобулін застосований у лікуванні лептоспірозу вперше .

У 39,4 % донорів, які були перевірені в РПГА з лептоспірозним полівалентним еритроцитарним діагностикумом, виявлено антитіла в титрах 1:20-1:320, з них у діагностичних титрах (більше 1:160) у 5,2 %. Було запропоновано використовувати РПГА як скринінг-тест при відборі сироваток крові з високим рівнем протилептоспірозних антитіл [Л.В. Назарчук, Е.В. Мельницкая, 1989].

З нашої ініціативи, алогенний (донорський) протилептоспірозний імуноглобулін уперше виготовлений Тернопільською обласною станцією переливання крові із крові донорів, в яких попередньо встановлено наявність специфічних антитіл у титрі 1:80 і вище. Титр антитіл у готовому препараті дорівнював 1:160 (1-а серія, 1995 р.) і 1:320 (2-а серія, 1996 р.). Подано заявку на винахід “Спосіб отримання протилептоспірозного імуноглобуліну” (пріоритетна довідка від 17.03.98 р. № 98031331, позитивне рішення від 30.11.98 р.).

Порівняно з гетерогенним імуноглобуліном, включення в комплексну терапію лептоспірозу специфічного донорського імуноглобуліну сприяло швидшому зменшенню інтоксикації, відновленню діурезу. Кращими виявились (на 10-й день лікування) показники функціонального стану печінки й нирок, повністю нормалізувались у реконвалесценції показники ендогенної інтоксикації. Не встановлено інгібуючого впливу донорського імуноглобуліну на напруженість гуморального імунітету.

Для ефективності лікування мала значення наявність специфічної імунної відповіді організму.

Введення препарату до появи власних антитіл (замісна терапія) суттєво покращувало функцію нирок (за клініко-лабораторними даними, подальше зростання ниркової недостатності спостерігалося вдвічі рідше у 34,8 % хворих проти 73,3 %), скорочувало тривалість стаціонарного лікування - до (25,51,9) проти (32,42,1) днів у лікованих гетерогенним імуноглобуліном (P<0,01) і (29,21,7) днів у контрольній групі (P>0,05), суттєво знижувало летальність - до 8,6 проти 30,6 % при застосуванні гетерогенного імуноглобуліну і 27,7 % у контролі). Алергічних реакцій на введення донорського імуноглобуліну не було.

Використання препарату при наявності власних протилептоспірозних антитіл не давало лікувального ефекту. У хворих, які поступили в стаціонар уже серопозитивними і отримали донорський імуноглобулін, на 3-4-й день після введення препарату вміст креатиніну в сироватці крові складав (0,4300,084) проти (0,2080,042) ммоль/л (P<0,05), у динаміці за 10 днів лікування цей показник залишався на тому ж рівні, тоді як при замісній терапії він до цього терміну вже знижувався на 5 %; летальність досягла 40 %. Результати лікування, можливо, пов'язані з додатковим імунокомплексним ураженням нирок.

Проте, це не можна вважати негативним впливом саме донорського препарату на перебіг хвороби, оскільки тенденцію до погіршення наслідків лептоспірозу і зростання летальності відзначено у всіх хворих, що потрапляють на стаціонарне лікування вже з наявними специфічними антитілами, - незалежно від методів терапії, що проводилась. Слід вважати, що проведення специфічної терапії таким хворим не показане. У доступній літературі даних про результати лікування хворих на лептоспіроз залежно від їх імунного статусу нам знайти не вдалось.

Подано заявку на винахід “Спосіб лікування хворих на лептоспіроз” (пріоритетна довідка від 12.05.99 р. № 99052629, позитивне рішення від 8.09.99 р.).

Можна припустити, що донорський імуноглобулін зменшує місцевий токсичний вплив лептоспір на нирки, що проявляється зменшенням гострої ниркової недостатності. Походження цього імуноглобуліну із крові людини виключає імуноконфліктні реакції, властиві чужорідному препарату.

За останні 20 років нагромаджено певний клінічний досвід застосування ентеросорбентів у лікуванні інфекційних хворих, у тому числі й хворих на лептоспіроз.

Клінічно дія ентеросорбентів в обстежених хворих на лептоспіроз проявлялась у швидкому зменшенні інтоксикації, зниженні рівня жовтяниці, усуненні свербіння шкіри при вираженому холестазі. Ефективність вуглецевих (СКНП-2) і кремнеземних (силлард П) сорбентів виявилась однаковою. Побічних реакцій при їх застосуванні не було.

Під впливом ентеросорбентів відзначалась найкраща динаміка показників білірубіну зниження його за перші 10 днів лікування на 19 % від вихідного рівня (що суттєво більше, ніж при інших методах лікування). Середній титр специфічних протилептоспірозних антитіл досяг вищого рівня (1710, обернена величина), ніж при традиційній терапії і, тим більше, у лікованих гетерогенним імуноглобуліном (1130) (P>0,05). Тривалість стаціонарного лікування була дещо меншою, порівняно з контрольною групою - (26,21,4) і (29,21,7) ліжко-днів, при суттєво меншій летальності (10,9 проти 27,7 %; P<0,01).

Проте у лікованих ентеросорбентами функція нирок у динаміці не покращувалась - рівень креатиніну в сироватці крові (до 10-го дня лікування) залишався попереднім, тоді як у контрольній групі за цей час він знижувався на 29 % (P<0,05).

Мабуть, це можна пояснити тим, що ентеросорбенти, поглинаючи токсини, зменшують їх шкідливий вплив на організм, у тому числі й на нирки, проте ураження останніх спричинюється переважно живими лептоспірами [V. Sitprija et al., 1980; В.Н. Семенович и др., 1987], на які сорбенти безпосередньо не впливають.

Наш досвід свідчить про відсутність позитивного впливу ентеросорбції на функцію нирок у хворих на лептоспіроз, що потребує певної корекції лікування. Вперше показано протективний вплив цього методу терапії на інтенсивність вироблення протилептоспірозних антитіл.

При комбінованій терапії ентеросорбентами та імуноглобулінами (гетерогенним і донорським) значно знижувалась летальність порівняно з попередніми групами (11,8-12,5 %) при однакових строках стаціонарного лікування.

При цьому слід відзначити, що сумарний ефект ентеросорбентів і донорського імуноглобуліну був більшим, ніж у кожного з препаратів окремо, тоді як у їх комбінації з гетерогенним імуноглобуліном переважала дія ентеросорбентів, у тому числі й щодо функції нирок.

Привертає увагу те, що при спостереженні в динаміці у третини хворих (30,1 %), незважаючи на клінічне покращання, відзначалось збільшення показників ендогенної інтоксикації порівняно з вихідними даними. Значно частіше це відзначалось у хворих, у лікуванні яких були застосовані ентеросорбенти окремо або в комбінації зі специфічними імуноглобулінами (51,1 %), при інших методах лікування - 19,1 % (P<0,001).

Можливо, при проведенні активної дезінтоксикаційної терапії токсини, у першу чергу, вимиваються з інтерстиціальної рідини, тому їх кількість у крові зростає [Н.А. Ничик, 1999] і, відповідно, збільшуються інтегральні гематологічні показники інтоксикації - навіть при явному клінічному покращанні стану хворих.

Застосування ентеросорбентів окремо і в поєднанні з гетерогенним і донорським імуноглобулінами сприяло збільшенню титрів антитіл до 1840 (вище, ніж при традиційній терапії або лікуванні імуноглобулінами окремо; P<0,05-0,01).

Протективний, стимулювальний вплив ентеросорбентів на формування специфічного, у тому числі протилептоспірозного, гуморального імунітету може бути пояснений саме його детоксикуючою дією на організм хворого взагалі і зменшенням пресингу токсинів на імунокомпетентні клітини.

Таким чином, як засіб патогенетичної терапії при лептоспірозі для специфічної дезінтоксикації і покращання функції нирок можна рекомендувати донорський протилептоспірозний Ig, однак призначати його слід до появи власних антитіл. З метою дезінтоксикації і зменшення печінкової недостатності доцільно застосування ЕС.

Аналіз отриманих даних свідчить, що наявність імунної відповіді організму в ранні строки захворювання (сероконверсія в перші 10 днів хвороби) супроводжується більш тяжким перебігом хвороби. Летальність серопозитивних хворих не залежала від терапії, що проводилась, коливалась від 26,0 до 40,0 % (P>0,05).

У серонегативних хворих спостерігалась явна тенденція до зменшення летальності при застосуванні ентеросорбентів (8,8 %), донорського імуноглобуліну (8,6 %) та їх комбінації (6,7 %) - проти 20,0 % при традиційній терапії. Таким чином, реальним резервом для покращення результатів лікування і зниження летальності є хворі з клінічними проявами лептоспірозу, в яких на момент госпіталізації ще не виявлені специфічні антитіла, тобто лікування треба починати, не чекаючи лабораторного підтвердження діагнозу.

Останнім часом увагу дослідників привертають не лише суто медичні аспекти лептоспірозу (епідеміологія, патогенез, клініка тощо), але й соціально-економічні проблеми [А.В. Калинин, 2001].

Нами проведено економічний аналіз витрат на стаціонарне лікування хворих на лептоспіроз. Значну їх частину складали витрати на медичне обслуговування пацієнтів та їх обстеження - відповідно 51,2-52,5 % від загальної суми у хворих із легким і середньотяжким перебігом хвороби, при тяжкому перебігу цей відсоток дещо знижувався - до 30,5-41,1 %, хоча абсолютні значення різко зростали - у 3-4 рази, що пов'язано з тяжкістю перебігу хвороби і необхідністю перебування хворих у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії.

У загальному стаціонарне лікування одного пацієнта з легким перебігом хвороби коштувало (148,659,02) гривні, із середньотяжким (229,207,91) гривні, при тяжкому перебігу витрати на 1 випадок зростали до (715,0064,67) гривні (коливання від 174,19 до 2986,69 гривні), що з розрахунку на 1 день стаціонарного лікування склало відповідно (11,350,51), (12,830,47) і (27,521,59) гривні.

Загальні витрати на лікування тяжкохворих контрольної групи і лікованих специфічними імуноглобулінами суттєво не відрізнялись при значно меншій летальності у групі хворих, які отримували донорський імуноглобулін (летальність у хворих, які отримували гетерогенний імуноглобулін, була найвищою 30,64 проти 27,69 % у контролі і 8,60 % при застосуванні донорського імуноглобуліну як замісної терапії, тобто до появи власних антитіл), при однаковій вартості одного дня стаціонарного лікування.

Найвищою виявилась вартість як обстеження, так і лікування в групах хворих, що отримували ентеросорбенти, окремо і в комбінації з імуноглобулінами.

Мабуть, це можна пояснити тим, що в реанімаційному відділенні лікувались якійсь час 64,1 % цих хворих, тоді як в інших групах 36,5 % (Р<0,01); на одного пацієнта припадало відповідно 4,49 і 2,33 дні у відділенні інтенсивної терапії (P<0,01).

Таким чином, застосування в комплексній терапії лептоспірозу донорського специфічного імуноглобуліну та ентеросорбентів і особливо - їх комбінації дає змогу значно покращити результати лікування та наслідки хвороби. На нашу думку, доцільно розробити препарати з більшою концентрацією протилептоспірозних антитіл.

Отримані нові дані щодо порушень кровообігу поглиблюють наші уявлення про патогенез лептоспірозу і потребують розробки нових підходів до лікування для корекції виявлених порушень.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі обґрунтовано нове розв'язання проблеми лікування хворих на лептоспіроз за допомогою специфічного гомологічного протилептоспірозного імуноглобуліну та ентеросорбентів, що дає змогу скоротити тривалість перебігу хвороби, частоту рецидивів і ускладнень, зменшити летальність. Отримано нові дані про механізми порушення кровообігу в нирках і кінцівках у хворих на лептоспіроз.

2. Регіон Західного Поділля є ендемічним щодо лептоспірозу людей. Показник захворюваності на цю інфекцію у різні роки коливався в межах 3,30-12,45 при 1,20-3,11 на 100 тис. населення у цілому по Україні. Відбулась зміна провідної серогрупи збудника: до 1982 р. 90 % захворювань були спричинені L. Grippotyphosa, у наступні роки частка цього збудника в етіологічній структурі лептоспірозу знизилась, на перше місце вийшла L. Icterohaemorrhagiae 77,3-100,0 %. Зрідка виявляються захворювання, зумовлені іншими серогрупами LL. Hebdomadis, Pomona, Canicola.

3. Захворюваність людей на лептоспіроз протягом року зумовлена переважно L. Icterohaemorrhagiae, літньо-осіннє підвищення L. Grippotyphosa. Захворювання, спричинені L. Icterohaemorrhagiae, розподілялись протягом року більш-менш рівномірно і були зумовлені постійною присутністю гризунів (сірий пацюк, домова миша) у житлі людини, особливо в сільській місцевості. Лептоспіроз, викликаний L. Grippotyphosa, мав виражену сезонність, яка припадала на VII-X місяці; у зимово-весняний період (I-IV) він майже не реєструвався. Встановлено позитивний кореляційний зв'язок середнього ступеня (r=0,42) між показниками захворюваності людей і відсотком щурів серед відловлених гризунів різних видів.

4. Виявлено клініко-епідеміологічні особливості лептоспірозу в осіб похилого віку: відсутність сезонності захворювань, рівномірний розподіл за статтю (серед хворих молодого і середнього віку втричі більше чоловіків); зв'язок з роботою в домашньому господарстві (у молодших вікових групах нерідко з купанням у відкритих водоймах, риболовлею); тяжчий перебіг, частіші ускладнення у вигляді гострої ниркової або печінкової недостатності та кровотеч; вища летальність (у 2,5 рази).

5. У гострий період лептоспірозу встановлено зміни реологічних властивостей крові - зменшення здатності еритроцитів до деформації, підвищення агрегації (збільшення показника агрегації, зменшення відсотка неагрегованих еритроцитів).

6. У хворих на лептоспіроз при термографічному обстеженні реєструється розігрів передньої черевної стінки в епігастрії і правому підребер'ї, незалежно від наявності жовтяниці, що свідчить про ураження печінки і жовчовивідних шляхів. У реконвалесценції ці вогнища гіпертермії у більшості хворих зникали, але іноді вперше виявлялись саме у цей період.

У розпал захворювання виявлено суттєві порушення мікроциркуляції у шкірі кінцівок зниження випромінювання тепла в дистальних відділах верхніх і нижніх кінцівок, термоасиметрію, термоампутацію на різних рівнях. У період реконвалесценції спостерігали дальше погіршення термографічної картини, що опосередковано свідчить про порушення кровопостачання кінцівок.

7. Методом реографії виявлені значні порушення кровотоку в кінцівках зменшення кровопостачання (різке зниження реографічного індексу, амплітудно-частотного показника і відносного об'ємного пульсу), сповільнення кровотоку (зниження максимальної швидкості швидкого і середньої швидкості повільного кровонаповнення), зміни судинного тонусу, що свідчить про порушення кровотоку в середніх і дрібних артеріях й венозний застій. Зміни більше виражені в нижніх кінцівках і залежали від тяжкості перебігу лептоспірозу.

8. У хворих на лептоспіроз методом доплерографії встановлено порушення кровопостачання нирок, що проявлялось зниженням швидкісних характеристик (максимальної систолічної і особливо мінімальної діастолічної швидкостей), різким зменшенням об'ємного кровотоку, підвищенням судинного периферичного опору, вираженою асиметрією кровотоку. Існує пряма кореляція середнього ступеня (r=0,51) між максимальною систолічною швидкістю і пульсаційним індексом, зворотний (r= мінус 0,61) зв'язок між мінімальною діастолічною швидкістю і резистивним індексом.

9. Застосування в комплексній терапії лептоспірозу гетерогенного специфічного (протилептоспірозного) імуноглобуліну не мало переваг порівняно з традиційною терапією. Виявлено повільніше зникнення інтоксикації, гіршу динаміку показників функціонального стану печінки й нирок, інгібуючий вплив на вироблення протилептоспірозних антитіл, можливість виникнення алергічних реакцій на введення чужорідного білка.

10. Використання донорського специфічного імуноглобуліну у хворих до появи власних протилептоспірозних антитіл суттєво покращувало функцію нирок, скорочувало тривалість стаціонарного лікування, зменшувало летальність до 8,6 % проти 27,7 % при традиційній терапії. Застосування препарату при наявності власних антитіл до лептоспір не давало лікувального ефекту.

11. Використання ентеросорбентів (вуглецевого СКНП-2 і кремнеземного силларду П) у комплексній терапії тяжкої форми лептоспірозу сприяло швидшому усуненню інтоксикації, зменшенню печінкової недостатності, кращому виробленню імунітету (вищий титр протилептоспірозних антитіл), значно знижувало летальність (до 10,9 %).

12. Сумарний ефект ентеросорбентів і донорського імуноглобуліну був більшим, ніж у кожного з препаратів окремо, - швидша детоксикація організму, покращання функціонального стану печінки і нирок, зниження летальності. При комбінованій терапії ентеросорбентом і гетерогенним протилептоспірозним імуноглобуліном проявлялась лише лікувальна дія сорбенту.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А. Лептоспіроз // Медицина дитинства / За ред. П.С. Мощича. К.: Здоров'я, 1999. Т. 3. С. 151-156.

2. Богачик Л.И., Васильева Н.А., Сокол А.Н., Богачик Н.А., Ищук И.С. Клинико-эпидемиологический анализ лептоспироза в разных регионах // Врачеб. дело. 1984. № 4. С. 114-116.

3. Васильєва Н.А., Буртняк Т.В., Блажкевич Б.В., Грузiна Л.О. Захворюваність людей на лептоспiроз та iнфiкованiсть патогенними лептоспiрами гризунів у Тернопiльськiй областi // Iнфекцiйнi хвороби. 1995. № 2. С. 22-25.

4. Андрейчин М.А., Юнка Н.Р., Васильєва Н.А., Лучанко П.I. Застосування алогенного iмуноглобулiну в комплексному лiкуванні хворих на лептоспiроз // Iнфекцiйнi хвороби. 1997. № 2. С. 10-13.

5. Васильєва Н.А. Клініка та лабораторна діагностика лептоспірозу // Інфекційні хвороби. 1997. № 2. С. 39-44.

6. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Качор В.О. Термографічна характеристика лептоспірозу // Інфекційні хвороби. 1999. № 3. С. 39-42.

7. Васильєва Н.А. Імуноглобулін для внутрішньовенного введення: використання, механізм дії, ускладнення // Інфекційні хвороби. 1999. № 1. С. 42-47.

8. Васильєва Н.А. Антитілогенез у хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. 1999. № 4. С. 33-35.

9. Andrejczyn M., Wasyliewa N. Leczenie ciezkich postaci leptospirozy // Przeglad epidemiologiczny. - 2000. - T. 54, Supl. 2. - S. 37-38.

10. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А. Ураження нирок при лептоспірозі // Сучасні інфекції. - 2000. - № 4. - С. 12-16.

11. Андрейчин М.А. Васильєва Н.А., Борак В.Т., Борак В.П. Оцінка кровообігу в нирках у хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. 2000. № 1. С. 21-24.

12. Васильєва Н.А. Вікові особливості лептоспірозу // Вісник наукових досліджень. 2000. № 2. С. 89-89.

13. Васильєва Н.А. Застосування ентеросорбентів у комплексній терапії хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. 2000. № 3. С. 11-13.

14. Васильєва Н.А. Специфічна терапія лептоспірозу // Вісник наукових досліджень. 2000. № 3. С. 104-105.

15. Васильєва Н.А. Імунний статус хворих на лептоспіроз // Вісник наукових досліджень. - 2000. - № 4. - С. 50-51.

16. Васильєва Н.А., Копча В.С. Реологічні властивості крові та стан периферичного кровообігу в хворих на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 2000. - № 4. - С. 35-39.

17. Васильєва Н.А. Ураження печінки при лептоспірозі // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 1. - С. 21-23.

18. Васильєва Н.А., Мисула І.Р. Сучасні погляди на патогенез ураження нирок при лептоспірозі // Інфекційні хвороби. - 2001. - № 2. - С. 65-70.

19. Васильєва Н.А. Роль водного фактора в епідеміології лептоспірозу // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 3. - С. 113-114.

20. Васильєва Н.А., Борак В.П., Надал Л.С., Борисяк Н.М. Про повторне захворювання на лептоспіроз // Інфекційні хвороби. - 2001. - № 4. - С. 84-86.

21. Васильєва Н.А. Перебіг і прогноз лептоспірозу залежно від імунної відповіді організму // Інфекційні хвороби. - 2002. - № 1. - С. 41-43.

22. Пат. 44667 А. Україна, МПК А 61 К 39/395, 35/16. Спосіб отримання протилептоспірозного імуноглобуліну / М.А. Андрейчин, Н.А. Васильєва, Н.Р. Юнка, П.І. Лучанко, Л.В. Назарчук. - № 98031331; Заявлено 17.03.98; Опубл. 15.02.02. Бюл. 2. - 2 с.

23. Пат. 44676 А. Україна, МПК А 61 К 39/395. Спосіб лікування хворих на лептоспіроз / М.А. Андрейчин, Н.А. Васильєва. - № 99052629; Заявлено 12.05.99; Опубл. 15.02.02. Бюл. 2. - 2 с.

24. Андрейчин М.А., Васильева Н.А., Гнатович И.Г., Ильина Н.И., Кашуба В.Н., Кийко Л.Г., Ищук И.С., Китай Г.П. Клинико-эпидемиологические и термографические критерии диагностики лептоспироза // Эпизоотология, эпидемиология, средства диагностики, терапии и специфической профилактики инфекционных болезней, общих для человека и животных: Тез. Всесоюзн. конф. Львов, 1988. С. 136-137.

25. Васильєва Н.А., Чорномiдзе М.Ф., Кiйко Л.Г., Iльїна Н.I. Епiдемiологiя i iмунологiчний стан хворих лептоспiрозом // XII Укр. респ. з'їзд мiкробiологiв, епiдемiологiв i паразитологiв (Харкiв, 25-27 вересня 1991 р.): Тези доп. - Київ, 1991. - Ч. II. - С. 23-23.

26. Андрейчин М.А., Васильева Н.А., Гнатович И.Г., Ильина Н.И., Черномидзе М.Ф. Течение лептоспироза и его термографическая характеристика // Съезд врачей-инфекционистов в г. Суздале (сентябрь 1992 г.): Тез. докл. - Москва-Киров, 1992. Т. 1. С. 394-396.

27. Васильєва Н.А., Китай Г.П. Використання вуглецевих сорбентів в комплексній терапії хворих на лептоспіроз // Антиоксиданти і сорбенти в медицині: Тез. наук. конф. 7.05.92 р. Тернопіль, 1992. С. 12-13.

28. Васильєва Н.А., Качор В.О., Копча В.С. Стан периферичного кровообігу та реологічні властивості крові в хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної і експериментальної медицини: Тези наук.конф. Тернопіль, 1994. С. 20-21.

29. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Іщук І.С., Луцук О.С., Кир'янчук О.І., Слободяник О.І., Борак В.П., Господарський І.Я., Івахів О.Л., Качор В.О., Кійко Л.Г., Копча В.С., Пізар Г.В., Юнка Н.Р. Клініко-морфологічна характеристика летальних випадків лептоспірозу (за матеріалами Тернопільської області) // Актуальні питання морфології: Зб. наук. робіт міжнар. конф. Тернопіль, 1996. Т. 1. С. 42-43.

30. Васильєва Н.А., Юнка Н.Р. Етіологічна структура та сезонність лептоспірозу в Тернопільській області (1981-1995 рр.) // XIII з'їзд укр. наук. тов-ва мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного: Тези доп. К.-Вінниця, 1996. С. 213.

31. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Іщук І.С., Китай Г.П., Мулляр І.Б., Буртняк Т.В., Блажкевич Б.В. Аналіз антропургічних вогнищ лептоспірозу в Тернопільській області // Методичні основи викладання та наукові проблеми екології сьогодення: Мат. конф. 23 грудня 1997 р. Тернопіль: Укрмедкнига, 1997. С. 6-7.

32. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Юнка Н.Р., Китай Г.П. Застосування специфічних імуноглобулінів і ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з'їзду інфекціоністів України (7-9 жовтня 1998 р.). Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. С. 84-86.

33. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Китай Г.П., Борак В.П. Особливості перебігу лептоспірозу в осіб похилого віку // Вікові особливості інфекційних хвороб: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (28-29 квітня 1998 р., Мукачево). ТернопільКиїв, 1998. С. 4-5.

34. Васильєва Н.А., Андрейчин М.А., Качор В.О., Копча В.С., Гнатович І.Г. Стан периферичного кровообiгу у хворих на лептоспiроз // Актуальнi питання клiнiчної iнфектологiї: Мат. V з'їзду iнфекцiонiстiв України (7-9 жовтня 1998 р.). Тернопiль, 1998. С. 94-96.

35. Васильєва Н.А., Кійко Л.Г., Іщук І.С., Борак В.П. Вартість лікування хворих на лептоспіроз // Актуальні питання клінічної інфектології: Мат. V з'їзду інфекціоністів України (7-9.10.98 р.). Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. С. 99-101.

36. Васильєва Н.А., Кравець А.М. Ультразвукова діагностика лептоспірозу // Актуальні питання клінічної інфектології: Мат.V з'їзду інфекціоністів України (7-9.10.98 р.). Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. С. 101-103.

37. Андрейчин М.А., Васильева Н.А. Специфическая терапия лептоспироза // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Тез. докл. науч. конф. (27-28 октября 1999 г.) С.-Пб, 1999. С. 12-13.

38. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Юнка Н.Р., Івахів О.Л. Нове в лікуванні хворих на лептоспіроз // Важливі зоонози: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (13-14 травня 1999 р., Луцьк). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. С. 3-5.

39. Васильєва Н.А., Івахів О.Л. Про походження рецидивів лептоспірозу // Важливі зоонози: Мат. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (13-14.05.99 р., Луцьк). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. С. 29-30.

40. Васильєва Н.А., Івахів О.Л., Іщук І.С. Деякі показники інтоксикації при лептоспірозі // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. Вип. 4. С. 47-50.

41. Васильєва Н.А., Іщук І.С. Синдром холестазу при лептоспірозі // Важливі зоонози: Мат. наук.-практ. конф. і пленуму інфекціоністів Асоціації України (13-14.05.99 р., Луцьк). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. С. 30-32.

42. Васильєва Н.А., Копча В.С. Особливості клініки лептоспірозу на сучасному етапі // Важливі зоонози: Мат. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (13-14.05.99 р., Луцьк). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. С. 32-33.

43. Андрейчин М.А., Васильева Н.А., Ивахив О.Л., Копча В.С., Борак В.Ф., Борак В.Т. Клинико-патогенетические аспекты поражения почек при лептоспирозе // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: VI Росс.-Итал. научн. конф. (14-16 декабря 2000 г.). - С.-Пб, 2000. - С. 10-10.

44. Васильева Н.А. Энтеросорбционная терапия лептоспироза // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: VI Росс.-Итал. научн. конф. (14-16 декабря 2000 г.). - С.-Пб, 2000. - С. 46-47.

45. Андрейчин М.А., Васильєва Н.А., Копча В.С., Качор В.О., Івахів О.Л., Борак В.Т., Борак В.П. Стан кровообігу в хворих на лептоспіроз // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. Вип. 5. С. 4-9.

46. Васильєва Н.А., Андрейчин М.А., Івахів О.Л., Копча В.С., Качор В.О., Борак В.П. Периферичний і органний кровообіг у хворих на лептоспіроз // Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (18-19 травня 2000 р., м. Львів). Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. С. 79-81.

47. Васильєва Н.А., Дегтярьова Р.М. Аналіз летальності при лептоспірозі // Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб: Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (18-19 травня 2000 р., м. Львів). Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. С. 81-83.

48. Васильєва Н.А. Периферичний кровообіг і мікроциркуляція у хворих на лептоспіроз // Нейроінфекції, Інші інфекційні хвороби: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (26-27 квітня 2001 р., Харків). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - С. 185-187.

49. Васильєва Н.А., Андрейчин М.А., Івахів О.Л., Копча В.С., Качор В.О. Удосконалення лікування хворих на лептоспіроз // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - Вип. 6. - С. 6-10.

АННОТАЦИЯ

Васильева Н.А. Клинико-патогенетическая и эпидемиологическая характеристика тяжелых форм лептоспироза и усовершенствование лечения - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13 - инфекционные болезни. - Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2002.

Установлены эпидемиологические особенности распространения лептоспироза в эндемическом регионе (территория Западного Подолья): ведущая серогруппа возбудителя - L. Icterohaemorrhagiae, равномерное распределение заболеваемости в течение года, что обусловлено постоянным присутствием грызунов в жилище, особенно в сельской местности.

По теме диссертации обследовано 390 больных лептоспирозом, из них 278 с тяжелым течением. Использованы клинические, биохимические, серологические, инструментальные методы (термография, реография, УЗД, допплерография). Изучены реологические свойства крови, состояние кровотока на разных уровнях (микроциркуляции, периферическом, органном). Установлено снижение способности эритроцитов к деформации, повышение их агрегации, что является предпосылкой для затруднения кровотока на уровне микроциркуляции. Получены новые данные о нарушении периферического кровотока при лептоспирозе выявлено замедление кровотока и венозный застой в сосудах кожи конечностей, особенно нижних. Изменения гемодинамики подтверждены методами рео- и допплерографии, а также с помощью термографического обследования (в разгар заболевания - снижение излучения тепла в дистальных отделах конечностей, термоасиметрия, термоампутация на разных уровнях; в период реконвалесценции - дальнейшее ухудшение термографической картины, что опосредованно свидетельствует о нарушении кровоснабжения конечностей).

Допплерографическое обследование выявило уменьшение кровоснабжения почек и замедление кровотока в них, повышение периферического сосудистого сопротивления, что обусловливает дистрофические изменения в органе и способствует развитию острой почечной недостаточности.

Получены новые данные об иммунном статусе больных лептоспирозом, изучено закономерности выработки противолептоспирозных антител и их прогностическое значение.

Разработан эффективный способ лечения больных человеческим противо-лептоспирозным иммуноглобулином, полученным от доноров, в крови которых обнаружены противолептоспирозные антитела. Обоснована необходимость предварительной оценки иммунного статуса больных для решения вопроса об использовании специфической терапии. Показана нецелесообразность применения гетерогенного противолептоспирозного иммуноглобулина из-за возможности развития аллергических реакций. Предложены высокоэффективные схемы лечения лептоспироза с использованием специфического донорского иммуноглобулина - отдельно и в сочетании с энтеросорбентами, что обеспечивает быструю дезинтоксикацию организма, улучшение функционального состояния печени и почек, формирование и напряженность иммунитета, сокращает длительность течения болезни, частоту рецидивов и осложнений. Повышена эффективность лечения, снижена летальность до 8,6 % при тяжелом течении лептоспироза (в группе сравнения - 27,7 %).

Проведен экономический анализ затрат на стационарное лечение больных лептоспирозом.

Ключевые слова: лептоспироз, кровоток, иммунный статус, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, противолептоспирозный иммуноглобулин, энтеросорбенты.

АНОТАЦІЯ

Васильєва Н.А. Клініко-патогенетична та епідеміологічна характеристика тяжких форм лептоспірозу і удосконалення лікування - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекційні хвороби. - Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2002.

Установлено епідеміологічні особливості розповсюдження лептоспірозу в ендемічному регіоні (територія Західного Поділля). За темою дисертації обстежено 390 хворих на лептоспіроз, з них 278 з тяжким перебігом. Застосовані клінічні, біохімічні, серологічні, інструментальні методи (термографія, реографія, УЗД, доплерографія). Вивчено реологічні властивості крові, стан кровотоку на різних рівнях (мікроциркуляції, периферичному, органному). Розроблено спосіб лікування хворих на лептоспіроз донорським протилептоспірозним імуноглобуліном, схеми терапії специфічним донорським імуноглобуліном та ентеросорбентами. Підвищено ефективність лікування, знижено летальність до 8,6 % при тяжкому перебігу лептоспірозу (у групі порівняння - 27,7 %).

Ключові слова: лептоспіроз, ниркова недостатність, печінкова недостатність, кровоток, імунний статус, протилептоспірозний імуноглобулін, ентеросорбенти.

ANNOTATION

Vasylyeva N.А. Clinical, pathogenetic and epidemiological characteristic of leptospirosis severe forms and treatment improvement - Manuscript.

The thesis for scientific degree of doctor of medical sciences on a speciality 14.01.13 - infectious diseases. - L.V. Gromashevsky Epidemiology and Infectious Diseases Institute AMS of Ukraine, Кyiv, 2002.

Epidemiological peculiarities of circulation of leptospirosis in endemic region are established. 390 patients with leptospirosis, including 278 with severe forms, have been investigated in course of the work fulfillment. The clinical, biochemical, serological and instrumental methods of investigation of the patients (thermography, rheography, ultrasonic, Doppler) were applied. Rheological properties of blood, state on different levels of bloodstream (microcirculation, periphery, organic) were studied. Method of patients with leptospirosis treatment by donor antileptospiral immunoglobulin and therapy schemes of specific donor immunoglobulin and enterosorbents has been worked out. The effectiveness of leptospirosis severe forms treatment was increased, the lethality was lowered to 8,6 %.

Key words: leptospirosis, renal failure, liver failure, bloodstream, immune state, antileptospiral immunoglobulin, enterosorbents.

Размещено на Allbest.ru

...