Клініко-епідеміологічні особливості мікроспорії дітей у сучасних умовах та розробка нових методів терапії

Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ МІКРОСПОРІЇ ДІТЕЙ У СУЧАСНИХ УМОВАХ ТА РОЗРОБКА НОВИХ МЕТОДІВ ТЕРАПІЇ

Виконала Кравець Олена Володимирівна

Харків - 2002

АНОТАЦІЯ

Кравець О.В. Клініко-епідеміологічні особливості мікроспорії дітей у сучасних умовах та розробка нових методів терапії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2002 р.

Дисертація присвячена вивченню клініко-епідеміологічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей мікроспорії у дітей у сучасних умовах, розробці нових методів комплексної терапії з використанням різних варіантів лазерного опромінення. Проведено епідеміологічний аналіз захворюваності на мікроспорію, обумовленою M. canis, на території м. Донецька, що дозволило знайти закономірність сезонних коливань захворюваності та джерела її поширення. У 30,4% хворих виявлено атипічні (трихофітоїдна, нагноїтельна, інфільтративна і ексудативна) клінічні форми мікроспорії, оцінено значення їхньої своєчасної діагностики в епідеміології мікозу. Уперше виявлені культурально-морфологічні особливості M. canis під час росту на різних живильних середовищах та запропоновано елективні середовища для діагностики дерматофіта. При комплексному клініко-мікробіологічному обстежені 120 хворих моноінфекція M. canis виявлена у 65% , змішана - у 35% . Встановлено нові аспекти взаємодії грибкових асоціацій при мікроспорії волосистої частини голови і гладкої шкіри. Показано фунгістатична дія низькоінтенсивного лазерного випромінювання на ріст культур M. canis. Встановлено вірогідне підвищення Ig Е в крові хворих на мікроспорію, а також пригнічення експресії мононуклеарами крові маркерів зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів-індукторів, зниження відношення CD-4/CD-8, що відображає пригнічення протимікотичного клітинного імунітету. Розроблено комплексний метод лікування хворих на мікроспорію з використанням ЧЛОК і ЛОПШ та запропоновано диференційований підхід до лікування хворих на різні форми мікроспорії.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Погіршення соціально-економічної й екологічної обстановки призводить до збільшення захворюваності зоонозної мікроспорії (Мс) (Калюжна Л.Д., 2001; Потекаев Н.Н., 2000). Мс, обумовлена Microsporum canis (M. сanis), є однією з найпоширеніших дерматофітій, особливо в дитячому віці (Степанова Ж.В., Гребенюк В.Н., 2001; Romano C., Asta F., 2000). Вивчення динаміки захворюваності Мс у м. Донецьку за останні 20 років дозволило відзначити, що на фоні зниження загального числа хворих дерматофітіями, вона залишається на досить високому рівні, складаючи в місті до 82% хворих дерматофітіями або 73,5-171,4 на 100 тис. населення (Тарануха Н.Н., 1998). Контагіозність, тривалість лікування, значний економічний збиток, що заподіюється цією інфекцією, підкреслює актуальність проблеми.

Незважаючи на численні дослідження, присвячені епідеміологічним особливостям Мс, дотепер не вивчені закономірності сезонних спалахів дерматозу (Мавров І.І., 2001; Пятикоп И.А., 2001). Клінічні прояви Мс добре відомі, і діагностика типових її варіантів не викликає труднощів. Однак в останні роки зросла частота Мс у дорослих і немовлят, частіше стали спостерігатися атипові, важкі для розпізнавання форми Мс, у зв'язку з чим актуальною є проблема швидкої культуральної діагностики, тому що рання ідентифікація гриба дозволяє вчасно провести необхідні лікувально-протиепідемічні заходи (Калюжна Л.Д. і ін., 1999; Кутасевич Я.Ф., 2000).

Відзначено поліморфізм як зовнішніх ознак культури M. canis, так і морфологічної її структури в залежності від складу середовищ (Юсуф М., 1996; Фахретдинова Х.С., 1996). Тому вивчення культурально-морфологічних особливостей гриба на різних живильних середовищах розширить і доповнить наші уявлення про M. canis і допоможе уникнути помилок під час ідентифікації його культур.

Дотепер дискутується роль змішаної інфекції в патогенезі дерматозу (Коляденко В.Г., 2000; Федотов В.П., 2001; Goldsrein A.O., Smith K.M., Ives T.G., 2000). У складі мікотичних асоціацій збудників усе частіше стали виявлятися плісняві гриби (Коляденко В.Г., Степаненко В.І., 2001). Однак у літературі називають лише видовий склад збудників, що виявляються в асоціаціях, не враховують характер взаємозв'язку між різними видами збудників, що можуть чинити загальнотоксичну і сенсибілізовану дію на організм, впливати на особливості мікотичного процесу і формувати імунодефіцитний стан у хворих (Гукасян Д.А., Суворова К.С., 1993; Котов В.С., 2000).

Основним методом лікування хворих Мс волосистої частини голови є застосування системних антимікотиків (гризеофульвін, тербінафін, ітраконазол) у сполученні із зовнішніми протигрибковими засобами (Кутасевич Я.Ф., 2001; Федотов В.П., 2002). Однак тривалість системного лікування нерідко викликає побічні ефекти і ускладнення, описані випадки резистентності до гризеофульвіну (Калюжна Л.Д., Корольова Ж.В., Турик Н.В., 1999; Корсунская И.М., 2001). Цим пояснюється постійний пошук нових методів і засобів, що підвищують ефективність протимікотичної терапії і зменшують тривалість лікування.

Одним зі шляхів вирішення цієї проблеми може бути використання низькоінтенсивного гелій-неонового лазерного випромінювання (НІЛВ), що має антибактеріальну (Баженов Н.Г., Акбарова В.А., 1998), антифунгальну (Данилова А.А., Федоров С.М., 1993) дію, виявляє гіпосенсибілізований, протизапальний та імуномодельований ефекти (Радионов В.Г., 1998; Берлиена Х.П., Мюллер Г.И., 1997). Застосування різних режимів НІЛВ дозволить підвищити ефективність лікування і зменшити медикаментозне навантаження на організм, що особливо важливо в дитячому віці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шкірних і венеричних хвороб ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького «Розробити патогенетично обгрунтовані підходи до лікування і профілактики деяких хронічних розповсюджених дерматозів і ЗПСШ на підставі вивчення порушень гомеостазу організму в умовах екологічно несприятливого великого промислового регіону» (УН 01.08.16 № держрегістрації 0101U002736). Матеріали дисертації склали фрагмент глави «Обґрунтування й ефективність лазеротерапії в комплексному лікуванні дітей, хворих на мікроспорію», присвяченої вивченню особливостей клініки і лікування мікотичної інфекції.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - підвищити ефективність лікування хворих на Мс шляхом застосування в комплексній терапії локального та черезшкірного лазерного опромінення крові на підставі вивчення епідеміологічних, клініко-імунологічних особливостей Мс і ролі мікотичних асоціацій у патогенезі дерматозу.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

1. Установити клініко-епідеміологічні особливості Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри у дітей в умовах великого промислового регіону.

2. Дослідити мікробіологічний пейзаж в осередках ураження Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри.

3. Вивчити характер взаємодії різних видів грибкових мікробів при Мс.

4. В експерименті in vitro оцінити вплив гелій-неонового лазерного випромінювання на культуру M. canis.

5. Розробити методику локального (ЛОПШ) і черезшкірного лазерного опромінення крові (ЧЛОК) при лікуванні хворих на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри.

6. Вивчити імунологічний статус у дітей, хворих на Мс до і після лікування.

7. Розробити диференційований підхід до лікування дітей, хворих на Мс, з урахуванням клініко-мікробіологічних особливостей.

8. Впровадити розроблений метод лікування в практику охорони здоров'я.

Об'єкт дослідження - хворі на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри, чисті культури Microsporum canis, Aspergillus niger, Penicillium, ізольовані від осередків ураження.

Предмет дослідження - особливості епідеміології, клініки, імунологічного статусу хворих на Мс, мікотичні асоціації у вогнищах поразки, комплексні методи лікування хворих на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри з застосуванням гелій-неонового лазерного випромінювання.

Методи дослідження:

Епідеміологічні - для аналізу поширеності Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри, факторів, що сприяють поширенню інфекції.

Клінічні - для постановки діагнозу, визначення ступеня тяжкості захворювання, виявлення ускладнень і побічних ефектів терапії, контролю ефективності лікування.

Мікробіологічні - для ідентифікації грибів, виділення чистих культур, мікроскопічного дослідження нативних препаратів, вивчення характеру взаємозв'язку між мікроорганізмами, виділених із грибкових асоціацій, встановлення дії лазерного випромінювання на культуру M. canis.

Імунологічні - для оцінки стану клітинного, гуморального імунітету і системи фагоцитозу.

Статистичні - для оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Установлено поширеність Мс, яка обумовлена M. canis, на території м. Донецька, і виявлені закономірності сезонних коливань захворюваності.

Вперше виявлені культурально-морфологічні особливості M. canis під час використання різних живильних середовищ. Установлено нові аспекти взаємодії грибкових асоціацій пліснявих грибів і M. canis. Показано фунгістатичну дію низькоінтенсивного лазерного випромінювання на ріст культур M. canis.

У хворих на Мс волосистої частини голови виявлено збільшення вмісту Ig E, пригнічення експресії мононуклеарами крові маркерів зрілих Т-лімфоцитів (СД3), Т-хелперів-індукторів (СД4) і зниження співвідношення СД4/СД3, що відображає пригнічення протимікотичного клітинного імунітету і розвиток сенсибілізації організму.

Вперше обґрунтовано, розроблено і впроваджено в практику новий ефективний комплексний метод лікування Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри із застосуванням різних варіантів лазеротерапії.

Практичне значення отриманих результатів. У 30,4% хворих виявлено атипові клінічні форми Мс (трихофітоїдна, нагнійна, інфільтративна і ексудативна), обумовлені M canis, оцінено значення їх своєчасної діагностики в епідеміології мікозу. Підібрані елективні середовища (сусло-агар і пшеничний агар), що дозволили прискорити культуральну діагностику Мс на 3-5 діб.

У хворих на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри показано пригнічення протигрибкового клітинного імунітету і розвиток сенсибілізації, що повинно враховуватися під час вибору обсягу комплексної терапії.

Запропоновані методи лікування хворих на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри із застосуванням локального (на осередки) і черезшкірного лазерного опромінення крові дозволили скоротити терміни лікування на 5-7 днів.

Наукові положення дисертації впроваджені в практику роботи Донецького обласного шкірно-венерологічного диспансеру, міських шкірно-венерологічних диспансерів: м. Донецька, м. Макіївки, м. Горлівки, м. Маріуполя, м. Дніпропетровська, м. Краматорська.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений аналіз літературних даних, обґрунтовані мета і задачі дослідження. Здобувачем самостійно вивчені клініко-епідеміологічні особливості Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри в сучасних умовах великого промислового регіону Донбасу. Ідентифікація і дослідження культурально-морфологічних особливостей 20 ізолятів M. canis і грибів із роду Aspergillus і Penicillium, а також характеру їх взаємозв'язку в спільній культурі проводилося безпосередньо автором. Дисертантом самостійно вивчений вплив низькоінтенсивного лазерного випромінювання на ріст чистих культур M. canis in vitro. Особисто здобувачем проведено клініко-лабораторне обстеження, лікування і динамічне спостереження за 120 хворими на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри з метою терапевтичної оцінки ефективності застосування лазеротерапії в лікуванні Мс, досліджено стан клітинного, гуморального імунітету і системи фагоцитозу.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації повідомлені на VII з'їзді дерматовенерологів України (м. Київ, 1999); засіданнях обласного суспільства дерматовенерологів у м. Донецьку (м. Донецьк, 1999-2002), I Національному Конгресі дерматологів і косметологів (м. Донецьк, 2000), VIII Всеросійському з'їзді дерматовенерологів (м. Москва, 2001), науково-практичній конференції «Вікові аспекти дерматовенерологіі. Захворювання придатків шкіри» (м. Київ, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції «Нові методи лікування в дерматовенерологіі та косметологіі» (м. Донецьк, 2001), Республіканському науковому семінарі «Полиэнзимная терапия в клинической медицине» (м. Донецьк, 2002), XI Конгресі Європейської академії дерматології та венерології (м. Прага, 2002).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 6 статей у наукових журналах, зареєстрованих ВАК України, 1 стаття в збірнику наукових праць і 5 тез доповідей.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація виконана на 142 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 17 малюнками і 21 таблицею, з них 12 займають обсяг цілих сторінок, 10 формул. Складається зі вступу, 8 розділів, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел (310 робіт, з них 227 - вітчизняних і 83 - зарубіжних авторів).

мікроспорія грибковий діти лазерний

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Під спостереженням знаходилося 120 дітей з різними формами Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри (з них дівчаток - 48, хлопчиків - 72) у віці від 1 до 13 років, за давністю захворювання від 2-х днів до 3-х місяців.

Усі хворі піддавалися комплексному клініко-лабораторному обстеженню, консультувалися суміжними фахівцями.

Для діагностики мікозів використовували люмінесцентні, мікроскопічні і мікологічні (культуральні) методи. Культуральні дослідження включали одержання чистої культури й ідентифікацію гриба, вивчення його макроскопічної і мікроскопічної будови на різних лабораторних середовищах (картопляний агар із глюкозою, пшеничний агар, середовище Чапека-Докса, сусло-агар, середовище Сабуро, глюкозо-пептонний агар з екстрактом із пшеничних висівок, глюкозо-пептонний агар із дріжджовим екстрактом, середовищ Ролена-Тома).

Характер взаємозв'язку M. canis з недосконалими грибами з родів Aspergillus sp. і Penicillum sp., виділених з осередків ураження хворих на Мс волосистої частини голови, вивчали методом зустрічних культур за допомогою методики І.А. Ріпачека (1967).

Антифунгальну активність культуральної рідини пліснявих грибів (A. niger, P. notanum, P. frequentans) по відношенню до M. canis вивчали методом «колодязів» (Дудка И.А., Вассер С.П., 1982).

В експерименті in vitro досліджували дію лазерного випромінювання на ріст M. canis. Використовували два режими опромінення: безупинне одноразове лазерне опромінення п'ятидобового вегетативного міцелію та переривчасте періодичне висвітлення зразків низькоінтенсивним випромінюванням гелій-неонового лазера протягом усіх 10 діб росту гриба.

Імунний статус хворих на Мс оцінювали по фагоцитарній активності нейтрофілів за допомогою стандартної методики по B.H. Park (1968), стан клітинного і гуморального імунітету (показники CD3, CD4, CD8, CD22, CD95) визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірм «Ortho» методом прямої імунофлюоресценції (Пинчук В.Г., 1990), вміст Ig G, A, M визначали в сироватці крові методом радіальної імунодифузії з використанням відповідних антисироваток виробництва Московського НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечникова, Ig Е встановлювали імуноферментним методом за допомогою відповідних наборів фірми «ROCHE» (Швейцарія) (Mancini G., 1965).

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою критерію Стьюдента, за методами варіаційного і дисперсійного аналізу для рівномірних і нерівномірних комплексів, множинного порівняння середніх за критеріями Даннета, Дункана і Стьюдента з виправленням Бонферроні (Приседський Ю.Г., 1999).

Результати досліджень і їх обговорення. Проведено епідеміологічний і клінічний аналіз особливостей Мс у 1056 дітей, хворих на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри, що одержували лікування в міському клінічному шкірно-венерологічному диспансері № 1 м. Донецька з 1996 по 2001 рр.

Встановлено, що в 926 дітей (87,7%) зафіксовано наявне враження волосистої частини голови, у 68 (6,5%) - ураження волосистої частини голови і гладкої шкіри та у 62 (5,8%) - враження гладкої шкіри. У наших спостереженнях переважали хлопчики - 754 (71,4%), переважно у віці від 4 до 7 років (31,8%).

Характеризуючи гендерно-вікові особливості Мс, відзначена найменша частота ураження у віковій групі до 1 року й у віковій групі 11-13 років, при цьому в усіх вікових групах і при усіх формах Мс найчастіше (у 2-2,5 рази) хворіли хлопчики.

Давнина захворювання до 2 тижнів була в 628 дітей (59,5%), від 2 тижнів до 1 місяця - у 264 (25,0%), від 1-го місяця до 3-х місяців - у 110 (10,4%), більше 3-х місяців - у 54 (5,1%).

Встановлено джерела зараження в 880 дітей (83,3%), з них заразилися від тварин 744 хворих (84,5%), від дітей - 136 (15,5%). Джерело зараження не встановлено у 176 хворих (16,7%).

За останні 6 років виявлена тенденція до постійного збільшення кількості зареєстрованих випадків Мс, особливо протягом 1999-2001 рр. Така ж закономірність спостерігалася в цілому і по м. Донецьку. Максимальне число хворих на Мс було зареєстровано в 2001 р. (174,1 випадків на 100 тис. дитячого населення).

Епідеміологічний аналіз дворічної (1999-2000 рр.) динаміки Мс, обумовленої M. canis, виявив сезонні її коливання. Відзначалося збільшення захворюваності Мс, починаючи з червня, «пік» захворюваності - у жовтні-листопаді і зниження - у березні-травні. Різке підвищення захворюваності Мс наприкінці літа (у серпні) і в осінні місяці обумовлюється не тільки зараженням дітей від тварин у цей час року, але також збільшенням можливості контакту дітей, що прибули після літнього відпочинку й інфікованих Мс, у родинах, у дитячих колективах, а також виявленням дітей, хворих на Мс, під час обов'язкових медичних оглядах.

Під час аналізу клінічних проявів за класифікацією М.М. Потєкаєва типова форма Мс була у 848 (80,3%) дітей, атипова (нагнійна, інфільтративна, ексудативна, трихофітоїдна) - у 208 (19,7%) дітей. Серед атипових форм Мс переважала нагнійна (глибока) форма, що діагностована у 82 (39,4%) хворих. У 68 (6,4%) хворих спостерігалися поєднані форми Мс: враження волосистої частини голови і гладкої шкіри.

Заглибленому клініко-мікробіологічному і клініко-імунологічному обстеженню піддалися 120 хворих на Мс (хлопчиків - 72, дівчаток - 48, у віці від 1 до 13 років). Давнина захворювання до 2 тижнів була в 70 дітей (58,3%), від 2 тижнів до 1 місяця - у 30 (25,0%), від 1-го місяця до 3-х місяців - у 16 (13,4%), більше 3-х місяців - у 4 (3,3%).

Джерела зараження Мс були встановлені у 78 (65%) дітей, з них від кішок і собак у 73 (60,8%), від хворих дітей - у 5 (4,2%). Джерела зараження не встановлені у 42 (35%) хворих. Ізольоване враження волосистої частини голови виявлено у 71 (59,2%), поєднане враження - у 41(34,2%).

Типова форма Мс діагностована у 78 (69,6%), атипова - у 34 (30,4%), серед яких переважала нагнійна 13 (11,6%) та інфільтративна 10 (8,9%).

Ступінь тяжкості Мс оцінювали за виразністю клінічних виявів Мс. Розроблена кількісна оцінка з визначенням коефіцієнту тяжкості (КТ), який розраховували за коефіцієнтом площі враження (КПВ), коефіцієнту піодермії (КП), коефіцієнту алергійних виявів (КА) і 4-х бальної оцінки клініко-морфологічних симптомів (ОС).

Найбільшим ступенем тяжкості відрізнялися нагнійна, інфільтративна і ексудативна форми Мс (КТ коливався від 9,2 до 10,9), які нерідко ускладнювалися регіонарним лімфаденітом, вторинною піодермією й алергійними реакціями, більш тривалим терміном лікування пацієнтів і рецидивами.

У всіх 120 дітей при мікробіологічному обстеженні етіологічним фактором був дерматофіт M. canis.

На 8 різних лабораторних середовищах були вивчені культурально-морфологічні особливості 20 ізолятів M. canis на стадії анаморфи. Встановлено поліморфізм макро- і мікроскопічних морфологічних ознак вегетативного міцелію отриманих культур M. canis у залежності від складу середовищ та індивідуальних особливостей ізолятів. На досліджених мінеральних і органічних середовищах (картопляному агарі з глюкозою, пшеничному агарі, середовищі Чапека-Докса, суло-агарі, глюкозо-пептонному агарі з екстрактом із пшеничних висівок, глюкозо-пептонному агарі з дріжджовим екстрактом і середовищі Ролена-Тома) колонії більшості ізолятів M. canis по загальній топографії і текстурі не відрізнялися від таких на контрольному середовищі Сабуро. Однак у деяких ізолятів на глюкозо-пептонному агарі з дріжджовим екстрактом проявилися атипові ознаки, тобто їх макроскопічна структура нагадувала культури антропофільних дерматофітів, зокрема M. ferrugineum.

Відзначався поліморфізм досліджуваних ізолятів M. canis і за швидкістю росту міцелію, яка на різних середовищах варіювала від 3,6 до 7,4 мм/добу. На контрольному середовищі Сабуро швидкість росту вегетативного міцелію складала 6,2±0,4 мм/добу. На середовищах: глюкозо-картопляному агарі, глюкозо-пептонному агарі з екстрактом із пшеничних висівок і глюкозо-пептонному агарі з дріжджовим екстрактом середня швидкість росту вегетативного міцелію дерматоміцета знаходилася на рівні контролю (5,8-6,2 мм/добу), на сусло-агаровому середовищі і пшеничному агарі - була вірогідно більша (6,8-7,0 мм/добу), а на середовищах Чапека-Докса і Ролена-Тома - була вірогідно менша (4,4-4,6 мм/добу), ніж у контролі.

Терміни утворення макроконідій (типові форми спороношения) M. canis також істотно варіювали на різних лабораторних середовищах. На середовищі Сабуро при температурі +320С у більшості ізолятів макроконідії виявлялися в основному через 6-8 днів після інокуляції гриба. На сусло-агаровому середовищі та пшеничному агарі терміни утворення макроконідій у всіх ізолятів дерматоміцета скоротилися в порівнянні з контрольним середовищем (середовище Сабуро) і склали 3-4 дні після посіву. На глюкозо-пептонному агарі з дріжджовим екстрактом і глюкозо-пептонному агарі з екстрактом із пшеничних висівок макроконідії були виявлені на 5-9-у добу, на середовищі Чапека-Докса, глюкозо-картопляному агарі і середовищі Ролена-Тома - на 11-14-у добу після інокуляції гриба. Таким чином, елективними середовищами для вирощування культур M. canis є сусло-агарове середовище і пшеничний агар, що можуть бути впроваджені в практиці мікологічних лабораторій для прискорення культуральної діагностики мікроспорії (на 3-5 днів раніш).

Із 120 обстежуваних хворих на Мс у 78 (65%) виявлена моноінфекція, викликана M. canis, у 42 (35%) - змішана інфекція. Лабораторні дослідженн дозволили встановити, що в осередках мікст-інфекції Мс крім M. canis часто зустрічалися гриби з родів Aspergillus sp. і Penicillium sp.: Aspergillus niger v. Tiegh., Penicillium frequentans Westnl. і Penicillium notanum Westnl., які були виділені в чисту культуру та ідентифіковані загальноприйнятими методами (Дудка И.А., Вассер С.П., 1982). Клінічні дослідження показали, що в присутності пліснявих грибів у більшості хворих (67%) Мс протікала найтяжче, триваліше, частіше виникали різні ускладнення. У досвідах in vitro було виявлено, що в асоціації M. canis і пліснявих грибів вторинні продукти метаболізму дерматофіта чинили стимулюючу дію на ріст і розмноження пліснявих грибів, які, у свою чергу, виявляли слабку і вибіркову антагоністичну активність у відношенні збудника Мс, що виявлялося в утворенні зони лізису між протикультурами (M. canis і Penicillium sp) й інгібування росту вегетативного міцелію M. canis з наступним наростанням антагоніста (A. niger) на дерматофіт. Очевидно, однією з причин виникнення ускладнень при змішаній інфекції є алергійна реакція організму на продукти обміну пліснявих грибів, зокрема мікотоксини. Так, під час алергообстежень пацієнтів відзначена підвищена чутливість до грибів з родів Penicillium (у 37% спостережень) і Aspergillus (у 15%) (Коляденко В.Г., Степаненко В.І., Кравченко А.В, 2002). Загальнотоксична і сенсибілізуюча дія грибів на організм, особливо в дитячому віці відзначається багатьма авторами (Суворова К.Н., Гукасян Т.М., 1993).

Під час вивчення впливу НІЛВ (l = 632,8 нм) на ріст M. canis на стадії анаморфи in vitro встановлено, що обидва режими лазерного опромінення не викликали значних змін макроморфологічних ознак гіфальної системи дерматофіта. Однак виявлена виразна фунгістатична дія переривчастого НІЛВ з експозицією 5 хв у відношенні M. сanis (швидкість росту міцелію зменшилася на 25-32% у порівнянні з контрольною).

У дітей на Мс виявлені істотні зміни показників імунологічної реактивності, що виявляються статистично значимим збільшенням у сироватці крові концентрацією Ig E (P<0,01), зниженням питомої ваги Т-зрілих лімфоцитів, Т-хелперів-індукторів (P<0,01) та імунорегуляторного індексу СD4/CD8 (P<0,05). Доведено, що посилена продукція Ig E відображає активність Th2 клітин, що гнітить протигрибковий клітинний імунітет, який сприяє розвитку мікотичної інфекції і сенсибілізації до неї організму та пояснює схильність до алергійних шкірних проявів, особливо в хворих з атопичним анамнезом (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2001). Вважають, що високі титри Ig E при грибковій інфекції можуть служити прогностичним показником (Фахретдинова Х.С., 1999).

Результати комплексних клініко-імунологічних і мікробіологічних досліджень послужили обґрунтуванням розробки диференційованого підходу до терапії Мс із застосуванням як традиційних (антимікотичних засобів), так і немедикаментозних методів впливу (ЛТ: ЧЛОК, ЛОПШ), що впливають як на збудника Мс, так і на імунологічну реактивність і неспецифічну резистентність організму, а також мають гіпосенсибілізуючу, регеніруючу та протизапальну дію (Баженов Л.Г., 1998; Корепанов В.И., 1996).

У залежності від методів лікування хворі були розподілені на чотири групи: перша група - контрольна (20 хворих), що одержували традиційне лікування, друга група (30 хворих) - традиційну терапію поєднували з ЧЛОК, третя група (35 хворих) - традиційну терапію поєднували з ЛОПШ, четверта група (35 хворих) - традиційну терапію поєднували з ЧЛОК і ЛОПШ. Усі групи за складом хворих (вік, стать, клінічна форма Мс) істотно не відрізнялися між собою.

Традиційна терапія включала гризеофульвін, що призначали з розрахунку 22 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом чотирьох тижнів, потім при негативних контролях препарат скасовувався. Крім гризеофульвіну призначалися гепатопротектори (сілібор, карсіл), полівітаміни (ревіт), гіпосенсибілізуючі й антигістамінні препарати (глюконат кальція, діазолін чи супрастин), зовнішню терапію проводили за стандартною методикою.

ЛТ проводили за допомогою гелій-неонового лазера «АЛОК-2» (довжина хвилі 632,8 нм) з потужністю випромінювання на кінці світоводу 5 мвт у 2-х режимах: ЛОПШ - на гладкій шкірі або волосистій частині голови, з експозицією 5-10 хв на одне поле, щодня, на курс 10-15 сеансів і ЧЛОК - з опроміненням проекції кубітальної області з експозицією 10-30 хв, через день, на курс 10 сеансів.

Порівняльний аналіз ефективності різних методів лікування Мс показав, що найбільш виражений регрес елементів висипки, більш швидке настання мікологічної вилікуваності відзначене в пацієнтів, які отримували поряд із традиційною терапією ЧЛОК і ЛОПШ. Так, повне клініко-мікробіологічне видужання наступило на 27,2±0,21 день лікування в хворих IV групи, у той час як у хворих I групи лише на 32,4±0,32 день.

Терміни елімінації збудника Мс також залежали від способу терапії. При I контролі повна елімінація збудника відзначена в 16 хворих (80 %) у першій групі, у 28 хворих (93,3%) - у II групі, у 32 (91,4%) - у III і в 34 (97,1%) -у четвертій. При наступних контролях (II-V), M. canis не виявлявся в жодного з хворих II-IV груп, у той час як у першій групі M. canis виявили в 2-х із 20 хворих у другому контролі, і в одного з 20 - у V контролі (рецидив захворювання).

При клініко-імунологічних зіставленнях виявлено, що в хворих на Мс дітей, комплексна терапія яких включала ЛТ/ЧЛОК, відзначено більш швидкий регрес запальних змін в осередках ураження, більш швидка і стійка мікробіологічна санація осередків. Комплексна антимікотична терапія з використанням ЛТ/ЧЛОК, у порівнянні з традиційним лікуванням, забезпечувала нормалізацію значень Ig, показників питомої ваги Т-хелперів-індукторів і експресії CD3+ молекул. У дітей, що одержали традиційне лікування, залишалися зниженими, у порівнянні з контрольною групою, показники відсотка кліток, що несуть CD3 і CD4 рецептори.

Віддалені результати простежені протягом 3-х місяців відповідно до загальноприйнятих рекомендацій. Рецидив захворювання спостерігався лише у двох дітей I групи й у жодного з 100 хворих II-IV груп.

Розроблено диференційований підхід до лікування хворих на Мс гладкої шкіри і волосистої частини голови, що полягає в сумісному використанні черезшкірного лазерного опромінення крові та лазерного опромінення осередків ураження при комбінованих формах мікроспорії та ізольованим застосуванням лазерного опромінення осередків ураження на фоні системної протимікотичної терапії при обмежених формах дерматозу. Впровадження такого підходу забезпечує стійке клініко-мікробіологічного видужання на 3-5 днів раніш.

Аналіз найближчих і віддалених результатів лікування хворих на Мс виявив, що сумісна дія ЧЛОК і ЛОПШ, які володіють широким терапевтичним спектром впливу, забезпечує більш виразний регрес мікотичного висипу, сприяє більш швидкій лабораторній вилікуваності на 27,2±0,21 день, у той час як традиційна терапія гризеофульвіном дає лабораторну вилікуваність на 32,4±0,32 день.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на мікроспорією гладкої шкіри і волосистої частини голови на підставі встановлення патогенетичного значення мікотичних асоціацій у розвитку дерматозу і використання в комплексній терапії черезшкірного лазерного опромінення крові та лазерного опромінення вогнищ поразки шкіри.

1. Встановлено клініко-епідеміологічні особливості мікроспорії гладкої шкіри і волосистої частини голови у дітей, які мешкають в умовах великого промислового регіону, що полягають у сезонних коливаннях захворюваності з піком у жовтні-листопаді та зниженні в березні-травні, збільшення числа атипових форм мікроспорії (у 30,4% хворих), з перевагою нагнійної (11,6%) та інфільтративної (8,9%) форм, зміною співвідношення поразки гладкої шкіри і волосистої частини голови (співвідношення коливалося в межах 1,1-3,8).

2. Виявлено, що культурально-морфологічні ознаки M. canis на стадії анаморфи залежать від індивідуальних властивостей ізолятів і складу живильних середовищ, що створює труднощі для ідентифікації його культур. Запропоновані елективні середовища для вирощування M. canis (пшеничний агар і сусло-агарове середовище), на яких більш швидко виявляються його морфологічні особливості.

3. Виявлені у 35% хворих мікотичні асоціації M. canis, Aspergillus sp., Penicillium sp. З'ясовано, що в 67% хворих при виділенні пліснявих грибів в асоціаціях відзначалось більш важкий і тривалий перебіг мікозу волосистої частини голови і гладкої шкіри. Встановлено 2 види антагонізму між грибами, що виявляються в утворенні зони лізису між протикультурами (M. canis і Penicillium sp) й інгібування росту вегетативного міцелію M. canis з наступним наростанням антагоніста (A. niger) на дерматофіт.

4. У дослідах in vitro доведена антимікотична дія гелій-неонового лазера на чисту культуру M. canis, що виявляється в інгібуванні швидкості росту вегетативного міцелію. Найбільш ефективним виявилося переривчасте лазерне опромінення, що пригнічувало ріст гриба на 25-32%.

5. У хворих на Мс волосистої частини голови і гладкої шкіри виявлено достовірне підвищення рівнів Ig E, пригноблення експресії мононуклєарами крові маркерів зрілих Т-лімфоцитів (СД3), Т хелперів-індукторів (СД4), зниження співвідношення СД4/СД8, що відображає пригнічення протимікотичного клітинного імунітету і розвиток грибкової сенсибілізації. Показано, що включення в комплексне антимікотичне лікування ЛТ/ЧЛОК сприяє нормалізації значень Ig E, СД3, СД4 і коефіцієнтів СД4/СД8.

6. Розроблено новий ефективний комплексний метод лікування хворих на мікроспорію гладкої шкіри і волосистої частини голови, що полягає в сполученні етіотропної системної протимікотичної терапії з черезшкірним лазерним опроміненням крові та лазерним опроміненням осередків ураження, що забезпечує виражений регрес мікотичних висипань у більш ранній термін і сприяє більш ранній мікробіологічній санації (на 27,2±0,21 день лікування), у порівнянні з традиційною терапією (32,4±0,32 день лікування).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮДИСЕРТАЦІЇ

1. Кравец Е.В. Особенности клиники и лечения микроспории гладкой кожи и волосистой части головы у детей с атопическим дерматитом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2002. - Вип. 11, Т. 1. - С.98-102.

2. Кравец Е.В. Ассоциации грибов в очагах микроспории волосистой части головы и гладкой кожи // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. - 2002. - № 1 (4). - С.51-53.

3. Кравец Е.В. Распространение микроспории волосистой части головы у детей первого года жизни в г. Донецке // Медико-соціальні проблеми сім'ї. -2001. - Т.6, № 4. - С.67-69.

4. Кравец Е.В. Сезонная динамика заболевания микроспорией // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т.5, № 2. - С.269-271.

5. Кравец Е.В. Пути повышения эффективности антимикотической терапии детей с грибковыми заболеваниями // Журн. дерматол. та венерол. - 2001. - № 4 (14). - С.44-45.

6. Кравец Е.В. Клинико-микробиологические особенности дерматофитий у детей Донбасского региона // Журн. дерматол. та венерол. - 2002. - № 1 (15). - С.30-32.

7. Кравец Е.В. Случай микроспории гладкой кожи лица в сочетании с атопическим дерматитом // Сборник научно-практических работ «Торсуевские чтения». - Донецк, 2000. - Вып. 2. - С.48-51.

8. Кравец. Е.В. Влияние сопутствующей патологии на течение микроспории гладкой кожи и волосистой части головы у детей // Сборник научно-практических работ «Торсуевские чтения». - Донецк, 1999. - Вып. 1. - С.46-48.

9. Кравець О.В. Порівняльна ефективність орунгалу і гризеофульвіну в комплексному лікуванні хворих на мікроспорію дітей // Тези доповідей VII Укр. з'їзду дерматовенерол. - К., 1999. - С.79-80.

10. Кравец Е.В. Некоторые аспекты роли микробных ассоциаций в патогенезе микроспории волосистой части головы //Тез. научн. работ VIII Всерос. съезда дерматовенерологов «Венерология. Вопросы организации здравоохранения и эпидемиологии. Непрерывное образование в дерматовенерологии». - М., 2001. - Ч. 1. - С.234.

11. Кравец Е.В. Особенности низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении микроспории волосистой части головы у детей // Тези Міжнарод. науково-практичної конференції «Нові методи лікування в дерматовенерології та косметології». - Донецьк, 2001. - С.17-18.

12. Protsenko T.V., Kravets E.V., Demchenko S.I. Clinical value of mycotic associations at microsporia of a hair part of heat at children // Abstracts the 11-th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. - Praga, 2002. - P.235.

Размещено на Allbest.ru