Обґрунтування оригінального оперативного доступу при хірургічному та комбінованому лікуванні місцево-поширеного раку легені

Задачі дослідження:

На основі вивчення результатів хірургічного та комбінованого лікування хворих на рак легені в Вінницькому ОКОД в залежності від ступеню місцевого поширення пухлинного процесу обґрунтувати доцільність виконання розширених та розширено-комбінованих оперативних втручань з проведенням двобічної системної лімфодисекції середостіння через трансстернальний доступ.

Загальна характеристика хворих. Вивчення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на рак легені

Були вивчені, проаналізовані та узагальнені результати лікування 119 хворих на рак легені у Вінницькому обласному клінічному онкологічному диспансері протягом 1996-1997 рр. Із них чоловіків було 109 (91,6 %), і жінок - 10 (8,4 %). Найбільша питома вага хворих на рак легені спостерігалась у вікових групах 50-59 та 60-69 років і в сумі дорівнювала 78,2 %. Найбільш чисельним серед гістологічних форм був плоскоклітинний рак (p<0,01), який склав 100 випадків (84,0+2,5 %). Друге місце по частоті зайняла аденокарцинома - 8 спостережень (6,7+2,3 %). В 40,4 % випадків виявились ІІІА та ІІІВ стадії процесу. Локалізовану форму раку легені - T1-3N0-1M0 мали 60,0+4,5 % хворих. В той час як місцево-поширений процес (T2-4N1-2M0) був зареєстрований в 40,4+4,5 % випадків. Достовірно більш частою клінічною формою злоякісних пухлин легень була центральна локалізація процесу (p<0.01), яка виявлена в 70,6+4,2% спостережень. Периферичну пухлину було відмічено в 29,4+4,2% пацієнтів.

В переважній більшості (p<0,01) хворим була виконана пульмонектомія, яка проведена в 77 (64,7+4,4 %) випадках. Оперативне втручання в об'ємі видалення одної або двох легеневих часток проведено у 42 хворих (35,3+4,4 %). Прості операції виконані 72,3+4,1 % пацієнтів. Хворим на рак легені з місцево-поширеним процесом проводили розширені (10,9+2,9 %), комбіновані (8,4+2,5 %) та розширено-комбіновані (8,4+2,5 %) оперативні втручання.

Для систематизації груп видалених лімфатичних вузлів ми використали схему-карту внутрішньогруднинних регіонарних зон метастазування раку легені розроблену T. Naruke (1980). Загалом з усіх хворих, яким були видалені окремі групи лімфатичних вузлів, в 53 (44,5 %) вони були вражені метастазами. При цьому бронхопульмональні лімфатичні колектори були вражені у 36 (30,3 %) хворих, і середостінні - в 41 (34,5 %). Слід відмітити, що у 17 (24,0 %) пацієнтів зареєстровані “стрибкові” метастази. Переважаюча більшість стрибкових метастазів була зареєстрована саме при рТ3-4 - 19,1+4,3% (p>0,01), що свідчить про порушення етапності метастатичного процесу та хаотичний характер метастазування при місцево-поширеному раку легені.

Аналіз даних показав, що комбіновані операції з резекцією одного органа переважали над одночасними резекціями кількох органів і їх кількість склала, відповідно, 17 (85,0 %) та 3 (25,0 %). В 4 хворих (23,5 %) виконані резекції по судинно-передсердному типу. Медіастінально-стравоходні резекції проведені 6 пацієнтам (35,3 %). Питома вага хворих, яким виконано резекцію по парієто-діафрагмальному типу, була 41,2 % (8 хворих). Всього при комбінованих оперативних втручаннях видалено 23 частки суміжних органів та структур середостіння. Половина комбінованих операцій (10 втручань) поєднувались з розширеною лімфаденектомією.

Частота післяопераційних ускладнень у хворих на рак легенів, яким виконані радикальні оперативні втручання склала 14,3 %. У тому числі, спостерігалось три випадки тромбоемболії легеневої артерії, у двох пацієнтів розвинулась аритмія і в трьох хворих виникла легенево-серцева недостатність. У чотирьох хворих була внутрішньоплевральна кровотеча. Гнійно-септичні ускладнення спостерігались в 4 випадках і в одного пацієнта зареєстрована недостатність кукси бронха. В післяопераційному періоді від ускладнень померло 8 (6,7+2,3 %) пацієнтів. В тому числі причиною смерті трьох хворих стала тромбоемболія легеневої артерії, двох хворих - внутрішньо-плевральна кровотеча та в трьох пацієнтів розвинулась легенево-серцева недостатність. Збільшення об'єму оперативного втручання до розширеного, комбінованого або розширено-комбінованого не призвело до збільшення числа післяопераційних ускладнень та не підвищило післяопераційної летальності.

Аналіз даних показав що більшість 66 хворих (55,5 %) отримали комбіноване лікування. В тому числі, 56 хворим (47,1+4,6 %) поряд з операцією проводилась променева терапія, а 10 (8,4+2,5 %) - ще й післяопераційна поліхіміотерапія. Комплексне лікування було виконано 18 хворим (15,1+3,3%). 35 пацієнтам (29,4+4,2 %) лікування проводили одним хірургічним методом.

У досліджених хворих трьохрічна виживаність становила 22,7%, а п'ятирічна - 22,0 %. Нами проаналізована залежність віддалених результатів лікування раку легенів від розповсюдженості злоякісного процесу (див. табл. 2). Найвищі показники п'ятирічної виживаності зареєстровані в групі хворих з T1-2N0M0 - 46,2+9,7% (p<0.01). Найменша виживаність спостерігалась при стадії T3-4N1-2M0. Аналіз виживаності хворих в залежності від стану регіонарних лімфатичних вузлів показав, що враження бронхопульмональних та особливо середостінних лімфатичних колекторів погіршують показники виживанності.

При інтактних лімфатичних вузлах п'ять років прожили 32,4+5,7% хворих (p<0.01), тоді як при наявності метастазів 5-річна виживаність склала всього 7,8+3,8%. На тривалість життя значно впливав розмір первинної пухлини. Так при Т1-2 п'ятирічна виживаність склала 43,0+8,4%, а при Т3-4 - всього 13,1+3,7 % (p<0.01).

Також було вивчено вплив на віддаленні результати лікування об'єму оперативного втручання. Виявилось, що віддалені результати лікування при виконанні розширених та розширено-комбінованих операцій були дещо кращими, ніж при проведенні простих та особливо комбінованих оперативних втручань (p>0,01). Але найкращі результати спостерігались в групі хворих, які отримали ад'ювантну телегаматерапію - п'ятирічна виживаність у них склала 32,1+6,2 %. Слід відзначити незадовільні результати після хірургічного лікування та ад'ювантної поліхіміотерапії.

В цілому, аналіз віддалених результатів різних видів лікування показав, що хворим з місцево-поширеним раком легені, особливо у випадку метастатичного ураження середостінних лімфатичних вузлів найбільш ефективно проводити комбіноване лікування, яке включає оперативні втручання з двобічною системною лімфодисекцією середостіння і резекцією втягнутих в пухлинний процес сусідніх органів та тканин та ад'ювантну променеву терапію.

Вивчення хірургічної адекватності комбінованого трансстернального доступу доповненого бічною торакотомією

Способом анатомічного препарування були досліджені 25 нефіксованих трупів дорослих людей (чоловічої статі - 21, жіночої - 4). Додаткову торакотомію проводили в четвертому або п'ятому міжребір'ях справа або зліва. У п'яти дослідженнях комбінували повну поздовжню серединну стернотомію з трансстернальною передньою торакотомією в четвертому міжребір'ї зліва. У інших п'яти - в п'ятому міжребір'ї. Крім того, було виконано десять комбінованих доступів з правого боку: 5 у четвертому міжребір'ї, а ще 5 - в п'ятому.

Після виконання стернотомії гострим шляхом відділяли передперикардіальну клітковину до лівої плечеголовної вени. Після цього відкривався хороший доступ до позаперикардіального відділу верхньої порожнистої вени та правої плечеголовної вени, лімфатичних вузлів передкавальної групи та аорти. На передній поверхні та латерально зліва від дуги аорти висікались парааортальні лімфатичні вузли. Після пересічення Боталової протоки була виділена субаортальна група лімфатичних вузлів. Далі видаляли лімфатичні вузли розташовані між лівою загальною сонною та підключичною артеріями. Трахеобронхіальні, претрахеальні та біфуркаційні групи лімфатичних вузлів видаляли через порожнину перикарду в аорто-кавальному проміжку. Доступ до паратрахеальних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів здійснювався через простір верхнього середостіння. Для доступу до лімфатичних вузлів кореня правої та лівої легень розсікали медіастінальну плевру. Доступ до кореня лівої та правої легень здійснювали двома способами: інтраперикардіально та трансперикардіально та позаперикардіально. Під час мобілізації лівої нижньої легеневої вени, як інтраперикардіально так, і позаперикардіально, ми накладали 3-4 лігатури на латеральний край перикарду для відведення його в медіальному напрямку. Лімфатичні вузли параезофагеальної групи та легеневої зв'язки видалялись після обробки кореня легені. Справа для доступу до заднього нижнього середостіння перетиналась непарна вена. Крім того, після обробки кореня легені ставав задовільним доступ до лівого та правого куполів діафрагми, нижньої та середньої третини стравоходу з блукаючими нервами, низхідної аорти з міжреберними артеріями, грудної протоки, парної та напівнепарної вени, грудного відділу симпатичного нерву.

При виконанні додаткового поперечного трансстернального торакотомного доступу в четвертому або п'ятому міжребір'ї справа до середньоключичної лінії, порівняно з одним стернотомним покращувався доступ до трахеї, латерального перикарду з діафрагмальним нервом, верхньої порожнистої вени, кореня правої легені. Комбінований доступ надав можливість нормальних контрольованих маніпуляцій на середній та нижній третинах внутрішньогрудного відділка стравоходу та супроводжуючих його блукаючих нервів, параезофагеальній клітковині з лімфатичними вузлами, симпатичному стовбурі, непарній вені, куполі діафрагми. Додатковий трансстернальний доступ в четвертому або п'ятому міжребір'ях зліва покращував можливість маніпуляцій на дузі аорти та лівих артеріальних гілках, які відходять від неї, на корені лівої легені, латеральній ділянці перикарду з діафрагмальним нервом та трахеї. Головною перевагою комбінованого розрізу зліва було те, що з'явилась можливість отримати оптимальний, порівняно з стернотомним, доступ до низхідного відділу аорти з міжреберними артеріями, до середньої та нижньої третини внутрішньогрудного відділу стравоходу з блукаючими нервами, до параезофагеальної клітковини з лімфатичними колекторами та куполу діафрагми.

Об'єктивна оцінка якості операційних доступів проводилась за відомим методом А.Ю. Созон-Ярошевича (1954). Ми оцінювали стернотомію та стернотомно-торакотомний доступ за такими критеріями: поздовжній розмір апертури рани (ПзРАР), поперечний розмір апертури рани (ПпРАР), довжина осі операційної рани або глибина рани (ДООД), кут нахилу осі операційної дії (КНООД) та кут операційної дії (КОД). Вимірювання КНООД ми виконували за допомогою виска, ковзаючого по шкалі, закріпленого на тонкому стержні, який вводили у рану і встановлювали по осі операційної дії. Вимірювання кута операційної дії ми виконували за допомогою кутоміра системи А.Т. Беднова.

Аналіз дослідного матеріалу показав, що показники ПзРАР були майже однаковими при всіх видах доступів. Величина поздовжніх розмірів в середньому склала - 29,0+1,0 см при стернотомії та 28,0+0,9 і 29,2+1,1 см при стернотомно-торакотомних доступах. При вимірюванні ПпРАР з'ясувалось, що додатковий трансстернальний торакотомний доступ в четвертому або п'ятому міжребір'ї зліва та справа значно збільшував цей показник (24,0+0,9 і 25,0+1,1 см) у порівнянні з одним стернотомним (15,0+1,0 см).

Під час вимірювання параметрів операційних ран при різних розрізах ДООД до структур верхнього середостіння при стернотомному доступі мала значення в середньому (9,1+0,5 см) була довшою ніж при стернотомно-торакотомних доступах в 4 та 5 міжребір'ях - 7,6+0,2 і 7,8+0,3 см. (Див. табл. 3). Однаковою була глибина рани при маніпуляціях на органах та лімфатичних вузлах нижнього переднього середостіння після стернотомних 6,6+0,4 см та стернотомно-торакотомних розрізів в обох міжребір'ях 6,3+0,4 і 6,5+0,4 см. Мало відрізнялась ДООД до нижнього середнього середостіння при всіх варіантах доступів. Так при одній стернотомії довжина осі складала в середньому 11,7+1,2 см, а при стернотомно-торакотомних розрізах - 9,8+0,6 см і 9,6+0,4 см. Спостерігалась суттєва різниця показників ДООР до органів та лімфатичних вузлів нижнього заднього середостіння. При одному стернотомному розрізі глибина рани в середньому була - 20,2+0,3 см. Стернотомно-торакотомний доступ в п'ятому або четвертому міжребір'ях зменшував довжину осі до прийнятної величини - 14,9+0,3 і 14,6+0,2 см. Комбіновані доступи зліва також зменшували показники ДООД до діафрагми, які в середньому склали - 11,2+0,6 см та 10,8+0,4 см, проти 16,0+0,4 см при одному стернотомному розрізі.

При стернотомному доступі утворювався малий кут нахилу осі операційної дії (КНООД) і його значення в середньому дорівнювало 15,0+1,1 градусів. При стернотомно-торакотомних доступах кут дії збільшувався і в середньому склав - 40,0+1,4 і 43,0+1,6 градусів. При виконанні комбінованого доступу КНООД під час маніпуляцій на нижньому передньому середостінні залишався однаково оптимальним при всіх видах доступів і дорівнював 90,0 градусам. Величини КНООД при комбінованих доступах в 4 або 5 міжребір'ї до нижнього середнього середостіння в середньому дорівнювали - 80,0+1,9 та 82,2+2,2 градусів, а при одних стернотомних - 73,5+3,2 градусів. Кут нахилу осі операційної дії при стернотомно-торакотомних доступах під час резекції діафрагми ставав більшим і в середньому складав - 61,0+1,7 і 64,0+2,1 градусів, порівняно з одним стернотомним - 54,0+2,1 градуси.

Показник кута операційної дії (КОД) був більшим при комбінованих доступах (див. табл. 4). Більш доступним для маніпуляцій було верхнє середостіння при оперуванні через стернотомно-торакотомний розріз зліва. При комбінованому доступі значення КОД в середньому склало 74,0+2,0 і 76,0+2,3 градуси, порівняно з одним стернотомним - 64,0+4,2 градуси. Також збільшувався показник КОД при використанні комбінованого доступу в 4 або 5 міжребір'ях до нижнього середнього середостіння, (середня величина - 72,2+1,9 і 73,0+2,2 градусів), тоді як під час однієї стернотомії він дорівнював - 65,0+4,3 градусів.

Під час маніпуляцій на органах та лімфатичних колекторах нижнього заднього відділку середостіння через стернотомний доступ КОД був мінімальним і в середньому склав - 15,1+1,1 градуси. Використання комбінованих розрізів збільшувало КОД до середнього значення 28,0+0,9 та 30,0+1,1 градусів. Також значно збільшувався КОД при резекції діафрагми через стернотомно-торакотомний доступ в четвертому або в п'ятому міжребір'ях - середня величина - 52,0+0,9 і 56,0+1,1 градусів, порівняно з стернотомним - 26,0+1,1 градусів.

Розробка оптимальної методики хірургічного з'єднання груднини після стернотомії.

Для забезпечення точної та адекватної фіксації фрагментів груднинної кістки після повної поздовжньої серединної стернотомії, ми сконструювали та виготовили пристрій для зшивання кісткової тканини. Він має корпус з важелем. Останній рухається відносно корпусу в сагітальній площині. В корпусі міститься касета з П-подібними металевими скобами, які підводяться до спеціального отвору планкою та прижимною гайкою. З'єднання фрагментів поздовжньо розсіченої груднини відбувається так. Спочатку перістернально в другому або третьому міжребір'ї накладають дві шовкові або лавсанові лігатури. За допомогою лігатур зводять частини груднини, точно зіставляють і зав'язують. Потім використовуючи зшиваючий апарат накладають навхрест дві скоби. Відстань між наступною парою скоб складає 3-3,5 см. Для надійної фіксації необхідно накладати п'ять з'єднань: одне на рукоятці, три на тіло і одне на мечеподібний відросток груднинної кістки.

Ми провели експериментальні дослідження залежності міцності двох типів з'єднання грудної кістки від навантажень на розтяг, зсув та згин на машині розривній моделі Р-5. Моделі, які складалися з двох дерев'яних фрагментів, з'єднували по ребру в сагітальній площині за допомогою стальних П-подібних скоб двома способами: паралельне розміщення скріплюючих скоб та розміщення “хрестом”. Проведені дослідження міцності з'єднань матеріалів, імітуючих співставлену грудну кістку людини, показали, що шви з металевими скобами достатньо сильні для утримання фрагментів у щільній репозиції.

Для простого з'єднання навантаження на одну металеву скобу не повинно перевищувати 80 Н, а для з'єднання “хрестом” навантаження на одну металеву скобу не повинно перевищувати 78 Н.

З аналізу отриманих результатів випливає, що більш оптимальною і з точки зору збереження початкової форми (жорсткості) і з точки зору несучої здатності (міцності) є схема з'єднання “хрестом”.

Результати вивчення репарації кісткової тканини груднини після стернотомії в умовах післяопераційного опромінювання

Для досягнення мети експериментальні дослідження проводились в два етапи. На першому етапі 12 піддослідним собакам виконували повну поздовжню серединну стернотомію. Із них 8 тварин склали основну дослідну групу, в якій проводився повний об'єм досліджень, а 4 - контрольну, в якій проводилась стернотомія без опромінювання. Для визначення показників червоної та білої крові у всіх тварин проводили забір крові з підшкірної вени нижньої кінцівки в різні фази експерименту. Через 4 тижні після виконання стернотомії основній групі тварин було проведено курс опромінювання. При опромінюванні використовувався гаматерапевтичний дистанційний апарат “АГАТ-С” із радіоактивним джерелом 60Со. Опромінювання проводили в режимі середнього фракціонування, що складалась з 11 фракцій по 3,0 Гр за сеанс, сумарна вогнищева доза склала 40,0 Грей. Ми відмітили, що після стернотомії та телегаматерапії зміни периферичної крові зустрічались не у всіх тварин і мали середній ступінь важкості, були зворотними, і не викликали їх загибелі. Клінічні дослідження собак вказали на нормальну переносимість самої стернотомії, а також післяопераційного опромінювання. Рентгенологічні дані свідчили про нормальну консолідацію груднинної кістки, як після оперативного втручання, так і після опромінювання. Через чотири тижні після виконання повної поздовжньої серединної стернотомії 4 собакам, які склали контрольну групу дослідження, було проведено відкритий операційний забір ділянок консолідованої грудної кістки та навколишніх м'яких тканин для морфологічних досліджень. Чотирьом тваринам, які входили до основної групи експерименту, відкриту біопсію досліджуваних тканин виконували в кінці курсу, у решти 4 - через місяць після закінчення опромінювання.

Патоморфологічні дослідження показали, що дистанційне опромінювання тканин груднини після стернотомії обумовлює певні зміни в процесах регенерації м'яких тканин і кісткової тканини, порівняно з регенерацією їх у інтактних тварин. Дія променів на м'які тканини проявляється повнокров'ям, тромбоутворенням, набряком сполучної тканини і нервів, фрагментацією м'язових елементів, утворенням асептичних абсцесів. Кісткова тканина зазнає хрящового перетворення, на відміну від утворення фіброзно-кісткової мозолі у інтактних тварин. Відбувається мієлосклероз у макулах груднинної кістки за межами лінії розтину. Через місяць після опромінювання в місцях розтину в проекції лінії окістя виявляється утворення грубоволокнистої кістки, далі від місця розтину під періостом - компенсаторний остеогенез губчастого характеру, а по лінії стернотомії - активний енхондральний остеогенез. Наявність у м'яких тканинах інфільтратів з великим вмістом плазматичних клітин, а також морфологічні прояви васкуліту, свідчать про хронізацію процесу запалення після опромінювання і про набуття запальним процесом імунного характеру. Тобто, незважаючи на утворення хрящової тканини в місці стернотомії під дією опромінювання, згодом відбувається активний енхондральний остеогенез, який свідчить про нормалізацію процесів консолідації груднини.

ВИСНОВКИ