Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

МАЛОІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ ПРИ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ГОСТРИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.01.03 - хірургія

БУЧНЄВ Валерій Іванович

Вінниця - 2003

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук Бобров Олег Євгенович, доцент кафедри хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Годлевський Аркадій Іванович, професор, завідувач кафедри факультетської хірургії ВНМУ ім. М.І. Пирогова

доктор медичних наук Мамчич Володимир Іванович, професор, завідувач кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Захист дисертації відбудеться "18”лютого 2003 року в 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05. 600.01 у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

З дисертацією можливо ознайомитися в бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розісланий "-08” січня 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради К 05. 600.01 доцент М.І. Покидько

АНОТАЦІЯ

Бучнєв В.І. “Малоінвазивні технології при лікуванні хворих гострим холециститом”. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2003.

Дисертація присвячена вибору технології хірургічного лікування хворих гострим холециститом. На основі аналізу результатів хірургічного лікування 1455 хворих введене поняття “клініко-морфологічна форма захворювання”, розроблені диференційовані діагностична і лікувальна програми. Проведено порівняльне вивчення різних технологій холецистектомії: традиційної відкритої, малоінвазивної відкритої і лапароскопічної. На підставі топографо-анатомічних і клінічних досліджень доведені безпека і ефективність малоінвазивних технологій.

Впровадження в клінічну практику активної тактики при лікуванні хворих з гострим холециститом на основі диференційованого вибору методу втручання в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання з переважним використанням малоінвазивних технологій дозволило підвищити хірургічну активність в перші 6 годин від поступлення хворого до 57,9%, зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 6,0% і знизити летальність до 0,3%.

Ключові слова: гострий холецистит, клініко-морфологічна форма, холецистектомія, мініінвазивна відкрита холецистектомія, лапароскопічна холецистектомія, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Бучнев В.И. “Малоинвазивные технологии при лечении больных острым холециститом”. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винница, 2003.

Диссертация посвящена выбору технологии хирургического лечения больных острым холециститом. Целью исследования было улучшение результатов лечения больных острым холециститом путем оптимизации диагностической и лечебной тактики с использование малоинвазивных технологий хирургических вмешательств. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 1455 больных за период с 1992 по 2001 гг. На первом этапе исследования проведена ретроспективная оценка результатов хирургического лечения 609 больных, на втором этапе проведено лечение 846 пациентов. Второй этап был разделен на два периода: Первый период (1998 - 1999 гг.) - это оптимизация комплекса диагностических исследований, изменение лечебной тактики, проведение топографо-анатомических исследований, усовершенствование методик и освоение хирургических вмешательств с дифференцированным применением малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных с острым холециститом. Второй период (2000 - 2001 гг.) - внедрение в хирургическую практику разработанного диагностического алгоритма, применение активной хирургической тактики с использованием разработанных и усовершенствованных методик операций.

Введено понятие “клинико-морфологическая форма заболевания” - как способ обобщения субъектов исследования по клинической и морфологической совокупностям признаков с целью выделения групп больных, требующих однотипного лечения. Для выделения КМФ ОХ использованы следующие критерии, определяющие выбор лечебной программы и объем операции: 1) Наличие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря; 2) Распространение ограниченного воспалительного процесса за пределы желчного пузыря (наличие паравезикального инфильтрата, абсцесса и т.п.); 3) Наличие или отсутствие перитонита и определение его распространенности; 4) Наличие патологии внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.п.).

Разработана рабочая классификация малоинвазивных доступов, при которой выделены: микродоступ, минидоступ, щадящие варианты традиционных доступов. Созданы дифференцированные диагностическая и лечебные программы. Разработанный поэтапный ультрасонографический алгоритм позволяет достоверно дифференцировать клинико-морфологическую форму острого холецистита у 92,4% больных. Проведено сравнительное изучение различных технологий холецистэктомии: традиционной открытой (верхнесрединная лапаротомия), малоинвазивной открытой (минимальный подреберный доступ) и лапароскопической (ЛХЭ). Был разработан и стал основной технологией открытой малоинвазивной холецистэктомии используемый в клинике “Способ холецистэктомии” (Патент Украины №40482). Пересмотрено общепринятое толкования термина “конверсия”. В отличие от общепринятого определения, термином - “конверсия” обозначалось преобразование менее инвазивного доступа в более инвазивный, а именно: а) переход на минимальный подреберный доступ при ЛХЭ; б) расширение минимального подреберного доступа до 8 - 10 см (конверсия в доступ Кохера). в) выполнение верхнесрединной лапаротомии при невозможности коррекции обнаруженной в ходе операции патологии из первоначального доступа (минимального подребрного или ЛХЭ). На основании топографо-анатомических и клинических исследований доказана безопасность и эффективность малоинвазивных технологий. Летальность составила в первый период работы - 1,15%, в первый этап второго периода работы - 0,95% и во второй этап второго периода работы - 0,3% и была существенно ниже расчетного показателя, определенного по шкале АРАСНЕ II.

Внедрение в клиническую практику активной тактики при лечении больных с острым холециститом на основе дифференцированного выбора метода вмешательства в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания с преимущественным использованием малоинвазивных технологий позволило повысить хирургическую активность в первые 6 часов от момента поступления больного до 57,9%, уменьшить частоту послеоперационных осложнений до 6,0% и снизить летальность до 0,3%.

Ключевые слова: острый холецистит, клинико-морфологическая форма, холецистэктомия, миниинвазивная открытая холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, хирургическое лечение.

SUMMARY

Buchnev V.I. “Small invasive technologies for treatment of patients with acute cholecystitis”. The manuscript.

The dissertation thesis for competition of the scientofic degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.03 - surgery. Vinnitsa national medical university after N.I. Pirogov, Minitry of health care of Ukraine, Vinnitsa, 2003.

The dissertation is dedicated to choice of technology of surgical treatment of patients with acute cholecystitis. The results of surgical treatment of 1455 patients were analyzed. There were founded term of “clinico-morphological form of disease”, created differentiated diagnostic and treatment programs. There were done comparative study of different cholecystectomy technologies: traditional open, small invasive open and laparoscopic. Oh the basis of topographic-anatomical studies were proved safety and effectiveness of small invasive technologies.

The use in clinical practice of active surgical tactics for treatment of patients with acute cholecystitis on the basis of differential choice of operative treatment technique depending on clinico-morphological form of disease with prevalence of small invasive techniques increase surgical activity in first 6 hours after admission to 57,9% and decrease postoperative complications to 6,0% and mortality rate to 0,3%.

Key words: acute cholecystitis, clinico-morphological form, cholecystectomy, small invasive open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, surgical treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Успіхи біліарної хірургії останніх років пов'язані, в основному, із впровадженням лапароскопічної техніки. Це кардинально змінило підходи при лікуванні хворих із хронічними формами жовчнокам'яної хвороби, але практично не відбилося на тактиці лікування хворих з гострим холециститом (ГХ) (Ю.И. Галлингер, 1996; В.В. Васильєв та співавт., 2001; M. Hashizume et al., 1998; J. Svanvik, 2000). Тільки останнім часом стали з'являтися повідомлення про застосування лапароскопічних технологій у хворих з ГХ, однак ще не вирішені багато питань про показання та протипоказання до них, обсяг доопераційного та інтраопераційного обстеження, терміни проведення операції (М.П. Захараш та співавт., 1999, 2001; М.Е. Ничитайло та співавт., 2000; А. Wesierband., 1998; F.P. Mattioli et al., 1999). Це обумовлено тим, що можливості лапароскопії в ургентній хірургії обмежені, тому що у більшості хворих захворювання проходить з деструкцією стінки жовчного міхура, холедохолітіазом, механічною жовтяницею, панкреатитом, холангітом, біляміхуровими абсцесами і перитонітом (О.С. Кочнев та співавт., 1996; А.И. Нечай, 1998; Y.Y. Jan et al., 1997; T. Menes et al., 2000).

Альтернативою лапароскопічним технологіям при хірургічному лікуванні таких хворих стала розробка "відкритих" оперативних втручань з мінідоступу (В.С. Земсков та співавт., 1992; А.А. Шалимов та співавт., 1998; О.Е. Бобров та співавт., 2000; A. Assalia et al., 1997). На думку прибічників їх використання, за ефективністю, вони не поступаються ні традиційним, ні лапароскопічним операціям (М.И. Прудков та співавт., 1995, 1998; М.И. Филимонов, 2001; S. Nareda et al., 1994; I.I. Rozsos et al., 1996, 1998; R. Daou, 1998).

Разом з тим, є і супротивники таких втручань, які вважають використання "відкритих" малоінвазивних технологій при оперативному лікуванні хворих з ГХ, недостатньо обґрунтованим (С.И. Емельянов та співавт., 1999; В.І. Мамчич та співавт., 2000; Д.Л. Пиковский, 2001; M. Suter et al., 2000).

Очевидно, що назріла необхідність у вирішенні спірних питань, оптимізації діагностичної і лікувальної тактики з розробкою науково обґрунтованого алгоритму дій хірургів при лікуванні хворих ГХ, у тому числі і з диференційованим використанням як традиційних, так і малоінвазивних технологій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л. Шупика "Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини" (№ державної реєстрації 0100U001514).

Тема дисертації затверджена вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол № 6 від 20 червня 2001 року).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих ГХ шляхом оптимізації діагностичної і лікувальної тактики з використанням малоінвазивних технологій хірургічних втручань.

Задачі дослідження:

1. Розробити раціональну клініко-інструментальну діагностичну програму, що забезпечує встановлення клініко-морфологічної форми захворювання.

2. Обґрунтувати доцільність використання малоінвазивних технологій і визначити їхнє місце в комплексному лікуванні хворих з гострим холециститом.

3. Удосконалити існуючі і розробити нові малоінвазивні способи хірургічного лікування хворих з гострим холециститом.

4. Оцінити ефективність малоінвазивних хірургічних втручань у порівнянні з рутинно використовуваними способами при лікуванні хворих з гострим холециститом.

5. Дати об'єктивну оцінку отриманим результатам.

Об'єкт дослідження: загальноприйняті і малоінвазивні технології хірургічних втручань у хворих на гострий холецистит в залежності від його клініко-морфологічної форми.

Предмет дослідження: хворі на гострий холецистит, в лікуванні яких застосовувалася диференційована лікувальна тактика з використанням малоінвазивних технологій хірургічних втручань.

Методи дослідження: При обстеженні хворих та виконанні експериментальної частини роботи використані загальноклінічні та спеціальні методи дослідження.

Загальноклінічні: клінічне обстеження хворих, загальноклінічне та біохімічне обстеження крові, рентгенологічний, ендоскопічний та ультрасонографічний методи дослідження.

Спеціальні: топографоанатомічний, загальногістологічний, математико-статистичний методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. 1. Дано теоретичне обґрунтування поняття - клініко-морфологічна форма захворювання, вироблені критерії клінічної і морфологічної сукупностей ознак, на основі яких став можливим диференційований підхід до вибору технології оперативного лікування хворих з ГХ.

2. Уперше проведена порівняльна топографо-анатомічна оцінка класичних, малоінвазивних і лапароскопічних доступів для холецистектомії, обґрунтований диференційований вибір їхнього типу і розміру в залежності від клініко-морфологічної форми ГХ.

3. Розроблені: класифікації малоінвазивних доступів і способів їхньої конверсії, удосконалена класифікація хірургічних втручань у хворих з ГХ по термінах виконання операції, модифікована система оцінки важкості стану хворих АРАСНЕ II.

4. Вивчено вплив операційного доступу на функцію зовнішнього дихання в хворих з ГХ на різних етапах хірургічного лікування.

5. Обґрунтовано доцільність використання активної хірургічної тактики з використанням малоінвазивних технологій при комплексному лікуванні хворих з ГХ.

Практичне значення отриманих результатів. 1. Розроблено нові технічні прийоми для хірургічного лікування хворих з ГХ: "Спосіб холецистектомії" (Патент України №40482), "Спосіб лігування міхурової артерії і міхурової протоки при холецистектомії з мінідоступу" (раціоналізаторська пропозиція КМАПО №3035 від 24.04.2000 року), "Рукавичка-ретрактор для холецистектомії з мінідоступу" (раціоналізаторська пропозиція КМАПО №3090 від 12.03.2002 року), "Спосіб холецистектомії з мінідоступу" (раціоналізаторська пропозиція КМАПО №3089 від 12.03.2002 року), використання яких знижують ризик розвитку ускладнень, як під час операції, так і після неї.

2. Впровадження розробленої лікувально-діагностичної програми з використанням малоінвазивних хірургічних втручань дозволяє поліпшити результати лікування хворих з ГХ, зменшити тривалість перебування в стаціонарі, знизити кількість ускладнень і летальність.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні задачі за темою дисертації, виконані збір і обробка матеріалів топографо-анатомічних і клінічних досліджень. Велика частина операцій виконана автором особисто або при його безпосередній участі.

Автору належить визначення поняття - клініко-морфологічна форма захворювання, ним розроблені критерії клінічної і морфологічної сукупності ознак. Ним модифікована система оцінки важкості стану хворих APACHE II, що дозволило адаптувати її для використання в роботі вітчизняних установ охорони здоров'я.

Автором були проведені порівняльні топографо-анатомічні дослідження з вивчення традиційних, малоінвазивних і лапароскопічних доступів для холецистектомії, визначені показання для їхнього використання.

Автор удосконалив класифікацію хірургічних втручань при ГХ, розробив класифікації малоінвазивних доступів і способів їхньої конверсії, розробив і впровадив у клінічну практику нові способи хірургічних втручань: "Спосіб холецистектомії" (Патент України №40482), "Спосіб лігування міхурової артерії і міхурової протоки при холецистектомії з мінідоступу" (раціоналізаторська пропозиція КМАПО №3035 від 24.04.2000 року), "Рукавичка-ретрактор для холецистектомії з мінідоступу" (раціоналізаторська пропозиція КМАПО №3090 від 12.03.2002 року), "Спосіб холецистектомії з мінідоступу" (раціоналізаторська пропозиція КМАПО №3089 від 12.03.2002 року).

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження були повідомлені на: I міжнародному конгресі хірургів - гепатологів (Москва, 1999), Міжнародній конференції хірургів “Нові технології в хірургії” (Ужгород, 2001), II Українському конгресі по мінімальноінвазивній і ендоскопічній хірургії (Київ, 2001).

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи за темою дисертації використовуються в навчальному процесі з лікарями-курсантами та інтернами на кафедрі хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика, зі студентами на кафедрі хірургічних хвороб медичного інституту УАНМ (м. Київ), впроваджені в роботу міської клінічної лікарні №8 (м. Київ), обласної клінічної лікарні м. Рівне, Полтавської центральної районної лікарні, обласної лікарні м. Хмельницький, Бориспільської центральної районної лікарні Київської області.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них одна монографія, 7 статей у фахових журналах, 3 роботи в наукових збірниках, 3 у вигляді тез доповідей матеріалів міжнародних і республіканських з'їздів та конференцій. Отримано один патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на ____ сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків і списку літератури. Список літератури містить 310 робіт, з них 130 опублікованих в країнах СНД і 180 закордонних джерел. Дисертація ілюстрована _____ таблицями і _____ малюнками. Основний зміст дисертації складає ___ сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 1455 хворих з ГХ у Київській міській клінічній лікарні №8 за період з 1992 по 2001р.

На першому етапі дослідження, в 1997 році, була проведена ретроспективна оцінка результатів хірургічного лікування 609 хворих з ГХ у 1992 - 1996 р. Необхідність такого аналізу була обумовлена тим, що, незважаючи на впровадження в роботу активної тактики лікування хворих з ГХ, прогнозованого поліпшення результатів лікування хворих не спостерігалось. Підвищення оперативної активності в 1996 році до 74,2% привела до збільшення летальності до 1,29%, при цьому частота післяопераційних ускладнень досягла 18,4%.

При вивченні причин летальних наслідків після хірургічних втручань було встановлено, що в 6 з 7 померлих хворих безпосередньою причиною смерті були не хірургічні причини, а декомпенсація функції серцево-судинної і дихальної систем, внаслідок непереносності для хворих операції в традиційному варіанті виконання.

Другий етап дослідження був проведений у 1998 - 2001 рр. і охоплював досвід хірургічного лікування 846 хворих з ГХ. Цей етап роботи був розділений на 2 періоди.

Перший період (1998 - 1999 р.) - це оптимізація комплексу діагностичних досліджень, зміна лікувальної тактики, проведення топографоанатомічних досліджень, удосконалення методик і впровадження хірургічних втручань з диференційованим застосуванням малоінвазивних технологій при хірургічному лікуванні хворих з ГХ.

Другий період (2000 - 2001 р.) - впровадження в хірургічну практику розробленого діагностичного алгоритму, застосування активної хірургічної тактики з використанням розроблених і удосконалених методик операцій.

Порівняльна характеристика хворих, досліджених на різних етапах роботи, по статі і віку наведена в табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих з ГХ по статі і віку

Вік (років)	I етап (1992-1996 рр.)	II етап (1997 - 2001 рр.)	Всього
		1997-1999 рр.	2000-2001 рр.
	чол.	жін.	чол.	жін.	чол.	жін.
до 20	0	4	0	3	1	3	11
21 - 30	7	33	7	23	6	24	100
31 - 40	21	53	12	34	11	33	164
41 - 50	30	109	21	68	24	76	328
51 - 60	29	116	20	72	19	73	329
61 - 70	22	80	16	67	16	60	261
71 - 80	21	77	14	66	13	52	243
81 і старше	3	4	3	4	2	3	19
Всього	133	476	93	337	92	324	1455
	609	430	416

Відомості про тривалість захворювання ГХ до моменту госпіталізації в різні етапи роботи представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Тривалість захворювання ГХ до госпіталізації (у % від загального числа хворих)

Періоди (етапи) дослідження	Тривалість захворювання ГХ до госпіталізації (діб)
	до 1	1 - 2	3 - 4	5 - 6	6 і більше
1992 - 1996	31,4	9,6	33,1	11,2	14,7
1998 - 1999	33,7	11,0	32,4	11,9	11,0
2000 - 2001	29,5	12,2	31,5	10,7	16,1

Дані, наведені в табл. 1 та 2 свідчать про те, що порівнювані групи хворих співставимі за тривалістю захворювання до госпіталізації.

Лабораторні дослідження включали: загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, вміст глюкози в крові (за Хагедорном-Йенсеном) загальний аналіз сечі, визначення альфа-амілази сечі (за Вольгемутом), біохімічні дослідження, а саме визначення вмісту загального білірубіна і його фракцій (за Йендрашиком-Клеггорном-Грофом), активність ферментів у крові - аланінамінотрансферази (АЛАТ) і аспартатамінотрансферази (АСАТ) (колориметричним дінітрофенілгідразіновим методом за Райтманом-Френкелем), загального білку сироватки крові. Усім хворим виконували коагулограму, визначали час згортання крові за Лі-Уайтом.

Електрокардіографічні дослідження проводили в стандартних відведеннях у динаміці.

Вентиляційну функцію легень досліджували за допомогою комп'ютерного аналізу спірограми, отриманої на спірографі Microlap-3300, при цьому розраховували життєву ємкість легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємкість легень (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁), показник Тіффно (ОФВ₁/ФЖЄЛ). Виміри проводили до операції і через 24-36 годин після операції. Усі показники виражали в процентному відношенні до належних величин по BKGS (за Н.М. Мухарлямовим, 1976).

При наявності показань виконували ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з використанням фіброгастродуоденоскопів фірми "Olimpus-JF-B4" і " JF-1Т" (Японія). Для рентгенологічних досліджень використовували апарати "Diagnomax" (Угорщина) і "Siemens" (Німеччина). Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконували на апаратах "Siemens" (Німеччина) і ATL (Голландія).

Патоморфологічні зміни видаленого жовчного міхура досліджували з використанням світлової мікроскопії після виготовлення зрізів і їхнього фарбування гематоксилін-еозином і пікрофуксином за методом Ван-Гізона.

Оцінку важкості стану хворих здійснювали по модифікованій і адаптованій до умов вітчизняних лікувальних установ шкалі APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка фізіологічного стану і хронічних захворювань у дорослого) (W.A. Knaus et al., 1985) у нашій модифікації. Це дозволило розраховувати - "скоригований показник шкали АРАСНЕ II (сАРАСНЕ II)". Показник розраховували в такий спосіб:

сАРАСНЕ II = а * 100 / b,

де: а - кількість балів АРАСНЕ II визначене при неповній кількості перемінних;

b - (показник процентної кількості використаних перемінних) = кількість використаних перемінних * 100 / 12

Розрахунок прогнозованої летальності проводили за W. Knaus et al., (1985) на основі показника АРАСНЕ II. Очікуваний ризик летальності (R) розраховували за формулою:

ln ((R) / (1 - (R))) = (-3.517) + (0.146 * (APACHE II)) + (0.603^{^}) + (-0,613^{^^}), де:

^{^}- Коефіцієнт, що відповідає хворому після невідкладної операції

^{^^}- Коефіцієнт, що позначає хворого після абдомінальної операції.

У клінічній практиці використовували класифікацію ГХ по А.А. Шалимову та співавт., (1975, 1993). У відповідності їй розрізняли наступні форми ГХ: 1.Простий (катаральний, інфільтративний, виразковий). 2. Флегмонозний. 3. Гангренозний. 4. Перфоративний.

Ускладнений: а) жовчним перитонітом (без видимої перфорації); б) біляміхуровим інфільтратом; в) біляміхуровим абсцесом; г) механічною жовтяницею; д) абсцесом печінки; е) септичним холангітом; ж) гострим панкреатитом.

З метою стандартизації діагностичної і лікувальної тактики у хворих з гострим холециститом (ГХ) нами було введене поняття "Клініко-морфологічна форма" (КМФ) захворювання. КМФ - це спосіб узагальнення суб'єктів дослідження з клінічної і морфологічної сукупностей ознак з метою виділення груп хворих, що вимагають однотипного лікування.

Для виділення КМФ ГХ використовували наступні критерії, що визначають вибір лікувальної програми та обсяг операції:

Наявність деструктивних змін у стінці жовчного міхура.

Поширення запального процесу за межі жовчного міхура (наявність паравезикального інфільтрату, абсцесу і т.п.).

Наявність або відсутність перитоніту і визначення його поширеності.

Наявність патології позапечінкових жовчних протоків (холедохолітіаз, холангіт, механічна жовтяниця і т.п.).

Використання в практичній роботі з 2000 року поняття КМФ вимагало перегляду класифікації операцій за термінами їхнього виконання, уточнення термінології при позначенні технології хірургічних втручань і дозволило розробити та впровадити 5 стандартних програм лікування хворих з ГХ і його ускладненнями (табл. 3).

хірургічний лікування холецистит малоінвазивний

Таблиця 3. Стандартні програми лікування хворих з ГХ з урахуванням КМФ

Клініко-морфологічна форма ГХ	Вид операції по терміну її виконання	Технологія операції
1. ГХ без деструкції стінки	Рання планова Пізня планова	Лапароскопічна Малоінвазивна відкрита
2. ГХ з деструкцією стінки	Екстрена	Лапароскопічна Малоінвазивна відкрита
3. ГХ з місцевими екстраміхуровими ускладненнями	Екстрена	Малоінвазивна відкрита Традиційна відкрита
4. ГХ з розповсюдженими екстраміхуровими ускладненнями	Екстрена	Традиційна відкрита
5. ГХ з патологією позапечінкових жовчних проток	Рання планова	Малоінвазивна відкрита Традиційна відкрита

Суть операцій, класифікованих як екстрені, у порівнянні з загальноприйнятою термінологією, не змінилась. Такі операції виконували в терміни до 3 - 6 годин після поступлення хворого. Показаннями до екстрених втручань вважали: усі деструктивні форми ГХ з обмеженим чи розповсюдженим перитонітом або без нього.

В інших хворих, у яких втручання можна було перенести на певний термін, без загрози для їхнього стану, виконували операції, що визначали як планові.

Планові операції розділяли на:

Ранні планові операції, тобто ті, котрі виконували до виписки хворого з хірургічного стаціонару (як правило в перші 24 - 48 годин від моменту надходження).

Пізні планові операції - робили після повноцінного консервативного лікування і (або) повторної планової госпіталізації в хірургічне відділення.

Вибір технології хірургічного втручання здійснювали в залежності від КМФ ГХ у конкретного хворого, при цьому були використані 3 основні технології холецистектомії (ХЕ):

Традиційна відкрита ХЕ - (такий вид втручання виконували з верхньосерединного доступу).

Малоінвазивна відкрита ХЕ - (такий вид втручання виконували з підреберного доступу довжиною 3 - 6 см).

Лапароскопічна технологія (ЛХЕ).

З огляду на відсутність загальноприйнятої думки про те, який доступ може бути названий малоінвазивним, була розроблена робоча класифікація таких доступів:

1. Мікродоступ - розріз, при якому оперативне втручання (ХЕ) було можливо виконати тільки аподактильно через невідповідність розмірів розрізу розмірам руки хірурга. Довжина мікродоступу при ХЕ не перевищувала 3 - 4 см.

2. Мінідоступ - розріз, при якому було можливим виконання етапів втручання звичайною мануальною технікою, однак невідповідність розмірів доступу величині руки хірурга вимагала застосування спеціальних прийомів чи технологій для окремих етапів операції. Довжина мінідоступу складала 4 - 6 см.

3. Щадячі варіанти традиційних доступів - розрізи, довжина яких дозволяла маніпулювати в глибині рани руками хірурга, однак довжина цих розрізів була менша, ніж при їхньому класичному варіанті. Стосовно до підреберного доступу, довжина розрізу при ХЕ не перевищувала 8 - 10 см.

Для вивчення можливостей виконання операції у хворих з ГХ були проведені порівняльні дослідження основних параметрів відкритих доступів: за методикою А.Ю. Созон-Ярошевича (1954). При цьому враховували: 1. Напрямок осі операційної дії. 2. Довжину рани. 3. Глибину рани. 4. Індекс глибини рани (I) - відношення глибини рани (BD) до довжини (АС), помножене на 100:

Крім того, розраховували: 1. Кут операційної дії. 2. Кут нахилу осі операційної дії. 3. Зону доступності, тобто площу дна рани, доступну огляду і впливу хірурга.

Оскільки класичні критерії оцінки хірургічних доступів, запропоновані А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954) для традиційних "відкритих" втручань, не можуть бути застосовані для оцінки лапароскопічних втручань, було проведено прижиттєве дослідження параметрів операційного доступу під час виконання ЛХЕ. Безпосередньо під час операції визначали наступні параметри: 1. Глибину оперативної дії - відстань від поверхні черевної стінки в точці введення троакара, через який проводиться робочий інструмент, до об'єкту втручання (шийка жовчного міхура). 2. Кут операційної дії - це кут між основним і додатковим (введеним через третій троакар) інструментами. 3. Кут оперативної дії між основним інструментом і віссю лапароскопу.

Отримані в результаті експериментальних і клінічних досліджень дані обробляли методом варіаційної статистики з визначенням імовірності Р по розподілу Стьюдента з використанням статистичних програм для персонального комп'ютера IBM PC/AT. При розподілі, відмінному від нормального використовували непараметричні критерії Вілкоксона і критерій знаків. Для порівняння достовірності різниці частоти зустрічальності ознаки використовували метод кутового перетворення Фішера і критерій ксі-квадрат (О.П. Минцер та співавт., 1991).

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

При порівняльному топографо-анатомічному дослідженні параметрів відкритих операційних доступів було встановлено, що при ГХ з обмеженням поширення запального процесу на стінку жовчного міхура методиками вибору можуть бути визнані лапароскопічна технологія чи "відкрите" втручання з МПД довжиною 3-5 см.

При ГХ з обмеженими біляміхуровими ускладненнями можливе застосування "відкритої" технології з МПД довжиною 3-5 см. У хворих з ГХ з патологією позапечінкових жовчних протоків технологією вибору може бути "відкрите" втручання, яке можна виконати, як з розширеного до 7-9 см МПД, із традиційного доступу Кохера чи з ВСЛ. У хворих з ГХ, ускладненим перитонітом безальтернативною залишається "відкрита" технологія з ВСЛ.

У перший етап роботи (1992-1996 рр.) показання до операції встановлювали відповідно до загальноприйнятих рекомендацій. Екстрені операції були виконані в 188 (30,9%), термінові в 293 (48,1%) і відстрочені в 128 (21,0%) хворих. Ускладнення в післяопераційному періоді були діагностовані в 95 (15,6 %) хворих. Померло після операції 7 (1,15%) хворих.

На другому етапі роботи (1998-2001 р.) хірургічна тактика, яку використовували в клініці, була змінена. У першу чергу це було пов'язано з розробкою поетапної ультрасонографії (УСГ) у хворих з ГХ.

Метою поетапної УСГ є відповідь на наступні питання:

наявність конкрементів у жовчному міхурі (ЖМ);

оцінка стану стінки ЖМ;

оцінка поширеності запального процесу за межі ЖМ;

візуалізація й оцінка елементів гепатодуоденальної зв'язки (ГДЗ).

Використання розробленого УСГ алгоритму дозволило до операції достовірно диференціювати КМФ ГХ у 92,4% хворих.

Операції у хворих з ГХ, при відсутності протипоказань, стали виконувати в ранній термін від моменту поступлення хворого в стаціонар. В II етап роботи екстрені операції були зроблені в 424 (50,1%) хворих, ранні планові - у 414 (48,9%), а пізні планові - тільки в 8 (1,0%) хворих.

Досягнуті в процесі роботи показники оперативної активності, очевидно, оптимальні, для сьогоднішнього стану системи надання медичної допомоги хворим з ГХ. Тільки 200 (23,6%) хворих були доставлені в перші 24 години від моменту захворювання. Ще у 375 (44,3%) хворих тривалість захворювання склала від 24 годин до 3 діб, у 263 (31,1%) - від 3 до 7 діб, а 8 (1,0%) хворих були госпіталізовані через 7 і більш діб.

Серед госпіталізованих хворих 316 (37,4%) склали пацієнти літнього і старечого віку. У цієї групи хворих була виявлена висока частота супутньої патології життєво-важливих систем органів. Частіше інших виявляли патологію серцево-судинної (46,9%), травної систем (41,3%) і патологію легень (24,1%). Велика кількість пацієнтів з патологією легень (ХОЗЛ) обумовлена тим, що в лікарні працює міський алергологічний центр на 120 ліжок, у зв'язку з чим, клініка цілеспрямовано займається питаннями надання хірургічної допомоги хворим на фоні ХОЗЛ і медикаментозної алергії. Виявлення патології серцево-судинної і дихальної систем вважали протипоказаннями до карбоксиперитонеуму і до застосування лапароскопічної технології хірургічного втручання. Тому основною технологією хірургічного втручання в хворих з ГХ вважали "відкриту" ХЕ з МПД, що була використана в 696 (82,3%) хворих.

Хворим з ГХ були виконані наступні оперативні втручання (табл. 4). При цьому, зовнішнє дренування загальної жовчної протоки (ЗДХ) було виконано в 50 хворих, холедохолітотомія у 29 з них.

Таблиця 4. Характеристика оперативних втручань, зроблених у хворих з ГХ.

Обсяг операції	Технологія операції	Всього:
	1 група (ВСЛ)	2 група (МПД)	3 група (ЛХЕ)
ХЕ	35	683	76	794
ХЕ + ЗДХ	9	5	2	16
ХЕ + ХЛТ*+ ЗДХ	23	6	0	29
ХЕ + ХДА	2	0	0	2
ХЕ + ЗДХ + ЕПСТ	3	2	0	5
Всього:	72	696	78	846

ХЛТ* - холедохолітотомія

Досвід, накопичений при хірургічному лікуванні хворих з ГХ у 1998-2001 р., дозволив провести порівняльний аналіз результатів лікування 3-х груп хворих, що були сформовані в залежності від використаної технології хірургічного втручання. Співвідношення між технологіями оперативних втручань у хворих з ГХ у 1-й і 2-й періоди II етапу роботи (1998-2001 р.) представлено в табл. 5.

Дані, наведені в табл. 5, свідчать про те, що в 1-й період роботи ВСЛ була використана в 7,67% хворих. В 2-му періоді роботи частота операцій, виконуваних із ВСЛ, зросла до 9,37%. Одночасно в 2-й період до 13,7% зросла і частота операцій, зроблених із застосуванням лапароскопічної технології (проти 4,88% у 1-й період), а частота ХЕ, виконаних із МПД зменшилася з 87,44% у 1-й період, до 76,92% у 2-й період дослідження. Це пов'язано з тим, що по мірі накопичення досвіду використання в клінічній практиці КМФ і заснованому на цьому диференційованому виборі технології втручання, вдалося в 96,3% хворих початково правильно обрати операційний доступ.

Таблиця 5. Співвідношенні між технологіями оперативних втручань в 1 і 2 періоди II етапу роботи (1998-2001 рр.)

Група хворих	1 період (рік)	2 період (рік)	Всього:
	1998	1999	2000	2001
1 (ВСЛ)	16	17	22	17	72
2 (МПД)	185	191	146	174	696
3 (ЛХЕ)	5	16	30	27	78
Всього	430	416	846

При проведенні дослідження був розроблений ряд технічних прийомів, що полегшували проведення оперативних втручань на ЖМ і позапечінкових жовчних протоках. Був розроблений і став основною технологією "відкритої" малоінвазивної ХЕ, яку використовують в клініці "Спосіб холецистектомії" (Патент України №40482).

Характерною особливістю було взаємопроникнення малоінвазивних методик з різних технологій (наприклад, методик лапароскопічної хірургії в "відкриту"). Для лігування міхурової артерії і міхурової протоки в 17 хворих був застосований екстракорпоральний вузол Редера (посвідчення КМАПО на раціоналізаторську пропозицію №.3035 від 24.04.2000 р.). Був розроблений і використаний при 5 операціях спосіб ХЕ з МПД із додатковим уведенням затискача для лапароскопічних маніпуляцій через контрапертуру (посвідчення КМАПО на раціоналізаторську пропозицію №3089 від 12.03.2000 р.). Для формування операційного простору в 12 хворих була використана "Рукавичка - ретрактор" (посвідчення КМАПО на раціоналізаторську пропозицію № 3090 від 12.03.2000 р.)

Взаємопроникнення методик різних технологій ХЕ привело і до перегляду загальноприйнятого тлумачення терміну "конверсія". На відміну від загальноприйнятого визначення, терміном - "конверсія" позначали перетворення менш інвазивного доступу в більш інвазивний, а саме: а) перехід на МПД при ЛХЕ; б) розширення МПД до 8 - 10 см (конверсія в доступ Кохера). в) виконання ВСЛ при неможливості корекції виявленої в ході операції патології з первинного доступу (МПД чи ЛХЕ).

Конверсія була зроблена при операціях у 64 хворих. У перший період роботи (1998-1999 рр.) у групу пацієнтів з конверсією у ВСЛ (33) увійшли 10 пацієнтів (30,3%), у яких спочатку операцію намагалися виконати з МПД і один пацієнт, у якого зроблена конверсія у ВСЛ при невдалій спробі ЛХЕ. У той же період була виконана конверсія в МПД при невдалій ЛХЕ в одного хворого (4,4%).

В другому періоді роботи (2000-2001 рр.) також була виконана одна конверсія в МПД (1,7%) при первинній спробі ЛХЕ. Розширення МПД до 10 см і більше у перший період роботи були змушені виконати в 39 (10,4%) хворих. В 2 періоді роботи така конверсія виконана в 12 (3,9%) пацієнтів.

Отже, при неможливості виконання операції зі спочатку застосованого малоінвазивного доступу не обов'язково виконувати ВСЛ. У 3,9% хворих буває достатнім розширення первинного МПД чи виконання в МПД при невдалій спробі ЛХЕ. Реальним шляхом зниження частоти конверсії є дотримання показань до диференційованого застосування технології операції на основі використання поняття КМФ.

Порівняльна характеристика основних показників оцінки ефективності різних технологій ХЕ представлена в табл. 6.

Таблиця 6. Порівняльна характеристика технологій ХЕ

Параметр	1 група (ВСЛ)	2 група (МПД)	3 група (ЛХЕ)
Тривалість операції (хв)	46,4±5,2	48,1±4,7	63,3±3,1
Частота ускладнень	20 (27,8%)	34 (4,9%)	5 (6,4%)
Частота конверсій	-	5,0% (48)*	3,9% (3)
Тривалість перебування хворого в стаціонарі (дні)	8,0±0,9	6,1±0,3	3,5±0,2
Летальність	2 (2,8%)	3 (0,4%)	0

* - включаючи розширення рани понад 7 см.

Велике значення для вибору тієї чи іншої технології ХЕ має оцінка ВФЛ до операції і прогнозування змін цієї функції в післяопераційному періоді. У зв'язку з цим проведено дослідження показників ВФЛ у 54 хворих до- і після ХЕ в хворих з ГХ.

Показники ВФЛ до операції в хворих усіх 3 груп були практично однаковими (р>0,05). Найбільш виражене зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ₁ після операції в порівнянні з доопераційними значеннями відзначено у хворих після ХЕ з ВСЛ (Р<0,001). Зниження показників ЖЄЛ і ФЖЄЛ у хворих 2 і 3 груп статистично недостовірно в порівнянні з доопераційним рівнем. Відзначено достовірне зниження показника ОФВ₁ у 2 і 3 групах (р<0,05). Показники ЖЄЛ (р<0,001), ФЖЄЛ і ОФВ₁ (р<0,05) у хворих після ХЕ з ВСЛ були достовірно знижені в порівнянні з ХЕ їх МПД і ЛХЕ, а величина показника індексу Тіффно більше 100% у післяопераційному періоді підтверджує рестриктивний тип порушення дихання. Достовірна різниця в показниках ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ₁ через 24-36 годин після операції між групами з МПД і ЛХЕ була відсутня.

Отже, застосування малоінвазивних технологій, супроводжується меншими порушеннями ВФЛ, що знижує ризик виникнення післяопераційних легеневих ускладнень.

Оцінку післяопераційних ускладнень проводили з використанням класифікації P. Clavien та співавт., (1992). У післяопераційному періоді ускладнення 2-4 класів були діагностовані в 95 (15,6%) хворих у 1992-1996 рр., у 35 (8,2%) хворих у 1998-1999 рр. і в 25 (6,0%) хворих у 2000-2001 рр. (табл. 7).

Таблиця 7. Вид, клас і частота післяопераційних ускладнень (за P Clavien et al, 1992)

Вид ускладнення (в дужках клас):	Період роботи (роки)
	1992-1996	1998-1999	2000-2001
Холерагія (2)	12	7 (1 ВСЛ, 5 МПД)	6 (1 ЛХЕ, 1 ВСЛ, 4 МПД)
Внутрішньочеревні кровотечі (2)	6	3 (усі РЛ) (2 МПД і 1 ВСЛ)	1 (РЛ) (1 МПД)
Нагноєння післяопераційних раней (2)	13	6 (2 ВСЛ, 4 МПД)	6 (2 ВСЛ, 3 МПД,1 ЛХЕ)
Післяопераційні грижі (2)	19	4 (2 МПД, 2 ВСЛ)	2 (ВСЛ)
Підпечінковий абсцес (2)	1	-	-
Резидуальний холедохолітіаз (2-3)	9	4 (3 МПД, 1 ВСЛ)	3 (2 МПД, 1 ЛХЕ)
Гостра кишкова непрохідність (3)	2	1 (ВСЛ)	0
Пневмонія (2-4)	29	5 (2 ВСЛ, 1 ЛХЕ, 2 МПД)	4 (2 ВСЛ, 2 МПД)
Шлунково-кишкова кровотеча (2-4)	5	4 (1 ВСЛ, 3 МПД)	2 (1 ВСЛ, 1 МПД)
Ушкодження проток (3)	1	1 (ВСЛ)
Травма ДПК (3)			1 (ЛХЕ)
Прогресуючий холангіт чи сепсис (4)		2
Усього: (у %)	95 (15,6%)	35 (8,2%)	25 (6,0%)

*( ) - у дужках зазначений доступ, використаний під час первинної операції.

**РЛ - релапаротомія.

Незважаючи на широке використання малоінвазивних технологій, ми не відзначили жодного ятрогенного ушкодження жовчних протоків у групах із МПД і ЛХЕ.

Показники летальності представлені в табл. 8. Особливо звертають на себе увагу більш низькі цифри летальності в порівнянні з прогнозованою величиною, розрахованою виходячи з показника скоригованої шкали АРАСНЕ II.

Таблиця 8. Розрахункова (по шкалі з АРАСНЕ - II) і реальна летальність у різні етапи роботи

Показник	Роки
	1992-1996	1998 - 2001
		1 період (1998-1999)	2 період (2000-2001)
Показник сАРАСНЕ - II	3,49±0,51	3,38±0,48	3,40±0,52
Прогнозована летальність	4,66%	4,59%	4,61%
Реальна летальність	1,15%	0,95%	0,30%

Зниження летальності в хворих, оперованих в 1998 - 2001 і 1998-1999 рр. (1,15% і 0,95% відповідно) - недостовірно за критерієм ксі-квадрат (р>0,05), тобто зниження летальності може бути розцінено тільки як тенденція. Однак при порівнянні показників летальності в 1992 - 1996 р. і 2000-2001 р. (1,15% і 0,3% відповідно), відзначене статистично достовірне зниження післяопераційної летальності (р<0,05), що свідчить про правильність змін хірургічної тактики й ефективності, розроблених і удосконалених способів хірургічних втручань з використанням малоінвазивних технологій на основі клініко-морфологічних форм захворювання.

ВИСНОВКИ

Використання розробленої діагностичної програми дозволяє в 93,7% хворих розпізнати в процесі доопераційного дослідження клініко-морфологічну форму гострого холециститу, а застосування бальної оцінки важкості стану - визначити переносимість хірургічного втручання. Вибір технології хірургічного втручання повинний здійснюватися в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання.

При гострому простому і деструктивному холециститі без перивезикальных ускладнень показане застосування малоінвазивних технологій операції - лапароскопічна холецистектомія і "відкрита" холецистектомія з мінімального підреберного доступу. "Відкрита" холецистектомія з мінімального підреберного доступу переважніше лапароскопічної холецистектомії в хворих із супутніми захворюваннями серця і легень.

При деструктивному холециститі з помірно вираженими перивезикальними ускладненнями технологією вибору є "відкрита" холецистектомія з мінімального підреберного доступу, а при технічних складностях, виявлених під час хірургічного втручання, показана його конверсія шляхом розширення чи в традиційний розріз Кохера.

При гострому деструктивному холециститі, ускладненому перивезикальним абсцесом, а також при усіх формах гострого холециститу, ускладненого механічною жовтяницею або перитонітом технологією вибору є "відкрите" хірургічне втручання з верхньосерединної лапаротомії.

Впровадження в клінічну практику активної тактики при лікуванні хворих з гострим холециститом на основі диференційованого вибору методу втручання в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання з переважним використанням малоінвазивних технологій дозволило підвищити хірургічну активність в перші 6 годин від поступлення хворого до 57,9%, зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 6,0% і знизити летальність до 0,3%.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

Принципы лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких / О.Е. Бобров, В.И. Бучнев, П.В. Гришило и др. - К.: Феникс, 2002. - 312 с.

Дисертанту належить розробка методики холецистектомії з мінімального підреберного доступу і її впровадження в клінічну практику, описання методики.

Бобров О.Е.,. Гришило П.В, Бучнев В.И., Марков К.В. Обоснование использования минилапаротомии при лечении больных калькулезным холециститом на фоне хронических обструктивных заболеваний легких //Науковий вісник Ужгор. універ-ту. - сер. Медицина. - 1999. - вип. 8 .- С. 86 - 88.

Дисертантом виконані збір матеріалу і статистична обробка результатів дослідження.

Бобров О.Е., Кузнецова Л.В., Гришило П.В., Бучнев В.И., Шерметинский И.Н., Марков К.В. Особенности лечения хирургических больных на фоне хронических обструктивных заболеваний легких //Проблемы медицины. - 1999. - № 3. - С. 8 - 15.

Дисертантом виконані збір матеріалу і статистична обробка результатів дослідження.

Бобров О.Є., Бучнев В.І., Мендель М.А., Семенюк Ю.С. Холецистєктомія з мінідоступу при гострому холецистіті //Науков. вісник Ужгород. універ. - сер. Медицина. - 2001. - вип. 14. - С. 61-63.

Авторові належить ідея, розробка методики, набір матеріалу та його обробка, сформульовані висновки.

Бобров О.Е., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А., Гришило П.В., Романюк Л.И. Холецистэктомия из минимального подреберного доступа у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких //Вісник морської медицини. - 2001. - №2(14). - С. 33-35.

Автором виконано набір і обробку матеріалу, сформульовані висновки.

Бучнев В.І. Перевагі мінілапаротомії при хірургічному лікуванні хворих гострим калькальозним холециститом на фоні хронічних обструктивних захворювань легень //Науков. вісник Ужгород. універ. - сер. Медицина. - 2001. - вип. 14. - С. 63 - 65.

Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Бучнев В.И., Мендель Н.А. Холецистэктомия из минидоступа при лечении больных острым и хроническим холециститом //Український журнал малоінвазивної та ендоскопичної хірургії. - 2001. - №3. - С. 23.

Авторові належить ідея, розробка методики, набір матеріалу та його обробка, сформульовані висновки.

Бобров О.Е., Бучнев В. И., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С. О целесообразности отказа от рутинной интраоперационной холангиографии //Хірургія України. - 2002. - №1. - С. 16-18.

Авторові належить ідея, розробка методики, набір матеріалу та його обробка, сформульовані висновки.

Мендель Н.А., Бучнев В.И., Зубаль В.И., Гречаный С.С., Курманский А.Б. Применение узла Редера при холецистэктомии из мини доступа //Збірн. наукових праць співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2000. - вип. 9. - кн. 4. - С. 296 - 297.

Авторові належить ідея, розробка методики, набір матеріалу та його обробка, сформульовані висновки.

Bobrov O.E., Buchnev V.I., Mendel N.A., Grishilo P.V. Cholecystectomy from minimal subcostal incision for patient with chronic obstructive lung disease //Przeglad Lekarski. - 2000. - Vol.57. - P. 38 - 39.

Автором виконано набір і обробку матеріалу, сформульовані висновки.

Патент 40482 А Україна, МКИ А61 М 25/00. Спосіб холецистектомії /О.Є. Бобров, М.А. Мендель, В.І. Бучнев, Ю.С. Семенюк, В.І. Зубаль. - №2001031608; заявл. 11.03.2001; Опубл. 16.07.2001. - Бюл. №6.

Авторові належить ідея, розробка методики, набір матеріалу

Малиновский Ю.Ф., Бобров О.Е., Бучнев В.И., Сиряченко В.Г. Стандарты объемов и качества медицинской помощи, как первый этап создания единой лечебно - диагностической доктрины в неотложной хирургии //Сборник работ посвящ. 75-летию каф. хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика "Новые технологии в хирургии". - К.,1997. - С. 341 - 342.

Автором виконано лікування хворих особисто, обробка результатів, їх оцінка і висновки.

Бобров О.Е., Гришило П.В., Бучнев В.И., Марков К.В. Обоснование использования минилапаротомии при лечении больных калькулезным холециститом на фоне ХОЗЛ //Матер. I-го конгресса гепатологов Украины. - К., 1999. - С. 19 - 20.

Дисертантом виконані збір матеріалу і статистична обробка результатів дослідження.

Бобров О.Е., Бучнев В.И., Хмельницкий С.И., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С., Шерметинский И.Н. Бронхиальная астма, как проблема при хирургическом лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни //Альманах клінічної медицини. - К., УАНМ, 2001. - №1. - С. 41-44.

Автором виконано набір і обробку матеріалу, сформульовані висновки.

Размещено на Allbest.ru

...