Прогнозування та профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з сифілітичною інфекцією

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

УДК 618.2/7:616.972

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ З СИФІЛІТИЧНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ЛИСЕНКО БОЛЕСЛАВ МИХАЙЛОВИЧ

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться “_21_”_червня_ 2002 року о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_16_”_травня_ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд. мед. наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема репродуктивної функції жінок повязана з питанням про роль інфекцій, які передаються статевим шляхом, що є складовою частиною державної програми “Репродуктивне здоровя” (Б.М.Венцківський,1997; Р.В.Богатирьова, 1999).

Як відмічають вітчизняні та зарубіжні дослідники, упродовж останнього десятиріччя відбувся значний ріст сифілітичної інфекції, в основному, у населення репродуктивного віку (Н.А.Каюпова,1992; Л.Д.Калюжна та співавт.,1996; Н.Г.Гойда,1999).Серед основних причин даної тенденції виділяють погіршення матеріального стану людей, появу соціально несприятливих шарів населення, низький рівень сексуального виховання, лібералізацію статевих відношень тощо (Е.Б.Яковлева, 1991; Л.Б.Маркін та співавт., 1998). Крім того, збільшується і відсоток нелікованого сифілісу, який виявляється вперше при звертанні людей за медичною допомогою на пізніх стадіях. У структурі хворих на сифіліс жінки репродуктивного віку складають більше 60%, при цьому значна частина з них прогнозує поповнення нащадка.

В даний час загальновідомим є той факт, що вагітні, які перенесли сифілітичну інфекцію, складають групу високого ризику щодо розвитку акушерської і перинатальної патології. Загальновідомим є те положення, що основною причиною порушень внутрішньоутробного стану плоду є фетоплацентарна недостатність, рівень якої залежить від преморбідного фону і коливається від 24% до 45% (В.Я.Голота та співавт., 1999; А.Я.Сенчук та співавт., 1999; В.О.Товстановська та співавт., 2000).

Незважаючи на те, що в останні роки в практику широко впроваджуються нові методи діагностики і лікування фетоплацен-тарної недостатності, частота перинатальних ускладнень не має тенденції до зниження. Безумовно, це диктує необхідність подальшого пошуку шляхів корекції страждання плоду і розробки раціональних схем лікування фетоплацентарної недостатності, у першу чергу при високому ступені ризику, яким є перенесена сифілітична інфекція.

Останнім часом для лікування окремих видів акушерської і соматичної патології застосовується гіпербарична оксигенація (ГБО). Доведено, що ГБО активізує системний і регіонарний кровообіг, значно збільшує кисневу ємність крові, регулює метаболічні процеси, нормалізує обмін речовин (В.К.Чайка, 1996). Проте, дотепер не існує одноголосної думки щодо використання баролікування з метою корекції фетоплацентарної недостатності, також як і термінів проведення такого лікування. Можливість використання ГБО для відбудовного лікування після перенесеної сифілітичної інфекції, у тому числі й у вагітних жінок раніше не розглядалося.

Все вищевикладене свідчить про актуальність обраного наукового напрямку, а адекватне лікування дозволить поліпшити результати розродження жінок з сифілітичною інфекцією під час вагітності.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика “Прогнозування, профилактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі“, №державної реєстрації 0196 U0 10590.

Мета та задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з сифілітичною інфекцією на підставі вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки та впровадження прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

Вивчити особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок з різними формами сифілітичної інфекції.

З'ясувати основні моменти формування та функціонального стану фетоплаценарного комплексу та імунологічної реактивності у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Встановити взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, доплерометричними, ендокринологічними та імунологіч-ними особливостями у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Запропонувати нову методику прогнозування перина-тальних втрат у вагітних з сифілітичною інфекцією на підставі використання найбільш інформативних клініко-лабораторних та функціональних показників.

Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з сифілітичною інфекцією на підставі використання медикаментозної корекції та фізичних факторів впливу.

Обєкт дослідження - вагітні жінки з сифілітичною інфекцією.

Предмет дослідження - функціональний стан фетоплацентарного комплексу та імунний статус.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, ендокринологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчена роль сифілітичної інфекції в генезі акушерських та перинатальних ускладнень в залежності від термінів та клінічних форм інфікування.

Вперше встановлені взаємозв'язок між клінічними, ехографічними, доплерометричними, ендокринологічними та імунологічними змінами у вагітних жінок з сифілітичною інфекцією. Це дозволило розширити дані, що є, а також науково обгрунтувати необхідність підвищення ефективності загально-прийнятих прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчені порівняльні аспекти преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок з сифілітичною інфекцією. Виділені основні фактори ризику фетоплацентарної недостатності у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Розроблена та впроваджена нова методика прогнозування перинатальних втрат у вагітних жінок з сифілітичною інфекцією на підставі результатів використання найбільш інформативних клініко-лабораторних та функціональних показників.

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з сифілітичною інфекцією із застосуванням актовегіну та гіпербаричної оксигенації.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1998 по 2002 р.р. Автором проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 вагітних жінок, 90 з яких були з сифілітичною інфекцією. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу.

Автор розробив практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з сифілітичною інфекцією. Статистична обробка отриманих даних проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи викладались і обговорювались на IV пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, вересень, 2000), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Херсонської та Київської областей (вересень, 2001) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (жовтень, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 у часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, причому 2 - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 109 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави методів лікування і дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і покажчика літератури, що включає 101 вітчизняних і 86 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями і 2 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з метою та задачами даного наукового дослідження було обстежено 90 вагітних жінок з сифілітичною інфекцією, які були розподілені на три групи: І група - 30 вагітних з сифілітичною інфекцією та фетоплацентарною недостатністю (група прогнозування); ІІ група - 30 вагітних з сифілітичною інфекцією, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи щодо корекції порушень в системі мати-плацента-плід; ІІІ група - 30 вагітних з сифілітичною інфекцією, які одержували розроблену нами лікувально-профілактичну методику з метою корекції фетоплацентарної недостатності. Контрольну групу склали 30 первородящих без акушерської та соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи.

Ведення вагітних жінок перших двох груп здійснювали за загальноприйнятими положеннями (Л.Д.Калюжна та співавт., 1996). З антибактеріальних препаратів використовували препарати пеніцілінового ряду у звичайних дозах. Для корекції можливих порушень в системі мати-плацента-плід застосовували антиоксиданти (вітамін Є); антиагреганти (курантил, трентал, компламін); мембраностабілізатори (АТФ, рибоксин); білоксин-тезуючі засоби (есенціале, ліпостабіл) та комплекси вітамінів-мікроелементів-мінералів.

Запропонована нами лікувально-профілактична методика полягала в поєднаному використанні медикаментозної (актовегін) та немедикаментозної (ГБО) корекції після 28 тижнів вагітності. Цей термін було обрано у зв'язку з тим, що до цього моменту при згоді хворої було можливо дострокове переривання вагітності. Актовегін застосовували по 200 мг на добу впродовж 10 днів трьома курсами: 28-29 тиж., 34-35 тиж. та 38-39 тиж. Для проведення ГБО була використана вітчизняна одномісцева лікувальна барокамера “ОКА-МТ” ТУ-01-0889-89. Для корекції фетоплацентарної недостатності в ті ж терміни вагітності застосовували курси по 6-8 сеансів. При цьому, перший сеанс проводився впродовж 45 хвилин (компресія - 5 хв.; ізопресія - 35 хв. та декомпресія - 5 хв.). Наступні сеанси були по 56-60 хв. (компресія - 8 хв.; ізопресія - 40 хв. та декомпресія - 8 хв.).

Всі анамнестичні та клінічні дані вносили до спеціально розробленої карти, яку потім опрацьовували на компьютері. Діагностика сифілітичної інфекції проводилась за загаль-ноприйнятими рекомендаціями (Л.Д.Калюжна та співавт., 1996), виділяючи при цьому чотири основні форми: первинний, вторинний свіжий, вторинний рецидивуючий та прихований ранній сифіліс. Крім того, у всіх вагітних було проведено вивчення мікрофлори цервікального каналу та заднього склепіння піхви на наявність аеробної інфекції та показників TORCH - інфекціі (В.М.Меньшиков, 2000).

Ехографічні дослідження проводились на апараті “ALOKA 630-SSd” с доплером. Доплерометричні дослідження проводили в маткових артеріях та артеріях пуповини з визначенням систоло-діастолічного співвідношення (С/Д) та пульсаційного індексу (ПІ) на апараті “ALOKA 630-SSd” с доплером. (А.Н.Стрижаков и соавт.1997). Кардіотокографічні дослідження проводились на апараті “Corometrics 116”.

Гормональні дослідження проводились радіоімунологічним методом (О.Г.Резніков) та включали визначення в плазмі крові змісту естріолу, прогестерону, кортизолу, пролактину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми “CEA-IRE-SORY” (Франція).

Для оцінки імунного статусу вивчали рецепторний апарат моноцитів (рецептори до Fc-фрагменту IgG та С-3 компоненту комплемента) та лімфоцитів (СД3+; СД4+; СД8+ та співвідношення СД4+/СД8+) (Е.И.Соколова, 1998).

Математичні методи дослідження проводились згідно з рекомендаціями А.П.Мінцера та співавт. (1998).

Результати досліджень та їх обговорення. Дані вітчизняної та зарубіжної літератури (Ю.С.Паращук та співавт.,1998; Г.М.Савельева, 1998) свідчать про важливе значення преморбідного фону у жінок з наступною акушерською та перинатальною патологією. Одержані нами результати вказують, що середній вік жінок трьох основних груп достовірно не відрізнявся та склав 27,12,3 роки. Початок статевого життя відбувся в 16,31,2 роки, а з використовуваних методів контрацепції частіше всього застосовували механічні засоби (26,7%) та перерваний статевий акт (20,0%).

Одержані результати вивчення соціального статусу обстежених жінок дозволяють виділити три основні категорії: студентки технікумів та вузів (30,0%), службовці (26,7%) та робітники торгівлі (23,3%). Серед провідних моментів репродуктивної функції жінок трьох основних груп, в першу чергу, необхідно виділити високий рівень артифіційних абортів з приводу непланованої вагітності (73,3%). Крім того, звертає на себе увагу і суттєва питома вага мимовільних абортів (16,7%), вихідної неплідності (13,3%) та передчасних пологів (10,0%). Ці дані дозволяють виділити у жінок з наступною сифілітичною інфекцією під час гестаційного періоду обтяжений репродуктивний та акушерський анамнез, що на думку ряду авторів (В.К.Чайка, 1996; Г.И.Герасимович, 1999; Н.Г.Гойда, 1999) необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Супутня генітальна та соматична захворюваність мала дуже важливе значення в прогнозуванні можливих акушерських та перинатальних ускладнень (В.В.Абрамченко и соавт.,1995; Г.М.Бурдули и соавт.,1997). Як видно з одержаних даних, достовірні відмінності між групами нами не встановлено. Частіше всього в анамнезі мали місце запальні процеси репродуктивної системи (36,7%); патологічні зміни шийки матки (30,0%) та різні порушення менструального циклу (16,7%). Порівняно з цим, супутня екстрагенітальна патологія зустрічалась декілька рідше. Так, в кожному шостому випадку (16,7%) спостерігались серцево-судинні захворювання, а в кожному десятому (10,0%) - ендокринна патологія та хвороби нирок.

Безумовно, особливий інтерес представляють дані про фактори ризику сифілітичної інфекції у жінок репродуктивного віку (Б.И.Зудин,1990; Л.Н.Василевская,1991). Як показали наші дослідження, найчастіше у обстежених нами жінок було відмічено ранній початок (до 15 років) статевого життя (І група - 33,3%; ІІ група - 36,7% та ІІІ група - 40,0%) та незадовільне економічне положення (І група - 40,0%; ІІ група - 36,7% та ІІІ група - 33,3%). Декілька рідше зустрічались часта зміна статевих партнерів (І група - 23,3%; ІІ і ІІІ група по 26,7%); відсутність конкретної спеціальності (І група -26,7%; ІІ група - 20,0% та ІІІ група - 23,3%) та низький рівень санітарної культури (І та ІІІ група - по 20,0% та ІІ група -23,3%).

Отже, основні показники преморбідного фону у обстежених жінок були без достовірних відмінностей за групами. Це свідчить про дотримання основного принципу наукових досліджень - рандомізації при оцінці наступних результатів.

Для розробки ефективної моделі прогнозування перинатальних втрат були проаналізовані результати клініко-лабораторного та функціонального обстеження 30 вагітних жінок з сифілітичною інфекцією та підтвердженим діагнозом “фетоплацентарна недостатність”. При цьому, були поставлені дві основні задачі:

Виявити статистичну залежність даних клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження від виходів пологів для новонароджених.

Розробити метод прогнозування ступеня індивідуального ризику для вагітних з сифілітичною інфекцією.

Дані анамнезу, результати клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження, а також повідомлення про стан новонароджених при народженні та в ранньому неонатальному періоді заносились до спеціально розробленої карти. При цьому, кількісні ознаки були розподілені на діагностичні інтервали, а якісним показникам був присвоєний відповідний код. Крім клініко-анамнестичних даних була визначена прогностична цінність цілого ряду біохімічних, гормональних та функціональних параметрів в цій групі, що, на наш погляд, є найбільш важливим. Надалі, ці дані порівнювали з безпосередніми результатами розродження для новонароджених.

Для створення системи прогнозування фетоплацентарної недостатності у вагітних жінок з сифілітичною інфекцією використана математична модель на підставі послідовної процедури розпізнавання, що витікає з методу Байєса, а теоретична основа виходить з теорії розпізнавання образів (А.П.Мінцер, 1998).

При використанні невеликої кількості ознак (не більше 20) імовірність наявності звязку між ознаками, які враховуються, невелика. Збільшення їх числа приводить до значного підвищення імовірності звязку між ними, що сильно знижує точність моделювання. Також повністю відсікається діагностична інформація, яка закладена в поєднаних варіантах ряду показників. сифіліс фетоплацентарний інфекція вагітний

В наших дослідженнях, як показник взаємозвязку між ознаками використовували коефіцієнт парної кореляції кожного параметру з кожним. Високо корелятивними вважались ознаки, парний коефіцієнт кореляції яких був 0,6 за модулем. Такий звязок вважали близьким до функціонального, тобто зміни одної ознаки можна вважати через зміни іншої. Тому для опису всієї системи достатньо використовувати одну з ознак. В результаті проведених досліджень були признані високо корелятивними 12 з 70 ознак (17,1%), які покладені в основу запропонованої прогностичної методики. Порушення коефіцієнту кореляції Пірсона ”відсікають” зайву інформацію, залишаючи найбільш показову.

З клінічних показників найбільш інформативними є початок статевого життя, число статевих партнерів, матеріальний стан, соціальний статус, терміни діагностики та форми сифілітичної інфекції, а також наявність супутньої акушерської патології. З функціональних методів дослідження виділяли ехографічні (наявність затримки внутрішньоутробного розвитку плоду та ступінь зрілості плаценти) та кардіотокографічні. З лабораторних показників найбільш інформативними є зміст естріолу в сечі та кортизолу в сироватці крові.

Для широкого використання розробленої нами методики в будь-якому акушерському стаціонарі запропонований простий та доступний підхід для оцінки ступеня ризику розвитку фетоплацентарної недостатності у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Отже, багатоаспектний аналіз преморбідного фону, перебігу вагітності у жінок з сифілітичною інфекцією та фетоплацентарною недостатністю дозволив розробити ефективну методику прогнозування даного акушерського ускладнення. На її підставі можливо своєчасні зміни тактики проведення лікувально-профілактичних заходів. Клінічна оцінка запропонованої прогностичної методики показала високу ступінь чутливості (92,6%) та специфічності (88,7%).

Оцінюючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів (актовегін+ГБО) слід відмітити, що в І половині вагітності суттєвих відмінностей між групами не встановлено.

Безумовно, тактика ведення гестаційного періоду залежить від термінів діагностики сифілітичної інфекції (Л.Д.Калюжна та співавт., 1996). Згідно з одержаними нами даними, більш ніж у половині випадків (ІІ група -53,3% та ІІІ група - 56,7%) діагноз встановлювался в терміні 29-30 тиж. Лише в поодиноких спостереженнях (ІІ група -6,7% та ІІІ група - 3,3%) дана інфекція була виявлена до 28 тижнів вагітності. На нашу думку тут основну роль відіграє той факт, що при діагностуванні сифілісу до 28 тижнів більшість жінок визнають необхідність дострокового переривання вагітністі у звязку з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування плода. У наших спостереженнях всі жінки ІІ та ІІІ груп, у яких дане ускладнення було діагностовано в більш ранні терміни, мали в анамнезі або вихідну неплідність або репродуктивні втрати, що зробило цю вагітність дуже бажаною. Звичайно, терміни діагностики сифілітичної інфекції мають дуже важливе значення, так як лише одиниці жінок вирішують питання про подальше її пролонгування. На нашу думку, наукову задачу профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з сифілітичною інфекцією слід вирішувати саме після 28 тижнів вагітності, що наочно показано і в наших спостереженнях.

Сучасний перебіг сифілітичної інфекції у вагітних жінок характеризується зтертістю та моносимптомністю (Г.В.Робустов и соавт., 1990; А.А.Никольская, 1999). Одержані нами дані вказують на переважання в обох групах прихованого раннього (по 33,3%) та вторинного сифілісу (по 30,0%) порівняно з вторинним рецидивуючим (ІІ група - 20,0% та ІІІ група - 23,3%) та первинним сифілісом (ІІ група - 16,7% та ІІІ група - 13,3%). При додатковому мікробіологічному обстеженні вагітних жінок з сифілітичною інфекцією встановлюють високий рівень поєднаного мікробного обсіменіння штамами стафілококу, стрептококу, а також міко- та уреаплазми. На наш погляд, це вказує на необхідність додаткового мікробіологічного обстеження на різних етапах проведення лікувально-профілактичних заходів.

Нами не ставилась наукова задача підвищення ефективності лікування сифілітичної інфекції, однак слід відмітити, що застосування актовегіну та ГБО для корекції фетоплацентарної недостатності позитивно оцінювалось і лікарями-дерматовене-рологами. На їх думку (Л.Д.Калюжна та співавт.,1996), в теперешній час у звязку з моносимптомністю сифілісу у вагітних жінок необхідно використовувати комплексний вплив на організм не тільки медикаментозних, але і фізичних факторів лікування. Як було вже відмічено вище, препарат актовегін має ряд позитивних якостей, зокрема, нормалізацію тканинного метаболізму та поліпшує насичення тканин киснем, а також стимулює захисні сили організму. Додатково до цього застосування ГБО дозволяє підсилити антимікробні властивості антибіотиків та поліпшити стан мікроциркуляції, в тому числі, і в комплексі мати-плацента-плід.

Одержані нами дані вказують на суттєве зниження частоти фетоплацентарної недостатності (з 83,3% до 40,0%); анемії вагітних (з 56,7% до 33,3%); пізніх гестозів (з 33,3% до13,3%) і, що особливо важливо, передчасних пологів (з 13,3% до 6,7%). Крім того, своєчасне використання запропонованої прогностичної методики дозволило своєчасно почати запропоновані лікувально-профілактичні заходи, тобто з моменту діагностики сифілітичної інфекції.

За останні роки все більше уваги приділяється структурі фетоплацентарної недостатності (Л.Б.Маркін та співавт., 1998; В.М.Запорожан та співавт., 1999). За нашими даними, дуже показовими є той факт, що в обох групах незважаючи на суттєві відмінності в частоті, частіше мали місце затримка внутрішньоутробного розвитку плода за асиметричним варіантом (ІІ група - 94,1% та ІІІ група - 90,0%) і хронічна гіпоксія плода (ІІ група - 76,5% та ІІІ група - 70,0%). В решті спостережень було відмічено багатоводдя (ІІ група - 35,3% та ІІІ група - 30,0%) та маловоддя (ІІ група - 11,8% та ІІІ група - 10,0%).

Безумовно, особливий інтерес представляють дані про функціональний стан фетоплацентарного комплексу. Розглядаючи одержані результати необхідно відмітити, що до терміну 28-29 тижнів виражених змін в системі мати-плацента-плід відмічено не було, тобто варіанти первинної фетоплацентарної недостатності нами не розглядались. Як показали наступні результати, основною причиною порушень в системі мати-плацента-плід у жінок обох груп була перенесена, в основному, після 28 тижнів сифілітична інфекція.

У наш час у вітчизняній та зарубіжній літературі існує неоднозначне відношення до оцінки доплерометричних результатів обстеження (В.И.Кулаков и соавт., 1994; В.К.Чайка, 1998; L.C.Meyer et al., 1994). При розробці нової прогностичної методики було вже відмічено недостатню інформативність даних показників в 28-29 тижнів. Однак, у жінок ІІ групи на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів відбулося зниження кровотоку в 37-38 тижнів, причому як у матковій артерії (С/Д - до 1,670,03; p<0,05 та ПІ - до 0,580,02; p<0,05), так і в артерії пуповини (С/Д - до 1,670,03; p<0,05 та ПІ - до 0,580,02; p<0,05). В свою чергу, використання актовегіну та ГБО у вагітних з сифілітичною інфекцією, починаючи з 28-29 тижнів вагітності не дозволило достовірно змінити основні показники матково-плацентарного кровотоку.

При розробці нової прогностичної методики було вже вказано на високу інформативність ряду ендокринних показників. Одержані нами дані свідчать, що вже в 28-29 тижнів в обох групах було відмічено достовірне зниження естріолу (p<0,05) при одночасному підвищенні рівня кортизолу (p<0,05). Надалі, на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, встановлена закономірність зберігалась, а крім того напередодні розродження (37-38 тижнів) відбулося достовірне зменшення змісту плацентарного лактогену (p<0,05) та хоріонічного гонадотропіну (p<0,05). Профілактичне використання актовегіну та ГБО дозволило нормалізувати відносно контрольної групи вже в 33-34тижнів рівень як естріолу (p>0,05), так і кортизолу (p>0,05), а також запобігти зниження змісту плацентарного лактогену (p>0,05) та хоріонічного гонадотропіну (p>0,05).

Загальновідомим є той факт, що наявність інфекційного процесу, в тому числі і сифілітичного, приводить до порушення імунологічної реактивності (G.H.Eitabbakh et al., 1994). З широкого спектру сучасних показників, ми зробили свій вибір на рецепторному апараті моноцитів та лімфоцитів.

Одержані результати вказують, що в 28-29 тижнів в обох групах мало місце достовірне зниження числа моноцитів з рецепторами до Fc-фрагменту IgG (p<0,05) та С-3 компоненту комплементу (p<0,05), а також лімфоцитів з рецепторами до CD3+ (p<0,05) та CD4+ (p<0,05) при одночасному збільшенні до CD8+ (p<0,05). Надалі, на фоні використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів дана закономірність зберігалась щільно до розродження (p<0,05). Застосування актовегіну та ГБО дозволило вже в 33-34 тижнів нормалізувати відносно контрольної групи зміст моноцитів та лімфоцитів до основних рецепторів (p>0,05). На наш погляд, це є дуже позитивним моментом, що дозволяє не тільки коригувати фетоплацентарну недостатність, але і підвищити ефективність лікування основного захворювання.

Вищеописані особливості клінічного перебігу вагітності, функціонального стану фетоплацентарного комплексу та імунологічної реактивності, безумовно, позитивно вплинули і на безпосередні виходи розродження.

Так, на фоні запропонованої нами лікувально-профілактичної методики відбулося суттєве зниження частоти передчасного розриву плодових оболонок (з 36,7% до 23,3%); патологічного прелімінарного періоду (з 33,3% до 20,0%); аномалій пологової діяльності (з 26,7% до 13,3%) та гіпотонічних кровотеч (з 13,3% до 6,7%). Частота кесарева розтину знизилась з 20,0% до 6,7% за рахунок зменшення таких показників як прогресуюча гіпоксія плода та аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній корекції.

На нашу думку, тут простежується пряма корелятивна залежність між нормалізацією функціонального стану фетоплацен-тарного комплексу та зниженням числа основних ускладнень при розродженні жінок з сифілітичною інфекцією.

Аналізуючи безпосередньо перинатальні виходи розродження слід вказати, що число новонароджених, які народились в задовільному стані склало в ІІІ групі -66,7%, а в ІІ - всього лише 40,0%. Ці зміни відбулися за рахунок високого рівня в ІІ групі перинатальних втрат (66,7‰) та середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених (ІІ група - 20,0% та ІІІ група -6,7%). Аналогічна закономірність проглядається і при оцінці постнатальної захворюваності: зниження частоти постгіпоксичної енцефалопатії (з 26,7% до 10,0%) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (з 13,3% до 3,3%).

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, сифілітична інфекція у вагітних жінок після 28-29 тижнів приводить до високого рівня порушень в системі мати-плацента-плід. Ці зміни носять комбінований характер з ураженням всього комплексу, а також з вираженою імуносупресією з боку основних імунокомпетентних клітин-моноцитів та лімфоцитів. Своєчасне прогнозування фетоплацентарної недостатності на підставі оцінки найбільш інформативних клініко-лабораторних та функціональних показників, а також включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів актовегіну та гіпербаричної оксигенації дозволяє суттєво поліпшити клінічний перебіг гестаційного процесу, а також знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень. Це дає нам право рекомендувати розроблену прогностичну та лікувально-профілактичну методику для широкого використання в практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації пропонується нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні факторів ризику та розробці методики прогнозування та профілактики фетоплацентарної недостатності у жінок з сифілітичною інфекцію.

Можливість збереження вагітності у жінок з сифілітичною інфекцію залежить від терміна гестації, в який вона була діагностована: у структурі всіх розроджених тільки в поодиноких випадках (6,7%) сифіліс був діагностований до 28 тижнів вагітності, а у решті 93,3% вагітних ця інфекція була встановлена вже після 28 тижнів гестації.

Серед різних форм сифілісу у вагітних жінок частіше всього зустрічалися скритий ранній (33,3%) та вторинний (30,0%) порівняно з вторинним рецидивуючим (23,3%) та первинним сифілісом (16,7%).

Основними факторами ризику розвитку сифілітичної інфекції у вагітних жінок є ранній початок статевого життя (36,7%); незадовільний економічний стан (36,7%); часта зміна статевих партнерів (26,7%) та відсутність конкретної спеціальності (23,3%).

Профілактичне використання актовегіну та гіпербаричної оксигенації дозволяє нормалізувати функціональний стан фетоплацентарного комплексу та імунологічної реактивності до 33-34 тиж., а також знизити частоту фетоплацентарної недостатності в 2,1 разу; анемії вагітних в 1,7 разу; пізніх гестозів в 2,5 разу; аномалій пологової діяльності в 2 рази; передчасних пологів в 2 рази та кесаревих розтинів в 3 рази, запобігти перинатальних втрат та зменшити частоту середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених в 3 рази.

Практичні рекомендації: 1.З метою своєчасного прогнозування фетоплацентарної недостатності у вагітних з сифілітичною інфекцією необхідно використати запропоновану бальну систему оцінки клінічних (початок статевого життя, число статевих партнерів, матеріальний стан, соціальний статус, терміни діагностики та форми інфекції, а також наявність супутньої акушерської патології); функціональних (ехографія плода та плаценти, кардіотокографія) та лабораторних показників (зміст естріолу в сечі та кортизолу у сироватці крові).

2. Для корекції порушень в комплексі мати-плацента-плід у вагітних жінок з сифілітичною інфекцією необхідно використовувати актовегін по 200 мг впродовж 10 днів в поєднанні з 6-8 сеансами гіпербаричної оксигенації 3 курсами: 28-29 тиж., 34-35 тиж. та 38-39 тиж. вагітності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шадлун Д.Р., Лисенко Б.М., Глазков І.С. Застосування ГБО й актовегіну для корекції фетоплацентарної недостатності у вагітних із сифілітичною інфекцією // Одеський медичний журнал. - 2001. - №2. - С.84-86.

Лисенко Б.М. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности у беременных с сифилитической инфекцией // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики“.- вип.5. - Київ-Луганськ. - 2001. - С.78-81.

Лисенко Б.М. Прогнозування та профилактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з сифилітичною інфекцією // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина“. - 2002. - вип.17. - С.189-192.

Лысенко Б.М. Пути снижения фетоплацентарной недостаточности у беременных с сифилитической инфекцией // Тез. докл. научн.-практ. конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья“. - Здоровье женщины. - 2002. - №1. - С.135.

АНОТАЦІЯ

Лисенко Б.М.

Прогнозування та профілактика фетоплацентарної недостатності у вагітних з сифілітичною інфекцією.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 - акушерство та гінекологія

Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України. Київ, 2002.

Вивчені особливості клінічного перебігу вагітності та пологів, а також функціонального стану фетоплацентарного комплексу у жінок з сифілітичною інфекцією на підставі результатів клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження. Показана роль різних форм сифілітичної інфекції в розвитку акушерських і перинатальних ускладнень у жінок цієї групи. Встановлені основні фактори ризику порушень в системі мати-плацента-плід у жінок з різними формами сифілітичної інфекції. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології на підставі проведення медикаментозних та немедикаментозних заходів.

Ключові слова: фетоплацентарна недостатність, прогнозування, профілактика, сифілітична інфекція.

ANNOTATION

Lysenko B.M.

Forecasting and prophylaxis of fetoplacental failure at the pregnant woman with syphylitical infection contamination.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Specialty 14.01.01 - obstetric and gynaecology.

P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kiev, 2002.

The features of clinical flow of pregnancy and labors, and also functional state of a fetoplacental complex at the pregnant woman with syphylitical infection contamination are investigated on the basis of clinical-laboratory and functional methods of research. The role of the various forms syphylitical infection contamination in development obstetrical and perinatal of complications at the women of this bunch is shown. The major factors of risk of infringements in system the mother - placenta-born at the women with the different forms syphylitical infection contamination fixed. Are developed and the practical references on downstroke of frequency obstetrical and perinatal of pathology are introduced on the basis of use of medicamental and not medicamental measures.

Key words: fetoplacental failure, forecasting, prophylaxis, syphylitical an infection contamination.

АННОТАЦИЯ

Лысенко Б.М.

Прогнозирование и профилактика фетоплацентарной недостаточности у беременных с сифилитической инфекцией.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. Специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины Киев, 2002.

Научная работа посвящена снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у беременных женщин с сифилитической инфекцией на основе изучения результатов функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также разработки и внедрения прогностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые изучена роль сифилитической инфекции в генезе акушерских и перинатальных осложнений в зависимости от сроков и клинических форм инфицирования. Впервые установлена взаимосвязь между клиническими, эхографическими, допплерометрическими, эндокринологическими и иммуно-логическими изменениями у беременных с сифилитической инфекцией. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе фетоплацентарной недостаточности, а также научно обосновать необходимость повышения эффективности общепринятых прогностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что женщины с сифилитической инфекцией во время беременности решают положительно вопрос о возможности ее пролонгирования при диагностике ее после 28 нед. (93,3%), а лишь в единичных случаях (6,7%) продолжают вынашивать беременность при диагностике этой инфекции до 28 нед. исходя из отягощенного репродуктивного анамнеза. Среди различных форм сифилиса у беременных женщин чаще всего встречаются скрытый ранний (33,3%) и вторичный (30,0%) по сравнению со вторичным рецидивирующим (23,3%) и первичным сифилисом (16,7%). Основными факторами риска развития сифилитической инфекции у беременных женщин являются раннее начало половой жизни (36,7%); неудовлетворительное экономическое положение (36,7%); частая смена половых партнеров (26,7%); отсутствие конкретной специальности (23,3%) и низкий уровень санитарной культуры (20,0%). С целью своевременного прогнозирования фетоплацентарной недостаточности у беременных с сифилитической инфекцией необходимо использовать предлагаемую бальную систему оценки клинических (начало половой жизни, число половых партнеров, материальное состояние, социальный статус, сроки диагностики и формы инфекции, а также наличие сопутствующей акушерской патологии); функциональных (эхография плода и плаценты, кардиотокография) и лабораторных показателей (содержание эстриола в моче и кортизола в сыворотке крови). Для коррекции нарушений в комплексе мать-плацента-плод у беременных женщин с сифилитической инфекцией необходимо использовать актовегин по 200 мг в течение 10 дней в сочетании с 6-8 сеансами гипербарической оксигенации 3 курсами: 28-29 нед., 34-35 нед. и 37-38 нед. беременности. Профилактическое исполь-зование актовегина и гипербарической оксигенации позволяет нормализовать функциональное состояние фетоплацентарного комплекса и иммунологического статуса к 33-34 нед. беременности, а также снизить частоту фетоплацентарной недостаточности в 2,1 раза; анемии беременных - в 1,7 раза; поздних гестозов - в 2,5 раза; аномалий родовой деятельности - в 2 раза; преждевременных родов - в 2 раза и кесарских сечений - в 3 раза; предупредить перинатальные потери и уменьшить частоту средне-тяжелых форм асфиксии новорожденных в 3 раза.

Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, прогнозирование, профилактика, сифилитическая инфекция.

Размещено на Allbest.ru