Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут невідкладної і відновної хірургії

УУДК 616.617-007-053.1/2-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація комплексного лікування дітей з природженими аномаліями сечоводів

14.01.09 - дитяча хірургія

Латишов Костянтин Володимирович

Донецьк 2002

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Не дивлячись на численні дослідження, присвячені природженим аномаліям сечоводів, ця патологія й сьогодні привертає увагу вчених і лікарів-практиків, тому що практично всі вади розвитку сечоводів призводять до їх обструкції та прогресування вторинно-хронічного обструктивного пієлонефриту (ВХП).

Захворюваність дитячого населення України на хронічний пієлонефрит коливається від 4,1 до 4,6 на 1000 дітей (Старцева Л.М., 1999). Близько 90% від усіх дітей з хронічним пієлонефритом страждають обструктивною аномалією сечовивідних шляхів (Папаян А.В. зі співавт., 1997). В останні роки захворюваність на уропатії дитячого населення зросла в 1,5-2 рази (Царегородцев А.Д. зі співавт., 2001).

На думку більшості дитячих хірургів, основним методом лікування обструкції сечоводів є пластичні операції, але до цього часу залишається високим процент їх ускладнень (Панікратов К.Д. зі співавт., 2001). Пошуки нових способів оперативного та консервативного лікування, що тривають, свідчать про незадоволеність результатами. Є певні повідомлення про вивчення імунітету, стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи при ВХП, але одержані дані є протирічивими (Калугіна Г.В. зі співавт., 1993, Цветцих В.Є. зі співавт., 2000). Не розроблено схеми імунокоригувальної та антиоксидантної терапії при обструкції сечоводів у дітей.

Вивчено позитивний вплив гіпербаричної оксигенації (ГБО) та лазеротерапії в дорослих пацієнтів з урологічною патологією (Гулей Я.Т. зі співавт., 2000, Цветцих В.Е. зі співавт., 1999, Кульчавеня Е.В., 1999), але методики їх використання при аномаліях сечоводів у дітей ще не розроблено.

Діагностика обструкції сечоводів на фоні ВХП включає рентгенівські та радіоізотопні методи, які є небайдужими для дитячого організму й вимагають значних матеріальних витрат. Найбільш розповсюдженим скринінговим методом діагностики цієї патології є ультразвукове дослідження (УЗД), однак і воно має високий процент помилкових результатів (Дибунов А.Г. зі співавт., 2000). Необхідною є розробка нових методів діагностики ВХП, одним з яких може стати дослідження динамічного поверхневого натягу (ДПН) біологічних рідин, але в дітей воно не проводилося (Казаков В.М. зі співавт., 1999).

Таким чином, актуальність подальшого вивчення проблеми природжених аномалій сечоводів, виявлення та корекції причин ВХП у ранньому віці не викликає сумнівів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом держбюджетної НДР “Шляхи вдосконалення методів діагностики, лікування та реабілітації в дітей з хірургічною патологією органів черевної порожнини, сечовивідної та статевої систем”, № держреєстрації 0100U000038. Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої Ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (ДонДМУ) протоколом № 1 від 24.02.2000 р.

Мета дослідження - поліпшення результатів лікування дітей з природженими аномаліями сечоводів на основі вдосконалення діагностики й методів лікування.

Задачі дослідження:

1. Провести поглиблене оцінювання показників імунного статусу в дітей з природженими вадами розвитку сечоводів для розробки нових методів імунокорекції.

2. Вивчити стан ПОЛ, антиоксидантної системи, деяких показників лізосомальних ферментів і ліпідного обміну в дітей з обструктивними аномаліями сечоводів.

3. Дослідити динаміку поверхневого натягу крові та сечі здорових дітей різного віку та статі, а також дітей з обструкцією сечоводів, виявити фактори сироватки крові та сечі, що впливають на стан ДПН при природжених аномаліях сечоводів, ускладнених розвитком ВХП.

4. Встановити вираженість ендогенної інтоксикації при вадах розвитку сечоводів.

5. Обгрунтувати принципи комплексного консервативного та оперативного лікування вад розвитку сечоводів і вивчити їх ефективність.

Об'єкт дослідження: діти з вадами розвитку сечоводів, які проявляються гідронефрозом, міхурово-сечовідним рефлюксом (МСР), рефлюксуючим і обструктивним мегауретером.

Предмет дослідження: вплив імунокорекції, ГБО, антиоксидантної та лазеротерапії на ефективність лікування природжених аномалій сечоводів у дітей.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні (посів сечі на флору) та інструментальні (екскреторна урографія, мікційна цистографія, статична сцинтиграфія нирок, радіоренографія, фіброцистоскопія, УЗД сечовивідних шляхів) методи служили для діагностики обструкції сечоводів, ускладненої розвитком ВХП; лабораторні (імунологічні, показники ліпідного обміну, ПОЛ, антиоксидантної системи, оцінювання синдрому ендогенної інтоксикації) і фізико-хімічні (ДПН) методи діагностики дозволяли визначити тяжкість метаболічних порушень у хворих та динаміку процесу; статистичні для обчислювання найбільш інформативних ознак.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено ДПН сироватки крові та сечі здорових дітей і хворих з обструкцією сечоводів на фоні ВХП, проведено кореляційні співставлення окремих параметрів ДПН між собою і з показниками імунітету, білкового та ліпідного обмінів, ПОЛ і антиоксидантної системи, молекулами середньої молекулярної маси (МСММ) сироватки крові та сечі, катепсину Д, протеїнурії, креатиніну.

Уточнено деякі аспекти стану імунітету в цієї групи хворих з використанням відповідних моноклональних антитіл.

Розроблено нові методи індивідуальної імунотерапії, які дозволяють здійснювати спрямовану стимуляцію окремих ланок імунної системи.

Науково обгрунтовано диференційований принцип лікування вад розвитку сечоводів, який включає хірургічні методи корекції, застосування антиоксидантів, імунокоректорів, ГБО та лазеротерапії.

Практичне значення одержаних результатів. З метою прогнозування розвитку ВХП на фоні природжених аномалій сечоводів і виникнення ускладнень доведено необхідність поглибленого імунологічного моніторингу.

Виявлено нові діагностичні критерії обструкції сечоводів на основі показників ДПН сироватки крові та сечі дітей. За допомогою ДПН крові та сечі можна здійснювати контроль за ефективністю лікування цієї групи хворих.

Доведено необхідність включення до комплексної терапії хворих з природженими аномаліями сечоводів імунокоректорів та антиоксидантів, а в ранньому післяопераційному періоді - ГБО та лазеротерапії.

Нові методи підвищують якість лікування хворих з вадами розвитку сечоводів.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації включено до циклу лекцій і практичних занять з дитячої хірургії для студентів на кафедрі дитячої хірургії ДонДМУ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовані дані літератури з питань діагностики й лікування дітей з обструкцією сечоводів. Він брав участь у хірургічних операціях як асистент у 25% спостережень, здійснював динамічне спостереження за станом хворих.

Автор самостійно розробив план обстежень пацієнтів, брав активну участь у його проведенні, виявив діагностичні критерії обструкції сечоводів на основі показників ДПН сироватки крові та сечі дітей, розробив і впровадив схему комплексного лікування обструкції сечоводів, яка включає індивідуальну імунокорекцію, антиоксидантну терапію, ГБО та лазеротерапію.

Імунологічні дослідження виконано в лабораторії кафедри клінічної імунології та алергології ДонДМУ під керівництвом завідувача кафедри клінічної імунології та алергології ДонДМУ д.мед.н., професора Прилуцького О.С. Дослідження ДПН крові та сечі проводилось у медичному фізико-хімічному центрі при ДонДМУ під керівництвом ЗДНіТУ, д.мед.н., академіка АМН України, професора Казакова В.М. Біохімічні дослідження проводились у відділі медичної хімії ЦНДЛ ДонДМУ під керівництвом завідувачки відділу медичної хімії ЦНДЛ ДонДМУ с.н.с., к.б.н. Якубенко О.Д.

У спільних публікаціях 70% ідей і розробок належать автору. Інтерпретація одержаних результатів, наукових положень і висновків проводилася разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації обговорено на: I Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (м. Алушта, 1998р.); науково-практичних конференціях: “Медичні проблеми промислового регіону”, “Питання медичної допомоги міському населенню”, “Питання експериментальної та клінічної медицини” (м. Донецьк, 1999р.), “Обструктивні уропатії у дітей” (м. Запоріжжя, 1999р.), “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, 2001р.), “Міхурово-сечовідний рефлюкс та нейрогенні дисфункції сечового міхура у дітей” (м. Житомир, 2001р.), “Природжені аномалії розвитку та інфекція сечової системи” (м. Донецьк, 2001р.); III Російському науковому форумі “Хірургія 2001” (м. Москва, 2001р.); Міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної та теоретичної медицини” (м. Дніпропетровськ, 2001р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, зокрема, 7 статей у спеціалізованих періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається зі вступу, 8 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків і списку використаних джерел. Дисертацію викладено на 168 сторінках тексту, ілюстровано 23 таблицями й 35 рисунками. Список літератури містить 196 джерел (157 кирилицею, 39 латиницею).

Основний зміст роботи

лікування дитина аномалія сечовід

Матеріал і методи дослідження. В основу нашого дослідження покладено аналіз клініко-лабораторного спостереження та результатів лікування 200 дітей з природженими аномаліями сечоводів, ускладененими розвитком ВХП, віком від 6 місяців до 15 років, що перебували на лікуванні у клініці дитячої хірургії ДонДМУ.

З них 40 дітей обстежено на фоні індивідуального лікування, застосування ГБО та лазеротерапії, які склали основну (другу) групу (гідронефроз - 19 пацієнтів, МСР - 8, обструктивний - у 9 і рефлюксуючий мегауретер - у 4 дітей). У групі порівняння (третій) обстежено 160 дітей, які одержували стандартну терапію (МСР - у 29, гідронефроз - у 77, обструктивний - у 30 і рефлюксуючий мегауретер - у 24 хворих).

Групи були ідентичними за локалізацією патологічного процесу, віком і статтю, наявністю супутньої патології, змінами з боку інших органів і систем, основними симптомами захворювання. Контрольну групу склали 60 практично здорових дітей. Було проведено порівняльне оцінювання результатів досліджень хворих в основній групі та групі порівняння. Отримані результати порівнювалися з показниками практично здорових дітей.

Всім пацієнтам проводили комплексне обстеження, яке включало клініко-лабораторні, біохімічні, інструментальні та рентгенологічні методи досліджень. Проводилися загальні клініко-лабораторні дослідження, що починалися з дослідження загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком та Аддіс-Каковським, проби за Зимницьким, посівів сечі на флору. Визначали вміст залишкового азоту, загального білка та його фракцій у крові, кліренс ендогенного креатиніну, індекс виведення щільних речовин, сечовини з сечею за Д.Д. Мурванідзе (1972). Потім робили УЗД сечовивідних шляхів, рентгенологічне (екскреторна урографія, мікційна цистографія), дослідження, цистоскопію, радіоренографію та нефросцинтиграфію. Разом з цими дослідженнями до та після лікування у всіх хворих проводилися дослідження імунного статусу, ПОЛ і антиоксидантної системи, показників ліпідного обміну та визначення активності лізосомального ферменту катепсину Д, ДПН і МСММ сироватки крові та сечі.

Т_клітинну ланку імунітету, В-лімфоцити й натуральні кілери вивчали за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції з використанням відповідних моноклональних антитіл фірми “Ortho Diagnostic Systems” (США). Підраховувалися процентні й абсолютні показники CD3+, CD4+, CD8+,CD22+ і CD16+ клітин. Вираховувався індекс субпопуляцій лімфоцитів: CD4+/CD8+.

Досліджували вміст Ig класів А, М, G методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1965). Концентрацію Ig Е досліджували імуноферментним методом за допомогою наборів фірми “Roche” (Швейцарія). Фагоцитарну активність лейкоцитів оцінювали за НСТ-тестом у його спонтанному варіанті (Park B.H., 1968). Вивчали активність комплементу (Меньшиков В.В. зі співавт., 1987) і рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Гриневич Ю.А. зі співавт., 1981).

Інтенсивність ПОЛ оцінювали за вмістом у крові його продуктів - дієнових кон'югатів (Гаврилов В.Б. зі співавт., 1983), малонового діальдегіду (МДА) (Knight F.A. et al., 1988), а також за ступенем перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) (Строєв Е.А. зі співавт., 1986). Про рівень антиоксидантного захисту робили висновок за активністю ферментів супероксиддисмутази (Макаревич О.П. зі співавт., 1983), каталази (Королюк М.А. зі співавт., 1988), а також за вмістом у сироватці крові ендогенного антиоксиданту -токоферолу (Киселевич Р.Ш. зі співавт., 1972) і визначенням загальної антиокислювальної активності плазми крові (Клебанов Г.І. зі співавт., 1988). Вміст білка визначали за методом Лоурі (1951). У сироватці крові визначали активність лізосомального ферменту катепсину Д (Дин Р.Т. зі співавт., 1980).

Оцінювання синдрому ендогенної інтоксикації проводилося на основі дослідження вмісту МСММ у сироватці крові (Ковалевський А.М. зі співавт., 1989) і сечі (Малахова М.Я. зі співавт., 1989) скринінговим методом при таких довжинах хвиль: 238, 254, 260 і 280 нм (фракції СМ-238, СМ-254, СМ-260 і СМ-280). Вираховували значення коефіцієнта ароматичності, який дорівнює співвідношенню екстинкцій при 238 і 280 нм, пептидно-нуклеотидного коефіцієнта, який дорівнює співвідношенню екстинкцій при 238 і 260 нм, індексу розподілу, який дорівнює співвідношенню екстинкцій при 280 та 254 нм (Ковалевський А.М. зі співавт., 1989).

Для дослідження ліпідного спектру використовували венозну кров, яку брали не менш ніж через 12 годин після останнього прийому їжі. Рівень загальних ліпідів, загального холестерину, тригліцеридів, -холестерину, -ліпопротеїнів визначали в сироватці крові за допомогою наборів ЛАХЕМА ДИАГНОСТИКА (м. Брно, Чехія). Вміст пре__холестерину визначали розрахунковим шляхом за формулою: [тригліцериди]/2,2 при концентраціях тригліцеридів, менших 5,6 ммоль/л (Долгов В. зі співавт., 1995).

Вивчення ДПН сироватки крові та сечі проведено методом максимального тиску в бульбашці, використаним у тензіометрах МРТ-1 і МРТ-2 фірми LAUDA (Німеччина). Результати досліджень подаються у вигляді тензіограм - кривих залежності ДПН від часу життя поверхні бульбашки (t). Для інтегральної оцінки поверхневого натягу (ПН) крові та сечі на тензіограмах визначаються точки, що відповідають t=0,01с (ПН1) і t=1с (ПН2), t (ПН3), підраховували кут нахилу кривої тензіограми (КНК) у координатах (t^-1/2) (Казаков В.М. зі співавт., 1997).

Результати власних досліджень. Аналіз показників клітинного імунітету у хворих з природженими аномаліями сечоводів, ускладненими ВХП, виявив зниження відносної (р<0,001) та абсолютної (р<0,05) кількості Т-лімфоцитів (CD3+), відносного (р<0,001) та абсолютного (р<0,001) вмісту Т_хелперів індукторів (CD4+), відносного (р<0,001) та абсолютного значення (р<0,01) Т_супресорів, абсолютної кількості (р<0,05) натуральних кілерів (CD16+) порівняно з контролем. НСТ-індекс підвищувався (р<0,01), а комплементарна активність крові була нижчою (р<0,05) за показники практично здорових дітей. Виявлено збільшення відносної (р<0,001) та абсолютної (р<0,01) кількості В_лімфоцитів, рівнів Ig А, М, Е (р<0,001), Ig G (р<0,01) і ЦІК (р<0,01).

У всіх пацієнтів підвищувався вміст продуктів ПОЛ - дієнових кон'югатів і МДА (р0,001), підвищувався ступінь ПГЕ (р0,05). Вміст ендогенного антиоксиданту _токоферолу знижувався (р0,05).

Вміст загальних ліпідів (р0,001), холестерину сироватки крові (р0,05) був підвищеним. Відзначено зниження -холестерину в дітей з МСР і мегауретером (р0,05).

У сироватці крові був підвищеним вміст фракцій СМ-254, СМ-260, СМ_280 МСММ порівняно з контролем (р0,001). Відзначено підвищення цих фракцій у сечі, більш виражене при довжині хвилі 254 нм (р0,001), ніж при 260 і 280 нм (р0,01). Зміни екстинкцій у фракціях СМ-254 і СМ-260 більше виражені в сечі, ніж у сироватці крові (вміст фракції СМ_254 і СМ-260 збільшений у сечі майже в 1,8 раза, а в сироватці крові - в 1,3 раза порівняно з показниками контрольної групи). Вміст фракції СМ-280 більше в сироватці крові - в 1,7 раза, ніж у сечі (в 1,4 раза). Індекс розподілу при МСР і мегауретері зменшувався тільки в сечі (р0,001). Знижувалися пептидно-нуклеотидний (р0,01) і коефіцієнт ароматичності (р0,001) у сироватці крові. Тільки у хворих на гідронефроз у сироватці крові підвищувався індекс розподілу (р<0,05). У сироватці крові підвищувалась активність лізосомального ферменту катепсину Д (р<0,05).

Вперше вивчено ДПН сироватки крові та сечі у 65 практично здорових дітей віком від 3 місяців до 15 років (хлопчиків 49, дівчаток - 16) (див. таблицю). Порівнювалися дані ДПН дітей різної статі та віку. Зміни ДПН для лікаря-практика будуть своєрідним скринінговим тестом під час масового обстеження здорових дітей з метою виявлення патологічних станів.

Таблиця. Показники ДПН сироватки крові та сечі практично здорових дітей (М±m)

Біологічна рідина	Групи обстежених	Показники поверхневого натягу
		ПН1, мН/м	ПН2, мН/м	ПН3, мН/м	КНК, мНм-1с1/2
Кров	Обидві статі - хлопчики - дівчатка	74,0±0,16 74,0±0,19 74,0±0,28	68,9±0,26 69,0±0,24 68,8±0.71	59,8±0,49 59,8±0,55 59,7±1,06	12,7±0,63 12,8±0,73 12,6±0,98
Сеча	Обидві статі - хлопчики - дівчатка	73,2±0,18 73,5±0,16 71,9±0,45	68,4±0,47 68,7±0,51 67,5±0,93	61,0±0,81 61,3±0,95 60,0±1,15	10,1±0,52 9,8±0,60 11,1±0,79

Було вивчено кореляційний зв'язок між окремими показниками ДПН сироватки крові та сечі з різними поверхнево-активними речовинами. Параметри ПН1 сироватки крові залежали від концентрацій фракцій СМ-238 (r=+0,35), СМ-254 (r=+0,52), СМ-260 МСММ сироватки крові (r=+0,46), індексу розподілу (r= -0,32), пептидно-нуклеотидного коефіцієнта (r=_0,42) МСММ сироватки крові, активності катепсину Д (r=-0,35), вмісту загальних ліпідів (r=-0,89), Ig G (r=-0,71), Ig A (r=-0,33), холестерину (r=-0,49), _холестерину (r=-0,52), креатиніну (r=-0,35) і сечовини сироватки крові (r=-0,55), _2-глобулінів (r=-0,39), загального білка (r=+0,38), -глобулінів (r=-0,55) та альбуміну (r=-0,33).

Показник ПН2 сироватки крові корелював з активністю дієнових кон'югатів (r=+0,34), супероксиддисмутази (r=-0,33), загальних ліпідів (r=-0,78), вмістом фракцій СМ-260 (r=+0,36), СМ-280 (r=+0,34) МСММ сироватки крові, Ig E (r=+0,35), ЦІК (r=+0,34), _глобулінів (r=-0,39).

ПН3 сироватки крові корелював із вмістом загальних ліпідів (r=-0,73), холестерину (r=_0,5), тригліцеридів (r=+0,73), _ліпопротеїнів (r=-0,39), пре--ліпо протеїнів (r=+0,43), залишковим азотом (r=+0,43), Ig M (r=_0,61), Ig E (r=+0,54), ₁-глобулінами (r=-0,36), ЦІК (r=-0,38).

КНК сироватки крові корелював з активністю МДА (r=+0,32), вмістом холестерину (r=+0,39), тригліцеридів (r=-0,55), _холестерину (r=+0,46), -ліпопротеїнів (r=-0,47), креатиніном сироватки крові (r=+0,36), залишковим азотом (r=-0,44), _{1_}глобулінами (r=+0,57), -глобулінами (r=-0,41), Ig E (r=-0,46).

ПН1 сечі залежав від вмісту фракції СМ-254 МСММ сечі (r=-0,33), індексу розподілу МСММ сечі (r=_0,45), креатиніну сечі (r=+0,4). Рівень альбумінурії корелював з ПН1 (r=+0,57) і ПН2 (r=-0,35). ПН3 сечі мав кореляційні зв'язки з фракціями СМ-238 (r=-0,35) і СМ-280 (r=+0,34) МСММ сечі. ПН2 сечі залежав від фракцій СМ-238 (r=-0,49), СМ-280 (r=+0,36) і коефіцієнта ароматичності (r=_0,33) МСММ сечі.

Також були наявними кореляційні зв'язки між значеннями ДПН сироватки крові та деякими показниками імунітету. ПН1 сироватки крові корелював з рівнем комплементу (r=_0,69), абсолютним (r=-0,53) і відносним вмістом натуральних кілерів (r=-0,51).

Показники ПН2 сироватки крові мали кореляційні зв'язки з рівнями комплементу (r=_0,36), абсолютним вмістом Т-лімфоцитів (r=+0,6), відносною (r=+0,44) та абсолютною кількістю Т_супресорів (r=+0,56), натуральних кілерів (r=+0,47), Т-хелперів (r=+0,51), В_лімфоцитів (r=+0,56).

ПН3 сироватки крові залежав від комплементу, абсолютного та відносного вмісту Т_супресорів, натуральних кілерів, відносної кількості В-лімфоцитів і абсолютного вмісту Т_хелперів. Коефіцієнти кореляції відповідно складали: -0,42, +0,47, +0,47, +0,5, -0,47, +0,38.

За допомогою запропонованого методу дослідження ДПН можна робити висновок про функціональний стан нирок, виявляти пацієнтів, яким потрібно провести урологічне обстеження. ДПН крові та сечі в дітей є критерієм контролю ефективності оперативного втручання та комплексного лікування вад розвитку сечоводів на різних етапах.

Нами була розроблена комплексна терапія, використовувана в дітей основної групи, яка ще до оперативного лікування передбачала включення антиоксидантного препарату “Тріовіт” (фірми “KRKA”) та імунокоректорів. Згідно з клінікою та порушеннями імунітету призначалася строго індивідуальна імунокоригувальна терапія (за методикою О.С. Прилуцького зі співавт., 1991). Після добору імунокоректора in vitro хворим проводився перший (передопераційний) курс імунокорекції (в 50% випадків - тимоген, 20% - Тактивін, лаферон - 20%, імуноглобулін людини нормальний - 10%). Перед операцією дітям основної групи проводили антибактеріальну профілактику гнійно-запальних ускладнень.

Усіх хворих прооперовано. Оперативне лікування з приводу гідронефрозу виконано 96 пацієнтам обох груп (резекція пієлоуретерального сегмента (ПУС) з накладанням лійкоподібного анастомозу). Всім 104 дітям з МСР і мегауретером проведено операцію Політано-Лідбеттера (4 випадки) і трансвезикальне інтрамускулярне пересадження сечовода (100 випадків).

Після оперативного втручання всім хворим призначалася стандартна терапія, яка включала антибактеріальну, десенсибілізувальну, знеболювальну, гемостатичну, інфузійну, вітамінну терапію, боротьбу з парезом кишечнику, промивання дренажних трубок (пієлостом, нефростом, епіцистостом), дихальну гімнастику. Крім стандартної терапії, пацієнти групи порівняння отримували електрофорез із лідазою на ділянку післяопераційного рубця. Вже в ранньому післяопераційному періоді хворі основної групи продовжували одержувати імунокоректори й тріовіт.

Після операції в 1-2 добу пацієнти основної групи одержували другий курс імунокорекції (тимоген - 38,5%, Тактивін - 7,5%, лаферон - 16%, метилурацил і вілозен (по 11,5%), відвар кореня солодки - 7,5%, імуноглобулін людини нормальний - 7,5% хворих). На 2-3 тижні після оперативного втручання проводили третій курс імунокорекції (тимоген (32%), лаферон, метилурацил, вілозен, відвар кореня солодки (по 12,5% кожен), імуноглобулін людини нормальний, мієлопід, рибоксин (по 6%)).

Діти основної групи з 2-3 дня післяопераційного періоду отримували курс ГБО та лазеротерапії. Після пластичної операції на термінальному відрізку сечовода в дітей використовували низькоінтенсивне лазерне випромінення з інфрачервоним спектром післяопераційної рани (6-8 сеансів), а після оперативного втручання на рівні ПУС - 3 сеанси ГБО в помірному режимі.

Вивчення результатів лікування хворих за розробленою нами методикою проводилося порівняно з результатами лікування дітей групи порівняння. При цьому використовували загальноклінічні показники й дані лабораторних методів дослідження. В основній групі хворих ускладнень не було. Трьох дітей групи порівняння після резекції ПУС з накладанням лійкоподібного анастомозу, що одержували стандартну терапію, оперовано повторно. Одній дитині було проведено ревізію післяопераційної рани з приводу паренхіматозної кровотечі з м'язів. В іншому випадку через набряк, що розвинувся, непрохідність створеного анастомозу та приєднання піонефрозу було проведено нефростомію. Третьому пацієнту здійснено повторну пластику анастомозу з уретеролізом через надмірно розвинені фіброзні спайки. Після операцій на термінальному відрізку сечовода у двох пацієнтів групи порівняння сформувався надлобковий сечовий свищ, який потребував повторного оперативного втручання - закриття надлобкового сечового свища.

Пацієнти основної групи скаржилися на біль у зоні післяопераційної рани (3,710,28 днів) менше порівняно з дітьми групи порівняння (5,210,31 діб, р0,001). Болючість при пальпації післяопераційної рани виявлялася триваліше в дітей групи порівняння (6,70,35 діб), ніж у хворих основної групи (4,890,41 днів, р0,001). Тривалість гарячкового періоду після операції в дітей основної групи (5,921,0 днів) була меншою порівняно з показниками дітей групи порівняння (12,280,66 діб, р0,001). Дренажі в нирці або мисці триваліше стояли в пацієнтів групи порівняння (16,181,14 діб), ніж у дітей основної групи (11,050,86 діб, р0,001). Строки закриття ятрогенного сечового свища в пацієнтів основної групи (2,470,28 діб) були коротшими порівняно з показниками дітей групи порівняння (8,90,63 днів, р0,001). Термін перебування дітей основної групи в післяопераційному періоді (16,051,38 діб) скорочувався порівняно з таким у хворих групи порівняння (23,460,82 дня, р0,001).

Дослідження ПОЛ і антиоксидантної системи, МСММ, ліпідного обміну, лізосомального ферменту катепсину Д, показників ДПН та імунітету в дітей з обструкцією сечоводів на фоні ВХП проводилися до та після пластичних операцій на 7-10 добу і через 2-3 тижні - перед виписуванням. Такого динамічного обстеження зазнали 40 пацієнтів основної (другої) групи та 20 з групи порівняння (третьої).

Вміст первинних продуктів ПОЛ - дієнових кон'югатів - у хворих основної групи нормалізувався в перший тиждень після операції, а в дітей групи порівняння був підвищеним у перший (р0,01) і 2-3 тиждень після операції (р0,05) порівняно з першою (контрольною) групою. Рівень активності МДА в дітей основної групи в перший тиждень підвищувався (р0,01), у пацієнтів третьої групи залишався підвищеним через один (р0,001) і два тижні (р0,05). Після оперативного лікування ПГЕ в дітей основної групи та групи порівняння нормалізувався, знижуючись на момент виписування в групі порівняння (р0,05).

Активність антиоксидантного ферменту каталази в дітей основної групи після оперативного втручання не відрізнялася від контролю, а в пацієнтів групи порівняння через тиждень знижувалася (р0,05), нормалізуючись на другому тижні. Активність супероксиддисмутази на 7 день після операції знижувалась у дітей основної групи (р0,05), нормалізуючись до моменту закінчення лікування, у групі порівняння була зниженою весь період лікування (р0,001). Вміст _токоферолу після операції був зниженим лише в пацієнтів групи порівняння (р0,05), нормалізуючись у дітей основної групи.

На 7 день післяопераційного періоду вміст фракцій СМ-254, СМ_260 і СМ_280 у сироватці крові в дітей основної групи (р0,01, р0,001, р0,001 відповідно) і групи порівняння (р0,001) залишався підвищеним порівняно з контролем. Вміст фракцій СМ-254 і СМ-260 сечі в обох групах підвищувався (р0,001). Підвищувався вміст фракції СМ-280 сечі хворих основної групи (р0,05) і групи порівняння (р0,001).

У пацієнтів групи порівняння в сечі на 7 день знижувався пептидно-нуклеотидний коефіцієнт порівняно зі значеннями до операції (р0,01), а у хворих основної групи - коефіцієнт ароматичності сечі (р0,05). Індекс розподілу в крові був підвищеним через тиждень в основній групі (р0,01) і групі порівняння (р0,01). Пептидно-нуклеотидний коефіцієнт сироватки крові знижувався у другій группі (р0,05) та групі порівняння (р0,001). Коефіцієнт ароматичності сироватки крові в перший тиждень знижувався у всіх пацієнтів (р0,001). На 2-3 тижні вміст фракції СМ-254 у сироватці крові в основній групі нормалізувався, а в групі порівняння залишався підвищеним (р0,001). Відзначено підвищення вмісту СМ-254 МСММ сечі пацієнтів третьої групи (р0,001), при нормалізації показників хворих другої групи. Вміст фракції СМ-260 в сечі та сироватці крові на момент виписування пацієнтів основної групи зі стаціонару нормалізувався, у хворих групи порівняння залишався підвищеним як у сечі (р0,05), так і в сироватці крові (р0,001). Екстинкції у фракції СМ-280 у сироватці крові (р0,001) і сечі (р0,01) дітей основної групи перед виписуванням нормалізувався, залишаючись підвищеним у сироватці крові (р0,001) і в сечі (р0,01) пацієнтів групи порівняння. На 2-3 тижні індекс розподілу, пептидно-нуклеотидний коефіцієнт і коефіцієнт ароматичності сироватки крові та сечі в основній групі нормалізувалися. У групі порівняння індекс розподілу в сироватці крові залишався підвищеним (р0,05), а в сечі - зниженим (р0,001), пептидно-нуклеотидний коефіцієнт був зниженим у сироватці крові (р0,001), а в сечі підвищеним (р0,001), коефіцієнт ароматичності в сироватці крові знижувався (р0,001), а в сечі не змінювався.

Вміст загальних ліпідів у дітей основної групи не змінювався, а в групі порівняння залишався підвищеним порівняно з показниками першої групи як у перший тиждень (р0,01), так і перед виписуванням (р0,05). У хворих другої групи вміст холестерину сироватки крові після операції не змінювався, а в пацієнтів третьої групи підвищувався в перший тиждень (р0,05) і перед виписуванням (р0,05). Вміст тригліцеридів у сироватці крові через тиждень підвищувався в основній групі (р0,01) і групі порівняння (р0,001), а перед виписуванням у пацієнтів основної групи нормалізувався, залишаючись підвищеним у групі порівняння (р0,01). Відзначено зниження _холестерину через 7 днів у хворих основної групи (р0,01) і групи порівняння (р0,01). Перед виписуванням його вміст нормалізувався в основній групі, а в групі порівняння був зниженим (р0,05). Значення пре--холестерину підвищувалося через тиждень у другій (р0,01) і третій групі (р0,001), а перед виписуванням нормалізувалося в основній групі, залишаючись підвищеним у групі порівняння (р0,001).

Активність лізосомального ферменту катепсину Д у сироватці крові дітей групи порівняння була підвищеною в перший тиждень (р0,05), нормалізуючись перед виписуванням, у хворих основної групи нормалізувалася у перший післяопераційний тиждень.

У хворих третьої групи підвищувався НСТ-індекс через тиждень після оперативного лікування (р0,05) та перед виписуванням (р0,05), а в пацієнтів основної групи нормалізувався вже в перший тиждень. Рівень ЦІК підвищувався у всіх хворих (р0,001) в перший тиждень, нормалізувався перед виписуванням у хворих основної групи і залишався підвищеним у групі порівняння (р0,001). У досліджений період у дітей основної групи (р0,05) і групи порівняння (р0,01) знижувався рівень комплементу, нормалізуючись перед виписуванням у пацієнтів основної групи й залишаючись зниженим у групі порівняння (р0,01). У дітей третьої групи відносна кількість В-лімфоцитів була підвищеною через тиждень після лікування (р0,01) і перед виписуванням (р0,01). Відносна кількість В_лімфоцитів у пацієнтів основної групи не змінювалася. Абсолютний вміст В-клітин у хворих основної групи нормалізувався вже в перший тиждень, у пацієнтів групи порівняння відзначено підвищення в перший тиждень (р0,001) і перед виписуванням (р0,05). У перший тиждень після операції у хворих основної групи виявлено підвищення Ig класів G (р0,01), А, М і Е (р0,001), нормалізуючись перед виписуванням. У хворих групи порівняння вміст Ig класів G, А, М і Е залишався підвищеним як у перший післяопераційний тиждень (р0,001), так і перед виписуванням (р0,001, для Ig А - р0,01).

Відносна кількість CD3+ клітин у пацієнтів основної групи знижувалася порівняно з контролем (р0,001), а через два-три тижні нормалізувалася, у хворих групи порівняння залишалася зниженою весь післяопераційний період (р0,001). Абсолютна кількість Т_лімфоцитів у дітей основної групи нормалізувалася, а у пацієнтів групи порівняння залишалася зниженою у перший (р0,01) і в 2-3 тиждень (р0,05). В основній групі виявлено зниження відносного (р0,001) та абсолютного (р0,01) вмісту Т-хелперів у перший тиждень, який нормалізувався на момент виписування, а у хворих групи порівняння він залишався зниженим як у перший тиждень післяопераційного періоду (р0,001), так і перед виписуванням (р0,05). На 7 добу після операції в основній групі абсолютна кількість Т_супресорів нормалізувалася, а відносна - знижувалася (р0,05), нормалізуючись перед виписуванням. У пацієнтів групи порівняння в перший тиждень відносна (р0,001) та абсолютна кількість (р0,01) Т_супресорів знижувалася, залишаючись зниженою перед виписуванням (р0,01). У хворих основної групи абсолютна кількість CD16+ нормалізувалася вже через тиждень. У пацієнтів групи порівняння через тиждень після оперативного втручання відзначено зниження відносного та абсолютного числа CD16+ клітин (р0,01), а на момент виписування абсолютний (р0,05) та відносний (р0,05) вміст підвищувався.

ПН1 сироватки крові пацієнтів основної групи через 7 днів після оперативного втручання знижувався (р0,05), нормалізуючись на момент виписування зі стаціонару, а у хворих групи порівняння залишався зниженим весь післяопераційний період (р0,001). ПН2 сироватки крові дітей основної групи після лікування нормалізувався, а в пацієнтів групи порівняння знижувався в перший тиждень (р0,001) і перед виписуванням (р0,01). ПН3 сироватки крові через 7 днів після операції був зниженим у всіх дітей (р0,001), перед виписуванням залишався зниженим у дітей групи порівняння (р0,001), нормалізуючись в основній групі. КНК сироватки крові підвищувався в перший тиждень у хворих обох груп (р0,001), перед виписуванням у дітей другої групи нормалізувався (р0,001), залишаючись підвищеним у хворих третьої групи (р0,001). ПН1 сечі всіх пацієнтів у перший тиждень знижувався (р0,001), нормалізуючись перед виписуванням у хворих другої групи, а в дітей третьої групи залишався зниженим (р0,001). Показники ПН2 і ПН3 сечі дітей другої й третьої групи в процесі лікування не змінювалися, за винятком показників групи порівняння, в яких перед виписуванням зі стаціонару ПН2 сечі підвищувався порівняно з контролем (р0,01). КНК сечі хворих основної групи на 7 добу після операції залишався підвищеним (р0,001), нормалізуючись перед виписуванням. У групі порівняння КНК сечі залишався підвищеним весь післяопераційний період (р0,001).

Таким чином, застосування розробленої схеми комплексного лікування природжених аномалій сечоводів дозволило поліпшити перебіг післяопераційного періоду, що підтверджується динамікою досліджених клініко-лабораторних показників.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуального завдання, пов'язаного з поліпшенням результатів лікування природжених аномалій сечоводів на фоні ВХП шляхом розроблення та впровадження комплексу діагностичних критеріїв і методів лікування.

2. природжені аномалії сечоводів у дітей, ускладнені розвитком ВХП, призводять до зниження загальної кількості Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій (Т_хелперів і Т-супресорів), кількості природних кілерів, підвищення рівня В_лімфоцитів, Ig класів Е, А, М, G, ЦІК, активації фагоцитозу та зниження активності комплементу.

3. Гідронефроз, мегауретер і МСР, ускладнені ВХП, призводять до збільшення в крові концентрації продуктів ПОЛ (дієнових кон'югатів і малонового діальдегіду), підвищення ступеня перекисного гемолізу еритроцитів, зниження концентрації в сироватці крові ендогенного антиоксиданту _токоферолу. У пацієнтів з гідронефрозом наявне збільшення концентрації загальних ліпідів і холестерину, а для хворих з МСР і мегауретером характерним є зниження рівня антиатерогенного -холестерину.

4. Нормативні показники ДПН сироватки крові та сечі практично здорових дітей мають вікові особливості. Прирождені аномалії сечоводів на фоні ВХП викликають зменшення показників ПН1, ПН2, ПН3, збільшення КНК сироватки крові. ДПН сечі за такої патології характеризується зменшенням ПН1 і підвищенням КНК. Вищеописані зміни пов'язані з накопиченням у крові та сечі різноманітних поверхнево-активних речовин.

5. Природжені аномалії сечоводів, ускладнені розвитком ВХП, викликають збільшення активності в крові лізосомального протеолітичного ферменту катепсину Д. Найбільш інформативними маркерами синдрому ендогенної інтоксикації є фракції СМ-254, СМ-260 і СМ_280 МСММ, причому в сечі зміни виражені сильніше, ніж у сироватці крові. Індекс розподілу МСММ у сироватці крові має вірогідні відмінності у хворих з МСР, мегауретером і гідронефрозом.

6. Виявлені зміни показників імунітету, ПОЛ і антиоксидантної системи свідчать про необхідність застосування імунокоригувальної та антиоксидантної терапії у хворих з ВХП. З метою створення оптимальних умов для загоювання сформованих анастомозів (після трансвезикального інтрамускулярного пересаджування сечовода) у пацієнтів з МСР і мегауретером виправданим є проведення лазеротерапії, а у хворих з гідронефрозом (після резекції пієлоуретерального сегмента з накладанням лійкоподібного анастомозу) - ГБО.

7. Застосування розробленої схеми комплексного лікування ефективно поліпшувало досліджувані лабораторні показники, призводило до зменшення тривалості больового синдрому (на 1,810,06 днів, р0,001) і гарячки (на 6,360,34 днів, р0,001), істотно прискорювало відновлення прохідності створеного анастомозу (на 5,130,28 діб, р0,001) і скорочувало строки закриття ятрогенного сечового свища (на 6,430,35 діб, р0,001). Вищевказані фактори сприяли значному скороченню терміну перебування хворих у стаціонарі (на 7,410,56 ліжко-днів, р0,001).

Перелік опублікованих робіт за темою дисертації

1. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи здоровых людей / Синяченко О.В., Казаков В.Н., Москаленко В.З., Москаленко С.В., Латышов К.В., Егудина Е.Д., Владзимирский А.В., Щербаков К.С. // Лабораторная диагностика. - 1998. - № 4. - С. 52-55.

2. Імунний стан у дітей, хворих на вторинний хронічний пієлонефрит / В.З. Москаленко, О.С. Прилуцький, Е.А. Майлян, К.В. Латишов // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 1. - С. 24-27.

3. Сравнительная оценка эндогенной интоксикации у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом / В.З. Москаленко, Ю.Д. Турсунова, К.В. Латышов, Л.Н. Леонова // Арх. клин. эксп. мед. - 1999. - Т. 8, № 2. - С. 45-48.

4. Деякі показники ліпідного обміну у дітей з обструкцією сечоводів / К.В. Латишов, Ю.Д. Турсунова, Л.М. Леонова, О.В. Щєрбінін // Зб. наук. пр. співроб. КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К.: Друк. півд.-зах. з-ці. - 2001. - С. 299-304.

5. Дослідження деяких показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у дітей при загостренні вторинного хронічного пієлонефриту / Москаленко В.З., Латишов К.В., Турсунова Ю.Д., Леонова Л.М., Ковальчук Н.В. // Урологія. - 2001. - № 2. - С. 62-65.

6. Москаленко В.З., Прилуцкий А.С., Латышов К.В. Состояние иммунитета у детей с вторичным хроническим пиелонефритом // Арх. клин. эксп. мед. - 2001. - Т. 10, № 3. - С. 332-337.

7. Москаленко В.З., Латышов К.В., Мальцев В.Н. Обструкция мочеточников у детей // Вестн. неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - № 1. - С. 133-137.

8. Иммунитет больных вторично-хроническим пиелонефритом детей / В.З. Москаленко, А.С. Прилуцкий, Э.А. Майлян, К.В. Латышов // I Нацiональний конгрес України з iмунологiї, алергологiї та iмунореабiлiтацiї: Зб. тез. - Алушта, 1998. - С. 75-76.

9. Москаленко В.З., Латышов К.В. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи у детей при пороках развития мочеточников // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. - Вып. 3, Т. 1. - Донецк: ДонГМУ, ООО “Китис”, 1999. - С. 97-100.

10. Москаленко В.З., Латышов К.В. Некоторые показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной терапии у детей с обструктивными аномалиями мочеточников // Вопросы медицинской помощи городскому населению. Материалы научно-практической конференции. - Донецк, 1999. - С. 51-52.

11. Латышов К.В. Содержание молекул средней молекулярной массы в крови у детей с обструктивными аномалиями мочеточников // Медицинские проблемы промышленного региона. Материалы научно-практической конференции. - Донецк, 1999. - С. 28-29.

12. Latyshov K.V. Dynamic Surface Tension of Blood Serum and Urine in Children with Abnormal Development of the Ureters // International Workshop on Surface Science in Medicine and Biology. - Donetsk, 2000. - P. 52,118.

13. Москаленко В.З., Мальцев В.Н., Латышов К.В. Оптимизация комплексного лечения детей с обструкцией мочеточников // Материалы третьего рос. науч. форума “Хирургия 2001”. “Достижения современной хирургии”. - М.: Авиаиздат. - 2001. - С. 235-236.

14. Латышов К. Метод диагностики обструкции мочеточников у детей // Тези Міжнародної наукової конференції студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини”. - Дніпропетровськ. - 2001. - С. 121-122.

15. Москаленко В.З., Мальцев В.М., Латишов К.В. Тактика лікування дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом // Праці VI конф. дит. урологів України. - К. - 2001. - С. 12-13.

Анотація

Латишов К. В. Оптимізація комплексного лікування дітей з природженими аномаліями сечоводів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - Дитяча хірургія. - Інститут невідкладної і відновної хірургії Академії медичних наук України, м. Донецьк, 2002 р.

Дисертацію присвячено питанням оптимізації діагностики й лікування природжених аномалій сечоводів у дітей. Вперше вивчено показники динамічного поверхневого натягу в практично здорових дітей і дітей з природженими аномаліями сечоводів, ускладненими розвитком вторинного хронічного обструктивного пієлонефриту.

Зроблено характеристику перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи, імунітету, ліпідного обміну, молекул середної молекулярної маси, показників ДПН крові та сечі під час вступу до стаціонару та в динаміці при використанні комплексної терапії, що включала лазеротерапію, гіпербаричну оксигенацію, антиоксиданти й імунокоректори. Обгрунтовано ефективність запропонованої терапії цієї патології в дітей.

Ключові слова: гідронефроз, мегауретер, міхурово-сечовідний рефлюкс, вторинно-хронічний обструктивний пієлонефрит, гіпербарична оксигенація, лазеротерапія, антиоксиданти, імунокоректори, діти.

Аннотация

Латышов К.В. Оптимизация комплексного лечения детей с врожденными аномалиями мочеточников. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09. - Детская хирургия. - Институт неотложной и восстановительной хирургии Академии медицинских наук Украины, г. Донецк, 2002 г.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и лечения врожденных аномалий мочеточников у детей.

Было обследовано 200 пациентов с гидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом и мегауретером. Дана характеристика перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, иммунитета, липидного обмена, молекул средней молекулярной массы, показателей динамического поверхностного натяжения крови и мочи при поступлении и в динамике при использовании предложенной комплексной терапии.

Врожденные аномалии мочеточников у детей, осложнившиеся развитием вторичного хронического обструктивного пиелонефрита, приводят к снижению общего числа Т_лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), количества естественных киллеров, повышению уровня В-лимфоцитов, Ig классов Е, А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов, активации фагоцитоза и снижению активности комплемента.

Гидронефроз, мегауретер и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, осложнившиеся вторично-хроническим обструктивным пиелонефритом, приводят к увеличению в крови концентрации продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, повышению степени перекисного гемолиза эритроцитов, снижению концентрации в сыворотке крови эндогенного антиоксиданта -токо фе рола. У пациентов с гидронефрозом выражено увеличение концентрации общих липидов и холестерина, а для больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и мегауретером характерно снижение уровня антиатерогенного _холестерина.

Впервые изучены показатели динамического поверхностного натяжения у практически здоровых детей и с врожденными аномалиями мочеточников, осложненными развитием вторичного хронического обструктивного пиелонефрита.

Гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер на фоне вторично-хронического обструктивного пиелонефрита вызывают уменьшение показателей ПН1, ПН2 и ПН3, увеличение угла наклона кривой тензиограммы сыворотки крови. Динамическое поверхностное натяжение мочи при данной патологии характеризуется уменьшением ПН1 и повышением угла наклона кривой тензиограммы. Вышеописанные изменения связаны с накоплением в крови и моче разнообразных поверхностно-активных веществ.

Врожденные аномалии мочеточников на фоне вторичного хронического обструктивного пиелонефрита вызывают увеличение активности в крови лизосомального протеолитического фермента катепсина Д. Наиболее информативными маркерами синдрома эндогенной интоксикации являются фракции молекул средней молекулярной массы при длине волны 254, 260 и 280 нм, причем в моче изменения выражены сильнее, чем в сыворотке крови. Индекс распределения молекул средней молекулярной массы в сыворотке крови имеет достоверные различия у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, мегауретером и гидронефрозом.

Выявленные изменения показателей иммунитета, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы свидетельствуют о необходимости применения иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии у больных с вторично-хроническим обструктивным пиелонефритом.

Нами была разработана комплексная терапия, которая еще до оперативного лечения предусматривала включение антиоксидантного препарата триовит и иммунокорректоров. В соответствии с клиникой и нарушениями иммунитета назначалась строго индивидуальная иммунокорригирующая терапия.

Всем пациентам по поводу гидронефроза произведена операция - резекция пиелоуретерального сегмента с наложением воронкообразного анастомоза. Детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, обструктивным и рефлюксирующим мегауретером произведены операция Политано-Лидбеттера и трансвезикальная интрамускулярная пересадка мочеточника.

С целью создания оптимальных условий для заживления сформированных анастомозов у пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и мегауретером использовали низкоинтенсивное лазерное излучение с инфракрасным спектром послеоперационной раны (6-8 сеансов), а у больных с гидронефрозом - 3 сеанса гипербарической оксигенации в умеренном режиме.

Применение разработанной схемы комплексного лечения позволило улучшить исследованные лабораторные показатели, уменьшить продолжительность болевого синдрома (на 1,810,06 дней, р0,001) и лихорадки (на 6,360,34 дней, р0,001), ускорить восстановление проходимости созданного анастомоза (на 5,130,28 суток, р0,001), сократить сроки закрытия ятрогенного мочевого свища (на 6,430,35 суток, р0,001) и пребывания больных в стационаре (на 7,410,56 койко-дней, р0,001) по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию.

Ключевые слова: гидронефроз, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, вторично-хронический обструктивный пиелонефрит, гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, антиоксиданты, иммунокорректоры, дети.

Annotation

Latyshov K.V. Optimization of Complex Treatment of Children with Congenital Ureteral Anomalies. A manuscript.

A dissertation submitted for the Candidate of Sciences (Medicine) Degree in speciality 14.01.09 - Children's Surgery. The Institute of Urgent and Reconstructive Surgery, the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Donetsk, 2002.

The dissertation is devoted to the problems of optimizing diagnosis and treatment of congenital ureteral anomalies in children. It is for the first time that dynamic surface tension (DST) indices have been studied in practically healthy children with congenital ureteral anomalies complicated by the development of secondary chronic obstructive pyelonephritis.

The characteristic of lipid peroxidation and the antioxidant system, immunity, lipid metabolism, molecules of mean molecular mass, blood and urine DST indices on admission and in dynamics when using complex therapy which includes laser therapy, hyperbaric oxygenation, antioxidants and immunocorrectors is given. The efficacy of the proposed complex therapy of the given pathology in children is substantiated.

Key words: hydronephrosis, megaureter, vesicoureteral reflux, secondary chronic obstructive pyelonephritis, hyperbaric oxygenation, laser therapy, antioxidants, immunocorrectors, children.

Размещено на Allbest.ru

...