Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ

УДК 616.97:616.972:616 - 08:615.33:615.831.4

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СЕРОРЕЗИСТЕНТНИЙ СИФІЛІС ПІДВИЩЕНИМИ ДОЗАМИ ПРЕПАРАТІВ ГРУПИ ПЕНІЦИЛІНУ, ДОКСИЦИКЛІНУ В СПОЛУЧЕННІ З КВАНТОВОЮ ГЕМОТЕРАПІЄЮ ТА ГЕПАТОПРОТЕКТОРНИМИ ЗАСОБАМИ

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Безрученко Олексій Анатолійович

Харків 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті дерматології та венерології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мавров Геннадій Іванович, Інститут дерматології та венерології АМН України, завідуючий відділом венерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Радіонов Володимир Григорович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою шкірних та венеричних хвороб.

кандидат медичних наук, доцент Дунаєва Галина Олексіївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу, м. Київ.

Захист відбудеться “4” червня 2003 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий “25” квітня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, Бондаренко Г.М.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сучасному етапі захворюваність на сифіліс має всі ознаки епідемії [Аковбян В.А. і співавт, 1995, 1998; Амозов Н.Л. і співавт, 1996; Волкославська В.М., 1996; Кравченко В.Г. і співавт, 1998; Прохоренков В.І. і співавт., 1998]. Незважаючи на деяке зниження кількості зареєстрованих випадків сифілісу, даний показник продовжує залишатися на досить високому рівні. Так, у 1999 р. захворюваність на сифіліс становила 113,8 на 100000 населення. У 2000 р. цей показник склав 91,5 на 100000 населення [Гутнєв О.Л., 2002]. Зростання захворюваності на ранні форми сифілісу призвело до збільшення і серологічної стійкості після лікування сифілісу [Семенуха К.В., 1996; Мавров Г.І., 2000]. У доступній літературі практично немає даних про епідеміологічні, серологічні особливості серорезистентного сифілісу на сучасному етапі, а питання патогенезу даного стану висвітлені недостатньо повно. Здебільшого велику увагу приділяють станові імунологічних реакцій при серорезистентному сифілісі [Овчинников Н.М., 1971; Міліч М.В., 1987; Шецирулі Л.Г. і співавт., 1989; Семенуха К.В., 1994, 1996; Соколовський Є.В. і співавт., 1996; Данилов С.І., 1996; Іванов О.Л. і співавт., 1998; Молочков В.А. і співавт., 1999; Tramond E.M., 1976; Flumara N.J., 1982; Hagedorn H.J., 1991; Henquet C.J., 1994; Muiж V. еt al., 2000]. Без урахування цих даних неможливе адекватне лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту дерматології та венерології АМН України: ОК 08.00 “Вивчення клініко-епідеміологічних особливостей сифілісу, сечостатевого хламідіозу та мікоплазмозу у хворих з порушеннями репродуктивної функції” (№ держреєстрації 0100V001040). Дисертант вивчав механізми патогенезу серорезистентного сифілісу, розробляв і виконував клінічну апробацію нових патогенетично обґрунтованих методів лікування хворих на серорезистентний сифіліс.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - розробити новий метод лікування хворих на серорезистентний сифіліс підвищеними дозами препаратів групи пеніциліну і доксицикліну у сполученні з аутотрансфузіями опроміненої ультрафіолетовими променями крові, а також із застосуванням ессенціалє-Н форте, з'ясувати деякі аспекти патогенезу серологічної стійкості після лікування сифілісу. Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі: серологічний сифіліс маловаскуляризований трепонема

Вивчити епідеміологічні та серологічні особливості сифілісу у хворих зі стійко-позитивними серологічними реакціями після лікування.

Визначити методом ПЛР ДНК блідих трепонем у зразках маловаскуляризованих тканин (лімфовузли, сухожилля, хрящі, кістки), отриманих від живих осіб і трупів з позитивними серологічними реакціями на сифіліс.

Розробити комплексне лікування хворих на серорезистентний сифіліс підвищеними дозами препаратів групи пеніциліну у сполученні з доксицикліном і аутотрансфузіями опроміненої ультрафіолетовими променями крові, гепатопротекторними засобами.

Вивчити швидкість негативації класичних серологічних реакцій (КСР) після лікування хворих за розробленими методиками.

Запропонувати практичні рекомендації з діагностики, лікування і профілактики розвитку серорезистентного сифілісу.

Об'єкт дослідження: хворі на серорезистентний сифіліс.

Предмет дослідження: епідеміологічні, серологічні, патогенетичні особливості сифілітичної інфекції в осіб із серологічною стійкістю; результати лікування хворих на серорезистентний сифіліс за розробленими методиками з урахуванням епідеміологічних і патогенетичних особливостей захворювання.

Методи дослідження: епідеміологічні - ретроспективне вивчення історій хвороби пацієнтів, лікованих із приводу серорезистентного сифілісу в 1995-2000 р.р. для виявлення епідеміологічних особливостей серологічної стійкості після лікування сифілісу, клінічні - клінічні аналізи крові, сечі, біохімічні дослідження для виявлення супутньої патології, серологічні дослідження крові (КСР, РІФ-200, РІФ-абс) для виявлення особливостей серологічних реакцій у хворих на серорезистентний сифіліс, оцінки ефективності лікування, дослідження методом ПЛР зразків маловаскуляризованих тканин (хрящі, сухожилля, пахові лімфовузли), отриманих від живих осіб і трупів з позитивними серологічними реакціями на сифіліс, статистичні методи обробки отриманих результатів - оцінка вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Показано, що на сучасному етапі розвиток серорезистентності частіше спостерігається після перенесеного вторинного рецидивного і раннього латентного сифілісу, невідповідності методу лікування попередньої форми сифілісу терміну зараження пацієнтів. Установлено деякі аспекти патогенезу серорезистентного сифілісу, а саме: вперше за допомогою ПЛР показана наявність комплексу нуклеїнових кислот (ДНК, РНК) блідих трепонем у зразках маловаскуляризованих тканин, отриманих від осіб, які хворіли на сифіліс, що свідчить про здатність збудника сифілісу проникати в забар'єрні тканини, де він важко доступний дії антибіотиків та імунокомпетентних клітин. Це може сприяти розвиткові серологічної стійкості після лікування сифілісу.

З урахуванням отриманих даних, розроблені нові методи лікування хворих на серорезистентний сифіліс. Ефективність нових методів лікування підтверджена даними клініко-серологічного спостереження.

Практичне значення одержаних результатів. Уточнено і доповнено клінічні та лабораторні критерії поняття серорезистентності. Запропоновано методи профілактики розвитку серорезистентності у хворих на сифіліс. Отримано нові дані про механізм розвитку серологічної стійкості після лікування сифілісу, на підставі яких розроблено метод лікування - комплексне застосування високих доз препаратів групи пеніциліну і доксицикліну, а також АУФОК, що сприяє елімінації збудника з тканин організму хворого.

Розроблені методи лікування хворих на серорезистентний сифіліс упроваджено в роботу клініки Інституту дерматології та венерології АМН України; 20-ї міської дермато-венерологічної поліклініки м. Харкова; Кримського республіканського ШВД, Донецького, Тернопільського Обласних ШВД.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних даних, розроблено план і підібрані методи досліджень. За період з 2000 по 2002 рр. автором особисто проведено клініко-лабораторне обстеження 42 хворих на серорезистентний сифіліс, проведено ретроспективний аналіз 30 історій хвороби пацієнтів із серологічною резистентністю, які лікувалися в стаціонарі інституту в 1995-1999 рр. Автор самостійно здійснював забір і підготовку матеріалу для проведення лабораторних досліджень, брав безпосередню участь у всіх лабораторних дослідженнях. Статистична обробка і наукові висновки зроблено автором.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи були викладені на І Міжнародному конгресі “Ліки - людині” (м. Харків, 2000), на V Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 2001), на науково-практичній конференції “Актуальні питання в дерматовенерології і косметології” (м. Донецьк, 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання дерматовенерології, гінекології та урології” (м. Івано-Франківськ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 друкованих праць : 3 статті в журналах, визнаних ВАК України як спеціалізовані наукові видання (1 з них у моноавторстві), 4 тези наукових конференцій, 1 інформаційний лист про нововведення в охорону здоров'я. Видано методичні рекомендації для лікарів-дерматовенерологів “Серорезистентний сифіліс - діагностика, лікування, профілактика”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури (розділ 1), опису матеріалів і методів дослідження (розділ 2), власних досліджень (розділи 3, 4, 5), обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Приводяться повні бібліографічні дані на 153 джерела - 97 українською і російською мовами і 56 - англійською та іншими європейськими мовами. Рукопис дисертації, викладений на 109 сторінках машинописного тексту, містить 9 таблиць ( з них 1- займає усю сторінку), 7 малюнків (з них 4 - займають усю сторінку).

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. За період з 2000 по 2002 рр. було обстежено і проліковано 42 хворих на серорезистентний сифіліс. Простежено найближчі і віддалені результати лікування. Серологічні дослідження містили в собі реакцію зв'язування комплементу (РЗК) з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами, мікрореакцію преципітації з кардіоліпіновим антигеном (МРП), а також реакцію імунофлюоресценції: РІФ-200, її модифікації РІФ-абс, РІФ-ц, РІФ-10 [Мавров І.І., Бєлозоров О.П., Тацька Л.С. і співавт., 2000]. У 8 осіб з позитивними і негативними серологічними реакціями крові на сифіліс методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) проведено дослідження фрагментів кісток, лімфовузлів, сухожиль, хрящів для виявлення ДНК блідої трепонеми. Зразки були отримані від 1 живої людини під час хірургічної обробки рани і від 7 трупів, що вмерли з різних причин (травми, переохолодження, алкогольна кардіопатія). Досліджуваний матеріал підготовляли для ПЛР за розробленою нами методикою: попередньо механічно здрібнений матеріал (кожен зразок здрібнювався в стерильному посуді інструментами одноразового застосування з метою виключення можливого переносу нуклеїнових кислот) розміщувався в маркіровані пробірки типу Eppendorf зі стерильним фізіологічним розчином, об'ємом 1,5 мл. Пробірки поміщалися в ультразвукову баню (“Сонорекс супер” виробництва компанії Bandelin electronic) з льодом для підтримання температури 0-3 °С, де протягом 60 хвилин відбувався процес гомогенізації. Після цього, пробірки центрифугувалися протягом 5 хв при 12000 об./хв, відбирався супернатант напівавтоматичними піпетками в маркіровані пробірки типу Eppendorf. Супернатант центрифугували при 12000 об./хв і з осаду виділяли ДНК/РНК методом гуанідинтіоціанат-фенол-хлороформної екстракції.[Centurion-Lara A. et al., 1999].

У пробірки з матеріалом для екстракції ДНК/РНК вносили 3 мкл носія нуклеїнових кислот. Потім додавали 450 мкл денатуруючого розчину, що містить гуанідинтіоціанат і фенол. Після 15-хвилинної експозиції додавали 100 мкл хлороформу. Після центрифугування при 12000 об./хв супернатант переносили в пробірку з 300 мкл ізопропанолу. Після 15-хвилинної експозиції зразки центрифугували при 12000 об./хв, відбирали супернатант і промивали осад нуклеїнових кислот 70 % етанолом. Висушений осад ДНК/РНК прямо використовували в реакції зворотної транскрипції.

Зворотну транскрипцію проводили в 20 мкл реакційної суміші, що містить 2 пмоля антизначеннєвого праймеру, 25 ОД інгібітору рибонуклеаз RNAsin і 200 Е зворотної транскриптази Mul при 42 ⁰С протягом 30 хв 5 мкл продукту зворотної транскрипції відбирали для ампліфікації.

ПЛР проводили в об'ємі 25 мкл. Реакційна суміш містила по 50 мкМ кожного дезоксинуклеозидтрифосфату, 50 мкМ Трис-НСl (p 9.0 при 20 ⁰С), 200 мМ сульфату амонію, 1,5 мМ хлористого магнію, 1мкМ кожного праймера і 2,5 ОД Taq-полімерази. Праймери підібрані для ампліфікації фрагмента ДНК довжиною 364 нуклеотидних пари, що належить гену 16S рРНК T. pallidum. ПЛР проводили за такою програмою: денатурація при 94 ⁰С протягом 3 хв, потім 35 циклів ампліфікації: 94 ⁰С - 30 ⁰С, 55 ⁰С - 30 ⁰С и 72 ⁰С - 30 ⁰С, і завершальний етап - синтез ДНК при 72 ⁰С - 3 хв.

Для контролю ампліфікації в реакційну суміш уводився фрагмент ДНК, довжиною 451 нуклеотидну пару, що ампліфікувався в цих же умовах. Результати ПЛР враховували дослідженням продуктів ампліфікації методом електрофорезу в 1,2 % агарозному гелі, пофарбованому інтеркалюючим барвником бромистим етидієм кількістю 0,1 мкг/мл. Наявність фрагмента ДНК розміром 364 н.п. враховувалася як позитивний результат. Наявність у аналізованих пробах тільки смуги оранжево-червоного кольору, що відповідає фрагментові ДНК із розміром 451 н.п. (сигнал внутрішнього стандарту), свідчить про відсутність блідої трепонеми у пробі.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася методами варіаційної статистики (використовувався критерій t Стьюдента) із застосуванням програм Microsoft Excel-98 [McCall, Robert B., 1990; Devore Jay L., 1995].

Результати роботи та їхнє обговорення. У результаті проведених досліджень показано, що найбільша кількість хворих на серорезистентний сифіліс, мала раніше діагноз вторинного рецидивного і раннього латентного сифілісу (20,8 ± 4,78 % - вторинний рецидивний; 55,6 ± 5,85 % - ранній латентний), чоловіків з діагнозом вторинний рецидивний сифіліс - 20,0 ± 8,00 %, жінок - 21,3 ± 5,97 %; з діагнозом сифіліс латентний ранній жінок було 57,4 ± 7,21 %, чоловіків - 52,0 ± 9,99 %. Перевага жінок, які мали раніше діагноз вторинний рецидивний сифіліс статистично вірогідна (t = 3,9; Р = 0,0003, тобто < 0,05), з діагнозом ранній латентний - статистично не вірогідна (t = 0,4; Р = 0,7). Отже, серорезистентність у пацієнтів найчастіше визначалася після перенесеного вторинного рецидивного і раннього латентного сифілісу, що пов'язано з труднощами достовірного встановлення терміну зараження і застосування адекватного методу лікування. Невірогідність гендерних відмінностей у групі хворих, які лікувалися раніше з діагнозом раннього латентного сифілісу, імовірно, пов'язана з недостатньою кількістю пацієнтів у вибірці.

За статтю і віком пацієнти розподілялися таким чином: до 20 років - 2 (2,8 ± 1,9 %) чоловіків, 7 (9,7 ± 3,5 %) жінок; від 21 до 30 років - 9 (12,5 ± 3,9 %) чоловіків, 26 (36,1 ± 5,7 %) жінок; від 31 до 40 років - 6 (8,3 ± 3,3 %) чоловіків, 11 (15,3 ± 4,3 %) жінок; від 41 до 50 років - 4 (5,6 ± 2,7 %) чоловіка, 3 (4,2 ± 2,4 %) жінки; старше 51 року - 4 (5,6 ± 2,7 %) чоловіка (таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих основної групи за статтю та віком

Вік хворих, роки	Чоловіки	Жінки
	Абс.	%	абс.	%
До 20	2	2,8±1,9	7	9,7±3,5
21 - 30	9	12,5±3,9	26	36,1±5,7
31 - 40	6	8,3±3,3	11	15,3±4,3
41 - 50	4	5,6±2,7	3	4,2±2,4
Старше 50	4	5,6±2,7	-	-

Найбільша кількість пацієнтів із серорезистентністю виявлена серед осіб 20-30 років, тобто в період максимальної сексуальної активності й у найбільш сприятливому дітородному віці. У віці до 40 років переважали жінки, після 40 років - чоловіки, що, очевидно, пов'язано з відмінностями в статевій поведінці чоловіків і жінок різних вікових груп.

Більшість пацієнтів - жителі міста (93,1 ± 2,9 %), у сільській місцевості проживали 6,9 ± 2,9 % осіб. За соціальним станом пацієнти розподілялися таким чином: працюючих 30,6 ± 5,4 %, не працювали - 52,8 ± 5,9 %, учнів і студентів - 13,9 ± 4,1 %, пенсіонерів - 2,8 ± 1,9 %. Таким чином, більшість пацієнтів із серологічною резистентністю не має постійного місця роботи або навчання.

При аналізі становлення сексуальної функції встановлено, що значна кількість пацієнтів перший сексуальний досвід набула у віці до 16 років - 68,1 ± 5,5 %. Джерело зараження вдалося встановити у 83,3 ± 4,4 % осіб; від чоловіка або жінки заразилися 20,8 ± 4,8%, від знайомих - 16,7 ± 4,4%, на випадкові статеві контакти вказали 45,8 ± 5,9 % пацієнтів. Таким чином, на випадкові статеві контакти вказала досить велика кількість осіб - 45,8 ± 5,9 %. Ці дані говорять про зміну стереотипу статевої поведінки в нашому суспільстві на сучасному етапі - ранній початок статевого життя, велика кількість випадкових статевих зв'язків. Частота виявлення джерела зараження в осіб із серологічною стійкістю після лікування сифілісу нижча, ніж у пацієнтів із заразними формами сифілісу. Дана відмінність статистично достовірна (t = 4,3; Р = 0,00004).

Аналіз наявності супутньої патології показав відсутність значного впливу (t = 2,1; Р = 0,04) різних соматичних і інфекційних захворювань на розвиток і перебіг серорезистентного сифілісу.

Виявлено серологічні особливості - у хворих із серологічною резистентністю переважають низькі титри антитіл, що виявляються в реакції Васермана (сумарно відсоток хворих з результатами РВ від слабкопозитивного до позитивного в титрі 1:10 становив 76,3 ± 5%).

При аналізі методів лікування, що застосовувалися раніше, особи, що мали діагноз вторинного рецидивного і свіжого сифілісу, лікувалися водорозчинними пеніцилінами в 55,6 ± 11,7 % випадків, дюрантними препаратами пеніциліну - у 44,4% ± 11,7 %. Зовсім інша картина спостерігається в пацієнтів, які лікувалися з приводу раннього латентного сифілісу. З цієї групи 8 хворих (20 ± 4,7 %) одержували водорозчинний пеніцилін, 8 (20 ± 4,7 %) - екстенцилін або ретарпен, 23 (57,5 ± 5,8%) - біциліни-1, -3, -5, одна людина (2,5 ± 1,8 %) - доксициклін.

Особи, котрі лікувалися водорозчинним пеніциліном, одержували його за інструкцією МОЗ СРСР від 1988 р., що допускала його введення в разових дозах 400000-500000 ОД. Очевидно, дані дози антибіотика недостатні для мікробіологічної санації організму при вторинному і ранньому латентному сифілісі, що і призвело до розвитку серорезистентності в цієї групи пацієнтів. Як видно з представлених даних, у пацієнтів, які лікувалися раніше дюрантними препаратами пеніциліну з приводу раннього латентного сифілісу (77,5 ± 7,5 % загалом), не відбулася негативація серологічних реакцій. Імовірно, ці препарати призначалися без урахування терміну зараження пацієнтів, що і призвело до розвитку серологічної стійкості.

У 8 осіб з позитивними і негативними реакціями крові на сифіліс було розпочато спробу визначення ДНК блідої трепонеми.

Для визначення комплексу нуклеїнових кислот використовувалися зразки тканин - шматочки кісток, сухожиль, лімфовузлів, отримані від однієї живої людини під час хірургічної обробки рани і 7 трупів з позитивними і негативними серологічними реакціями на сифіліс. Критеріями вибору осіб, від яких здійснювався забір трупного матеріалу, були: соціальний статус - групи ризику (особи без визначеного місця проживання, наркомани); виявлені при огляді і розтину ймовірні ознаки перенесеної сифілітичної інфекції (рубці на статевих органах, висипка на шкірі та слизових оболонках, патологічні зміни внутрішніх органів і нервової системи, суглобів, кісток). Для постановки ПЛР використовувався набір реагентів ГенТест-ТР, розроблений ЦНДІ трансфузійної медицини і медичної техніки АМТН (Російська Федерація, Москва). Для проведення досліджень отримані зразки тканин від 8 осіб: 1 - від живої людини (жінка) - зразок № 1; 7 - від трупів (чоловіка) - зразки № 2 - 8, що вмерли з різних причин - травми, переохолодження, алкогольна кардіопатія. Результати проведених досліджень наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Результати дослідження методом ПЛР зразків маловаскуляризованих тканин, дані серологічного обстеження осіб, від яких отримано матеріал

№ зразка	Стать	Серологічні дослідження	Визначення РНК/ДНК блідої трепонеми методом ПЛР
		МРП	РВ	РІФ	Лімфо-вузли	Сухо-жилля	Хрящ	Кістка
1	Ж	Позит.	Позит. - 1:10	Позит.	Нема	Сл.пол	Нема	Нема
2	Ч	Негат.	Негат.	Сумнівний	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.
3	Ч	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.
4	Ч	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.
5	М	Негат.	Негат.	Сумнівний	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.
6	Ч	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.	Негат.
7	Ч	Гемоліз	Гемоліз	Гемоліз	Позит.	Негат.	Сл. позит.	Позит.
8	Ч	Сл. позит.	Негат.	Сл. позит.	Позит.	Негат.	Сл. позит.	Негат.

Як видно з таблиці 2, позитивні результати ПЛР одержані при дослідженні зразків, отриманих від 3 осіб. З них отримано слабкопозитивний результат дослідження сухожилля (зразок від № 1), позитивний результат дослідження лімфовузлів (зразки від № 7 і № 8) і слабкопозитивний результат дослідження хрящів (зразки від № 7 і № 8), а також позитивний результат дослідження кістки (зразок від № 7). При зіставленні результатів ДНК-діагностики з даними серологічних досліджень одержано такі результати: кров, отримана від хворого № 1, позитивна в повному комплексі стандартних серологічних реакцій (МРП - позитивна, РВ - позитивна в титрі 1:10, РІФ - позитивна). З кров'ю, отриманою від трупа № 7, не вдалося поставити стандартні серологічні реакції через її гемоліз. Результати серологічних досліджень крові, отриманої від трупа № 8 - МРП - слабкопозитивна, РВ - негативна, РІФ - слабкопозитивна. Негативні результати досліджень методом ПЛР зразків від №№ 2 - 6 відповідали негативним результатам комплексу стандартних серологічних реакцій. Таким чином, у результаті проведених досліджень показана можливість персистенції блідих трепонем в організмі людини внаслідок проникнення збудника сифілісу в маловаскуляризовані тканини, де він малодоступний впливу імунокомпетентних клітин і антибіотиків, а саме: методом ПЛР знайдені нуклеїнові кислоти блідої трепонеми - ДНК у зразках маловаскуляризованих тканин.

Перебування блідої трепонеми в тканинах підтримує гуморальну імунну відповідь, що виявляється позитивними серологічними реакціями крові на сифіліс. Отримані дані свідчать про те, що при нелікованому або неадекватно лікованому сифілісі бліда трепонема набуває нові властивості, завдяки яким відбувається її виживання в організмі людини.

З наведених результатів досліджень можна зробити висновок, що провідним механізмом у розвитку серологічної стійкості є присутність блідої трепонеми в організмі людини. Така ситуація може виникнути при невідповідності методу лікування терміну зараження, а також індивідуальним особливостям пацієнта. Дані, отримані при проведенні досліджень методом ПЛР, визначили вибір антибіотиків, що були використані у запропонованих методиках лікування, а саме: застосування доксицикліну зумовлено добрим проникненням препарату в кісткову та інші маловаскуляризовані тканини, а також усередину клітин.

Для лікування хворих на серорезистентний сифіліс було розроблено дві методики. За методикою 1 хворі одержували лікування в умовах загального стаціонару, за методикою 2 - в умовах денного стаціонару.

Методика 1. Одночасне лікування ампіциліном і доксицикліном. Ампіцилін застосовувався в дозі 8 г на добу, а доксициклін - 0,2 г на добу (при масі тіла пацієнта до 60 кг), або ампіцилін 12 г на добу і доксициклін - 0,3 г на добу в пацієнтів з масою тіла більшою за 60 кг. Добова доза ампіциліну розподілялася на 4 - 6 внутрішньом'язових уведень, доксицикліну - на 2-3 прийоми після їди. Тривалість лікування становила 21 добу.

Методика 2. Одночасне лікування пеніциліном G і доксицикліном. Пеніцилін G застосовувався кількістю 4 млн. ОД на добу, а доксициклін - 0,2 г на добу (при масі тіла хворого до 60 кг), або пеніцилін G 6 млн. ОД на добу і доксициклін - 0,3 г на добу (при масі тіла хворого більшій за 60 кг). Добова доза пеніциліну G уводилася внутрішньовенно 2-3 рази на добу, добова доза доксицикліну поділялася на 2-3 прийоми після їди. Тривалість лікування становила 21 добу.

За 1 тиждень перед призначенням антибіотиків за методиками 1 і 2 призначалося ессенціалє-Н форте всередину по 0,3 - 0,6 г тричі на добу (доза залежить від стану паренхіматозної функції печінки, що визначалася маркерами цитолізу - аланінамінотрансфераза - АлАТ, аспартатамінотрансфераза - АсАТ, загальний білірубін). Ессенціалє-Н форте вживався протягом усього періоду антибіотикотерапії, а також протягом одного тижня після закінчення прийому антибіотиків (курс 5 тижнів).

Перед призначенням і під час лікування антибіотиками проводилися аутотрансфузії крові, опроміненої ультрафіолетом, (АУФОК) у дозі 1,5 мл на кг маси тіла тричі на тиждень, на курс 7 - 10 сеансів. Усього призначалося два курси лікування з інтервалом у два місяці. Другий курс терапії містив у собі застосування лікарських препаратів за вище описаними методиками, крім АУФОК. Одночасно з антибіотикотерапією хворим призначалися протигрибкові препарати для профілактики розвитку кандидозної інфекції (флуконазол, клотримазол), при наявності змішаної урогенітальної патології (гонорея, трихомоноз, гарднерельоз, кандидоз) проводили одночасне комбіноване лікування з урахуванням асоціації мікроорганізмів, їхніх біологічних особливостей, чутливості до специфічних засобів.

Лікування великими дозами препаратів групи пеніциліну і доксицикліном хворі переносили добре - у жодного пацієнта не відзначалося побічних реакцій токсичного або алергічного характеру. При оцінці стану функції печінки після закінчення курсу лікування в жодного пацієнта не було виявлено істотних відхилень від норми. Рівні трансаміназ, загального білірубіна, загального білка практично не відрізнялися від аналогічних показників здорових осіб. Середні значення і вірогідність відмінностей біохімічних показників у пацієнтів із серорезистентним сифілісом до і після лікування подані в таблиці 3.

Як видно з таблиці 3, після закінчення курсу лікування відбулося підвищення середнього значення трансаміназ, загального і кон'югованого білірубіну, загального білка. Дані відмінності статистично достовірні, однак збільшення значень даних показників не виходить за межі норми. Цей результат був отриманий завдяки комплексному застосуванню гепатопротекторного препарату - ессенціалє-Н форте й аутотрансфузій опроміненої ультрафіолетом крові.

При оцінці динаміки негативації комплексу серологічних реакцій отримані такі результати. З 42 хворих основної групи за методикою 1, що включає комбіноване застосування ампіциліну та доксицикліну, пролікована 31 особа; за методикою 2 із застосуванням пеніциліну G і доксицикліну одержували лікування 11 пацієнтів. Стійка негативація відбулася в 25 (80,6 ± 7,1 %) пацієнтів, що одержували лікування за методикою 1 і в 6 (54,5 ± 15 %) осіб, лікованих за методикою 2. У 5 пацієнтів (11,9 ± 4,9 %) намітилася тенденція до негативації, тобто падіння титрів антитіл у 4 і більше разів (у 3 - 9,7 ± 5,3 % хворих, лікованих за методикою 1 і в 2 - 18,2 ± 11,6% осіб, які одержували лікування за методикою 2). Таким чином, позитивний результат лікування отриманий у 85,3 ± 5,5 % пацієнтів.

Таблиця 3

Середні біохімічні показники у пацієнтів із серорезистентним сифілісом до і після лікування (М ± m)

Білірубін загальний, мкмоль/л	Білірубін кон'югований, мкмоль/л	АсАТ, ммоль/ч·л	АлАТ, ммоль/ч·л	Загальний білок, г/л
До ліку-вання	Після ліку-вання	До ліку-вання	Після ліку-вання	До ліку-вання	Після ліку-вання	До ліку-вання	Після ліку-вання	До ліку-вання	Після ліку-вання
13,4± 0,6	16,2± 0,5	2,7± 0,2	3,3± 0,2	0,243± 0,015	0,361± 0,022	0,264±0,017	0,387± 0,026	73,7± 0,7	75,3± 0,8
р ? 0,001	р ? 0,01	р ? 0,001	р ? 0,001	р ? 0,05

Одержані результати лікування пацієнтів із серорезистентним сифілісом за методиками 1 і 2 статистично не відрізняються (t = 1,6; Р = 0,1).

Негативація комплексу серологічних реакцій (РВ, МР) відбулася в сукупності у 31 пацієнта, лікованого за обома методиками. Дані про стан серологічних реакцій наведені в таблицях 4 і 5.

Таблиця 4

Негативація реакції Васермана

Терміни негативації (у місяцах)	Кількість хворих	Відсоток, стандартна похибка
3	6	14,3±5,4
6	9	21,4±6,3
12	16	38,1±7,5
УСЬОГО	31	73,4±6,8

Як видно з таблиці 4, стійка негативація реакції Васермана через 3 місяці після закінчення лікування відбулася в 6 (14,3 ± 5,4%) пацієнтів, через 6 місяців - у 9 (21,4 ± 6,3 %), через 1 рік - у 16 (38,1 ± 7,5 %). Загалом стійка негативація РВ через 1 рік спостереження настала в 73,4 ± 6,8 % пацієнтів.

У таблиці 5 показано негативацію мікрореакції.

Таблиця 5

Негативація мікрореакції

Терміни негативації (у місяцах)	Кількість хворих	Відсоток, стандартна похибка
3	4	9,5±4,5
6	8	19,04±6,1
12	19	45,2±7,7
УСЬОГО	31	73,4±6,8

Як видно з таблиці, негативні результати МР через 3 місяці спостереження були в 4 (9,5 ± 4,5%) осіб, через 6 місяців - у 8 (19,04 ± 6,1 %), через 12 місяців - у 19 (45,2 ± 7,7 %). Сумарно негативний результат МР через 1 рік спостереження відзначено у 73,4 ± 6,8 % пацієнтів.

Переносність лікування була доброю - у жодного пацієнта не відзначалося реакцій токсичного або алергічного характеру.

Негативація стандартного комплексу серологічних реакцій протягом року спостережень відбулася в 73,4 ± 6,8 % пацієнтів.

Застосовані методи лікування дозволяють досягти елімінації блідих трепонем із тканин, що виявляється швидкою негативацією КСР.

Таким чином, розроблені методики показали досить високу ефективність і можливість рекомендувати їх для широкого практичного застосування.

Висновки

У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми, що полягає в розробці нових методів лікування хворих на серорезистентний сифіліс, а також з'ясуванні деяких аспектів патогенезу серологічної стійкості на підставі вивчення епідеміологічних особливостей, визначення нуклеїнових кислот блідої трепонеми в зразках маловаскуляризованих тканин. При розробці й апробації запропонованих методів лікування серорезистентного сифілісу встановлено, що:

1. Значна частина пацієнтів із серорезистентним сифілісом (51 ± 5,9 %) не має постійного місця роботи або навчання, рано почала статеве життя (на перший сексуальний досвід до 16 років указали 68,1 ± 5,5 %); має випадкові статеві зв'язки (45,8 ± 5,9 %). Джерело зараження в пацієнтів із серорезистентним сифілісом установлюється рідше, ніж у пацієнтів із заразними формами сифілісу, в яких серологічні реакції стали негативними (83,3 ± 4,4 % і 100 %) (t = 4,3; р = 0,00004).

2. Серорезистентність найчастіше розвивається після перенесеного раннього латентного сифілісу (55,6 ± 5,85 %); у пацієнтів, які лікувалися раніше дюрантними препаратами пеніциліну з приводу раннього латентного сифілісу (77,5 ± 7,5 % у сукупності), що пов'язано з труднощами достовірного встановлення терміну зараження і з адекватним вибором методу лікування. Також значна кількість хворих із серорезистентністю мала раніше діагноз вторинного рецидивного сифілісу (20,8 ± 4,78 %). При аналізі серологічних особливостей серорезистентного сифілісу виявлено перевагу низьких титрів антитіл (< 1:10), що виявляються в реакції Вассермана (76,3 ± 5,0 %).

3. Показано, що при стані серологічної резистентності, бліді трепонеми проникають у маловаскуляризовані тканини, малодоступні для імунокомпетентних клітин і антибіотиків. ДНК блідої трепонеми виявлено в лімфовузлах, сухожиллях, кістках в осіб з позитивними серологічними реакціями крові. Присутність блідої трепонеми в тканинах підтримує гуморальну імунну відповідь, що і виявляється позитивними серологічними реакціями крові на сифіліс.

4. Розроблено дві методики лікування хворих на серорезистентний сифіліс. Методика 1 містить у собі одночасне лікування ампіциліном і доксицикліном. Ампіцилін застосовувався в дозі 8 г на добу, а доксициклін - 0,2 г на добу (при масі тіла пацієнта до 60 кг), або ампіцилін - 12 г на добу і доксициклін - 0,3 г на добу в пацієнтів з масою тіла більшою за 60 кг. Добова доза ампіциліну розподілялася на 4 - 6 внутрішньом'язових уведень, доксицикліну - на 2-3 прийоми після їди. Методика 2 передбачає одночасне лікування пеніциліном G і доксицикліном. Пеніцилін G застосовувався в дозі 4 млн. ОД на добу, доксициклін - 0,2 г на добу (при масі тіла хворого до 60 кг), або пеніцилін G - 6 млн. ОД на добу і доксициклін - 0,3 г на добу (при масі тіла хворого більшій за 60 кг). Добова доза пеніциліну G уводилася внутрішньовенно 2-3 рази на добу, добова доза доксицикліну поділялася на 2-3 прийоми після їди. Тривалість лікування за обома методиками становила 21 добу.

5. Методики, що застосовувалися для лікування серорезистентного сифілісу, були ефективними в 85,3 ± 5,5 % пацієнтів, стійка негативація КСР відбулася в 73,4 ± 6,8 % пацієнтів, тенденція до негативації відзначена в 11,9 ± 4,9 % пацієнтів. Стійка негативація КСР відбулася в 80,6 ± 7,1 % пацієнтів, які одержували лікування за методикою 1 і в 54,5 ± 15 % осіб, лікованих за методикою 2. Отримані результати лікування пацієнтів із серорезистентним сифілісом за методиками 1 і 2 не мають статистичних відмінностей, що говорить про рівноцінність методів лікування (t = 1,6; Р = 0,1) і дозволяє рекомендувати їх для широкого впровадження в клінічну практику.

6. Переносність лікування за розробленими методиками була доброю - у жодного з пацієнтів не відзначалося реакцій токсичного й алергічного характеру. При аналізі даних біохімічних досліджень встановлено, що після закінчення курсу лікування не відбулося суттєвого підвищення середньогрупового рівня трансаміназ, загального і кон'югованого білірубіну та загального білка. Незначне відхилення показників функціонального стану печінки, яке спостерігалось у хворих, не виходило за межи норми.

Список наукових робіт, опублікованих за темою дисертації

Мавров Г.І., Кондакова Г.К., Безрученко О.А. Ессенціальні фосфоліпіди як гепатопротекторний засіб при тривалому лікуванні хворих на хламідіоз антибіотиками у високих дозах // Дерматологія та венерологія. 2001.№ 4(14). С. 46-48.

Безрученко О.А. Епідеміологічна характеристика хворих на серорезистентний сифіліс // Дерматологія та венерологія. 2002. № 3(17). С. 71-72.

Мавров Г.И., Бондаренко Г.М., Унучко С.В., Безрученко А.А. Псевдоанафилактическая реакция на прокаин бензилпенициллин (синдром Hoignй) // Дерматологія та венерологія. 2002. № 1(15). С. 19-21.

Безрученко А.А. Аутотрансфузия ультрафиолет-облучённой крови в лечении больных серорезистентным сифилисом // Імунологія та алергологія. 2001. № 4. С. 16.

Мавров Г.И., Безрученко А.А. Новый метод лечения серорезистентного сифилиса // Материалы международной научно-практической конференции “Лекарства человеку”. Харьков, 2001. С. 57-58.

Мавров Г.И., Безрученко А.А. Методика лечения серорезистентного сифилиса ампициллином и доксициклином в сочетании с квантовой гемотерапией // Тези доповідей науково-практичної конференції “Актуальні питання в дерматовенерології та косметології”. Донецьк, 2002. С. 63-64.

Мавров Г.И., Безрученко А.А. Серорезистентный сифилис: диагностика, лечение, профилактика // Тези доповідей науково-практичної конференції “Актуальні питання в дерматовенерології та гінекології”. Івано-Франківськ, 2002. С. 4-5.

Мавров Г.І., Калюжна Л.Д., Безрученко О.А. Серорезистентний сифіліс: діагностика, лікування, профілактика // Методичні рекомендації для лікарів-дерматовенерологів. Харків, 2002. 22 с.

Мавров Г.І., Кондакова Г.К., Безрученко О.А. Ессенціале форте Н, як гепатопротекторний засіб при тривалому лікуванні антибіотиками // Інформаційний лист про нововведення в систему охорони здоров'я. Харьков, 2000. 1 с.

Анотація

Безрученко О.А. Лікування хворих на серорезистентний сифіліс підвищеними дозами препаратів групи пеніциліну, доксіцикліну в сполученні з квантовою гемотерапією та гепатопротекторними засобами.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20. - шкірні та венеричні хвороби.- Інститут дерматології і венерології АМН України, Харків, 2003.

Дисертація присвячена розробці нових методів комплексного лікування хворих на серорезистентний сифіліс з використанням аутотрансфузій ультрафіолет-опроміненої крові та гепатопротекторних засобів на підставі вивчення епідеміологічних, серологічних, патогенетичних особливостей серорезистентного сифілісу на сучасному етапі. Показано, що серорезистентність частіше розвивається після перенесеного вторинного рецидивного і раннього прихованого сифілісу, невідповідності методу лікування попередній форми сифілісу, строку зараження пацієнтів. Вперше за допомогою ПЛР показана наявність комплексу нуклеїнових кислот (ДНК) блідих трепонем в зразках маловаскуляризованих тканин, отриманих від осіб, що хворіли на сифіліс, що свідчить про здатність збудника сифілісу проникати в забар'єрні тканини, де він важко доступен дії антибіотиків і імунокомпетентних клітин. Враховуючи отримані дані, розроблені нові методи лікування хворих на серорезистентний сифіліс. Ефективність нових методів лікування підтверджена даними клініко-серологічного спостереження. Методики, що використані для лікування хворих на серорезистентний сифіліс, були ефективні у 85,3 ± 5,5 % пацієнтів, стійка негативация КСР відбулась у 73,4 ± 6,8% пацієнтів, тенденція до негативації відзначена у 11,9 ± 4,9% пацієнтів.

Ключові слова: серорезистентний сифіліс, лікування, квантова гемотерапія, гепатопротектори.

Аннотация

Безрученко А.А. Лечение больных серорезистентным сифилисом повышенными дозами препаратов группы пенициллина, доксициклина в сочетании с квантовой гемотерапией и гепатопротекторными средствами.- Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни.- Институт дерматологии и венерологи АМН Украины, Харьков, 2003 г.

Диссертация посвящена разработке нових методов комплексного лечения больных серорезистентным сифилисом с применением аутотрансфузий ультрафиолет-облучённой крови и гепатопротекторных средств на основании изучения эпидемиологических, серологических, патогенетических особенностей серорезистентного сифилиса на современном этапе. Показано, что развитие серорезистентности чаще наблюдается после перенесенного вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса, несоответствии метода лечения предшествовавшей формы сифилиса сроку заражения пациентов. Впервые с помощью ПЦР показано наличие комплекса нуклеиновых кислот (ДНК) бледных трепонем в образцах маловаскуляризированных тканей, полученных от лиц, болевших сифилисом, что свидетельствует о способности возбудителя сифилиса проникать в забаръерные ткани, где он трудно доступен действию антибиотиков и иммунокомпетентных клеток. С учётом полученных данных, разработаны новые методы лечения больных серорезистентным сифилисом. Эффективность новых методов лечения подтверждена данными клинико-серологического наблюдения.

В результате проведенных исследований показано, что наибольшее количество больных серорезистентным сифилисом, имели ранее диагноз вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса (20,8 ± 4,78% - вторичный рецидивный; 55,6 ± 5,85% - ранний скрытый.), мужчин с диагнозом вторичный рецидивный сифилис -- 20,0 ± 8,00%, женщин -- 21,3 ± 5,97 %; с диагнозом сифилис скрытый ранний - женщин 57,4 ± 7,21%, мужчин - 52,0 ± 9,99%.

Выявлены серологические особенности - у больных с серологической резистентностью преобладают низкие титры антител, выявляемые в реакции Вассермана (суммарно процент больных с результатами РВ от слабоположительного до положительного в титре 1:10 составил 76,3 ± 5%).

При анализе методов лечения, применявшихся ранее, лица, имевшие диагноз вторичного рецидивного и свежего сифилиса лечились водорастворимыми пенициллинами в 55,6 ± 11,7% случаев, дюрантными препаратами пенициллина - в 44,4% ± 11,7%. Из группы пациентов, лечившихся по поводу раннего скрытого сифилиса 20 ± 4,7% лечились водорастворимым пенициллином, 20 ± 4,7% - экстенциллином или ретарпеном, бициллинами -1, 3, 5 - 57,5 ± 5,8%, доксициклином - 2,5 ± 1,8%.

У 77,5 ± 7,5% пациентов в совокупности, лечившихся ранее дюрантными препаратами пенициллина по поводу раннего скрытого сифилиса, не произошло негативации серологических реакций. Вероятно, данные препараты назначались без учёта срока заражения пациентов, что и привело к развитию серологической устойчивости.

У 8 лиц с положительными и отрицательными реакциями крови на сифилис методом ПЦР определялась ДНК бледной трепонемы. Нуклеиновые кислоты бледных трепонем были обнаружены в образцах тканей (сухожилие, лимфоузлы, кость), полученных от 3 человек.

Разработаны две методики лечения больных серорезистентным сифилисом. Методика 1 включает в себя одновременное лечение ампициллином и доксициклином. Ампициллин применялся в дозе 8 г в сутки, а доксициклин - 0,2 г в сутки (при массе тела пациента до 60 кг), или ампициллин 12 г в сутки и доксициклин - 0,3 г в сутки у пациентов с массой тела больше 60 кг. Суточная доза ампициллина распределялась на 4 - 6 внутримышечных введений, доксициклина - на 2-3 приёма после еды. Методика 2 предусматривает одновременное лечение пенициллином G и доксициклином. Пенициллин G применялся в дозе 4 млн. ЕД в сутки, доксициклин - 0,2 г в сутки (при массе тела больного до 60 кг), или пенициллин G - 6 млн. ЕД в сутки и доксициклин - 0,3 г в сутки (при массе тела больного более 60 кг). Суточная доза пенициллина G вводилась внутривенно 2-3 раза в сутки, суточная доза доксициклина делилась на 2-3 приема после еды. Продолжительность лечения по обеим методикам составляла 21сутки.

Методики, применявшиеся для лечения серорезистентного сифилиса, были эффективными у 85,3 ± 5,5 % пациентов, стойкая негативация КСР произошла у 73,4 ± 6,8% пациентов, тенденция к негативации отмечена у 11,9 ± 4,9% пациентов. Стойкая негативация КСР произошла у 80,6 ± 7,1% пациентов, получавших лечение по методике 1 и у 54,5 ± 15% человек, леченных по методике 2. Полученные результаты лечения пациентов с серорезистентным сифилисом по методикам 1 и 2 не имеют статистических отличий, что говорит о равноценности методов лечения (t = 1,6; P = 0,1) и позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в клиническую практику.

Переносимость лечения по разработанным методикам была хорошая - ни у одного из пациентов не отмечалось реакций токсического и аллергического характера.

Ключевые слова: серорезистентный сифилис, лечение, квантовая гемотерапия, гепатопротекторы.

Abstract

Bezrutcenko A.A. Treatment of seroresistant syphilis by increased doses of penicillin, doxicyclin group preparations in addition with quantum hemotherapy and hepatoprotective remedies. - Manuscript.

The dissertation for the degree of candidate of medical Sciences on the specialty 14.01.20 - skin and venereal diseases. - Institute of the Dermatology and Venerology AMS Ukraine, Kharkov, 2003.

The dissertation is devoted to the development of the new methods of complex cure of seroresistant syphilis, with application of autotransfusion of blood irradiated by ultraviolet rays and hepatoprotective remedies which was based on the epidemic, serologic and pathogenetic peculiarities of seroresistant syphilis on the modern stage. It was shown, that the development of seroresistance is more often seen after second recedives and earlier latent syphilis was suffered, if there was nonconformity with the method of treatment of the foregoing form of syphilis and time of the infection. For the first time with the help of PCR the presence of the complex of nucleic acids of Tr. pallidum in the samples of smallvascularisations tissues was shown. The samples were taken from the people who had suffered from syphilis. This testifies the ability of syphilis pathogene to penetrate into out of barriers tissues, where it's difficult for antibiotics and immunocompetent cells to have an effect on it. Taking into account the received data we developed the new methods of cure. The efficiency of the new methods of treatment was confirmed by serological observation. The methods which were applied for the treatment of seroresistant syphilis were efficient in 85,3 ± 5,5% cases. The durable negation serologicals tests was in 73,4 ± 6,8% cases. The tendency towards negation was nticed in 11,9 ± 4,9% cases.

Key words: seroresistant syphilis, treatment, quantum hemotherapy, hepatoprotective remedies.

Размещено на Allbest.ru

...