Понятие и виды ожогов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Данную тему курсовой я выбрала потому, что считаю её одной из приоритетных проблем системы здравоохранения. На мой взгляд, тема термических ожогов должна быть изучена очень глубоко. Термические ожоги представляют собой наиболее распространенный вид поражений и составляют 90--95% всех ожогов. Необходимо отметить, что ожоги на производстве составляют лишь 25--30% всех травм, остальные 75% -- это бытовые травмы. Наиболее часто встречаются ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия. В мирное время удельный вес ожогов среди других травм составляет 10--12%. Во время Великой Отечественной войны ожоги составляли около 2% всех ранений. В настоящее время, в связи с применением новых видов оружия (напалм, фосфор), особенно в случаях использования ядерного оружия, структура санитарных потерь может резко измениться: доля обожженных составит 80% и более от всех пострадавших. При этом ожоги могут быть как первичными (тепловое и световое излучение при ядерном взрыве), так и вторичными (пожары, взрывы газов, электротравмы и т. п.). Ожоги -- частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы.

Будучи сложной и не до конца изученной, проблема ожогов продолжает привлекать к себе внимание ученых, практических хирургов и организаторов здравоохранения. Лечение обожженных, в особенности детского возраста, трудоемко и длительно. Оно требует специальных знаний, оборудования, условий и высокого профессионального мастерства от медицинских работников. В настоящее время для совершенствования медицинской помощи обожженным в России и во многих странах мира созданы специализированные центры и отделения. В них применяются современные методы обслуживания и лечения больных. Для работы в подобных отделениях медицинский персонал должен быть соответствующим образом обучен. Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими.

В своей курсовой работе я постараюсь раскрыть данную тему как можно глубже, для того, чтобы слушатели понимали всю серьёзность ожогов, знали этиологию, клинику, и могли в любой момент оказать качественную и квалифицированную помощь на высшем уровне.

Глава 1. Понятие и виды ожогов

термический ожог гнойнодемаркационный некротизированный

1.1 Классификация и симптоматика термических ожогов

Ожоги -- повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Выделяются четыре степени.

Тяжесть течения ожоговой травмы в значительной мере зависит от площади и глубины повреждения тканей. В нашей стране принята классификация ожогов, основанная на патологоанатомических изменениях поврежденных тканей.

· Первая степень: проявляется покраснением и отеком кожи. Возможно появление мелких пузырей с прозрачным содержимым.(см. приложение №1)

· Вторая степень: покраснение и отек кожи в месте термического ожога, а также напряженные или вскрывшиеся пузыри и тонкий струп, который начинает формироваться.(см. приложение №2)

· Третья степень: При третьей степени термического повреждения имеется глубокий ожог до мышц и костей с формированием струпа. Пузыри при третьей степени, как правило, уже лопнувшие. При этом вокруг зоны глубокого ожога могут быть мелкие пузыри с прозрачным содержимым (вторая степень ожога), покраснение (первая степень ожога).(см. приложение №3)

· Третья «А» степень: распространение некроза на весь или почти на весь эпидермис.

· Третья «Б» степень: некроз всех слоев кожи.(см. приложение №4)

· Четвертая степень: При четвертой степени ожога происходит обугливание обожженной части тела. Возможно комбинирование четвертой степени с первой, второй и третьей.(см. приложение №5)

См. приложение № 1, № 2, № 3, № 4, № 5

Уметь определять площадь термического ожога крайне важно - это позволяет выбрать правильную тактику лечения и порой даже спасти жизнь пострадавшему. Один из самых простых способов оценки площади ожога - «правило ладони». Площадь ладони человека составляет в среднем 1% площади его тела. Так, с помощью ладони можно определить, сколько процентов тела поражено.

Существует также правило «девятки» для взрослых: рука, половина ноги, половина спины, грудь, живот, голова - по 9%, и промежность - 1%. Но у детей голова с шеей составляет около 21% площади тела.

1.2 Диагностика термических ожогов

Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. При поверхностных ожогах она сохранена или снижена, а при глубоких, как правило, отсутствует. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. Для определения глубины ожога можно использовать инфракрасную термографию, которая основана на регистрации теплоотдачи тканей. Зона глубокого поражения характеризуется ее снижением, что проявляется "холодными" полями на термограмме. Точно же определить глубину повреждения тканей можно лишь через несколько (6-7) дней после сформирования струпа.

При установлении тяжести ожоговой травмы и прогноза ее исхода большое значение имеет определение площади поражения. Предложено много способов ее определения. Одни из них основаны на измерении площади отдельных анатомических областей, в других учитывают абсолютную площадь ожога и определяют ее соотношение с общей площадью поверхности тела. Рост человека находится в постоянной зависимости от площади кожного покрова, а цифровой показатель роста, в среднем 150-180 см, в соотношении 1:100 совпадает с показателем площади кожного покрова, варьирующей от 15 000 до 18 000 см2. Для определения относительной площади ожога по этому способу необходимо измерить поверхность ожога в квадратных сантиметрах и полученную цифру разделить на показатель роста больного в сантиметрах.

Для определения площади ожога в процентах к общей поверхности тела может быть использовано "правило ладони". Размер ладони составляет около 1% поверхности тела человека в любом возрасте. Это правило применяют как при ограниченных, так и при субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь непораженных участков тела и, вычитая полученную цифру из 100, получают величину площади поражения кожных покровов.

1.3 Осложнения термических ожогов

Ожоговый шок

Ожоговый шок - это ответная реакция организма на сверхсильный болевой раздражитель. В основе его лежит термическая травма, приводящая к тяжелым расстройствам центральной, регионарной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного; происходит централизация кровообращения. Длительное болевое раздражение приводит к нарушению функции центральной нервной системы, эндокринных желез и деятельности всех систем организма.

Несмотря на расстройства гемодинамики, артериальное давление в первые часы после травмы может оставаться сравнительно высоким, что объясняется увеличением общего периферического сопротивления кровотоку, которое наступает вследствие спазма сосудов, вызываемого повышением активности симпатикоадреналовой системы, а также увеличением вязкости крови изза гемоконцентрации и ухудшения ее реологических свойств.

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. У детей и лиц старше 60 лет проявления ожогового шока могут наблюдаться при меньшей площади поражения.

По тяжести и длительности течения различают легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Длительность ожогового шока 24-72 ч. Критериями выхода из состояния шока и перехода во второй период ожоговой болезни являются стабилизация показателей гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК, отсутствие гемоконцентрации, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и диуреза, повышение температуры тела.

Диагностика шока основана на определении общей площади ожогов и так называемого индекса Франка (ИФ), выявлении нарушений гемодинамики и выделительной функции почек. Общая площадь ожога включает поверхностные и глубокие поражения. ИФ - суммарная величина поверхностного и глубокого ожога, выраженная в единицах. Индекс Франка предполагает, что глубокий ожог воздействует на человека в 3 раза сильнее, чем поверхностный. В связи с этим 1 % поверхностного ожога составляет 1 ед. ИФ, а 1% глубокой - 3 ед. ИФ. Сопутствующее поражение дыхательных путей эквивалентно 15-30 ед. ИФ.

Ожоговая токсемия

Ожоговая токсемия - второй период ожоговой болезни - возникает на 2-3й сутки после травмы и продолжается 7-8 дней. Она характеризуется преобладанием выраженной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из пораженных тканей, и бактериальной инфекции, увеличения количества продуктов протеолиза, расстройств процессов утилизации антигенов кожи, нарушения функции белков - ингибиторов процесса образования продуктов протеолиза и нейроэндокринной регуляции в организме.

В период ожоговой токсемии увеличивается объем циркулирующей плазмы, но количество эритроцитов прогрессивно уменьшается вследствие их ускоренного разрушения и угнетения костного кроветворения. У больных развивается анемия, вследствие чего сохраняется недостаточность обеспечения тканей кислородом.

Окончание периода ожоговой токсемии, как правило, совпадает с выраженным нагноением в ране.

Глава 2. Оказание первой помощи при термическом ожоге

Оказывая первую помощь при ожоге, нельзя забывать о том, что она должна быть экстренной, особенно в тяжелых случаях.

1) Прежде всего, необходимо прекратить действия поражающего фактора: немедленно погасить пламя, сорвать с пострадавшего горящую одежду, накрыть его чем-либо, препятствующим доступу воздуха - одеялом, пледом, плащом; убрать тлеющие вещи.

2) Пострадавшего следует немедленно эвакуировать на свежий воздух (если пожар произошел в помещении).

3) Если полости рта и носа пострадавшего забиты пеплом или сажей, их немедленно очищают пальцами, обернутыми мокрой материей.

4) В случае, если пострадавший находится в бессознательном состоянии, необходимо принять меры, предупреждающие западание корня языка, тем самым, предотвращая возможную смерть от удушья.

5) Если пострадавший находиться в сознании, и отсутствуют признаки повреждения органов в области живота, то его нужно заставить выпить до 5 литров теплой воды (несмотря на возможную рвоту и чувство переполнения в желудке), растворив в каждом литре по 1 столовой ложке поваренной соли и 1 чайной ложке питьевой соды.

6) Прилипшие к коже обгоревшие остатки одежды ни в коем случае нельзя снимать, отдирая их тела! Нужно наложить на них повязку, используя стерильный бинт, а если его нет, то из полос полотняной материи, предварительно проглаженной утюгом. При обширных ожогах пострадавшего завертывают в чистую ткань или простыню.

7) Если позволяют условия и ожог без нарушения целостности ожоговых пузырей, то обожженный участок в течение 15 минут промывают под струей холодной водопроводной воды. Это оказывает обезболивающее, а, следовательно, противошоковое действие и позволяет в определенной мере “оживить” обожженные кожные ткани. Струя холодной воды поможет также отмочить прилипшую к коже одежду.

8) После просушивания поврежденной поверхности тела стерильными салфетками или хорошо проглаженной льняной или хлопчатобумажной тканью, на ожог накладывают сухую асептическую повязку. Мазевые повязки при оказании первой помощи не применяются, так как всяческое загрязнение раны должно быть сведено к минимуму.

9) С целью обезболивания пострадавшему дают анальгин (пенталгин, темпалгин, седальгин). При больших ожогах пострадавший принимает 2-3 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и 1 таблетку димедрола.

10) Для местного лечения небольших ожогов применяют многокомпонентные аэрозоли (левовинизоль, пантенол, олазоль, ливиан), также эффективно использование настоя травы зверобоя.

11) После оказания первой медицинской помощи, пострадавшие (особенно находящиеся в тяжелом состоянии) должны быть немедленно доставлены в лечебное учреждение.

Глава 3. Лечение термических ожогов

Течение и исходы ожоговой травмы во многом зависят от своевременности оказания первой медицинской помощи и рационального лечения на всем протяжении болезни. При ожогах более 10%, а у маленьких детей 5% поверхности тела существует реальная опасность развития шока, поэтому уже при оказании первой помощи необходимо принять меры для предотвращения шока и инфекции в ране. С этой целью вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина с 1% раствором димедрола или 2% раствор промедола). При сохранившемся эпидермисе обожженную поверхность целесообразно охладить струей холодной воды или другими доступными средствами, а на рану наложить стерильную повязку. Уменьшению гипертермии тканей, воспалительной реакции, отека, глубины некроза, резорбции токсичных веществ из обожженных тканей, интоксикации организма способствует ранняя (в течение первого часа после травмы) криотерапия жидким азотом. При локализации ожогов на конечностях с вовлечением функционально активных участков необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию. Пострадавших эвакуируют в лечебное учреждение хирургического профиля, лечение в котором обязательно включает введение противостолбнячной сыворотки и туалет ран.

У лиц пожилого и старческого возраста объем внутривенно вливаемой жидкости не должен превышать 3-4 л, а у детей - 2-3 л в сутки. Объем инфузионнотрансфузионной терапии при ожоговом шоке у детей можно ориентировочно определить по схеме Уоллеса: утроенную массу тела ребенка (в килограммах) умножают на площадь ожога (в процентах). Полученное произведение - это количество жидкости (в миллилитрах), которое необходимо ввести ребенку в течение первых 48 ч после ожога. В него не входит физиологическая потребность в воде (700-2000 мл в сутки в зависимости от возраста ребенка), которую удовлетворяют, дополнительно давая 5% раствор глюкозы.

Соотношение коллоидных (белковых и синтетических) и кристаллоидных растворов определяется тяжестью ожогового шока. Ориентировочно при легком ожоговом шоке соотношение коллоидных, солевых растворов и глюкозы должно быть 1:1:1, при тяжелом - 2:1:1, а при крайне тяжелом - 3:1:2. Две трети суточного количества инфузионных сред вводят в первые 8-12 ч. Общий объем внутрисосудисто вводимой жидкости на 2е сутки после травмы уменьшают в 2 раза.

После восполнения жидкостных объемов в сосудистом русле, о чем свидетельствует улучшение показателей ОЦК, применяют осмотические диуретики. Маннитол в виде 20% раствора вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела пострадавшего, раствор мочевины (20%) - в объеме 150 мл со скоростью 40-60 капель в минуту. Эффективным диуретическим средством является лазикс, который назначают в дозе 60-250 мг/сут после устранения дефицита ОЦК.

При проведении инфузионной терапии ожогового шока можно использовать 20% раствор сорбита, который вводят из расчета 1,5- 2,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки. Выраженный диуретический эффект обычно наступает спустя 40-60 мин после введения осмотических диуретиков. В случае необходимости через 3-4 ч они могут быть введены повторно.

При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, когда инфузионнотрансфузионная терапия недостаточно эффективна, нормализующее влияние на гемодинамику и функцию почек оказывают кортикостероиды. Они повышают сердечный выброс, улучшают кровоснабжение сердечной мышцы, устраняют спазм периферических сосудов, восстанавливают их проницаемость и увеличивают диурез. При наличии ожогов дыхательных путей они способствуют уменьшению отека бронхиального дерева. Больным назначают гидрокортизон внутривенно по 125 мг в составе инфузионных сред или преднизалон в дозе 30-60 мг 3-4 раза в течение 1 х суток проведения противошоковой терапии до нормализации гемодинамики и диуреза.

В связи с нарушением окислительновосстановительных процессов у обожженных и дефицитом в их организме витаминов при осуществлении инфузионнотрансфузионной терапии необходимо вводить аскорбиновую кислоту по 5-10 мл 5% раствора до 2-3 раз, витамины Bi, Be по 1 мл и витамин Вц по 100-200 мкг 3 раза в сутки, никотиновую кислоту по 50 мг. В качестве антигипоксического средства с успехом применяют оксибутират натрия (ГОМК, натриевая соль оксимасляной кислоты). Оксибутират натрия нивелирует сдвиги КОС, уменьшает количество недоокисленных продуктов в крови, улучшает микроциркуляцию. При ожоговом шоке препарат назначают внутривенно по 2-4 г 3-4 раза в сутки (суточная доза 10-15 г).

С целью ингибиции протеолиза и ферментов калликреиновой системы в состав инфузионных сред целесообразно вводить контрикал по 100 000 ЕД или трасилол по 500 000 ЕД в сутки, что способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки.

У больных с ожоговым шоком через 6 ч после травмы происходит значительное увеличение содержания гистамина в крови. В связи с этим патогенетически обоснованным является применение антигистаминных препаратов: 1 % раствор димедрола по 1 мл 3-4 раза в сутки, 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2-3 раза в сутки.

Инфузионнотрансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и АД, частоты пульса и его наполнения, почасового диуреза, гематокрита, уровня гемоглобина в крови, концентрации калия и натрия в плазме, КОС, сахара крови и других показателей.

При контроле почасового диуреза ориентируются на уровень 40-70 мл/ч. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за тем, чтобы концентрация натрия в плазме была не ниже 130 ммоль/л и не выше 145 ммоль/л. Концентрацию калия в плазме необходимо поддерживать на уровне 4-5 ммоль/л. Быстрая коррекция гипонатриемии достигается путем вливания 50-100 мл 10% раствора хлорида натрия, при этом обычно устраняется и гиперкалиемия. В противном случае показано введение 250 мл 25% раствора глюкозы с инсулином.

Трансфузионные среды при ожоговой болезни вводят путем венепункции или венесекции доступных подкожных вен. При этом необходимо строго соблюдать принципы асептики и антисептики. В том случае, если у проводящих терапию имеется опыт катетеризации подключичной, яремной или бедренной вены, то ей отдают предпочтение. Катетеризация центральных вен более надежно обеспечивает необходимый объем инфузионнотрансфузионной терапии в течение всего периода, пока пострадавший находится в состоянии шока.

При катетеризации центральных вен во избежание тромбоэмболических осложнений катетер, введенный в вену, необходимо систематически промывать изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2-3 раза в сутки). После окончания инфузии катетер заполняют раствором гепарина (2500 ЕД на 5 мл изотонического раствора) и закрывают пробкой. При появлении признаков флебита или перифлебита вливания в эту вену должны быть немедленно прекращены. В случае развития гнойного процесса в ожоговых ранах, особенно в поздние периоды ожоговой болезни, катетер из вены следует удалить, чтобы он не явился проводником гнойной инфекции и причиной возникновения гнойносептических осложнений.

Контроль адекватности инфузионнотрансфузионной терапии в случае отсутствия результатов лабораторных исследований можно осуществлять по клиническим признакам ожогового шока. Бледная, холодная и сухая кожа свидетельствует о нарушении периферического кровообращения, для восстановления которого могут быть использованы реополиглюкин, желатиноль, гемодез, полидез. Сильная жажда наблюдается у больного при дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии. В этом случае необходимо внутривенно ввести 5% раствор глюкозы, а в отсутствие тошноты и рвоты - увеличить прием жидкости внутрь. Спадение подкожных вен, гипотония, понижение тургора кожи наблюдаются при дефиците натрия. Вливания растворов электролитов (лактасол, раствор Рингера, 10% раствор хлорида натрия) способствуют его устранению. Сильная головная боль, судороги, ухудшение зрения, рвота, слюнотечение, свидетельствующие о клеточной гипергидратации и водной интоксикации, служат показаниями к применению осмотических диуретиков. Основными признаками, свидетельствующими о выходе обожженных из шока, являются стойкая стабилизация центральной гемодинамики и восстановление диуреза, ликвидация спазма периферических вен, потепление кожных покровов и начало лихорадки.

В период ожоговой токсемии инфузибннотрансфузионную терапию продолжают в объеме 2-4 л, или 30-60 мл на 1 кг массы тела. С целью борьбы с алкалозом у больных с тяжелыми ожогами целесообразны вливания 20% раствора глюкозы до 500-600 мл в сутки с инсулином из расчета 1 ЕД на 2-4 г глюкозы и 0,5% раствора хлорида калия до 500 мл под контролем содержания калия и натрия в сыворотке крови больного.

С целью дезинтоксикации и профилактики анемии, гипо и диспротеинемии целесообразны систематические переливания свежеконсервированной резуссовместимой одногруппной крови или ее компонентов (эритроцитная масса, нативная и сухая плазма, альбумин, протеин) 2-3 раза в неделю по 250-500 мл взрослым и 100-200 мл детям под контролем гематологических показателей (уровень гемоглобина, количество эритроцитов), которые должны соответствовать возрастной норме. Особенно выраженное дезинтоксикационное действие оказывают прямые гемотрансфузии, переливания свежегепаринизированной крови или крови и плазмы реконвалесцентов, с момента выздоровления которых после ожогов прошло не более 1 года.

Снижению интоксикации способствуют включаемые в комплекс инфузионных сред осмотические диуретики (маннитол, лазикс, 30% раствор мочевины), вливание которых целесообразно чередовать с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), что обеспечивает форсированный диурез.

С целью дезинтоксикации при ожогах и острой хирургической инфекции применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмо и лимфосорбцию. Одним из механизмов лечебного действия гемосорбции являются уменьшение уровня протеаземии и пептидемии, уменьшение токсичности плазмы и выраженности метаболических расстройств. Сорбция позволяет надежно и быстро освободить организм обожженных от токсичных метаболитов. Однако гемосорбция сопровождается потерей форменных элементов крови (тромбоциты, лейкоциты, эритроциты), ознобом, изменением физикохимических свойств эритроцитов. Положительный эффект гемосорбции сохраняется не более 2-3 сут. Для обеспечения эффективной детоксикации возникает необходимость в проведении повторной гемосорбции с интервалом 24-48 ч. В связи с этим гемосорбция оправдана прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные меры оказываются малоэффективными. Гиповолемия и нестабильность гемодинамики, наблюдающиеся при обширных ожогах, являются противопоказанием к применению гемосорбции.

В период септикотоксемии интенсивная инфузионнотрансфузионная терапия особенно необходима при подготовке к хирургическим операциям и во время их осуществления, когда требуется усиленное восполнение энергетических затрат организма. В этот период переливания крови по 250-500 мл 2-3 раза в неделю, чередующиеся с переливаниями белковых препаратов крови и плазмозамещающих растворов дезинтоксикационного действия, являются основным компонентом инфузионнотрансфузионной терапии.

Наряду с гемотрансфузией для замещения продолжающихся потерь белка, улучшения коллоидноосмотической и транспортной функции крови существенное значение имеют переливание сухой и нативной плазмы по 250-500 мл 2 раза в неделю, которые позволяют стабилизировать уровни общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Если переливания крови не обеспечивают улучшения показателей альбуминовой фракции белков сыворотки крови, то целесообразно применить 5-10% раствор альбумина по 200-250 мл в течение 3-4 дней, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Раствор альбумина высокоэффективен при компенсации потерь внеклеточного белка и устранении гипо и диспротеинемии, поддержании нормального коллоидноосмотического давления плазмы, лечении токсического гепатита у обожженных. Поддержание уровня общего белка сыворотки крови 6,5-7 г% и альбумина 3,5-4,0 г% необходимо для обеспечения благоприятного течения раневого процесса, успешной подготовки к оперативному вмешательству по восстановлению кожного покрова и его выполнения.

Высокие энергетические затраты в организме обожженных обеспечиваются вследствие разрушения липидов, углеводов и белков. При этом расходуются сывороточные белки и белки тканей, особенно скелетной мускулатуры. Для восполнения энергетических затрат и восстановления азотистого баланса в поздний период ожоговой болезни большое значение имеет парентеральное питание, которое позволяет обеспечить больного легко усвояемыми питательными веществами и компенсировать глубокие нарушения всех видов обмена. Для парентерального питания используют гидролизаты белка из расчета 15 мл/кг (в среднем 800 мл), аминокислотные препараты (10 мл/кг), которые вводят со скоростью не более 45 капель в минуту, и энергетические компоненты (глюкоза, жировые эмульсии).

При тяжелых ожогах вводится глюкоза в виде 10-20% раствора с инсулином. Для уменьшения инсулинорезистентности, нередко развивающейся у больных с тяжелыми ожогами, и улучшения процессов утилизации глюкозы целесообразно применять токоферол в виде 10% раствора по 1 мл 1 раз в сутки. С целью парентерального питания можно использовать сорбитол и жировые эмульсии.

У многих больных парентеральное питание может быть с успехом заменено энтеральным - с помощью зонда, введенного через носовой ход в желудок или двенадцатиперстную кишку. Для энтерального зондового питания используют смеси, содержащие глюкозу, белки и жиры, которые вводят капельным способом (20-30 капель в минуту). Их можно вводить только после восстановления всасывающей и моторной функции кишечника.

В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии инфузионнотрансфузионную терапию следует проводить на фоне рационального питания с использованием высококалорийной пищи, содержащей 120-140 г белка, минеральные соли, витамины А, С, группы В, энергетическая ценность которой не менее 3500-4000 ккал.

Гнойнодемаркационное воспаление в ожоговой ране приводит к расплавлению и отторжению некротизированных тканей. При этом усиливается интоксикация организма вследствие всасывания продуктов гнойного расплавления тканей и микробных токсинов. Интоксикация организма может быть в значительной мере снижена при лечении больных в условиях управляемой абактериальной среды с применением открытого способа ведения раны в изоляторах с инфракрасным облучением на кроватисетке с постоянным обдуванием ран теплым воздухом и оксигенотерапии. Наличие поврежденных тканей является основной причиной развития ожоговой болезни, поэтому удаление некротизированных тканей и восстановление кожного покрова - основная задача лечения больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия, проводимые в процессе комплексного общего и местного лечения, направлены на подготовку к кожнопластическим операциям.

3.1 При ожогах I степени

Повязку не накладывают, достаточно местного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесообразно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны.

3.2 При ожогах II степени

Проводят туалет раны на фоне введения обезболивающих средств (2% раствор промедола или пантопона). Он заключается в очистке раны и окружающей кожи теплой мыльной водой, 0,25% раствором аммиака, антисептическими растворами (этакридина лактат, фурацилин, хлорацил, растворы детергентов), удалении инородных тел и обрывков эпидермиса. Если эпидермис не слущен, то обожженную поверхность обрабатывают спиртом. Целые пузыри подрезают или пунктируют, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно.

Первично наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Показанием к ее замене при ожогах II степени является нагноение, о чем свидетельствуют боли в ране и специфическое промокание повязки. При нагноении ожоговой раны после ее туалета с использованием перекиси водорода или раствора антисептика накладывают влажновысыхающие повязки, содержащие антисептики или антибиотики, к которым чувствительна микрофлора ран.

Заживление ожогов II степени наступает в течение 10-12 дней. Выздоровление больных с ожогами I степени происходит через 3-5 дней после травмы.

3.3 При ожогах III степени

Происходит частичное омертвение дермального слоя кожи, поэтому чаще наблюдается их нагноение, которое может привести к гибели дериватов кожи и образованию гранулирующих ран. Основная задача при лечении ожогов СА степени заключается в предупреждении их углубления. Этого достигают путем своевременного удаления омертвевших тканей и целенаправленной борьбы с раневой инфекцией. Во время перевязок, которые следует производить через 1-2 дня, постепенно удаляют влажный некротический струп (начиная с 9-10го дня)г Если струп сухой, то не следует спешить с его удалением, так как под ним может произойти эпителизация.

Для перевязок при ожогах IIIА степени целесообразно использовать повязки с антисептиками (этакридина лактат, фурацилин, 0,25% раствор хлорацила, 0,5% раствор нитрата серебра и др.) или антибиотиками. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран позволяет предотвратить влажный некроз, способствует уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации.

По мере стихания экссудации на завершающем этапе лечения ожогов после отторжения некротизированных тканей следует переходить к мазевым и маслянобальзамическим повязкам (5-10% линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая, 0,1% гентамициновая, 5-10% диоксидиновая, 15% прополисовая мази, левосин, левомеколь, олазоль и др.), способствующим ускорению заживления и оказывающим выраженное бактерицидное действие. Мази не раздражают рану, дают смягчающий и обезболивающий эффект. Смену повязок производят по мере промокания их гнойным отделяемым (через 1-2 дня).

3.4 Хирургическое лечение

Показания, выбор метода и сроки выполнения кожной пластики. Общее состояние и возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация глубоких ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведения и выборе метода оперативного вмешательства, а также способа восстановления кожного покрова.

При ограниченных глубоких ожогах наиболее рациональным методом является полное иссечение некротизированных тканей в первые 2 дня после травмы с одновременным наложением швов на рану, если позволяют ее размеры, состояние больного и окружающих тканей. Если не представляется возможным сблизить края раны, то осуществляют первичную свободную или комбинированную (сочетание свободной и местной кожной пластики) кожную пластику.

Раннее иссечение возможно лишь при наличии сухого струпа. Оно особенно необходимо при локализации ограниченных глубоких ожогов в области суставов, кисти и пальцев. В связи с высокой функциональной активностью кисти и пальцев, сложностью их функций целесообразно производить иссечение некротического струпа и в тех случаях, когда сохранились дериваты кожи (ожоги СА степени) и возможна эпителизация ран, обычно сопровождающаяся рубцеванием.

При ожогах, сопровождающихся остеонекрозом в функционально активных областях, целесообразно произвести раннее иссечение нежизнеспособных участков кости, не ожидая ее спонтанной секвестрации, с одновременным замещением дефекта путем комбинированной кожной пластики, если позволяет состояние окружающих тканей. При этом костную ткань закрывают ротационным лоскутом кожи с подкожной жировой клетчаткой или лоскутом на питающей ножке, а вновь образовавшийся дефект устраняют с помощью свободной кожной пластики.

Вместе с тем, как показали наши экспериментальные и клинические наблюдения, при ожогах в области свода черепа с повреждением костей вполне возможно лечение с сохранением нежизнеспособных участков кости. В случае отсутствия нагноения в ране удаляют нежизнеспособные мягкие ткани, производят ультразвуковую кавитацию и множественную краниотомию конической и шаровидной фрезой до кровоточащего слоя кости и очаг остеонекроза укрывают хорошо снабжаемым кровью кожнофасциальным лоскутом из местных тканей или с отдаленных участков тела. В таких случаях остеонекротические участки не секвестрируются и происходит резорбция нежизнеспособных элементов кости с постепенным ее новообразованием.

Ранняя некрэктомия, произведенная в первые 4-10 дней после травмы в условиях абактериального содержания больных, - наиболее оптимальный метод операции. К этому времени становится наиболее отчетливой граница глубокого ожога и отмечается определенная стабилизация состояния больного с обширными поражениями. Исключение составляют больные, у которых имеются циркулярные глубокие ожоги туловища, когда создается угроза резкого нарушения дыхания вследствие сдавления грудной клетки или таких же конечностей, при которых нарушается кровоснабжение их дистальных отделов и глубжележащих тканей. В таких случаях показана неотложная множественная декомпрессивная некротомия или частичная некрэктомия, которая позволяет устранить сдавление и вызванные им расстройства.

Тактика и техника некрэктомии. При осуществлении ранней некрэктомии наиболее целесообразно производить послойное иссечение ожогового струпа с помощью электродерматома до появления сплошной равномерно кровоточащей раневой поверхности.

Гемостаза во время операции достигают путем наложения марлевых салфеток с раствором перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Крупные кровеносные сосуды лигируют. В связи с трудностями, возникающими при остановке кровотечения, в некоторых случаях операцию выполняют в два этапа. На втором этапе, осуществляемом через 2-3 дня после некрэктомии, производят свободную кожную пластику ранее подготовленного ложа. К этому времени наступает надежный гемостаз после наложения тугой асептической повязки, а также выявляются участки некротизированной ткани, которые не были удалены на первом этапе. Дополнительное удаление нежизнеспособных тканей способствует более успешному исходу операции по пересадке кожи. В асептической ране, образующейся после раннего иссечения некротизированных тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожных трансплантатов.

Первичная и ранняя кожная пластика в случае успеха позволяет предотвратить прогрессирование интоксикации из очага поражения, развитие инфекции в ранах и дальнейшее развитие ожоговой болезни, что приводит к первичному заживлению ожоговых ран в кратчайшие сроки. Раннее восстановление кожного покрова приводит к уменьшению продолжительности лечения и обеспечивает более благоприятные функциональные и косметические результаты свободной кожной пластики.

Обширная некрэктомия с одновременной кожной пластикой - травматичная операция, сопровождающаяся значительной кровопотерей. После операции наступает ухудшение состояния больного, если не произошло полного замещения ран кожными аутотрансплантатами или полного приживления. Использование углекислого лазера для иссечения ожогового струпа позволяет уменьшить кровопотерю, но трудности, возникающие при определении глубины повреждения тканей, и травматичность операции сдерживают ее применение. В связи с этим раннюю некрэктомию производят в основном при ожогах не более 10-12% поверхности тела.

Обширную некрэктомию и кожную пластику в ранние сроки могут осуществлять лишь в специализированных ожоговых отделениях хирурги, имеющие опыт пластической хирургии, при условии адекватного возмещения кровопотери во время операции и анестезиологического пособия.

Показания к вторичной кожной пластике. При тяжелом состоянии больного и глубоких ожогах более 10-15% поверхности тела возникают показания к выполнению вторичной кожной пластики на гранулирующую поверхность после отторжения некротизированных тканей. Для удаления этих тканей целесообразно использовать этапную бескровную некрэктомию по мере их намечающегося отторжения. Этому способствует применение ферментативного и химического некролиза. Удаление ожогового струпа с помощью 40% салициловой мази, бензойной кислоты или мази, содержащей 24% салициловой и 12% молочной кислоты, позволяет на 5-7 дней уменьшить продолжительность предоперационной подготовки. Более быстрому отторжению некротизированных тканей способствуют систематическое применение гигиенических ванн, рациональное общее лечение, направленное на повышение реактивности организма, профилактику анемии и тяжелых расстройств белкового обмена. Эти мероприятия и тщательный туалет ран во время перевязок после отторжения ожогового струпа с целью уменьшения бактериальной обсемененности позволяют в течение 2,5-3 нед после травмы подготовить больных к кожной пластике на яркие, сочные и чистые грануляции.

Своевременная тщательная подготовка ран избавляет от необходимости иссекать грануляции перед кожной пластикой, если они не имеют явно патологического характера и не наблюдается извращения раневого процесса. В клинической практике все же нередко возникают трудности при определении готовности гранулирующих ран к кожной пластике. Большая обсемененность раневой поверхности патогенной микрофлорой у ослабленных больных обычно совпадает с плохим видом грануляций, извращением репаративных процессов и выраженными явлениями воспаления в ране, что в свою очередь усугубляет их общее состояние и приводит к генерализации инфекции. Свободная кожная пластика в этих условиях противопоказана. В таких случаях необходимы энергичное общеукрепляющее лечение и тщательная местная антибактериальная терапия, которые проводят до тех пор, пока не улучшится состояние больного и усилятся регенеративные процессы в ране.

Благоприятное влияние на течение раневого процесса оказывают орошение ран антисептическими растворами, гигиенические ванны с детергентами, местное применение магнитотерапии, ультразвука, рассеянного лазерного облучения, лечение на кровати фирмы "Клинитрон" и использование наиболее доступного метода - частой смены повязок с растворами антисептиков. У больных с ожоговым истощением и вялым течением раневого процесса целесообразна гормональная терапия глюкокортикоидами и анаболическими стероидами на фоне применения антибиотиков под контролем чувствительности к ним микрофлоры ран.

Наличие равномерных, зернистых, сочных, но не рыхлых и не кровоточащих грануляций с умеренным отделяемым и выраженной каймой эпителизации вокруг раны служит хорошим показателем пригодности ее к кожной пластике.

Наиболее благоприятным воспринимающим ложем для кожных трансплантатов является молодая грануляционная ткань, богатая кровеносными сосудами и с небольшим количеством фиброзных элементов, что обычно способствует периоду от 2,5 до 6 нед после ожога. Это оптимальный срок для выполнения свободной кожной пластики на гранулирующую поверхность.

Планирование свободной кожной пластики. В современных условиях основным методом лечения глубоких ожогов является дерматомная кожная пластика с использованием преимущественно электродерматома. Кожнопластические операции при глубоких ожогах не более 10-15% поверхности тела с применением электродерматома могут быть выполнены в один этап. При более обширных поражениях и у ослабленных больных производят многоэтапную кожную пластику. Повторные операции свободной кожной аутопластики целесообразно осуществлять через каждые 5-7 дней, закрывая от 7 до 10% поверхности тела одномоментно трансплантатами толщиной 0,2-0,3 мм у детей и 0,3-0,4 мм у взрослых.

Заключение

Все пострадавшие, находящиеся в состоянии ожогового шока с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотония, озноб, жажда, рвота), с ингаляционными поражениями дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), с отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания) и с общей гипертемией (сосудистый коллапс) нуждаются во врачебной помощи по неотложным показаниям. Эвакуация таких пострадавших без оказания срочной реанимационной помощи опасна для их жизни.

Тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока или имеющим ожоги общей площадью более 20% поверхности тела, немедленно назначают инфузионную терапию: внутривенно струйно глюкозосолевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера0лактат, трисоль, 5-10% раствор глюкозы) в объёме, обеспечивающем первичную стабилизацию пульса и артериального давления. В зависимости от времени транспортировки в стационар следует перелить до 2-3 л этих растворов.

После заживления ожогов IIIА степени на их месте возможно развитие келлоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).

При термических поражениях существенное влияние на течение и исходы оказывают своевременность и полноценность первой помощи, направленной на профилактику и ослабление ожогового шока, изоляцию ожоговых ран от внешней среды, предотвращение ее загрязнения; на быстрейшее согревание при отморожениях и общем охлаждении. Как при ожогах, так и при отморожениях необходимо принять меры профилактики столбняка: привитым вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина, не привитым - 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки и отдельно 1 мл столбнячного анатоксина с повторной инъекцией 0,5 мл анатоксина через 1 месяц. Оказание помощи обожженным и при отморожениях обязаны осуществлять врачи любой специальности.

Использованная литература

1) В.И. Стручков, Ю.В.Стручков, Общая хирургия, Москва 1988 г., 472 с.

2) В.К. Гостищев, Общая хирургия, Самара 1993 г., 224 с.

3) Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов, Военно-полевая хирургия, Москва 1994 г., 396 с.

4) Казанцева Н.Д., Ожоги у детей, Санкт-Питербург 1998 г., 247 с.

5) Юмашев. Г.С., Первая доврачебная помощь, Казань 1995 г., 135 с.

6) Петров С. В., Общая хирургия 2-е изд., Москва 2004 г., 768 с.

Размещено на Allbest.ru