Стан здоров‘я юнаків з обмеженою придатністю до служби у армії та підходи до удосконалення їх лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

НЕМІРОВА ОЛЬГА АДОЛЬФІВНА

УДК 616-053.7-084

СТАН ЗДОРОВ'Я ЮНАКІВ З ОБМЕЖЕНОЮ ПРИДАТНІСТЮ

ДО СЛУЖБИ У АРМІЇ ТА ПІДХОДИ ДО УДОСКОНАЛЕННЯ

ЇХ ЛІКУВАННЯ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України, м. Харків.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Коренєв Микола Михайлович, Інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України, м. Харків, директор інституту, завідувач відділення педіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Одинець Юрій Васильович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор

Острополець Савелій Савелійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра шпитальної педіатрії № 1

Захист відбудеться ''16'' жовтня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “5'' вересня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

Кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

формування військовий підліток здоров'я

Актуальність теми. Дисертаційну роботу присвячено медичній проблемі державної ваги і пріоритетного значення - комплектуванню військових формувань здоровим поповненням. Актуальність теми пов'язана з сучасними обставинами у країні: існуючою потребою у наборі призовників з високим рівнем здоров'я в умовах погіршення стану здоров'я, показників придатності і медичного забезпечення підлітків [Ядчук В.М. і співавт.,2001; Грошев В.М.,2001] та відсутності у наукових джерелах інформації медичних даних з найважливіших питань цієї проблеми.

Згідно з аналізом публікацій вітчизняних та іноземних авторів та зібраними статистичними даними у сучасних тенденціях стану здоров'я молоді є загальні закономірності, незалежні від соціально-політичного орієнтування різних країн: зростання хронічної патології; однаковість професійних обмежень та непридатності до військової служби щодо класів хвороб - опорно-рухового апарату, слуху та зору, нервово-психічних захворювань; аналогічність проблем стану здоров'я підліткового віку [Komareb L,1990; Lonstein J.E.,1994; Broo V.,Rapaport A.,1994; Тушін В.,1996; Kolip P., Schmidt B., 1999].

У стані здоров'я підлітків призовного віку країн СНД виділяються проблематичні щодо придатності до військової служби такі з найпоширеніших патологій, як гіпотрофія і плоскостопість [Куліков В.В. і співавт.,2001; Клєпіков С.В. і співавт.,2001]. Окремими авторами [Зубарєв С.Ф. і співавт.,1998; Конєва Л.В. і співавт., 1998; Рахманов Р.С. і співавт.,1999] відмічається формування певної патології на тлі незадовільного загальносоматичного здоров'я та встановлюються статистично достовірні зв'язки між показниками недостатнього фізичного розвитку підлітків і поширеністю офтальмопатології, хворобами кістково-м'язової системи та сполучної тканини, системи кровообігу і травлення, нервової системи. Висловлюється думка щодо ширшого трактування гіпотрофії ніж аліментарний дефіцит ваги тіла з необхідністю встановлення дійсних причин її метаболічних порушень [ Мальцев С.В.,1998 ]. Полісистемність уражень відзначається у 20,0 % сучасних підлітків [Куліков А.М., 2001].

Питання придатності призовної молоді публікуються частково внаслідок обмежень таких відомостей у спеціальній літературі.

Дана наукова робота відноситься до перших базових досліджень у встановленні причин низької придатності призовної молоді і присвячена вивченню недостатньо визначених складових питань проблеми, котрі були основою задач дослідження - стану здоров'я та придатності, структури захворювань, факторів формування та обумовленості патології у придатного контингенту підлітків.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлену роботу виконано в Інституті охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України (м.Харків) в рамках теми науково-дослідної роботи “Визначення гарантованих рівнів медичної допомоги юнакам до- і призовного віку на етапах підготовки їх до служби у Збройних силах України” (номер державної реєстрації 0198002553).

Мета дослідження: визначення підходів, спрямованих на підвищення рівня здоров'я та ступеня придатності юнаків до проходження військової служби, удосконалення лікувально-оздоровчої роботи серед них на основі вивчення патології, що обмежує придатність і факторів її розвитку.

Задачі дослідження:

1.Дати оцінку стану здоров'я юнаків при їх приписці та в динаміці до призову у співвідношенні з показниками їх придатності до військової служби.

2.Визначити структуру захворювань у юнаків з обмеженою придатністю до служби в армії ( на приписці і призові).

3.Вивчити особливості проявів поширеної патології підлітків, що обумовлюють обмеження їх придатності до служби у війську.

4.Визначити медико-соціальні чинники ризику здоров'я юнаків-підлітків.

5.Встановити причини низької ефективності лікувально-оздоровчих заходів та підходи до удосконалення їх серед призовників.

Об'єкт дослідження - стан здоров'я придатних до військової служби юнаків.

Предмет дослідження - патологія, що обумовлює обмеження придатності, і фактори її розвитку.

Методи дослідження: викопіювання результатів медичного огляду юнаків спеціалістами військово-лікарських комісій (ВЛК) райвійськкоматів (РВК) та висновків додаткового обстеження із спеціалізованих закладів; медико-статистичний, аналітичний, експертних оцінок щодо аналізу основних показників і параметрів стану здоров'я і захворюваності; соціологічне дослідження, анкетування та інтерв'ювання у визначенні несприятливих медико-соціальних чинників формування здоров'я.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі одержано нові дані щодо визначення особливостей стану здоров'я підлітків призовного віку, їх фізичного розвитку та взаємозв'язку певних порушень, що зумовлюють обмеження їх придатності до служби в армії (значну поширеність хронічної патології з полісистемністю уражень та її вродженою обумовленістю).

Визначено причини комплексності уражень у юнаків із захворюваннями, що мають спільний механізм розвитку. Вперше виділено та описано клінічні варіанти поєднаної патології, у котрих обумовлено взаємозв'язок ряду окремих захворювань як проявів системного ураження організму та недиференційованих синдромів дисплазії сполучної тканини (ДСТ) у тому числі гіпотрофій, що відносяться до найпоширеніших у призовників.

Досліджено поширеність гіпотрофії серед придатного контингенту підлітків з визначенням характерних захворювань поєднаної з нею патології (скелетних дисплазій, хвороб органа зору, носоглотки) та різницею ураженості систем організму в залежності від ступеня дефіциту ваги тіла - ІМТ.

Застосовано нові підходи до аналізу захворюваності, систематизації сполучень клінічних форм хвороб при популяційних дослідженнях, що дозволило визначити причини формування поширеної патології у підлітків.

Встановлено причини низької ефективності лікування у призовників за рахунок хронічного перебігу хвороб, нерозпізнаності випадків системної ДСТ і лікування їх лише по окремих захворюваннях, наявності несприятливих медико-соціальних факторів.

Обумовлено підходи до підвищення рівня здоров'я підлітків щодо своєчасної діагностики патології та її повноцінного лікування на ранніх етапах дитинства, медико-педагогічної корекції чинників ризику здоров'я та покращання соціальної захищеності підлітків.

Практичне значення одержаних результатів. Одержано результати дослідження щодо підвищення рівня здоров'я та придатності призовної молоді. Визначено провідні та значущі причини, що обумовлюють обмеження придатності юнаків до проходження військової служби і серед них виділено реально керовані чинники (Інновація, 2002).

Запропоновано діагностичні критерії раннього виявлення патології, що обмежує придатність юнаків до служби у армії.

Виділено сполучення захворювань у підлітків як прояви системної дисплазії сполучної тканини, котрі потребують інших підходів лікування шляхом загальної корекції метаболічних порушень у організмі, а не тільки лікування окремих її хвороб.

Запропоновано вирішення провідних питань формування здоров'я юнаків як реально керованих у підвищенні рівня здоров'я щодо медико-педагогічної корекції (Інформаційний лист, інновація, 2000).

За результатами дослідження розроблено документ для широкого використання педіатрами та підлітковими терапевтами з питань покращання здоров'я підлітків, своєчасного виявлення певних захворювань та попередження їх прогресування, запобігання хронічної патології дітей та підлітків (Методичні рекомендації, 2002).

Матеріали дисертації включено до: підсумкової Колегії МОЗ України 2001р.; до парламентських слухань “Про становище молоді України“ (2001р.). Основні результати досліджень упроваджені в роботу дитячих поліклінік (№7,9,16), лікарні №28 та санаторію-профілакторію "Зміна" м.Харкова, поліклінічних відділень ОКЛ м.Харкова та Чугуївської ЦРЛ, поліклінік м.Свердловська Луганської області та м.Кременчуга Полтавської області, у педагогічну діяльність кафедр (педіатрії, акушерства та гінекології, внутрішніх хвороб національного університету ім.В.Н.Каразіна; терапії підліткового віку медичної академії післядипломної освіти) та роботу медичної служби обласного військового комісаріату м.Харкова.

Особистий внесок здобувача. Авторка самостійно проводила основні види робіт дослідження на популяційному рівні: добір матеріалу, шифрування, формування банку даних, розробку програм дослідження та анкет анонімного опитування, анкетування та інтерв'ювання, статистичну і математичну обробку одержаного матеріалу, патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури , оформлення роботи, підготовку наукових даних до публікації та до виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації та публікації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Українських науково-практичних конференціях: “Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей і підлітків” (Харків, 1998); “Здоров'я школярів на межі тисячоліть” (Харків, 2000); “Сучасні проблеми гігієни та медичної екології України” (Київ, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції - “Кісткова тканина у дітей та підлітків” (Євпаторія, 2001); нарадах шкільної та підліткової служб Харкова (1999,2000) .

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, з них 4 статті в фахових медичних виданнях, затверджених ВАК України, і 5 - у матеріалах і тезах конференцій. Видано 1 інформаційний лист, 2 інновації, 1 методичні рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 142 сторінках машинописного тексту. Робота складається зі вступу, п'яти розділів (огляд літератури, викладення загальної методики і основних методів дослідження, три розділи власних досліджень), обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (181 джерел на 18 сторінках) та додатка. Текст ілюстровано 13 таблицями та 10 рисунками, що складає 12 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведене вивчення стану здоров'я та придатності усіх (1645) підлітків призовного віку (17-18 років), що підлягали приписці і призову у 1998-99 р.р. по двох різних райвійськкоматах (Київському і Жовтневому РВК - КРВК і ЖРВК) великого промислового міста, де реєструвалась середньостатистична кількість призовників .

Дані про стан здоров'я та придатність юнаків одержано з особистих справ та результатів діяльності практичних закладів (медичної служби райвійськкоматів і лікувально-профілактичних закладів), де постають питання придатності юнаків, а саме їх медичного огляду спеціалістами з експертизи - військово-лікарськими комісіями (ВЛК) і додаткового обстеження підлітків у спеціалізованих закладах (апаратно-діагностичного, клініко-лабораторного).

Результати лікувально-оздоровчих заходів аналізувались за Списками №1, №2 і відрізних талонів лікувальних карт призовника (на 412 юнаків). Оцінка соціальних факторів ризику здоров'я підлітків здійснювалась за паспортними даними особистих справ 1255 придатних призовників та результатами 370 анонімних анкет цих юнаків за містом їх навчання.

Визначення класів хвороб та нозологічних форм захворювань, котрі обумовлювали обмеження придатності юнаків до військової служби, здійснювалось згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКХ-10).

Вивчення та аналіз стану здоров'я юнаків за оцінкою показників їх придатності, ступеня обмеження, фізичного розвитку, структури хвороб, що обумовлювали лікування, провадились згідно з регламентуючими положеннями, котрі діють у військово-медичній службі.

У окремому поглибленому вивченні поширеної патології юнаків проводився математично-статистичний аналіз банку даних 397 юнаків з комплексністю уражень (з двома і більше хворобами) та з гіпотрофією ( 188).

Матеріали обчислювались за допомогою методів параметричної та непараметричної статистики з використанням критеріїв достовірності Стьюдента, Фішера, тетрахоричного коефіцієнта сили асоціативного зв'язку r++ та його кореляційного показника достовірності 2 на персональному комп'ютері IBM PC Pentium 266 із використанням прикладних програм у системі Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті досліджень встановлено, що загальний стан здоров'я підлітків призовного віку обумовлює визначення на приписці придатним контингент до військової служби у 76,31,0 %, непридатним - у 22,91,0 % (у мирний час та із зняттям з військового обліку) та у 0,90,2 % випадків - тимчасово непридатним. Кожний четвертий юнак визнавався непридатним до проходження служби.

Контингент юнаків, що приписувався, складали переважно (у 73,2 1,1 %) призовники з патологією чи ступенями обмежень (СО) 2-8 та лише 26,81,1 % юнаків були визнані придатними і здоровими (без наявності патології і ступеня обмеження). У іншої частини придатного контингенту (49,41,2 %) реєструвалась патологія із СО 2-5. У 23,81,0 % патологія юнаків обумовлювала різний ступінь непридатності (СО -6,7,8).

Стан здоров'я придатних юнаків характеризувався певними особливостями. Серед нього здоровими визнано 35,2±1,3 % осіб, а у юнаків з патологією (64,7±1,3 %) реєструвались захворювання, які обумовлювали патологічну ураженість на рівні 1056 на 1000 чол. При цьому половина підлітків (51,21,4 %) мала одне захворювання, а у 48,81,4 % них відмічалась комплексність захворювань: 30,11,3 % юнаків мали дві та 18,71,0 % осіб - три і більше хвороб.

Статистичний аналіз діагностованих хвороб (згідно МКХ-10) дозволив встановити структуру захворювань за класами і нозологічними формами, у якій, поза залежністю від районів проживання юнаків, перші шість рангових місць на приписці займали класи хвороб: ока та його придаткового апарату (23,21,2 %); органів дихання (19,31,1 %); ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин ( 14,10,9 %) ; хвороби органів травлення (13,80,9 %); кістково-м'язової системи та сполучної тканини (13,1 0,9 %); травми та отруєння (5,60,6 %). Вказані класи хвороб складали 89,10,9 % від усіх обмежень придатності. У решти (10,80,8 %) реєструвались хвороби системи кровообігу (3,70,5%), нервової системи (3,20,5 %), сечостатевої системи (1,10,3 %), порушення психіки і поведінки (0,60,2 %), хвороби шкіри та підшкірної клітковини (0,20,1 %).

Наповненість зазначених класів хвороб обумовлювали захворювання з хронічним перебігом. Серед патології органа зору - превалювання порушень рефракції та акомодації -70,42,6 % (міопія - 39,42,7 %, астигматизм - 20,22,3 %, далекозорість - 6,2 1,4 %, спазм акомодації 4,61,2 %) і в чверті випадків (23,82,4 %) - вроджена патологія (аномалія колірного зору), хвороби кришталика та сітківки у 5,81,3 %. Класу хвороб органів дихання - у половині випадків (53,33,1 %) захворювання носоглотки (тонзиліт-30,12,8%, риносинусит-23,22,6 %) та у третині випадків (34,42,9 %) - вроджена патологія, скривлення носової перетинки. Класу хвороб органів травлення - у 64,13,5 % переважали аномалії прикусів та у третині випадків (35,93,5 %) - хронічна патологія шлунково-кишкового тракту (гастродуоденіт, гастрит - 21,13,0 %, ДЖВШ -11,02,3 %, панкреатопатія, коліт - 3,81,4 %). Серед хвороб кістково-м'язової системи - у половині випадків (51,53,7 %) плоскостопість і у 42,7 3,7 % патології - деформації грудної клітки (сколіоз, кіфоз, порушення постави, остеохондропатія). Захворювання ендокринної системи, розлади харчування та обміну речовин у 92,51,9 % з них були представлені гіпотрофіями та у 7,51,7 % випадків іншими хворобами (ожиріння -4,8 1,6 %, гіперплазія щитовидної залози - 1,20,8 %, затримка темпів зростання - 1,2 0,8 % ), а хвороби класу травм і отруєнь у 90,63,3 % з них - наслідками черепно-мозкових травм (ЧМТ).

З'ясовано, що з однаковою частотою спеціалістами ВЛК різних РВК діагностувались досить поширені стани відповідних класів: аномалія колірно-го зору, астигматизм, скривлення носової перетинки, сколіоз та гіпотрофії.

Відмічено, що діагностована спеціалістами ВЛК патологія відрізнялась своїми особливостями щодо переважного реєстрування хронічних станів із значним відсотком захворювань вродженої обумовленості - 32,41,3 % (аномалія колірного зору, патологія кришталика і сітківки, скривлення носової перетинки, аномалія прикусу, деформація грудної клітки та стопи). У певної кількості вона була виявлена вперше за рахунок нескладних в діагностуванні у дітей форм захворювань: органів дихання (скривлення носової перетинки, риніт, тонзиліт); кістково-м'язової системи (плоскостопість, сколіоз, остеохондропатія); хвороб зору (аномалія колірного зору, міопія, астигматизм), аномалія прикусу, гіпотрофія.

Розходження діагнозів встановлювалось у третини юнаків (31,51,6 %) стосовно 60,22,9 % хвороб і лише у 30,32,7 % випадків визначено їх підтвердження. Відмічено розбіжність підходів у загальній оцінці стану здоров'я підлітків між педіатрами, підлітковими терапевтами і спеціалістами ВЛК за рахунок визначення фізичного розвитку юнаків та станів, котрі перешкоджають проходженню військової служби в умовах фізичних і психо-логічних навантажень, що, перш за все, враховується спеціалістами ВЛК. Педіатрами надається перевага діагностуванню лише соматичної патології.

У динаміці спостереження від приписки до призову та проведення лікувально-оздоровчих заходів відзначено зменшення відсотка придатних юнаків до 63,71,3 % в порівнянні з 76,31,0 % на приписці за рахунок визнаних додатково непридатними в мирний час (5,40,6 %) та тимчасово непридатними (7,20,7 %). Патологію підлітків з обмеженою придатністю на призові визначали ті ж провідні класи хвороб, що й на приписці, тільки в іншій послідовності (рис.1).

Визначено, що наповненість основних класів хвороб була також, як і на приписці представлена переважно тією ж хронічною патологією та захворюваннями вродженої обумовленості, що реєструвались раніш.

Встановлено патологію, яка обумовлювала додаткову непридатність (5,4 0,6 %) до військової служби на призові - це переважно раніш не діагностовані чи з невірно встановленим ступенем обмеження захворювання (нейродерміт, екзема, іхтіоз, міопія, астигматизм, пігментна дегенерація сітківки, остеохондропатія, плоскостопіть, енцефалопатія, епілепсія) та значно менше (0,60,8 %) - вперше надбана патологія (ЧМТ).

Патологію додаткової кількості тимчасово непридатних юнаків та відст-рочок по захворюванню терміном на 0,5 -1 рік (7,20,7 %) обумовлювали стани, що не мали позитивної динаміки від проведення лікувально-оздоровчих заходів - це здебільшого (79,14,3 %) стани гіпотрофій, у 12,6 3,5 % випад-ків - НЦД, тиреоїдит, гастродуоденіти та у 8,32,9 % хвороб - наслідки ЧМТ.

Вивчено особливості проявів поширеної патології (поєднаної та гіпотрофії, що складали 31,6±1,3 % і 14,9±1,0 % відповідно). Відмічено, що у більшості сполучень захворювань реєструвалась певна патологія перших класів хвороб, у тому числі вроджена, із спільним механізмом сполучно-тканинної недостатності стосовно скелета, м'язів і судин: скелетних дисплазій (скривлення носової перетинки, аномалія прикусу, плоскостопість, сколіоз, кіфоз, остеохондропатія), хвороб зору (міопія, далекозорість, астигматизм, аномалія колірного зору), хвороб носоглотки (риносинусит, тонзиліт), а також гіпотрофія. Значно рідшими сполученнями при двох і більше хворобах із вищеназваних відмічено: ВСД, НЦД, ПМК, наслідки ЧМТ, патологія шлунково-кишкового тракту, хірургічна, вроджена тощо.

Відповідність захворювань у таких сполученнях підтверджували математично-статистичний розрахунок та дослідження багатьох авторів, якими більшість цих сполучень вважається фенотиповими маркерами системної дисплазії сполучної тканини (СДСТ) з вісцеральними проявами і визначається встановлення такого діагнозу завдяки її зовнішнім ознакам та диспластичним змінам з боку внутрішніх органів [ Гречанінова Є.Я. і співавт.,1992; Артамонова В.А. і співавт.,1997; Богмат Л.Ф. і співавт.,1998; Дорофєєва Г.Д. і співавт.,1998; Інзель Т.Н. і співавт.,1998; Лебедькова С.Є. і співавт.,1998; Мартинов О.І. і співавт.,1998 та ін.].

Завдяки систематизації усіх сполучень хвороб за варіантами уражень було виділено клінічні варіанти поєднаної патології у популяції підлітків (табл.1) з визначенням найчастіших з них: 1) групи скелетних дисплазій з ВСД, НЦД, ПМК, наслідками ЧМТ - у 16,11,8 % юнаків, з хворобами зору - у 12,81,7 % осіб, із хворобами носоглотки - у 11,3 1,6 % юнаків; з гіпотрофією - у 7,8 1,3 % осіб; 2) групи хвороб зору з ВСД, НЦД, ПМК, наслідками ЧМТ - у 9,81,5 % випадків; з гіпотрофією - у 7,1 1,3 % осіб; із хворобами носоглотки - у 6,5 1,2 % юнаків та 3) інші сполучення хвороб (органів травлення,системи кровообігу, нервової системи тощо) - у 9,81,5 % випадків.

Таблиця 1

Клінічні варіанти поєднаної патології у придатного до служби у армії контингенту підлітків (м.Харків)

Клінічні варіанти сполучень	Шиф- ри	Кількість сполучень	% m	Рангове місце
Скелетні дисплазії + “окремі” хвороби (НЦД, ВСД, ПМК, наслідки ЧМТ)	2	64	16,1 1,8	I
Хв.зору + скелетні дисплазії	1.2	51	12,8 1,6	II
Скелетні дисплазії + хв.носоглотки	2.4	45	11,3 1,6	III
Хв.зору + “окремі “ хвороби	1	39	9,8 1,5	ІV
Інші сполучення ( органів травлення, системи кровообігу, нервової системи тощо)	0	39	9,8 1,5	IV
Скелетні дисплазії + гіпотрофія	2.3	31	7,8 1,3	V
Хв.зору + гіпотрофія	1.3	28	7,1 1,3	VI
Хв.зору + хв.носоглотки	1.4	26	6,5 1,2	VII
Гіпотрофія + “окремі” хвороби	3	17	4,3 1,0	VІІІ
Хв.носоглотки + “окремі” хвороби	4	17	4,3 1,0	VІІІ
Хв.зору + скелетні дисплазії + гіпотрофія + хв.носоглотки	1.2.3.4	12	3,0 0,8	IX
Гіпотрофія + хв.носоглотки	3.4	10	2,5 0,8	X
Скелетні дисплазії + гіпотрофія + хв.носоглотки	2.3.4	9	2,3 0,8	XI
Хв.зору + скелетні дисплазії + хв.носоглотки	1.2.4	9	2,3 0,8	XI
Усього сполучень		397	100
З них із патологією вродженої обумовленості		257	64,72,4

Як більш рідкі сполучення реєструвались гіпотрофія та хвороби носоглотки з ВСД, НЦД, ПМК, ЧМТ - по 4,31,0 % з них, гіпотрофія із хворобами носоглотки - у 2,50,8 % юнаків і складні сполучення між хворобами зору, скелетними дисплазіями, гіпотрофією, хворобами носоглотки (у 7,61,3 % осіб). Відзначено, що з чотирнадцяти реєстрованих клінічних варіантів поєднаної патології у популяції підлітків превалювали скелетні дисплазії і захворювання зору в сполученнях з ВСД, НЦД, ПМК, наслідками ЧМТ, хворобами носоглотки та гіпотрофією.

Виявлено високу діагностичну значущість показників позитивного зв'язку (p<0,001) - коефіцієнта сили асоціації, тетрахоричного показника зв'язку (r ++) та його показника достовірності (2) у сполучень: скривлення носової перетинки та аномалія прикусу ( 2 = +7,29 ); скривлення носової перетинки та риніт (2 = +102,6 ); аномалія прикусу та хвороби органа зору (2 = +16,9 ).

Гіпотрофія, що викликає практичну зацікавленість у дослідників і лікарів, була однією з фенотипових ознак СДСТ. Встановлено, що відсоток юнаків з гіпотрофіями достатньо високий (14,91,0 %) і не має достовірних різниць стосовно районів проживання (у 14,51,2 % і 15,91,7 % випадків відповідно по КРВК і ЖРВК, р>0,05). Вдвічі вищою їх поширеність відміча-лась у юнаків з відносно “благополучних” сімей (64,21,3 %) ніж з сімей “високого соціального ризику” (34,01,3 %). У більшої половині випадків (57,03,6 %) дані стани поєднувались із супровідною патологією (у сполученнях більше ніж з двома захворюваннями) переважно трьох класів хвороб (76,03,2 %) : органа зору - (міопія, астигматизм, спазм акомодації, аномалія колірного зору, вроджена патологія); кістково-м'язової системи та сполучної тканини (сколіоз, кіфоз, плоскостопість, остеохондропатія) та органів дихання (скривлення носової перетинки, риносинусит, тонзиліт). Простежувалась достовірна різниця в ураженості систем організму юнаків в залежності від стану гіпотрофії. У випадках з меншою вираженістю гіпотрофії (ІМТ 17-19 кг/м2) частішими сполученнями були захворювання органа зору та органів дихання (у 54,44,2 % з них), при більшій вираженості гіпотрофії (ІМТ до 17 кг/м2 ) - кістково-м`язової системи та органа зору (у 61,07,9 % з них). Відсоток захворювань органа зору був практично однаковим, незалежно від ступеня гіпотрофій (29,07,4 % та 28,0 3,8 % у юнаків з ІМТ до 17 кг/м2 та ІМТ 17-19 кг/м2 відповідно, р>0,05), а показники двох інших класів (кістково-м'язової системи та органів дихання) різнились у 2-2,5 рази.

Кореляційний та статистичний зв'язок зазначених класів хвороб з недостатнім фізичним розвитком підлітків підтверджували дослідження останніх років [Зубарєв С.Ф. і співавт.,1998; Конєва Л.В. і співавт.1998; Рахманов Р.С. і співавт.,1999], а також дослідження Мальцева С.В.[1998] щодо незадовільного коригування таких станів гіпотрофій тільки покращанням харчування.

Для визначення керованих медико-соціальних чинників розвитку і ускладнення хвороб у підлітків проведено соціологічне дослідження. Відмічено, що соціальне походження більшості юнаків по КРВК визначали сім'ї службовців і батьків без відповідного заробітку ( 80,61,4 %) та по ЖРВК - сім'ї робітників і службовців ( 79,61,8 %).

Загальну характеристику “сімейного статусу” призовників cкладали несприятливі чинники матеріального та соціального їх положення: значний відсоток батьків без відповідного заробітку - 28,8 1,3 % та сім'ї “високого соціального ризику” у третині випадків - 34,0 1,3 % ( багатодітні, з батьками -інвалідами,пенсіонерами,матерями-одиначками та призовниками - сиротами).

Та все ж наявність вищенаведених чинників соціального положення сімей (матеріального забезпечення поряд з відповідними умовами проживання та виховання) не підтверджувало статистичного їх зв'язку із станом здоров'я та патологією юнаків. Питома вага юнаків із зареєстрованою патологією майже в 2 рази була вищою відповідно до здорових і така закономірність відмічалась в двох районах як у сім'ях “високого соціального ризику”, так і відносного “благополуччя” (з двома працездатними батьками та однією чи двома дитинами).

Згідно моделі обумовленості здоров'я Ю.П.Лисиціна (1993) та оцінки несприятливих соціальних факторів ризику здоров'я підлітків визначено соціальний портрет юнаків, керовані причини формування загального “нездоров'я” молоді та підходи до їх усунення. Підлітки представляли особливу групу населення як у плані соціальної незахищеності, так і свого прогностичного “нездоров'я” .

Вони характеризувались як складні у взаєморозумінні і контакті: 25,0 2,2% юнаків не мали контакту з основними лікарями, у 22,0-33,03,5 % осіб відмічались приводи до міліції; кризові ситуації, що небезпечні для здоров'я (травматизм), вони вирішували переважно самостійно (85,01,8 % юнаків), користуючись порадами одноліток так саме (у 56,02,4 % випадків), як і батьків (у 60,02,5 % випадків). Підліткам також були властиві низькі рівні медичної активності, валеологічної свідомості та ціннісних настанов до збереження свого здоров'я: відвідування своєї поліклініки переважно ( 67,0 2,4 % юнаків) з метою організованих профілактичних оглядів чи у випадках крайньої потреби, лікування хронічних захворювань лише у третини юнаків (38,02,5 %); формальне відношення переважної більшості з них (64,02,5 %) до попереджень про небезпечні стани і захворювання, пропагованих засобами масової інформації (зокрема причин травматизму та нещасних випадків - у 78,02,1 % осіб; паління, алкоголізм та наркоманію - у 66,02,5 % з них). Настановам юнаків були властиві широке розповсюдження у них шкідливих звичок (вживання алкогольних напоїв та паління цигарок у 81,22,0 % та 54,2 2,6 % випадків відповідно, наркотиків - у 16,01,9 % осіб); випадки травматизму, як медичні причини непридатності та високих ступенів обмежень до військової служби; нераціональний спосіб життя (нерегулярне харчування, недостатня тривалість нічного сну та перебування на свіжому повітрі - у 40,2-50,02,6 % осіб, довготривалість перегляду телепередач -у 73,2 2,3 % юнаків).

Для підлітків були також характерні: недоступність безкоштовної лікувально-діагностичної допомоги та неможливість придбання медикаментів при лікуванні недовготривалих захворювань (58,02,6 % звертання юнаків до платних медичних послуг; 35,02,5 % негативних відповідей стосовно придбання медикаментів).

Вивчення результатів лікувально-оздоровчих заходів (між припискою та призовом) серед призовників дало змогу встановити, що лікування відповідно Списків №1 і №2 потребували поширені захворювання у підлітків, частота котрих відповідала: 37,12,2 % ендокринних хвороб, розладів харчування та обміну речовин внаслідок станів гіпотрофій; 10,91,4 % хвороб кістково-м'язової системи (плоскостопість, сколіоз, кіфосколіоз, остеохондропатія); 10,51,4 % травм та отруєнь (наслідки ЧМТ); 8,91,3 % хвороб органа зору внаслідок порушень рефракції та акомодації (міопія, астигматизм, амбліопія, далекозорість); 8,11,3 % хвороб органів травлення (гастрит, гастродуоденіт, ДЖВШ); 7,81,2 % хвороб органів дихання ( риніт, риносинусит, тонзиліт, скривлення носової перетинки); 7,21,2 % патології системи кровообігу (НЦД) і 4,6 0,9 % хвороб нервової системи (ВСД ).

У більшості даних станів можливо було лише стабілізувати процес, що не дозволяло підвищити ступінь придатності юнаків (за умов вилікування хвороб). Резерв підвищення ступеня придатності відзначався у 12,50,9 % випадків самостійних хвороб, переважно з хірургічним лікуванням (варикоцеле, скривлення носової перетинки, грижі, тонзиліти та ін.).

Встановлено причини низької ефективності лікувально-оздоровчих заходів: хронічний перебіг патології та її вроджена обумовленість, нерозпізнаність випадків СДСТ і лікування їх як окремих захворювань, відсутність мотивації підлітків до свого оздоровлення, матеріальна неспроможність сімей призовників, недостатній обсяг безкоштовної гарантованої медичної допомоги.

Обумовлено загальні підходи щодо удосконалення лікувально-оздоровчої роботи як програми дій у покращанні рівня здоров'я підлітків: своєчасне діагностування і повноцінне лікування патології на ранніх етапах дитинства; коригування основних метаболічних порушень, а не тільки лікування окремих хвороб у дітей з полісистемною патологією СТ; професійне спостереження і лікування цієї категорії за амбулаторних умов, їх доцільне працевлаштування. Потребує забезпечення фінансування на державному рівні медичної допомоги дітям від 0 до 18 років як декретованого контингенту населення (підготовки до військової служби як соціальної функції державної ваги); валеологічна освіта підлітків.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове вирішення наукової задачі щодо встановлення особливостей стану здоров'я підлітків з обмеженою придатністю до служби у армії із визначенням причин формування у них поширеної патології, діагностичних критеріїв раннього виявлення певних захворювань та підходів до удосконалення лікувально-оздоровчої роботи серед них.

Загальний стан здоров'я підлітків призовного віку обумовлює встанов-лення придатним контингент до військової служби у 76,3 % юнаків на при-писці та у 63,7 % з них на призові, а також додаткової кількості по призові непридатними в мирний час (5,4 %) і тимчасово непридатними (7,2 %).

Стан здоров'я придатного контингенту юнаків характеризувався значною поширеністю хронічної патології з полісистемністю уражень та вродженою обумовленістю. Здорові підлітки (без наявності хвороб) були визначені у третині випадків -35,2 %.

У структурі захворювань підлітків з обмеженою придатністю, незалежно від районів їх проживання, перші рангові місця займали однакові класи хвороб, частота котрих відповідала: ока та його придаткового апарату - 23,2 %; органів дихання -19,3 %; ендокринні хвороби, розлади харчування та обміну речовин-14,1 %;органів травлення-13,8 %; кістково-м'язової системи та сполучної тканини- 13,1 %; травми та отруєння- 5,6 %; системи кровообігу - 3,7%.

У половини юнаків (48,8 %) з обмеженою придатністю патологія була поєднаною і обумовленою у більшості сполученнями хвороб із спільним механізмом розвитку, що відносяться до фенотипових ознак системної дисплазії сполучної тканини (СДСТ). Визначено поширені клінічні варіанти хвороб в популяції підлітків, що утворювались із патології скелетних дисплазій та захворювань зору у сполученнях з ВСД, НЦД, ПМК, наслідками ЧМТ, хворобами носоглотки, гіпотрофіями. Виявлено високу діагностичну значущість показників позитивного асоціативного зв'язку сполучень: скривлення носової перетинки з аномалією прикусу або ринітом, аномалія прикусу та хвороби зору.

Встановлено значну поширеність (14,9 %) гіпотрофій серед придатних призовників, які у половини випадків (57,0 %) відносились до фенотипових проявів СДСТ. У числі характерних захворювань поєднаної патології з гіпотрофією у 76,0 % юнаків діагностувались хвороби органів зору (міопія, астигматизм, спазм акомодації, аномалія колірного зору); кістково-м'язової системи (сколіоз, кіфоз, плоскостопість, остеохондропатія) та органів дихання (скривлення носової перетинки, риносинусит, тонзиліт). Простежувалась різни-ця ураженості систем організму в залежності від ступеня дефіциту ваги тіла.

Стан юнаків у сучасному соціумі як особливої групи населення визначали несприятливі чинники їх соціальної незахищеності та прогностичного “нездоров'я”. Серед керованих несприятливих чинників у формуванні здоров'я підлітків встановлені: низькі рівні медичної активності, валеологічної свідомості і ціннісних настанов до збереження здоров'я, недоцільний спосіб життя, широке розповсюдження шкідливих звичок, характерологічні властивості поведінки юнаків (нехтування здоров'ям та небезпекою, труднощі у взаєморозумінні з лікарями та однолітками). Юнакам-підліткам також недоступна безкоштовна лікувально-діагностична допомога та можливість придбання медикаментів для лікування недовготривалих захворювань.

Низьку ефективність лікувально-оздоровчих заходів серед призовників (за умов вилікування хвороб) зумовлювали: характер захворювань (хронічний перебіг та вроджена обумовленість), нерозпізнаність випадків СДСТ і лікування їх лише по окремих захворюваннях, наявність несприятливих медико-соціальних факторів. У підходах до удосконалення лікувально-оздоровчих заходів потребують впровадження: своєчасна діагностика патології та її повноцінне лікування на ранніх етапах дитинства, медико-педагогічна корекція чинників ризику здоров'я, підвищення соціальної захищеності підлітків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У загальній оцінці стану здоров'я дітей та підлітків підлягають обов'язковому визначенню у них педіатрами та підлітковими терапевтами фізичний розвиток (статевий у підлітків), наявність вроджених вад та стигм розвитку, патологія щодо ураження систем організму (із залученням спеціалістів для поглибленого огляду). У підходах до лікування поєднана патологія потребує визначення можливого взаємозв'язку хвороб.

З метою більш ефективного оздоровлення юнаків виявляти, починаючи ще з дитячого віку, прогностичні ознаки стосовно тих хвороб (захворювань ДСТ), які, за даними нашого дослідження, в подальшому обмежують придатність юнаків до служби в армії.

Пропонувати з метою своєчасного розпізнавання захворювань ДСТ використовувати найчастіші й достовірні фенотипові ознаки у дітей та підлітків, тобто такі сполучення, як: скривлення носової перетинки та аномалія прикусу або риніти, аномалія прикусу та хвороби зору, а також поширені клінічні варіанти з ураженням двох і більше систем - скелетні дисплазії або захворювання зору у сполученнях з ВСД, НЦД, ПМК, наслідками ЧМТ, хворобами носоглотки, гіпотрофією.

Контингент дітей і підлітків з ознаками ДСТ потребує професійного спостереження і лікування з визначенням біохімічних інтерактивних показників обміну сполучної тканини, результатів апаратно-діагностичного (УЗД серця і органів черевної порожнини) та генетичного обстеження в динаміці. У медикаментозній терапії використовується системний підхід до індивідуальної корекції основних метаболічних порушень в організмі (стимуляція колагеноутворювання, нормалізація мінерального обміну, корекція порушень метаболізму глікозаміногліканів тощо) поряд з лікуванням асоційованих хвороб згідно з загальновизначеними критеріями.

При визначенні доцільності призову до служби в армії юнаків з полісистемністю уражень диспластичного походження слід проводити їх додаткове обстеження на адаптаційні можливості до фізичних навантажень та порушень ритмів серцевої діяльності: ЕКГ з фізичним навантаженням, ФКГ, ЕХоКГ.

Для ефективності лікувально-профілактичних та оздоровчих заходів серед призовників потребують рішення питання щодо фінансування діагностичного обстеження, надання спеціалізованої медичної допомоги, у тому числі стаціонарного та санаторного лікування і оздоровлення в літніх таборах.

Запровадити у практику роботи медико-педагогічного персоналу учбових закладів цілеспрямоване формування потреби молоді до збереження свого здоров'я шляхом виявлення (за пропонованою нами анкетою) та усунення негативних соціальних чинників як реально-керованого способу щодо підвищення рівня здоров'я молоді.

У науковій діяльності пропонувати використовувати системний підхід до аналізу захворюваності та клінічних варіантів поєднаної патології у виявленні причинно-наслідкових зв'язків і порушень у організмі.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Особливості супровідної патології у юнаків з гіпотрофіями. //Український медичний альманах. - Луганськ,2000 - №6 - С.113-116. У співавторстві з М.М.Коренєвим. Автором здійснено добір матеріалу, обробку та його медико-статистичний аналіз, підготовлено результати до друку.

Медико-социальные факторы риска здоровья юношей. //Гигиена населенных мест -Киев,2001-Т.2,№38- С.323-328.

Прояви системної дисплазії у юнаків.// Проблеми остеології- Київ,2001- Т.4,№3-С.69. У співавторстві з М.М.Коренєвим, Л.П.Булагою. Автором здійснено добір матеріалу, систематизовано клінічни варіанти хвороб, підібрано математичний метод обробки, проаналізовано, подано до друку.

Состояние здоровья юношей и его резервы. //Медицина сегодня и завтра - Харьков,2001-№2- С.111-113. У співаторстві з А.Ф.Коропом. Автором проведено формування банку даних, розробку програм досліджень і їх виконання, аналіз результатів, підготовлено до публікації.

Состояние здоровья и пригодность юношей к службе в армии. //Лікарська справа-2002-№2-С.134-137. У співавторстві з М.М.Коренєвим, Л.П.Булагою, П.В.Комліком, К.К.Калмиковим, Т.П.Сидоренко. Автором здійснено добір матеріалу, шифрування, обробку та медико-статистичний аналіз.

Медико-социальные факторы, определяющие степень годности юношей к службе в Вооруженных силах страны. //Тези доповідей наук.-практ. конференції “Медико-соціальні аспекти здоров'я дітей і підлітків” - Харків, 1998 -С.44-46. У співавторстві з М.М.Коренєвим, П.В.Комліком, Л.П.Булагою, К.К.Калмиковим. Автором проведено розробку анкет опитування, анкету-вання, набір даних, аналіз та оформлення роботи.

Медицинские аспекты комплектования Вооруженных Сил Украины и пути улучшения медицинского обеспечения призывников. // Тези доповідей наук.-практ. конференції “Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей та підлітків” - Харків, 1998 - С.69-71.

Медико-социальные аспекты непригодности к службе в армии. // Тези доповідей наук.-практ. конференції “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів”-Харків,2000- С.50-52. У співавторстві з М.М.Коренєвим, Л.П.Булагою, К.К.Калмиковим. Автором здійснено набір даних та анкетування, статистичну і математичну обробку, аналіз, оформлення.

Расстройства психики и поведения у детей и подростков. // Матеріали наук.-практ. конференції “Невротичні розлади та порушення поведінки у дітей та підлітків”-Харків,2001 - С.42. У співавторстві з М.М.Коренєвим, К.К.Калмиковим, Л.П.Булагою. Автор провів добір матеріалу, приймав участь у медико-статистичному аналізі і підготовки наукових даних.

АНОТАЦІЯ

НЕМІРОВА О.А. Стан здоров`я юнаків з обмеженою придатністю до служби у армії та підходи до удосконалення їх лікування, - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10- педіатрія - Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2002.

Дисертаційну роботу присвячено медичній проблемі державної ваги - комплектуванню військових формувань здоровим поповненням завдяки визначенню підходів по підвищенню рівня здоров'я підлітків та удосконаленню лікувально-оздоровчої роботи серед них на основі вивчення патології, що обмежує придатність та факторів її розвитку.

За результатами діяльності практичних закладів (райвійськкоматів та лікувально-профілактичних закладів) досліджено стан здоров'я та придатність до військової служби 1645 підлітків призовного віку.

Одержано нові дані, що обумовлюють тенденцію спрямованості рівня здоров'я призовної молоді та її придатність.

Представлено характеристику стану здоров'я юнаків з обмеженою придатністю із визначенням структури їх захворювань. Обумовлено причини формування найпоширеніших патологічних станів і виділено діагностичні критерії раннього виявлення захворювань, що обмежують придатність юнаків до служби у армії.

Розроблено методичні рекомендації, спрямовані на реальне покращання якості здоров'я підлітків, своєчасне виявлення певних захворювань та попередження їх прогресування, запобігання хронічній патології підлітків.

Ключові слова: стан здоров'я, патологія, підлітки призовного віку, юнаки, обмеження придатності.

АННОТАЦИЯ

НЕМИРОВА О.А. Состояние здоровья юношей с ограниченной годностью к службе в армии и подходы к совершенствованию их лечения.-Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидита медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия.- Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2002.

Диссертационная работа посвящена медицинской проблеме государственной важности - комплектованию военных формирований здоровым пополнением на основе изучения патологии, которая ограничивает годность и факторов ее развития.

По результатам деятельности практических учреждений (медицинской службы райвоенкоматов и лечебно-профилактических учреждений) изучено состояние здоровья всех подростков призывного возраста (1645) по 2-м районам крупного промышленного города в динамике наблюдения от приписки до призыва и от проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.

Дана оценка основным параметрам состояния здоровья подростков в соотношении с их показателями годности к воинской службе. Описана патология юношей с ограниченной годностью к воинской службе (по классам и нозологическим формам), ее распространенность, характер проявления .

Изучены особенности проявлений распространенной патологии у годных юношей (сочетанной и состояний гипотрофий). Определены причины большей части комплексности поражений у подростков. Обоснована общность развития проблематичных заболеваний призывников (гипотрофий, скелетных дисплазий, болезней органов зрения и др.) в клинических вариантах болезней с единым механизмом патоморфологических нарушений и как проявлений системного поражения организма, а также недифференцированных синдромов дисплазии соединительной ткани. Выделены диагностические критерии раннего выявления заболеваний, которые ограничивают годность юношей к воинской службе.

Представлена характеристика основных факторов риска здоровья подростков как особой группы населения в плане социальной незащищенности и прогностического “нездоровья”. Выявлены устраняемые причины в вопросах формирования общего “нездоровья” молодежи.

Освещены проблемные вопросы резервов повышения годности призывников и подходы к их разрешению, усовершенствования лечебно-оздоровительной работы на уровне педиатрической службы.

Разработаны методические рекомендации, направленные на реальное улучшение качества здоровья подростков, своевременное выявление определенных заболеваний и предупреждение их прогрессирования, профилактику хронической патологии подростков.

Ключевые слова: состояние здоровья, патология, подростки призывного возраста, юноши, ограничения годности.

SUMMARY

Nemirova O.A. Health status of youngsters with limited fitness for military service and approaches to improving treatment of those. - Manuscript.

A Competitive Thesis for the Degree of Candidate of Medical Science in Pediatrics - 14.01.10 - Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2002.

The thesis dwells upon the urgent medical problem that of bringing military units up to strength by healthy draftees by way of forming new approaches aimed at improving health status and fitness of youngsters for military service, on the basis of studying causes of limited fitness and factors, contributing to development of pathologies.

Using the data from official institutions ( regional drafting boards and centers of preventive treatment ) health and fitness status of 1645 youngsters of the call-up age was studied. New data determining the character and the tendency of draftees health and fitness development were obtained.

The work presents the characteristic of main indices and parameters of health state in youngsters, and determines the structure of their diseases, limiting their fitness for the military service.

The causes of forming pathological states were revealed and diagnostic criteria for early recognizing the fitness limiting diseases were singled out.

Recommendations regarding actual improving health quality in adolescents, timely revealing certain diseases and preventing their progression were worked out.

Key words: health status, pathology, adolescents of the call-up age, youngsters, fitness limitations.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВЛК - військово-лікарська комісія

ВСД - вегето-судинна дистонія

ДЖВШ- дискінезія жовчо-вивідних шляхів

ІМТ - індекс маси тіла

МКХ-10- Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду

НЦД - нейро-циркуляторна дистонія

ПМК - пролапс мітрального клапана

РВК (КРВК, ЖРВК) - райвійськкомат (Київський , Жовтневий)

СДСТ - системна дисплазія сполучної тканини

СО - ступінь обмеження

ЧМТ - черепно-мозкові травми

Размещено на Allbest.ru

...