Клініко-патогенетичні аспекти вегетативних дисфункцій у недоношених новонароджених і методи їх корекції

У недоношених новонароджених із симпатикотонією і гіперсим-патиктонічною реактивністю в ранній неонатальний період рівень натрію у сироватці крові в середньому становив 141,38±7,8 ммоль/л, а калію 4,76±0,53 ммоль/л. У 83,15% немовлят середня концентрація сироваткових електролітів не виходила за межі вікових величин і достовірно не відрізнялась від показників контрольної групи.

При асимпатокотонічній вегетативній реактивності і симпатикотонічному вегетативному тонусі середні рівні калію були значно вищими (5,07±0,34 ммоль/л, p<0,05), а натрію (138,29±5,52 ммоль/л, p<0,05) нижчими, ніж в недоношених з контрольної групи та немовлят з гіперсимпатикотонічною реактивністю. Вміст у крові іонізованого кальцію теж був знижений, і становив 0,915±0,06 ммоль/л. У 40,15 відсоткіа цих новонароджених діагностовано відхилення від норми рівню електролітів. Так, гіпонатріємію виявлено у 20,31% недоношених, а гіпернатріємію у 16,39%. Частота гіпокалємії була дещо нижчою 12,5%.

Електролітні порушення, які спостерігалися при поєднанні нормотонічного вихідного вегетативного тонусу і асимпатикотонічної вегетативної реактивності, мали тенденцію до підвищення концентрації іонів у плазмі крові. Незважаючи на те, що в 23,07% цих немовлят була діагностовано гіпернатріємію, а в 32% - гіперкаліємію, середні концентрації натрію (142,15±9,30 ммоль/л) та калію (5,38±0,14 ммоль/л) відповідали показникам контрольної групи. Частота гіпокальцемії не перевищувала 15 відсотків, а вміст іонізованого кальцію в сироватці крові становив у середньому 1,055±0,04 ммоль/л (p<0,05).

Оцінка показників медіаторної ланки вегетативної нервової системи у недоношених новонароджених дали змогу виявити характерні особливості виділення біогенних амінів симпатичними нервовими закінченнями при підвищенні чи зниженні тонусу адренергічної системи. Екскреція катехоламінів із сечею як у основній так і в контрольній групах недоношених були нижчими, ніж у немовлят народжених у термін (Marchese N., 1997). Спостереження показали, що в новонароджених з контрольної групи виділення адреналіну за добу в середньому становило 0,314±0,088 мкг/добу, норадреналіну 2,310±0,417 мкг/добу.

При визначенні концентрації біогенних амінів у добовій сечі недоношених новонароджених у перші 3 4 дні життя встановлено, що екскреція катехоламінів у немовлят з асфіксією, але без дихальних розладів та в новонароджених контрольної групи залежала від стану вихідного вегетативного тонусу.

Доведено, що в дітей, які перенесли асфіксію чи при поєднанні її з респіраторним дистресом з наростанням симпатикотонії вірогідно збільшувалося виділення адреналіну і норадреналіну, порівняно з нормотонією (r=0,396, p<0,05). Одночасно у немовлят, у яких спостерігався тяжкий перебіг синдрому дихальних розладів і розвиток хвороби гіалінових мембран, поряд із достовірно нижчим виділенням катехоламінів (p<0,005), не було виявлено зв'язку з рівнями адреналіну і норадреналіну та станом вихідного вегетативного тонусу. У дітей з основної і контрольної груп середні концентрації адреналіну і норадреналіну в сечі були прямо пропорційні до гестаційного віку (p<0,01).

Достовірний позитивний кореляційний зв'язок виявлено між концентрацією адреналіну і парціальним тиском кисню (r=0,428, p<0,05), при зростанні гіперкапнії виділення адреналіну зменшувалось (r=-0,845, p<0,05).

Поряд зі зниженим виділенням катехоламінів із сечею у недоношених новонароджених спостерігалося змінене співвідношення між норадреналіном і адреналіном. У доношених дітей ця пропорція становить 9,5:1 10,2:1 (Тіца Н.У.,1986, Гугутишвілі Ц.Г., 1986), у недоношених із контрольної групи 7,31:1, в у дітей з основної групи згаданий показник був значно нижчим і в середньому становив 2,2:1.

При цитохімічному визначенні адренергічних гранул в еритроцитах встановлено, що високе насичення еритроцитів хроматофільними гранулами спостерігалося лише в новонароджених контрольної групи. У недоношених з основної групи, які не мали дихальних розладів, при різних станах вихідного вегетативного тонусу відсоток еритроцитів, що не вміщали катехоламінових гранул, був у межах 12,71±1,09% 32,90±5,37%. Збільшення кількості клітин з незначним насиченням катехоламінів, чи клітин без хроматофільних гранул проходило одночасно зі зменшенням кількості еритроцитів з високим вмістом гранул катехоламінів. Достовірно частіше (p<0,01) клітини без хроматофільних гранул виявлялися в периферичній крові немовлят з нормотонією. У цих недоношених виявлено й найменший рівень клітин крові (p<0,05, при співставленні з симпатикотонією і парасимпатикотонією), які надмірно захоплюють катехоламіни.

Знижену властивість еритроцитів депонувати катехоламіни виявлено в немовлят з асфіксією та респіраторним дистресом. Для цих новонароджених був характерний високий відсоток клітин, у яких не виявлено гранул катехоламінів. У дітей також не зафіксована залежності між здатністю еритроцитів до депонування катехоламінів і станом вегетативного тонусу.

У недоношених з основної групи без дихальних розладів чутливість адренергічних рецепторів залежала від стану вихідного вегетативного тонусу: при парасимпатикотонії і нормотонії адреналініндукований іонний транспорт був знижений порівняно з контрольною групою, однак при симпатикотонії, в цих дітей проникнення іонів у середовище з адреналіном було достовірно вищим. Майже незміненим, порівняно з контрольною групою, було проникнення моновалентних іонів через мембрани еритроцитів у недоношених із респіраторним дистресом і з вихідною нормотонією. При симпатикотонії та парасимпатикотонії в цих новонароджених чутливість рецепторів була достовірно нижчою (p<0,05).

На адреналін-індукований транспорт іонів калію та натрію не впливав рівень електролітів у сироватці крові немовлят, рівень глюкози чи стан кислотно-лужного балансу на момент обстеження, але одночасно проникливість еритроцитарних мембран безсумнівно залежала від стану вегетативної нервової системи. Визначався вірогідний статистичний взаємозв'язок між співвідношенням концентрацій іонів Na+ та K+ у пробах з адреналіном і в контрольних пробах та індексом напруги (відповідно r=0,238 і r=0,563, р<0,05), показниками спектрального аналізу серцевого ритму (p<0,05), пробою Ашнера і солярним рефлексом (p<0,01).

При парасимпатикотонії у новонароджених основної групи спостерігали низьке виділення катехоламінів із сечею, знижену, порівняно з контрольною групою, активність адренорецепторів еритроцитів та знижену депонуючу здатність еритроцитів. Екскреція біогенних амінів при нормотонії в дітей, які перенесли асфіксію в пологах, була незміненою, у новонароджених із респіраторними розладами зниженою (p<0,05 при порівнянні з контрольною групою). Активність еритроцитарних адренорецепторів підвищувалася в новонароджених із респіраторним дистресом і знижувалася в немовлят із хворобою гіалінових мембран.

При симпатикотонії в новонароджених з інтранатальною асфіксією помічено підвищене виділення катехоламінів та зростання активності адренорецепторів. У дітей із респіраторними розладами виділення біогенних амінів з сечею було низьким, проте воно компенсовано високою активністю рецепторів (у немовлят з респіраторним дистресом) чи катехоламіндепонюючою функцією еритроцитів (при хворобі гіалінових мембран).

Отже, найчастіше в недоношених новонароджених низьке виділення катехоламінів симпатичними нервовими закінченнями частково компенсується підвищенням активності адренергічних рецепторів та зростанням здатності еритроцитів депонувати медіатори.

Патологічні зміни ВНС у ранній неонатальний період при середньотяжкому та тяжкому ступені залежать від гестаційного віку дитини, тобто від ступеня зрілості ВНС. У недоношених гестаційного віку менше ніж 30 тижнів наступає депресія парасимпатичного відділу ВНС, а в дітей 34  37 тижнів гестації домінування активності парасимпатичного відділу.

Розроблені принципи лікування вегетативних порушень у недоношених новонароджених ґрунтуються на деяких фізіологічних принципах. Це поняття вегетативного балансу, згідно якого симпатичний і парасимпатичний відділи ВНС перебувають у взаємно збалансованому стані, і зміна однієї ланки призводить до зміни в іншій. Другий принцип полягає в тому, що імпульси СНС мають здатність до одночасного дифузного поширення, а парасимпатичний відділ ВНС посилає імпульси ізольовано до певного органа (системи) не впливаючи на інші органи.

Основними принципами лікування вегетативних дисфункцій у недоношених немовлят було створення оптимальних умов оточення, догляду, використання сенсорних подразників, залежно від стану вихідного вегетативного тонусу і вегетативної реактивності.

До комплексу лікувальних заходів увійшли:

Створити термонейтральне середовище, яке першочергово визначає стан вихідного вегетативного тонусу. Зокрема, температура повітря в кювезі при виявленні у перші 48  72 год. життя домінанти симпатичного відділу ВНС становила 35,0036,00С. При парасимпатикотонії оптимальна температура в кювезі встановлювалася дещо нижчою 33,50 350С.

Обмежити проведення процедур та втручань, які викликають біль, або використання знеболювальних фармакологічних середників. Особливо важливо було “контролювати” біль у немовлят зі симпатикотонією, оскільки відчуття болю надмірно стимулює симпатичний відділ ВНС. Цій групі немовлят перед запланованими ін'єкціями, реінтубаціями, катетеризацією судин, при пункціях або перших ознаках болю у новонароджених іншого генезу призначали парацетамол, в рекомендованих для недоношених новонароджених дозах.

Обмежити екзогенні подразники: створити спокій і комфортне положення під час сну (максимально допустиме зменшення освітлення, фототерапії, звукових сигналів моніторів, кювезів і т.п.). Своєчасне переведення дитини з блоку інтенсивної терапії на палатний режим не тільки зменшує ризик нозокоміальних інфекції, але і сприяє більш бережливим ставленням, зменшенню ознак симпатикотонії.

Показники досліджень новонароджених у динаміці на 10 і 30 добу життя виявили достовірні обернено пропорційні співвідношення між тривалістю перебування дитини у блоці інтенсивної терапії та швидкістю зростання загальної спектральної потужності (r=0,524, p<0,05), потужності низькочастотної компоненти спектру серцевого ритму (r=-0.371, p<0,05), індексу напруги (r=-0.306, p<0,05) - показників, які за даними аналізу серцевого ритму свідчать про зменшення ознак симпатикотонії та про вирівнювання сипатико-парасимпатичного дисбалансу.

Використовувати керовані сенсорні подразники в недоношених із вираженою симпатикотонією і парасимпатикотонією з для того, щоб стимулювати недостатньо активну ланку ВНС. Перевага наведених нижче сенсорних подразників полягає у можливості регулювати їхню силу та напрямок дії. Такі подразники, як погладжування дитини, розмова з нею та контакт дитини з тілом матері стимулююче впливають на тонус симпатичної нервової системи, і тому їх використовували при парасимпатикотонії. При цьому активування симпатичного відділу ВНС вирівнювало надмірні вагусні впливи і сприяло поступовому зростанню симпатикотонії.

Досить швидкого ефекту при вираженій симпатикотонії досягнуто при використанні елементів терапії за методом Vojta (Ludewig A, 1999, Molteno C., 1990); терапія сприяла зростанню глибини респірації, зменшенню тахіпное і тахікардії. Наростала гіперемія шкіри, незначно звужувалися зіниці. Описані клінічні симптоми свідчили про зростання тонусу парасимпатичного відділу ВНС, яке утримувалось протягом 3  5 хвилин після процедури.

Про позитивні зміни вегетативного тонусу свідчили результати аналізу серцевого ритму, проведеного перед початком терапії за Vojta і через 4  5 хв. після стимуляційного подразнення. Загальна потужність спектру серцевого ритму в недоношених із симпатикотонію збільшувалася з 432,1351,77 мс2 до 871,03 69,23мс2 (p<0,01), індекс напруги перед проведенням терапії за Vojta становив 1094,33112,56 од., а після процедури зменшувався до 441,20 66,19 од. (p<0,05).

Проводити строго контрольовану оксигенотерапію. Додаткової оксигенації потребували новонароджені як із симпатикотонією, так і з парасимпатикотонією. Недоношеним із патологічними змінами вегетативного тонусу кисень призначали під контролем газометрії артеріальної крові або черезшкірного визначення сатурації, оскільки часто через змінену активність хеморецепторів аорти і каротидного синусу в цих немовлят ризик ускладнень від оксигенотерапії вищий, ніж у передчасно народжених дітей без вегетативної дисфункції.

Включити еуфілін з метою зниження симпатикотонії в дозі навантаження 5 мг/кг/добу з 3-5 го дня життя та в підтримуючій дозі 2 мг/кг/добу протягом 7 днів. Протипоказами до використання еуфіліну в недоношених була гіпоксемія та гіпокальцемія.

Незважаючи на тривале застосування еуфіліну в неонатології, не було описано і досліджено його впливу на вегетативну регуляцію в новонароджених. Дію еуфіліну на ВНС можна пояснити його впливом на зниження рівня аденозину та внутрішьоклітинного кальцію.

Запропонована схема лікування новонароджених із дисфункціями ВНС передбачала початок лікувальних заходів із 3-5 дня життя дитини, коли практично зникає симпатикотонія, пов'язана з пологовим стресом, і перевагу тонусу симпатичної чи парасимпатичної ланок ВНС слід вже розцінювати як патологічні зміни вегетативного балансу.

Комплекс лікувальних заходів проводився у два етапи. Перший етап включав моменти догляду, режиму, особливості проведення респіраторної терапії, використання знеболювальних середників і розпочинався від поступлення дитини в стаціонар. На другому етапі з 7-10 дня постнатального віку (залежно від стану дитини) було передбачено проведення терапії за Vojta, вегетоторопних середників, вітамінів.

Під впливом проведеного комплексного лікування в новонароджених у віці одного місяця спостерігали зменшення ознак симпатикотонії та нормалізацію вегетативного балансу. Зокрема, в недоношених, за результатами спектрального аналізу серцевого ритму підвищувалась загальна спектральна потужність, потужність високочастотної складової спектру, зменшення індексу симпатико-парасипатичного балансу (LF/HF). Аналогічні зміни спостерігали при розрахунку кардіоінтервалографії: зменшувався індекс напруги, збільшувався варіаційний розмах, величина моди (табл.2, табл.3).

Табл.2

Вплив комплексу лікувальних заходів на сумарну потужність спектру серцевого ритму (мс2) в недоношених дітей (А±SD)

Табл.3.

Вплив комплексу лікувальних заходів на величину індексу напруги (од) в недоношених дітей (А±SD)

Одночасно зі змінами вегетативній регуляції серця зменшення вегетативного дисбалансу у немовлят, які отримували лікування, сприяло нормалізації частоти серцевих скорочень, величин артеріального тиску, показників центральної гемодинаміки і периферичної судинної резистентності. У немовлят, що отримували даний лікувальний комплекс, достовірно рідше реєструвались епізоди періодичного дихання, апное. Недоношені новонароджені, у яких під впливом лікування швидше нормалізувався вегетативний баланс, виявляли вищий приріст маси тіла протягом першого місяця життя.

Будь-яких побічних ефектів від використання окремих компонентів запропонованої схеми лікування чи усього комплексу лікувальних заходів ми не виявили, що свідчить про безпечність описаної вегетотропної терапії та дає змогу використовувати її в неонатології, зокрема при лікуванні та виходжуванні недоношених новонароджених.

Отже, при перенесеній перинатальній асфіксії і респіраторному дистресі в недоношених новонароджених перших днів життя вегетативні порушення часто набувають генералізованого характеру. У патологічному процесі задіяно низку органів і систем серцево-судинна, дихальна, змінюється обмін речовин. Механізми вегетативної регуляції в передчасно народжених дітей перебувають у стані надмірного напруження, вегетативна реактивність знижується, ведучим стає гуморальний канал центрального стимулювання.

У немовлят з зазначеною вище патологією відзначено напруження регуляторних механізмів, низький рівень функціонування парасимпатичного відділу ВНС при надмірному тонусі симпатичного відділу. Це підтверджено при визначенні вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності за клінічними даними і за результатами дослідження як серцевого ритму, так і ряду неівазвних проб.

В умовно здорових недоношених новонароджених протягом раннього неонатального періоду спостерігається відносна врівноваженість симпатичних і вагусних механізмів регуляції, що проявляється на спектрограмі серцевого ритму невисокою потужністю VLF складової і відсутністю її кореляції з загальною спектральною потужністю. Описану картину можна розцінювати як ненапружену вегетативну рівновагу, чи нормотонію. Для цього характерно зростання потужності низькочастотної компоненти спектру серцевого ритму до 7 дня життя дитини, одночасно зі зростанням варіабельності серцевого ритму та загальної спектральної потужності. Після 10 дня постнатального віку ці процеси сповільнюються, приріст потужності спектру відбувається переважно завдяки наростанню високочастотної складової спектру.

Активація симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС при асфіксії середньо важкого ступеня пов'язана з гіпоксичним та стресовим впливом під час пологів. Зниження вегетативної реактивності при тяжкій асфіксії зумовлено відносною недостатністю симпатико-адреналової системи, що наступає внаслідок надмірного напруження компенсаторних механізмів.

У дітей основної групи із симпатикотонією подальшу активацію адренергічної системи при зміні з горизонтального в вертикальне положення не виявлено. Немовлята з вихідним ваготонічнім тонусом, навпаки, виявляють гіперсимпатикотонічну реактивність. Виняток недоношені новонароджені з тяжким перебігом респіраторного дистресу. Гіперсимпатикотонічна реактивність у немовлят з вихідною симпатикотонією чи асимпатикотонічна реактивність при ваготонії пов'язана з достовірно вищою летальністю (p<0,05).

При оцінці вегетативної реактивності у більшості недоношених (74,12%) встановлено, що протягом перших днів життя стан вегетативної регуляції відповідає законові “вихідного рівня”, згідно з яким чим в більш напруженому стані перебуває система, тим менше виражена відповідь при дії подразнюючих факторів.

Перевага симпатичного відділу ВНС у стані спокою після 45 -го дня постнатального віку негативно позначаються на функціонуванні багатьох органів і систем організму дитини. Крім цього, при симпатикотонії в більшості випадків настає зниження функціональних резервів, ще одним доказом цього є незадовільна вегетативна реактивність.

Симпатикотонія призводить до підсиленого обміну речовин, який на перших етапах має компенсаторний характер і дає змогу організму функціонувати в умовах надмірного подразнення чи стресу. Проте, компенсаторні можливості, при подальшому стресорному впливові часто стають недостатніми, поступово падає активність симпатичного і наростає активність парасимпатичного відділу ЦНС, що свідчить про зрив адаптації на даному рівні.

Симптоми порушення вегетативної регуляції займають чільне місце в клініці перинатальних станів у недоношених новонароджених. Ступінь вираженості вегетативних реакцій прямо залежить від глибини гіпоксії мозку. Часто вегетативні порушення домінують у клінічній картині захворювання, визначаючи при цьому значною мірою його прогноз.

Отже, стани вегетативної дисрегуляції в недоношених немовлят важливий момент у патогенезі порушень, які виникають при респіраторному дистресі чи асфіксії недоношених новонароджених, а своєчасне лікування розладів вегетативної регуляції знизить захворюваність і летальність дітей, які перенесли перинатальну асфіксію або/і респіраторний дистрес.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в розробці патогенетичної моделі, класифікації, протоколу корекції порушень вегетативної регуляції в недоношених новонароджених на підставі вивчення патогенетичних механізмів вегетативних дисфункцій у немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію та респіраторний дистрес.

Особливістю перебігу раннього неонатального періоду у недоношених новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах є значне поширення порушень вегетативної регуляції, які трапляються в 65  85% випадків. Частота патологічних змін вихідного вегетативного тонусу та вегетативної реактивності зменшується зі збільшенням постнатального віку дитини, проте залишається високою серед недоношених дітей у віці 10 днів та 1 міс, які на фоні асфіксії перенесли тяжкий респіраторний дистрес.

Вегетативні дисфункції в недоношених новонароджених дітей виникають унаслідок дії перинатальних чинників, на чільному місці серед яких є перенесена гіпоксія плода чи асфіксія в пологах. Вірогідними чинниками ризику розвитку порушень вегетативного тонусу і вегетативної реактивності слід вважати анемію та інфекційні захворювання вагітної, вік матері, тривалість гестації, гострі розлади плацентарного кровотоку.

Характер вегетативних дисфункцій у недоношених новонароджених залежить від гестаційного віку та ступеня тяжкості перенесеної асфіксії. Асфіксія середньої тяжкості в немовлят гестаційного віку 26  34 тижнів спричиняє надмірну активацію симпатичного відділу ВНС, у дітей гестаційного віку 35  36 тижнів домінування парасимпатичного відділу ВНС. При асфіксії тяжкого ступеня в дітей незалежно від гестаційного віку спостерігається зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС.

При проведенні ортостатичної проби в більшості недоношених немовлят (69,11%) з вихідною симпатикотонією подальша активація адренергічної системи не відбувається, а в недоношених дітей із парасимпатикотонічним вихідним вегетативним тонусом виявляється надмірна вегетативна реактивність. Гіперсимпатикотонічна реактивність у недоношених із симпатикотонічним вегетативним тонусом чи асимпатикотонічна реактивність у немовлят з парасимпатикотонією має з несприятливий прогноз, достовірно вищу частоту тяжких гіпоксично-ішемічних уражень мозку, високу летальність.

Порушення вегетативної регуляції, в недоношених новонароджених мають переважно надсегментарний генез. Окрім цього, до основних патогенетичних ланок вегетативних дисфункцій можна віднести порушення на медіаторному і на рецепторному рівнях.

Для вегетативних дисфункцій у недоношених немовлят характерні значні зміни обміну катехоламінів. Концентрація медіаторів у добовій сечі при наростанні клінічних ознак симпатикотонії зростає лише в немовлят, які перенесли асфіксію середнього ступеня важкості. Типовими для парасимпатикотонії є стабільно низькі рівні адреналіну, норадреналіну, допаміну та їхнього попередника ДОФА. Знижене виділення катехоламінів частково компенсується підвищенням чутливості адренергічних рецепторів або більш інтенсивним захопленням катехоламінів еритроцитами.

Стан вегетативної регуляції впливає на об'єм респіраторної терапії, яку проводять немовлятам. Діти, у яких домінує холінергічний відділ ВНС вимагають значно нижчих параметрів дихальної підтримки, порівняно з немовлятами з симпатикотонією. Індекс ефективності вентиляції при парасимпатикотонії достовірно вищий, ніж у недоношених новонароджених із іншими типами вихідного вегетативного тонусу.

Основа запропонованого лікувального комплексу створити оптимальні умови оточення, звести до мінімуму несприятливий вплив ендогенних подразників, раціонально використовувати елементи стимулюючої терапії за Vojta, одночасно з призначенням в обмеженому об'ємі медикаментозних середників. Клінічна ефективність запропонованого лікувального комплексу полягає в тому, що через стимулюючий або супресивний вплив на надсегментарні відділи ВНС досягається стабілізації стану дитини, кращого прибування в масі, зменшується тривалість перебування недоношених новонароджених у спеціалізованих стаціонарах.

Призначення еуфіліну при надмірній активності парасимпатичного відділу ВНС може призвести до зменшення ознак парасимпатикотонії, до нормалізації вегетативного дисбалансу. Препарат добре переносять недоношені новонароджені і доза навантаження 5 мг/кг/добу та подальша підтримуюча доза 2 мг/кг/добу не призводить до побічних дій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До груп ризику розвитку вегетативних дисфункцій у недоношених новонароджених слід відносити дітей з дуже малою масою тіла при народженні та недоношених гестаційного віку 31 тиждень та менше, немовлят, народжених від матерів, які перенесли під час вагітності інфекційні захворювання, анемію або гострі розлади плацентарного кровотоку в пологах. Отже, профілактичні заходи першочергово повинні бути скеровані на ранні етапи онтогенезу: попередження патології вагітності, пологів.

2. Враховуючи високу частоту порушень вегетативної регуляції в немовлят рекомендовано до комплексного обстеження недоношених новонароджених включити визначення вихідного вегетативного тонусу і вегетативної реактивності.

3. Для об'єктивної оцінки клінічного перебігу дисфункцій вегетативної нервової системи в недоношених новонароджених рекомендовано застосовувати розроблену класифікацію порушень вегетативної регуляції в немовлят.

4. Лікування хворих із вегетативними порушеннями повинно включати особливості догляду, харчування, особливості проведення респіраторної терапії. До схеми лікування недоношених новонароджених із порушеннями вегетативного тонусу та реактивності слід включити еуфілін, як вегетотропний середник, у дозі навантаження 5 мг/кг та в підтримуючій дозі 2 мг/кг що шість годин протягом 7 днів.

5. Тривалий збір сечі для досліджень, наприклад, для визначення екcкреції катехоламінів за добу рекомендовано проводити з використанням розробленого нами пристрою для збирання сечі в новонароджених і дітей раннього віку (Патент А61F5/44, № A40293).

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ ВИСВІТЛЕНІ В ДРУКОВАНИХ ПРАЦЯХ.

діти недоношений регуляція вегетативний

Надрага О.Б., Ткаченко С.К., Децик О.Я. Аналіз даних погодинного моніторування артеріального тиску у новонароджених з синдромом дихальних розладів та гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.-№6(363).-С.19-22. (здобувач провів клінічні обстеження, виконав статистичну обробку матеріалу, написав роботу, підготовив матеріали до друку).

Надрага О.Б. Вегетативні порушення у недоношених новонароджених дітей // Український медичний часопис.-1997.- №4.-С.48-51.

Надрага О.Б. Перинатальні фактори ризику розвитку вегетативних порушень у недоношених новонароджених дітей // Лікарська справа.- 1998.- №8.- С.131-134.

Надрага О.Б. Оцінка порушень вегетативної регуляції у недоношених новонароджених немовлят // Практична медицина.- 1998.- №5-6.- C.22-25.

Надрага О.Б., Салабай З.В. Вегетативна регуляція при гіпертермії у недоношених новонароджених // Педіатрія, акушерство, гінекологія.-1999.-№6.-C.92-95. (здобувач провів клінічні обстеження, визначення стану вегетативної регуляції, виконав статистичну обробку матеріалу, написав роботу, підготовив матеріали до друку).

Надрага О.Б. Стан вегетативної регуляції у новонароджених недоношених немовлят за даними спектрального аналізу серцевого ритму // Педіатрія, акушерство, гінекологія.-1999.- №1.- С.15-18.

Надрага О.Б., Добрянський Д.О., Салабай З.В., Децик О.Я. Оцінка тяжкості стану немовлят з використанням шкали гострої фізіології новонароджених // Практична медицина.- 1999.-№3-4.-C.21-24. (здобувач провів клінічні обстеження, адаптував метод оцінки важкості стану немовлят, виконав статистичну обробку матеріалу, написав роботу, підготовив матеріали до друку).

Надрага О.Б., Салабай З.В. Вегетативна регуляція плода і новонародженого // Український медичний часопис.-1999.-№3.-C.26-32. (здобувач провів клінічні обстеження, визначення стану вегетативної регуляції, виконав статистичну обробку матеріалу, написав роботу, підготовив матеріали до друку).

Надрага О.Б., Секретар Л.Б. Перебіг респіраторного дистресу у недоношених новонароджених з порушеннями вегетативної регуляції // Педіатрія, акушерство, гінекологія. - 1999.- №6.- C.71-72. (здобувач провів клінічні обстеження, визначення стану вегетативної регуляції, виконав статистичну обробку матеріалу, написав роботу).

Надрага О.Б. Діагностика вегетативних порушень у недоношених новонароджених немовлят // Лікарська справа.-2000.-№1.-С.76-79.

Надрага О.Б. Респіраторний дистрес у недоношених новонароджених з порушеннями вегетативної регуляції // Буковинський медичний вісник.-2000.- №1-2.- C.159-163.

Надрага О.Б. Лікування порушень вегетативної регуляції у недоношених новонароджених дітей //Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис).-2000.-№4.- С.60-62.

Надрага О.Б. Динаміка маси тіла недоношених новонароджених з порушеннями вегетативної регуляції // Буковинський медичний вісник.-2000.-Т4,№4.-C.71-73.

Надрага А.Б. Принципы лечения недоношенных новорожденных с нарушением вегетативной регуляции в острый и резидуальний периоды // Актуальні питання акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики.-Луганськ.- 2001,Т1.-С.81-85.

Надрага О.Б. Біогенні аміни при вегетативних порушеннях у недоношених новонароджених // Одеський медичний журнал.-2001.-№5.-C.67-69.

Надрага О.Б., Ткаченко С.К. Вегетативні дисфункції у недоношених новонароджених // Педіатрія, акушерство, гінекологія.-2001.-№6.-C.8-10. (здобувач провів клінічні обстеження, написав роботу, підготував матеріали до друку).

Ткаченко С.К., Надрага О.Б. Вплив інтранатальної асфіксії на стан серцево-судинної системи у недоношених дітей // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.-2000.-№4.-C.117-121. (здобувач провів клінічні обстеження, визначення стану вегетативної регуляції, виконав статистичну обробку матеріалу, підготував матеріали до друку).

Ткаченко С.К., Надрага О.Б. Порушення вегетативної регуляції у недоношених новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2001.-№2.-C.55-56. (здобувач провів клінічні обстеження, визначення стану вегетативної регуляції, виконав обробку матеріалу, написав роботу, підготував матеріали до друку).

Надрага О.Б. Диференційований підхід до діагностики і лікування розладів дихання у недоношених новонароджених дітей// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.Шупика.-К.,2001, Т.10.- С.84-87.

Надрага О.Б. Тест гіпероксії для оцінки стану вегетативної регуляції у недоношених новонароджених // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія.- 2001.- №2.-C.92-95.

Надрага О.Б. Стан кровообігу у недоношених новонароджених з порушеннями вегетативної регуляції // Медицина сегодня и завтра.- 2001.- №1.- C.76-78.

Ткаченко С.К., Надрага О.Б. Вегетативні дисфункції у недоношених новонароджених // Соціальна педіатрія. Розділ: “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи”.- К., 2001.- С.185-188. (здобувач провів клінічні обстеження, виконав статистичну обробку матеріалу, написав роботу, підготував матеріали до друку).

Надрага О.Б. Патогенетичні аспекти вегетативних дисфункцій у недоношених новонароджених немовлят// Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис)-2002.-T8, №2.- С.73-76.

Патент 33767, Україна, МКВ А61К31/00 Вегетоторопний засіб для недоношених новонароджених/ Надрага О.Б./UA/.- 99031807; заявлено 31.03.1999; опубліковано 15.02.2001, бюл.№1.

Патент 40293, Україна, МКВ А61F5/44, 5/451, 5/453 Пристрій для збирання сечі у новонароджених і дітей раннього віку/ Надрага О.Б./UA/.- 200116556; заявлено 21.11.2000, опубліковано 16.07.2001, бюл. № 6-1.

Надрага О.Б. Перебіг синдрому дихальних розладів у недоношених новонароджених при порушеннях вегетативної регуляції Міжнародний конгрес Молодих Вчених і Студентів, Тернопіль 10-12 травня.-Tернопіль,1997.-C.34.

Надрага О.Б. Оцінка тяжкості стану новонароджених за шкалою гострої фізіології. Київська медична академія післядипломної освіти. Збірник праць.-К., 1998.- С.91-92.

Надрага О.Б. Результати моніторування артеріального тиску у недоношених новонароджених з РДС // Збірник робіт до 25 річчя Львівської Лікарні швидкої та невідкладної допомоги.-Львів,1997.-С.24-25.

Nadraga O.B. Pregnancy women's environment and newborn health// Approved Abstracts for Children's Environmental II: A Global Forum for Action.-Washington, 2001.-P.27.

Надрага О.Б. Диференціальна діагностика розладів дихання у новонароджених немовлят в контексті семінару // Семінар у медицині і фармації. Збірник науково-методичних праць.Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.-К., 2000.-С.107-109.

Надрага О.Б. Ризик розвитку вегетативних порушень у недоношених немовлят // Українські медичні вісті.-1998.- №1-2, Т1.- C.232.

Надрага О.Б. Вегетативна регуляція у недоношених новонароджених // Збірник праць. Українсько-польська конференція з неонатології.-К., 2000.-С.88-90.

Надрага О.Б. Екскреція біогенних амінів при вегетативних порушеннях у недоношених //Вроджені вади у новонароджених.- К., 2001.- С.184-186.

АНОТАЦІЯ

Надрага О.Б. “Клініко-патогенетичні аспекти вегетативних дисфункцій у недоношених новонароджених і методи їх корекції”. - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 педіатрія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2002.

Роботу присвячено проблемам підвищення ефективності виходжування недоношених новонароджених завдяки створенню комплексу лікувальних заходів, спрямованих на нормалізації вегетативного дисбалансу, розроблених на патогенетичних механізмах розвитку порушень вегетативної регуляції та особливостях клінічного перебігу патологічних станів на фоні зміненої вегетативної рівноваги. Виділено ряд екзогенних та ендогенних чинників, які впливають на формування порушень вегетативної регуляції, розроблено та патогенетично обґрунтована модель розвитку вегетативних дисфункції в немовлят. На підставі отриманих даних розроблено метод лікування порушень вегетативної регуляції недоношених дітей, який сприяє зменшенню частоти патологічних станів, пов'язаних з вегетативним дисбалансом чи більш легкому їх протіканню.

Ключові слова: недоношені діти, респіраторний дистрес, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, вегетативні дисфункції, катехоламіни.

АННОТАЦИЯ

Надрага А.Б. “Клинико-патогнетические аспекты вегетативных дис-функций у недоношенных новорожденных и методы их коррекции” - рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, Киев, 2002.

Работа посвящена повышению эффективности выхаживания недоношенных новорожденных путем создания комплекса лечебных мероприятий по нормализации вегетативного дисбаланса. Под наблюдением находилось 379 недоношенных новорожденных. Определено ряд экзогенных и эндогенных факторов риска, разработана и патогенетически обоснована модель развития вегетативных дисфункций у новорожденных, классификация расстройств вегетативной регуляции. Установлено, что нарушения вегетативной регуляции наблюдается в 65-85% недоношенных периода новорожденности и ведущим патогенетическим звеном этих нарушений является перенесенная перинатальная асфиксия. При асфиксии средней тяжести у недоношенных гестационого возраста 26-34 недель наблюдается повышение активности симпатического отдела ВНС, у более зрелых младенцев (гестационный возраст 35-36 недель) - наблюдалось увеличение парасимпатикотонии. Установлено, что вегетативные дисфункции у недоношенных характеризуются значительными нарушениями обмена выделения катехоламинов. Повышение выделение медиаторов симпатическими нервными окончаниями при симпатикотонии характерно только для асфиксии средне тяжелой степени. Типичными для парасимпатикотонии - низкие концентрации катехоламинов в моче. Снижение выделения биогенных аминов симпатическими нервными окончаниями, частично компенсировалось повышением чувствительности адренергических рецепторов или более интенсивным захватом катехоламинов эритроцитами.

На основании полученных данных разработан метод лечения нарушений вегетативной регуляции у недоношенных младенцев, применения которого ведет к уменьшению частоты патологических состояний, связанных с вегетативным дисбалансом или более легкому их течению. Коррекция вегетативных нарушений в недоношенных основывается на создании оптимальных условий окружения, рациональном использовании стимулирующей терапии с ограниченным количеством медикаментозных средств.

Ключевые слова: недоношенные новорожденные, респираторный дистресс, гипоксическо-ишемическая энцефалопатия, вегетативные дисфункции, катехоламины.

SUMMARY

Nadraga A.B. Clinical and pathogenic aspects in the development of autonomic dysfunction in premature newborns. - manuscript

Dissertation for the academic degree of the Doctor of Medical Sciences on a speciality - 14.01.10 - Pediatrics. National Medical University named by A.Bogomoles, Kiev, 2002.

The dissertation is devoted to current diagnostics and treatment methods of autonomic disorders in premature infants. A total of 376 premature neonates with respiratory distress syndrome and hypoxic-ischemic affection of the central nervous system were kept under observation. Conclusions about autonomic dysfunction were made using time domain and frequency domain heart rate analysis, some non-invasive tests, urinary catecholamines excertion. The pathogenic model of autonomic dysfunction development and a classification of autonomic dysfunction in premature neonates were created. The treatment approach and treatment protocol for the autonomic dysfunction in newborn also was designed.

Key words: premature infants, respiratory distress syndrome, autonomic dysfunction, urinary catecholamines.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВІ - вентиляційний індекс

ВНС - вегетативна нервова система

ІВРД - індекс важкості респіраторного дистресу

ІЕВ - індекс ефективності вентиляції

ІО - індекс оксигенації

КА - катехоламіни

РДС - респіраторний дистрес синдром

СДППТ - дихання з позитивним тиском на видоху

ЦНС - центральна нервова система

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ШГФН - шкала гострої фізіології новонароджених

a/APO2 - артеріально-аортальний градієнт

HF - високочаст. складова спектру серцевого ритму

LF - низькочастотна складова спектру серцевого ритму

SUM - загальна потужність спектру серцевого ритму

Размещено на Allbest.ru