Клінічні, параклінічні особливості постменопаузального остеопорозу, який індукований тотальною оваріоектомією у жінок репродуктивного віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

УДК 618.11-089.87-06:618.173:616.71-007.234]-053.84/.86-07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клінічні, параклінічні особливості постменопаузального остеопорозу, який індукований тотальною оваріоектомією у жінок репродуктивного віку

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Нікіфорова Софія Петрівна

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України менопауза фосфорний кальцієвий

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології.

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор, Коханевич Євгенія Вікторівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

доктор медичних наук, Татарчук Тетяна Феофанівна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувач відділенням ендокринної гінекології

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “__27__”__лютого_____2002 р. о__12__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ - 112, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можно ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “__25___”___січня_____2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Т.Г.Романенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У кінці 80-х років із збільшенням тривалості життя жінок до 72,7 років (В.В.Поворознюк 1998), суспільство загалом і медики зокрема зіткнулися з проблемою вікових змін, серед яких особливе місце займає остеопороз. Постменопаузальний остеопороз являється однією з головних проблем охорони здоров'я через свою частоту, тяжкість, інвалідизацію хворих і необхідних соціально-економічних витрат. За результатами епідеміологічних досліджень 11-12 % населення європейських країн схильні до остеопорозу; 40 % жінок, які досягли 70 літнього віку і 50 % всього населення у віці старше 75 років (Kanis J.A.,1993, В.В.Поворознюк, 1998). У США щорічно вмирає 20-30 % хворих з переломами стегна протягом першого року після отримання травми (Л.І.Беневоленьска, 1999) і 50% залишаються нерухомими внаслідок різних ортопедичних ускладнень (С.І.Регеда, Т.Ф.Татарчук та ін., 2000).

Якщо менопауза - це фізіологічний період в житті, протягом якого на фоні вікових змін в організмі поступово домінують інволютивні процеси в репродуктивній системі, то хірургічне видалення яєчників приводить до стрімкого виникнення і тривалого існування гіпоестрогенії і як наслідок, розвитку синдрома після тотальної оваріоектомії (СПТО), який об'єднує в собі нейровегетативні, психоемоційні і обмінно-ендокринні порушення. Серед проявів обмінно-ендокринного симптомокомплекса СПТО, найбільш значимим є порушення фосфорно-кальцієвого обміну, що приводить до прогресивного зниження щільності кісткової тканини і підвищення частоти переломів. Наслідком цього є економічні втрати не тільки за рахунок тимчасової непрацездатності, але і можливого первинного виходу жінок на інвалідність у ще досить молодому віці. Велике число досліджень постменопаузального остеопороза не дають чіткої картини особливостей механізмів розвитку даного захворювання у жінок після хірургічного видалення яєчників у репродуктивному віці. Тривало існуюча гіпоестрогенія, яка індуційована тотольною оваріоектомією, автоматично ставить цих жінок у групу високого ризику по виникненню остеопороза.

Практично всі дані в літературі про постменопаузальний остеопороз отримані при обстеженні жінок, які проживають в інших кліматичних і соціально-економічних умовах з національними традиціями харчування, особливостями фізичної активності, а можливо і генетичними відмінностями в порівнянні з жінками в Україні. Дуже мало даних про частоту остеопорозу, остеопоретичних переломів, стану мінеральної щільності кісткової тканини у жінок України.

Профілактика остеопорозу по рекомендаціях комітету експертів у Раду Європи, повинна бути основним пріоритетом у розвитку охорони здоров'я, освіти, навчанні фахівців, з необхідним фінансовим забезпеченням у основних напрямках для поліпшення стратегії його профілактики. Це вимагає від усіх країн, у тому числі і від України, істотного підвищення уваги до проблеми остеопорозу, надання державної допомоги в подальшому становленні цієї проблеми.

Незважаючи на значне число наукових публікацій по проблемі постменопаузального остеопорозу, що набув виду “тихої епідемії”, не всі питання на сьогоднішній день можна вважати цілком вирішеними. В першу чергу це стосується вдосконалення діагностики та профілактичного лікування остеопорозу, який індуційований тотальною оваріоектомією, у жінок репродуктивного віку ще на стадії остеопенії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії і являється ініціативною роботою. Державний реєстраційний номер 0101V003978. Шифр КН.04.01.

Мета та задачі дослідження. Метою справжнього дослідження стало зниження частоти постменопаузального остеопорозу, який індуційований тотальною оваріоектомією, у жінок репродуктивного віку, а також розробка і впровадження рекомендацій по оптимізації профілактики синдрому після тотальної оваріоектомії.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені такі задачі:

1. Визначити стан проблеми, її актуальність, частоту і вікову структуру жінок, яким була виконана тотальна оваріоектомія.

2. Уточнити динаміку клінічних проявів гіпоестрогенії внаслідок СПТО серед жінок репродуктивного віку і фізіологічної постменопаузи.

3. Провести порівняльний аналіз спонтанних змін стероїдних (естрадіола, прогестерона, тестостерона) і гонадотропних (фолікулостимулючого - ФСГ, лютеїнізуючого - ЛГ, пролактина) гормонів в сироватці крові у жінок у перші п'ять років в результаті хірургічного видалення та інволютивних процесів яєчників.

4. Виявити особливості динаміки порушень мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) в залежності від тривалості періоду гіпоестрогенії і порушень фосфорно-кальцієвого обміну у жінок з СПТО і в фізіологічній постменопаузі.

5. Визначити основні напрямки профілактики та превентивного лікування постменопаузального остеопороза на стадії остеопенії у жінок після тотальної оваріоектомії в репродуктивному віці.

Об'єкт дослідження - жінки, які перенесли тотальну оваріоектомію в репродуктивному віці.

Предмет дослідження - клініка, гормональний гомеостаз, мінеральна щільність кісткової тканини, фосфорно-кальцієвий обмін.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, гормональні, функціональні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв'язок особливостей динаміки структурно-функціональних розладів кісткової тканини в поперековому відділі хребта і проксимальному відділі стегнової кістки в залежності від рівня статевих стероїдних (естрадіола, прогестерона, тестостерона) і гонадотропних (фолікулостимулючого - ФСГ, лютеїнізуючого - ЛГ, пролактина) гормонів у жінок після тотальної оваріоектомії в репродуктивному віці і в фізіологічній постменопаузі

Вперше визначена динаміка кісткової тканини в різних ділянках кісткового скелету в залежності від тривалості та генезу гіпоестрогенії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені принципи профілактики остеопенії після тотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку з урахуванням динаміки продукції статевих стероїдних і гонадотропних гормонів, порушень мінеральної щільності кісткової тканини і біохімічних показників фосфорно-кальцієвого обміну.

Розроблено і впроваджені практичні рекомендації по зниженню частоти наслідків тотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку на підставі використання поетапної індивідуальної гормонозамісної терапії в залежності від часу виникнення, ступеня і тривалості гіпоестрогенії.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період із 1997 по 2001 рр. Автором дисертації самостійно розроблені план роботи і методологія проведення досліджень, проведено патентно-інформаційний пошук по темі, ретроспективний аналіз медичної документації гінекологічних відділень обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова і 9-ї міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська з 1992 по 1996 рр. Особисто обстежено 159 жінок: 120 після тотальної оваріоектомії та 39 у постменопаузі.

Самостійно проводила обстеження і подалі спостерігала за пацієнтками. Автором проведені аналіз і статистична обробка отриманих результатів, сформульовані основні положення і висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені для обговорення на Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю від дня народження проф. О.І.Блискунова (Сімферополь - Ялта, 1999), міжнародній конференції “Perinatologi today and future" (Тбілісі, 1999), II Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми гінекологічної ендокринології" (Донецьк, 2001), засіданнях кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії (1999, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 робіт; 3 у часописах, затверджених переліком ВАК України, причому всі - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках машинопису, склалається з вступу, трьох розділів огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, чотирьох підрозділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаної літератури, що включає 55 російськомовних та 172 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 45 таблицями та 14 малюнками.

Основний зміст дисертації

Матеріал та методи дослідження. Для рішення поставлених задач були обстежені 159 жінок. Основна група була сформована внаслідок ретроспективного аналізу медичної документації гінекологічних відділень обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова і 9-ї міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська і складається з 120 жінок після тотальної оваріоектомії в поєднанні з надпіхвовою ампутацією або екстирпацією матки в репродуктивному віці. Контрольну групу становили 39 жінок у фізіологічній постменопаузі.

Для визначення залежності спонтанних порушень від тривалості терміну після тотальної оваріоектомії, жінки основної групи були розподілені таким чином: I група - 38 (31,7 %) жінок від 6 місяців до 1,5 років після оперативного втручання у віці від 33 до 48 років (сер. вік становив 44,2±3,7); II група - 21 (17,5 %) жінка від 1,5 років до 2,5 років після операції у віці від 36 до 48 років (сер. вік 43,9±3,7); III група - 20 (16,7 %) жінок від 2,5 років до 3,5 років після оперативного втручання у віці від 31 до 47 років (сер. вік 42,4±4,8); IV група - 20 (16,7%) жінок від 3,5 до 4,5 років після операції у віці від 31 до 47 (сер. вік 42±5,2); V група - 21 (18,1 %) жінка від 4,5 років у віці від 26 до 47 років (сер. вік 41,9±5,4).

У ході попередніх досліджень було встановлено, що найбільш істотні зміни після тотальної оваріоектомії спостерігаються вже в перші три роки, тому для порівняння динаміки порушень, що виникають на фоні гіпоестрогенії внаслідок хірургічного видалення яєчників і фізіологічної постменопаузи були створені 2 основні - А і 2 контрольні групи - Б: I-A група - 71 жінка до 3-х років після оперативного видалення яєчників у віці від 31 до 48 (сер. вік 43,9±0,5); II-A група - 49 жінок більш 3-х років після тотальної оваріоектомії у віці від 26 до 48 (сер. вік 42,2±0,7); I-Б група - 19 жінок у фізіологічній менопаузі до 3-х років у віці від 49 до 54 років (сер. вік 51,2±0,7); II-Б група - 20 жінок у фізіологічній менопаузі більше 3-х років у віці від 45 до 55 ( сер. вік 49,1±0,7).

Всі хворі підлягали традиційному клініко-лабораторному обстеженню (з'ясовувались скарги, анамнез, проводилися клінічні аналізи крові, сечі, коагулограма, вміст цукру в крові та сечі, RW, проводилося УЗД внутрішніх статевих органів, ЕКГ). Крім того визначались концентрації гормонів: гонадотропних (ФСГ, ЛГ, пролактин), стероїдних (естрадіолу, прогестерону, тестостерону). Для оцінки тяжкості СПТО і клімактеричного синдрому (КС) використовувався модифікований менопаузальний індекс (ММІ). Концентрацію гонадотропних і стероїдних гормонів визначали радіоіммуним методом з використанням стандартних високочутливих антисировоток фірми IMMU NOTECH (Прага і Марсель і фірмою The Binding Site Ltd., Hybritech end Biocode). Стан мінеральної щільності кісткової тканини на дільницях поперекового відділу хребта (L1, L2, L3, L4) і проксимального відділу стегна (neck, wards, trochanter) вивчався за допомогою двухфотонного рентгенівського денситометра DPX - MSD (фірми LUNAR США). Вивчені активність лужної фосфатази, фракції ГАГ'с сироватки крові, що характеризує процес кісткового формування, а також загальний оксипролін, кальцій в сечі, загальні хондроїтинсульфати і активність кислої фосфатази в сироватці крові для характеристики кісткової резорбції. Статистичну обробку клініко-лабораторних даних проводили за допомогою персонального комп'ютера з використанням стандартного пакету програми Microsoft Excel 97.

Результати досліджень та їх обговорення. У процесі ретроспективного аналізу медичної документації гінекологічних відділень двох клінічних лікарень м. Дніпропетровська встановлено, що з 1992 по 1996 рр. було виконано 3791 операцій, з яких кожній третій жінці до 49 років або кожній п'ятій жінці до 45 років була виконана радикальна оваріоектомія, яка супроводжувала надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки.

Причиною до оперативного втручання у 94 (72,31 %) жінок основной группы була міома тіла матки з больовим або геморагічним синдромами. Рішення про тотальну оваріоектомію приймалося хірургом під час операції, на основі лише візуальних змін з боку яєчників, що і відображалось у протоколах операцій. Аналіз 519 гістологічних відповідей макропрепарата показав, що у 10 % випадків тотальної оваріоектомії були видалені яєчники звичайної будови, а в 67 % - варіант норми (фолікулярні кісти, кіста жовтого тіла без розмірів, гіаліноз судин білого або жовтого тіл, повнокров'є судин яєчників), що не може являтися безперечним свідченням для такого радикалізму.

Встановлено, що у жінок з СПТО протягом періоду часу, що досліджується спостерігається зниження частоти проявів нейровегетативного синдрому (НВС) легкого (з 39,5 % до 33,3 %), зростання середнього (з 34,2 % до 4291 %) і важкого (з 5,2 % до 23,8 %) ступеня тяжкості клінічного перебігу. У перший рік після тотальної оваріоектомії НВС того або іншого ступеня тяжкості перебігу відмічали 78,9 % жінок, а через п'ять років 100 %. НВС при СПТО в перші три роки зустрічався на 10,8%, після трьох років на 23,9% частіше, ніж при фізіологічній постменопаузі. Звертає на себе увагу і той факт, що якщо в основній групі вже через три роки у 9,86 %, а після трьох років у 22,45 % жінок спостерігався НВС важкого ступеня перебігу, то в контрольній групі останній не був зафіксований.

Психоемоційний синдром (ПЕС) вже в перший рік після операції відмічали 86,8 %, а через п'ять років 100 % жінок основної групи. Встановлено, що ПЕС середнього ступеня тяжкості у жінок основної групи зустрічається в перші три роки в 2 рази, після трьох років в 1,3 рази частіше, ніж у жінок контрольної групи. Звертає на себе увагу той факт, що в основній групі на відміну від жінок у фізіологічній постменопаузі є жінки, що відмічають підвищення статевого потягу, число яких протягом періоду часу, що досліджується збільшилося з 8,5% до 14,3%. У той же час число жінок з СПТО, що відмічають зниження працездатності, стомлюваність після трьох років знизилася (з 74,7% до 69,4%), а в контрольній навпаки, збільшилося (з 52,7% до 90 %), що можна пояснити їх різницею у віці.

У динаміці обмінно-ендокринного синдрому (ОЕС), із збільшенням періоду гіпоестрогенії, як результату хірургічного втручання спостерігаються незначні коливання числа жінок з легким і досить стрімке зростання з середнім ступенем перебігу (з 9,9% до 30,6%), в той час, як у контрольній групі ОЕС середнього ступеня перебігу був відмічений у 10,0 % жінок лише після трьох років фізіологічної постменопаузи.

Встановлено, що перебіг СПТО і постменопаузального періоду у жінок з підвищеною масою тіла протікає трохи важче, ніж із зниженою.

Досліджуючи клініку урогенітальних порушень, зокрема порушення з боку сечового міхура, що засновані на суб'єктивних відчуттях, були отримані наступні результати: порушення легкого ступеня в групі жінок до 3 років після тотальної оваріоектомії були виявлені у 13 (18,3%) жінок, в групі після 3 років операції, аналогічні порушення відмічалися у 26 (52,1%). У групі контролю уродинамічні порушення легкого ступеня виявлено у 3 (16,7%) жінок. Необхідно зазначити, що в 73,4% суб'єктивні відчуття не підтверджувалися об'єктивними даними. На сухість піхви і супутній їй дискомфорт і хворобливість у статевому житті в I-А групі скаржилися 24 (33,8%), в групі після 3 років оперативного втручання дані скарги вже пред'являли 36 (73,5%), в групі контролю аналогічні порушення відмічали 9 (50%) жінок. Атрофічний процес у піхві при огляді, що підтверджений кольпоцитологічним дослідженням, для І - А виражався, як помірна атрофія, в середньому рівний 3,83±0,08 бала, для ІІ - А групи - 2,74±0,11 бала, що відповідає значній атрофії і для груп контролю відповідав: І - Б - 4,77±0,12 бала, як незначна атрофія і ІІ - Б - 3,42±0,15 бала, як помірна атрофія.

У жінок у перший рік після тотальної оваріоектомії концентрація естрадіола в сироватці крові встановилася на рівні (11,37±1,2 ) pg/ml, після чого за рахунок включення позагонадних механізмів синтезу естрадіола, спостерігається прогресуюче, достовірне його зростання до (18,98±1,8) pg/ml (табл. 1).

Таблиця 1. Рівень стероїдних і гіпоталамічних гормонів у жінок після тотальної оваріоектомії

ПОКАЗНИК	Група
	I (n=38) (M±m)	II (n=21) (M±m)	III (n=20) (M±m)	IV (n=20) (M±m)	V (n=21) (M±m)
естрадіол pg/ml	11,37±1,2б, д	14,65±1,5а, д	16,42±1,6 а	17,09±1,9а	18,98±1,8 а,б
прогестерон ng/ml	0,48±0,08 д	0,59±0,11 в,д	0,33±0,08 в	0,29±0,05	0,225±0,02а,б
тестостерон ng/ml	0,39±0,05 д	0,35±0,05 д	0,36±0,06 д	0,37±0,07д	0,22±0,05а,б,в,г
ЛГ ME/L	53,7±3,8 д	55,57±6,9 д	50,0±5,0 г, д	34,22±2,9д	23,36±2,1а.б.в,г
ФСГ ME/L	70,17±6,5 д	80,6±9,7 д	82,04±6,6 д	70,9±6,4 д	47±4,17 а б в г
пролактин ng/ml	6,9±0,43	7,55±0,53	6,66±0,56	7,96±0,82	6,22±0,78
ЛГ/ФСГ	0,69±0,04	0,64±0,07	0,61±0,04	0,54±0,04	0,52±0,04

Примітка: а - достовірна різниця відносно першої групи жінок; б - достовірна різниця відносно другої групи жінок; в - достовірна різниця відносно третьої групи жінок; г - достовірна різниця відносно четвертої групи жінок; д - достовірна різниця відносно п'ятої групи жінок.

Рівень прогестерона, що встановився в перший рік після операції на (0,48±0,08) ng/ml, через рік виріс до (0,59±0,11) ng/ml, що можливо внаслідок компенсаторно-пристосувальної реакції організму, яка спрямована на запобігання стрімкої втрати кісткової тканини на фоні гіпоестрогенії, що виникла. Потім на фоні прогресуючого, достовірного зростання естрадіола спостерігається його достовірне зниження більш, ніж у 2 рази до (0,225±0,021) ng/ml. Необхідно зазначити, що всі зміни, що спостерігаються відбуваються в межах норми для жінок (0,06 - 1,6) ng/ml, що встановлені цією ж лабораторією.

Концентрація тестостерона в сироватці крові, що встановилася в перший рік після операції на рівні (0,39±0,05) ng/ml практично зберігалася на цьому рівні протягом інших чотирьох років, що фактично можливо лише за рахунок посиленої секреції кори наднирників, внаслідок компенсаторно-пристосувальної реакції організму, що направлена на відновлення рівня естрадіола і запобігання резорбції кісткової тканини. Зниження його рівня через п'ять років відбувається внаслідок зростання концентрації естрадіола і можливо через виснаження пристосувальних механізмів організму.

При досягненні ФСГ через три роки після тотальної оваріоектомії свого максимального (82,04±6,6) ME/L значення, на фоні прогресуючого зростання естрадіола до (16,42±1,6) pg/ml, потім спостерігається достовірне його зниження до (47±4,17) ME/L.

Аналогічна картина спостерігається в динаміці рівня ЛГ, який досягає максимального значення через два роки після тотальної оваріоектомії (55,57±6,9) МЕ/ L, потім знижується більш ніж у 2 рази до (23,36±2,1) ME/L. У динаміці пролактина у жінок з СПТО істотних змін протягом періоду часу, що досліджується не відмічалося.

При порівняльному аналізі гормональних змін в результаті тотальної оваріоектомії і фізіологічної постменопаузи було визначено, що в перші три роки після хірургічного видалення яєчників рівень естрадіола достовірно (р<0,0001) нижчий і майже в три рази менше, ніж у жінок у фізіологічній постменопаузі. Навіть після трьох років, незважаючи на зниження концентрації естрадіола в контрольній групі і достовірне зростання, за рахунок включення позагонадних механізмів синтезу естрадіола, в основній групі, рівень його залишається достовірно (р<0,0001) в 2 рази нижче контрольного (табл. 2). Відмінності в динаміці рівнів естрадіола дозволяє передбачити, що саме у жінок після хірургічного видалення яєчників створюється той мінімальний рівень естрогенів, при якому включаються компенсаторні механізми, що стимулюють позагонадний синтез естрадіола.

Таблиця 2. Рівень стероїдних і гіпоталамічних гормонів у сироватці крові у жінок груп, що досліджуються

Показник	Група
	I-А (n=71) M±m	II-А (n=49) M±m	I-Б (n=19) M±m	II-Б (n=20) M±m
естрадіол pg/ml	12,60±0,82 б в	18,37±1,15 а г	35,15±2,92 а г	29,85±2,25 б в
прогестерон ng/ml	0,476±0,06 б в	0,246±0,024а	0,158±0,036 а	0,302±0,080
тестостерон ng/ml	0,372±0,03 б в	0,277±0,04 а г	0,155±0,02 а г	0,447±0,11 б в
ЛГ ME/L	54,23±3,05 б в	30,54±1,95 а	30,766±2,00 а	34,24±2,74
ФСГ ME/L	75,40±4,79 б в	61,42±3,69 а	49,80±5,86 а	59,12±4,58
пролактин ng/ml	7,835±0,31 б	6,755±0,51 а	7,622±0,65	6,380±0,69
ЛГ / ФСГ	0,67±0,03 б	0,53±0,03 а	0,61±0,04	0,52±0,03

Примітка: а - достовірна різниця відносно першої А групи жінок; б - достовірна різниця відносно другої А групи жінок; в - достовірна різниця відносно першої Б групи жінок; г - достовірна різниця відносно другої Б групи жінок.

Якщо в перші три роки у жінок основної групи спостерігався достовірно високий рівень прогестерона в порівнянні з контрольним (р<0,0001) і в порівнянні з другою основною групою (р<0,0001), то після трьох років спостерігається достовірне його зниження в 2 рази, в той час, як у групі контролю відбувається його зростання, майже в 2 рази (табл. 2).

Аналогічні зміни відбуваються з рівнем концентрації тестостерона. Встановлено, що якщо в основній групі до трьох років рівень тестостерона достовірно в 2,4 рази був вище контрольного, то після трьох років виявився в 2,8 рази нижче контрольного. У жінок з СПТО після трьох років спостерігається зниження рівня тестостерона в 1,3 рази, а в фізіологічній постменопаузі, навпаки, його зростання більш ніж у 2 рази (табл. 2).

Таким чином, встановлений факт посиленої продукції прогестерона і тестостерона в перші роки після операції можливий тільки за рахунок посиленої секреції кори наднирників і може розцінюватися, як результат компенсаторно-пристосувальної реакції організму, що направлена на відновлення рівня естрадіола, оскільки саме тестостерон є попередником естрадіола і в той же час тестостерон і прогестерон володіють антирезорбтивною дією на кісткову тканину за рахунок прямої стимуляції рецепторів остеобластів.

У динаміці гонадотропних гормонів у жінок основної групи, на фоні достовірного зростання концентрації естрадіола, після трьох років спостерігається зниження ЛГ в 1,8 раза, ФСГ в 1,2 рази, а в контрольній групі на фоні прогресуючого зниження рівня естрадіола спостерігається зростання ЛГ в 1,1 рази, ФСГ в 1,2 рази (табл. 2).

Пролактин, що встановився відразу після операції на рівні середнього значення 8,5 МЕ/ L норми (3,6 - 13,4) ng/ml репродуктивного віку і в межах норми (2,8 - 12,3) ng/ml для менопаузи, практично не міняється протягом усього періоду часу, що досліджувався і не відрізняється від такого у жінок у фізіологічній постменопаузі (табл. 2).

Співвідношення ЛГ/ФСГ через рік після хірургічного видалення яєчників, відповідало 0,69±0,04 і тільки протягом наступних трьох років воно знизилося до 0,52±0,04 і дещо наблизилося до значення ЛГ/ФСГ (0,4), яке отримане в роботах Л.В.Киласонія і співавт. У динаміці значення ЛГ/ФСГ у жінок основної групи відбувається більш виражене зниження, ніж у контрольній групі (табл. 2).

Таким чином, зниження рівнів гонадотропних гормонів, що спостерігається у жінок після трьох років тотальної оваріоектомії на відміну від їх підвищення в фізіологічній постменопаузі, можливо, відбувається через відповідне зростання концентрації естрадіола і виснаження адаптаційно-пристосувальних механізмів організму.

Між рівнем концентрації естрадіола у жінок основної групи, які коли-небудь приймали гормональні препарати, і тривалістю їх прийому був встановлений прямий кореляційний зв'язок r=0,58. Звертає на себе увагу, з 44 % жінок основної групи, що епізодично приймали в минулому (при лікуванні дисфункціональних маточних кровотеч (ДМК), ендометріоза, з контрацептивною метою) різні гормональні препарати, тільки 10% приймали з гормонозамісною метою.

Встановлено, клініка характерна для остеопороза у жінок після тотальної оваріоектомії досить виражена вже в перший рік після операції і поступово наростає протягом подальших років і практично по всіх проявах зустрічається значно частіше, ніж у жінок у фізіологічній постменопаузі.

Аналіз результатів дослідження кісткової тканини показав, що у жінок після тотальної оваріоектомії в процесі резорбції, поперековий відділ хребта за весь період, що досліджувався, втрачає 12,65 % губчастої тканини або 3,165 % щорічно, що становить 43 мг/см за рік. Вже через три роки після операції, МЩКТ знижується до ступеня остеопенії (- 1,1± 0,05) SD в порівнянні з віковою нормою і (- 1,0 ± 0,05) SD в порівнянні із середньотеоретичним піком кісткової маси еталона (табл. 3). Встановлено, що якщо в перші три роки МЩКТ поперекового відділу хребта у жінок основної групи становила 87,95 % від контрольного, то після трьох років 105,2 %. Посилення процесу демінерализації, що визначається у жінок після трьох років фізіологічної постменопаузи, при високому, в порівнянні з жінками після тотальної оваріоектомії, рівні, що зберігається достовірно естрадіола, можливе за рахунок нашарування вікових змін.

Таблиця 3. Динаміка МЩКТ поперекового відділу хребта у жінок після тотальної оваріоектомії (г/смІ)

Ділянки	ДОСЛІДЖУВАНІ ГРУПИ
	I (n=13) Mm	II (n=14) Mm	III (n=13) Mm	IY (n=13) Mm	Y (n=20) Mm
L1	1,109±0,068д	1,069±0,05 д	0,976±0,04	0,956±0,03	0,915±0,03а,б
L2	1,164±0,05д	1,127±0,19 д	1,00±0,07д	1,055±0,04д	0,974±0,04абвг
L3	1,243±0,04г,д	1,185±0,05 д	1,109±0,04	1,068±0,04	1,042±0,04а,б
L4	1,183±0,06вгд	1,119±0,05 д	1,050±0,04а	1,004±0,05а	1,001±0,04а,б
neck	1,057±0,05д	1,094±0,07 д	0,967±0,03	0,940±0,05	0,925±0,04а,б
wards	0,976±0,07г,д	0,974±0,05г, д	0,908±0,04д	0,847±0,04а	0,759±0,04а,б,в
troch	0,906±0,05г,д	0,879±0,04г,д	0,838±0,04	0,782±0,04а,б	0,782±0.04а,б

Примітка: а - достовірна різниця відносно першої групи жінок; б - достовірна різниця відносно другої групи жінок; в - достовірна різниця відносно третьої групи жінок; г - достовірна різниця відносно четвертої групи жінок; д - достовірна різниця відносно п'ятої групи жінок.

Стан МЩКТ проксимального відділу стегнової кістки у жінок після тотальної оваріоектомії протягом періоду часу, що досліджується, при прогресуючому зниженні, на відміну від поперекового відділа, за рахунок спочатку більшої щільності, не досягає ступеня остеопенії. Втрати губчастої кісткової тканини на даній дільниці досягають 12,34 % за весь вивчений період часу або 3,09 % в рік, що становить 45 мг/см. Після п'яти років МЩКТ проксимального відділу стегна становить 83,92 % від вихідного, що встановився через рік після операції. Встановлено, що в основній групі МЩКТ, вже в перші три роки по всіх параметрах достовірно нижча, ніж у жінок у контрольній групі.

Аналіз стану кісткової тканини окремо взятих фрагментів проксимального відділу стегна, показав, що найбільш значна втрата МЩКТ відбувається на дільниці wards, яка, щорічно втрачає 0,054 г/см МЩКТ за чотири роки, знижується на 0,217 г/см і становить 77,76 % від вихідного. У той же час, найменша втрата відбувається в області neck, де при щорічній втраті 0,033 г/см через 4 роки МЩКТ становить 87,51% від вихідного. Встановлено, що якщо в перші три роки у жінок після тотальної оваріоектомії, МЩКТ neck складала - 81,79 %, wards-93,33 %, trochanter-85,55 %, то після трьох років neck-95,49 %, wards-95,56 %, trochanter-92,5% від відповідних значень у жінок у контрольній групі.

Отримані дані, демонструють, що у жінок основної групи МЩКТ на всіх дільницях поперекового відділу хребта по Т-показнику, вже в перші три роки в 2-4 рази нижча відповідних контрольних значень (табл. 4). Після трьох років за рахунок нашарування вікових змін у жінок у фізіологічній постменопаузі показники МЩКТ на дільниці поперекового відділу стають нижче на 44,6%, ніж МЩКТ відповідних дільниць основної групи. Стан кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки у жінок основної групи, незважаючи на процес демінералізаціїї в контрольній групі, що прогресує, залишається достовірно на 89,3% нижчим.

Таблиця 4. Динаміка МЩКТ у жінок досліджуваних груп (г/см2)

Ділянки	ДОСЛІДЖУВАНІ ГРУПИ
	I-А (n=35) Mm	II-А (n=38) Mm	I-Б (n=16) Mm	II-Б (n=15) Mm
L1	1,050±0,03 б, г	0,945±0,02 а	1,099±0,08	0,919±0,045
L2	1,080±0,04	1,028±0,03	1,231±0,08 г	0,988±0,06 в
L3	1,172±0,03 б	1,068±0,02 а	1,281±0,10 г	1,016±0,05 в
L4	1,109±0,03 б, в	1,016±0,03 а	1,295±0,08 а, г	0,963±0,06 в
neck	1,042±0,03 б, в	0,939±0,03 а	1,021±0,07 а, г	0,858±0,08 в
wards	0,953±0,03 б	0,813±0,03 а	1,021±0,07 г	0,851±0,08 в
troch	0,883±0,02 б	0,783±0,03 а	0,924±0,06	0,847±0,06

Примітка: а - достовірна різниця відносно першої А групи жінок; б - достовірна різниця відносно другої А групи жінок; в - достовірна різниця відносно першої Б групи жінок; г - достовірна різниця відносно другої Б групи жінок.

Встановлено, що вже через рік після тотальної оваріоектомії у 53,84 %, а після п'яти років у 92,3 % жінок спостерігалося патологічне зниження МЩКТ. Якщо в перші три роки патологічне зниження МЩКТ визначається у 57,14 % жінок основної групи, причому у 11,43 % з них вже на стадії остеопороза, то в контрольній групі у 50 % жінок діагностована тільки остеопенія. Після трьох років патологічне зниження МЩКТ зафіксоване у всіх жінок у фізіологічній постменопаузі, що на 13,16 % виявилося більшим, ніж у жінок з СПТО.

Аналіз отриманих даних показав, що у жінок що приймали раніше незалежно як довго гормональні препарати, МЩКТ достовірно вища на ділянках L1, L3, neck і words тільки в перший рік після операції, ніж у жінок, які не приймали гормони. Відсутність достовірної різниці в стані МЩКТ в більш пізні терміни після тотальної оваріоектомії, підтверджують необхідність раннього призначення гормональних препаратів. Відсутність достовірної різниці в стані МЩКТ у жінок, які приймали гормональні препарати в більш віддалені строки після тотальної оваріоектомії можна пояснити перш за все відстроченим початком і короткочасним прийомом гормонів.

Із анамнезу жінок основної групи було вияснено, що вже в першій групі 2 жінок перенесли переломи: одна - перелом променевої кістки, друга - щиколотки; в другій групі - у 2 жінок стався перелом променя; в третій - у 1 перелом променя; а в п'ятій - у 3 стався перелом Коліса і у 2 перелом щиколоток, у однієї двічі. Таким чином, в основній групі 9,9% жінок відмічали в себе переломи, серед яких 66,7% - променевої кістки, 33,3% - щиколотки, тоді як у контрольній групі тільки у 1 (2,6%) жінки через 4 роки після настання фізіологічної менопаузи стався перелом променевої кістки.

В ході дослідження була виявлена менш виражена кореляційна залежність r=-0,43 між давністю тотальної оваріоектомії і порушеннями МЩКТ, чим між тривалістю постменопаузи r=-0,59. Насамперед, це пояснюється тим, що на фоні різкого падіння рівня естрадіола, відбувається більш стрімка втрата губчастої кісткової тканини у жінок відразу після тотальної оваріоектомії, а також тим що у цих жінок, протягом досліджуваного періоду спостерігається достовірне підвищення рівня естрадіола, на відміну від жінок у фізіологічній постменопаузі, у яких він навпаки знижується.

Вивчення спонтанної динаміки перерахованих параметрів, які характеризують розвиток остеопороза, дозволило визначити кореляцію між ними і темпом прогресування остеопороза (величиною щорічного зниження МЩКТ). Це дозволило охарактеризувати вплив швидкості зниження МЩКТ на показники фосфорно-кальцієвого обміну і встановити взаємозв'язок між коливаннями рівнів, що визначаються, гормонів і процесом патологічної кісткової резорбції. Отримані дані дозволили уточнити патогенетичні механізми остеопороза, що розвивається після тотальної оваріоектомії.

Зниження рівня естрадіола після тотальної оваріоектомії привело не тільки до дисбалансу інших гормонів, але і до змін обміну, як мінеральних, так і органічних компонентів кісткової тканини, по типу змін, що відбуваються при фізіологічній постменопаузі, але в деяких випадках ці зміни були більш вираженими. Наприклад, рівень кислої фосфатази, яка являється лізосомальним ферментом та зосереджена в остеокластах, у жінок основної групи виявився достовірно вищим 8,73±0,16 (од.Бод), ніж у контрольній 4,11±0,14 (од.Бод), що свідчить про більш активну резорбцію кісткової тканини в даній групі жінок. Відповідно спостерігається достовірно вищий рівень активності лужної фосфотази, яка являється продуктом остеобластів, у жінок основної групи 12,3±0,16 (од.Бод) в порівнянні з контрольним 8,8±0,16 (од.Бод). Таким чином, це свідчить про більш виражені процеси формування кісткової тканини у жінок після тотальної оваріоектомії, яка виконана в репродуктивному віці. У жінок основної групи також відмічався більш високий рівень кальцію, хондроїтинсульфатів у сироватці крові і уронових кислот в сечі. Однак загальна спрямованість змін обмінних процесів у жінок груп, що досліджуються, є характерною для первинного остеопороза і визначається передусім низьким рівнем естрадіола (Christiansen З., 1995), який деякий час компенсується підвищенням концентрації прогестерона, тестостерона.

Остеопороз після тотальної оваріоектомії може бути віднесений до остеопорозу з високим кістковим обміном (Л.Я.Рожінська,1998). Про це свідчить не тільки збільшення активності ферментів-маркерів, як кісткового формування, так і кісткової резорбції, але і збільшення екскреції оксипроліна і підвищення в крові фракції, що утримуює хондроїтин-4-сульфат основний ГАГ кісткової тканини.

Дефіцит естрогенів сприяє тому, що остеобласти виробляють фактор, який стимулює активність остеокластів і їх дифференціровку, що обумовлює підвищення резорбції кістки і підтверджується підвищенням активності кислої фосфатази. Це може бути пов'язане з високим ризиком переломів. Загалом, отримана картина біохімічних змін укладається в загальноприйняту схему обмінних процесів при первинному остеопорозі.

Таким чином, при оваріоектомії у жінок розвивається системний первинний остеопороз з високим рівнем обміну.

Висновки

1. Тотальна оваріоектомія, що супроводжуює надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки становить 34% всіх оперативних втручань у жінок до 49 років, з яких 64% складають жінки до 45 років. Онкологічна настороженість приводить до того, що у 10% жінок (сер. вік 43,7±0,47), згідно з гістологічною відповіддю були видалені яєчники звичайної будови, у 67,8% жінок (сер. вік 43,4±0,2) варіант норми.

2. 80% жінок вже через рік після операції відмічали СПТО різного ступеня перебігу, а через п'ять років - 100%. Клініка СПТО протягом п'яти років після операції, на відміну від фізіологічної постменопаузи, визначається більш вираженим ступенем тяжкості перебігу і тенденцією до наростання не тільки обмінно-ендокринного, але і психоемоційного і нейровегетативного симптомокомплексів.

3. Тотальна оваріоектомія супроводжується вираженими змінами гормонального фону: передусім, достовірно низьким (в 3 рази) рівнем естрадіола, який в перші три роки приводить до активізації компенсаторно-пристосувальних механізмів і відповідного достовірного зростання концентрації прогестерона, тестостерона, ФСГ, ЛГ. У жінок через три роки після оперативного втручання на фоні достовірного зростання концентрації естрадіола, в порівнянні з попередніми роками, але достовірно низькому (в 2 рази) в порівнянні з контрольним, спостерігається відповідне зниження концентрацій прогестерона, тестостерона, ФСГ, ЛГ. Позагонадний механізм секреції естрогенів у жінок після тотальної оваріоектомії залишається недостатнім для досягнення відповідного рівня естрадіола у жінок в фізіологічній постменопаузі.

4. Різка гіпоестрогенія у жінок з СПТО приводить до стрімкої втрати МЩКТ. Найбільш чутливим до процесу резорбції виявився поперековий відділ хребта, МЩКТ якого на дільницях L1 і L4 вже через три роки після операції знизилася до ступеня остеопенії. Зниження МЩКТ на ділянці проксимального відділу стегнової кістки у жінок основної групи хоча і не досягає рівня остеопенії, але являється достовірно нижчим, чим в контрольній групі. Патологічне порушення кісткової тканини в перші три роки відмічалося у 57%, після трьох років у 87% жінок після тотальної оваріоектомії, наслідком чого явились переломи в 9,9% жінок основної групи (66,7% - променевої кістки, 33,3% - щиколотки), а 2,6% в контрольній групі. Таким чиним постменопаузальний остеопороз, який індуційований тотальною оваріоектомією, протікає по типу первинного сенільного остеопороза.

5. Гіпоестрогенія, що викликана оваріоектомією, і компенсаторне збільшення функції наднирників і гіпофізарних гормонів приводять до порушень фосфорно-кальцієвого обміну, які характерні для розвитку системного остеопороза з високим типом обміну. Вказані зміни аналогічні змінам в період постменопаузи у жінок, вік яких на 10 років старше, ніж у жінок, що перенесли оваріоектомію, але ступінь їх вираженості більш значний.

6. Профілактика постменопаузального остеопороза на стадії остеопенії, як наслідок СПТО полягає в ранньому призначенні (на 2-3 добу) і тривалому застосуванні (мінімум до настання менопаузального віку) гормонозамісної терапії.

Практичні рекомендації

З метою профілактики виникнення постменопаузального остеопорозу доведена необхідність більш відповідального підходу при розв'язанні питання про тотальну оваріоектомію у жінок репродуктивного віку.

З метою профілактики синдрому після тотальної оваріоектомії у жінок запропонована поетапна індивідуальна гормонозамісна терапія в залежності від часу виникнення, ступеня і тривалості гіпоестрогенії: раннє призначення (на 2-3 добу) і тривале застосування (мінімум до настання менопаузального віку) гормонозамісної терапії.

З метою контролю лікувально-профілактичних заходів визначено алгоритм діагностики постменопаузального остеопороза у жінок репродуктивного віку після хірургічного видалення яєчників: клінічні методи, біохімічні показники фосфорно-кальцієвого обміну, рівень статевих та гонадотропних гормонів, функціональні методи дослідження МЩКТ (двухфотонна денситометрія).

Список опублікованих праць за темою дисертації

Воронин К.В., Никифорова С.П. Остеопороз и тотальная овариэктомия у женщин репродуктивного возраста // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского. - Симферополь “Сонат” 1999. - С. 199-201.

Синдром после тотальной овариэктомии у женщин репродуктивного возраста/ К.В.Воронин, Н.К.Крыжановская, С.П.Никифорова и др.- Material of Conferens “Perinatologi today and future”.Тбилиси. 1999.-С.97-103.

Никифорова С.П. Урогенитальные расстройства у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариэктомии // Дерматовенерология, косметология, сексопатология.- 2000.-№1(3). - С. 111-114.

Никифорова С.П., Крыжановская Н.К., Куликович Ю.Н. Остеопороз, как позднее проявление синдрома после тотальной овариэктомии у женщин репродуктивного возраста //Збірник наукових праць.-Київ: Абрис.- 2000. С 386-389.

Нікіфорова С.П. Особливості синдрому після тотальної оваріоектомії у жінок репродуктивного віку // Медичні перспекиви.- 2001. - Том VI № 3,ч.1. - С. 68-72.

Анотація

Нікіфорова С.П. Клінічні, параклінічні особливості постменопаузального остеопороза, який індуційований тотальною оваріоектомією у жінок репродуктивного віку.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальность 14.01.01 - акушерство і гінекологія.

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України.

Дніпропетровськ, 2002.

Дисертація включає результати комплексного клініко-лабораторного, гормонального, інструментального, біохімічного досліджень 159 жінок у постменопаузі. З них 120 жінок після тотальної оваріоектомії в репродуктивному віці і 39 жінок у фізіологічній постменопаузі.

Метою справжнього дослідження стало виявлення особливостей клінічного перебігу СПТО у жінок репродуктивного віку і визначення впливу двостороннього хірургічного видалення яєчників на зміни гормонального профілю, розвиток постменопаузального остеопороза і порушення показників фосфорно-кальцієвого обміну у жінок репродуктивного віку для оптимізації профілактики наслідків тотальної оваріоектомії.

Встановлено, що стан постменопаузи у жінок репродуктивного віку, як результату тотальної оваріоектомії, супроводжується більш вираженим клінічним перебігом, чим при фізіологічній постменопаузі. Рівень естрадіола в перші три роки після операції у жінок основної групи виявився в 3 рази менше контрольного і навіть після трьох років, при включенні позагонадних механізмів синтезу естрадіола і достовірному його зростанні, залишається в 2 рази нижче контрольного. Вже в перший рік після тотальної оваріоектомії, на фоні різкої гіпоестрогенії, спостерігається активізація процесу резорбції, внаслідок якого через три роки після операції МЩКТ на дільниці L1, L2 поперекового відділу знижується до ступеня остеопенії. У фізіологічній постменопаузі активізація процесу резорбції спостерігається після трьох років стану гіпоестрогенії. Проксимальный відділ стегнової кістки при прогресуючому зниженні МЩКТ у жінок з СПТО не знижується до ступеня остеопенії, але достовірно нижче, ніж у фізіологічній постменопаузі. Біохімічні зміни, що спостерігаються у жінок після тотальної оваріоектомії, укладаються в загальноприйняту схему обмінних процесів, які характерні для первинного остеопороза.

Ключові слова: тотальна оваріоектомія, репродуктивний вік, постменопаузальный остеопороз.

Аннотация

Никифорова С.П.

Клинические, параклинические особенности постменопаузального остеопороза, индуцированного тотальной овариэктомией у женщин репродуктивного возраста.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук. Специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Днепропетровская государственная медицинская академия МОЗ Украины.

Днепропетровск, 2002.

Диссертация включает результаты комплексного клинико-лабораторного, гормонального, инструментального, биохимического исследования 159 женщин в постменопаузе. Из них 120 женщина после тотальной овариэктомии в репродуктивном возрасте, и 39 женщин в физиологической постменопаузе.

Целью настоящего исследования явилось установить особенности клинического течения СПТО у женщин репродуктивного возраста и определить влияние двустороннего хирургического удаления яичников на изменения гормонального профиля, развитие постменопаузального остеопороза и нарушения фосфорно-кальциевого обмена для разработки рекомендаций по оптимизации профилактики последствий тотальной овариэктомии.

Установлено, что у 80% женщин уже через год после операции отмечался СПТО, оцененный по ММИ, различной степени тяжести, а через пять лет - у 100%. Клиника СПТО в течении пяти лет после операции, в отличии от физиологической постменопаузы, определяется тяжестью течения и тенденцией к нарастанию не только обменно-эндокринного, но и психоэмоционального, и нейровегетативного симптомокомплексов.

Уровень эстрадиола в первые три года после операции у женщин основной группы установившийся на уровне (12,60±0,82) pg/ml оказался в 3 раза меньше контрольного и даже после трех лет, при включении внегонадных механизмов синтеза эстрадиола и достоверном его росте (18,37±1,15) pg/ml, остался в 2 раза ниже контрольного. Относительно высокий уровень прогестерона и тестостерона в первые три года у женщин основной группы может расцениваться, как результат компенсаторно-приспособительной реакции организма, направленной, прежде всего на восстановление уровня эстрадиола. Кроме этого, тестостерон и прогестерон обладают антирезорбтивным действием на костную ткань за счет прямой стимуляции рецепторов остеобластов. После трех лет у женщин основной группы при достоверном росте уровня эстрадиола наблюдается достоверное снижение концентрации прогестерона, тестостерона, ФСГ и ЛГ пролактин практически не изменялся и не отличался от такового в контрольной группе. У женщин в физиологической постменопаузе в отличии от СПТО при прогрессирующем снижении уровня эстрадиола после трех лет наблюдается соответствующий рост как стероидных (прогестерона, тестостерона) так и гонадотропных (ФСГ, ЛГ) гормонов.

Уже в первый год после тотальной овариэктомии, на фоне резкой гипоэстрогении, наблюдается активизация процесса резорбции, в результате которого через три года после операции МПКТ на участке L1 , L2 поясничного отдела снижается до степени остеопении. В физиологической постменопаузе активизация процесса резорбции при прогрессирующем снижении концентрации эстрадиола и достоверно высоком уровне эстрадиола, по сравнению с женщинами после тотальной овариэктомии, наблюдается после трех лет состояния гипоэстрогении. Проксимальный отдел бедренной кости при прогрессирующем снижении МПКТ у женщин с СПТО не достигает степени остеопении, но после трех лет состояния гипоэстрогении достоверно ниже соответствующего у женщин в физиологической постменопаузе. Биохимические изменения, наблюдаемые у женщин после тотальной овариэктомии укладывается в общепринятую схему обменных процессов, характерных для первичного остеопороза. Патологические нарушения, возникающие на фоне гипоэстрогении доказывают необходимость более ответственного подхода при решении вопроса о тотальной овариэктомии у женщин репродуктивного возраста. С целью профилактики постменопаузального остеопороза, индуцированного тотальной овариэктомией у женщин репродуктивного возраста предложена поэтапная, индивидуальная с учетом противопоказаний гормонозамистительная терапия в зависимости от времени возникновения, степени и продолжительности гипоэстрогении: ранее назначение (2-3 сутки после операции) и продолжительный прием (минимум до достижения возраста физиологической менопаузы). Для контроля лечебно-профилактических мероприятий определен алгоритм диагностики постменопаузального остеопороза у женщин репродуктивного возраста после хирургического удаления яичников: клинические методы, биохимических показатели фосфорно-кальциевого обмена, уровень половых и гонадотропных гормонов, функциональные методы исследования МПКТ (двухфотонная денситометрия).

Ключевые слова: тотальная овариэктомия, репродуктивный возраст, постменопаузальный остеопороз

Annotation

Nikiforova Sofya Petrovna.

Clinical, paraclinical peculiarities of postmenopause osteoporosis, induced by total ovariectomy in women of reproductive age.

Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.

Speciality 14.01.01 - obstetric and gynaecology.

Dnepropetrovsk State Medical Academy of Health of Ukraine.

Dnepropetrovsk, 2002.

Dissertation includes the results of a complex clinical-laboratory, hormonal, instrumental, biochimical examination of 160 women in postmenopause. Among them there were 121 women after total ovariectomy in reproductive age and 39 women in a state of physiological postmenopause. The aim of a given investigation is to stady the influence of a surgical elimination of ovaries on clinical course of symptom of posttotal ovariectomy (SPTO), hormonal profile, postmenopause osteoporosis development and disturbances of phoshporus-calcium exchange findings in reproductive age women for optimization of prophylaxis of total ovariectomy seguelae.

It was established that postmenopause state as a result of total ovariectomy in reproductive age women is followed by a more pronouced clinical course than in physiological posmenopause. The level of estradiol within first 3 years after surgery in women of the main group was 3 times less than control one and even 3 years after on including extragonadial mechanisms of estradiol synthesis and its reliable increasse it remains twice as less as control one. Alredy in the first year after total ovariectomy against a background of a sharp hypoestrogenia an activation of resorption process is noted. As a result of this, 3 years after surgery bone mineral desity (BMD) on the area L1, L2, of a lumbar part decreases to osteopenia degree. In physiologycal postmenopause an activation of resorption process is noted after 3 years period of hypoestrogenia. Proximal part of the femur in progressing decrease of BMD in women with SPTO doesn't reach osteopenia degree but it is reliablu lower than in physiological postmenopause. Biochimical changes obseved in women after total ovaryectomy fit in the comonly accepted asheme of the axchange processes characterisatic for primary ostreoporosis

Key words: total ovariectomy, reproductive age, postmenopause osteoporosis.

Размещено на Allbest.ru

...