Клініко-психопатологічні особливості формування невротичних розладів на фоні органічної патології головного мозку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.895.87 - 072.85 - 003.96

КЛІНІКО-ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ

НЕВРОТИЧНИХ РОЗЛАДІВ НА ФОНІ ОРГАНІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ

ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.01.16 - Психiатрiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОГОРЕНКО ВІКТОРІЯ ВIКТОРIВНА

Харків - 2002



Дисертацiєю є рукопис:

Робота виконана в Інститутi неврології, психіатрії та наркології АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Марута Наталія Олександрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу неврозів та пограничних станів

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри психотерапії

доктор медичних наук Пшук Наталія Григорівна, Вінницький державний медичний університет ім.М.І.Пирогова, МОЗ України, професор кафедри психіатрії, загальної та медичної психології

Провiдна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра психіатрії, м. Київ

Захист дисертацiї вiдбудеться 25 вересня 2002 р. о 12:00 годинi на засiданнi Cпецiалiзованої Вченої Pади Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розiсланий: 20 серпня 2002 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук, доцент Марченко В.Г.



АНОТАЦІЯ

Огоренко В.В. Клініко-психопатологічні особливості формування невротичних розладів на фоні органічної патології головного мозку. - Рукопис. невротичний розлад субдепресивний електрогенез

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2002.

Дисертація присвячена порівняльному комплексному вивченню клініко-психопатологічних, патопсихологічних, нейрофізіологічних, ЯМР- та комп'ютерно-томографічних особливостей невротичних розладів, які виникають на фоні органічної патології. При клініко-психопатологічному дослідженні виявлено збільшення "мікстних" астено-іпохондричних, субдепресивних та соматизованих клінічних проявів. Проведено патопсихологічний аналіз особистісної сфери, самооцінки хворих, стану функції уваги. Показана залежність встановлених патопсихологічних рис, особливостей електрогенезу, нейровізуалізаційної картини невротичних розладів від органічної патології. Розроблені критерії діагностики та принципи терапії невротичних розладів сполучених з органічною патологією, які використовуються у психіатричних та загальносоматичних закладах охорони здоров'я.

Ключовi слова: невротичні розлади, органічна патологія, клінічні, патопсихологічні, нейрофізіологічні, КТ, ЯМР-томографічні особливості, діагностика.



АННОТАЦИЯ

Огоренко В.В. Клинико-психопатологические особенности формирования невротических расстройств на фоне органической патологии головного мозга. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного обучения МЗ Украины, Харьков, 2002.

На основании комплексного сравнительного клинико-психопатологического, патопсихологического, нейрофизиологического, ЯМР- и КТ-томографического обследования проведено изучение особенностей невротических расстройств, которые развиваются на фоне органической патологии. В работе представлены результаты обследования 150 больных невротическими расстройствами с сочетанной органической патологией (60 - неврастенией (F48.0), 52 - диссоциативными (F44.0), 38 - тревожно-фобическими расстройствами (F40-F41)) в возрасте от 21 до 40 лет (основная группа). Среди них было 82 женщины и 68 мужчин. В контрольную группу вошли 83 больных невротическими расстройствами, у которых органическая патология не была выявлена.

Установлено, что органический фактор оказывает влияние на формирование особенностей всех вышеперечисленных сфер.

В клинико-психопатологической структуре данной патологии выявлено увеличение "микстных" астено-ипохондрических, субдепрессивных и соматизированных клинических проявлений. При неврастении частичное "оживление" органической симптоматики происходило за счет адинамического компонента астении (80%) и цефалгий (85%). При диссоциативных расстройствах органическая патология "оживлялась" за счет увеличения ипохондрической симптоматики (61,5%), сенестопатий (80,8%) и нарушений чувствительности (гипералгезий, гиперестезий, парестезий, соматалгий)(46,2%). "Оживление" органической патологии при тревожно-фобических расстройствах проявлялось увеличением частоты панических атак с интенсивными симптомами вегетативно-сосудистой дистонии, тревоги (94,7%) и фобий (92,1%).

В патопсихологических механизмах невротических расстройств, сочетающихся с органической патологией, важными радикалами являлись стойкая фиксация больных на соматических ощущениях и жалобах, нерациональный подход к решению жизненных проблем, значительное снижение самооценки, концентрации и переключаемости внимания, быстрый процесс истощения внимания, снижение умственной работоспособности.

Выявлено, что изменения частотно-амплитудного спектра ЭЭГ у больных основной группы включали усиление интенсивности медленноволнового спектра активности, общее снижение уровня функциональной активности мозга, стирание межполушарной асимметрии. Обогащение ЭЭГ островолновыми элементами и очаговыми изменениями отображало влияние органической патологии на электрогенез невротической болезни.

Определены особенности структурных изменений головного мозга у больных невротическими расстройствами, сочетающимися с органической патологией, такие как симметричное расширение желудочковой системы головного мозга, преимущественно боковых желудочков, и признаки умеренной внешней гидроцефалии в виде расширения передних отделов межполушарной щели.

Нейрофизиологические исследования, КТ- и ЯМР-томографические особенности позволили обьективизировать клиническую картину и подчеркнуть роль органической патологии в формировании невротических расстройств.

Разработанные критерии диагностики и принципы терапии невротических расстройств, протекающих на фоне органической патологии, используются в практике работы психиатрических и общесоматических лечебных учреждений.

Ключевые слова: невротические расстройства, органическая патология, клинические, патопсихологические, нейрофизиологические, КТ, ЯМР-томографические особенности, диагностика.



SUMMARY

Ogorenko V.V. The Clinical and psychopathological peculiarities of neurotic disorders forming associated with organic brain pathology. - Manuscript.

Thesis searching scientific degree of Candidate of Medical Science in speciality 14.01.16 - Psychiatry. - Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the Academy of Medical Science of Ukraine, Kharkiv, 2002.

The dissertation deals with the issues of the comparative analysis of clinical and psychopathological, pathopsychological, neurophysiological, MRI- and CT-scan peculiarities of neurotic disorders associated with organic brain pathology. The study of clinical and psychopathological peculiarities revealed high levels (and increase) in hypochondria, depression and somatoform vegetative dysfunction. Pathopsychological analysis of personal sphere, self-esteem and condition of the attention function was conducted. We proved the established peculiarities to be dependent on the organic factors. Our proposition of criteria in the diagnostics as well as in the treatment of neurotic disorders in association with organic brain pathology has been developed to be further used in psychiatric and therapeutic clinics.

Key words: neurotic disorders, organic pathology, clinical, pathopsychological, neurophysiological, CT and MRI-scan peculiarities, and diagnostics.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Протягом останнього десятиріччя в структурі психіатричної захворюваності спостерігається неухильне зростання непсихотичних форм психічної патології і, насамперед, невротичних розладів, що обумовлено змінами соціально-економічної ситуації в Україні (Волошин П.В., 1993, 1994; Михайлов Б.В., 1995; Напреєнко О.К., 1996; Юр'єва Л.Н., 1998; Влох І.Й., 1999; Табачніков С.І., Михайлов Б.В., 1999; Марута Н.О., 2000; Абрамов В.А., 2000). Разом з цим встановлено зростання невротичних порушень, які виникають на тлі органічної патології, відзначаються затяжним перебігом, складними психопатологічними синдромами, резистентністю до терапії, зміненою реактивністю до медикаментозних засобів лікування (Ліпгарт Н.К., 1983; Макеєв В.І., 1998; Марута Н.О., Явдак І.О., 1999). В зв'язку з цим, діагностичні критерії невротичних розладів, які поєднані з органічною патологією, потребують удосконалення. В цих умовах особливого значення набуває порівняльний клініко-психопатологічний, патопсихологічний, нейрофізіологічний і нейровізуалізаційний аналіз, який дозволяє не тілько виділити діагностичні критерії, але є необхідною умовою вибору адекватної терапії даної патології, дозволяє оцінити механізми її формування з точки зору можливостей адаптації (Александровський Ю.О., 1993;. Синячкін М.С., Вознесенська Т.Г., 1997; Вейн А.М, 1998; Марута Н.О., 2000 )

Актуальнiсть теми. У вітчизняній літературі вивченню клінічної картини невротичних розладів, їх патоморфоза на сучасному етапі присвячені фундаментальні дослідження (Волошин П.В. зі співавт., 1990; Підкоритов В.С., 1981; Карвасарский Б.В., 1990; Александровський Ю.О., 1993; Лакосіна Н.Д., Трунова М.М.,1994; Півень Б.Н., Голдобіна О.А., 1997; Чабан О.С., 1997; Смулевич А.Б. зі співавт., 1998; Марута Н.О. зі співавт., 1995, 1999). Дослідження останніх років вказують на подальше змінення клінічної картини невротичних розладів (Абабков В.А., 1992; Напреєнко О.К., 1996; Чабан О.С., 1997; Юр'єва Л.Н., 1998; Пшук Н.Г., Золотаренко Р.М., 1998; Козідубова С.М., 1999; Табачніков С.И., Михайлов Б.В., 1999).

Разом з цим, невротичні розлади, які виникають на тлі органічної патології, і пов'язане з ними зниження психологічного і соціального функціонування хворих є однією з актуальних проблем сучасної психіатрії (Синячкін М.С., Вознесенська Т.Г., 1997; Марута Н.О., 1999; Чуприков А.П., 1999; Katon W. et al., 1995; Skodol A.E. et al., 1995; Shear M.K., Reynolds C.F., 1996).

Проблема співвідношення функціонального і органічного при невротичних розладах вивчається з часу відокремлення цього контингенту хворих до самостійної групи (Волошин П.В. зі співавт., 1990; Сухоруков В.И., 1985; Кришталь В.В., 1990; Вейн А.М., 1998; Харитонов С.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., 1999; Jakubik A., 1982; Mictutia I., 1996). Зараз встановлено, що найбільше значення у формуванні патологічно зміненого “грунту” при невротичних розладах відіграє саме органічна церебральна патологія, що функціональні порушення можуть бути клінічним виявленням органічних процесів, особливо, якщо вони супроводжуються патологією неспецифічних структур лімбічної системи (Ліпгарт Н.К., 1983; Морозов Г.В., 1988; Вейн А.М., 1998). Описані основні варіанти поєднання функціонально-органічних з функціонально-психогенними компонентами (Ліпгарт Н.К., 1982, 1983; Сухоруков В.И., 1985; Шогам І. І. зі співавт., 1992; Вейн А.М., 1998).

Відомо, що діагностика невротичних розладів, які виникають на тлі органічної патології, має значні труднощі у зв'язку з нетиповими клінічними проявами цієї патології (Марута Н.О., Явдак І.О., 1999; Чабан О.С., 1997; Макеєв В.І., 1998). Актуальним завданням під час проведення диференційної діагностики між невротичними розладами і органічною патологією є не виключення одного із захворювань, а виявлення співвідношення функціонального і органічного компонентів у загальній картині захворювання (Вейн А.М., 1998).

Існуючі у літературі відомості свідчать, що клінічний аспект патоморфозу “чистих” невротичних розладів розроблений більш глибоко та всебічно порівняно із дослідженнями клініко-динамічних особливостей невротичних розладів, які поєднані з органічною патологією (Кокоріна Н.П., 1994; Макеєв В.І., 1998). Разом з цим, збільшення захворюваності на невротичні розлади, які виникають на тлі органічної патології, супроводжується змінами клініко-психопатологічної симптоматики і патопсихологічних ознак і обумовлює необхідність подальшого вивчення цієї патології (Осетров А.С, 1995). Пріоритетне значення має пошук патопсихологічних, нейрофізіологічних, ЯМР- і компьютерно-томографічних особливостей, які є недостатньо розробленими, обмеженими кордонами певної нозологічної форми (Вейн А.М., 1998; Козідубова С.М., 1999; Марута Н.О., 2000; Cope H. et al., 1995).

Таким чином, результати виконаних досліджень з проблеми невротичних розладів сполучених з органічною патологією не створюють чітких уявлень про психопатологічну структуру і механізми формування цієї патології, що є обумовлює діагностичні помилки і розходження, несвоєчасне лікування вказаних розладів, зростання тривалості лікування і стійкої втрати працездатності, що і визначає актуальність проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної тематики відділу неврозів та пограничних станів Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за темами: “Розробити науково обгрунтований комплекс лікувально-діагностичних заходів на різних етапах надання неврологічної, психіатричної, а також наркологічної допомоги хворим при ургентних станах” (шифр ВН.7.34.98), № держреєстрації 0198U007890; "Вивчення пограничних психічних розладів у віковому аспекті" (шифр ВН.6.16.99), № держреєстрації 0199U004276; "Використання інтегративного показника якості життя в діагностиці, терапії та реабілітації психічно хворих" (шифр IH.3.22.2000), №держреєстрації 0100U001636.

Мета дослідження - удосконалення діагностики невротичних розладів, які виникають на тлі органічної патології, на основі порівняльного комплексного вивчення їх клініко-психопатологічних, патопсихологічних, нейрофізіологічних і нейровізуалізаційних (КТ та ЯМРТ) особливостей та розробка принципів терапії даної патології.

Завдання дослiдження:

1. Проаналізувати причини і умови формування невротичних розладів, які виникають на тлі органічної патології.

2. Вивчити клiнiко-психопатологічні особливості основних форм невротичних розладів, які виникають на органічному фоні.

3. Визначити патопсихологічні особливості особистісної сфери, самоцінки, функції уваги у хворих на невротичні розлади в умовах їх поєднання з органічною патологією.

4. Провести нейрофізіологічний аналіз біоелектричної активності мозку і мозкової гемодинаміки у хворих з невротичними розладами в поєднанні з органічною патологією.

5. Виділити ЯМР- та компьютерно-томографічні ознаки при невротичних розладах, які виникають на тлі органічної патології.

6. Розробити критерії діагностики та принципи терапії невротичних розладів, які виникли на фоні органічної патології головного мозку.

Об'єкт дослідження - невротичні розлади, поєднані з органічною патологією.

Предмет дослідження - клініко-психопатологічні, патопсихологічні, нейрофізіологічні, ЯМР- та комп'ютерно-томографічні особливості невротичних розладів, виникаючих на тлі органічної патології.

Методи дослідження - клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, нейрофізіологічний, метод нейровізуалізації, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі комплексного клініко-психопатологічного, патопсихологічного, нейрофізіологічного і нейровізуалізаційного (КТ та ЯМРТ) дослідження отримано дані про клінічний поліморфізм і психопатологічну неоднорідність, синдромальні особливості, умови і механізми формування невротичних розладів, які виникають на тлі органічної патології.

Виявлені клінічні особливості психопатологічної структури невротичних розладів в умовах їх поєднання з органічною патологією. Показаний вплив органічної патології головного мозку на розвиток різних форм невротичної хвороби.

Отримані додаткові патопсихологічні і нейрофізіологічні критерії, що об'єктивізують діагностику невротичних розладів поєднаних з органічною патологією.

Проведено аналіз ЯМР- та компьютерно-томографічних даних у хворих на невротичну хворобу сполучену з органічною патологією головного мозку, створений морфологічний портрет даної патології.

Науково обгрунтовані критерії діагностики і принципи терапії невротичних розладів в умовах їх поєднання з органічною патологією.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті дослідження були розроблені клініко-психопатологічні, патопсихологічні, нейрофізіологічні та нейровізуалізаційні (ЯМР- і КТ) критерії діагностики невротичних розладів, які поєднуються з органічною патологією.

Розроблено принципи терапії невротичних розладів, які виникли на тлі органічної патології головного мозку.

Упровадження отриманих результатів у практику дозволить удосконалити діагностику сполученої патології, що забезпечить адекватну патогенетично обгрунтовану терапевтичну тактику, буде сприяти скороченню тривалості лікування і запобігати стійкій втраті працездатності у даного контингенту хворих.

Впровадження отриманих результатів дослідження. Результати роботи використовуються в практичній роботі відділу неврозів та пограничних станів Інституту неврологiї, психiатрiї та наркології АМН України, а також у практиці охорони здоров'я профільних лікувальних закладів України: Дніпродзержинського міського психоневрологічного диспансеру, відділення психосоматики Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова, Дніпропетровського міського психоневрологічного диспансеру, Запорізької обласної психіатричної лікарні. Основні положення дисертацiйної роботи використовуються в навчальному процесі кафедри психіатрії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Автором проведено комплексний клініко-психопатологічний, патопсихологічний, нейрофізіологічний, ЯМР- і комп'ютерно-томографічний аналiз у хворих на невротичні розлади, які виникали на фоні органічної патології. Весь блок клінічних, експериментально-психологічних методів, а також статистична обробка отриманих у дослідженні даних, теоретичне узагальнення, інтерпретація і впровадження основних результатів у практику охорони здоров'я проведені автором особисто.

Випробування результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися на науково-практичній конференції “Питання пограничної психіатрії, психотерапії, медичної психології”, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. І.З.Вельвовського, 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів і 135-річчю курорту “Березовські мінеральні води” (Харків, 1998); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми пограничної психіатрії, психотерапії, медичної психології”, присвяченій 100-річчю з дня народження І.М. Аптера (Харків, 1999); на секції психіатрів Харківського медичного товариства (Харків, 1999, 2000), на конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції психіатрів з міжнародною участю "Реабілітація і подолання стигматизації в психіатрії" (Львів, 2001), Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології" (Київ, 2001), Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченого десятій річниці незалежності України, всесвітньому року охорони здоров'я (Тернопіль, 2001).

Публiкацiї. За матеріалами дисертації опубліковано 6 друкованих робіт у фахових наукових журналах (усі роботи самостійні).

Обсяг і структура дисертацiї. Основний текст дисертацiї викладено на 146 сторiнках машинопису. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 4-х роздiлів власних досліджень, заключної частини і висновкiв. Список лiтератури мiстить 250 джерел, з них 150 вiтчизняних і 100 іноземних авторiв. Робота включає 38 таблиць і 15 малюнків, що займають 47 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

В основу роботи положено дані, які отримані при обстеженні хворих, що знаходилися на лікуванні у відділенні неврозів та пограничних станів Інституту неврологiї, психiатрiї та наркології АМН України і відділенні психосоматики Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова з 1998 по 2000 рр.

Для реалізації мети і завдань роботи обстежено 150 хворих з невротичними розладами, які виникли на тлі органічної патології (основна група). Основна група включала 60 хворих на неврастенію (F48.0), 52 - на дисоціативний розлад (F44.0), 38 хворих - на тривожно-фобічні порушення (F40-F41). Діагностика невротичних розладів проводилась відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду. Основний контингент досліджених становили хворі віком від 21 до 40 років, із них 82 жінки і 68 чоловіків. Контрольна група включала 83 хворих з невротичними розладами, у яких органічна патологія не була виявлена, і не відрізнялася від основної групи за статтю і віком.

Відповідно до мети і задач дослідження в роботі були використані клініко-психопатологічний, експериментально-психологічний, електрофізіологічний, реографічний методи дослідження, нейровізуалізаційний та статистичний методи дослідження. Клініко-психопатологічне обстеження проводилось відповідно загально прийнятій на Україні методиці психіатричного обстеження хворого і включало вивчення скарг, анамнезу, соматичного, неврологічного і психічного стану хворого.

Патопсихологічні методи включали тест ММРІ (Мінесотський багатопрофільний особистісний опитувальник (S.R.Hathaway, J.McKinley (1943) у модифікації Ф.Б. Березіна і співавт., 1976), методику незакінчених речень (у варіанті, адаптованому в лабораторії медичної психології Ленінградського НДІ психоневрології ім.В.М.Бехтерева, 1988); методику самооцінки особистості (Т.В.Дембо-С.Я.Рубінштейн, 1970); таблиці Шульте ("відшукування чисел", В.М. Блейхер, І.В.Крук, 1986); коректурну пробу (Б.Бурдона в модифікації А.Г. Іванова-Смоленського, 1986).

Комплекс нейрофізіологічних методик включав електро- та реоенцефалографічне дослідження. Електрична активність мозку реєструвалась на 8-ми та 16-ти канальних енцефалографах фірми “Medicor” (Угорщина). Електроди накладалися за міжнародною системою “10-20” з використанням широкосмужного аналізатора-інтегратора (тип: 4657). Реєстрація РЕГ проводилась за допомогою чотирьохканального портативного транзисторного реографу 4РГ-1. Статистична обробка даних нейрофізіологічного дослідження здійснювалась за допомогою ПК IBM PC Pentium 2 у програмному середовищі Windows 98 з використанням програм узагальнення даних Access і табличного процесору Excel.

Метод нейровізуалізації містив в собі ЯМР- та компьютерно-томографічні дослідження. МРТ-дослідження було виконано на ЯМР-томографі "Магнитон Р-8" системи Siemens, КТ-дослідження - на апараті СРТ-1010.

Отримані результати були піддані математичній обробці з аналізом їх статистичної достовірності за допомогою критерія t (Стьюдента). В усіх випадках порівнянь визначалася імовірність випадку розходжень “p”. Розходження приймалися статистично значимими при p<0,05. При обробці отриманих результатів використовувались комп'ютерні технології.

Відповідно до мети та задач дослідження в роботі проводилося вивчення клініко-психопатологічної картини невротичних розладів, які виникли на фоні органічної патології.

Першим етапом вивчення невротичних розладів був аналіз психотравмуючих факторів у хворих основної групи. Специфіка психотравмуючих чинників характеризувалася переважанням поєднаного впливу хронічних, підгострих та гострих психічних травм, роль кожної з яких була різною при неврастенії, дисоціативних та тривожно-фобічних розладах. Найбільш частими чинниками розвитку неврастенії, яка виникає на тлі органічної патології, були хронічні психічні травми (80,05,1%), обумовлені соціально-економічними (36,76,2%), екологічними факторами (18,34,9%), сімейними психотравмуючими ситуаціями (13,34,3%); при дисоціативних розладах - психотравми сімейного характеру (51,96,9%; p<0,05) такі, як подружня зрада, розлучення; при тривожно-фобічних розладах, сполучених з органічною патологією - затяжні психотравми соціально-економічного характеру (36,97,8%)(страх втратити роботу, значна інтенсифікація праці).

Результати вивчення характеру органічної патології головного мозку, яка передувала розвитку неврастенії, показали, що найбільш частіше зустрічалися наслідки черепно-мозкових травм (60,06,3%), потім йшли наслідки нейроінфекцій (46,76,4%), соматогенії (38,36,3%), судинна патологія (13,34,4%).

Провідними синдромами у цій групі були: астено-депресивний (53,3%), астено-іпохондричний (38,3%) і тривожно-фобічний (8,4%).

Клініка неврастенії, яка виникала на тлі органічної патології, відрізнялась появою адинамічного компоненту астенії - підвищеної стомлюваності, загальної слабкості, низької працездатності (80,05,1%), що було достовірно частіше у порівнянні з контрольною групою (43,510,3%; p<0,05).

Зіставлення клінічних проявів неврастенії, яка виникала на фоні органічної патології, з аналогічними показниками контрольної групи виявило збільшення частоти в основній групі пригніченого настрою (53,36,4% та 21,78,6%; p<0,01), іпохондричних порушень (38,36,2% та 13,07,0%; p<0,05), сенестопатій (76,75,5% та 26,09,1%; p<0,001), інтенсивних вегетативно-судинних порушень (70,05,9% та 39,110,2%; p<0,05), стійкого головного болю стискуючого характеру (85,04,6% та 52,2 10,4%; p<0,01). Таким чином, при неврастенії часткове відновлення органічної симтоматики відбувалося за рахунок збільшення адинамічного компоненту астенії і цефалгій.

Вивчення характеру органічної патології головного мозку, яка була сполучена з дисоціативними розладами, виявило переважання судинної патології (53,86,9%), наслідків нейроінфекцій (34,66,6%), наслідків черепно-мозкових травм (26,96,1%) та перинатальної патології (15,45,0%).

При синдромальному вивченні цієї патології хворі з астено-іпохондричним синдромом складали 61,5% спостережень, з астено-депресивним - 28,9%, з тривожно-фобічним - 9,6% хворих. При дисоціативних розладах, які виникають на органічному фоні, переважали астенічні порушення з яскравими емоційними проявами - емоційна нестійкість, астенічна запальність, підвищена збудливість, дратівливість (76,95,8%; p<0,01).

Поєднання дисоціативних розладів з органічною симптоматикою обумовило збільшення (при порівнянні з контрольною групою) питомої ваги іпохондричної симптоматики (61,56,7% та 33,38,6%; p<0,05) і сенестопатій (80,85,5% та 13,36,2%; p<0,001) з істеричними механізмами “фіксації на хворобі”, загостренням егоцентризму, рентних установок хворих, зниженням рівня соціально-трудової адаптації.

Порівняння клінічних проявів дисоціативних розладів на фоні органічної патології з аналогічними показниками контрольної групи демонструє збільшення частоти синдрома вегетативно-судинної дистонії (71,26,3% та 40,08,9%; p<0,01), субдепресії (55,86,9% та 30,08,4%;p<0,05), головного болю з переважною участю нервово-судинних механізмів (51,96,9% та 23,37,7%; p<0,01).

При дисоціативних розладах часткове відновлення органічної симптоматики відбувалося за рахунок збільшення ваги іпохондричної симптоматики, сенестопатій і порушень чутливості (гіпералгезії, гіперестезії, парестезії, соматалгії).

Так, в основній групі виявлено збільшення порушень чутливості - гіпералгезій, гіперестезій, парестезій, соматалгій (46,26,9%; p<0,05), порівняно з групою контроля (23,37,7%). Якість порушень чутливості відрізнялась від класичного опису в психіатричній літературі. Розлади чутливості частіше були фрагментарними, а не гомогеними, спостерігалося змінення больової чутливості, гіпералгезії.

При вивченні характеру органічної патології головного мозку, яка була сполучена з тривожно-фобічними розладами, на першому місті виявлені наслідки нейроінфекцій (68,47,5%), потім наслідки черепно-мозкових травм (10,54,9%), соматогенії (7,94,4% ), судинна патологія (5,33,6%).

Провідними клінічними синдромами при тривожно-фобічних розладах, поєднаних з органічною патологією, були: тривожно-фобічний (86,8%), тривожно-депресивний (7,9%), обсесивно-фобічний (5,3%). Клінічна картина тривожно-фобічного синдрому включала несподівані напади тривоги, які супроводжувалися когнітивними і сомато-вегетативними розладами, страхом смерті, страхом божевілля. У 30 хворих основної групи клініко-психопатологічний стан кваліфікувався як панічний розлад важкого ступеня (до 4-х панічних приступів за тиждень протягом місяця спостерження). Клінічна картина тривожно-фобічних розладів, сполучених з органічною патологією, відзначалася збільшенням частоти панічних нападів з інтенсивними вегетативно-судинними симтомами. Наявність діенцефальної органічної недостатньості обумовлювала збільшення кількості (з 4-х до 8-10) симптомів у структурі панічної атаки. Прогресування панічного розладу супроводжувалось послідовним ускладненням симптоматики, розвитком іпохондрії та атипових депресивних порушень. Напади супроводжувалися значними змінами у поведінці хворих, страхом наступних нападів.

Аналіз клінічної симптоматики при тривожно-фобічних розладах, які виникли на тлі органічної патології, продемонстрував збільшення тривоги у хворих основної групи (94,73,6%; p<0,05) порівняно з групою контролю (73,38,1%). Фобічні порушення також частіше спостерігались в основній групі (92,14,4%; p<0,05). Здебільшого виявлявся страх смерті (73,7%), який поєднувався зі страхом їзди у транспорті, страхом відкритого чи замкненого простору, страхом задушливих приміщень або висоти.

Зіставлення клінічних проявів тривожно-фобічних розладів на фоні органічної патології з такими в групі порівняння виявило збільшення в основній групі питомої ваги емоційних розладів (субдепресії)(86,85,5% і 16,76,8%; p<0,001), іпохондричних порушень (86,85,5% та 23,37,7%; p<0,001), сенестопатій (28,97,4% та 6,74,6%; p<0,01), астенії (78,96,6%; p<0,001), головного болю за участю нервово-судинних механізмів (44,78,1% та 20,07,3%; p<0,05). У 23,7% хворих основної групи з тривалістю захворювання більше 3-х років спостерігався розвиток коморбідної депресії.

Часткове відновлення органічної симтоматики при тривожно-фобічних розладах виявлялося збільшенням частоти панічних атак з переважанням симптомів вегетативно-судинної дистонії, тривоги (94,7%; p<0,05) і фобій (92,1%; p<0,05).

Наступним етапом виконання дослідження було вивчення експериментально-психологічних особливостей у хворих на невротичні розлади з органічною патологією.

Узагальнені результати теста MMPI у хворих всіх основних груп характеризувалися пікоподібним високим типом профілю з невротичним нахилом, піками 1 шкали (іпохондрії), 2 шкали (депресії); 3 шкали (істерії) - при дисоціативних розладах; 7 шкали (психастенії) - при тривожно-фобічних розладах і неврастенії. Структура патопсихологічних порушень у контрольній групі була аналогічною, проте відрізнялась м'якістю і меншою інтенсивністю розладів. Розбіжності з контрольною групою були достовірними тільки за шкалами депресїї та іпохондрії (p<0,05). Патопсихологічний стан хворих характеризувався схильністю до фіксації на хворобливих відчуттях, депресивним емоційним фоном, песимістичністю, схильністю до відходу від соціальних контактів. У чоловіків і у жінок основної групи відзначався фактор R, що вказувало на нераціональний підхід до життєвих проблем і тенденцію до “відходу” від їх вирішення.

Узагальнені дані теста MMPI трьох основних груп невротичних розладів свідчать про більшу інтенсивність патопсихологічних порушень - іпохондричну фіксацію, депресивний емоційний фон, песимізм, нераціональний підхід до вирішення життєвих проблем, зниження активності і соціальних контактів хворих порівняно з контрольною групою (p<0,05).

Згідно з результатами методики незакінчених речень у хворих на неврастенію основної групи частіше зустрічалися "зони конфліктів" в сфері жахів і побоювань (63%), ставлення до керівництва (47%), до родини (24,5%), ставлення до майбутнього (72,8%). При дисоціативних розладах сполучених з органічною патологією "зони конфліктів" містилися у сфері ставлення до протилежної статі (26%), ставлення до родини (25%), ставлення до статевого життя (18%). При тривожно-фобічному розладі поєднаному з органічною патологією до зон конфлікту потрапляли жахи та побоювання (78%) і відношення до майбутнього (92%).

Дослідження хворих основної групи за допомогою метода Т.В.Дембо-С.Я.Рубинштейн (1970) виявило при всіх типах невротичних розладів достовірне зниження самооцінки за шкалами “здоров'я” і “щастя” (p<0,05). Пацієнти всіх основних груп вважали себе “тяжко хворими” і тому “нещасливими”, не вірили у можливість позитивних змін. Цим вони відрізнялись від пацієнтів контрольної групи, які, визнаваючи свої проблеми зі здоров'ям, приймали можливість одужання і не вважали свій стан нездоланним та статичним. Показники самооцінки “розуму” і “характеру” в основних групах варіювали: від найвищих - при дисоціативних розладах; до близьких до нормативних - у хворих на неврастенію і тривожно-фобічні розлади.

Результати, отримані по таблицям Шульте, демонстрували значно більший час виконання завдань хворими на невротичні розлади, які сполучені з органічною патологією, порівняно з нормативними показниками і контрольною групою (p<0,05). Виявлена "горбоподібна" форма графіка часу виконання методики за п'ятьмя таблицями, підкреслювала астенізацію пацієнтів, уповільнення темпу психічних процесів, зниження розумової працездатності і адаптивних можливостей хворих основної групи. У цілому, оцінка результатів тесту свідчила про зниження концентрації і переключення уваги, виснажуваність психічних процесів та уповільнення їх темпу при невротичних розладах поєднаних з органічною патологією.

При проведенні коректурної проби ми виявили, що з кількістю проб, у хворих усіх основних груп, зменшувалась кількість недоглянутих рядків і знаків, а кількість помилок збільшувалася (p<0,05) порівняно з контрольною групою. Зіставлення рівня концентрації уваги при невротичних розладах на фоні органічної патології з аналогічним показником контрольної групи виявило його достовірне зменшення (1,3 і 4,9 - для неврастенії; 3,2 і 6,5 - для дисоціативних; 2,5 і 9,4 - для тривожно-фобічних розладів) (p<0,05). Темп виконання завдання також був нижчим за нормативні показники (у 2,6 рази - при неврастенії; в 2 рази - при дисоціативних; в 2,6- при тривожно-фобічних розладах) (p<0,05). Знижувалося переключення уваги (60% - для неврастенії; 50% - для дисоціативних розладів; 45% - для тривожно-фобічних розладів), що надавало патопсихологічній картині основної групи "органічного забарвлення". Результати проби демонстрували виснажування уваги і стомлюваність хворих, зниження темпу психічних процесів. Таким чином, у всіх хворих основної групи виявлене значне зниження показників концентрації, переключення уваги і темпу виконання завдань.

У контрольній групі темп виконання коректурної проби був вищий порівняно з основною групою, хоча нижче нормативних показників. У контрольній групі також спостерігалися виснажуваність уваги, стомлюваність, труднощі зосередження уваги, проте виявлені адаптивні можливості. Виявлено поліпшення показника переключення уваги, порівняно з основною групою (42% - при неврастенії; 33% - при дисоціативних; 33% - тривожно-фобічні розлади). Це вказує на більш легкі порушення уваги і більш високий темп психічної діяльності при "чистих" невротичних розладах.

Таким чином, хворі на невротичні розлади сполучені з органічною патологією демонстрували більш значні патопсихологічні порушення, меньшу адаптивність і продуктивність при виконанні усіх тестових завдань порівняно з контрольною групою.

До завдань дослідження входило виділення комплекса інформативних нейрофізіологічних, реографічних, ЯМР- та компьютерно-томографічних диференційно-діагностичних ознак невротичних розладів, які виникли на тлі органічної патології.

Аналіз розподілу типів ЕЕГ-змін відповідно до класифікації Жирмунської Е.А. і Лосева В.С. (1997) виявив переважання IV типу (дезорганізованого) серед більшої частини хворих основної групи (63,33,9%; p<0,05). У хворих з “чистими” невротичними розладами у 25,3% випадків (p<0,05) спостерігався II тип ЕЕГ, III тип зустрічався у 62,7% хворих (p<0,05), що достовірно частіше порівняно із основною групою.

У значної частини пацієнтів з невротичними розладами, які виникли на тлі органічної патології, амплітуда альфа хвиль не перевищувала 30 мкВ, домінуюча частота була 8-10 Гц (неврастенія - 53,36,4%, p<0,01; дисоціативні розлади - 44,26,8%; p<0,05; тривожно-фобічні розлади - 42,18,0%), альфа-індекс - менше 50% (неврастенія - 53,36,4%, p<0,01; дисоціативні розлади - 67,36,5%; p<0,001; тривожно-фобічні розлади - 57,98,0%, p<0,05).

Порівняльний аналіз основних показників ЕЕГ виявив, що в основній групі значно частіше порівняно з контрольною групою, зустрічались наступні феномени: стирання міжкульової асиметрії (неврастенія - 80,05,2%, p<0,05; дисоціативні розлади - 86,54,7%; p<0,05; тривожно-фобічні розлади - 92,14,3%, p<0,05); більша інтенсивність високоамплітудної (більш за 25 мкВ) низкочастотної активності бета-1 діапазону (неврастенія - 71,75,8%, p<0,01; дисоціативні розлади - 78,85,7%; p<0,01; тривожно-фобічні розлади- 26,37,1%); загальне зниження функціональної активності мозку (неврастенія - 80,05,2%, p<0,05; дисоціативні розлади - 73,06,1%; p<0,05; тривожно-фобічні розлади - 89,54,9%, p<0,01); слабкість реакції активації (неврастенія - 86,74,3%, p<0,01; дисоціативні розлади - 73,16,1%; p<0,05; тривожно-фобічні розлади - 89,54,9%, p<0,01).

Крім того, у більшої частини пацієнтів основної групи виявлені: гострохвильова активність (неврастенія - 75,05,5%, p<0,001; дисоціативні розлади - 78,85,7%; p<0,001; тривожно-фобічні розлади - 73,77,1%, p<0,01); пароксизмальна активність (неврастенія - 70,05,9%, p<0,001; дисоціативні розлади - 88,44,4%; p<0,001; тривожно-фобічні розлади - 36,87,8%); вогнищеві зміни на ЕЕГ (неврастенія - 61,96,3%, p<0,05; дисоціативні розлади - 38,56,7%, p<0,05; тривожно-фобічні розлади - 44,78,0%, p<0,05).

Таким чином, найбільш характерними електроенцефалографічними змінами у хворих на невротичні розлади, які виникли на фоні органічної патології, є дезорганізація та поліморфізм основного ритму із вирівнюванням міжрегіональних відмінностей, слабкістю реакції активації, посиленням низкочастотної високоамплітудної бета-1 активності, стиранням міжкульової асиметрії і загальним зниженням функціональної активності мозку.

Порівняльний аналіз основних показників РЕГ виявив, що у основній групі, значно частіше порівняно з контрольною групою зустрічались наступні змінення реографічної кривої: гіпертонічний тип РЕГ (неврастенія - 66,76,1%, p<0,001; дисоціативні розлади - 73,16,1%;p<0,001; тривожно-фобічні розлади - 57,98,0%, p<0,001) з гіпертензією артерій дрібного калібру на фоні зниженого рівня кровонаповнення (неврастенія - 60,06,3%, p<0,01; дисоціативні розлади - 67,36,5%, p<0,001; тривожно-фобічні розлади -57,98,0%; p<0,001) із ознаками венозної дисфункції помірного або вираженого ступеня (неврастенія - 100,0%, p<0,01; дисоціативні розлади - 92,33,7%, p<0,001; тривожно-фобічні розлади - 92,14,3%; p<0,01). Ці зміни не зазнавали зворотнього розвитку під впливом функціонального навантаження. У основній групі частіше порівняно з контрольною групою відзначалась асиметрія кровонаповнення (неврастенія - 41,76,41%; дисоціативні розлади - 73,16,1%, p<0,001; тривожно-фобічні розлади - 63,27,8%; p<0,01).

Таким чином, аналіз результатів реографічного дослідження підтвердив наявність істотного дисбалансу внутрішнього саморегулювання кровообігу головного мозку хворих з невротичними розладами на фоні органічної патології.

Візуальний якісний аналіз комп`ютерних та ЯМР томограм хворих основної групи дозволив виділити три групи. Першу групу склали 35 пацієнтів (23,33,5%) комп`ютерні томограми яких вважалися умовно нормальними. Друга група - 18 хворих (12,02,6%) - характеризувалася тенденцією до розширення борозди кори півкуль великого мозку, тобто ознаками помірної зовнішньої гідроцефалії. Максимальна ширина передніх відділів межкульової щілини складала 5,00,3 мм, що перевищувало аналогічний показник групи контролю (p<0,05).

Третя група - 97 пацієнтів (64,73,9%) - характеризувалася тенденцією до спільного або ізольованого розширення бокових шлуночків головного мозку на фоні незначного розширення субарахноїдального простору. Так, середній лінійний розмір центральних відділів лівих бокових шлуночків складав 14,61,3 мм, що було вище у порівнянні з нормативним показником (10,90,3 мм; p<0,01). Середній лінійний розмір правих центральних відділів бокових шлуночків складав 14,81,1 мм, що також перевищувало показник групи контролю (11,20,3 мм; p<0,01). Спостерігалися ознаки помірної зовнішньої гідроцефалії у вигляді розширення передніх відділів міжкульової щілини. Максимальна ширина передніх відділів міжкульової щілини складала 5,3 0,4 мм, що перевищувало аналогічний показник групи контролю (4,00,3 мм; p<0,05).

За характером органічної патології розподіл пацієнтів третьої групи був наступний: у 38 хворих - невротичні розлади поєднувалися із судинною патологією; у 46 випадках - з наслідками травматичного ураження мозку; у 13 випадках - з наслідками нейроинфекції. На 18 томограмах хворих цієї групи (переважно пацієнтів з гіпертонічною хворобою II стадії, з дисциркуляторною енцефалопатією) виявлені одиничні вогнища зниженої щільності у таламусі, підкірковій білій речовині, базальних гангліях.

Результати комплексного вивчення невротичних розладів у хворих з церебральною органічною патологією дозволили розробити принципи терапії, метою якої було відновлення соціального функціонування пацієнтів. Такими принципами стали комплексність, етапність та тривалість терапії.

Комплексність у нашому дослідженні визначалася поєднанням специфічної психотерапії для кожної форми невротичних розладів з фармакотерапією, яка створювала сприятливий фон для проведення психотерапії. В лікуванні поряд з традиційними препаратами застосовувались нейрометаболічні стимулятори (пірацетам, пікамілон, фенибут, фезам), вазоактивні препарати (кавінтон, серміон, танакан), діуретики (фуросемід, діакарб), ферментні засоби. Для лікування тривоги і соматовегетативної симптоматики нами використовувалися транквілізатори бензодіазепінового ряду з вегетостабілізуючим ефектом (діазепам, феназепам, альпразолам); для впливу на астено-адинамічні та субдепресивні симптоми - селективні інігібітори зворотнього захвату серотоніну (флуоксетін, золофт, флувоксамін), для терапії емоційних і когнітивних компонентів панічних приступів - трициклічний антидепресант кломіпрамін.

Слід зазначити, що психотерапія у хворих на невротичні розлади на фоні органічної патології може проводитись у тому випадку, коли органічний процес знаходиться у компенсованому стані. Це обумовлено тим, що ефективному проведенню психотерапії, як етіопатогенетичного методу лікування, заважають сомато-вегетативні порушення, які є фактором резистентності. Серед психотерапевтичних методів для хворих на неврастенію і тривожно-фобічні розлади основної групи найбільшу ефективність продемонстрували аутогенне тренування і особистісно-орієнтована психотерапія. Остання проводилась у формі групової психотерапії і була спрямована на корекцію самооцінки, розв'язання міжособистісних конфліктів, підвищення компенсаторних можливостей особистості. У хворих з дисоціативними розладами в сполученні з органічною патологією виявлено кращий ефект різних форм навіювання.

Тривалість терапії значно залежала від виразності та фази перебігу органічного процесу, його локалізації і динаміки зворотного розвитку.

Принципи етапності і тривалості лікування невротичних розладів сполучених з органічною патологією визначалися наявністю гострої симптоматики (4-5 тижнів), підтримуючої амбулаторної терапії (4-6 місяців) та спостереження (8-10 місяців).



ВИСНОВКИ

В дисертації представлені результати аналізу, теоретичне узагальнення та нове рішення наукової задачі перебігу невротичних розладів у хворих з органічною патологією головного мозку, розроблені критерії діагностики та принципи терапії даної патології.

До розвитку невротичних розладів, які виникають на тлі органічної патології, призводять хронічні психотравмуючі фактори. В генезі неврастенії і тривожно-фобічних розладів переважають психогенії в соціально-економічній сфері (втрата роботи, безробіття, службові конфлікти)(36,7% і 36,9% відповідно), тоді як в генезі дисоціативних розладів переважають психотравми в міжособистісній сфері (51,9%)(подружня зрада, розлучення).

Порівняння клінічних проявів невротичних розладів на фоні органічної патології з контрольною групою виявило збільшення частоти таких спільних ознак як астенічна симптоматика, субдепресивні емоційні порушення, іпохондрія, вегетативно-судинна дистонія. При розгляді окремих форм невротичної хвороби виявлено, що при неврастенії часткове відновлення органічної симптоматики відбувалося за рахунок збільшення адинамічного компоненту астенії (80%) і цефалгій (85%). При дисоціативних розладах - переважали іпохондрична симптоматика (61,5%), сенестопатії (80,8%) та порушення чутливості (гіпералгезії, гіперестезії, парестезії, соматалгії)(46,2%). Часткове відновлення органічної патології при тривожно-фобічних розладах виявлялося збільшенням частоти панічних атак з переважанням симптомів вегетативно-судинної дистонії (86,8%), тривоги (94,7%) і фобій (92,1%).

Виявлені патопсихологічні механізми невротичних розладів поєднаних з органічною патологією характеризувалися стійкою фіксацією хворих на соматичних відчуттях та скаргах, нераціональним підхідом до вирішення життєвих проблем, значним зниженням самооцінки, зниженням концентрації і переключення уваги, швидким процесом виснажування уваги, зниженням розумової працездатності.

Визначені зміни електрогенезу невротичних розладів, які виникли на тлі органічної патології, у вигляді посилення інтенсивності повільнохвильового спектру активності, загального зниження рівня функціональної активності мозку, стирання міжкульової асиметрії свідчать про наявність спільних механізмів патогенезу окремих клінічних проявів, залежних від органічного фону. Збільшення на ЕЕГ реєстрації гострохвильових елементів та вогнищевих змін відображує вплив органічної патології на електрогенез невротичної хвороби.

Встановлено, що у хворих на невротичні розлади поєднані з органічною патологією визначаються певні зміни структур головного мозку такі, як симетричне розширення шлуночкової системи головного мозку, переважно бокових шлуночків, і ознаки помірної зовнішньої гідроцефалії у вигляді розширення передніх відділів міжкульової щілини.

У діагностиці невротичних розладів на фоні органічної патології важливого значення набувають такі клінічні критерії, які створюють "мікстну" симптоматику і складаються з комбінації емоційних (переважно депресивних), соматосенсорних, ідеаторних, вегетативних симптомів; психопатологічні критерії (зниження самооцінки, адаптивних можливостей особистості, "органічне забарвлення" функцій уваги); нейрофізіологічні критерії (особливості електрогенезу, що вказують на органічний фон); нейровізуалізаційні критерії (симетричне розширення шлуночкової системи головного мозку).

Вивчені механізми формування невротичних розладів, перебігаючих на фоні органічної патології, обумовлюють принципи терапії даної патології, які рекомендуються для впровадження в практику.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Огоренко В.В. Клинико-психопатологические особенности неврастении, протекающей на фоне органической патологии//Укр. вісн. психоневрології. - 1999. - Т. 7, Вип. 3 (21). - С. 94-96.

2. Огоренко В.В. Компьютерно-томографические особенности невротических расстройств, протекающих на фоне органической патологии//Укр. вісн. психоневрології. - 2000. - Т. 8, Вип. (23). - С.35-37.

3. Огоренко В.В. Клинико-психопатологические особенности диссоциативных и тревожных расстройств, протекающих на фоне органической патологии//Укр. медичний альманах. - 2000. - Т.3, № 2. - С. 115-117.

4. Огоренко В.В. Нейрофізіологічні механізми невротичних розладів, які виникають на тлі органічної патології головного мозку// Медичні перспективи. -2000. - Т.5, №3. - С. 55-57.

5. Огоренко В.В. Патопсихологические механизмы формирования невротических расстройств, которые развиваются на фоне органической патологии головного мозга// Таврический журн. психиатрии.- 2000.- Т.4, №4 (15). - С.11-13.

6. Огоренко В.В. Особливості самооцінки хворих на невротичні розлади, які виникають на тлі органічної патології головного мозку// Медичні перспективи. -2001. - Т.6, №2. - С. 36-39.

Размещено на Allbest.ru

...