Механізми формування токсикозу у дітей з поліорганною недостатністю та вибір методів еферентної детоксикації

Таблиця 3

Параметри токсемії у дітей з гострою гемолітичною анемією

Встановлено, що в період початку захворювання токсини, що мали пряму пошкоджуючу дію, з молекулами розміром менше 150 мкм та більше 250 мкм, в основному, накопичувалися на альбуміновій фракції; токсини з молекулами розміром 150-250 мкм - на глобуліновій фракції. Токсини, що мали опосередковану пошкоджуючу дію, з молекулами розміром менше 150 мкм, в основному, накопичувалися на глобуліновій фракції; токсини з молекулами розміром 150-250 мкм - у вільно циркулируюючій фракції. В період розпалу захворювання токсини, що мали пряму пошкоджуючу дію, з молекулами розміром менше 150 мкм та більше 250 мкм, в основному, накопичувалися на глобуліновій фракції; токсини з молекулами розміром 150-250 мкм - у вільно циркулюючій фракції. Токсини, що мали опосередковану пошкоджуючу дію, з молекулами розміром менше 150 мкм, 150-250 мкм та більше 250 мкм, в основному, накопичувалися на глобуліновій фракції. В період виходу захворювання токсини, що мали пряму пошкоджуючу дію, з молекулами розміром менше 150 мкм та 150-250 мкм, в основному, накопичувалися на альбуміновій та глобуліновій фракції; токсини з молекулами розміром більше 250 мкм - на глобуліновій токсиннесучій фракції. Токсини, що мали опосередковану пошкоджуючу дію, з молекулами розміром менше 150 мкм, 150-250 мкм та більше 250 мкм, в основному, накопичувалися на глобуліновій фракції.

Як показали дослідження, в усі періоди захворювання переважали токсини, що були неміцно асоційовані з токсиннесучими фракціями крові (p<0,05). При цьому в процесі розвитку захворювання спостерігалася тенденція до поступового зростання парціальної частки неміцно асоційованих з білками токсинів з 75,9 до 79,2%, та зменшення парціальної частки міцно асоційованих з білками крові токсинів з 24,1 до 20,8%, що мали пряму пошкоджуючу дію. В процесі розвитку захворювання спостерігалася тенденція до поступового зростання парціальної частки неміцно асоційованих з білками токсинів з 74,1 до 81,1%, та зменшення парціальної частки міцно асоційованих з білками крові токсинів з 25,9 до 18,9%, що мали опосередковану пошкоджуючу дію.

Нами виявлено залежність між станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові та періодом захворювання. Встановлено, що в період розпалу захворювання у 18,7% дітей антитоксичні адаптаційні системи плазми крові проявляли реакції декомпенсації; в період початку та виходу захворювання у 94,4 та 87,5% відповідно - реакції компенсації.

Механізми формування та реалізації токсикозу у дітей з ГЕІ. Виявлено, що в період початку захворювання найбільш тяжкі клінічні прояви ГФП спостерігалися у дітей з отруєнням неідентифікованими речовинами (ОН) (80,0%). Більшість дітей з отруєнням метгемоглобінутворюючими речовинами (MetHb) та отруєнням грибами (ОГ) мали легку (80,0 та 74,3% відповідно) ступінь виразності ГФП. При цьому лабораторна маніфестація токсемії у всіх дітей відповідала тяжкому ступеню. В період розпалу захворювання зростала кількість випадків з середнім ступенем виразності клінічних проявів ГФП у дітей з MetHb (58,3%); 75,0% хворих з ОГ мали легку ступінь виразності ГФП, та значно збільшувалася кількість дітей на ОН з легким та середнім ступенем виразності ГФП (по 50,0% відповідно). При цьому лабораторна маніфестація токсемії у 82,7% дітей відповідала тяжкому ступеню. В період виходу захворювання зростала кількість випадків з легкими клінічними проявами ГФП у дітей з MetHb та ОН (71,4 та 89,5% відповідно), та значно зростала - з середнім ступенем виразності клінічних проявів ГФП у дітей з ОГ (78,3%). При цьому у 53,88% пацієнтів лабораторна маніфестація токсемії відповідала тяжкому ступеню.

В період початку захворювання у 57,9% дітей з ГЕІ основна роль належала параінфекційному механізму продукції токсинів, що мали пряму пошкоджуючу дію, та у 36,8% хворих - дизметаболічному механізму продукції токсинів, що мали опосередковану пошкоджуючу дію (табл.4). В період розпалу захворювання у більшості дітей з ГЕІ основна роль належала дизметаболічному механізму продукції токсинів, що мали пряму (41,7%) та опосередковану (31,9%) пошкоджуючу дію. В період виходу захворювання у більшості дітей з ГЕІ основна роль належала дизметаболічному та параінфекційному механізму продукції токсинів (по 41,3% відповідно), що мали пряму пошкоджуючу дію; у 66,0% дітей - параінфекційному механізму продукції токсинів, що мали опосередковану пошкоджуючу дію.

Виявлено, що трансформація механізмів продукції токсинів в процесі розвитку захворювання залежала від генезу захворювання. У всіх дітей в процесі розвитку захворювання відбувалася трансформація механізмів продукції токсинів, що мали пряму пошкоджуючу дію, від параінфекційного до дизметаболічного. У відношенні токсинів, що мали опосередковану пошкоджуючу дію, у дітей з MetHb в процесі розвитку захворювання ми спостерігали трансформацію механізмів продукції від параінфекційного до змішаного (дизметаболічного та параінфекційного), та у період виходу - знову до параінфекційного. У дітей з ОГ відбувалася трансформація механізмів від змішаного (параінфекційного та дизметаболічного) до дизметаболічного, та у період виходу - знову до параінфекційного; у дітей з ОН - від дизметаболічного до параінфекційного.

Таблиця 4

Параметри токсемії у дітей з гострою екзогенною інтоксикацією

Отримані результати показали, що у більшості випадків основний механізм продукції токсинів залежав від періоду та генеза захворювання. При цьому у багатьох дітей з токсикозом, незалежно від генеза та періоду захворювання, спостерігалися різні механізми продукції токсинів.

Результати проведених досліджень виявили, що у дітей з ГЕІ, токсини з розміром молекул менше 150 мкм, у більшості випадків накопичувалися на альбуміновій та глобуліновій токсиннесучих фракціях. Токсини з розміром молекул 150-250 мкм, у різні періоди захворювання накопичувалися на різних фракціях крові. Токсини з розміром молекул більше 250 мкм, у різні періоди захворювання накопичувалися на альбуміновій або глобуліновій фракції крові. При цьому у багатьох дітей з токсикозом на фоні ГЕІ, незалежно від розмірів молекул токсинів та періоду захворювання, спостерігалися різні місця накопичення тих або інших токсинів у кров'яному руслі.

Як показали наші дослідження, в усі періоди захворювання переважали токсини, що були неміцно асоційовані з токсиннесучими фракціями крові (p<0,05). При цьому в процесі розвитку захворювання відбувалося незначне зростання парціальної частки неміцно асоційованих з білками токсинів з 82,1 до 84,1% та зменшення парціальної частки міцно асоційованих з білками крові токсинів з 17,9 до 15,9%, що мали пряму пошкоджуючу дію (p>0,05). На відміну від зазначеного, в процесі розвитку захворювання відбувалося поступове зменшення парціальної частки неміцно асоційованих з білками токсинів з 81,1 до 77,8% та збільшення парціальної частки міцно асоційованих з білками токсинів з 18,9 до 22,2%, що мали опосередковану пошкоджуючу дію (p>0,05).

Виявлено залежність між станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові та періодом ГЕІ. Встановлено, що в період початку захворювання у 25,3% дітей антитоксичні адаптаційні системи плазми крові проявляли реакції декомпенсації у відношенні до токсинів, які мали найбільш виразні пошкоджуючі властивості; в період розпалу та виходу, у 74,7 та 77,78% відповідно - реакції компенсації.

Таким чином, дослідженнями показано, що у дітей з ГНН, ХНН, ГГА та ГЕІ спостерігалися різні механізми формування та реалізації токсикозу - механізмів продукції токсинів, розподілення та місць їх накопичення у кров'яному руслі, міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями плазми крові, станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові.

Дослідження селективної детоксикаційної спрямованості методів еферентної терапії.

Для індивідуалізації підходів щодо вибору методів еферентної терапії, нами було вивчено селективні детоксикаційні властивості цих методів у 166 дітей з токсикозом на фоні ГНН, ХНН, ГГА, ГЕІ у трьох напрямках:

Вивчення селективних детоксикаційних властивостей методів еферентної терапії у відношенні глобулін-асоційованих токсинів;

Вивчення селективних детоксикаційних властивостей методів еферентної терапії у відношенні альбумін-асоційованих токсинів;

Вивчення селективних детоксикаційних властивостей методів еферентної терапії у відношенні вільно циркулюючих токсинів.

Відбір проб крові для досліджень проводили на вході та на виході крові з масообмінника (діалізатор, гемосорбент, гемодіафільтр, плазмафільтр, кювета для опромінення крові).

Найбільш виразні детоксикаційні властивості у відношенні міцно асоційованих з глобуліновими білками токсинів, з молекулами розміром більше 250 мкм, спостерігалися у методів роздільної терапії (зниження пошкоджуючих властивостей токсинів на вході та на виході з масообмінника з 72,5±3,0 до 30,4±3,2%) (p<0,05) (мал.1).

У відношенні неміцно асоційованих з альбуміновими та глобуліновими білками токсинів, з молекулами розміром менше 150 та 150-250 мкм - методи діалізної та фільтраційної терапії (зниження пошкоджуючих властивостей токсинів на вході та на виході з масообмінника з 52,7±2,8 до 14,8±3,2 та з 41,9±2,5 до 11,3±4,6% відповідно розмірам молекул) (p<0,05) (мал.2).

Мал.1 Динаміка токсичності глобулін-асоційованих токсинів, що мають молекули розміром більше 250 мкм

У відношенні вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром менше 150 мкм та 150-250 мкм - методи діалізної терапії (зниження пошкоджуючих властивостей токсинів на вході та на виході з масообмінника з 69,2±4,6 до 31,6±3,2% та з 54,5±2,7 до 24,8±3,2% відповідно розмірам молекул) (p<0,05) (мал.3).

У відношенні вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром 150-250 мкм - методи сорбційної терапії (зниження пошкоджуючих властивостей токсинів на вході та на виході з масообмінника з 51,7±2,3 до 19,5±3,2%) (p<0,05). Метод квантової гемотерапії призводив до розриву зв'язків токсинів, які були неміцно асоційовані з білковими токсиннесучими фракціями крові, що, безсумнівно, полегшувало їх елімінацію з кров'яного русла консервативними або радикальними засобами.

У відношенні міцно зв'язаних глобулін - та альбумін-асоційованих токсинів з молекулами розміром більше 250 мкм, найбільш виразні детоксикаційні властивості було виявлено у обмінного плазмафереза та Кріоплазмафереза. У метода обмінного плазмафереза було виявлено виразні детоксикаційні властивості у відношенні міцно зв'язаних альбумін-асоційованих токсинів з молекулами розміром більше 250 мкм.

Мал.2 Динаміка токсичності альбумін-асоційованих токсинів, що мають молекули розміром 150-250 мкм

Мал.3 Динаміка токсичності вільно циркулюючих токсинів, що мають молекули розміром менше 150 мкм

У відношенні неміцно зв'язаних альбумін - та глобулін-асоційованих токсинів з молекулами розміром менше 150 та 150-250 мкм, найбільш виразні детоксикаційні властивості було виявлено у метода гемодіафільтрації.

У метода гемодіалізу та гемосорбції найбільш виразні детоксикаційні властивості було виявлено у відношенні вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром менше 150 та 150-250 мкм.

Аналіз досліджень ефективності методів еферентної терапії в залежності від параметрів токсикозу на вході та на виході з масообмінника, виявив селективні детоксикаційні властивості методів детоксикації.

Результати проведених досліджень дозволили сформулювати показання щодо призначення та критерії вибору методів еферентної терапії у дітей з токсикозом на фоні синдрому ПОН (табл.5, мал.4).

Таблица 5

Показання щодо призначення методів еферентної детоксикації у дітей з ендотоксикозом та поліорганною недостатністю

Метод обмінного плазмафереза - при токсемії, що обумовлена накопиченням міцно асоційованих з альбуміновими білками крові токсинів з молекулами розміром більше 250 мкм.

Метод Кріоплазмафереза - при токсемії, що обумовлена накопиченням міцно асоційованих з глобуліновими білками крові токсинів з молекулами розміром більше 250 мкм.

Послідовне використання методу УФОК та гемодіафільтрації - при токсемії, що обумовлена накопиченням неміцно асоційованих з білками крові токсинів з молекулами розміром 150-250 та менше 150 мкм.

Методи діалізу - при токсемії, що обумовлена накопиченням вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром менше 150 мкм.

Метод гемосорбції - при токсемії, що обумовлена накопиченням вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром 150-250 мкм.

У дітей з токсикозом при ГНН, ХНН, ГГА та ГЕІ було проведено 2696 процедур, серед яких 387 склали метод гемодіафільтрації, 201 - метод гемосорбції, 70 - метод обмінного плазмафереза, 649 - метод перитонеального діалізу, 1007 - метод гемодіалізу, 381 - метод УФОК (мал.5). Частота проведення ГД, ГДФ, ГС, ОПФ и УФОК залежала від параметрів токсемії на день обстеження та складала в середньому 1 процедура (або поєднання процедур) у 2 дні.

У період початку захворювання (адаптації до діалізної терапії) у більшості дітей з ГНН та ХНН (63,5% та 64,3% відповідно) на фоні базисної терапії діалізом було визначено показання до призначення методів ГС та послідовного використання методів УФОК та ГДФ; у дітей з ГГА (85,2%) - до призначення методів діалізної терапії; у дітей з ГЕІ (61,4%) - до послідовного використання методів УФОК та ГДФ. У період розпалу захворювання (програмного діалізу) у більшості дітей з ГНН та ХНН (76,2% та 87,5% відповідно) на фоні базисної терапії діалізом було визначено показання до послідовного використання методів УФОК та ГДФ; у дітей з ГГА та ГЕІ (55,6% та 54,3% відповідно) - до послідовного використання методів УФОК та ГДФ. У період виходу захворювання у більшості дітей з ГНН (52,4%) на фоні базисної терапії діалізом було визначено показання до послідовного використання методів УФОК та ГДФ; у дітей з ГГА (59,3%) - до послідовного використання методів УФОК та ГДФ; у дітей з ГЕІ (87%) - до використання ГС та послідовного використання методів УФОК та ГДФ.

Слід зауважити, що у багатьох дітей були використані інші методи еферентної терапії, показання для яких було визначено у залежності від індивідуальних особливостей розвитку токсикозу.

Результати порівняльного аналізу ефективності використаної тактики призначення методів еферентної терапії свідчили про більш сприятливий перебіг захворювання у дітей з токсикозом при ГНН, ХНН, ГГА та ГЕІ основної групи у порівнянні з контрольною групою хворих.

Так, у дітей з ГНН основної групи в період розпалу захворювання визначали більш низькі рівні креатиніну в основній групі ніж в контрольній (0,32±0,03 та 0,51±0,09 ммоль/л відповідно; p <0,05); а в період виходу захворювання - більш низькі рівні токсичності плазми крові в основній групі ніж в контрольній (31,64±1,36 та 42,15±3,13% відповідно; p<0,05), що корелювало з більш виразним зменшенням ступеню ГФП в основній групі ніж в контрольній (11,26±1,84 та 15,27±2,27 балів відповідно). Крім розбіжностей у клініко-лабораторній маніфестації токсикозу, в цій групі дітей відбувалася й більш виразна нормалізація рівню загального білка крові в основній групі ніж в контрольній (63,28±2,21 та 53,85±2,01 г/л відповідно) та гемоглобіну (80,80±1,94 та 73,92±2,07 г/л відповідно; p<0,05). В результаті, у дітей з ГНН основної групи зареєстровано й менша частота летальних випадків у порівнянні з контрольною групою хворих (14,30 та 20,00% відповідно). Тривалість лікування дітей з ГНН склала у середньому 33,4 л/д в основній групі та 41,7 л/д - в контрольній групі.

У дітей з ХНН основної групи в період програмного діалізу визначали більш низькі рівні токсичності плазми крові ніж в контрольній групі (44,533,33 та 59,353,95%; p<0,05), що корелювало з більш виразним зменшенням ступеню виразності гострих функціональних порушень (16,460,32 та 19,690,60 балів відповідно; p<0,05). Крім цього, у дітей основної групи відбувалося більш виразне зниження сечовини крові ніж в контрольній групі (18,621,86 та 25,362,67 ммоль/л; p<0,05), та в результаті - менша частота летальних випадків (15,40 та 20,00% відповідно).

У дітей з ГГА основної групи в період розпалу та виходу захворювання визначали більш низькі рівні токсичності плазми крові ніж в контрольній групі (34,40±4,04 та 62,10±6,84% відповідно; p<0,05), що корелювало з більш виразним зменшенням ступеню ГФП (11,42±2,79 та 13,00±3,68 балів). У дітей основної групи була зареєстрована менша частота летальних випадків у порівнянні з контрольною групою хворих (9,26 та 20,00% відповідно).

У дітей з ГЕІ основної групи в період розпалу захворювання визначали більш низькі рівні трансаміназ крові ніж в контрольній групі (5,77±0,82 та 10,32±1,59 ммоль/л відповідно, а в період виходу - більш низькі рівні токсичності плазми крові (35,43±2,75 та 53,97±5,15% відповідно; (p<0,05), що корелювало з більш виразним зменшенням ступеню ГФП (7.55±2.57 та 9.33±2.52 балів відповідно). В результаті - менша частота летальних випадків у дітей основної групи у порівнянні з контрольною групою хворих (9,23 та 13,33% відповідно).

Таким чином, нашими дослідженнями показано, що у дітей з тяжким перебігом захворювання спостерігалися різні механізми формування та реалізації токсикозу. Чинники цих розбіжностей обумовлені, з одного боку, особливостями виникнення та розвитку інтегративних складових токсикозу - механізмів продукції токсинів, розподілення та місць їх накопичення у кров'яному руслі, міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями плазми крові, станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові. З іншого боку, кожна з складових токсикозу має різні ступені залежності від генеза та періоду захворювання, специфічних та неспецифічних властивостей токсинів, що є вкрай важливим для оцінки індивідуальних особливостей перебігу захворювання у дитини. Методи еферентної терапії проявляють різні селективні детоксикаційні властивості у відношенні до токсинів: їх розмірів молекул, характеристик зв'язку з токсиннесучими фракціями плазми крові, місць переважливого накопичення у кров'яному руслі. Поєднання інформації щодо індивідуальних особливостей формування токсикозу у дитини з даними селективної детоксикаційної спрямованості методів еферентної терапії є важливим для вибору методу детоксикації та підвищення ефективності лікування.

Результати наших досліджень підтвердили думку фахівців про те, що для проведення адекватної детоксикаційної терапії необхідно правильно оцінити, чим визначається інтоксикація. Дослідження якогось конкретного ендотоксину - надмірне спрощення процесу ендогенної інтоксикації. Токсичність є результатом синергізму всього спектру накопичених у кров'яному руслі речовин. Клінічні параметри у багатьох випадках є суб'єктивними та невірними. Суто об'єктивні параметри, що базуються на біохімічних, цитологічних та інших дослідженнях, можуть не відповідати клінічним умовам. Кінетичне моделювання, яке поєднує фактори пов'язані як зі станом пацієнта, так й з можливостями методу детоксикаційної дії, - можливо, найбільш об'єктивний підхід щодо лікування токсикозу [1992, R.C.Vanholder et al.].

Отримані нами результати вагомо свідчать, що диференційоване призначення методів еферентної терапії, що базується на індивідуальних особливостях формування та реалізації токсикозу, дозволило підвищити ефективність інтенсивної терапії та, цим самим, покращити якість життя пацієнтів й знизити показники летальності у дітей з токсикозом на фоні ГНН, ХНН, ГГА та ГЕІ.

ВИСНОВКИ

У дітей з гострою нирковою недостатністю, термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, гострою аутоімунною гемолітичною анемією та гострими екзогенними інтоксикаціями спостерігаються різні механізми формування та реалізації токсикозу, які залежать від особливостей процесів продукції токсинів, розподілення та місць їх накопичення у кров'яному руслі, міцності зв'язку токсинів з токсиннесучими фракціями плазми крові, станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, генеза та періоду захворювання.

Незалежно від генеза захворювання, у формуванні токсикозу приймають участь токсини, що мають не тільки пряму, але й опосередковану пошкоджуючу дію, яка реалізується у результаті безпосередньої участі цих токсинів у формуванні аутоімунних реакцій.

При формуванні та розвитку токсикозу в результаті гострої ниркової недостатності, в період початку захворювання у дітей з гемолітико-уремічним синдромом та гострою кишковою інфекцією основна роль належить параінфекційному механізму продукції токсинів; у дітей з гострою аутоімунною гемолітичною анемією - параінфекційному та дизметаболічному механізму. В період розпалу та виходу захворювання основну роль має дизметаболічний механізм.

У дітей з гострою нирковою недостатністю у всі періоди захворювання токсини з молекулами розміром менше 150 мкм, в основному, накопичуються у кров'яному руслі на альбуміновій та глобуліновій фракціях; в період початку та виходу захворювання токсини з молекулами розміром 150-250 мкм - на глобуліновій фракції, а в період розпалу захворювання - у вільно циркулюючій фракції. Токсини з молекулами розміром більше 250 мкм накопичуються на глобуліновій фракції крові.

У дітей з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності в результаті вроджених вад розвитку, в період адаптації до діалізної терапії основна роль належить параінфекційному механізму продукції токсинів; у дітей з хронічним гломерулонефритом - дизметаболічному механізму. В період програмного діалізу основну роль має дизметаболічний механізм.

В період адаптації до діалізної терапії у дітей з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності токсини з молекулами розміром менше 150 мкм накопичуються у кров'яному руслі на глобуліновій фракції, а в період програмного діалізу - на альбуміновій та глобуліновій фракції; токсини з молекулами розміром 150-250 мкм в період адаптації до діалізної терапії - у вільно циркулюючій та на глобуліновій фракції, а в період програмного діалізу - у вільно циркулюючій фракції. Токсини з молекулами розміром більше 250 мкм в період програмного діалізу накопичуються на глобуліновій фракції крові.

В період початку та виходу захворювання у дітей з гострою аутоімунною гемолітичною анемією основна роль належить дизметаболічному та параінфекційному механізму продукції токсинів. В період розпалу захворювання основну роль має дизметаболічний механізм продукції токсинів.

У дітей з гострою аутоімунною гемолітичною анемією в період початку та виходу захворювання токсини з молекулами розміром менше 150 мкм, в основному, накопичуються у кров'яному руслі на альбуміновій та глобуліновій фракції, а в період розпалу захворювання - на глобуліновій фракції. Токсини з молекулами розміром 150-250 мкм, в період початку та виходу захворювання, накопичуються у вільно циркулюючій фракції та на глобуліновій фракції; в період розпалу захворювання - на глобуліновій фракції. Токсини з молекулами розміром більше 250 мкм в період початку захворювання накопичуються на альбуміновій фракції; в період розпалу та виходу - на глобуліновій фракції крові.

На початку захворювання у всіх дітей з гострими екзогенними інтоксикаціями основна роль належить параінфекційному механізму продукції токсинів. В період розпалу захворювання у дітей з отруєнням метгемоглобінутворюючими та неідентифікованими речовинами основну роль відіграє параінфекційний механізм; у пацієнтів з отруєнням грибами - дизметаболічний механізм продукції токсинів. В період виходу захворювання у хворих з отруєнням метгемоглобінутворюючими та неідентифікованими речовинами - дизметаболічний, а у дітей з отруєнням грибами - дизметаболічний та параінфекційний механізм продукції.

У дітей з гострими екзогенними інтоксикаціями токсини з молекулами розміром менше 150 мкм в період початку та розпалу захворювання, в основному, накопичуються у кров'яному руслі на глобуліновій фракції, а в період виходу - на альбуміновій фракції. Токсини з молекулами розміром 150-250 мкм в період початку захворювання накопичуються на глобуліновій фракції; в період розпалу захворювання - у вільно циркулюючій фракції, а в період виходу - на альбуміновій та глобуліновій фракції. Токсини з молекулами розміром більше 250 мкм в період початку та розпалу захворювання накопичуються на альбуміновій та на глобуліновій фракції, в період виходу - на глобуліновій фракції крові.

Виявлено позитивну кореляційну залежність між станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, ступенем лабораторної та клінічної маніфестації токсикозу (p<0,05). У всіх дітей, де антитоксичні адаптаційні системи плазми крові проявляли реакції декомпенсації у відношенні токсинів, що мали найбільш виразні пошкоджуючі властивості, спостерігалася тяжка ступінь токсемії (ЦАЛ-П >40%) та найбільш тяжка ступінь виразності гострих фізіологічних порушень (оцінка за шкалою SAPS більше 14 балів).

Методи роздільної терапії (обмінний плазмаферез, кріоплазмаферез) проявляють найбільш виразну селективністю у відношенні міцно зв'язаних глобулін-асоційованих токсинів з молекулами розміром більше 250 мкм (зниження кількості токсинів та їх пошкоджуючих властивостей на вході та на виході з масообмінника з 72,5±3,0 до 30,4±3,2%); поєднані методи діалізної та фільтраційної терапії (гемодіафільтрація) - у відношенні неміцно зв'язаних альбумін - та глобулін-асоційованих токсинів з молекулами розміром менше 150 (зниження кількості токсинів та їх пошкоджуючих властивостей на вході та на виході з масообмінника з 52,7±2,8 до 14,8±3,2%) та 150-250 мкм (зниження кількості токсинів та їх пошкоджуючих властивостей на вході та на виході з масообмінника з 41,9±2,5 до 11,3±4,6%); методи діалізної терапії - у відношенні вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром менше 150 (зниження кількості токсинів та їх пошкоджуючих властивостей на вході та на виході з масообмінника з 69,2±4,6 до 31,6±3,2%) та 150-250 мкм (зниження кількості токсинів та їх пошкоджуючих властивостей на вході та на виході з масообмінника з 54,5±2,7 до 24,8±3,2%); методи сорбційної терапії - у відношенні вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром 150-250 мкм (зниження кількості токсинів та їх пошкоджуючих властивостей на вході та на виході з масообмінника з 51,7±2,3 до 19,5±3,2%). Метод УФОК сприяє розриву токсинів, що неміцно асоційовані з білковими токсиннесучими фракціями крові, що, безсумнівно, полегшує їх наступну елімінацію з кров'яного русла засобами детоксикації.

Поєднання токсемії тяжкого ступеня (ЦАЛ-П >40%), гострих фізіологічних порушень з оцінкою за шкалою SAPS більше 14 балів, реакції декомпенсації антитоксичних адаптаційних систем плазми крові у відношенні токсинів, що мають найбільш виразну пошкоджуючу дію, складає показання до призначення методів еферентної терапії у дітей з токсикозом на фоні гострої ниркової недостатності, термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, гострої аутоімунної гемолітичної анемії та гострих екзогенних інтоксикацій.

Токсемія, що обумовлена накопиченням міцно асоційованих з білками крові токсинів з молекулами розміром більше 250 мкм, складає показання до вибору методу обмінного плазмафереза; токсемія, що обумовлена накопиченням неміцно асоційованих з білками крові токсинів з молекулами розміром 150-250 та менше 150 мкм - методу гемодіафільтрації та УФОК у поєднанні; токсемія, що обумовлена накопиченням вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром менше 150 мкм - методу діалізу; токсемія, що обумовлена накопиченням вільно циркулюючих токсинів з молекулами розміром 150-250 мкм - методу гемосорбції в інтенсивній терапії дітей з токсикозом на фоні гострої ниркової недостатності, термінальної стадії хронічної ниркової недостатності, гострої аутоімунної гемолітичної анемії та гострих екзогенних інтоксикацій.

Використання запропонованого підходу до обґрунтування показань щодо призначення та вибору методів еферентної терапії дозволив підвищити ефективність інтенсивної терапії дітей з токсикозом при ПОН та знизити показники летальності у пацієнтів з гострою нирковою недостатністю з 20.0 до 14,3%; з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності на протязі 3-х місяців діалізного лікування - з 20,0 до 15,4%; з гострою аутоімунною гемолітичною анемією - з 20,0 до 9,26%; та з гострими екзогенними інтоксикаціями - з 13,3 до 9,2%.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Трещинский А.И., Дмитриева М.Б., Шейман Б.С., Нифонтов С.В. Клиническая диагностика острых отравлений фторидом таллия // Конгрес анестезіологів-реаніматологів України. -Запоріжжя. -1992. -С.250.

2. Сафронова И.А., Шейман Б.С., Осадчая О.И. Исследование детоксикационных свойств ГБО в комплексном лечении отравлений бледной поганкой у детей // Гипербарическая физиология и медицина. -1998. -№4. -С.34-35.

3. Шейман Б.С. Опыт клинического применения метода перитонеального диализа (ПД) у детей с острой почечной недостаточностью / Матер. н/п конференції “Проблеми гемодіалізу та пересадки нирки в Україні”. -Львів. -1998. -С.28.

4. Шейман Б.С. Токсикологія // Метод. Рекомендації “використання тимчасових галузевих медичних стандартів стаціонарної допомоги дорослому та дитячому населенню в ЛПЗ України”. -МОЗ України. -Київ. -1998. -С.269-279.

5. Шейман Б.С., Сафронова И.А., Осадчая О.И. Применение гипербарической оксигенации и гемосорбции в комплексном лечении отравлений бледной поганкой у детей / Зб.наук. праць н/п конференції дитячих анестезіологів України. -Київ. -1998. -С.182-183.

6. Козинец Г.П., Шейман Б.С., Осадчая О.И. Система диагностики эндотоксикозов / Матер. ІІІ Межобластной н/п конф. анестезиологов // “Экстремальная медицина”. -Луганск. -1999. -С.105-106.

7. Шейман Б.С. Способ выбора направлений детоксикационной терапии при тяжелых острых экзогенных интоксикациях (ОЭИ), вызванных неидентифицированным ядом / Матер. ІІІ Межобластной н/п конф. анестезиологов // “Экстремальная медицина”. -Луганск. -1999. -С.145.

8. Шейман Б.С., Осадча О.І., Козинец К.Г. Диференціально-діагностичні ознаки визначення схеми детоксикаційної терапії у хворих з різною патологією // Лабораторна діагностика. -1999. -№4(10). -С. 11-13.

9. Волошина Н.А., Осадчая О.И., Шейман Б.С. Подходы к использованию метода плазмафереза, как метода детоксикационной терапии у детей с аутоиммунными состояниями / Матер. ІІІ Національного Конгресу анестезіологів України. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№1(д). -С.234-236.

10. Волошина Н.О., Шейман Б.С.Індивідуалізований підхід у використанні методу плазмаферезу та його модифікацій у дітей з аутоімунними захворюваннями / Зб. матер. VIII Конгресу СФУЛТ. -Львів-Трускавець. -2000. -С. 150.

11. Осадчая О.И., Шейман Б.С. Роль и клиническое значение метода гемодилюции, как метода детоксикационной терапии у детей с токсикозом / Матер. ІІІ Національного Конгресу анестезіологів України. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№1(д). -С.282-285.

12. Осадчая О.И., Шейман Б.С., Ладуба Ю.Н. Лечебный плазмаферез в комплексном лечении больных с послеожоговыми деформациями // Мат. XIX з'їзду хірургів України, Харків. -2000. -С.335.

13. Повстяний М.Ю., Козинець Г.П., Лобода М.В., Ладуба Ю.М., Нагайчук В.І., Гунько П.М., Осадча О.І., Гузар Т.С., Килівник В.С., Шейман Б.С. Медична реабілітація опікових реконвалесцентів у санаторно-курортних установах // Метод. рекомендації. -МОЗ України. -Київ. -2000. -28 с.

14. Сафронова И.А., Осадчая О.И., Шейман Б.С. Исследование механизмов детоксикационного эффекта гипербарической оксигенации у детей с токсикозом / Матер. ІІІ Національного Конгресу анестезіологів України. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№1(д). -С.285-286.

15. Шейман Б.С. Детоксикаційний потенціал диференційованого застосування плазмафереза у дітей з тяжким перебігом автоімунних захворювань //ПАГ. -2000. -№5(381). -С.30-33.

16. Шейман Б.С. Індивідуалізація показань до детоксикаційної терапії у дітей з нирковою недостатністю в умовах генералізації ендотоксикозу / Матер. ІІІ Національного Конгресу анестезіологів України. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№1(д). -С.123-124.

17. Шейман Б.С. Выбор детоксикационной терапии при острых отравлениях неидентифицированным токсином у детей // Український медичний часопис. -2000. -№4(18). -С.130-133.

18. Шейман Б.С. Новый подход к изучению механизмов формирования и реализации токсикоза у детей с различной патологией / Матер. ІІІ Національного Конгресу анестезіологів України. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2000. -№1(д). -С.276-277.

19. Шейман Б.С. Исследование параметров токсикоза у детей с различными заболеваниями // Врачебное дело. -2000. -№5(1053). -С.56-60.

20. Шейман Б.С., Багдасарова І.В., Волошина Н.О., Устименко І.В. Використання системи оцінки гостроти фізіологічних порушень та прогнозованого ризику летального закінчення у дітей з хронічною нирковою недостатністю // ПАГ. -2000. -№6 (382). -С.84.

21. Шейман Б.С., Багдасарова І.В., Осадча О.І. Механізми формування токсикозу у дітей з гломерулонефритом // Педіатрія та перінатологія. -2000. -№4. -С.26-28.

22. Шейман Б.С., Багдасарова І.В., Осадча О.І. Обгрунтування щодо використання гемодіафільтрації у дітей з нирковою недостатністю // ПАГ. -2000. -№6(382). -С.84.

23. Шейман Б.С., Белебезьев Г.И., Басманов С.Н., Осадчая О.И. Детоксикационная терапия у детей: индивидуализированный подход к применению метода гемодиафильтрации // Клин. хирургия. -2000. -№7(689). -С.43-44.

24. Шейман Б.С., Гришин А.А. Гемодіафільтрація у дітей з тяжким перебігом токсикозу на фоні ниркової недостатності // Урологія. -2000. -№3. -С.54-57.

25. Шейман Б.С., Осадча О.І. Дослідження токсикозу та селективна спрямованність методів екстракорпоральної детоксикації (ЕД) // Тези VIII Конгресу СФУЛТ. -Львів. -2000. -С.413-414.

26. Шейман Б.С., Осадча О.І. Дослідження селективної спрямованності методу гемосорбції / Матер. 2-го Західноукраїнського симпозіуму з адсорбції та хроматографії. Львів, -2000. -С.192-195.

27. Шейман Б.С., Трещинский А.И., Басманов С.Н., Осадчая О.И. Исследование селективной направленности методов экстракорпоральной детоксикации // Біль та знеболювання. -2000. -№1. -С.25-31.

28. Одинець Ю.В., Шейман Б.С. Медицина дитинства: В 4 т. / -К., 2001. -Т.4, кн.2: Еферентна терапія в педіатрії. -437 с.

29. Повстяний М.Ю., Шейман Б.С., Осадча О.І. Динаміка токсометричних показників у хворих з тяжкими та вкрай тяжкими опіками // Шпитальна хірургія. -2001. -№4. -С.52-54.

30. Шейман Б.С. Медицина дитинства: В 4 т. / -К., 2001. -Т.4, кн.2: Отруєння грибами. -437 с.

31. Шейман Б.С. Плазменные системы адаптации к токсикозу у детей с острыми отравлениями / Зб. Наук. Праць співробітників КМАПО. -Київ. -2001. -Вип.10. -Кн.2. -С.755-758.

32. Шейман Б.С. Механизмы формирования эндотоксикоза у детей с острыми отравлениями // Український медичний часопис. 2001. -№6(26). -С.116-119.

33. Шейман Б.С. Процессы продукции эндогенных токсинов у детей с тяжелым течением острых отравлений / Зб. Наук. Праць співробітників КМАПО. -Київ. -2001. -Вип.10. -Кн.2. -С.758-765.

34. Шейман Б.С. Дослідження механізмів продукції токсинів у дітей з гострою нирковою недостатністю // Інфекційні хвороби. -2001. -№4. -С.63-67.

35. Шейман Б.С., Багдасарова І.В., Осадча О.І. Дослідження механізмів продукції токсинів у дітей з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності // Педіатрія та перінатологія. -2001. -№4. -С.37-40.

36. Шейман Б.С., Крамарєв С.О., Швачко О.Г., Осадча О.І. Обгрунтування щодо вибору методів детоксикації у дітей з гострою нирковою недостатністю на фоні кишкової інфекції // Сучасні інфекції. -2001. -№3. -С.60-64.

37. Шейман Б.С., Осадчая О.И., Волошина Н.А. Токсикоз та плазминні адаптаційні реакції у дітей з поліорганною недостатністю // Матер. наук. практ. конференції “Ендогенна інтоксикація та її корекція в педіатрії”, -Тернопіль. -2001, Укрмедкнига, С.67.

38. Шейман Б.С., Трещинский А.И. Вигляд на проблему токсикоза и интоксикации // Современные проблемы токсикологии. -2001. -№1. -С.3-10.

39. Шейман Б.С., Тріщинський А.І., Белебезьєв Г.І., Осадча О.І. Ендотоксикоз у дітей з автоімунними захворюваннями та обґрунтування щодо вибору методу плазмаферезу // Матер. наук. практ. конференції “Ендогенна інтоксикація та її корекція в педіатрії”, -Тернопіль. -2001, Укрмедкнига, С.69.

40. Шейман Б.С., Трещинский А.И., Осадчая О.И., Волошина Н.А. Антитоксические адаптационные системы плазмы крови у детей с полиорганной недостаточностью // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. -2001. -№3(16). -С.31-37.

41. Шейман Б.С., Трещинский А.И., Осадчая О.И. Эндотоксикоз и детоксикационная терапия при некоторых эндотоксикозах у детей // Сучасні інфекції. -2001. -№4. -С.78-84.

42. Шлапак І.П., Шейман Б.С., Рощін Г.Г., Белебезьєв Г.І., Ситенко М.А. Отруєння грибами. Епідеміологія, клініка, діагностика, лікування // Метод. рекомендації. -МОЗ України. -Київ. -2002. -26 с.

АНОТАЦІЇ

Шейман Б.С. Механізми формування токсикозу у дітей з поліорганною недостатністю та вибір методів еферентної детоксикації. -Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертацію присвячено вивченню питань патогенезу та детоксикаційної терапії токсикозу у дітей. Комплексно вивчено механізми формування та реалізації ендотоксикозу на рівні кров'яного русла у висхідному ієрархічному ряді: механізми продукції та розподіл токсинів у кров'яному руслі, їх накопичення та міцність зв'язків з токсиннесучими фракціями крові, стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, клінічні прояви токсемії. Досліджено селективну детоксикаційну спрямованість методів еферентної терапії у відношенні до ендотоксинів, що мають різні характеристики. Розроблено комп'ютерну експертну систему оцінки ендотоксикозу у дітей з поліорганною недостатністю для вибору методів еферентної детоксикації. Апробація запропонованого нами підходу до обґрунтування показань для призначення та вибору методів еферентної терапії дозволила підвищити ефективність інтенсивної терапії дітей з токсикозом при поліорганній недостатності, знизити показники летальності та зменшити термін перебування дітей у стаціонарі.

Ключові слова: ендотоксикоз у дітей, патогенетичні механізми, формування та реалізація, еферентна детоксикація, індивідуалізація показань.

Шейман Б.С. Механизмы формирования токсикоза у детей с полиорганной недостаточностью и выбор методов эфферентной детоксикации. -Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2002.

Направление научных исследований предопределялось рабочей гипотезой о том, что при различных заболеваниях выбор методов эфферентной терапии должен базироваться на особенностях механизмов продукции токсинов, их распределения и накопления в кровяном русле, прочности связи токсинов с токсиннесущими фракциями плазмы крови, размеров молекул токсинов, функционального состояния антитоксических адаптационных систем плазмы крови и функционального состояния физиологических систем элиминации токсинов из организма, то есть - на особенностях формирования и реализации токсикоза.

Диссертация изложена на 392 страницах машинописного текста, иллюстрирована 77 рисунками и 99 таблицами. Материалом работы явились клинические наблюдения и лабораторные исследования у 291 ребенка с тяжелым течением токсикоза на фоне различных заболеваний, и которые проходили лечение в Украинской детской специализированной больнице “ОХМАТДИТ” МЗ Украины (г. Киев) в период 1990-2000 гг. В 142 случаях токсикоз развивался на фоне острой и хронической почечной недостаточности; в 54 - острой аутоиммунной гемолитической анемии; в 95 - острой экзогенной интоксикации.

Диссертация посвящена изучению вопросов патогенеза и детоксикационной терапии токсикоза у детей. Комплексно изучены механизмы формирования и реализации эндотоксикоза на уровне кровяного русла в восходящем иерархичном ряде: механизмы продукции и распределения токсинов в кровяном русле, их накопление и прочность связи с токсиннесущими фракциями крови, состояние антитоксических адаптационных систем плазмы крови, клинические проявления токсемии. Исследована селективная детоксикационная направленность методов эфферентной терапии в отношении эндотоксинов с различными характеристиками. Разработана компьютерная экспертная система оценки эндотоксикоза у детей с полиорганной недостаточностью для выбора методов эфферентной детоксикации. Апробация предложенного нами подхода к назначению и выбору методов эфферентной терапии позволила повысить эффективность интенсивной терапии детей с токсикозом при полиорганной недостаточности, снизить показатели летальности и уменьшить термин пребывания детей в стационаре.

Ключевые слова: эндотоксикоз у детей, патогенетические механизмы, формирование и реализация, эфферентная детоксикация, индивидуализация показаний.

B.S.Sheyman. The mechanisms of children's toxicosis forming with polyorganic failure methods assortment of extracorporal detoxication. - Manuscript. Thesis for competition for the MD degree on field by specialty 14.01.30. - anesthesiology and intensive care. - Kiev State Medicine Academy Of Post Degree Education named P.L.Shupik. Kiev, 2002.

The thesis is dedicated searching of pathogenesis and children's detoxication therapy problems. The mechanisms of endotoxicosis forming and realization in blood were researched complexly. These are followed in the rising hierarchical row: the issues of toxins production and separation in blood; accumulation and connection strength with the different factions of blood; state of the antitoxical adaptation systems of plasma; clinical manifestation of toxemia. The selection detoxication property of extracorporal methods therapy related to endotoxins with different characteristics is researched. The computer expert system of children's endotoxicoses with the polyorganic failure evaluation for choosing of extracorporal methods is designed.

Key words: endotoxicosis in children, mechanisms of pathogenesis, forming and realization, extracorporal detoxication, individualization of selection.

Размещено на Allbest.ru