Прогнозування та профілактика перинатальних втрат

Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту перинатальної смертності, що складає 12,9‰. При цьому антенатальні втрати мають місце в 33,7%; інтранатальні - у 13,7% і постнатальні - у 52,6%. Головними причинами плодових втрат є внутрішньоутробна гіпоксія і асфіксія в пологах - 43,1%, а серед інших причин можна відзначити природжені вади розвитку (21,8%); синдром дихальних розладів (15,7%); внутрішньоутробну інфекцію (10,8%).

Встановлено, що рівень перинатальної смертності у жінок з недоношеністю складає 136,9‰; з пізніми гестозами - 67,6‰; з аномаліями пологової діяльності - 22,5‰; з екстрагенітальною патологією - 57,3‰; з урогенітальною інфекцією - 57,5‰, а при частоті кесарева розтину 12,9% - відповідно 18,6‰.

Основними клінічними факторами ризику перинатальних втрат є вихідна екстрагенітальна (82,7%) і генітальна патологія (52,8%); ускладнений перебіг попередніх вагітностей (репродуктивні втрати, пізні гестози, аномалії пологової діяльності, кесарів розтин) - 38,1% і вікові особливості (до 18 і старше 35 років) - 28,9%. При цьому, поєднання різноманітних факторів складає 2,50,2 на одну жінку.

Аналіз мікробного спектру показав, що у 36,4% випадків має місце дисбактеріоз ІІ-ІІІ ст., що проявляється значним зниженням лактобацил на фоні зростання трихомонад (24,1%), хламідій (17,1%) та грибів рода кандиди (27,2%). При загрозі переривання вагітності та фетоплацентарній недостатності порушення біоценозу було ще більш вираженим.

Ендокриний статус жінок з високим перинатальним ризиком характеризується достовірним зниженням з 20-21 тиж. вагітності вмісту у сироватці крові естріолу, прогестерону та плацентарного лактогену при одночасному підвищенні рівня кортизолу та альфа-фетопротеїну. В 28-29 тиж. додатково до цього зменьшується вміст хоріонічного гонадотропіну. Ці зміни зберігаються безпосередньо до розродження при загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходах, а при запропонованій нами методиці - всі показники нормалізуються відносно контрольної групи з 28-29 тиж. вагітності.

Стан гемодинаміки в фетоплацентарному комплексі характеризується підсиленням кровотоку з 20-21 тиж. вагітності в артерії пуповини та в маткових артеріях на фоні одночасного зниження кровотоку в середній мозковій артерії плода з 28-29 тиж. Ці порушення зберігаються до розродження. При використанні запропонованої нами методики всі показники кровотоку в системі мати-плацента-плод нормалізуються з 28-29 тиж. вагітності.

Використання запропонованої нами методики у жінок з високим перинатальним ризиком дозволяє зберегти морфометричні показники ворсинчастого дерева на рівні таких в контрольній групі: міжворсинчастий фібриноїд (0,4+0,02 б.); псевдоінфаркти (1,2+0,1 б.); зближені ворсини (0,4+0,02 б.); міжворсинчасті крововиливи (0,4+0,02 б.) та кальцифікати (1,3+0,1 б.).

При аналізі прогностичної ефективності різноманітних лабораторних і функціональних методів дослідження встановлена найбільш висока пряма корелятивна залежність перинатальних втрат і середнього показника стану плоду (r=+0,75); рівня естріолу в сечі (r=+0,71) і кортизолу в периферійній крові (r=+0,75), а також ступеня дозрівання плаценти (передчасне - r=+0,71 і відставання - r=+0,70).

Застосування диференційованого підходу до профілактики та лікування порушень у системі мати-плацента-плід дозволило достовірно знизити частоту фетоплацентарної недостатності в 2,6 рази; анемії вагітних - у 1,7 рази; пізніх гестозів - у 1,4 рази і загрози переривання вагітності - у 1,5 рази при одночасному попередженні декомпенсації гемодинамічних і ендокринологічних порушень і зменшення рівня плацентографічних, фетометричних та морфологічних змін.

Використання розробленого нами комплекса лікувально-профілактичних заходів при розродженні жінок з високим перинатальним ризиком сприяло зниженню частоти передчасного розриву плодових оболонок у 2,2 рази; аномалій пологової діяльності в 2,1; дистресу плода в пологах - у 2,6; кесаревих розтинів - у 2,8 рази; середньо-тяжких форм асфіксії новорождених - у 2,3; гіпотрофії плода - у 2,6 і перинатальних втрат - у 3 рази.

Впровадження нової моделі зниження перинатальної смертності дозволило зменшити частоту передчасних пологів у 1,6 рази; пізніх гестозів - у 1,6; аномалій пологової діяльності - у 1,7 і переношеної вагітності - у 5 разів, а також попередити ріст кесаревих розтинів (10,2%). Перинатальні втрати зменшилися в 2 рази (з 12,9‰ до 6,4‰), передусім за рахунок зниження питомої ваги гіпоксичного пошкодження плода і новонародженого в 2,1 рази (з 43,3% до 21,3%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для ефективного прогнозування перинатальних втрат необхідно використовувати розроблену бальну систему, що дозволяє виробити оптимальну тактику розродження жінок групи перинатального ризику в кожному конкретному випадку:

при сумі балів менше 6 - самостійний перебіг пологів без будь-яких медикаментозних або оперативних втручань;

при сумі балів від 6 до 13 - програмовані пологи під контролем кардіотокографії;

при сумі балів більше 12 - абдомінальне розродження.

З метою диференційованого підходу до профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності у жінок з високим ризиком її розвитку необхідно в 20-22 тижні проводити комплексну оцінку стану системи мати-плацента-плід за допомогою клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження. Як базисну терапію варто використовувати один із трьох препаратів: хофітол, актовегін і/або мілдронат. Симптоматична терапія призначається суворо індивідуально в залежності від клінічного перебігу вагітності і включає антибактеріальну, противірусну, гормональну, спазмолітичну і седативну терапію, а також комплекси вітамінів і мінералів.

Модель зниження перинатальних втрат включає такі основні моменти:

- підготовку подружніх пар на етапі планування сім'ї;

медико-генетичний скринінг плода в І половині вагітності;

диференційований підхід до профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності;

розродження жінок з урахуванням ступеня перинатального ризику і рекомендованої методики прогнозування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАННИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шадлун Д.Р. Кесарів розтин в інтересах плода // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №1. - С.113-121.

Шадлун Д.Р. Прогнозування та фактори ризику перинатальної смертності на сучасному етапі // Медико-социальные проблемы семьи. - 1999. - Т.4, №2. - С.64-68.

Шадлун Д.Р., Глазков И.С., Кияшко Г.П., Пырля И.Л., Козодой А.В. Интранатальные потери на современном этапе // Медико-социальные проблемы семьи. - 2000. - Т.5, №1. - С.12-14. (основна ідея, статистична обробка даних, оформлення роботи).

Шадлун Д.Р. Шляхи зниження перинатальної смертності на сучасному етапі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №1. - С.108-111.

Шадлун Д.Р., Романенко Т.Г., Глазков І.С., Кіяшко Г.П., Пирля І.Л. Особливості ранньої неонатальної смертності на сучасному етапі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №2. - С.76-78. (набір матеріалу та його аналіз, оформлення роботи до друку).

Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Кіяшко Г.П., Козодой Г.В., Пуга Н.П. Порівняльні аспекти розродження жінок з гіпертензивними порушеннями // Медико-социальные проблемы семьи. - 2000. - Т.5, №2-3. - С.23-26. (основна ідея, виконання функціональних методів дослідження, оформлення роботи).

Шадлун Д.Р. Частота і структура перинатальної смертності на сучасному етапі // Одеський медичний журнал. - 2000. - №3. - С.97-103.

Лисенко Б.М., Шадлун Д.Р., Козодой Г.В., Пуга Н.П. Застосування актовегіну при корекції фетоплацентарної недостатності // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2000. - №3. - С.73-74 (аналіз даних та статистична обробка, підготовка до друку).

Шадлун Д.Р. Особливості перинатальних втрат в місті Києві за останні 10 років (1990-1999 рр.) // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - №3. - С.24-26.

Вдовиченко Ю.П., Глазков І.С., Шадлун Д.Р., Корчинська О.О. Актуальні питання профілактики інтраамніальної інфекції // Вісник наукових досліджень. - 2000. - №3. - С.76-79. (збір матеріалу,статистична обробка, оформлення до друку).

Шадлун Д.Р., Кіяшко Г.П., Козодой Г.В., Талько О.В., Бородавко Л.Г. Особливості перинатальної патології у вагітних з гіпертонічної хворобою // Одеський медичний журнал. - 2000. - №5. - С.75-76. (аналіз даних, їх обробка, оформлення роботи).

Шадлун Д.Р. Сучасні аспекти аналізу перинатальної смертності // Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія “Медицина”. - 2000. - вип.11. - С.292-297.

Шадлун Д.Р. Актуальні питання інтранатальних втрат на сучасному етапі // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика, Київ, 2000. - вип.9. - кн.ІІ. - С.765-769.

Шадлун Д.Р. Частота та причини антенатальної загибелі плода // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Київ-Луганськ, 2000. - вип.4. - С.128-132.

Остапюк В.С., Генік Н.І., Шадлун Д.Р., Глазков І.С. Порівняльні аспекти мікробіоценозу піхви при вагітності та у післяпологовому періоді // Вісник наукових досліджень. - 2001. - №1. - С.70-71 (основна ідея, набір матеріалу, аналіз, оформлення роботи).

Глазков І.С., Генік Н.І., Шадлун Д.Р. Взаємозвязок гуморальної імунної відповіді до бактеріальних агентів з розвитком фетоплацентарної недостатності // Науковий вісник Ужгородського університету. - Серія “Медицина”. - 2001. - вип.13. - С.172-174 (основна ідея, виконання функціональних методів дослідження, підготовка статі).

Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Бородавко Л.Г., Пуга Н.П. Диференційований підхід до профілактики та лікування порушень в системі мати-плацента-плід // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №2. - С.72-74 (основна ідея, аналіз отриманих даних, оформлення до друку).

Шадлун Д.Р. Сучасні питання антенатальної загибелі плода на сучасному етапі // Науковий вісник Ужгородського ун-ту. Серія “Медицина”. - 2001. - вип.15. - С.160-162.

Шадлун Д.Р. Актуальні аспекти інтранатальних втрат на сучасному етапі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001.-№4. - С.98-99.

Шадлун Д.Р. Порівняльні аспекти корекції фетоплацентарної недостатності // Буковинський медичний вісник. - 2001. - №3.-С.209-211.

Шадлун Д.Р. Корекція фетоплацентарної недостатності з використанням мілдронату // Одеський медичний журнал. - 2001.-№4. - С.62-64.

Шадлун Д.Р., Глазков И.С., Романенко Т.Г., Ткаченко А.В. Особенности перинатальных потерь у женщин с урогенитальной инфекцией // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - - Київ-Луганськ. - 2001. - вип.5. - С.134-137 (основна ідея, виконання роботи та її оформлення).

Шадлун Д.Р. Сучасні аспекти частоти, структури і причин перинатальних втрат // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2002. - вип.17. - С.175-179.

Шадлун Д.Р. Прогнозування та профілактика перинатальних втрат на сучасному етапі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - №1. - С.48-51.

Шадлун Д.Р. Прогнозування перинатальних втрат на сучасному етапі // Одеський медичний журнал. - 2002. - №1. - С.75-78.

Шадлун Д.Р., Романенко Т.Г., Козодой Г.В., Бородавко Л.Г., Пуга Н.П., Регушевський С.Е. Модель зниження перинатальних втрат в умовах типового міського пологового будинку // Зб. наук. праць ХІ зїзду Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2001. - С.680-682.

АНОТАЦІЇ

Шадлун Д.Р. Прогнозування та профілактика перинатальних втрат. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена проблемі перинатальної охорони плода та новонародженого у вагітних із груп високого ризику. Уточнені і конкретизовані основні медичні та соціальні фактори ризику перинатальних втрат на сучасному етапі. Вперше встановлено особливості генезу перинатальних втрат, що полягають у переважанні гіпоксичного пошкодження плода і новонародженого, особливо в інтранатальному періоді. Уточнено основні наукові аспекти впливу супутньої акушерської і екстрагенітальної патології на частоту, структуру і причини перинатальних втрат на сучасному етапі. Показано необгрунтованість значного росту частоти кесаревого розтину для зниження перинатальної смертності. Розроблена і впроваджена нова методика прогнозування плодових втрат на підставі бальної оцінки основних клінічних і лабораторно-функціональних показників. Показана можливість зміни тактики розродження з урахуванням одержаних прогностичних даних. Запропоновано диференційований підхід до профілактики і лікування фетоплацентарної недостатності на підставі використання сучасних лікарських засобів (хофітол, актовегін, мілдронат) у якості базисної терапії в поєднанні з ситуаційною (антибактеріальна, противірусна, гормональна, спазмолітична, седативна терапія, а також комплекси мікроелементів і вітамінів). Розроблена і впроваджена нова модель зниження перинатальних втрат, що дозволяє суттєво поліпшити безпосередні результати розродження жінок з високим перинатальним ризиком.

Ключові слова: перинатальні втрати, фетоплацентарна недостатність, прогнозування, профілактика, лікування.

Шадлун Д.Р. Прогнозирование и профилактика перинатальных потерь. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена проблеме перинатальной охраны плода и новорожденного у беременных группы высокого риска акушерской и перинатальной патологии.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что частота перинатальной смертности на фоне общепринятых лечебно-профилактических мероприятий составляет 12,9‰. При этом антенатальные потери имеют место в 33,7%; интранатальные - в 13,7% и постнатальные - у 52,6%. Главными причинами плодовых потерь при использовании традиционных медико-социальных мероприятий является внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 43,1%, а среди других причин можно отметить врожденные пороки развития (21,8%); синдром дыхательных расстройств (15,7%); внутриутробная инфекция (10,8%). На фоне общепринятых лечебно-профилактических мероприятий уровень перинатальной смертности у женщин с недоношенностью составляет 136,9‰; поздними гестозами - 67,6‰; с аномалиями родовой деятельности - 22,5‰; с экстрагенитальной патологией - 57,3‰; с урогенитальной инфекцией - 57,5%, а при частоте кесарева сечения 12,9% - соответственно 18,6‰. Основными клиническими факторами риска перинатальных потерь является исходная экстрагенитальная (82,7%) и генитальная патология (52,8%); осложненное течение предыдущих беременностей (репродуктивные потери, поздние гестозы, аномалии родовой деятельности, кесарево сечение) - 38,1% и возрастные особенности (до 18 и старше 35 лет) - 28,9%. При этом, соединение различных факторов составляет 2,50,2 на одну женщину. Эндокринный статус женщин с высоким перинатальным риском характеризуется достоверным снижением с 20-21 нед. содержания в сыворотке крови эстриола, прогестерона и плацентарного лактогена при одновременном повышении уровня кортизола и альфа-фетопротеина. В 28-29 нед. дополнительно к этому уменьшается содержание хорионического гонадотропина. Эти изменения сохраняются вплоть до родоразрешения при общепринятых лечебно-профилактических мероприятиях, а при предлагаемой нами методике - все показатели нормализуются относительно контрольной группы с 28-29 нед. беременности. Состояние гемодинамики в фетоплацентарном комплексе характеризуется усилением кровотока с 20-21 нед. беременности в артерии пуповины и в маточных артериях на фоне одновременного снижения кровотока в средне-мозговой артерии плода с 28-29 нед. Эти нарушения сохраняются до родоразрешения. При использовании предлагаемой нами методики все показатели кровотока в системе мать-плацента-плод нормализуются с 28-29 нед. беременности. Использование предлагаемой нами методики у женщин с высоким перинатальним риском позволяет сохранить морфометрические показатели ворсинчатого дерева на уровне контрольной группы. При анализе прогностической эффективности разных лабораторных и функциональных методов исследования установлена наиболее высокая прямая коррелятивная зависимость перинатальных потерь и среднего показателя состояния плода (r=+0,75); уровня эстриола в моче (r=+0,71) и кортизола в периферической крови (r=+0,75), а также степени созревания плаценты (преждевременное r=+0,71 и отставания r=+0,70). Использование дифференцированного подхода к профилактике и лечению нарушений в системе мать-плацента-плод позволило достоверно снизить частоту фетоплацентарной недостаточности в 2,6 раза; анемии беременных - в 1,7; поздних гестозов - в 1,4 и угрозы прерывания беременности - в 1,5 раза при одновременном предупреждении декомпенсации гемодинамических и эндокринологических нарушений и уменьшения уровня плацентографических, фетометрических и морфологических изменений. Использование разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий при родоразрешении женщин с высоким перинатальным риском способствовало снижению частоты преждевременного разрыва плодных оболочек в 2,2 раза; аномалий родовой деятельности в 2,1; дистресса-плода в родах - в 2,6 раза; кесаревых сечений - в 2,8; средне-тяжелых форм асфиксии новорожденных - в 2,3 раза; задержки развития плода - в 2,6 раза и перинатальных потерь - в 3 раза. Внедрение новой модели снижения перинатальной смертности позволило снизить частоту преждевременных родов в 1,6 раза; поздних гестозов - в 1,6 раза; аномалий родовой деятельности - в 1,7 раза и переношенной беременности - в 5 раз, а также предупредить рост кесаревых сечений (10,2%). Перинатальные потери уменьшились в 2 раза (с 12,9‰ до 6,4‰; ), прежде всего за счет снижения удельного веса гипоксического поражения плода и новорожденного в 2,1 раза (с 43,3% до 21,3%).

Ключевые слова: перинатальные потери, фетоплацентарная недостаточность, прогнозирование, профилактика, лечение.

Shadlun D.R. Prognostication and prophylaxis of perinatal losses. - Manuscript. Thesis for a degree of doctor of medical sciences in specialty 14.01.01 - obstetrics and gynecology. P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. Kiev, 2002.

The main medical and social risk factors of perinatal losses at the present stage are exactly stated and concretized. The distinctive features of genesis of perinatal losses are for first time established, they consist in the prevalence of hypoxic fetus and newborn affection, especially in intranatal period. The principal scientific aspects of the influence of concomitant obstetric and extragenital pathology on the frequency, structure and causes of perinatal losses today are verified. The groundlessness of condirable increase of cesarean section frequency for fetal losses decrease is shown. A new method of fetal losses prognostication on the basis of score evaluation of main clinical and laboratory-functional indices is developed and introduced. The possibility of delivery tactics change is indicated taking into account the obtained prognostic findings. A differentiated approach to the prophylaxis and treatment of fetoplacental incuffiency on the basis of using modern drugs (hophytol, actovegin, mildronate) as a basic therapy in combination with situation treatment (antibacterial, antiviral, hormonal, spasmolytic, sedative therapy as well as complexes of microelement and vitamins) is proposed. A new model of perinatal losses reduction is developed and introduced what permits to improve considerably the immediate results of delivery in women with high perinatal risk.

Key words: perinatal losses, fetoplacental incuffiency, prognostication, prophylaxis, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЗВРП -затримка внутрішньоутробного розвитку плода

КТГ - кардіотокографія

КШК - криві швидкостей кровотоку

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

ПСП - показник стану плода

УЗД - ультразвукове дослідження

ФПК - фетоплацентарний комплекс

ФПН - фетоплацентарна недостатність.

Размещено на Allbest.ru