Діагностика ступеня тяжкості панкреонекрозу та етапне хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит і його ускладнення

Основними показаннями до відкритої операції у хворих вважали біліарний ГНП, ускладнений наростаючою обтураційною жовтяницею, гнійним холангітом, деструктивним холециститом та перитонітом, панкреатичний сепсис з підтвердженням причини його виникнення, поширений асептичний панкреонекроз при наростанні поліорганної недостатності, наявність пізніх ускладнень ПН: арозивна кровотеча, перфоративна стресова виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, абсцес черевної порожнини, нагноєна постнекротична кіста та ін.

У ранні терміни захворювання лапаротомне втручання виконано у 9 (16,07%) із 56 хворих тільки з приводу біліарного ГНП, ускладненого перитонітом і обтураційною жовтяницею, яку не вдавалося усунути з допомогою ендоскопічної ПСТ.

У 47 (83,9%) із 56 хворих відкриту операцію здійснено при виникненні гнійно-септичних ускладнень. Із них у 25 (53,2%) хворих основним показанням до операції були клінічні ознаки панкреатичного сепсису. У 8 хворих раннє вторинне інфікування ПЗ з виникненням септичного стану відзначено до 10-12-ї доби з часу захворювання. У 17 (68%) із 25 хворих панкреатичний сепсис виник пізніше, на 13-62-гу добу, у середньому через 24,2 ± 2,9 доби.

За наявності сепсису у крові хворих переважно відзначали лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом лейкоцитної формули. Під час біохімічного дослідження крові у 9 (36%) хворих відзначено гіпопротеїнемію (вміст білка 50,5-64 г/л). Підвищення рівня загального білірубіну було у 6 (24%) із 25 хворих, зокрема некон'югованого - у 4, кон'югованого - у 2. Концентрація сечовини у 7 (28%) хворих була підвищена і становила від 9,07 до 35,5 ммоль/л, креатиніну в 11 (44%) - з 139,7 до 338 мкмоль/л. Підвищення вмісту глюкози в крові від 7,8 до 14,5 ммоль/л відзначено в 11 хворих. У 2 хворих концентрація загального кальцію становила 2 ммоль/л. У 14 (56%) пацієнтів стверджено значні зміни показників коагулограми, притаманні гіперкоагуляційній фазі синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.

З інших ускладнень ПН, які потребували виконання лапаротомії, у 22 (39,3%) із 56 хворих виявлено: поодинокі або численні гострі постнекротичні кісти з утворенням великих секвестрів ПЗ, арозивну кровотечу в просвіт кісти, наростаючу поліорганну недостатність з ознаками компресійної непрохідності кишок - у 8, ускладнення травми ПЗ були у 3, необхідність конверсії виникла у 4 хворих, велику нагноєну постнекротичну кісту діагностовано у 2, наростання ПН з розвитком перитоніту після ранніх лапароскопічних втручань у поєднанні з ІПД виявлено у 2, перфоративну стресову виразку дванадцятипалої кишки після виконання лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ), міжпетельний абсцес, абсцес сальникової сумки - по одному хворому. Із 56 хворих на ГНП, яким здійснено лапаротомію, перед госпіталізацією в клініку 10 (17,9%) вже були прооперовані в інших лікувальних закладах. Очевидно, неефективність попереднього оперативного втручання у них була спричинена розширенням показань до ранньої лапаротомії з приводу ГП і нераціональним дренуванням сальникової сумки, що зумовило її вторинне інфікування з наступним розвитком гнійного панкреатиту.

Вважаємо, що, чим пізніше від часу виникнення захворювання хворого відкрито прооперовано, тим вища ефективність операції. При ранній лапаротомії у хворих на ГНП неможливим є максимальне видалення девіталізованих тканин ПЗ, виконують, звичайно, тільки дренувальні операції, що нерідко пізніше потребує повторної, "програмованої", лапаротомії. Проведення багаторазових санаційних операцій, яких щоразу супроводжують руйнування захисного бар'єра, спричиняє генералізацію інфекції та ініціює вторинне інфікування ПЗ. Широка оментопанкреатостома також є додатковими воротами інфікування сальникової сумки. Крім того, у таких хворих формується великий дефект передньої черевної стінки, який з часом приводить до розвитку вентральних гриж і вимагає виконання оперативного втручання.

Формування чіткої демаркаційної лінії, у середньому протягом 2-3-го тижня захворювання (на 18-24-ту добу), відторгнення некротизованих ділянок ПЗ, а також проведення повноцінної інтенсивної терапії та ентерального харчування є підставою для забезпечення успіху операції. Тому, під час відкритої операції ми віддавали перевагу панкреатосеквестрнекректомії з формуванням замкненої сальникової сумки, раціональному дренуванню і тривалому крапельному приточно-відточному промиванню її порожнини розчинами антисептиків після операції.

Під час лапаротомного втручання секвестрацію некротизованих ділянок ПЗ з нагноєнням виявлено у 18 (32,1%) із 56 хворих, парапанкреатичний абсцес - у 9 (16,1%), абсцес сальникової сумки - у 8 (14,2%), заочеревинну флегмону - у 8 (14,2%), нагноєну постнекротичну кісту з секвестрацією - у 4 (7,1%), ізольований абсцес ПЗ - у 2 (3,6%), розрив ПЗ без пошкодження її протоки - у 2 (3,6%). При бактеріологічному дослідженні субопераційного матеріалу у 31 хворого виявлено E. coli, Ps. aeruginosa, P. mirabilis в концентрації 5 ґ 105 - 5 ґ 106 мікробних тіл в 1 см3, у 2 - S. aureus; у 4 хворих виявлено асоціації Ps. aeruginosa та P. mirabilis, у 2 - Ps. aeruginosa та E. coli в такій самій концентрації. В інших хворих посіви виявилися стерильними.

Із 3-4-ї доби після операції через аферентну поліхлорвінілову трубку в сальникову сумку крапельно вводили розчини антисептиків, обсяг яких становив до 1,6-2,4 л за добу. За такого режиму промивання сальникової сумки дренажами упродовж доби виділялося до 350-400 см3 гною і тканинного детриту. Промивання сальникової сумки здійснювали до повного зникнення гнійних виділень. Цей час у наших хворих становив від 9 до 58 діб. Дренажі видаляли при відсутності залишкової порожнини у сальниковій сумці під час контрольної контрастної фістулоґрафії.

У 10 (17,8%) із 56 хворих на доповнення до основного комплексу інтенсивної терапії в ранньому післяопераційному періоді одноразово проводили інфузію перфторану в дозі 2-5 мл на 1 кг маси тіла хворого. Позитивний вплив препарату на показники гемодинаміки і кисневого балансу організму виявляли протягом 48-72 год, що було достатнім для блокування подальшого наростання синдрому гострого пошкодження легень. Застосування перфторану забезпечувало позитивні зміни показників центральної і периферичної гемодинаміки, усунення "хибного кола" виникнення і наростання синдрому гострого пошкодження легень завдяки поліпшенню мікроциркуляції, нормалізації тканинного дихання та інотропної функції серця.

Повторну лапаротомію виконано у 5 (8,9%) із 56 хворих. Показаннями до її здійснення були: профузна арозивна кровотеча (на 10-ту і 18-ту добу після чергової релапаротомії - у 1 хворого; на 24-ту добу - у 1 хворої); наростання ПН з утворенням численних абсцесів ПЗ (на 26-ту добу) та неповна евентрація (на 13-ту добу після релапаротомії у того ж хворого); заочеревинна флегмона (на 16-ту добу - у 1 хворого). В одного хворого на 16-ту добу після операції виникла неспроможність швів кореня брижі поперечної ободової кишки з витіканням розчину, яким промивали сальникову сумку, у вільну черевну порожнину і виникненням розлитого перитоніту.

Післяопераційні ускладнення виникли у 21 хворого, серед них пневмонія - у 6 спостереженнях, постгеморагічна анемія - у 6, респіраторний дистрес-синдром - у 4, товстокишкова нориця - у 4, гостра арозивна кровотеча - у 4, токсична анемія - у 4, гостра ниркова недостатність - у 3, ексудативний плеврит - у 3, нориця дванадцятипалої кишки - у 3, евентрація - у 3, гостра печінково-ниркова недостатність - у 3, гостра серцево-судинна недостатність - у 3, шлунково - кишкова кровотеча - у 2, ілеофеморальний тромбоз - у 2, зовнішня панкреатична нориця - у 2, гнійний оментобурсит - у 2, ішемічний інсульт - у 1. СПОН, спричинений ГНП, діагностовано у 18 прооперованих хворих, зокрема, на фоні панкреатичного сепсису - у 14. Недостатність функції двох органів або систем відзначено у 10 пацієнтів, трьох - у 4, чотирьох - у 3, п'ятьох - в 1 хворого.

Летальність після відкритої операції становила 16,07% (померли 9 із 56 хворих). Причиною смерті були: СПОН - у 4 хворих, арозивна кровотеча і гостра постгеморагічна анемія - у 2, гостра печінково-ниркова недостатність - у 2, гостра серцево-судинна недостатність - в 1 хворого.

Загальна стратегія лікування хворих з біліарним ГП не відрізняється від такої ж за інших форм захворювання, проте, має свої особливості. У 49 хворих з інтерстиціальним біліарним ГП патогенетично виправданим вважали виконання ЛХЕ на фоні базового консервативного лікування. У терміні до 3 діб після госпіталізації ЛХЕ здійснено у 41 (83,7%) із 49 хворих. У 8 хворих, госпіталізованих у клініку на 4-7-му добу захворювання, за відсутності наростання хвороби, виправданим вважали проведення комплексного консервативного лікування до усунення гострих запальних явищ у ПЗ. ЛХЕ цим хворим виконали на 5-10-ту добу після госпіталізації.

У 11 (32,3%) хворих з біліарним ГНП із 34, яким проведені відеолапароскопічні втручання, за відсутності клініко-лабораторних та УЗД ознак біліарної гіпертензії - холестазу, розширення загальної жовчної протоки, холедохолітіазу, холангіту - в строки до 3 діб виконано ЛХЕ. У 8 із них при розлитому ферментному перитоніті комплекс лікувальних заходів доповнено ІПД. Використання ранньої мініінвазивної операції у поєднанні з комплексною базовою консервативною терапією дозволило досягнути сприятливого перебігу ПН у 8 із 11 хворих. Виконання ЛХЕ на ранніх етапах біліарного ГНП є патогенетично виправдане, оскільки забезпечує переривання патологічного ланцюга виникнення й наростання захворювання. Необхідність здійснення повторної операції виникла у 3 хворих і була зумовлена наявністю перфоративної стресової виразки дванадцятипалої кишки, наростанням ПН, виникненням СПОН.

У 4 хворих з біліарним ГНП й ознаками обтураційної жовтяниці, госпіталізованих у стадії формування парапанкреатичного інфільтрату, ми виконали ендоскопічну ПСТ. В усіх цих хворих методами УЗД та КТ діагностовано субтотально-тотальне ураження ПЗ. Під впливом консервативного лікування парапанкреатичний інфільтрат поступово зменшувався і до 15-18-ї доби вже не визначався, водночас регресували й інші ознаки ГНП. Цим хворим ЛХЕ здійснили після усунення ознак ГП, не виписуючи зі стаціонару, або в плановому порядку через 4-6 тиж після проведеного лікування.

У 14 (25%) із 56 хворих лапаротомію проведено при біліарному ГНП. У 9 із них перебіг захворювання ускладнився розлитим перитонітом, деструктивним холециститом, холедохолітіазом, холангітом, обтураційною жовтяницею. У такій ситуації єдино правильним вважали раннє лапаротомне втручання, яке включало холецистектомію, холедохолітотомію, зовнішнє дренування загальної жовчної протоки за Вишневським - у 6, за Піковським - у 3 хворих. При цьому пряме втручання на ПЗ не виконували, а обмежувалися дренуванням сальникової сумки з використанням поліхлорвінілових трубок і гумових смужок. У 5 хворих з біліарним ГНП і хронічним калькульозним холециститом, які звернулися по медичну допомогу у пізні терміни захворювання, лапаротомію виконували з приводу постнекротичних ускладнень ПН. Обсяг операції, зазвичай, включав панкреатосеквестректомію й дренування абсцесу сальникової сумки. Показання до зовнішнього дренування загальної жовчної протоки в таких ситуаціях встановлювали індивідуально. Для запобігання декомпресійному синдромові, зумовленому значною втратою жовчі після зовнішнього дренування жовчних проток, дозовано підтримували дебіт жовчі в межах 200-300 мл за добу за допомогою апарату Вальдмана (патент України № 36393 А від 16. 04. 2001 р.). Виконання лапаротомного оперативного втручання з приводу біліарного ГНП було ефективним у 12 із 14 хворих.

Наростання ПН спостерігали у 4 хворих з біліарним ГНП, з виникненням гнійного панкреатиту - у 3 пацієнтів. Із них у 2 хворих лапаротомію виконано після лапароскопічного втручання на 14-ту і 18-ту добу спостереження. Ще у 2 хворих релапаротомію застосовано з приводу абсцедування ПЗ з клінічними ознаками панкреатичного сепсису та арозивної кровотечі. Із 78 прооперованих хворих з біліарним ГП померло 4 (5,1%) пацієнти.

Післяопераційна летальність у групі порівняння становила 26% (померло 13 із 50 хворих), серед них з некротичними формами ГП із 39 померло 13 (33,3%). В основній групі загальна летальність становила 8,2% (померло 14 із 171 хворого). При ГНП померло 14 (12,2%) хворих. Із них 2 було в критичному стані і померло через 3 і 4 год після госпіталізації без оперативного втручання. Післяопераційна летальність при ГНП в основній групі становила 11,6% (померло 12 із 103 хворих).

Висновки

Дисертаційна робота містить новий напрямок до розв'язання наукової проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом. Він передбачає застосування для оцінки тяжкості панкреонекрозу визначення об'ємної концентрації метану в крові, ультразвукового дослідження з допплерографічним картуванням, комп'ютерної томографії з контрастним підсиленням та патогенетично обґрунтованого етапного хірургічного лікування, відповідно до періоду захворювання і обсягу ураження підшлункової залози з пріоритетним використанням мініінвазивних хірургічних втручань у ранній, ензимно-токсичній, фазі захворювання, за наявності локальних постнекротичних ускладнень та виконання лапаротомного втручання, зазвичай, у період гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу.

1. Застосування запропонованого нашого методу визначення об'ємної концентрації метану в малих обсягах крові показало, що його чутливість сягає 92%, він простий у виконанні і корелює з обсягом ураження підшлункової залози.

2. Об'ємна концентрація метану в крові хворих з інтерстиціальним панкреатитом становить 0,00032 ± 0,0001%, при некротичних формах захворювання його концентрація істотно зростає: при гострому некротичному панкреатиті, ускладненому парапанкреатичним інфільтратом - до 0,0011 ± 0,0002%, тобто у 3,4 разу; гострому некротичному панкреатиті, ускладненому ферментним перитонітом - до 0,0016 ± 0,0004%, тобто у 10,7 разу; поширених формах інфікованого панкреонекрозу, які часто ускладнюються сепсисом і поліорганною недостатністю - до 0,0067 ± 0,0009%, тобто у 20,9 разу.

3. Основними методами діагностики гострого панкреатиту слід вважати лабораторні, ультразвукове дослідження, контрастну комп'ютерну томографію, визначення газового складу крові. Визначення симптому "торочкуватості" за вислідами комп'ютерної томографії у 41,9% хворих з гострим некротичним панкреатитом є достовірною ранньою ознакою запальної інфільтрації жирової клітковини заочеревинного простору, що при несприятливому перебігу захворювання може трансформуватися у флегмону.

4. Основним методом лікування хворих на гострий панкреатит слід вважати комплексну інтенсивну консервативну терапію з внутрішньовенними інфузіями перфторану в дозі 2-5 мг на 1 кг маси тіла хворого, що є ефективним засобом запобігання гемодинамічних розладів і респіраторного дистрес- синдрому. Виконання ранньої лапаротомії виправдане тільки при гострому біліарному панкреатиті ускладненому деструктивним холециститом з наростанням обтураційної жовтяниці, яку не можна усунути з допомогою ендоскопічної папілосфінктеротомії, гнійним холангітом та розлитим перитонітом.

5. У хворих на гострий некротичний панкреатит, ускладнений розлитим ферментним перитонітом, показано здійснення ранньої лапароскопічної операції за опрацьованим нашим методом інтермітуючого перитонеального діалізу з використанням полійонних розчинів, збалансованих за електролітним складом з плазмою крові. Виконання такої операції дозволило у 61,7% хворих забезпечити сприятливий перебіг панкреонекрозу, уникнути лапаротомії, запобігти наростанню поліорганної недостатності.

6. За наявності гострих скупчень ексудату в сальниковій сумці в обсязі не менше 80-100 мл та її ізольованого абсцесу показане мініінвазивне втручання, зокрема, черезшкірна пункція й дренування сальникової сумки під контролем ультразвукового дослідження. Здійснення такого втручання дозволило уникнути лапаротомії у 76,6% хворих. панкреатит мініінвазивний хірургічний

7. Основними показаннями до лапаротомії є наявність гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу, перебіг асептичного панкреонекрозу з розвитком поліорганної недостатності, на підставі клінічних даних, результатів ультразвукового дослідження, контрастної комп'ютерної томографії та визначення в крові обсяжної концентрації метану, яка становить 0,005% і вище.

8. Основним методом оперативного втручання у хворих з гострим некротичним панкреатитом вважаємо видалення некротизованих тканин підшлункової залози з формуванням замкненої сальникової сумки і наступним постійним промиванням її розчинами антисептиків до повного припинення виділення тканинного детриту.

9. Впровадження опрацьованих підходів до лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом і його ускладненнями на підставі застосування запропонованих методів діагностики та індивідуалізованої етапної хірургічної тактики з широким використанням мініінвазивних методів та оперативних втручань з формуванням замкненої сальникової сумки і наступним тривалим промиванням її розчинами антисептиків дозволило знизити післяопераційну летальність із 26 до 11,6%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Шевчук І. М. Особливості комплексної хірургічної тактики при некротичному панкреатиті // Галиц. лік. вісн. - 1997. - Т. 4, число 3. - С. 66-69.

2. Комплексна інтенсивна терапія і анестезіологічне забезпечення оперативного втручання у хворих з некротичним панкреатитом / І. М. Шевчук, І. Ю. Пулик, С. А. Кахно, О. М. Легун, М. М. Незнакомцев, О. Л. Ткачук, Ю. М. Меланюк // Клін. хірургія. - 1998. - № 1. - С. 22-24.

3. Шевчук І. М. Комплексна хірургічна тактика лікування хворих з некротичним панкреатитом // Клін. хірургія. - 1998. - № 3. - С. 18-19.

4. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого панкреатиту // Галиц. лік. вісн. - 1998. - Т. 5, число 3. - С. 98-100.

5. Шевчук І. М. Малоінвазивні втручання в хірургічному лікуванні деструктивного панкреатиту // Шпитал. хірургія. - 1999. - № 2. - С. 50-53.

6. Шевчук І. М. Хірургічне лікування деструктивного панкреатиту // Вісн. морської медицини. - 1999. - № 2. - С. 99.

7. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого панкреатиту // Клін. хірургія. - 1999. - № 4. - С. 9-12.

8. Шевчук І. М. Лікування некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 1. -С. 35-39.

9. Шевчук М. Г., Шевчук І. М., Побуцький О. О. Сучасні методичні підходи до лікування гострого некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 2. - С. 121-127.

10. Шевчук І. М. Спосіб діагностики панкреонекрозу // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 3. -С. 19-21.

11. Шевчук І. М., Тітов І. І., Герега І. І. Особливості клінічного перебігу ензимної токсемії та сепсису при панкреонекрозі та його хірургічне лікування // Шпитал. хірургія. - 2000. - № 4. - С. 25-28.

12. Шевчук І. М., Ткачук О. Л. Мініінвазивні втручання з приводу поєднаних захворювань позапечінкових жовчних проток та підшлункової залози // Клін. хірургія. - 2000. - № 3. - С. 17-19.

13. Возможности чрескожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита / В. М. Копчак, Г. Ю. Мошковский, И. М. Шевчук, В. В. Крыжевский, В. В. Черный, С. И. Щербина, И. М. Тодуров // Клін. хірургія. - 2000. - № 4. - С. 11-13.

14. Шевчук І. М. Діагностика глибини панкреонекрозу з використанням методу газової хроматографії // Клін. хірургія. - 2000. - № 8. - С. 11-13.

15. Шевчук І. М. Хірургічне лікування гострого деструктивного панкреатиту з використанням лапароскопії та перитонеального діалізу // Клін. хірургія. - 2000. - № 11. - С. 24-27.

16. Шевчук І. М. Комп'ютерна та ультразвукова діагностика деструктивного панкреатиту // Клін. хірургія. - 2000. - № 12. - С. 8-10.

17. Побуцький О. О., Шевчук І. М., Збирак І. М. Лікування ендотоксикозу при гострому некротичному панкреатиті // Acta Medica Leopoliensia. Львів. мед. часопис. - 2000. - Т. 6, № 1. -С. 69-71.

18. Шевчук І. М., Побуцький О. О. Гострий некротичний панкреатит: сучасні погляди на консервативні методи лікування // Галиц. лік. вісн. - 2000. - Т. 7, число 3. - С. 129-133.

19. Роль пункційних втручань в лікуванні ускладнень некротичного панкреатиту та інших захворювань органів черевної порожнини / І. М. Шевчук, А. М. Сєрна, І. В. Рєзник, Л. М. Федунків // Галиц. лік. вісн. - 2000. - Т. 7, число 4. - С. 128-130.

20. Шевчук І. М. Діагностика та лікування гострого біліарного панкреатиту // Галиц. лік. вісн. - 2001. - Т. 8, число 1. - С. 127-129.

21. Шевчук І. М., Тітов І. І. Вплив перфторану на перебіг синдрому гострого легеневого пошкодження у хворих на деструктивний панкреатит // Клін. хірургія. - 2001. - № 3. - С. 12-15.

22. Ультразвукова діагностика гострого панкреатиту / І. М. Шевчук, В. М. Рижик, А. М. Сєрна, І. В. Рєзник, Л. М. Федунків // Галиц. лік. вісн. - 2001. - Т. 8, число 3. -С. 110-112.

23. Шевчук І. М. Комплексна хірургічна тактика з використанням мініінвазивних методів лікування хворих з некротичним панкреатитом // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80-річчю з дня народження акад. О. О. Шалімова (Київ, 21-23 січня, 1998 р.). - К.: Клін. хірургія, 1998. - С. 159-161.

24. Шевчук І. М. Алгоритм профілактики гнійно-септичних ускладнень некротичного панкреатиту // II конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт (Донецьк, 4-8 жовт., 1998 р.). - Київ: Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 139-140.

25. Патент № 17511 А, Україна, МПК А 61 В 5/14. Спосіб визначення метану в крові / В. М. Копчак, І. М. Шевчук, О. В. Пиптюк, І. М. Замулинський, І. М. Гошовський (Україна). - Заявл. 29. 01. 1996; Опубл. 06. 05. 1997 // Бюл. № 5.

26. Патент № 20638 А, Україна, МПК А 61 В 5/14. Спосіб діагностики панкреонекрозу / В. М. Копчак, І. М. Шевчук (Україна). - Заявл. 12. 03. 97; Опубл. 05. 08. 97 // Бюл. № 1.

27. Патент № 29195 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб лікування гострого перитоніту / В. М. Копчак, І. М. Шевчук (Україна). - Заявл. 28. 01. 98; Опубл. 29. 12. 99 // Бюл. № 8.

28. Патент № 36393 А, Україна, МПК А 61 В 17/00. Спосіб зовнішнього дренування жовчних шляхів / В. М. Копчак, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук (Україна). - Заявл. 14. 12. 99; Опубл. 16. 04. 01 // Бюл. № 3.

29. Патент № 36392 А, Україна, МПК А 61 В 6/03. Спосіб діагностики заочеревинної флегмони у хворих з гострим панкреатитом / В. М. Копчак, І. М. Шевчук, В. М. Рижик, О. Л. Ткачук, І. В. Резник (Україна). - Заявл. 14. 12. 99; Опубл. 16. 04. 01 // Бюл. № 3.

30. Шевчук І. М. Лікування деструктивного панкреатиту // Тези доп. ХVII обл. наук. конф. молодих вчених-медиків. - Івано-Франківськ, 1992. - С. 68.

31. Екстракорпоральна сорбційна детоксикація в комплексному лікуванні хворих з механічною жовтяницею / М. Г. Шевчук, М. Д. Василюк, Є. А. Остапенко, Р. П. Герич, В. М. Процюк, А. Л. Шаповал, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук // Материалы науч. -практ. конф. "Актуальные вопросы физиологических аспектов гравитационной хирургии, детоксикации и перитонеального диализа в клинической практике". - Хмельницкий, 1994. - С. 12-14.

32. Шевчук І. М. Принципи лікування гострого деструктивного панкреатиту і його ускладнень // Актуальні питання медицини: Тези доп. Міжнар. конгр. молодих вчених-українців. - Івано-Франківськ, 1995. - С. 110-111.

33. Лапароскопічна діагностика і лікування патології жовчевих шляхів і підшлункової залози / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, І. М. Шевчук, Ю. М. Маланюк // Материалы респ. науч. -практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". - К., 1996. - С. 55-57.

34. Шевчук І. М., Ткачук О. Л. Комплексна діагностика та лікування холецистогенних панкреатитів з використанням лапароскопії // Материалы респ. науч. -практ. конф. "Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков". - К., 1996. - С. 59.

35. Застосування лапароскопічного методу в лікуванні гострого панкреатиту / С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, І. М. Шевчук // Матеріали ювіл. наук. -практ. конф., присвяч. 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги". - Львів, 1997. - Кн. 1. - С. 110.

36. Лікування некротичного панкреатиту з використанням лапароскопічної техніки і перитонеального діалізу / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, О. Л. Ткачук, І. Ю. Пулик // Матеріали респ. семінару "Роль і місце екстракорпоральних методів детоксикації в інтенсивній терапії". - Івано-Франківськ, 1997. - С. 12-14.

37. Лапароскопічні операції при ускладненій жовчнокам'яній хворобі та гострому панкреатиті / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук, Ю. М. Меланюк // "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії": Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80-річчю з дня народження акад. О. О. Шалімова (Київ, 21-23 січня, 1998 р.). - К. : Клін. хірургія, 1998. - С. 305-306.

38. Комплексне лікування гострого некротичного панкреатиту з використанням лапароскопії / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, А. О. Вацеба // Новые технологии в хирургии: Сб. науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии КМАПО МЗ Украины / Под общ. ред. В. И. Мамчича. -К. : Арт График, 1997. - С. 82-83.

39. Дворічний досвід лапароскопічних оперативних втручань при захворюваннях біліарно-панкреатичної зони / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, Р. П. Герич, І. М. Шевчук, О. Л. Ткачук, А. Л. Шаповал, Ю. М. Меланюй, А. О. Вацеба // Матеріали міжнар. наук. конф. "Актуальні питання сучасної хірургії", присвяч. 100-річчю з дня народження проф. О. В. Фединця. - Ужгород, 1997. - С. 86-87.

40. Шевчук И. М., Волошинский А. В., Легун О. В. Перитонеальный диализ в лечении острого деструктивного панкреатита // Congr. VIII al chirurgilur din Republica Moldova. Actualitati in chirurgia toracoabdominala. Rezumatele lucrarilor congresului al VIII-lea de chirurgie. - Chisinau, 1997. - С. 184-185.

41. Лікування некротичного панкреатиту з використанням лапароскопічної техніки і перитонеального діалізу / І. М. Шевчук, С. А. Кахно, Є. А. Остапенко, О. Л. Ткачук, І. Ю. Пулик // Тези Всеукр. конф. "Проблеми гемодіалізу та трансплантації нирки в Україні". - Львів, 1998. - С. 32-33.

42. Шевчук І. Спосіб скринінгової діагностики некротичного панкреатиту // Матеріали VII конгр. Світової федерації Українських лікарських товариств. Ужгород: Укр. мед. вісті, 1998. -Т. 2, число 1-2. - С. 53.

43. Лапароскопічні втручання при невідкладній патології біліарнопанкреатичної зони / М. Г. Шевчук, Є. А. Остапенко, С. А. Кахно, О. Л. Ткачук, І. М. Шевчук, Ю. М. Меланюк // II конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт. - Київ, Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 305-306.

44. Шевчук І. М. Застосування пункційних втручань в лікуванні некротичного панкреатиту // Матеріали Всеукр. наук. -практ. конф. "Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії". - Івано-Франківськ: Гал. лік. вісн., 1999. - Т. 6, число 3. - С. 116-117.

45. Шевчук І. М. Еволюція хірургічного лікування гострого панкреатиту // Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. хірургів "Актуальні питання госпітальної хірургії", присвяч. 50-річчю кафедри госпітальної хірургії УжДУ. - Ужгород: Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. Сер. Медицина. -1999. - Вип. 8. - С. 130-132.

46. Побуцький О. О., Шевчук І. М. Ендолімфатична терапія нейропептидами в комплексному лікуванні панкреонекрозу // Дискуссионные проблемы гепатологии на рубеже тысячелетий: Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К.: 2000. - Вип. 9, Кн. 4. - С. 570-572.

47. Метод діагностики панкреонекрозу: Інформ. лист МОЗ України / Укл. І. М. Шевчук. - К., 1997. - 1с. - (Вип. 1 по пробл. "Хірургія").

48. Метод лапароскопічного дренування черевної порожнини та перитонеального діалізу в лікуванні ферментативного перитоніту при деструктивному панкреатиті: Інформ. лист МОЗ України / Укл. І. М. Шевчук, С. А. Кахно, О. М. Легун, І. Ю. Пулик. - К.,1997. - 2 с. - (Вип. 4 по пробл. "Хірургія").

Анотація

Шевчук І. М. Діагностика ступеня тяжкості панкреонекрозу та етапне хірургічне лікування хворих на гострий панкреатит і його ускладнення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія.

Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2002.

У дисертаційній роботі розроблено і впроваджено в практику нові способи діагностики некротичного панкреатиту і його ускладнень за визначенням концентрації метану в крові, ранньої ознаки запальної інфільтрації жирової клітковини заочеревинного простору - симптому "торочкуватості". Представлено результати застосування лікувальної тактики у хворих на гострий панкреатит, яка передбачає пріоритетне використання мініінвазивних методів, переважно в ензимно-токсичній фазі захворювання, за наявності локальних ускладнень некротичного панкреатиту та виконання лапаротомних втручань - зазвичай, у період гнійно-септичних ускладнень панкреонекрозу. Запропоновано спосіб лікування хворих із ферментним перитонітом за допомогою перитонеального діалізу з використанням полійонних розчинів, збалансованих з плазмою крові. Встановлено, що операцією вибору в період гнійно-септичних ускладнень є панкреатосеквестректомія з видаленням усіх некротизованих тканин підшлункової залози і парапанкреатичної клітковини, доповнена тривалим післяопераційним лаважем сальникової сумки. Застосування запропонованих підходів до діагностики та лікування дозволило зменшити післяопераційну летальність хворих з важким перебігом гострого панкреатиту з 26 до 11,6%.

Аннотация

Шевчук И. М. Диагностика степени тяжести панкреонекроза и этапное хирургическое лечение больных острым панкреатитом и с его осложнениями. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 03 - хирургия.

Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2002.

В работе представлены результаты разработки новых методов диагностической и лечебной тактики у больных острым панкреатитом, которая предполагает приоритетное использование миниинвазивных хирургических методов в ранние периоды заболевания, при локальных постнекротических осложнениях и выполнение лапаротомного вмешательства - преимущественно при гнойно-септических осложнениях панкреонекроза. Этапное хирургическое лечение больных с острым некротическим панкреатитом предполагает сочетанное применение миниинвазивных и лапаротомных вмешательств в разные периоды заболевания и при возникновении осложнений.

Установлено, что использование для диагностики острого панкреатита общеклинических лабораторных показателей недостаточно информативно, их параметры часто не соответствуют характеру патологии в поджелудочной железе. Для установления тяжести эндотоксикоза целесообразно использование лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации пептидов средней молекулярной массы, продуктов перекисного окисления липидов, в частности, малонового диальдегида и диеновых конъюгат. Для оценки тяжести заболевания использована шкала APACHE II, цитобиохимический индекс интоксикации и регресса эндотоксикоза, которые являются интегральными показателями и коррелируют с результатами ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

Нами предложен метод определения концентрации метана в малых объемах крови с использованием газовой хроматографии, результаты которой коррелируют з тяжестью некротических изменений в поджелудочной железе. При интерстициальном панкреатите объемная концентрация метана в крови составляла 0,00032 ± 0,0001%. У больных с тяжелым течением заболевания она достоверно увеличивалась в 3,4-20,9 раз. У больных с гнойным некротическим панкреатитом, осложнненным парапанкреатическим инфильтратом, объемная концентрация метана увеличивалась в 3,4 раза и составляла 0,0011 ± 0,002%, при разлитом ферментном перитоните - в 10,7 раза - 0,0016 ± 0,0004%. При инфицированном некротическом панкреатите, не отягощенном панкреатическим сепсисом и тяжелой полиорганной недостаточностью, объемная концентрация метана составляла 0,0013 ± 0,0004%; при инфицированном панкреонекрозе с явлениями панкреатического сепсиса и тяжелой полиорганной недостаточностью - возрастала в 20,9 раза и составляла 0,0067 ± 0,0009%. На основании проведенных исследований детерминированы основные осложнения некротического панкреатита в лечении которых использованы различные подходы. Лапароскопию в первые сутки заболевания применяли при билиарном панкреатите, ферментном перитоните, прогрессировании эндогенной интоксикации. У 73,9% больных с разлитым ферментным перитонитом при бактериологическом исследовании перитонеального екссудата микроорганизмы не обнаружены. При разлитом ферментном перитоните, наряду с выполнением оперативного вмешательства проводили интермиттирующий перитонеальный диализ с использованием полиионных растворов, сбалансированных с плазмой крови. Использование перитонеального диализа у большинства больных позволило быстро ликвидировать перитонит, что снижало опасность бактериальной транслокации, обеспечивало асептический характер некроза и абортивное течение заболевания. Большая острая постнекротическая киста и абсцесс сальниковой сумки возникли у 30 (26,1%) больных с тяжелым течением заболевания. Обнаружение микроорганизмов при бактериологическом исследовании содержимого сальниковой сумки при отсутствии симптомов септического состояния не рассматривали как абсолютное показание к лапаротомии, в таких случаях проводили санирующую черезкожную пункцию сальниковой сумки с введением антибиотиков, что у 23 (76,6%) больных было единственным методом хирургического вмешательства.

Выполнение лапароскопического оперативного вмешательства, чрескожной пункции или дренирования сальниковой сумки при наличии локальных осложнений панкреонекроза под контролем ультразвукового исследования позволило у 61,7-76,6% больных с тяжелым течением заболевания приостановить его прогрессирование и возникновение гнойно-септических осложнений.

У 41,9% больных с панкреонекрозом при компьютерной томографии выявлены ранние признаки воспалительной инфильтрации забрюшинной клетчатки, которые названы нами симптомом "бахромчатости". При обнаружении этого симптома, в отсутствие признаков панкреатического сепсиса проводили интенсивную терапию с обязательным эндолимфатическим введением антибиотиков, что позволило у 11 (61,1%) из 18 больных избежать образования забрюшинной флегмоны.

Ранняя лапаротомия произведена у 9 (16,1%) из 56 больных по поводу билиарного некротического панкреатита, осложненного перитонитом, деструктивным холециститом, холангитом и обтурационной желтухой, которую не удавалось устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии. Основными показаниями к лапаротомии у 47 (83,9%) больных с некротическим панкреатитом были сепсис и другие поздние осложнения панкреонекроза. Операцией выбора считаем панкреатосеквестрэктомию, формирование закрытой сальниковой сумки с последующим длительным ее лаважем антисептическими растворами. Применение указанных методов диагностики и этапного хирургического лечения больных с острым некротическим панкреатитом позволило снизить послеоперационную летальность с 26 до 11,6%.

Summary

Shevchuk I. M. Diagnostics of the heaviness degree of pancreonecrosis and staged surgical treatment of the patients suffering from acute pancreatitis and its complications. - Manuscript. Thesis for achievement of the doctors degree on speciality 14. 01. 03-surgery. The Ivano-Frankivsk Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 2002.

This thesis produces the results of the application of the treatment tactics for patients with acute pancreatitis. The tactics supposes the prior using of the miniinvasive technologies in enzymo-toxic phase of the disease with local complications of necrotic pancreatitis and laparotomic intervention, as a rule, during suppurative septic complications of pancreonecrosis. The principles of clinicolaboratory and instrumental monitoring of the patients with acute pancreatitis are worked aut. New methods of diagnostics of necrotic pancreatitis and its complications by methane concentration definition in blood are worked aut and introduced. The advantages of miniinvasive technologies are proved. The method of fermental peritonitis treatment by peritoneal dialysis with the application of polyionic solutions is worked aut. It is established that operation for choice during suppurative septic complications of necrotic pancreatitis is pancreatosequestrectomy supplemented with prolonged postoperative lavage of the omental sac. The application of offered approaches reduced the postoperative lethal outcomes in patients with difficult course of acute pancreatitis from 26 to 11,6%.

Размещено на Allbest.ru