Особливості хірургічної тактики у хворих з кровоточивою виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки і прогнозування рецидиву кровотечі

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО

УДК 616.33-002.44+616.342+616-002.1-089:612.017.1+612.015

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ З КРОВОТОЧИВОЮ ВИРАЗКОЮ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ І ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЦИДИВУ КРОВОТЕЧІ

14.01.03. - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЯВОРСЬКИЙ МИХАЙЛО ІВАНОВИЧ

Тернопіль - 2002



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра хірургії.

Захист відбудеться 24 червня 2002 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 23 травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради професор Я.Я.Боднар



АНОТАЦІЯ

Яворський М.І. Особливості хірургічної тактики у хворих з кровоточивою виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки і прогнозування рецидиву кровотечі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, Тернопіль, 2002.

Проведене комплексне клінічне і лабораторне інструментальне обстеження 181 хворого з гастродуоденальною виразковою кровотечею різного ступеня крововтрати. У 162 хворих проводили фіброгастродуоденоскопію, яка дозволила встановити не тільки джерело кровотечі, а і в частини пацієнтів провести її зупинку. У 65 хворих вивчено спектр фракцій сироваткового білка, вміст Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка, стан пероксисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту. Встановлено виражені зміни білкового спектру, факторів гуморального і клітинного імунітету та пероксидного окислення ліпідів. Виділено діагностичні критерії рецидиву кровотечі та виникнення післяопераційних ускладнень: інтенсивність крововтрати; біохімічні та імунологічні показники; наявність інтенсивної кровотечі на момент обстеження, або травмованих судин в дні виразки з незначною кровотечею або її відсутністю; локалізація, розмір і глибина виразки та можлива арозія анатомічно розміщеної великої судини на дні виразки, пенентрація виразки та прикриття судини пухким тромбом. 62 хворих були прооперовані на висоті кровотечі. Використання активної хірургічної тактики дозволило досягти зниження післяопераційної летальності до 5,7 %.

Ключові слова: гастродуоденальна виразкова кровотеча, сироваткові білки, гуморальний і клітинний імунітет, рецидиви кровотечі, активна хірургічна тактика. гастродуоденальний виразковий кровотеча



АННОТАЦИЯ

ЯВОРСКИЙ М.И. Особенности хирургической тактики у больных с кровоточащей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и прогнозирование рецидивов кровотечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я.Горбачевского МЗ Украины, Тернополь, 2002.

Проведено комплексное клиническое и лабораторное инструментальное обследование 181 больного с гастродуоденальным язвенным кровотечением. Среди обследованных легкая степень кровопотери была у 78 больных, средняя - у 61, тяжелая - у 42. У 162 больных проводили фиброгастродуоденоскопию, которая позволила не только установить источник кровотечения, а и в части больных провести ее остановку. У 65 больных, наряду с общеклиническими исследованиями был изучен спектр фракций сывороточного белка методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле, содержание Ig G, Ig A, Ig M в его фракциях при различных степенях тяжести кровопотери, показатели клеточного иммунитета, состояние пероксидного окисления липидов и антиоксидантной защиты, содержание церулоплазмина, трансферина, каталазы, микроэлементов (железа, цинка, меди).

При анализе спектра фракций сывороточного белка обнаружено гипопротеинемию, гипоальбуминемию, увеличение белка в фракции 1, повышение церулоплазмина, повышение белка в фракциях 13, 14, 20, 25 с паралельным снижением в фракциях 23 и 21.

Отмечалось увеличение количества иммунных комплексов Ig G и уменьшение его количества в фракциях 23 и 21. Увеличивались показатели пероксидного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Выделено диагностические критерии рецидивов кровотечения и возникновения послеоперационных осложнений: интенсивность кровотечения (соотношение количества гемоглобина, эритроцитов, гематокрита при поступлении и в динамике наблюдения); интегральный показатель, который проявлялся сопоставлением длительности кровотечения, общего состояния больного, гемодинамических показателей, сопутствующей патологии и возрастом больного; биохимические и иммунологические показатели (вязкость крови, коагулограмма, ОЦК, изменения общего белка и белковых фракций; интенсивное кровотечение на момент обследования, или травмированных сосудов в дне язвы с незначительным кровотечением или его отсутствием; локализация, размер и глубина язвы, возможная арозия анатомически размещенного большого сосуда на дне язвы, пенентрация язвы и прыкрытие сосуда рыхлым тромбом.

62 больных были прооперированны на высоте кровотечения ургентно. Иссечение кровоточащей язвы было выполнено у 19 больных, иссечение язвы с пилоропластикой - у 20, резекция желудка - у 13 и другие методы оперативных вмешательств - у 10 пациентов. 38 больных прооперировали в плановом порядке, после остановки кровотечения. Резекцию желудка выполнили у 24 больных, селективную проксимальную ваготомию с иссечением язвы или ее экстерриоризацией и пилоропластикой - у 12 и у 2 пациентов - реконструктивные операции.

В послеоперационном периоде у 38 пациентов в тонкую кишку проводили назогастральный зонд для длительного энтерального питания, которое позволило у всех больных быстро восстановить показатели гомеостаза. Одновременно, применяли внутривенное введения лактопротеина с сорбитолом и реосорбилакта, а также антианемичных препаратов - железа, глутаксима, флаванабола, иммуномодуляторов и других веществ.

Использования активной хирургической тактики позволило снизить послеоперационную летальность до 5,7 %.

Ключевые слова: гастродуоденальное язвенное кровотечение, сывороточные белки, гуморальный и клеточный иммунитет, рецидивы кровотечения, активная хирургическая тактика.



SUMMARY

YAVORSKYI M.I. Features of surgical tactics at the patients with a stomach and duodenal bleeding ulcer and forecasting of relapses bleeding. - Manuscript.

Thesis for competition of the scientific degree of the candidate of medical scienses. Speciality 14.01.03 - surgery. Horbachevsky's Ternopil State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine, Ternopil, 2002.

It have been carried out the complex surgical laboratory and endoscopic examinations in 181 patients suffering from gastric and duodenal ulcers, complicated by bleeding. The place of bleeding was discovered in 162 patients and in some patients we stopped the bleeding using the endoscopic examinations. Changes in the spectrum of serum proteins and contents of Ig G, Ig A, Ig M in its fractions, proofs of peroxide oxidation of lipids, antioxidation protection have been studied in 65 patients.

There were found out the changes of serum proteins factors of humoral and cell immunity, proofs the peroxide oxidation of lipids. 62 patients were operated an immediated and 38 patients were operated after stopping of bleeding. Postoperative mortality was reduced as much as 5,7 % using the active surgical tactics.

Key words: gastric and duodenal ulcers, complicated by bleeding, serum proteins, humoral and cell immunity, relapses bleeding, active surgical tactics.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування гострих гастродуоденальних кровотеч є найбільш актуальною проблемою практичної хірургії. На долю виразкових кровотеч доводиться більше 50 % всіх гострих кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987; В.Ф.Саенко и соавт., 1997).

Серед хворих з виразковою хворобою кровотеча зустрічається в 10-15 % спостережень, а післяопераційна летальність досягає 10-25 %. В хірургічному лікуванні кровоточивої виразки є певні успіхи, однак питання вибору показів до операції, термінів і об'єму її виконання при даному ускладненні залишаються не вирішеними.

Незадовільними залишаються результати консервативного лікування виразкових кровотеч, оскільки такі хворі знаходяться під постійною загрозою її рецидиву, а виконання операції в таких умовах є значно затрудненим. Рецидиви кровотеч після консервативного лікування коливається, за даними різних авторів, від 23 до 94 % (Л.Я.Ковальчук і співавт., 1999; І.Я.Дзюбановський і співавт., 2001).

Широке застосування ендоскопічного методу діагностики, який дозволяє встановити джерело і локалізацію кровотечі та її інтенсивність, і визначити перспективи лікування, дозволило більш конструктивно вирішувати стратегічні і тактичні питання.

Показами до невідкладної операції деякі автори вважають кровотечі із екстраорганних і інтрамуральних судин, тривалий виразковий анамнез, перенесені раніше кровотечі чи перфорації. Проведення консервативної терапії можливе тільки при кровотечі із судин слизової оболонки і за умови відсутності тривалого виразкового анамнезу. Віддалені дані свідчать, що серед проперованих хворих в порівнянні з непрооперованими вдвічі частіше спостерігаються добрі результати лікування (П.Д.Фомін і співавт., 2001).

Вибір такої тактики дозволяє уникнути проведення "операції відчаю" чи рецидиву кровотечі після її короткочасної зупинки.

На сьогодні ще недостатньо вивчений імунологічний статус організму при різних ступенях кровотечі, білковосинтезуюча функція печінки, стан пероксидного окислення ліпідів мембран, зміни мікроелементів та функціональний стан печінки. Не вияснені зміни даних показників при масивних гемотрансфузіях, які нерідко застосовуються при гастродуоденальних кровотечах.

Наявність вищевикладеного було передумовою до проведення даного дослідження і вибору тактикми лікування хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Робота пов'язана з основним науковим напрямком Івано-Франківської державної медичної академії "Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики, профілактики та лікування найважливіших неінфекційних захворювань", яка використовується академією в рамках міжнародної програми CINDI ВООЗ, а також є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії "Автоматична комп'ютерна розшифровка фракцій сироваткового білка при хірургічній патології органів черевної порожнини" (№ держреєстрації 01.03.05699П). В науковій роботі автор виконував фрагменти, які стосуються методів дослідження і лікування патології органів черевної порожнини, що викладено в матеріалах дисертації.

Мета дослідження. Покращити результати консервативного і оперативного лікування хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами з врахуванням показників комплексного вивчення білковосинтезуючої функції печінки, перекисного окислення ліпідів та імунологічного статусу організму.

Задачі дослідження:

1. Вивчити зміни спектру сироваткових білків в динаміці захворювання і лікування та їхнє значення в прогнозуванні перебігу виразкової кровотечі.

2. Встановити порушення пероксидного окислення ліпідів мембран клітин, антиоксидантного захисту, металовмісних ферментів церулоплазміну, трансферину, карбоангідрази та каталази плазми і їхнє значення в прогнозуванні перебігу постгеморагічної анемії.

3. Виявити зміни вмісту деяких мікроелементів (залізо, мідь і цинк) та їх вплив на перебіг постгеморагічної анемії

4. Встановити кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі та факторів клітинного імунітету в динаміці захворювання і хірургічного лікування.

5. На основі отриманих даних встановити діагностичні критерії прогнозування рецидиву кровотеч.

6. Виходячи з отриманих даних, розробити патогенетично обгрунтовану тактику хірургічного лікування та обрати оптимальні методи операцій та консервативної терапії кровоточивої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Об'єкт дослідження: гострі виразкові гастродуоденальні кровотечі.

Предмет дослідження: зміни спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ, кількісного і якісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях, порушення ПОЛ і АОЗ, активності ферментів мембранного ураження гепатоцитів, вибір хірургічної тактики, консервативні і оперативні методи зупинки кровотечі.

Методи дослідження: фізикальне обстеження хворих, лабораторні - вивчення загальноклінічних обстежень, біохімічні - вивчення спектру фракцій сироваткового білка методом диск-електрофорезу в ПААГ, активності трансферину, церулоплазміну, карбоангідрази, каталази плазми, АлТ, АсТ, продуктів ПОЛ і АОЗ; імунологічні - вивчення факторів клітинного і гуморального імунітету; імунохімічні - вивчення якісного і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ; інструментальні - езофагогастодуоденофіброскопія для встановлення локалізації джерела кровотечі, її характеру і інтенсивності; хірургічні - вибір тактики хірургічного лікування, оперативні втручання на шлунку і дванадцятипалій кишці: резекція шлунка, висікання або екстеріоризація виразки, проведення консервативної гемостатичної терапії, комплексного лікування печінково-ниркової недостатності. Статистичні методи використовувались для обробки всіх цифрових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих з гострою виразковою шлунково-кишковою кровотечею різного ступеня вивчено спектр сироваткового білка методом ДЕФ в ПААГ, кількісний вміст Ig G, A, M в цих фракціях, кількість та функціональну активність Т- і В-лімфоцитів, активність трансферину, церулоплазміну, каталази, карбоангідрази, вміст заліза, цинку і міді, ПОЛ і стан АОЗ, які вказують на значне ураження функціонального стану печінки та зниження імунологічної реактивності організму при постгеморагічній анемії, і лягли в основу визначення тактики і вибору методу оперативного втручання, розробки комплексного консервативного лікування та післяопераційного лікування хворих, спрямованого на ліквідацію кровотечі і постгеморагічної анемії та виникнення гострої печінково-ниркової недостатності.

Вперше у хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами виявлено виражену гіпоальбумінемію і диспротеїнемію фракцій швидких і повільних посттрансферинів, яка характеризується зменшенням кількості альбумінів, підвищенням вмісту церулоплазміну та зниженням трансферину, зростанням білка в фракціях 13, 14, 21, 25, які мали прямий зв'язок з тяжкістю крововтрати і виникненням печінково-ниркової недостатності.

У хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами виявлено високий рівень ДК і МДА, зниження вмісту трансферину та підвищення церулоплазміну і двохразове зниження активності карбоангідрази і каталази вказує на виражену гіпоксію з розвитком ендотоксикозу та зниження антиоксидантного захисту.

Вперше встановлено, що у хворих з виразковими шлунково-кишковими кровотечами спостерігається майже двохразове зниження вмісту заліза, в порівнянні з контрольною групою та цинку з одночасним підщенням в 2-2,5 рази вмісту міді, що вказує на значне порушення окисно-відновних процесів, особливо в паренхіматозних органах з вираженою їхньою гіпоксією.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена тактика хірургічного лікування, зміст якої полягає у встановленні локалізації виразки, і при наявності її в ділянці кута шлунка, кардіального відділу, верхньої і нижньо-задньої стінки ДПК, виразки, яка на момент обстеження кровоточить або вкрита пухким тромбом при тривалому виразковому процесі, наявності ускладнень і кровотечі в анамнезі, кровотечі з екстракорпоральної і інтрамуральної судини, пенентруючої і стенозуючої виразки шлунка, збільшення вмісту церулоплазміну, зростання білка в фракції повільних посттрансферинів (12, 14, 20, 25), зниження імунологічного статусу організму, зокрема збільшення імунних комплексів, які локалізуються в крупнопористому гелі та зменшення Ig G в фракціях 23-21 диск-електрофореграми в ПААГ, вмісту металоферментів, заліза, цинку та АОЗ, зростання міді і продуктів ПОЛ, які вказують на необхідність проведення невідкладних операцій.

Встановлена доцільність проведення гемостатичної консервативної терапії використання ендоскопічного кліпування кровоточивої судини з наступною корекцією виявлених зрушень в організмі з застосуванням лактопротеїну з сорбітолом в перед- і післяопераційному періодах, а при необхідності - через 2-4 доби виконували радикальну операцію. Вивчена діагностична цінність езофагогастродуоденофіброскопії у встановленні джерела кровотечі та її значення для тимчасової її зупинки. Для тимчасової зупинки кровотечі у хворих бажано проводити зрошення виразкового дефекту 1,5-2,0 % розчином азотнокислого срібла.

Уточнено, що методами вибору є операції: висікання виразки, яку проводили при тяжкому загальному стані пацієнта або наявності супутньої патології, яка могла б ускладнити перебіг післяопераційного періоду; екстеріоризація, яку проводили при наявності виразки на задній, верхньо-задній або нижньо-задній стінках дванадцятипалої кишки, у хворих з тяжким ступенем крововтрати, тяжкою супутньою патологією та у осіб молодого віку; резекція шлунка, яку виконували при виразках шлунка, кровоточивих виразках, ускладнених декомпенсованим стенозом виходу з шлунка, при підозрінні на малігнізацію виразки та у хворих з великими і гігантськими виразками; селективна проксимальна ваготомія, доповнена висіканням виразки і пілоропластикою виконували у молодих пацієнтів з коротким виразковим анамнезом та при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці; прошивання судини на дні виразки через її низьку ефективність і високу ймовірність рецидиву кровотечі не виконували.

Вибір методу оперативного втручання базувався на характері і локалізації виразкового процесу, наявності його ускладнень, глибині постгеморагічної анемії, наявності супутніх захворювань та інших патологічних факторів. Таке лікування було спрямоване на усунення джерела кровотечі і виразкового дефекту, стимуляцію гемопоезу в післяопераційному періоді, призначення гепатопротекторів, імуномодулятів і стимуляторів протеїносинтезуючої функції печінки, високоефективних антибіотиків та білковозамісної терапії.

Доведено, що в післяопераційному періоді та у випадку зупинки кровотечі консервативними методами, для стимуляції білковосинтезуючої функції печінки доцільно використовувати лактопротеїн з сорбітолом, реосорбілакт, ербісол, розчин ессенціалє, судиннопоширюючі препарати актовегін і трентал; для імунокорекції - настойку ехінацеї, 5 % розчин аскорбінової кислоти в кількості 20-40 мл щоденно; для стимуляції еритропоезу - розчин вітаміну В₁₂, препарати заліза та ін'єкції глутаксиму. В післяопераційному періоді гемотрансфузії призначали тільки за строгими показами.

Результати дослідження впроваджено в лікувальний процес в хірургічних відділеннях центральної міської клінічної лікарні, клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська, Тлумацької центральної районної лікарні та Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Матеріали дисертації використовуються на лекціях та практичних заняттях з студентами ІV, VІ курсів та інтернами на кафедрі факультетської та шпитальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії, а також на преривистих курсах хірургів м. Івано-Франківська та області.

Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Розробка основних теоретичних і практичних положень дослідження проведена автором самостійно; біохімічні, імунологічні, імунохімічні, допоміжні методи обстеження та статистичний аналіз отриманих результатів здійснено спільно з працівниками кафедри факультетської хірургії та гепатологічної лабораторії кафедри. У обстежених хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками автор самостійно проводив передопераційну підготовку, був оператором або приймав участь в оперативному лікуванні, що задекларовано актом перевірки первинної документації комісії Івано-Франківської державної медичної академії. Узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків та практичних рекомендацій проведено разом з науковим керівником. У 4 публікаціях, опублікованих в співавторстві використано основний матеріал автора. Автору надана консультативна допомога керівника, яка стосується практичних навиків. У тій частині актів впровадження, що стосується науково-практичної новизни висвітлено дані дисертанта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на Всеукраїнській конференції хірургів “Проблеми імунології в хірургії. Нові технології в хірургії” (м. Івано-Франківськ, 1999), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (м. Чернівці, 1999), на міжнародній конференції хірургів “Деякі питання ургентної хірургії” (м. Ужгород, 2001), на засіданнях обласного хірургічного товариства Івано-Франківської області (1999, 2001).

Публікації. Результати роботи опубліковані в 8 наукових працях, в тому числі 7 - в фахових наукових журналах, з них самостійних робіт 4, виконаних в співавторстві - 4, в яких фактичний матеріал, основні положення і висновки належать здобувачу.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, п'яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури і додатків. Робота ілюстрована 12 рисунками, 23 таблицями. Список використаних літературних джерел включає 321 бібліографічний опис, серед них - 231 кирилицею і 90 латиницею. Обсяг ілюстрацій, таблиць та списку використаних джерел та додатків становить 42 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Нами проведене клінічне, лабораторне і інструментальне обстеження 181 хворого з гастродуоденальною виразковою кровотечею віком від 18 до 74 років, причому 34,8 % хворих були літнього і старечого віку. Серед обстежених хворих з кровоточивою виразкою шлунка було 53 пацієнти (29,3 %) і ДПК - 128 (70,7 %). З них було 117 чоловіків (67,7 %) та 64 жінки (32,3 %). У чоловіків частіше зустрічалися великі і гігантські виразки в діаметрі більше 3 см (79 пацієнтів), тоді як серед жінок їх було всього у 15. У 55 хворих одночасно спостерігалась пенентрація виразки, а в 27 - стеноз виходу з шлунка.

На час госпіталізації у 86 хворих спостерігалася активна кровотеча, а у 95 вона самостійно зупинилася.

Тяжкість крововтрати визначали за характером клінічної картини, наявністю явних і прихованих ознак кровотечі та сумарної характеристики і оцінки пульсу, артеріального тиску, показників гемоглобіну, гематокриту, ОЦК і ЦВТ. Виходячи з отриманих показників, всіх хворих в залежності від тяжкості крововтрати поділяли на три ступені. Клінічні ознаки шлунково-кишкової кровотечі залежали від швидкості і об'єму крововтрати.

Серед 78 хворих (43,8 %) з легким ступенем крововтрати у 61 (78,2 %) відмічалась блідість шкірних покривів, підвищення частоти серцевих скорочень до 90 уд/хв, зниження систолічного артеріального тиску до 110 мм. рт. ст., ЦВТ знижувався на 10 %. В середньому через добу від початку захворювання у 100 % пацієнтів з'являвся стілець чорного кольору, який зберігався впродовж 3-4 діб. При локалізації виразки в шлунку спостерігалося блювання "кавовою гущею".

Показники гемограми у цих хворих впродовж першої доби після поступлення в стаціонар змінювались незначно, і тільки через 24 години за рахунок аутогемодилюції кількість еритроцитів знижувалась до (3,10±0,11)х10¹²/л. Рівень гемоглобіну сягав 100,0±4,9 г/л, гематокрит складав 0,36±0,04. Легкий ступінь крововтрати переважно спостерігався у хворих з виразкою ДПК, розміщеної на передній стінці, діаметром до 1 см.

У 61 пацієнта з крововтратою середнього ступеня були симптоми гострої постгеморагічної анемії: раптова слабкість - у 57 (93,4 %), запоморочення - у 54 (88,5 %), нудота - у 59 (96,7 %), шум в вухах - у 55 (90,2 %), мерехтіння перед очима - у 52 (85,2 %), втрата свідомості - у 36 (59,0 %). У 58 хворих (95,0 %) спостерігалися ознаки периферичного спазму: білідість шкірних покривів і слизових оболонок. Тахікардія спостерігалася у всіх хворих в межах 100±14 уд/хв. Систолічний артеріальний тиск знижувався до 90±15 мм рт.ст., ЦВТ становив 80±5 мм. водн. ст. У 18 хворих (94,7 %) з кровоточивою виразкою шлунка спостерігалось блювання "кавовою гущею", або темно-вишневим вмістом, а впродовж першої доби з'являлась мелена. При кровотечах з виразки ДПК в 59,5 % хворих спостерігалась тільки мелена.

Показники гемограми при середньому ступені крововтрати в перші години після поступлення в стаціонар не піддавалися помітним змінам, а на другу добу кількість еритроцитів знижувалась до (2,0±0,09)х10¹²/л, гемоглобін - до 80,0±8,0 г/л, а в 25 хворих (40,1 %) з'являлися ретикулоцити. Рівень гематокриту знижувався до 0,28±0,03.

Серед 42 хворих з тяжким ступенем крововтрати в 34 (85,0 %) на момент поступлення в стаціонар спостерігалися розлади центральної і периферичної гемодинаміки: різко виражена загальна слабкість, запоморочення, блідість шкірних покривів, акроціаноз, холодний липкий піт. У 39 пацієнтів (97,5 %) кровоточиві виразки незалежно від локалізації супроводжувались частим блюванням з домішками свіжої крові та появою мелени. При масивній крововтраті у випорожненнях була темно-вишнева кров. Спостерігалася втрата свідомості.

Пульс частішав до 130±10 і більше ударів за хвилину, систолічний артеріальний тиск становив 70±15 мм рт.ст. і нижче, ЦВТ знижувався до 45±6 мм. водн. ст., а в деяких хворих становив 10-20 мм. водн. ст. На ЕКГ спостерігалась тахікардія, зниження вольтажу усіх зубців, деформація інтервалів S-T, часто від'ємний зубець Т. Вміст гемоглобіну знижувався до 60,0±13 г/л, кількість еритроцитів - до (1,5±0,1)х10¹²/л, кількість ретикулоцитів в 59,5 % хворих підвищувалась до 30 %, відмічався відносний лейкоцитоз ((10,2±0,2)х10⁹/л) та різко знижувалась кількість тромбоцитів до 100х10⁹/л, гематокрит становив 0,24±0,04 і нижче.

При клінічному обстеженні 181 хворого, у 162 з них, крім основної патології було виявлено супутні захворювання: гіпертонічна хвороба - у 28, ішемічна хвороба серця - у 34, атеросклеротичний кардіосклероз - у 22, ревматизм - у 15, варикозне поширення вен - у 39, хронічний калькульозний холецистит - у 42, хронічний панкреатит - у 34, надлишок ваги - у 18 та інші.

Поряд з загальноклінічним і інструментальним обстеженням всім хворим проводили вивчення загального аналізу крові, сечі, рівня глюкози в крові, вмісту загального білірубіну і його фракцій, АлТ, АсТ, лужної фосфатази, сечовини, креатиніну, стану згортальної і антизгортальної систем крові та ін. Показники цих досліджень використовувались для оцінки загального стану хворого, встановлення діагнозу та ступеня тяжкості крововтрати. Результати досліджень дозволяли доповнити і клінічно оцінити дані більш складних методів дослідження, виконаних у 65 хворих, за допомогою яких оцінювали функціональний стан печінки, зокрема її білковосинтезуючу функцію, спектр фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ, вміст Ig G, Ig A, Ig M в його фракціях при різних ступенях крововтрати, фактори клітинного імунітету, показники ПОЛ і АОЗ, вміст церулоплазміну, трансферину, карбоангідрази, каталази та деяких мікроелементів (залізо, цинк, мідь). Одночасно у 165 хворих проводилася ЕГДФС, яка дозволяла встановити: кровотечу з екстраорганної чи інтрамуральної судини; кровотечу з виразки кута шлунка, де анатомічно розміщується кінцева гілка лівої шлункової артерії; кровотечу з виразки, яка локалізується на великій чи малій кривині шлунка; кровоточиву виразка кардіального відділу; кровотечу з виразки верхньо-задньої чи нижньо-задньої поверхні ДПК; інтенсивність кровотечі на момент ендоскопічного огляду; рецидив кровотечі; поєднання кровотечі з виразки з іншими ускладненнями (пенетрацією, стенозом виходу з шлунка, малігнізацією). Крім того, за допомогою ЕГДФС вдавалось консервативними заходами зупинити кровотечу чи провести кліпування судини.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на IBM-сумісному комп`ютері за допомогою програмного пакета MC Office 97.

Результати дослідження та їх обговорення.

При аналізі спектру фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ у хворих з гастродуоденальними кровотечами спостерігалися характерні зміни:

виражена гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія (відповідно, 62,00±3,25 г/л і 42,20±2,15 %);

в преальбуміновій зоні спостерігалось підвищення білка фракції 1 (3,62±0,40 %), а білки фракцій 1а, 1б не визначалися;

в постальбуміновій зоні спостерігався високий вміст церулоплазміну та зниження вмісту трансферину (4,46±0,23 % і 9,46±0,50 % відповідно);

в зоні швидких і повільних посттрансферинів спостерігалось підвищення білка фракцій 13, 14, 20, 25, з паралельним зниженням в фракції 23 і 21 (фібриноген) (відповідно 2,40±0,18 %; 3,32±028 %; 2,86±0,12 %; 2,05±0,18 %; 0,86±0,08 %; 1,00±0,16 %).

Ці зміни спостерігалися при тяжкому ступені крововтрати і мали прямий зв'язок з інтенсивністю крововтрати і були достовірними (р<0,05).

Зміни вмісту Ig G, Ig A, Ig M при кровоточивій гастродуоденальній кровотечі мали свої особливості. Так, спостерігалось підвищення імунних комплексів Ig G, які локалізувалися в крупнопористому гелі до 2,82±0,30 г/л та різке зниження Ig G в фракціях 23-21 (відповідно 0,68±0,10 г/л; 1,20±0,12 г/л; 0,82±0,16 г/л (p<0,05)), що вказувало на ослаблення природного імунітету. Наявність Ig A в крупнопористому гелі, де локалізуються імунні комплекси, вказувало на обсіювання слизової оболонки Hp.

В 15 хворих спостерігалась поява Ig A в фракціях 26, 25 диск-електрофореграми в ПААГ. При детальному обстеженні цих пацієнтів був виявлений гістологічно підтверджений рак шлунка. Ці хворі в основну групу не були введені. Наявність Ig A в фракціях 26-25 диск-електрофореграми в ПААГ є важливим діагностичним тестом раку шлунка і зустрічається в 94,6 % хворих.

Паралельно у хворих з виразковою гастродуоденальною кровотечею спостерігалось зростання показників ПОЛ (МДА - 5,126±0,124 нмоль/мл при контролі 3,640±0,141нмоль/мл), підвищення насиченості трансферину залізом до 0,360±0,017 у.о. проти 0,195±0,005 у.о. в контролі, церулоплазміну до 60,60±3,34 у.о. при контролі - 29,50±1,28 у.о., зниження активності карбоангідрази до 0,720±0,056 у.о. при контролі 1,240±0,049 у.о., каталази (5,24±0,44 у.о., при контролі 10,89±0,46 у.о.), що дозволяє твердити про те, що гіповолемія, постгеморагічна анемія сприяють гіпоксії паренхіми печінки, некрозу гепатоцитів з розвитком гострої печінково-ниркової недостатності, яка спостерігалася у 18 хворих з тяжким ступенем крововтрати. Анемія, зниження кисневої ємкості еритроцитів створюють в тканинах дефіцит кисню і недостатність печінкового кровотоку, яка зумовлена, в першу чергу, порушенням мікроциркуляції, що сприяло гемічній, гемодинамічній та тканинній гіпоксії гепатоцитів.

Одночасно, в цих пацієнтів зменшується вміст заліза (302,0±22,4 мг/л при контролі 560,0±22,2 мг/л) і цинку (3,38±0,18 мкг/л при контролі 6,42±0,22 мкг/л) в крові з паралельним збільшенням кількості міді (2,12±0,13 мкг/л при контролі 1,28±0,07 мкг/л) (p<0,05). Отримані дані біохімічних, імунологічних і імунохімічних показників є важливими прогностичними тестами рецидиву кровотечі.

Співставлення ендоскопічної характеристики кровотечі з клінічними проявами, даними анамнезу, результатами лабораторних досліджень дозволило виробити подальшу тактику ведення такого хворого. Кровотеча з екстраорганної і інтрамуральної судини є абсолютним показом до виконання невідкладної операції. Такі кровотечі, як правило, не вдається зупинити консервативними і ендоскопічними заходами. Кліпування кровоточивої судини, яке ми широко використали у 26 хворих забезпечило тимчасову зупинку кровотечі, що дозволяло відкласти операцію на певний термін.

Локалізація виразки в кардії, куті шлунка, на малій і великій кривині, та на верхньо-задній і нижньо-задній стінках ДПК є абсолютним показом до проведення невідкладних операцій, оскільки в таких випадках навіть зупинена кровотеча швидко поновлюється і часто доводиться виконувати операцію “відчаю”. Проведення консервативної терапії можливе тільки при кровотечі з судин слизової оболонки і полягало в ендоскопічному зрошенні кровоточивої виразки 1,5-2 % розчином азотнокислого срібла. Коли ж кровотеча приймала загрозливий характер виконували операцію.

При виборі тактики комплексного хірургічного лікування хворих з кривавлячою виразкою, враховували насамперед загальний стан хворих, показники гемодинаміки, інтенсивність кровотечі, наявність супутньої патології, вік хворих, дані, отримані при ЕГДФС, особливо локалізацію виразки. Паралельно були визначені критерії прогнозу рецидиву кровотечі, головними показниками яких були:

інтенсивність крововтрати (співвідношення кількості гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту при поступленні і в динаміці спостереження);

біохімічні та імунологічні показники (в'язкість крові, коагулограма, ОЦК, зміни загального білка та білкових фракцій диск-електрофореграми в ПААГ, зокрема збільшення церулоплазміну та зниження вмісту трансферину (4,46±0,23 % і 9,46±0,50 % відповідно), підвищення білка в фракціях 13 (2,40±0,18 %), 14 (3,32±028 %), 20 (2,86±0,12 %), 25 (2,05±0,18 %), стан гуморального і клітинного імунітету, збільшення Ig G в крупнопористому гелі (2,82±0,30 г/л) і зниження в фракціях 23-21 диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі 21 (відповідно 0,68±0,10 г/л; 1,20±0,12 г/л; 0,82±0,16 г/л) металоферментів та вміст мікроелементів);

наявність кровотечі на момент обстеження, або травмованих судин в дні виразки з незначною кровотечею або її відсутністю;

локалізація, розмір і глибина виразки та можлива арозія анатомічно розміщеної великої судини на дні виразки, пенетрація виразки та прикриття судини пухким тромбом.

Додаткові критерії:

інтегральний показник, що визначався співставленням тривалості кровотечі, загальним станом хворого, гемодинамічними показниками і наявністю супутньої патології та віком хворого;

зростання показників ПОЛ (МДА - 5,126±0,124 нмоль/л при контролі 3,640±0,141 нмоль/л), підвищення насиченості трансферину залізом до 0,360±0,017 у.о. проти 0,195±0,005 у.о. в контролі, церулоплазміну міддю до 60,60±3,34 у.о. при контролі - 29,50±1,28 у.о., зниження активності карбоангідрази до 0,720±0,056 у.о. при контролі 1,240±0,049 у.о., каталази (5,24±0,44 у.о., при контролі 10,89±0,46 у.о.);

Використання цих принципів при виборі методу лікування виразкових кровотеч дозволяло уникнути операції “відчаю” і значно знизити післяопераційну летальність.

Дотримуючись активної хірургічної тактики ми не старалися протиставити її консервативному лікуванню, який повинен доповнювати операцію. Результати операції при виразкових гастродуоденальних кровотечах залежали від тривалості кровотечі, методу виконаної операції і її травматичності. В плановому порядку виконувалися оперативні втручання, в основному, з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Хворі з кровоточивою виразкою шлунка були прооперовані в невідкладному порядку, оскільки консервативні заходи не були ефективними, тому в клініці була використана активна хірургічна тактика у таких хворих. Оперативні втручання виконували, коли компенсаторні механізми ще не були вичерпані, а гемодинамічні показники були задовільними, що дозволяло уникнути післяопераційних ускладнень та знизити післяопераційну летальність.

У 62 хворих були виконані екстренні і термінові операції. Як правило, операція в більшості пацієнтів була спрямована не тільки на зупинку кровотечі, а вилікування хворого від хвороби. Прошивання кровоточивої судини на дні виразки ми виконали у 2 хворих, проте у післяопераційному періоді в них наступив рецидив кровотечі. З огляду на це, вважаємо цю операцію неефективною.

Як правило, операція у більшості хворих зводилася до висікання кровоточивої виразки з наступною пілоропластикою або проведення екстеріоризації виразки. В багатьох хворих така операція доповнювалася селективною проксимальною ваготомією. У 20 хворих висікання виразки проєднували з пілоропластикою за Гейнеке-Мікуличем. Стовбурова ваготомія, на наш погляд, є неефективною і призводить до атонії шлунка, атрофії його стінки та інших ускладнень.

Серед 53 хворих з кровоточивою виразкою шлунка в невідкладному порядку було прооперовано 35, причому найвищий відсоток оперативних втручань був у хворих з виразками кута, малої кривини та пілоричного відділу шлунка.

Виходячи з патогенетичних особливостей і можливості малігнізації кровоточивої виразки шлунка, у 13 хворих виконували його резекцію. У 19 пацієнтів з анемією і супутньою патологією виконували висікання виразки з наступним її гістологічним дослідженням. Післяопераційна летальність складала 5,7 %, тоді як при активно-очікувальній тактиці вона становила 8-9 %.

У 38 хворих після відповідної консервативної терапії, спрямованої на відновлення гемодинамічних показників, було проведене планове радикальне оперативне втручання з добрими безпосередніми результатами. Серед планових операцій у 24 хворих була виконана резекція шлунка. У 11 хворих з виразкою дванадцятипалої кишки - селективна проксимальна ваготомія з висіканням або екстеріоризацією виразки і пілоропластикою. У 2 хворих - проведені реконструктивні операції.

У 38 пацієнтів під час ургентних операцій проводили назогастральний зонд у тонку кишку для довготривалого ентерального харчування, яке дозволило у всіх хворих швидко відновити показники гомеостазу.

Проводили в післяопераційному періоді корекцію показників гемостазу за допомогою застосування лактопротеїну з сорбітолом і реосорбілакту та антианемічних препаратів, препаратів заліза, глутоксиму, флаванаболу, імуномодуляторів та інших препаратів. На основі отриманих даних встановлено, що лактопротеїн з сорбітолом і реосорбілакт доцільно використовувати у даних пацієнтів при підготовці до операції і в післяопераційному періоді. При середній і тяжкій крововтраті призначали інгібітори протеаз (контрікал), а також Н₂-гістаміноблокатори (квамател довенно по 40 мг в добу) та інші анациди: альмагель, маалокс в загальноприйнятих дозах. Проведене комплексне лікування дозволило значно знизити летальність при кровоточивій виразці шлунка і ДПК до 5,7 %.



ВИСНОВКИ

В дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у встановленні особливостей хірургічного лікування хворих на кровоточиву виразку шлунка та дванадцятипалої кишки і прогнозування рецидивів кровотечі, яка вирішена шляхом розробленої активної хірургічної тактики, яка призначена для попередження ускладнень і летальності, та зроблено висновки:

1. До головних прогностичних критеріїв рецидиву кровотечі та виникнення тяжких післяопераційних ускладнень віднесено: інтенсивність кровотечі та її тривалість, наявність супутньої патології та вік хворого, наявність кровотечі з судини на час ендоскопічного огляду, характерна локалізація виразки з можливою арозією екстраорганної чи інтрамуральної великої судини, прикриття кровоточивої судини пухким тромбом, великі та гігантські і пенентруючі виразки, низький рівень показників червоної крові, гіпопротеїнемія і гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, зокрема збільшення церулоплазміну та зниження вмісту трансферину, підвищення білка в фракціях 13, 14, 20, 25, стан гуморального і клітинного імунітету, збільшення Ig G в крупнопористому гелі і зниження в фракціях 23-21 диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі.

2. Тривала гіпопротеїнемія з низьким вмістом альбуміну, зростання показників ПОЛ, підвищення насиченості трансферину залізом, церулоплазміну міддю, зниження активності карбоангідрази, каталази є додатковими прогностичними показниками виникнення рецидиву кровотечі і свідчать, що виразковий процес, постгеморагічна анемія та гіпоксія сприяють виникненню функціональної недостатності гепатоцитів, глибина ураження яких залежить від величини і тривалості виразкового процесу і ступеня крововтрати, тому такі хворі поряд з гемокорегуючою терапією в післяопераційному періоді потребують використання лактопротеїну з сорбітолом, гепатопротекторів та інших середників.

3. У хворих виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, виникає значне пригнічення клітинної і гуморальної ланки імунітету, що характеризується зменшенням загальної кількості Ig G, Ig A, Ig M та значними змінами якісного і кількісного вмісту їх в окремих фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, зокрема зменшенням кількості Ig G вдвічі і більше разів в 23-21 фракціях, збільшенням його в крупнопористому гелі в 8-10 разів та зниженням кількості Ig A і Ig M, що вказує на виникнення вторинного імунодефіциту та можливого рецидиву кровотечі і розвитку тяжких ускладнень в післяопераційному періоді.

4. Абсолютним показом до виконання невідкладних оперативних втручань є локалізація виразки в кардії, ділянці кута шлунка, великої та малої кривини, на задньо-верхній чи задньо-нижній стінках дванадцятипалої кишки та арозія екстраорганних і інтрамуральних судин шлунка і дванадцятипалої кишки. Найбільш оптимальними є резекція шлунка, висікання чи екстеріоризація виразки, доповнені пілоропластикою і селективною проксимальною ваготомією. Активну хірургічну тактику слід доповнювати комплексною консервативною терапією.

5. При профузній кровотечі і наявності в дні виразки кровоточивої судини методом вибору є кліпування судини з наступним відтермінованим хірургічним оздоровленням, а в разі неможливості його виконання - невідкладна операція з адекватною гемодилюцією альбуміном, лактопротеїном з сорбітолом, свіжозамороженою плазмою, стабізолом, рефортаном, дезагрегантами та при критичних рівнях гемоглобіну - переливанням одногрупної крові. Вибір методу оперативного втручання в кожному випадку є індивідуальним і залежить від локалізації джерела кровотечі, тяжкості крововтрати та супутньої патології.

6. Після кінцевої зупинки кровотечі з метою лікування постгеморагічної анемії, покращення білкового спектру крові та репаративних можливостей організму необхідно застосовувати ентеральне зондове харчування, довенне введення лактопротеїну з сорбітолом, реосорбілакту, препаратів заліза, фолієвої кислоти, комплексу вітамінів, флаванаболу, глутаксиму, судиннопоширюючих препаратів та гепатопротекторів.

Практичні рекомендації

1. У хворих з кровоточивою виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки слід дотримуватись активної хірургічної тактики при активній кровотечі на момент обстеження, її рецидиві, наявності судини, вкритої пухким тромбом, кровотечі з екстракорпоральної і інтрамуральної судини, з виразки кута, малої і великої кривини, кардіального відділу шлунка, верхньо-задньої і нижньо-задньої стінок дванадцятипалої кишки, поєднанні кровотечі з іншими виразковими ускладненнями. Для ентерального харчування в післяопераційної періоді слід під час операції вводити назогастральний зонд в тонку кишку.

2. При наявності кровоточивої судини в дні виразки необхідно проводити ендоскопічне кліпування кровоточивої судини на дні виразки з наступною корекцією гемодинамічних показників з застосуванням лактопротеїну з сорбітолом і реосорбілакту та проведенням радикальної операції.

3. Методами операції повинні бути: висікання виразки, яку проводять при тяжкому загальному стані пацієнта, наявності тяжкої супутньої патології чи молодого віку хворого; екстреріоризація виразки, при її локалізації на задній, верхньо-задній і нижньо-задній стінках дванадцятипалої кишки при крововтраті тяжкого ступеня та у осіб молодого віку; резекція шлунка, яку слід виконувати при кровоточивих виразках шлунка, поєднанні кровотечі з стенозом виходу з шлунка, підозрі на малігнізацію, великих та гігантських виразках; селективна проксимальна ваготомія, доповнена висіканням виразки і пілоропластикою, яку виконують у молодих пацієнтів та при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці. Прошивання кровоточивої судини на дні виразки небажано проводити через її низьку ефективність, висоту частоту рецидивів і післяопераційну летальність.

4. В післяопераційному періоді і після зупинки кровотечі консервативними заходами для стимуляції білковосинтезуючої функції печінки, корекції імунної системи доцільно використовувати лактопротеїн з сорбітолом, реосорбілакт, ін'єкції ербісолу, ессенціалє, актовегіну, тренталу, настойку ехінацеї, розчин аскорбінової кислоти, вітаміну В₁₂, глутаксиму, препаратів заліза.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яворський М.І. Клінічна оцінка спектра сироваткового білка у хворих з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 1. - С. 43- 47.

2. Василюк М.Д., Яворський М.І. Порушення загального гомеостазу та його корекція при кровоточивій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. - 2000. - № 2. - С. 56-61.

3. Яворський М.І. Особливості хірургічної тактики лікування кривавлячої виразки шлунку та дванадцятипалої кишки // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, № 3. - С. 82-83.

4. Яворський М.І. Зміни показників гуморального імунітету у хворих на виразкову хворобу шлунку та дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т. 6, № 4. - С. 117-119.

5. Яворський М.І. Клінічна оцінка спектру сироваткового білка у хворих з виразковою хворобою шлунку та дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею // Галицький лікарський вісник. - 1998. - Т. 5, № 4. - С. 86-89.

6. Василюк М.Д., Шевчук А.Г., Яворський М.І., Федорченко В.М., Курташ Я.Л., Гудивок В.І., Василюк С.М. Зміни спектру сироваткового білка та вмісту Ig G, Ig A, Ig M при проведенні невідкладних операцій у хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами // Буковинський медичний вісник. - 1999. - № 3-4. - С. 26-28.

7. Василюк М.Д., Шевчук А.Г., Яворський М.І., Василюк С.М., Федорченко В.М., Дзвонковський Т.М., Курташ Л.А. Хірургічна тактика при гастродуоденальних виразкових кровотечах та лікування постгеморагічних анемій // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 2001. - випуск 14. - С. 124-126.

8. Василюк М.Д., Курташ Л.А., Шевчук А.Г., Федорченко В.М., Василюк С.М., Яворський М.І. Застосування глутаксиму як гемопоетичного середника у хворих з анеміями на грунті гастродуоденальної кровотечі та раку ободової кишки. // Матеріали Всеукраїнського симпозіуму з міжнародною участю “Безкровна хірургія - сучасна концепція гемотрансфузійної терапії”. - Львів: НВП “Мета”, 2000. - С. 77-78.

Размещено на Allbest.ru

...