Особливості гемодинаміки при дифтерійних міокардитах у дітей та можливі підходи до лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616.127-002-02:616.931-07-08-053.2

14.01.10 - педіатрія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Особливості гемодинаміки при дифтерійних міокардитах у дітей та можливі підходи до лікування

Юхименко Галина Григорівна

Харків - 2002

Дисертація є рукописом.

Робота виконана на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Ходак Лариса Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб;

- доктор медичних наук, професор Приходько Валентина Семенівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться 22.05.2002 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків-76, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Автореферат розісланий 18.04.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Широке проведення імунізації проти дифтерії в нашій країні безперечно сприяло значному зниженню захворюваності на цю інфекцію, але не призвело до повної її ліквідації. Високим залишається показник летальності при дифтерії у дітей, який в 1998-2000 рр. становив близько 5-10% (С.О. Крамарєв, 1999, 2000).

Останнім часом спостерігається тенденція до зростання питомої ваги щеплених осіб серед хворих на дифтерію дітей, домінування легкої, локалізованої форми дифтерії ротоглотки та частий розвиток ускладнень з боку серцево-судинної системи (М.А. Величко,1990; Ж.І. Возіанова, 1996; В.В. Іванова і співавт., 1995; Л.М. Чудна і співавт., 1995; О.Н. Хохлова і співавт., 1998).

Зміни в міокарді, за даними J.P. Harnіcsh (1993), спостерігаються у 2/3 хворих на дифтерію, але клінічно виявляються лише у 10%. Дифтерійний міокардит був і залишається основною причиною летальних наслідків при цій інфекції (Н.Г. Волкотруб і співавт. 1988; А.С. Воробьев і співавт., 1996; Л.І. Коц і співавт., 1991). Летальні наслідки у хворих на дифтерію, ускладнену міокардитом відмічались у 17-19%, тоді як у хворих без міокардиту - у 6-8% (Г.Г. Абакумов і співавт., 1991; С.О. Крамарєв і співавт., 1993; О.Д. Романишин і спіавт., 1993; L.L. Campelo et al., 1990).

Відомо, що зміни в серці при дифтерії пов'язані з пошкодженням дифтерійним токсином кардіоміоцитів, провідникової системи серця та розвитком аутоімунних процесів у міокарді, порушенням регуляції серцевої діяльності (Мусабаєв И.К. і співавт., 1982; Воробьев А.С. і співавт., 1996; Горохова С.Г. і співавт., 1998; Корецька-Шостакович Л.Р. і співавт., 1998).

Однак нині в літературі зустрічаються суперечливі дані про частоту та строки розвитку міокардиту при дифтерійній інфекції, є лише поодинокі дослідження, присвячені порушенням у системі гемодинаміки при неускладненій дифтерії та дифтерійному міокардиті у дорослих (К.М. Амосова, О.К. Дуда, 1998; С.Г. Горохова і співавт. 1998; О.Ф. Лукушкина і співавт., 1997; Н.Д. Ющук і співавт., 1999; B.A. Stockіns et al., 1994). Крім того, не розроблена єдина тактика підходів до лікування дітей, хворих на дифтерійний міокардит у дітей різного ступеня тяжкості.

Наведені дані дозволили вибрати напрям роботи, в якій передбачалося вивчити стан центральної гемодинаміки при різних формах дифтерійної інфекції у дітей, що дасть можливість покращити ранню діагностику уражень серцево-судинної системи при ній та раціонально призначити диференційоване патогенетичне лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми "Розробка сучасних методів діагностики та лікування дифтерійних міокардитів у дітей"(№ держреєстрації 0194U020893).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - удосконалити діагностику і патогенетичну терапію дифтерійного міокардиту у дітей на основі вивчення особливостей клінічного перебігу та стану центральної гемодинаміки.

Для виконання наміченої мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити клінічні особливості дифтерійного міокардиту у дітей в сучасних умовах.

2. Дослідити стан центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції ускладненого і неускладненого перебігу.

3. Оцінити значення змін параметрів центральної гемодинаміки для визначення прогнозу захворювання і тяжкості перебігу дифтерійного міокардиту.

4. Удосконалити патогенетичну терапію дифтерійного міокардиту у дітей.

Об'єкт дослідження: діти, хворі на дифтерію.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу дифтерійного міокардиту та стан центральної гемодинаміки.

Методи дослідження: Клінічні, біохімічні, мікробіологічні, серологічні, інструментальні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено значення порушень центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції у дітей для визначення тяжкості захворювання та прогнозу розвитку і ранньої діагностики дифтерійного міокардиту. Прогностично найбільш сприятливим є гіперкінетичний варіант гемодинаміки, який зустрічався при легкій формі дифтерії, оскільки при ньому не спостерігалось розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, а несприятливим - гіпокінетичний тип гемодинаміки, при якому, як правило, спостерігався розвиток дифтерійного міокардиту. Крім того, показано, що поєднання зростання показника ударного об'єму із зниженням показників роботи лівого шлуночка та хвилинного об'єму, які визначали на основі вивчення центральної гемодинаміки за допомогою тетраполярної реографі,ї може служити додатковим критерієм тяжкості перебігу дифтерійного міокардиту.

За даними ехокардіографії визначено два гемодинамічних варіанти перебігу дифтерійного міокардиту: з нормальною порожниною лівого шлуночка, який мав місце при легкій формі дифтерійного міокардиту, та із збільшеною порожниною лівого шлуночка, що спостерігався при тяжкій формі. При середньотяжкій формі дифтерійного міокардиту виявлена тенденція до зростання об'ємних КДО і КСО показників лівого шлуночка.

Обгрунтована клінічна ефективність застосування препарату кардіометаболічної дії, попередника L-карнітину - мілдронату в комплексному лікуванні дітей, хворих на дифтерійний міокардит, та розроблені схеми патогенетичної терапії дифтерійного міокардиту з включенням стероїдних і нестероїдних протизапальних засобів.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження інструментальних методів обстеження, таких як двомірна ехокардіографія та тетрополярна реографія, дає можливість покращити діагностику дифтерійного міокардиту та визначити критерії оцінки ступеня його тяжкості у дітей.

Випробуваний і запропонований для широкого використання ефективний метод кардіометаболітної терапії дифтерійного міокардиту у дітей - призначення попередника L-карнітину мілдронату.

У 1996 р. разом з колективом авторів (Крамарєв С.О., Богатирьова С.О., Дорошенко В.О., Майданник В.Г., Кухта Н.М., Глєбова Л.П. та ін.) видані методичні рекомендації "Клініка, діагностика та лікування дифтерії у дітей".

Рекомендації, розроблені на основі проведених досліджень, впроваджені в міській дитячій клінічній інфекційній лікарні м. Києва, кардіологічному відділенні ДКЛ №6 м. Києва, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячих інфекційних хвороб НМУ ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована вітчизняна і зарубіжна література з даної проблеми, проведено інформаційний пошук, самостійно виконано клінічне обстеження хворих, проаналізовані дані інструментальних методів досліджень та вивчена клінічна ефективність застосування мілдронату в лікуванні дифтерійного міокардиту. Проведена математично-статистична обробка результатів дослідження, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Особистий внесок здобувача у працях, надрукованих із співавторами, становить 50%.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Мукачево, 1998), на V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), на Х з"їзді педіатрів України (13-16 жовтня 1999 р., Київ), на 2-й науково-практичній конференції "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (26 березня 1999 р., Київ), на 3-й науково-практичній конференції "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (21-22 березня 2000 р., Київ), на 2-й науково-практичній конференції "Антибактеріальна, протизапальна і імуномодулююча терапія в педіатрії" (17-18 квітня 2001 р., Київ), на науково-практичної конференції "Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей" (Одеса, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них 3 статті - в журналах, рекомендованих ВАК України для публікації матеріалів кандидатських та докторських дисертацій.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних та спеціальних методів досліджень хворих на дифтерію, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями, 2 рисунками. Бібліографія включає 183 найменування, в тому числі 38 іноземних.

Зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Клініко-інструментальні дослідження були проведені у 162 дітей, хворих на дифтерію. При встановленні діагнозу дифтерії враховували епідеміологічні дані, клінічну картину хвороби, результати бактеріологічного та серологічного досліджень. Згідно з "Міжнародною класифікацією хвороб" (ВОЗ, 1985), дифтерію оцінювали за локалізацією, поширеністю місцевого запального процесу, характером ураження слизової оболонки та тяжкістю захворювання (Ж.І. Возіанова, 1996).

Внаслідок проведеного аналізу виявлено, що на дифтерію хворіють переважно діти шкільного віку - 109 (67,2%). Серед хворих на дифтерію переважали щеплені від дифтерії діти, їх кількість становила 126 (77,8%). Відмічена тенденція до госпіталізації хворих на дифтерію в пізні строки: 53,1% хворих госпіталізовано після 3-ї доби від початку захворювання. Це, в першу чергу, обумовлено низьким рівнем діагностики дифтерії, особливо легкої її форми, на догоспітальному етапі. У більшості хворих (145 дітей; 89,5%) діагноз було підтверджено результатами бактеріологічного дослідження, у 17 (10,5%) діагноз встановлено на підставі клініко-епідеміологічних даних. При бактеріологічному дослідженні у обстежених хворих переважно виділявся біовар "гравіс" - 88,3%, біовар "мітіс" виявлено лише у 1,2% хворих.

При виконанні дисертації використовували загальноклінічні методи обстеження та інструментальні методи дослідження. Для етіологічного розшифрування діагнозу використовувались загальноприйняті бактеріологічні та серологічні методи. Виконання мети та завдань дослідження здійснювали за допомогою інструментальних методів, описаних нижче.

1. Для визначення та оцінки ступеня ураження міокарда проводились електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження хворих в першу добу госпіталізації та кожні 4-5 діб у динаміці за загальноприйнятою методикою.

2. Показники центральної гемодинаміки у дітей визначали за допомогою реоаналізатора РА-5-01 Київського ВО ім. Корольова. Систолічний та діастолічний артеріальний тиск (АТ) вимірювали за допомогою тонометра за методикою Короткова з використанням спеціальних педіатричних та дорослих манжеток.

На основі реєстрації диференційованих реограм чотирьох серцевих комплексів ( тетраполярна реоплетизмограма грудної клітки), показників росту (см), маси тіла (кг), відстані між електродами (см), та АТ проводили розрахунки таких показників: частоти серцевих скорочень (ЧСС), середнього артеріального тиску (САТ), ударного обўєму серця (УО), хвилинного обўєму кровообігу (ХОК), ударного (УІ) та серцевого індексів (СІ), загального периферичного судинного опору (ЗПО), роботи лівого шлуночка (РЛШ).

Показники центральної гемодинаміки вивчали в першу добу госпіталізації до стаціонару та в динаміці з інтервалом 10-12 днів.

Контрольну групу становили діти госпіталізовані до хірургічного відділення УДСЛ на планові операції. Вони тривалий час знаходились під наглядом лікаря-педіатра, ніяких хронічних захворювань у них не виявлено. Всі діти пройшли повне клінічне обстеження, що включало огляд лікаря, аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові.

3. Для визначення показників морфофункціонального стану міокарда проводили ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження хворих на дифтерію дітей. ЕхоКГ-дослідження виконували після переведення хворих до ревмокардіологічного відділення (на 2-3-й тиждень від початку захворювання) на апараті "Sonolіne SL-1" за загальноприйнятою методикою. Визначали кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри, амплітуду відкриття мітрального клапана (АМК), товщину міжшлуночкової перегородки в діастолі (МШПд) і систолі (МШПс), товщину задньої стінки лівого шлуночка в діастолі (ЗСЛШд) і систолі (ЗСЛШс) та фракцію викиду (ФВ).

Використовували ехокардіографічні показники у здорових дітей залежно від віку з методичних рекомендацій "Ультразвукова діагностика хвороб серцево-судинної системи у дітей" (під редакцією член-кореспондента НАН, АМН, РАМН проф. Сідельнікова В.М., докт. мед. наук Волосовця О.П., докт.мед.наук Кривопустова С.П., 1997).

Отримані дані накопичували у базі даних, розробленій системою управління базами даних Access. Обробку первинного матеріалу проводили за методами медичної статистики з використанням універсальних статистичних пакетів до персонального комп'ютера "SPSS 8,0 for Wіndows 95" та "Statіstіca 5,0 for Wіndows". Для оцінки ризику помилки використовували Student-test.

Результати дослідження та їх обговорення. Під клінічним наглядом перебувало 162 хворих дітей з різними клінічними формами дифтерії, які знаходились на лікуванні в Київській міській дитячій клінічній інфекційній лікарні протягом 1993-1997 рр. Аналіз клінічних форм дифтерії показав, що у обстежених переважала легка форма, діагностована нами у 108 (66,7%) хворих дітей, форма середньої тяжкості була у 41 (25,3%), а тяжка форма - у 13 (8%) хворих дітей. Крім того, локалізована форма дифтерії ротоглотки, виявлена у переважної більшості дітей - у 133 (82%). У 5 (3,1%) дітей зареєстрована поширена форма дифтерії ротоглотки. Комбінована форма становила 6,2% (10 хворих), серед них з однаковою частотою відмічалось поєднання дифтерії ротоглотки та гортані - 3,1% (5 хворих) і дифтерії ротоглотки й носа - 3,1% (5 хворих). Ізольована форма дифтерії гортані виявлена у 3 (1,9%) дітей.

Частота виникнення, характер ускладнень, тяжкість перебігу та множинність ускладнень у більшості хворих залежали від тяжкості дифтерійної інфекції.Ушкодження нирок, розвиток ІТШ, як і переважна більшість випадків ураження нервової системи, спостерігались в основному при тяжкій формі дифтерійної інфекції. За частотою розвитку ускладнення дифтерії розподілялись таким чином: найчастіше виявлявся дифтерійний міокардит - у 97 (59,9%) хворих, токсична полінейропатія - у 8 (4,9%) хворих: у 2 (25%) дітей з формою середньої тяжкості та у 6 (75%) дітей з тяжкою формою дифтерії; ІТШ - у 2 (1,2%) хворих з тяжкою формою дифтерії; нефрозонефрит - у 1 (0,6%) хворого з тяжкою формою дифтерії.

Діагноз дифтерійного міокардиту встановлювали на підставі даних, отриманих при клінічному обстеженні хворих, лабораторному та інструментальному дослідженнях з урахуванням критеріїв, розроблених Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією (1973, 1980).

У більшості хворих на дифтерійний міокардит відмічався чіткий паралелізм між тяжкістю перебігу міокардиту та тяжкістю основного захворювання. Так, при легкій формі дифтерії ротоглотки міокардит реєстрували у 58 (53,7% від усіх хворих з легкою формою дифтерії) хворих, при формі середньої тяжкості - у 28 (68,3%) хворих, при тяжкій формі - у 11 (84,6%).

Залежно від форми тяжкості дифтерійного міокардиту, хворих розподілено на три групи. І групу становили хворі з легкою формою міокардиту, діагностованого у 57 (58,8%) дітей: ІІ - 36 (37,1%) хворих із формою середньої тяжкості; з тяжкою формою дифтерійного міокардиту ІІІ - 4 (4,12%) хворих. Тяжкість перебігу міокардиту в значній мірі залежала від терміну його розвитку. Тяжку форму дифтерійного міокардиту діагностували на першому тижні захворювання на дифтерію, тобто її віднесено до так званого раннього міокардиту. При легкій формі дифтерії ранній міокардит розвинувся у 17,2% дітей, пізній - у 82,8% дітей; при формі середньої тяжкості ранній та пізній міокардит спостерігався відповідно у 19,4 і 80,6% хворих; при тяжкій формі - відповідно у 27,3% та 72,7% хворих дітей. Найчастіше ознаки дифтерійного міокардиту розвивались на 2-му тижні від початку захворювання.

На ЕКГ у хворих на дифтерійний міокардит найчастіше виявляли зниження вольтажу комплексів QRS; порушення ритмічної діяльності серця у вигляді тахі- або брадікардії, синусової аритмії, рідше - екстрасистолії; порушення атріовентрикулярної провідності, повної або часткової блокади ніжок пучка Гіса; порушення процесів реполяризації шлуночків, які проявлялись у зниженні і деформації зубця Т. Залежно від вираженості цих змін на ЕКГ ми діагностували дифтерійний міокардит, а в сукупності з іншими ознаками визначали ступінь тяжкості міокардиту.

Стан гемодинаміки при дифтерійній інфекції вивчали за даними тетраполярної реографії. Гемодинамічні зміни, їх вираженість і прояви залежали від тяжкості дифтерії та наявності ускладнень з боку серця. В доступній літературі ми не зустріли досліджень, присвячених вивченню стану центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції у дітей за даними реографії.

При легкій, неускладненій формі дифтерії зміни показників гемодинаміки характеризувались підвищенням ударного об'єму на 18-20% та хвилинного на 20-25%, ударного індексу на 20% та серцевого на 25% на фоні незміненого показника роботи лівого шлуночка. Відповідно відмічалось компенсаторне зниження середнього артеріального тиску на 13-16%, загального периферичного опору на 30-32% та питомого периферичного опору на 30-40% порівняно з показниками контролю. Ці зміни ми трактували як гіперкінетичний тип гемодинаміки, що свідчить про наявність збалансованості серцевого та судинного компонентів гемодинаміки. Даний варіант гемодинаміки є прогностично найсприятливішим, оскільки при ньому практично не спостерігалось розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи. Перед випискою із стаціонару основні показники центральної гемодинаміки достовірно не відрізнялись від аналогічних показників у контрольній групі.

При неускладненій дифтерії середньої тяжкості гемодинамічні зміни характеризувались зниженням ударного і хвилинного об'ємів відповідно на 40-45% та 25-40%, ударного і серцевого індексів - на 30-35% та 10-15% порівняно з показниками контрольної групи. При цьому внаслідок розбалансованості серцевого і судинного компонентів адаптації загальний та питомий периферичний опори залишались в межах норми, що спричиняло порушення тканинного кровотоку. Такий тип гемодинаміки ми оцінювали як гіпокінетичний. При виписці із стаціонару у дітей даної групи спостерігалась тенденція до нормалізації основних показників центральної гемодинаміки.

При тяжкій, неускладненій формі дифтерії розлади центральної гемодинаміки проявлялись у зниженні ударного обўєму кровообігу на 33% на фоні компенсаторного підвищення до 21% показника роботи лівого шлуночка та зниження загального периферичного судинного опору на 12% порівняно з показниками контрольної групи, тобто мав місце виражений гіподинамічний варіант кровообігу. Завдяки включенню компенсаторно-адаптаційних механізмів спостерігалась тенденція до нормалізації всіх основних показників гемодинаміки під час виписки хворих із стаціонару. Однак показники загального периферичного опору та ударного обўєму залишались достовірно нижчими, ніж в контрольній групі, що, можливо, і обумовлює частіший розвиток ускладнень в цій групі.

Зміни параметрів центральної гемодинаміки залежали також від розвитку та ступеня тяжкості дифтерійного міокардиту. При легкій формі спостерігався гіпокінетичний тип гемодинаміки, що проявлявся у зниженні на 26-30% ударного та на 23-28% хвилинного об'ємів, помірному зниженні на 20-24% роботи лівого шлуночка на фоні практично незмінних показників судинного опору. В період клінічного одужання спостерігалась практично повна нормалізація всіх показників центральної гемодинаміки.

При формі дифтерійного міокардиту середньої тяжкості виявлені зміни показників гемодинаміки, які ми трактовали як гіпокінетичний тип кровообігу. З розвитком симптоматики дифтерійного міокардиту відбувались подальші зміни параметрів кровообігу: зниження ударного об'єму на 45% та роботи лівого шлуночка на 40-43% поєднувалось із зростанням на 10-14% периферичного судинного опору порівняно з даними контрольної групи. Отримані результати характерні для гіпердинамічного варіанта гемодинаміки. Крім того, при даній формі міокардиту не спостерігалось повної нормалізації показників центральної гемодинаміки при виписці із стаціонару, тобто виникала необхідність подальшого лікування захворювання.

При тяжкій формі дифтерійного міокардиту з моменту госпіталізації спостерігався гіпокінетичний тип гемодинаміки, якому властиве значне зниження показників, що характеризують контрактильну здатність міокарда: УО - на 50%, ХО - на 22%, РЛШ - на 40% порівняно з контрольною групою дітей та збереження в межах норми показників ЗПО і ППО. З наростаням тяжкості хвороби відбувалось подальше зниження РЛШ і ХО, за винятком ударного об'єму, який зростав на ІІ етапі дослідження. Зростання УО на тлі зменшення РЛШ і ХО, можливо, зумовлено збільшенням порожнини лівого шлуночка, що свідчить про його функціональну недостатність і може служити критерієм тяжкості дифтерійного міокардиту. Під час виписки із стаціонару зменшеними були ударний об'єм та робота лівого шлуночка у поєднанні із зниженням загального та питомого периферичного опору, що характерно для гіподинамічного варіанта гемодинаміки. Тобто мали місце зміни в системі кровообігу, що вимагали подальшого лікування.

При ехокардіографічному дослідженні (рисунок 1) нами було встановлено, що з наростанням тяжкості дифтерійного міокардиту спостерігалось збільшення як лінійних (КСР, КДР), так і обўємних (КДО, КСО) розмірів лівого шлуночка, тобто відмічалась тенденція до розвитку дилятації його порожнини. ФВ та % скоротливості ЛШ - показники, що відображають контрактильну здатність міокарда, значно знижувались з наростанням тяжкості дифтерійного міокардиту. При легкій його формі ці показники практично не відрізнялись від норми, при формі середньої тяжкості мало місце незначне зниження скоротливості міокарда. При тяжкій формі дифтерійного міокардиту спостерігалось значне зниження показників ФВ та % скоротливості ЛШ на 30-50% порівняно з контролем. Тобто основним показником тяжкості ураження міокарда за даними ЕхоКГ є порушення регіонарної скоротливості лівого шлуночка.

Показники, що відображають насосну функцію серця, - ударний та хвилинний об'єми, теж корелюють з тяжкістю перебігу дифтерійного міокардиту. При легкій формі вони практично залишаються в межах норми, при формі середньої тяжкості спостерігається незначне (до 15%) зростання як ударного, так і хвилинного об'ємів внаслідок включення компенсаторно-пристосувальних механізмів. При тяжкій формі дифтерійного міокардиту відмічалось достовірне зменшення ударного об'єму до 28-40% і хвилинного до 35-40% порівняно з показниками в контрольній групі.

Найбільш постійною ехокардіграфічною ознакою дифтерійного міокардиту є дискінезія міокарда, яка при легкій формі спостерігалась лише в МШП, а із зростанням тяжкості захворювання мала місце дифузна дискінезія міокарда.

Таким чином, на підставі даних ЕхоКГ-дослідження визначено два гемодинамічних варіанти перебігу дифтерійного міокардиту: із збільшеною порожниною ЛШ, що спостерігався при тяжкому та рідше середньої тяжкості перебігу захворювання і з нормальною або зменшеною порожниною ЛШ, який мав місце при легкій формі дифтерійного міокардиту та в більшості випадків форм середньої тяжкості. За відсутності явних ознак міокардиту ЕхоКГ зміни в МШП були єдиною ознакою, що свідчила про наявність міокардиту.

Отже, стан центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції у дітей зумовлений ступенем тяжкості перебігу захворювання та наявністю і тяжкістю дифтерійного міокардиту.

Одержані результати мають важливе значення для розробки патогенетично обгрунтованих, індивідуалізованих фармакологічних комплексів, що, в свою чергу, покращить прогноз дифтерійного міокардиту.

Недостатня ефективність загальноприйнятих схем лікування дифтерійного міокардиту вимагала удосконалення підходів до патогенетичної терапії, яка завжди проводиться на фоні лікування дифтерії. Оскільки встановлено, що основною ланкою патогенезу дифтерійного міокардиту є запальне ураження, внаслідок дії дифтерійного токсину, на серцевий м'яз та провідникову систему серця, до комплексу патогенетичної терапії необхідно включати протизапальні, стероїдні та нестероїдні засоби. Вибір групи препаратів, доза, спосіб введення та тривалість курсу лікування визначаються формою дифтерійного міокардиту.

З метою детоксикації при тяжкій формі дифтерії призначали глюкокортикоїди з моменту госпіталізації: преднізолон внутрішньовенно в дозі 3 мг/кг. Після стабілізації показників гемодинаміки переходили на пероральний прийом препарату в добовій дозі 1-1,5 мг/кг протягом 2-3 тиж. Показанням до його призначення була тяжка форма дифтерії та розвиток середньотяжкої і тяжкої форм токсичного міокардиту за даними клініко-інструментального обстеження.

Застосування стероїдних протизапальних засобів значно полегшувало перебіг дифтерійного міокардиту, про що свідчать достовірне скорочення строків клінічного прояву хвороби: більш раннє покращання самопочуття та загального стану хворих, нормалізація границь серця до 11-го дня від початку захворювання (в групі контролю відповідно зміни мали місце лише на 16-17-й день); зникнення ослаблення серцевих тонів на 11-12-й день від початку хвороби (в контрольній групі воно зберігалось до 15-16-го дня захворювання).

Аналогічна тенденція спостерігалась щодо інших клінічних симптомів, таких як порушення серцевого ритму та наявність апікального систолічного шуму.

Крім того, у дітей основної групи відмічалась також більш рання позитивна динаміка змін на ЕКГ: достовірно менша тривалість зниження вольтажу комплексів QRS, ніж в групі контролю; зникнення порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолії на 7-8-й день проти 11-12-го дня в контрольній групі.

До комплексу патогенетичної терапії також включали нестероїдні протизапальні препарати. Необхідність їх призначення зумовлена, насамперед, їх протизапальною дією: стабілізацією лізосомальних мембран, гальмуванням синтезу простагландинів у місці запалення, зниженням проникності капілярів. Призначали вищевказані препарати за загальноприйнятими схемами. Тривалість терапії НПЗП визначалась формою дифтерійного міокардиту і становила: 2 тиж. при легкій формі, 3-5 тиж. при формі середньої тяжкості, 4-6 тиж. при тяжкій формі.

Застосування НПЗП сприяло скороченню строків клінічних проявів дифтерійного міокардиту: до 14-го дня хвороби у дітей нормалізувались границі серця та звучність серцевих тонів, рідше спостерігались порушення частоти серцевих скорочень, мала місце більш рання позитивна динаміка змін на ЕКГ.

Відомо, що при запальних процесах у серцевому м'язі спостерігається зниження рівня карнітину. Це призводить до підвищення концентрації довголанцюгових жирних кислот, які пригнічують транслоказу аденілових нуклеотидів у мітохондріях, внаслідок чого знижується синтез АТФ з подальшим негативним інотропним впливом (Н. Сперелакіс, 1990; V.Regіtz et al., 1990).

L-карнітин застосовували у дітей 10-14 років у вигляді його попередника мілдронату, аналога гамма-бутиробетаїну, курсом лікування - 2 тиж, добова доза - 500 мг у 2-3 прийоми. Показанням до його призначення була клініко-інструментальна картина дифтерійного міокардиту.

Ефективність застосування мілдронату за даними клінічного і ЕКГ-дослідження представлена в табл. 1.

Таблиця 1.

Ефективність застосування мілдронату у дітей, хворих на дифтерійний міокардит форми середньої тяжкості (М±m)

Примітка:* p< 0,05 порівняно з контрольною групою.

Як видно з табл. 1, у хворих спостерігалась більш швидка тенденція до нормалізації звучності серцевих тонів і відносних границь серця, більш раннє відновлення серцевого ритму порівняно з контрольною групою. У хворих, які приймали мілдронат, відмічалась також більш рання позитивна динаміка змін на ЕКГ.

При встановленні діагнозу дифтерійного міокардиту форми середньої тяжкості гемодинамічні показники відображали стан порушення, як контрактильної, так і релаксаційної функцій міокарда.

Найбільш значущим було зменшення фракції викиду та приросту товщини міокарда при його скороченні у систолу, незначне збільшення ударного та хвилиного об'ємів.

Динаміка показників функціонального стану міокарда на тлі застосування мілдронату в терапії дітей, хворих на дифтерійний міокардит форми середньої тяжкості за даними ЕхоКГ представлена в табл. 2.

дифтерійний міокардит дитина гемодинаміка

Таблиця 2.

Показники насосної функції серця та контрактильності міокарда лівого шлуночка у хворих на дифтерійний міокардит форми середньої тяжкості, які отримували мілдронат (M±m)

Примітка: * p < 0,05 порівняно з контрольною групою.

У результаті проведеної метаболічної терапії за допомогою мілдронату в групі хворих (табл.2) відмічена чітка позитивна динаміка нормалізації усіх гемодинамічних показників. Після двотижневого курсу терапії мілдронатом показники насосної функції серця та його скоротливість достовірно нормалізувались. У результаті застосування мілдронату спостерігалась тенденція до зменшення КСО та КДО, показники яких достовірно не відрізнялись від відповідних показників у групі здорових дітей. Також мала місце тенденція до нормалізації ударного і хвилинного об'ємів кровообігу. Крім того, зростали фракції вигнання та скорочення лівого шлуночка, причому їх показники наприкінці курсу лікування достовірно не відрізнялись від таких у групі здорових дітей, що вказує на кількісно раціональну динаміку індексів контрактильності міокарда. У жодної дитини не зареєстровано випадків побічних дій мілдронату.

Таким чином, внаслідок позитивного та нормалізуючого впливу мілдронату на метаболізм міокарда у дітей протягом курсу лікування покращувались показники контрактильної його здатності. Мілдронат є активним кардіометаболічним засобом з вираженою позитивною інотропною дією і може бути рекомендований для включення до комплексної терапії дітей, хворих на дифтерійний міокардит.

Враховуючи зміни параметрів центральної гемодинаміки при дифтерійному міокардиті у дітей, які мали місце на етапі клінічного видужання перед випискою із стаціонару, ми вважаємо за доцільне впровадити диспансерний нагляд за реконвалесцентами протягом року з обов'язковим оглядом кардіологам та проведенням інструментальних досліджень.

Висновки

1. Дифтерійний міокардит розвивається у 59,9% дітей, хворих на дифтерію. Найчастіше клініко-інструментальні ознаки дифтерійного міокардиту з'являлись на 2-му тижні захворювання.

2. Ризик виникнення дифтерійного міокардиту, частота та строки його розвитку в значній мірі визначаються тяжкістю та клінічною формою дифтерії. При легкій формі дифтерії міокардит реєструється у 51,8% хворих дітей, серед них переважає пізній міокардит - у 82,5% хворих. Ранній міокардит спостерігається у 17,5% пацієнтів; при формі середньої тяжкості - у 68,3% хворих, пізній міокардит - у 80,5%, ранній - у 19,5% хворих; при тяжкій формі - у 84,6% хворих, у 100% це був ранній міокардит.

3. Встановлено, що стан центральної гемодинаміки при дифтерійній інфекції у дітей зумовлений ступенем тяжкості захворювання та наявністю і тяжкістю дифтерійного міокардиту. Прогностично найбільш сприятливим є гіперкінетичний варіант гемодинаміки, що зустрічався при легкій, неускладненій формі дифтерії. Поєднання зростання показника ударного об'єму із зниженням показників роботи лівого шлуночку та хвилинного об'єму може бути критерієм тяжкості дифтерійного міокардиту.

4. На підставі даних ЕхоКГ-дослідження визначено два гемодинамічних варіанти перебігу дифтерійного міокардиту: із збільшеною порожниною лівого шлуночка, що спостерігався при тяжкій формі ДМ, та з нормальною порожниною ЛШ, що зустрічався при легкій та формі середньої тяжкості.

За відсутності явних ознак міокардиту дискінезія міжшлуночкової перегородки є єдиною ознакою, яка свідчить про наявність міокардиту.

5. Призначення мілдронату для лікування дітей, хворих на з дифтерійний міокардит, дозволяє достовірно поліпшити клінічний перебіг захворювання та показники насосної і контрактильної функцій серця, що свідчить про виражену позитивну інотропну дію даного кардіометаболічного препарату та доцільність і ефективність його застосування для лікування дітей, хворих на дифтерійний міокардит.

Практичні рекомендації

1. У більшості хворих на дифтерію дифтерійний міокардит розвивається на 2-му тижні захворювання, тому комплексне інструментальне обстеження хворих з включенням методів тетраполярної реографії та ехокардіографії доцільно проводити в динаміці з інтервалом 5-7 днів, починаючи з моменту госпіталізації.

2. Для прогнозування тяжкого перебігу дифтерійного міокардиту необхідне проведення тетраполярної реографії в динаміці. Додатковим критерієм тяжкого перебігу дифтерійного міокардиту слід вважати зростання ударного об'єму серця в поєднанні із зниженням показників роботи лівого шлуночку та хвилинного об'єму у хворих з гіподинамічним варіантом гемодинаміки.

3. До комплексу патогенетичної терапії дітей, хворих на дифтерійний міокардит необхідно включати препарат кардіометаболічної дії мілдронат (у добовій дозі 500 мг в 2-3 прийоми за 20-30 хв до вживання їжі) протягом 2 тиж, який відновлює контрактильну здатність ураженого запальним процесом міокарда.

4. Необхідно проводити диспансерний нагляд за реконвалесцентами дифтерійного міокардиту протягом року після виписки із стаціонару з обов'язковим оглядом кардіолога і застосуванням інструментальних методів дослідження у динаміці.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Крамарєв С.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Ехокардіографічна характеристика дифтерійних міокардитів у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1996. - №4. - С. 68-70. Особисто проведено аналіз та статистичну обробку даних, отриманих при ехокардіографії.

2. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Можливі підходи до лікування дифтерійних міокардитів у дітей // Дитячі інфекції, Укр. міжвідомча збірка. - 1999. - №25. - С. 39-46. Особисто проведено призначення препарату мілдронату хворим з дифтерійним міокардитом та статистичну обробку результатів.

3. Крамарєв С.О., Дорошенко В.О., Виговська О.В., Юхименко Г.Г., Мхітарян Л.С. Морфофункціональні властивості еритроцитів та тромбоцитів при дифтерійних міокардитах у дітей // Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2001. - №4. - С. 40-45. Особисто проведено аналіз історій хвороб, аналіз даних лабораторних досліджень та статистичну обробку результатів.

4. Крамарєв С.О., Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Юхименко Г.Г. Показники ехокардіографії при дифтерійному міокардиті у дітей // Укр. кардіол. жур. - 1996. - №3. - С. 125.

5. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Показники реографічних і ехокардіографічних досліджень при дифтерійних міокардитах у дітей // Матеріали V з"їзду інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С. 224-225. Особисто проведено реографічне дослідження, аналіз та статистичну обробку резульатів.

6. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Показники гемодинаміки за даними реографії у дітей, хворих на дифтерію, ускладнену міокардитом // Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України. - Мукачево, 1998. - С. 44-45.

7. Богатирьова С.О., Юхименко Г.Г., Воронов О.О., Головач О.В., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Можливі підходи до лікування дифтерійних міокардитів у дітей // Матеріали Х з"їзду педіатрів України (13-16 жовтня 1999 р., Київ). - Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1999. - №4. - С. 56-57.

8. Крамарєв С.О., Юхименко Г.Г., Кухта Н.М. Особливості перебігу та лікування дифтерійних міокардитів у дітей // Матеріали 2-ї наук.-практ. конф. "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (26 березня 1999 р., Київ). - Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1999. - №3. - С. 61. Особисто проведено аналіз історій хвороб хворих на дифтерійний міокардит різного ступеню тяжкості, статистичну обробку результатів.

9. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Литвиненко Г.Г. Стан гемодинаміки у дітей, хворих на дифтерію // Матеріали 3-ї наук.-практ. конф. "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (21-22 березня 2000 р., Київ). - Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2000. - №2. - С. 71. Особисто проведено тетраполярну реографію, проведено аналіз і статистичну обробку резульатів.

10. Крамарєв С.О., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Ефективність застосування мілдронату в комплексній терапії дифтерійних міокардитів у дітей // Матеріали 2-ї наук.-практ. конф. "Антибактеріальна, протизапальна і імуномодулююча терапія в педіатрії" (17-18 квітня 2001 р., Київ). - Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 2001. - №4. - С. 92-93. Особисто проведено призначення препарату мілдронату, визначено критерії ефективності його застосування та виконано статистичну обробку результатів.

11. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Підходи до діагностики та лікування дифтерійних міокардитів у дітей // Матеріали науково-практичної конференції "Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей". - Одеса, 2001. - С. 45-46.

Анотація

Юхименко Г.Г. Особливості гемодинаміки при дифтерійних міокардитах у дітей та можливі підходи до лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - Педіатрія. - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. - Київ, 2002.

Дисертація присвячена вивченню стану центральної гемодинаміки при дифтерії та дифтерійному міокардиті у дітей, а також удосконаленню діагностики і патогенетичної терапії дифтерійного міокардиту. Встановлено, що стан центральної гемодинаміки визначається ступенем тяжкості дифтерійної інфекції та дифтерійного міокардиту. При дифтерії найбільш сприятливим ми вважаємо гіперкінетичний варіант гемодинаміки, оскільки при ньому не розвиваються ускладнення з боку серця. Визначені додаткові критерії тяжкості дифтерійного міокардиту у дітей. До комплексної терапії дітей, хворих на дифтерійний міокардит доцільно включати мілдронат - кардіометаболічний препарат з позитивною інотропною дією на міокард, а також стероїдні і нестероїдні протизапальні засоби.

Ключові слова: діти, дифтерія, дифтерійний міокардит, центральна гемодинаміка, мілдронат.

Аннотация

Юхименко Г.Г. Особенности гемодинамики при дифтерийных миокардитах у детей и возможные подходы к лечению. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - Педиатрия. - Национальный медицинский институт им. А.А. Богомольца. - Киев, 2002.

Диссертация повящена изучению состояния центральной гемодинамики при дифтерии и дифтерийных миокардитах у детей, а также вопросам совершенствования диагностики и патогенетической терапии детей, больных дифтерийным миокардитом. Установлено, что состояние центральной гемодинамики определяется степенью тяжести дифтерии и дифтерийного миокардита. При дифтерии прогностически наиболее благоприятным мы считаем гиперкинетический вариант гемодинамики, так как при нем практически не развиваются осложнения со стороны сердца. Гипокинетический тип гемодинамики - прогностически неблагоприятный, поскольку для него, как правило, характерно развитие дифтерийного миокардита. Кроме того, выявлено, что сочетание увеличения ударного объема с уменьшением показателей работы левого желудочка и минутного объема, изученные методом тетраполярной реографии, может служить дополнительным критерием тяжести дифтерийного миокардита у детей. По данным ЭхоКГ установлены два гемодинамических варианты течения дифтерийного миокардита: с нормальной полостью левого желудочка, который наблюдался при легкой форме дифтерийного миокардита, и с увеличенной полостью левого желудочка - при тяжелой форме миокардита. При дифтерийном миокардите средней степени тяжести имела место тенденция к увеличению размера полости левого желудочка. В комплексную терапию дифтерийных миокардитов у детей целесообразно включать милдронат - препарат кардиометаболического действия с положительным инотропным влиянием на миокард, а также стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Ключевые слова: дети, дифтерия, дифтерийный миокардит, центральная гемодинамика, милдронат.

Annotatіon

Uіchіmenco G.G. Peculіarіtіes of hemocіrculatіon іn chіldren wіth dіphtherіtіc myocardіtіs and approach to treatment. Manuscrіpt.

Thesіs for the academіc degree of the candіdate of medіcal scіences іn specіalіty 14.01.10. - Pedіatrіcs. Natіonal medіcal A.A. Bogomolets Unіversіty, Kіev, 2002.

The thesіs deals wіth study of condіtіon of central hemocіrculatіon іn chіldren wіth dіphtherіa and dіphtherіtіc myocardіtіs, іmprovement of dіagnostіc and pathogenetіc therapy of dіphtherіtіc myocardіtіs. The condіtіon of central hemodіnamіcs was determіned lay reography and echocardіography. The condіtіon of central hemocіrculatіon dependіng on the degree of severіty of the dіphtherіa and dіphtherіtіc myocardіtіs were determіned. Were determіned two hemodynamіc types of dіphtherіtіc myocardіtіs by EchoCG: wіth normal cavіty of left ventrіculus and wіth іncreased cavіty of left ventrіculus. The hyperkіnetіc varіance of central hemodynamіcs wіth dіphtherіa was prognostіc favourable and more prognostіc unfavorable was hypokіnetіc type of hemocіrculatіon. The addіtіonal crіterіons of severіty of the dіphtherіtіc myocardіtіs were determіned. The mіldronat, steroіds and non-steroіds antі-іnflamatory means was proposed for the complex pathogenetіc therapy of dіphtherіtіc myocardіtіs іn chіldren.

Key words: chіldren, dіphtherіa, dіphtherіtіc myocardіtіs, central hemodynamіc, mіldronat.

Размещено на Allbest.ru

...