Етіологія, патогенез, профілактика та лікування післяопераційних вентральних гриж

Хворі другої групи мали множинні ГД різної локалізації. Лігатурні нориці і необхідність виконувати травматичну операцію одночасно в багатьох ділянках вимагали застосування поетапного лікування. За таких обставин спершу зшивали менші ГД, а через 3-6 міс. - більші. Це було зумовлено тим, що у меншому ГД є більша загроза защемлення органів живота. Цьому також сприяє підвищення ВТ після ліквідації більшого ГД.

У третій групі хворі на ПОВГ мали супровідні захворювання, які потребували обов'язкової хірургічної корекції. Неможливість одночасної корекції ГД і супровідного хірургічного захворювання була зумовлена значною їх топічною віддаленістю. Тому першим етапом виконували корекцію супровідної патології, другим - через 1-6 місяців ліквідували ПОВГ.

Усі хворі перенесли лікування без ускладнень та рецидиву ПОВГ.

У лікуванні 136 хворих на ПОВГ застосовано нові методи. Рецидивгрижі виник у 5 (3,6%) хворих і був обумовлений використанням іммобілізації лінії швів ГД за наявності гігантської рецидивної грижі та нагноєння рани. Інших 320 хворих лікували звичайними методами, рецидив ПОВГ настав у 59 (18,4%). Частіше рецидиви ПОВГ виникали після традиційного лікування великих і гігантських ГД та використання дуплікатурних методів при ліквідації ГД бічних ділянок ПСЖ.

Післяопераційні ускладнення загоєння рани появилися у 138 (33,2 %) хворих, серед них гнійне запалення рани - у 69 (50 %) хворих. Загальні ускладнення при лікуванні ПОВГ мали 36 (8,7%) хворих. Серед 416 оперованих з приводу ПОВГ помер один (0,24%) хворий. Причина смерті - перитоніт з млявим перебігом, спричинений неспроможністю кишкового шва. Загальна смертність становила 0,22%.

Таким чином, на підставі результатів вивчення особливостей морфологічної будови структур ПСЖ, залежно від конституції і статі, а також вислідів експериментального дослідження розроблений комплекс заходів запобігання виникненню ПОВГ та методи її лікування, які впроваджені у практику і дозволили суттєво покращити результати лікування хворих на абдомінальну патологію, зменшити частоту виникнення рецидиву ПОВГ.

Висновки

У дисертації, на підставі аналізу результатів сучасних анатомотопографічних досліджень особливостей будови черевної стінки та експериментів, вивчення наслідків операцій на органах черевної порожнини у 1308 хворих і з'ясування причин та механізмів виникнення грижі, а також на підставі вивчення результатів оперативного лікування 456 хворих на післяопераційну грижу черевної стінки, розв'язано актуальну наукову і соціальну проблему, зокрема запропоновано, досліджено і впроваджено сучасні методи запобігання виникненню і рецидиву грижі, а головне - рекомендовано методи ефективного хірургічного лікування хворих на післяопераційні вентральні грижі.

1. Результати спеціальних анатомотопографічних досліджень свідчать, що у забезпеченні міцності передньобічної стінки живота за фізіологічних умов провідна роль належить її м'язово-апоневрозним і фасціальним структурам, особливо серединному, параректальному, бічному, пахвинному та присередньому фасціальним вузлам, взаємодія яких зумовлює виникнення “парасолькового” механізму протистояння внутрішньочеревному тискові та зміщенню органів черевної порожнини у природжені отвори або патологічні дефекти черевної стінки.

2. Для запобігання виникненню післяопераційної вентральної грижі необхідно перед операцією, шляхом огляду, пальпації і ультрасоноскопії, встановити наявність передумов розвитку грижі, виходячи з анатомічних особливостей будови черевної стінки в ділянці хірургічного втручання, яке планується, а також топографічних взаємовідношень із внутрішніми органами живота: ці особливості складають основу формування алгоритму заходів щодо запобігання виникненню післяопераційної вентральної грижі та вибору методу оперативного лікування хворих, що дозволяє зменшити ризик її утворення із 14 до 3,4%.

3. Вибір оптимального оперативного доступу, адекватних технологій виконання оперативного втручання і накладання контрапертури, заходів зменшення об'єму порожнистих органів черевної порожнини є ефективними методами профілактики вентральної грижі після холецистектомії, що дозволяє зменшити відсоток появи грижі від 14,3 до 1,4%.

4. Характер хірургічного лікування післяопераційної вентральної грижі залежить від її локалізації, розмірів грижових воріт, рецидиву та величини опору країв грижового дефекту при їх зшиванні. Величина опору країв грижових дефектів малих розмірів становить 9,2±1,5 Н, середніх - 15,0±4,1 Н, великих - 20,9± 1,9 Н, а гігантських - 33,0±5,7 Н.

5. При малих і середніх розмірах грижового дефекту з силою опору країв менше 10,0 Н прийнятними є традиційні методи герніопластики; середніх і великих (сила опору країв від 11,0 до 20,0 Н) - звичайні методи поєднують з іммобілізацією лінії швів (зашитого грижового дефекту); великих і гігантських (сила опору країв понад 21,0 Н) зазначені методи герніопластики доповнюють застосуванням автодермальної деепітелізованої латки або сіткового алотрансплантата, що сприяло зменшенню частоти рецидиву з 18,4 до 3,6%.

6. Іммобілізація лінії швів зшитої дуплікатурним методом лапаротомної рани, як свідчать результати експериментальних досліджень, забезпечує зміцнення лінії швів на 47%; на рівні l.соstalis та пупкового кільця іммобілізацію лінії швів доцільно виконувати з використанням автодермальних стрічок, які проводять крізь параректальні фасціальні вузли, а на рівні 1.spinalis - методом зведення ними прямих м'язів живота.

7. Пластика великого і гігантського грижового дефекту, у пацієнтів із загрозою виникнення порушень гомеостазу передбачає мінімальне зменшення об'єму черевної порожнини шляхом створення тканинного “замка” з оболонок грижового мішка, укріпленого автодермальною деепітелізованою латкою або сітковим алотрансплантатом з наступною іммобілізацією лінії швів, що дозволяє уникнути небезпечних ускладнень.

8. Під час оперативного лікування рецидивної середньосерединної післяопераційної вентральної грижі, незалежно від розмірів грижового дефекту, після звичайної герніопластики лінію швів доцільно укріплювати автодермальною деепітелізованою латкою або сітковим алотрансплантатом з одночасною іммобілізацією лінії швів, що забезпечує оптимальну профілактику рецидиву.

9. Неможливість одномоментного оздоровлення хворих на післяопераційні вентральні грижі гігантських розмірів, численними грижовими дефектами різної локалізації та зі супровідною хірургічною абдомінальною патологією, що має значну топічну віддаленість, вимагає їх поетапного лікування.

11. Пластику післяопераційної вентральної грижі на місці кутових розрізів слід виконувати в два етапи: І - зшивання бічної частини грижового дефекту; ІІ - зшивання серединної частини грижового дефекту (білої лінії живота).

12. Оперативне лікування хворих на післяопераційну грижу нижньосерединних та бічних ділянок живота включає пошарове відновлення цілості черевної стінки з утворенням складки з країв апоневрозу, а також за необхідності, іммобілізацію лінії швів, накладених на м'язи живота, та укріплення її з використанням автодермальної деепітелізованої латки або сіткового алотрансплантата, що дозволяє зменшити частоту виникнення рецидиву грижі з 26,2 до 3,9%.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Підопригора А.П., Круцяк В.М., Власов В.В., Суходоля А.І., Підопригора Ю.А., Чмерук С.П. Зонд для здійснення декомпресії кишечника //Клін.хірургія.-1995.- №2. - С.42-43.

2. Підопригора А.П., Власов В.В., Підопригора Ю.А., Чмерук С.П. Технічні прийоми виконання антрум-резекції зі стовбуровою чи селективною ваготомією //Клін.хірургія. -1997.- № 9-10.-С.95-96.

3. Власов В.В.Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж //Буковин. мед. вісн.-1998.- № 1.-C.159-163.

4. Власов В.В. Корекція проявів спайкової хвороби під час хірургічного лікування післяопераційних вентральних гриж //Наук.вісн. УжДУ. Сер.”Медицина”.-1999.-Вип.9.-С.166-168.

5. Власов В.В. Вивчення міцності різних методів зашивання лапаротомної рани в експерименті //Вісн. проблем біології і медицини.-1999.-№9.-С.128-131.

6. Власов В.В. Післяопераційна грижа живота, що виникла на місці доступу Пфанненштіля //Клін.хірургія.-1999.-№ 8.-С.27-28.

7. Власов В.В.Хірургічне лікування післяопераційної грижі живота після виконання кутової лапаротомії //Клін.хірургія.-1999.-№11.-С.40-41.

8. Власов В.В. Особливості будови фасціальних вузлів передньобічної стінки живота //Буковин. мед. вісн.-1999.-№ 2.-C.145-148.

9. Власов В.В. Використання мінілапаротомного доступу в хірургічному лікуванні жовчнокам'яної хвороби//Буковин. мед. вісн.-1999.-№3.-C.27.-29.

10. Власов В.В. Симультанні операції при лікуванні післяопераційних вентральних гриж у хворих з поєднаною патологією //Буковин. мед. вісн.-1999.-№3-4.-C.29.-30.

11. Власов В.В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж у хворих з надмірною вагою //Шпит. хірургія.-1999.-№3.-C.59.-61.

12. Власов В.В.Симультанні операції при лікуванні післяопераційних вентральних гриж //Вісн. наук. досліджень.-1999.-№3 (16).-C.16.-17.

13. Гойда М.С., Суходоля А.І., Власов В.В., Федорончук І.Б. Ендоскопічне лікування жовчнокам'яної хвороби //Укр. журн. малоінвазив. та єндоск. хірургії.-1999.-Т.3,№3.- С.43.

14. Власов В. В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, які утворилися на місці верхньої серединної лапаротомії //Вісн. Вінниц. держ. мед. університету. -1999.-Т.3,№2.-С.324-326.

15. Власов В. В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, що утворилися на місці нижньої серединної лапаротомії //Вісн. наук. досліджень.-2000.-№1 (17).-C.51-54.

16. Власов В.В. “Парасольковий” механізм передньобічної стінки живота //Буковин. мед. вісн. -2000.-№ 1.-C.18.-22.

17. Власов В.В. Хірургічне лікування грижі живота, що утворилася після виконання серединної лапаротомії //Клін.хірургія.-2000.-№4.-С.35-37.

18. Власов В. В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, що утворилися на місці середньої серединної лапаротомії //Наук. вісн. УжДУ. Серія”Медицина”.-2000.-Вип.11.-С.213-215.

19. Власов В.В., Тоцький М.Я., Гойда М.С., Підопригора А.П., Мартинюк В.Г., Погурало П.А. Випадок спонтанного розриву нижньої надчеревної артерії //Лік. справа.-2000.-№ 2.-С.103-105.

20. Власов В.В. Хірургічне лікування рецидивних пупкових гриж //Шпит. хірургія.-2000.-№2.-C.66-68.

21. Власов В.В., Мартинюк В.Г. Хірургічне лікування післяопераційної вентральної грижі, що утворилася на місці доступу Мак-Бернея //Лік.справа.-2000.-№ 3-4.-С.65-68.

22. Власов В.В. Поетапне лікування хворих на післяопераційну вентральну грижу //Буковин.мед. вісн. -2000.-№ 4.-C.27.-29.

23. Патент 2027404 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 17/00. Способ лечения разлитого гнойного перитонита /В.Н.Круцяк, В.В.Власов (СССР).-Заявлено 04.03.86; Опубл. 27.01.95 //Бюл.№3.-4 с.

24. Патент 2061410 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 17/00. Способ лечения вентральных грыж /В.В.Власов, В.Н.Круцяк, Б.О.Мильков, А.П.Подопригора, М.С.Гойда, С.П.Чмерук, Ю.Т.Ахтемийчук, А.И.Суходоля (Украина). -Заявлено 02.03.92; Опубл.10.06.96 //Бюл.№16. -3 с.

25. Патент 2073491 Российской Федерации, МКИ 6 А 61 В 17/00. Способ лечения гигантских вентральных грыж /В.В.Власов, В.Н.Круцяк, Б.0.Мильков, А.П.Подопригора, М.С.Гойда, С.П.Чмерук, Ю.Т.Ахтемийчук, А.И.Суходоля (Украина).-Заявлено 02.03.92; Опубл. 20.02.97 //Бюл.№ 5.-3 с.

26. Патент 22374 А Украина, МКИ 6 А 61 В 25/00. Зонд для внутрішнього дренування дванадцятипалої кишки і ентерального харчування /Ю.Т.Ахтемійчук, В.В.Власов, О.Ф.Петерчук, В.Г.Мартинюк (Україна).- Заявлено 22.05.97; Опубл. 30.06.98 //Бюл.№.3.-4 с.

27. Патент 18154 А Украина, МКИ 6 А 61 М 27/00. Декомпресійний зонд для інтубації кишечника /А.П.Підопригора, В.І.Петрук, Ю.А.Підопригора, В.В.Власов (Україна).- Заявлено 24.07.95; Опубл. 31.10.97 //Бюл.№.5.-3 с.

28. Патент 20632А Украина, МКИ 6 А 61 М 17/32. “Пристрій для пошарового розсічення м'ягких тканин / Ю.Т.Ахтемійчук, В.В.Власов, Чмерук С.П., Федорончук І. Б. (Україна).- Заявлено 28.01.97; Опубл. 27.02.98 //Бюл.№.1.-3 с.

29. Власов В.В. Нові погляди на хірургічне лікування серединних вентральних гриж //Хист.-1997.-№1.-С. 56-59.

30. Власов В.В. Оперативне лікування післяопераційних вентральних гриж після апендектомії //Буковин. мед. вісн. -1998.-№ 1.-C.20.-23.

31. Власов В.В., Підопригора А.П., Підмурняк О.О., Мартинюк В.Г. Хірургічне лікування піддіафрагмальних абсцесів за допомогою мінілапаротомного доступу //Вісн. пробл. біології і медицини.-1999.-№14.-С.127-129.

32. Власов В.В. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж, що утворилися на місці контрапертури //Вісн. пробл. біології і медицини.-1999.-№15.-С.93-97.

33. Гойда М.С., Суходоля А.І., Власов В.В., Федорончук І.Б. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни //Анналы хирург. гепатологии.-1999.-Т.4,№ 2.- С.214-215.

34. Гойда М.С., Власов В.В., Мартынюк В.Г., Пидмурняк А.А., Шаталюк Б.П. Предупреждение образования послеоперационных вентральных грыж //Материалы V Российской гастроэнтерологической недели.-Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-Т.9,№5 (Приложение №8).- С.160.

35. Власов В.В. Програмована лапаростомія - метод профілактики серединних післяопераційних вентральних гриж //Вісн. пробл. біології і медицини. -2000.-№1.-С.116-119.

36. Ахтемийчук Ю. Т., Гойда М. С., Федорончук И. Б., Хома Н. В., Чмерук С. П. Ангиоархитектоника бокового фасциального узла переднебоковой стенки живота //Матеріали наук.конф. ”Морфологічні та клінічні аспекти лімфології”, присвяч. 100 річчю від дня народ. проф. М.С.Спірова, -Київ: Київ. мед.ін-т, 1992. - С.101.

37. Круцяк В. М., Мільков Б.О., Власов В.В., Гойда М.С., Підіпригора Ю.А., Ахтемійчук Ю.Т. Попередження утворення післяопераційних кил живота у гастроентерологічних хворих // Тези доп. І Подільської наук.-практ. конф. гастроентерологів “Нове у діагностиці та лікуванні захворювань органів травлення” - Вінниця: Вінниц.мед.ін-т,1993.-С.33.

38. Шатковська Н. С., Власов В.В., Федорончук І. Б., Чмерук С.П, Мовчан И.Л. Попередження утворення післяопераційних кил після нижньої серединної лапаротомії //Тези доп. XI об'єднаної наук.медико-технічної конф.(з міжнар.участю) - Вінниця-Київ:Вінниц. мед.ін-т,1993. -С.29-30.

39. Власов В.В. Профілактика післяопераційних вентральних гриж //Матеріали регіональної наук.-практ.конф., присв. 50-річчю Чернівецького держ.мед.ін-ту “Сучасні пробл.і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини”.-Чернівці: Чернівец. мед.ін-т,1994.-С.51.

40. Власов В.В., Круцяк В.М., Підопригора А.П., Чмерук С.П.,Підопригора Ю.А., Томчук М.О. Експериментальне обгрунтування деяких методів лікування післяопераційних вентральних гриж //Матеріали конф.“Вчені Буковини народній охороні здоров'я”. -Чернівці:Чернівец. мед.ін-т, 1994.- С.73.

41. Круцяк В. М., Власов В.В., Ахтемійчук Ю.Т., Чмерук С.П., Федорончук І.Б., Тоцький І.М. Попередження виникнення серединних кил живота /Тези доп. І (XVII) з'їзду хірургів України.-Львів: Світ,1994.- С.399.

42. Власов В.В., Підопригора А.П., Шаталюк Б.П., Ахтемійчук Ю.Т. Морфологічні аспекти лікування післяопераційних кил живота //Тези доповідей І Національного конгр. анатомів, гістологів, ембріологів та топографо-анатомів Укра-їни “Актуальні питання морфології”.-Івано-Франківськ: Івано-Франків. мед. академія,1994.-С.32-33.

43. Власов В.В., Круцяк В.М., Чмерук С.П., Федорчук Л.І., Гойда С.М. Іннервація серединного та передньобічного фасціальних вузлів черевної стінки //Матеріали наук. конф.”Актуальні питання морфогенезу”, присвяч.100-річчю від дня народження проф. М.Г.Туркевича.-Чернівці: Чернівец. мед.ін-т,1994.-С.33-35.

44. Власов В.В., Підопригора А.П., Підопригора Ю.А., Латинський Е.В., Федорончук І.Б., Приступа М.Е., Мартинюк В.Г. Лапаростомія - метод профілактики післяопераційних вентральних гриж //Тез.док.науч.-практ. конф. хирургов Украины “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии”- Х.: Харьк. НИИ общ. и неотлож. хирургии, 1995. - С.360-362.

45. Власов В.В. Попередження утворення післяопераційних гриж при апендектомії //Матеріали XШ об'єд. наук.медико-техніч. конф.з міжнарод. участю. - Київ;Вінниця: Вінниц. держ.мед. ун-тет, 1995.-С.7-9.

46. Круцяк В.М., Ахтемійчук Ю.Т., Власов В.В., Чмерук С.П., Федорончук І.Б., Гойда С.М. Пристрій для дозованого пошарового розтину м'ягких тканин //Матеріали наук. конф. анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України “Актуальні проблеми функціональної анатомії судинної системи”, присвяч. 100 - річчю від дня народження проф. А.П.Любомудрова. - Львів: Львів. держ.мед.ун-тет, 1995. - С.28.

47. Власов В.В. Нові методи попередження виникнення післяопераційних вентральних гриж //Матеріали наук.конф. ”Актуальні питання морфогенезу”, присвяч.60-річчю від дня народження проф.В.М.Круцяка.-Чернівці: Чернівец. мед.ін-т,1996.-С.70-71.

48. Власов В.В. Хірургічне лікування гриж на місці косої лапаротомії та люмботомії //Матеріали XIV об'єд.наук. медико-техніч. конф. з міжнарод. участю.- Київ;Вінниця: Вінниц. держ.мед.ун-тет, 1996. - С.12 -13.

49. Гойда М.С., Власов В.В., Келарь Ю.В., Приступа М.Є., Підопригора Ю.А., Райчук С.І., Чмерук С.П., Мартинюк В.Г., Латинский Е.В. Діагностична та лікувальна лапароскопія в лікуванні деструктивного панкреатиту //Тез. докл. Укр. -Амер. конгр. по эндоск. хирургии.-Одесса: Одес.мед.ин-т, 1997.-С.79-80.

50. Власов В.В. Попередження утворення післяопераційної грижі живота у хворих з патологією панкреатобіліарної зони //Зб. робіт наук.конф., присвяч.80-річчю з дня народження акад.О.О.Шалімова “Актуальні проблеми панкреатобіліарної та судинної хірургії”.- Клін.хірургія,1998.-С.352-354.

51. Гойда М.С., Власов В.В., Пидмурняк А.А., Мартынюк В.Г. Оптимизация лечения желчнокаменной болезни //Материалы XVII Всерос.науч.конф.“Физиология и патология пищеварения“, посвящ.150-летию со дня рождения И.П.Павлова, науч.-практ. конф.“Диагностическая и лечебная эндоскопия пищеварительного тракта“ -Краснодар: Сов. Кубань,1999.- С.30-31.

52. Власов В.В. Хирургическая коррекция избыточного веса у больных с алиментарно-конституциональным ожирением //Материалы 1-го Рос.симпоз. (с участием зарубеж.специалистов) “Хирургическое лечение ожирения“ -М.:Рос. науч.центр хирургии РАМН, 1999.-С.12-13.

53. Власов В.В. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта и энтеральное питание в лечении послеоперационных вентральных грыж //Тр.3 международ. конгр. “Парентеральное и энтеральное питание”.-Москва, 1999.- С.10.

54. Ахтемійчук Ю.Т., Власов В.В., Круцяк В.М., Мільков Б.О. Спосіб дренування заочеревинного простору //Матеріали міжнар.симпоз.“Актуальні питання медичної допомоги населенню”-Чернівці: Буковин. держ.мед.академія, 2000.-С.159-160.

55. Кібіцька І., Ільчук Г., Одолінська Л., Власов В. Ультрасонографічне дослідження білої лінії живота у хворих на хірургічну абдомінальну патологію //Матеріали 5-го міжнар.мед. конгр.студентів та молодих учених.-Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.-С.39.

56. Власов В.В. К вопросу профилактики срединных послеоперационных вентральных грыж //Материалы ІІІ конгр.Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова /Под ред.акад.РАМН Ю.Л.Шевченко. - М., 2001.-С.163.

Анотація

Власов В.В. Етіологія, патогенез, профілактика та лікування післяопераційних вентральних гриж. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена вивченню етіології і патогенезу виникнення післяопераційної вентральної грижі в неускладнений післяопераційний період, пошуку шляхів запобігання її виникненню та ефективних методів лікування хворих. З допомогою сучасних топографо-анатомічних методів уточнено особливості будови передньобічної стінки живота, визначені межа присередньогоїї фасціального вузла, особливості взаємодії цих структур (“парасольковий” механізм) та можливість безпечного використання в практиці. Клінічний розділ роботи висвітлює результати хірургічного лікування 1308 пацієнтів із абдомінальною патологією та 456 хворих на післяопераційну вентральну грижу. З метою запобігання виникненню післяопераційної грижі розроблені діагностично-профілактичний алгоритм, показання до вибору оптимального оперативного доступу, технології виконання оперативного втручання або контрапертури, заходів зменшення об'єму порожнистих органів черевної порожнини під час виконання певних операцій, що дозволило зменшити ризик утворення грижі до 3,4%.

Проведено порівняльний аналіз ефективності різних - традиційних і розроблених способів лікування післяопераційної вентральної грижі з індивідуальним врахуванням величини грижового дефекту, сили опору його країв та рецидиву, що зменшило відсоток рецидиву до 3,6. Визначені показання до по-етапного лікування хворих на післяопераційну грижу та супутніми захворюваннями, численними, гігантськими, неправильної форми дефектами різної локалізації.

Ключові слова: післяопераційна вентральна грижа, етіологія, патогенез, профілактика, хірургічне лікування, автодермопластика, алопластика.

Аннотация

Власов В.В. Этиология, патогенез, профилактика и лечение послеоперационных вентральных грыж. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена изучению этиологии и патогенеза послеоперационной вентральной грыжи при неосложненном течении послеоперационного периода, поиску новых путей предупреждения её возникновения и эффективных методов лечения больных. С помощью топографо-анатомических методов изучены особенности строения структур переднебоковой стенки живота. Выделено пятый фасциальный узел живота - медиальный, а также установлено и описано особый характер взаимодействия структур переднебоковой стенки живота названый механизмом “зонтика”. Определены места безопасных вмешательств на стенке живота при профилактике и лечении послеоперационной вентральной грыжи. В процессе морфологического эксперимента установлены возможные изменения объема полостных органов брюшной полости, намечены варианты их коррекции. В експерименте на крысах проведено сравнительное изучение прочности традиционных методов зашивания лапаротомной раны (узловыми швами, по методике Сапежко-Баулина, полиспасными швами) и усиления линии швов разработанной иммобилизацией. Показано, что иммобилизация линии швовзашитой дупликатурным методом лапаротомной раны укрепляет ее на 47%. На уровне l.costalis и пупочного кольца иммобилизацию линии швов целесообразно выполнять путем проведения аутодермальных полосок через параректальные фасциальные узлы, а на уровне l.spinalis - путем сближения прямых мышц живота.Показана целесообразность использования ультрасоноскопии для определения размеров белой линии живота, пальпаторного определения размеров пупочного кольца перед выполнением лапаротомии. В клиническом разделе работы обобщены результаты хирургического лечения 1308 (основная группа- 567) пациентов с абдоминальной патологией и 456 с послеоперационной грыжей. Полученные результаты послужили обоснованием для разработки лечебно-профилактического алгоритма, направленого на предупреждение возникновения срединной послеоперационной вентральной грыжи, который включает три диагностических и два профилактических этапа. Первый диагностический этап предусматривает конституциональную и половую характеристику больного, второй этап - определение (визуальное, пальпаторное и ультрасоноскопическое) размеров белой линии живота и пупочного кольца. Первый профилактический этап предусматривает объязательное рассечение пупочного кольца при выполнении лапаротомии. На третьем диагностическом этапе предусматривается учет размеров белой линии живота и пупочного кольца, а при необходимости измерение силы сопротивления краев лапаротомной раны при выборе методики её зашивания. Второй профилактический этап включает использование топографо-анатомически и экспериментально обоснованой методики зашивания лапаротомной раны, что позволило снизить риск появления послеоперационной вентральной грыжи до 3,4%. Использование оптимальных оперативного доступа (удаление желчного пузыря через прокол под мечевидным отростком, а не в пупочной области; минилапаротомный переменный разрез вместо верхней срединной лапаротомии) и технологии выполнения оперативного вмешательства (лапароскопическая холецистектомия, а не открытое вмешательство ) позволили снизить процент возникновения послеоперационной вентральной грыжи после холецистэктомии с 14,3 до 1,4%.

На основании анализа результатов топографо-анатомических и клинических исследований индивидуализирована тактика лечения больных послеоперационной вентральной грыжей в зависимости от её локализации, размеров грыжевых ворот и величины сопротивления краев грыжевого дефекта при их сближении. Грыжевой дефект малых и средних размеров (сила сопротивления краев меньше 10,0 Н) закрывали традиционными методами герниопластики; средних и больших (сила сопротивления краев раны от 11,0 до 20,0 Н) использовали существующие методы герниопластики в сочетании с имммобилизацией ее линии швов. При устранении грыжевого дефекта больших и гигантских размеров (сила сопротивления краев больше 21,0 Н) указанные методы герниопластики целесообразно дополнять заплатой из деэпителизированной аутокожи или сетчатого аллотрансплантата; при угрозе возникновения нарушений гомеостаза предусмотрено минимальное уменьшение объема брюшной полости путем образования тканевого “замка” из оболочек грыжевого мешка. Использование такой тактики лечения позволило уменьшить частоту рецидива грыжи с 18,4 до 3,6%. Оперативное лечение грыжи после нижней срединной лапаротомии и боковых отделов живота требует послойного восстановления целостности брюшной стенки с образованием складки апоневроза, а при необходимости - иммобилизации линии швов, наложенных на мышцы, и укрепления ее аутодермальной деэпителизированной заплатой или сетчатым аллотрансплантатом, что позволило уменьшить частоту рецидива грыжи с 26,2 до 3,95. Невозможность одномоментного оздоровления пациентов с гигантской послеоперационной грыжей, или множественными грыжевыми дефектами разной локализации и сопутствующей хирургической абдоминальной патологией, имеющей значительную топическую отдаленность, требует их этапного лечения.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, этиология, патогенез, профилактика, хирургическое лечение, аутодермопластика, аллопластика.

Summary

Vlasov V.V. Ethiology, Pathogenesis, Prevention and Treatment of Postoperative Ventral Hernias - Manuscript. Thesis for the scientific degree of a Doctor of Medical Science in Speciality 14.01.03 - Surgery. Institute of Surgery and Transplantology of the Academy of Medical Science of Ukraine; Kiev, 2002.

The dissertation deals with a study of the ethiology and pathogenesis of the origin of postoperative ventral hernia during a non - complicated postoperative period, a search of new ways of preventing its development and effective treatment modes of patients. The peculiarities of the structure of the abdominal anterolateral wall have been specified the boundary of the medial fascial node has been determined, a special character of the interaction of these structures (“umbrella mechanism”) and a possibility of their safe use in practice have been described, using topographo - anatomical methods. The clinical section of the research elucidates the results of surgical treatment of 1308 patients with abdominal pathology and 456 patients with postoperative ventral hernia. For the purpose of preventing the onset of postoperative ventral hernia it has become possible to elaborate a diagnostic-preventive algorithm, indications to choose an optimal operative approach, technologies of fulfilling surgical inteference or counteropening, measures aimed at decreasing the volume of the cavitary organs of the abdominal cavity in case of certain operations, making it possible to diminish the risk of hernia development up to 3,4%. A comparative analysis of the efficacy of different traditional and elaborated treatment modes of postoperative ventral herniaswith due regard for an individual hernial defect, the tensile force of its edges and relapse has been carried out. This has decreased the percentage of relapse up to 3,6 %. Indications for stepped therapy of patients with postoperative hernia accompanied by associated pathology, multiple, giant defects of irregular forms and diverse localization have been determined.

Key words: postoperative ventral hernia, ethiology, pathogenesis, prevention, surgical treatment, autoplasty, alloplasty.

Автор висловлює щиру подяку ректору Буковинської державної медичної академії доктору медичних наук, професору Пішаку Василю Павловичу; головному хірургу УОЗ Хмельницької обласної державної адміністрації доктору медичних наук Суходолі Анатолію Івановичу; головному лікарю Хмельницької обласної клінічної лікарні Пінчуку Анатолію Констянтиновичу; заступнику головного лікаря з лікувальної роботи, кандидату медичних наук Шаренко Марії Григорівні; кандидату медичних наук, доценту Підопригорі Анатолію Петровичу, кандидату медичних наук, доценту Шаталюку Борису Прокоповичу; начальнику Державного патологоанатомічного центру України кандидату медичних Андрєєву Михайлові Дмитровичу; завідувачу відділення рекоструктивної хірургії та гнійних перитонітів з центром гострих шлунково-кишкових кровотеч Гойді Михайлові Серафимовичу та його колективу за сприяння і виявлення професійної уваги під час виконання роботи.

Размещено на Allbest.ru