Корекція дисфункції підшлункової залози при застосуванні органозберігаючих операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Корекція дисфункції підшлункової залози при застосуванні органозберігаючих операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

14.01.03 - хірургія

Вовк Валерій Анатолійович

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: Лупальцов Володимир Іванович, Заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Бєлов Сергій Григорович, доктор медичних наук, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться “11” квітня 2002 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України. (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розіслано “02” березня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент Танько О.П.

Анотація

Вовк В.А. Корекція дисфункції підшлункової залози при застосуванні органозберігаючих операцій з приводу ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2000.

Дисертацію присвячено питанням диференційованої тактики застосування органозберігаючих операцій при дисфункції підшлункової залози у хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

На патологоанатомічному матеріалі (38 померлих з ускладненими виразками дванадцятипалої кишки) вивчено основні шляхи розвитку вторинного панкреатиту за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в доопераційному періоді виявлено структурно-функціональні порушення підшлункової залози, які клініко-лабораторно проявляються як гострий або хронічний панкреатит. У контрольній групі (71 хворий) досліджено структурно-функціональні зміни підшлункової залози після органозберігаючих операцій з використанням різних видів ваготомії, після чого проаналізовано виявлені проблеми та намічено шляхи їх вирішення залежно від виду панкреатиту. В основній групі (58 хворих) упроваджено диференційовану тактику застосування органозберігаючих операцій при ускладненій виразковій хворобі та супутньому гострому чи хронічному панкреатиті, застосовано нові оперативні методики, які поліпшили результати хірургічного лікування даної категорії хворих. Розроблено лікувальний алгоритм у хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з вторинним панкреатитом. Проведено порівняльну оцінку ефективності відомих і запропонованих методів шляхом вивчення результатів лікування в основній та контрольній групах.

Ключові слова: виразкова хвороба, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, панкреатит, діагностика, хірургічне лікування, органозберігаючі операції.

Аннотация

Вовк В.А. Коррекция дисфункции поджелудочной железы при применении органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2000.

Диссертация посвящена вопросам дифференцированной тактики применения органосохраняющих операций при дисфункции поджелудочной железы у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Проблема хирургического лечения больных осложнёнными дуоденальными язвами сохраняет свою актуальность в связи с большим количеством неудовлетворительных результатов лечения.

На паталогоанатомическом материале (38 умерших с осложнёнными язвами двенадцатиперстной кишки) изучены основные пути развития вторичного панкреатита при осложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которыми являются контактный и перидуктальный. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в дооперационном периоде выявлены функциональные нарушения поджелудочной железы, которые клинико-лабораторно проявляются как острый или хронический панкреатит. При исследовании структуры изменения, выявленные при ультразвуковом исследовании и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, соответствуют основным анатомическим формам вторичного панкреатита, установленным при аутопсиях. В контрольной группе (71 больной) исследованы структурно-функциональные изменения поджелудочной железы после органосохраняющих операций с использованием различных видов ваготомии. У пациентов с клинически значимыми постваготомическими расстройствами в 95,6% случаев выявлены нарушения панкреатической секреции, что свидетельствует о большой роли недостаточности функции поджелудочной железы в развитии этих синдромов. Наибольшее тормозящее влияние на панкреатическую секрецию оказывает стволовая двухсторонняя ваготомия. Влияние органосохраняющих операций с применением селективной проксимальной ваготомии оказалось наиболее благоприятным как с точки зрения нормализации панкреатической деятельности, так и с позиций наименьшей выраженности постваготомических синдромов. Для внедрения дифференцированной тактики применения органосохраняющих операций при осложнённых дуоденальных язвах с сопутствующим хроническим или острым панкреатитом проанализированы выявленные в контрольной группе проблемы и намечены пути их решения. В основной группе (58 больных) применены новые оперативные методики удаления интрапанкреатических тракционных дивертикулов луковицы двенадцатиперстной кишки, лечения околососочковых язв, улучшившие результаты хирургического лечения данной категории больных. Разработан лечебный алгоритм у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с вторичным панкреатитом. Проведена сравнительная оценка эффективности известных и предложенных методов путём изучения результатов лечения в основной и контрольной группах.

Ключевые слова: язвенная болезнь, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, панкреатит, диагностика, хирургическое лечение, органосохраняющие операции.

Summary

Vovk V.A. Correction of pancreas dysfunction at organ-preserving operations for duodenal ulcer. -- Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of science (medicine) by speciality 14.01.03 -- surgery. -- Kharkiv State Medical University (Ministry of Health of Ukraine), Kharkiv, Ukraine.

The work is devoted to the problems of differentiated tactics of organ-preserving operations in pancreas dysfunction in patients with complicated duodenal ulcer.

Main directions of secondary pancreatitis development in complicated duodenal ulcer were studied using pathoanatomical material. In pre-operative period in patients with duodenal ulcer, structural functional disturbances of the pancreas were noted. Clinically they manifested as acute or chronic pancreatitis. In the controls, structural functional changes of the pancreas after organ-preserving operations with the use of different types of vagotomy were studied. The revealed problems were analyzed, the ways to solve them were determined. In the study group, differentiated tactics of organ-preserving operations in complicated duodenal ulcer and accompanying acute and chronic pancreatitis was introduced. New surgical techniques which improved the results of the surgery were used. A therapeutic algorithm in patients with complicated duodenal ulcer with secondary pancreatitis was worked out. Comparative evaluation of the efficacy of the existing and suggested techniques by comparison of treatment results in the study group and in the controls was done.

Key words: ulcer, duodenum, pancreas, pancreatitis, diagnosis, surgical treatment, organ-preserving operations.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В останні роки помічено збільшення захворюваності на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, що пояснюється як поліпшенням якості діагностики, так і дійсним зростанням цього показника. Комплексна терапія сприяє виліковуванню не більше 70% хворих. Інші пацієнти потребують оперативного лікування внаслідок виникнення рецидивів та ускладнень [Помелов В.С. та співавт., 1991; Крилов М.М., 1998; Chen C.N. et al., 1996].

Результати хірургічного лікування залежать не стільки від способу виконання операції, скільки його відповідності характеру патологічного процесу, тяжкості основної та супутньої патології, змінам у гепатопанкреатодуоденальній зоні [Постолов П.М. та співавт., 1991; Тутченко М.І. та співавт., 1995, 1998; Бондаренко І.М., 1997; Саєнко В.Ф. та співавт., 1999; Bender J.S. et al., 1994]. Найбільш раціональним підходом визнається застосування операцій, що поєднують використання ваготомії та видалення виразкових субстратів [Зайцев В.Т., Велігоцький М.М., 1987], але останнім часом спостерігається тенденція до виконання хірургічних утручань без ваготомії [Tekant Y. et al., 1995].

Складною проблемою є хірургічне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, яка супроводжується виникненням вторинного панкреатиту [Шалімов О.О. та співавт., 1998]. Поєднання цих захворювань сприяє обтяженню одне іншим, помітному зниженню ефективності консервативної терапії, а на результати оперативного втручання впливає виникнення післяопераційного гострого та хронічного панкреатиту [Лупальцов В.І, 1988; Davis J.H., 1987; Lesur G., et al., 1991].

Діагностика дисфункції підшлункової залози до хірургічного втручання і, особливо, у післяопераційному періоді, є складною проблемою [Кузин М.І., Данілов М.В., Благовидов Д.Ф., 1985; Циммерман Я.С., Зуєва Є.Д., 1997]. Прямі (зондові) методи оцінки ферментативної активності підшлункової залози мають ряд суттєвих недоліків [Данілов М.В., Федоров В.Д., 1995; Линевський Ю.В. та співавт., 1993], дослідження морфологічної структури підшлункової залози у хворих на виразкову хворобу шляхом узяття гістологічного матеріалу практично неможливе, тому що це може стати причиною виникнення тяжких форм післяопераційного панкреатиту [Циммерман Я.С., 1995]. Унаслідок вищевказаних фактів усе більш поширеними стають непрямі функціональні тести та неінвазивні методи оцінки стану підшлункової залози [Carballo A.F., Deminguez-Munoz J.E., 1998].

Наявні літературні дані про функціональний стан підшлункової залози при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, а також після органозберігаючих операцій недостатні для розробки методів профілактики, індивідуалізованого підходу до хірургічного втручання, крім того, ці відомості іноді суперечливі [Шевчук М.Г. та ін., 1993; Полінкевич Б.С., 1994; Шевченко Б.Ф., 1997]. Неодноразово вказувалося на необхідність дослідження панкреатичної функції, однак не пояснено причин її порушення, крім того, методи дослідження, які при цьому повинні бути використані, не визначено [Полінкевич Б.С., 1994; Шевченко Б.Ф., 1997; Циммерман Я.С., 1995]. Не розглянуто взаємозв'язок постваготомічних клінічних синдромів із розладами панкреатичної діяльності, не охарактеризовано дисфункцію підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. У літературних джерелах наявні неоднозначні погляди на вибір способу ваготомії при дуоденальних виразках, асоційованих із панкреатитом, до того ж не розглянуто залежність порушень панкреатичної функції від способу видалення виразки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведено згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету “Ускладнення після оперативних утручань на органах черевної порожнини” (№ державної реєстрації 01980002620). На підставі виконаних досліджень автором запропоновано та впроваджено методи своєчасної діагностики та попередження виникнення ускладнень при хірургічному лікуванні ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Мета та задачі дослідження. Розробка диференційованої тактики застосування органозберігаючих операцій при дисфункції підшлункової залози у хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Для досягнення мети сформульовані такі задачі дослідження:

Визначення механізмів розвитку дисфункції підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Характеристика розладів структурно-функціонального стану підшлункової залози в доопераційному періоді.

Вивчення й зіставлення клінічних, інструментальних і лабораторних показників стану підшлункової залози на етапах хірургічного лікування, систематизація отриманих даних.

Розробка методів профілактики, діагностики й корекції дисфункції підшлункової залози при ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Розробка алгоритму оптимального застосування органозберігаючих хірургічних утручань із використанням різних видів ваготомії з урахуванням виявлених функціональних порушень підшлункової залози.

Вивчення результатів хірургічного лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, оперованих з урахуванням дисфункції підшлункової залози.

Об'єкт дослідження. Хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з порушенням функціонального стану підшлункової залози.

Предмет дослідження. Корекція дисфункції підшлункової залози при застосуванні органозберігаючих операцій.

Методи дослідження. Мікроскопічний аналіз 38 патоморфологічних досліджень померлих із виразками дванадцятипалої кишки; клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження 129 оперованих хворих з ускладненою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі розкрито механізми розвитку та надано характеристику дисфункції підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, визначено взаємозв'язок нейрорефлекторних та місцево-гуморальних механізмів стимуляції діяльності підшлункової залози. Виявлено тісний взаємозв'язок між проявами панкреатичної зовнішньосекреторної недостатності й клінічно вираженими післяваготомічними синдромами. Дано клінічну оцінку впливу органозберігаючих операцій при ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки на функцію підшлункової залози та її місцевий регулятор секретин. Розроблено програму хірургічного лікування поєднання виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та вторинного панкреатиту. Вивчено результати застосування розробленої тактики хірургічного лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено діагностику дисфункції підшлункової залози при ускладненій виразковій хворобі дванадцятипалої кишки на етапах хірургічного лікування (із використанням визначення активності еластази та концентрації секретину сироватки крові). Упроваджено тактичні хірургічні підходи до оперативного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із супутнім вторинним панкреатитом залежно від функціонального стану підшлункової залози в доопераційному періоді, а також методи хірургічних утручань при навколососочкових виразках дванадцятипалої кишки та при поєднанні виразок з інтрапанкреатичними дивертикулами дванадцятипалої кишки, що дозволило знизити кількість ускладнень післяопераційного періоду в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, обласному спеціалізованому диспансері радіаційного захисту населення, м. Харків, Богодухівській центральній районній лікарні, Харківська область.

Особистий внесок здобувача. Здобувач виконав патентно-інформаційний пошук, зробив огляд літератури, визначив спрямованість досліджень (клінічні спостереження, вибір хірургічної тактики) і способи контролю ефективності вироблених лікувально-діагностичних заходів. Автор провів ретроспективний аналіз історій хвороби з летальним наслідком, брав участь в аутопсіях, виконував самостійно й асистував при оперативних утручаннях у тематичних хворих. Самостійно провів аналіз клініко-лабораторних досліджень, математичну обробку отриманих результатів із використанням електронно-обчислювальної техніки, оформив дисертаційну роботу. Самостійно сформульовано основні положення дисертації, висновки й практичні рекомендації. Результати досліджень викладено дисертантом у статтях, написаних особисто й у співавторстві. При викладенні результатів дисертаційної роботи у співавторстві авторові належало не менше 85% ідей, пропозицій, а також участі у вивченні клінічного матеріалу.

Апробація роботи. Результати роботи представлено на міжкафедральному засіданні співробітників кафедри госпітальної хірургії та кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології Харківського державного медичного університету (14 травня 2001), конференції хірургів-гепатологів “Актуальні проблеми хірургічної гепатології” (Томськ, 1997), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини” (Харків, 1998), російсько-німецькому симпозіумі “Хірургія підшлункової залози на рубежі віків” (Москва, 24-25 травня 2000), конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття” (Харків, 17-18 січня 2001 року), міжнародній конференції хірургів “Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 19-20 квітня 2001 року), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми хірургічного лікування органів гепатопанкреатобіліодуоденальної зони” (Одеса, 26-27 червня 2001 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, із них - 6 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація побудована за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається зі вступу, огляду літератури, власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Текст викладено на 171 сторінці, ілюстровано 23 таблицями, 38 рисунками, що займають 23 сторінки тексту. Список використаних джерел уміщує 122 робіт авторів із країн СНД і 102 іноземні джерела.

Основній зміст роботи

Матеріали і методи. Дослідження морфологічної структури підшлункової залози виконано у 38 померлих з ускладненими виразками дванадцятипалої кишки. Патоморфологічний аналіз проведено з метою виявлення особливостей зміни структурних елементів підшлункової залози при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки й співставлення з клінічною картиною захворювання. У роботі використано світлову (забарвлення гематоксиліном-еозином) й електронну мікроскопію (мікроскоп електронний ЕМВ-100Б). Дослідження виконано за допомогою д.мед.н. Гончарової Л.С.

З інструментальних методів використано фіброезофагогастро-дуоденоскопію (фіброезофагогастродуоденоскоп WG-88FP), шлункову рН-метрію (рН-метр лабораторний ЛПУ-01), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, рентгенологічне дослідження органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (рентгенапарат РУМ - 10), ультразвукове дослідження органів гепатопанкреатодуоденальної зони (ехотомоскоп ЕТС-ЕЛ-І1).

Клінічне дослідження охоплювало 129 пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки та ознаками порушень функції підшлункової залози за даними скарг пацієнта, анамнезу захворювання, результатами клінічного й лабораторно-інструментального обстеження. До основної групи увійшли 58 хворих, у яких використано індивідуалізований підхід з урахуванням порушень діяльності підшлункової залози. У контрольній групі (71 хворий) реалізовано традиційний підхід до вибору тактики лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

У всіх оперованих пацієнтів мали місце ускладнені форми виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (Табл. 1).

хірургічний дисфункція підшлунковий виразковий

Таблиця 1. Розподіл хворих за характером ускладнень виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

Ускладнення	Кількість хворих
Перфорація	24 (18,6%)
Пенетрація Підшлункова залоза Печінка Позапечінкові жовчовивідні шляхи Малий сальник Брижа поперечно-ободової кишки	123 (95,3%) 87 (70,7%) 4 (3,3%) 5 (4,1%) 29 (23,6%) 6 (4,9%)
Стеноз Компенсований Субкомпенсований Декомпенсований	34 (26,4%) 9 (26,5%) 17 (50%) 8 (23,5%)
Кровотеча (класифікація О.О. Шалімова, В.Ф. Саєнка, 1972) І ступінь ІІ ступінь ІІІ ступінь	76 (58,9%) 14 (18,4%) 7 (9,2%) 55 (72,4%)

У 60 (46,6%) виявлено одиночні виразки, інші мали дві й більше виразок із супутніми ерозійними ураженнями шлунка, дванадцятипалої кишки чи без них. Крім того, у 24 (18,6%) виявлено тракційні дивертикули задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки. У 89 (70%) пацієнтів виявлено водночас два та більше ускладнень виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Найчастіше поєднувалися пенетрація у навколишні структури і кровотеча. Пенетруючі виразки у деяких випадках проникали водночас у декілька утворень гепатопанкреатодуоденальної зони.

За класифікацією О.О. Шалімова (1970), 28 хворих мали клініко-лабораторні ознаки супутнього гострого запального процесу в підшлунковій залозі (набрякового панкреатиту - 24, геморагічного панкреонекрозу - 3, жирового панкреонекрозу - 1), 101 - хронічного панкреатиту з порушеннями функціонального стану й структури залози (хронічний рецидивний панкреатит - 94, хронічний індуративний панкреатит - 5, хронічний калькульозний панкреатит - 2).

Характеристику виконаних операцій в основній і контрольній групах наведено у таблиці 2.

Таблиця 2. Характеристика виконаних хірургічних утручань

Вид операції	Кількість пацієнтів
	Контрольна група	Основна група
	n	%	n	%
Стовбурова двостороння ваготомія (СтВ) + видалення виразки + пілородуоденопластика	19	26,8	2	3,5
Стовбурова двостороння ваготомія (СтВ) + циркулярне видалення виразки + терміно-латеральний пілородуоденоанастомоз	-	-	2	3,5
Стовбурова двостороння ваготомія (СтВ) + видалення виразки + дренування сальникової сумки	-	-	9	15,5
Селективна ваготомія (СВ) за Джексоном + видалення виразки + пілородуоденопластика	2	2,8	4	6,9
Селективна ваготомія (СВ) за Бурже + видалення виразки + пілородуоденопластика	4	5,6	6	10,3
Селективна ваготомія (СВ) за Франксоном + видалення виразки + пілородуоденопластика	10	14,1	2	3,5
Селективна проксимальна ваготомія (СПВ) + видалення виразки + пілородуоденопластика	25	35,2	5	8,6
Селективна проксимальна ваготомія (СПВ) + видалення виразки + дуоденопластика	11	15,5	9	15,5
Селективна проксимальна ваготомія (СПВ) + видалення виразки + періартеріальна невректомія верхньої брижової артерії	-	-	5	8,6
Селективна проксимальна ваготомія (СПВ) + видалення виразки + оментопанкреатопексія	-	-	14	24,1
Усього	71	100	58	100

Для оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози проводилося визначення еластази, амілази сироватки крові. Активність еластази оцінювалась за допомогою хромогенного субстрату сукциніл-(аланін)3-n-нітроаніліну (набір “ДИА-М”, Москва, Російська Федерація). Еластазну активність у сироватці крові практично здорових людей визначено після дослідження крові 30 донорів (середня активність у сироватці крові - 23,982,60 мкмольлгод). Активність -амілази визначалася амілокластичним методом (за Каравеєм) (середня активність у сироватці крові 30 здорових донорів 22,922,16 мгмлгод). Секретин сироватки крові визначали для встановлення взаємозв'язку між зовнішньосекреторною діяльністю підшлункової залози і гормональним чинником її стимуляції. Уміст секретину в сироватці крові оцінювався імуноферментним методом із використанням моноклонального антисекретинового антитіла (клон Х79) (набори DIA-TECH RESEARCH & PRODUCTION CO.LTD., США). Нормальні рівні секретину сироватки крові визначено шляхом обстеження 30 здорових донорів (середній вміст у сироватці крові натщесерце - 31,831,43 мкМОмл). Отримані результати зіставлялись з даними дослідження змін концентрації у сироватці крові після ваготомій іншого місцево-гуморального чинника стимуляції зовнішньо-секреторної функції підшлункової залози - холецистокініну [Г.І. Дуденко, В.М. Зибін, 1987; A.A. Masclee et al., 1990; M.D. Otsuki, 2000].

Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози визначався вміст інсуліну сироватки крові. Дослідження проводилося імуноферментним методом із використанням антиінсулінових антитіл (набори DSL-10-1600 ACTIVE^TM Insulin ELISA, США). Середній вміст інсуліну натщесерце у сироватці крові 30 здорових донорів дорівнював 14,431,21 мкМОмл).

Статистичну обробку отриманих результатів проведено методом математичної статистики за допомогою обчислення функції розподілу щільності ймовірності. Усі розрахунки зроблено на ЕОМ IВМ АТ із використанням програм Statistic 5.0, Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. При виконанні дослідження встановлено, що структурно-функціональні порушення підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки клініко-лабораторно та інструментально проявляються як супутній гострий або хронічний панкреатит.

При різних клініко-анатомічних проявах виразкової хвороби дванадцятипалої кишки дисфункція підшлункової залози виникає різними шляхами: 1) контактним (65,8%) - унаслідок пенетрації хронічної виразки дванадцятипалої кишки, коли запальний процес у підшлунковій залозі має сегментарний характер чи регіонарно розповсюджується у голівці; 2) перидуктальним (21,1%) - із субтотальним фіброзом регіону з дифузною індурацією дистальної частини підшлункової залози та розширенням протокової системи до дрібнокистозного перетворення хвоста підшлункової залози; 3) змішаним (13,1%) - перидуктальне ураження паренхіми підшлункової залози виникає як наслідок контактного розвитку вторинного панкреатиту.

У доопераційному періоді у 89 (87,25%) обстежених ультразвукове дослідження виявило ознаки гострого чи хронічного запального процесу в підшлунковій залозі. 24 пацієнтам, які тривало страждали на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з розвиненим вторинним хронічним панкреатитом, діагностованим за клінічними й лабораторно-інструментальними даними, виконано ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ). У 22 із них виявлено зміни протокової системи підшлункової залози, ознаки внутрішньопротокової гіпертензії. При цьому структурні зміни підшлункової залози при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки за даними ЕРХПГ і УЗД відображали основні морфологічні варіанти вторинного панкреатиту: контактного й перидуктального.

За тривалого перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (більше 10 років) і розвитку ускладнень у 93,9% хворих виявлено інструментальні ознаки вторинного панкреатиту у вигляді порушень контурів, розмірів, ехогенної густини підшлункової залози та розширення її протокової системи.

У пацієнтів із хронічним панкреатитом спостерігались виражені порушення зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози й зменшення концентрації секретину сироватки крові. Виявлені зміни не були однозначними у різних пацієнтів і залежали від глибини морфологічних змін, а також від якісного стану місцевих нейрогуморальних зв'язків між дванадцятипалою кишкою і підшлунковою залозою. Унаслідок цього виникла необхідність вивчення впливу органозберігаючого хірургічного втручання з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки на показники функції підшлункової залози й механізми компенсації її порушень. Аналіз вищевказаних питань зроблено в контрольній групі.

На третю добу після оперативного втручання відмічались приблизно подібні показники зовнішньосекреторної активності підшлункової залози після різних видів ваготомії. У середньому, активність ферментів, досягаючи на третю добу післяопераційного періоду мінімальних значень, надалі поступово підвищувалась, однак, не досягала показників здорових донорів.

Тенденція до нормалізації показників функціонального стану підшлункової залози, що намітилась із третього дня післяопераційного періоду, не була рівнозначною у всіх хворих і залежала від виду ваготомії.

На десяту добу після операцій з використанням стовбурової двосторонньої ваготомії (СтВ) середня активність амілази становила 14,671,04 (P<0,05 порівняно зі здоровими особами), еластази - 16,121,42 (P<0,05), концентрація секретину - 22,951,54 (P<0,05), інсуліну - 11,800,46 (P<0,05). Після операцій з використанням селективної ваготомії (СВ) середня активність амілази склала 17,321,46 (P<0,05), еластази - 17,561,67 (P<0,05), концентрація секретину - 24,031,12 (P<0,05), інсуліну - 12,540,12 (P>0,05). Після операцій з використанням селективної проксимальної ваготомії (СПВ) середня активність амілази дорівнювала 18,641,56 (P>0,05), еластази - 21,541,47 (P>0,05), концентрація секретину - 27,451,27 (P<0,05), інсуліну - 13,140,98 (P>0,05). На момент контрольного дослідження (2-3 місяці після хірургічного втручання) після операцій з використанням стовбурової двосторонньої ваготомії середня активність амілази становила 16,182,14 (P<0,05), еластази - 16,231,54 (P<0,05), концентрація секретину - 23,543,76 (P<0,05), інсуліну - 13,451,38 (P>0,05). Після операцій з використанням селективної ваготомії середня активність амілази становила 19,651,59 (P>0,05), еластази - 20,681,43 (P>0,05), концентрація секретину - 29,432,67 (P>0,05), інсуліну - 13,891,18 (P>0,05). Після операцій з використанням селективної проксимальної ваготомії середня активність амілази дорівнювала 21,761,86 (P>0,05), еластази - 21,472,56 (P>0,05), концентрація секретину - 33,362,87 (P>0,05), інсуліну - 14,211,14 (P>0,05).

Зміни вмісту секретину сироватки крові подібні до змін активності ферментів підшлункової залози. Аналогічні дані отримано для іншого стимулятора -- холецистокініну. Встановлено, що після стовбурової ваготомії (медикаментозної й хірургічної) концентрація холецистокініну у крові знижується і на десяту добу не досягає нормальних значень. Це свідчить про те, що при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки з вторинним панкреатитом до і після органозберігаючих операцій із застосуванням ваготомії (особливо стовбурової двосторонньої) має місце недостатність місцевогормональних чинників стимуляції панкреатичної секреції. Беручи до уваги те, що функція підшлункової залози зумовлена нервовими та місцево-гуморальними факторами, підтримка фізіологічних рівнів її активності при недостатності останніх відбувається завдяки нервовим чинникам. Отже, у даних випадках необхідним є збереження іннервації пілородуоденальної зони, тобто застосування селективної проксимальної ваготомії. У строки контрольного обстеження (2-3 місяці після операції) 68 пацієнтам виконано дослідження структури підшлункової залози за допомогою ультрасонографії та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, результати зіставлялися з доопераційними даними. При ультразвуковому дослідженні у 9 пацієнтів, у яких до хірургічного втручання ускладнена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки поєднувалася з гострим панкреатитом, відмічено поліпшення структури підшлункової залози у вигляді підвищення її ехогенної густини до параметрів здорових осіб. Дані ЕРХПГ залишилися незмінними порівняно з доопераційними.

Аналіз даних досліджень у контрольній групі встановив, що органозберігаючі операції при виразковій хворобі впливають різним чином на функцію підшлункової залози й механізми її регуляції залежно від виду виконаної ваготомії та вираженості доопераційних морфофункціональних змін підшлункової залози.

Гострий післяопераційний панкреатит виник у 6 (8,4%) хворих, які були оперовані з приводу виразкових кровотеч (у двох випадках у поєднанні зі стенозом вихідного відділу шлунка) за наявності структурно-функціональних порушень підшлункової залози до хірургічного втручання. Захворювання лабораторно проявлялось підвищенням активності еластази (100%) та амілази (95%) сироватки крові, причому підвищення активності еластази спостерігалось раніше (в термін до 12 годин після операції), ніж активність амілази (12-36 годин після хірургічного втручання). У пацієнтів із клінічно значущими постваготомічними розладами у 95,6% випадків виявлено зниження ферментативної активності, що свідчить про велику роль недостатності функції підшлункової залози у розвитку цих синдромів. Наведені дані також підтверджують, що під маскою відомих постваготомічних розладів часто приховується хронічний панкреатит, а його патогенез і клінічна симптоматика пов'язані з порушенням функції ентеропанкреатичних нейрогуморальних взаємозв'язків, що спричиняє ферментативну недостатність.

В основу тактичних підходів до лікування пацієнтів основної групи покладено висновки про результати лікування пацієнтів контрольної групи. Нами розроблено алгоритми диференційованого застосування органозберігаючих хірургічних утручань, які представлені на рис. 1, 2.

При видаленні пенетруючих виразкових субстратів використовували щадні методики для попередження травматизації тканини підшлункової залози, усунення загрози післяопераційного панкреатиту. Зокрема, при видаленні інтрапанкреатичних дивертикулів і виразок цибулини дванадцятипалої кишки застосовували запропоновану нами методику (рац. пропозиція № 765 від 12.01.1998), що передбачає видалення виразки з просвіту травного тракту, прошивання дна дивертикулу та його вивертання в просвіт дванадцятипалої кишки за допомогою гідропрепарування стінки дивертикулу сумішшю розчинів 0,25-0,5% новокаїну та 5% -амінокапронової кислоти, видалення дивертикулу та один із видів ваготомії.

Рис. 1. Схема-алгоритм диференційованого застосування органозберігаючих хірургічних утручань при поєднанні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гострого панкреатиту



Рис. 2. Схема-алгоритм диференційованого застосування органозберігаючих хірургічних утручань при поєднанні виразкової хвороби

Для профілактики недостатності швів задньої стінки дванадцятипалої кишки проводили підшивання пасма великого сальника до виразкового кратера на підшлунковій залозі, прикриваючи таким чином задню стінку цибулини дванадцятипалої кишки, що попереджає недостатність швів та сприяє поліпшенню кровопостачання в тканини підшлункової залози навколо виразкового кратера. При навколососочкових виразках дванадцятипалої кишки із залученням до патологічного процесу великого дуоденального соска використовували запропоновану нами методику часткової екстериторизації виразкового субстрату (за виключенням зони великого дуоденального соска) з накладанням термінолатерального пілородуоденального поперечного анастомозу (рац. пропозиція № 788 від 15.01.2001), попереджаючи таким чином післяопераційні ускладнення (гострий післяопераційний панкреатит, недостатність швів) та зберігаючи фізіологічний пасаж шлункового вмісту.

Зміни активності еластази, амілази, концентрації секретину, інсуліну сироватки крові в основній групі представлені в графіках (рис. 3-6). На десяту добу після органозберігаючих операцій середня активність амілази становила 21,971,65 (P<0,05 порівняно з контрольною групою), еластази - 22,451,62 (P<0,05), концентрація секретину - 32,151,82 (P<0,05), інсуліну - 14,341,02 (P<0,1). На момент контрольного дослідження (2-3 місяці після хірургічного втручання) в основній групі середня активність амілази дорівнювала 22,132,25 (P>0,2), еластази - 23,861,24 (P<0,05), концентрація секретину - 33,252,49 (P>0,5), інсуліну - 14,261,15 (P>0,2). В основній групі простежуються ті ж тенденції до зміни активності ферментів підшлункової залози, що й у контрольній. Відмінність полягає у тому, що швидкість нормалізації показників вища, і вони практично досягають значень здорових донорів до виписки хворого зі стаціонару (десята післяопераційна доба) або до моменту контрольного обстеження (через 2-3 місяці після оперативного лікування).

Рис. 3. Зміна середньої активності амілази в основній і контрольній групах (мгмлгод)

Рис. 4. Зміна середньої активності еластази в основній і контрольній групах (мкмольлгод)



Рис. 5. Зміна середньої концентрації секретину сироватки крові в основній і контрольній групах (мкМОмл)

Рис. 6. Зміна середньої концентрації інсуліну сироватки крові в основній і контрольній групах (мкМОмл)

Концентрація секретину й інсуліну в основній групі також досягає значень здорових донорів до виписки хворого зі стаціонару (десята післяопераційна доба) або до моменту контрольного обстеження (через 2-3 місяці після оперативного лікування) і відбувається швидше, ніж у контрольній.

У 12 пацієнтів, які оперовані з приводу ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та супутнього гострого (8) та хронічного (4) панкреатиту (підтверджених клінічно та лабораторно-інструментально), при обстеженні через 3 місяці за даними ультразвукового дослідження виявлена притаманна здоровим особам ехогенність підшлункової залози.

Розподіл післяопераційних ускладнень серед пацієнтів основної та контрольної груп наведено у таблиці 3.

Таблиця 3. Післяопераційні ускладнення в основній та контрольній групах

	Контрольна група	Основна група
Недостатність швів задньої стінки дванадцятипалої кишки	2 (2,8%)	-
Демпінг-синдром	5 (7,1%)	2 (3,5%)
Гастростаз	8 (11,3%)	2 (3,5%)
Післяваготомічна діарея	9 (12,7%)	3 (5,1%)
Післяопераційний панкреатит	6 (8,4%)	2 (3,4%)
Усього	29 (42,2%)	9 (15,3%)

Кількість післяопераційних ускладнень знизилась з 42,2% до 15,3%. Не зважаючи на індивідуалізований підхід до лікування пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з дисфункцією підшлункової залози, патологічні післяопераційні синдроми відмічено у 15,3% випадків. Це свідчить про труднощі у розв'язанні проблеми хірургічного лікування даної патології за тривалого перебігу процесу.

Таким чином, в основній групі показники панкреатичної діяльності, а також її місцево-гуморальної регуляції нормалізувались, в середньому, протягом десяти післяопераційних діб (на відміну від пацієнтів контрольної групи). Активність амілази та еластази, концентрація секретину й інсуліну сироватки крові дорівнювали показникам здорових осіб у середніх значеннях і, відповідно, у 94,8%, 91,4%, 91,4%, 93,1% спостережень в абсолютній кількості. Тактика лікування хворих основної групи сприяла зниженню кількості післяопераційних ускладнень на 26,9%.

Висновки

Порушення функції підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки за результатами клінічного та лабораторно-інструментального обстеження виявлені в 21,8% випадків. Основними механізмами розвитку хронічного панкреатиту при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки є контактний (65,8%) і перидуктальний (21,1%). Виявлені зміни ультраструктур панкреоцитів є оборотними на ранніх стадіях вторинного хронічного панкреатиту після усунення патогенного чинника.

Структурно-функціональні порушення підшлункової залози за ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки клініко-лабораторно проявляються як супутній гострий (21,7%) чи хронічний (78,3%) панкреатит.

Органозберігаючі операції при виразковій хворобі впливають різним чином на функцію підшлункової залози й механізми її регуляції залежно від виду виконаної ваготомії. Найбільший гальмівний вплив на панкреатичну секрецію має стовбурова двостороння ваготомія. Вплив органозберігаючих операцій із застосуванням селективної проксимальної ваготомії виявився найбільш сприятливим як із погляду нормалізації панкреатичної діяльності, так і з позицій найменшої вираженості післяваготомічних розладів.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки із супутнім хронічним панкреатитом має місце недостатність місцево-гуморальних стимуляторів панкреатичної діяльності. У таких випадках функція підшлункової залози підтримується завдяки нервовим чинникам регуляції, що обґрунтовує виконання селективної проксимальної ваготомії.

Гострий і хронічний панкреатит при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки вимагають диференційованого підходу до програми лікування й вибору виду оперативного втручання. Хірургічна тактика повинна включати видалення виразкового субстрату, ліквідацію ускладнень виразкової хвороби, корекцію кислотопродукції шлунка та функціональних порушень підшлункової залози відповідно підходам, застосованим в основній групі.

Використання хірургічної тактики лікування ускладненої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки з урахуванням порушень функції підшлункової залози сприяє зниженню кількості післяопераційних ускладнень з 42,2% у контрольній групі до 15,3% в основній.

Практичні рекомендації

Пацієнти з ускладненою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки у доопераційному періоді потребують дослідження функції й структури підшлункової залози для своєчасного виявлення порушень, адекватної передопераційної підготовки й складання програми лікування.

У разі необхідності ургентної операції внаслідок ускладнення виразкової хвороби до купіювання ознак гострого панкреатиту, при хірургічному втручанні необхідно застосувати стовбурну двосторонню ваготомію або селективну ваготомію за Бурже, як операції, що знижують шлункову й панкреатичну секрецію при обов'язковому видаленні виразкового субстрату й дренуванні сальникової сумки. При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки й хронічного панкреатиту зі зниженням активності підшлункової залози оптимальним є застосування селективної проксимальної ваготомії з видаленням виразкового субстрату та періартеріальною невректомією.

При видаленні інтрапанкреатичних дивертикулів цибулини й виразок дванадцятипалої кишки потрібно використати запропоновану нами методику (рац. пропозиція № 765 від 12.01.1998). Для профілактики недостатності швів задньої стінки дванадцятипалої кишки потрібно проводити підшивання пасма великого сальника до виразкового кратера на підшлунковій залозі, прикриваючи таким чином задню стінку цибулини дванадцятипалої кишки, що попереджає недостатність швів та сприяє поліпшенню кровопостачання в тканини підшлункової залози навколо виразкового кратера.

При навколососочкових виразках дванадцятипалої кишки із залученням до патологічного процесу великого дуоденального соска потрібно використати запропоновану нами методику часткової екстериторизації виразкового субстрату з накладанням термінолатерального пілородуоденального поперечного анастомозу (рац. пропозиція № 788 від 15.01.2001).

При зниженому вмісті секретину в доопераційному періоді при операціях із приводу ускладнень виразкової хвороби необхідне виконання селективної проксимальної ваготомії.

Для своєчасного виявлення післяопераційного панкреатиту доцільно визначити рівень еластази крові протягом 12 годин після хірургічного втручання.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Характеристика функциональных нарушений поджелудочной железы при осложнённых формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 1. - С. 103-105.

2. Функция поджелудочной железы после органосохраняющих операций с применением селективной проксимальной ваготомии Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - № 2. - С. 112-114. (Співавт. Бойко В.В.).

3. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и сопутствующим панкреатитом Український медичний альманах. - 2000. - Т. 3. - № 6. - С. 31-33. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А., Донець М.П., Тарабан І.А., Пеєв С.Б.)

4. Функціональний стан підшлункової залози після органозберігаючих операцій з використанням різних видів ваготомії з приводу гостроускладнених виразок дванадцятипалої кишки Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2001. - Вип. 14. - С. 119-121. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А.).

5. Хирургическое лечение осложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующим панкреатитом Вісник морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 40-43. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А., Донець М.П., Тарабан І.А.)

6. Клиническая ценность определения активности эластазы в крови как маркера послеоперационного панкреатита Клін. хірургія. - 2001. - № 3. - С. 10-12. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А.).

7. Хирургическое лечение хронического панкреатита у больных, оперированных по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений Анналы хирургической гепатологии (Актуальные проблемы хирургической гепатологии): Материалы конференции хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 89. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В, Тарабан І.А., Бойко Л.О., Хбус Алі).

8. Хронический постваготомный панкреатит при рецидивах язвенной болезни: проблема и хирургическое лечение Анналы хирургической гепатологии (Актуальные проблемы хирургической гепатологии): Материалы конференции хирургов-гепатологов. - Томск. - 1997. - С. 89-90. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В, Тарабан І.А., Бойко Л.О., Хбус Алі).

9. Особенности функционального состояния поджелудочной железы после операций с применением стволовой ваготомии Медицина сегодня и завтра. Периодический сборник научных работ молодых учёных и специалистов, в. 3: МОЗ Украины, ХГМУ. - Харьков. - 1998. - С.63-64. (Співавт.: Бойко В.В.).

10. Особенности функционального состояния поджелудочной железы после органосохраняющих операций с применением селективной ваготомии Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. тез. докл. науч.-практич. конфер., посвящ. 15-летию кафедры хирургических болезней; Харьков, сентябрь, 1998. - Харьков, 1998. - С.25-26. (Співавт.: Зайцев В.Т., Бойко В.В.).

11. К вопросу о механизмах развития хронического панкреатита Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Материалы российско-германского симпозиума. - Москва, 24-25 мая 2000 г. - С. 41. (Співавт.: Гончарова Л.С., Криворучко І.А.).

12. Клинико-анатомическая классификация хронического панкреатита Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Материалы российско-германского симпозиума. - Москва, 24-25 мая 2000 г. - С. 76-77. (Співавт.: Криворучко І.А., Гончарова Л.С.).

13. Вплив блокаторів протонної помпи на перебіг хронічного панкреатиту з підвищеною функцією підшлункової залози Гастроентерологія. - 2001. - Вип. 32. - С.246-250. (Співавт.: Бойко В.В., Криворучко І.А.).

14. Структурные изменения поджелудочной железы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету (Харків, 17-18 січня 2001 р.). - Харків, 2001. - С. 7.

Размещено на Allbest.ru

...