Особливості фетоплацентарного комплексу при цукровому діабеті у вагітних

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

БАЗИЛІВ ЄВГЕН БОГДАНОВИЧ

УДК 618.3+611+616.37 - 008.64

ОСОБЛИВОСТІ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ

ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ У ВАГІТНИХ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Рибалка Анатолій Миколайович Кримський державний медичний університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, Запорізький інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

кандидат медичних наук, доцент Лизин Михайло Андрійович, Івано-Франківська державна медична академія, доцент кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист відбудеться “15” березня 2003 року о “12” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького ( 79000, м . Львів, вул. Січових стрільців, 6).

Автореферат розісланий “4” лютого 2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради А. І. Попович

кандидат медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

вагітність цукровий діабет

Актуальність теми. Однієї з основних задач сучасної охорони здоров'я є зниження захворюваності і смертності в перинатальному і ранньому неонатальному періоді (Запорожан В.М., 2001). Серед причин, що ускладнюють перебіг вагітності, істотне місце займають захворювання вагітної жінки (Венцківський .Б.М., 2002).. Цукровий діабет є одним із захворювань, що найбільш часто зустрічаються. Частота його в останні десятиліття збільшується в усьому світі ( Солонець М.І., 1998; Григорян О.Р. та співавт., 2001). Це додало особливу актуальність проблемі ведення вагітності у хворих на діабет жінок і виходжування їх новонароджених дітей (Вдовиченко Ю.П., 2001). Незважаючи на широке впровадження нових високоочищених інсулінів, методів самоконтролю і моніторного контролю за станом вуглеводного обміну, нової стратегії інтенсифікованої інсулінотерапії та організації спеціалізованих по цукровому діабету акушерських відділень, залишається високою перинатальна смертність (100-400%п) у жінок хворих на цукровий діабет (Запорожан В.М., 2002 ).

Вивчення морфологічних особливостей плаценти людини при різних формах патологічної вагітності представляє собою важливу задачу сучасного акушерства та ембріології, оскільки виявлення адаптаційних морфологічних реакцій у системі мати-плацента-плід дає можливість встановити причини і розробити нові методи антенатальної охорони плоду (Мілованов А.П., 2002).

Плацента, будучи центральною ланкою в цьому ланцюзі, являє собою складну морфофункціональну систему, що чуйно реагує на зміни як в організмі матері, так і плоду (Давиденко І.С., 2001), і від широти діапазону компенсаторно-пристосувальних реакцій залежить результат вагітності, пологів і розвитку немовляти. Тільки знання особливостей впливу цукрового діабету на стан і розвиток функціональних систем плоду може визначити патогенетичний підхід до профілактики і лікування захворювань раннього неонатального періоду і тим самим веде до оздоровлення дітей у хворих цукровим діабетом жінок (Єфімов А.С., Скробонская Н.А.,1998 )

Найчастіше наявні повідомлення у відношенні змін ворсинчатого хоріону, реакцій фетальних судин, змін субмікроскопічних структур, зміни тканинного хімізму структур плаценти носять суперечливий характер (Чайка В.К., 1999; Давиденко І.С., 2001). Крім того, розрізненість наукових пошуків у цьому напрямку утруднює можливість виробити спільні уявлення про спектр морфологічних перетворень. Разом з тим, причини суперечливості суджень глибоко не аналізувалися, внаслідок чого відсутні надійні критерії оцінки морфологічних змін у взаємозв'язку з порушенням функції фетоплацентарного комплексу (Бородавко Л.Г., 2000).

При вагітності на тлі цукрового діабету недостатньо вивчені кореляційні зв'язки у системі мати-плацента-плід, не з'ясовано, як змінюється хоріальна оболонка та які можливості морфологічної реакції плаценти, а також залежність їх від ефективного догляду і інсулінотерапії . Дослідження кількісної морфології плаценти при цукровому діабеті різного ступеня тяжкості дозволяє розкрити раніше невідомі механізми морфофункціональної адаптації фетоплацентарного комплексу ( МіловановА.П., 2002; Лук'янова І.С., 2001).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної теми кафедри акушерства та гінекології №1 Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського: “Стан імунологічного статусу і фібринолітичної системи , профілактика порушень, їх корекція і нові методи лікування хворих із екстрагенітальною і гінекологічною патологією” (№держ. реєстрації 0196 ИО 14531, Проблема 1, шифр 1,27).

Мета роботи.Метою нашого дослідження було визначення клініко-морфологічних паралелей в системі мати - плацента - плід у вагітних з цукровим діабетом різного ступеню тяжкості. Задачі:

З'ясувати причини виникнення ускладнень вагітності і пологів, а також високої перинатальної захворюваності і смертності у вагітних з цукровим діабетом на основі комплексного дослідження плацент.

Вивчити макроскопічну будову плацент у вагітних з цукровим діабетом різного ступеню тяжкості.

Дослідити особливості тканинних структур плаценти на мікроскопічному рівні в різних її зонах.

Провести гістохімічне дослідження плацент даної категорії жінок з метою визначення в них глікогену, ШИК-позитивних деполімеризованих глікозаміногліканів.

Визначити динаміку змін ультраструктури плаценти в залежності від тяжкості діабету за допомогою электронно-мікроскопічного дослідження.

Об'єкт дослідження. Вагітні жінки із цукровим діабетом різного ступеня тяжкості. Контрольну групу склали 30 здорових жінок, вагітність і пологи в яких протікали без ускладнень.

Предмет дослідження. Вивчити перебіг вагітності, пологів, розвиток плоду і новонародженого у вагітних з цукровим діабетом різного ступеня тяжкості; вплив цієї екстрагенітальної патології на стан системи мати - плацента - плід; морфологічні зміни в плаценті.

Методи дослідження. Використовувалися, крім звичайних клінічних, наступні методи дослідження: УЗД, допплерографія, КТГ, дослідження біофізичного профілю, комплексний стандартизований метод морфометрії плаценти людини, що включає: макроскопічні, мікроскопічні, гістохімічні і ультрамікроскопічні дослідження. Результати оброблені методами варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного морфологічного вивчення плаценти визначено підхід до причин виникнення ускладнень вагітності, пологів, а також високої перинатальної захворюваності і смертності і залежність їх від ступеня діабету і компенсації його в період гестації.

Співставлення результатів багаторазових морфологічних досліджень дозволило виявити ряд процесів, характеризуючих дегенеративно-дистрофічні зміни хоріону, на тлі компенсаторно-пристосувальних реакцій плаценти. Вираженість одного з процесів напряму пов'язано не тільки з тяжкістю захворювання, а також з своєчасною компенсацією цукрового діабету.

Вперше виділено основні морфотипи кінцевих хоріальних ворсин різного діаметру. Визначено динаміку клініко-морфологічних паралелей в залежності від тяжкості захворювання.

Вперше дані макроскопічного, мікроскопічного, гістохімічного та ультра- мікроскопічного досліджень плаценти об'єднані в загальну цілісну систему оцінки морфофункціонального стану органу при цукровому діабеті в поєднанні з характеристикою стану вагітної і новонародженого.

Усе це дозволяє по-новому підійти до оцінки перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плоду на тлі цукрового діабету. На цій основі дає можливість розробити сучасні підходи до ранньої діагностики, профілактики акушерських ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи мають практичне значення для адекватних уявлень про особливості впливу цукрового діабету на морфофункціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Правильне трактування виявлених порушень з боку хоріону і фетальних судин на макро-, мікро- та ультрамікроскопічному рівнях дають можливість контролювати ефективність проведеної терапії і прогнозувати результат вагітності для матері і плоду ще на пренатальному етапі при біопсії плаценти шляхом парацентезу.

Широке застосування в практичній охороні здоров'я розроблених методів, спрямованих на профілактику прогресування цукрового діабету, дозволяє знизити частоту важких форм зазначеної патології і тим самим попередити розвиток різних акушерських ускладнень серед вагітних, покращити якість їхнього життя, знизити перинатальну захворюваність і смертність.

Особистий внесок здобувача. Одержані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором проаналізовані наукова література і патентна інформація з проблеми вагітності у жінок з цукровим діабетом. Усі дослідження виконані дисертантом самостійно за спеціально розробленою програмою на клінічній базі кафедри акушерства та гінекології №1 Кримського медичного університету, у Клінічному Об'єднанні “Центр Охорони Материнства і Дитинства” м. Сімферополя.

Проведені клініко-біохімічні дослідження вагітних, біофізичні методи оцінки внутрішньоутробного стану плоду (КТГ, БФП, УЗД, допплерографія) морфологічні, гістохімічні, ультрамікроскопічні дослідження здійснені при особистій участі дисертанта на базах кафедри акушерства та гінекології, патологічної анатомії, гістології та ембріології Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського, Республіканського відділення екстрагенітальної патології вагітних. Самостійно дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, забезпечено їхнє впровадження і використання в медичній практиці і відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення повідомлені та обговорені на: засіданнях проблемної комісії Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2000 - 2002); науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів АР Крим (Сімферополь, 2000 - 2002).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології №1 і №2 Кримського медичного університету ім. С.І. Георгієвського і Клінічного Об'єднання “ Центр Охорони Материнства і Дитинства” м. Сімферополя, міських і районних акушерів гінекологів, головних лікарів пологових будинків АР Крим.

Матеріали дисертації і розроблених методів впроваджені в наукові дослідження і застосовуються на кафедрах акушерства та гінекології Кримського, Хмельницького, Хар- ківського медичних університетів, Дніпропетровської медичної академії і Київської медичної академії післядипломної освіти.

Інформаційно-методичні матеріали і дані результатів наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність родопомічних закладів м. Сімферополя , Ялти, Керчі, Джанкоя, Феодосії, Євпаторії, Бахчисарая, Алушти на клінічних базах кафедр акушерства та гінекології м. Києва, Дніпропетровська, Харкова.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць з них 4 журнальні статті в наукових фахових виданнях України, 2 тези доповідей конференцій, видані методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 223 сторінках машинописного тексту . Складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що нараховує (238 джерел, із них 120 на іноземних мовах). Робота ілюстрована 10 таблицями і 26 рисунками. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 164 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач, нами використана наступна методика:

А - клінічний аналіз: 1) анамнез; 2) загальноклінічні дослідження; 3) біохімічні дослідження; 4) особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду в даної категорії хворих;

Всього було обстежено 117 вагітних з цукровим діабетом різного ступеня тяжкості.

Вони були розділені на 4 групи: 1 група - 21 жінка з цукровим діабетом легкого ступеня; 2 група - 37 жінок з цукровим діабетом середнього ступеня тяжкості; 3 група - 37 жінок з цукровим діабетом важкого ступеня; 4 група - 22 жінки з гестаційним цукровим діабетом. Контрольну групу склали 30 здорових жінок, вагітність і пологи в яких протікали без ускладнень.

Б - морфологічне і морфометричне дослідження: застосовано комплексний метод кількісного підрахунку ворсинок різного діаметру ( А.И. Брусиловский, А.П. Милованов, 1985 ), що містив у собі:

1. Макроскопічне дослідження плаценти (огляд, зважування, вимір діаметрів, товщини, площі та об'єму плаценти, обчислення плацентарно-плодового коефіцієнта).

2. Мікроскопічне дослідження (підрахунок ворсинок з різними морфологічними ознаками в різних зонах плаценти) після забарвлювання гематоксилін-еозином.

3. Гістохімічне дослідження включало виявлення глікогену з застосуванням реактиву Шиффа, а також глікозаміногліканів (хондроитинсульфатів А, С і гіалуронової кислоти), барвником толуїдиновим синім у сполученні з гіалуронідазою та амілазою.

Електронномікроскопічне дослідження із застосуванням загальноприйнятих методик.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Цукровий діабет і вагітність мають взаємний негативний вплив. При цукровому діабеті відбувається порушення всіх видів обміну речовин (вуглеводного, білкового і жирового), мікроциркуляції, імунного статусу. Це призводить до розвитку виражених трофічних порушень в органах і тканинах хворих, судинних і неврологічних ускладнень. З усіх ендокринних екстрагенітальних захворювань цукровий діабет має найбільший несприятливий вплив на здоров'я матері, плоду і новонародженого. У збереженні життєдіяльності плоду свою роль відіграють всі елементи системи мати - плацента - плід.

Цукровий діабет легкого ступеня. При обстеженні вагітних цієї групи виявлено, що ця вагітність відбувалась на вкрай несприятливому загальносоматичному тлі (52,37% жінок мали захворювання внутрішніх органів). Із гінекологічних захворювань найбільш часто зустрічались запальні процеси геніталій (42,85%). Частими були і самовільні аборти (19,04%). Звертає на себе увагу висока частота ускладнень під час вагітності (51,89%) і пологів (66,65%). Дитяча захворюваність і смертність склали відповідно 200‰ і 95,22‰. Така висока частота ускладнень, на нашу думку, спричинена недостатім контролем під час вагітності, так як тільки 38,09% жінок було направлено в стаціонар в терміни обов'язкової госпіталізації, були обстежені в повному обсязі, консультовані суміжними спеціалістами і саме головне їм проводилась корекція доз інсуліну в різні терміни гестації (12 тиж.; 24-26 тиж.;32-34 тиж.) в залежності від рівня глікемії.

Макроскопічне дослідження плацент хворих на цукровий діабет легкого ступеня показало, що в порівнянні з плацентами жінок, вагітність і пологи в яких протікали без ускладнень, відбувається збільшення основних параметрів.

Відзначається виражена часточкова структура плаценти за рахунок помірного набряку тканин. Більшість часточок мають нормальну специфічну структуру, але в деяких, при макроскопічному дослідженні виявлені поодинокі вогнища некрозу, петрифікатів і гіалінозу.

Мікроскопічне дослідження плацент показало, що кількість дрібних ворсинок діаметром 10-30 мкм поступово знижується і складає від 31,3 до 34,4% (в контролі 46,36 - 47,83%), а, як відомо, якраз на рівні мілких ворсинок відбувається активний обмін між матір'ю і плодом, а також комплекс компенсаторно-пристосувальных реакцій ворсинчатого хоріону. Кількість середніх і великих ворсинок на різних ділянках склала від 5,7 до 6,5%( в контролі 3,46 - 4,28%), що вказує на уповільнення темпів дифференціювання і фунціональну їх незрілість. Також зростає кількість ворсинок з фібриноїдом, з ущільненою стромою, безсудинних ворсинок і зниження кількості ворсинок з сінцитіокапілярними мембранами, що вказує на початкові ознаки дегенеративно-дистрофічних процесів в плаценті.

Але при цьому у вагітних цієї групи, які не знаходились без належного лікарського нагляду і поступили в стаціонар лише напередодні розродження, дегенеративні зміни ворсин хоріону носили більш виражений характер і відповідали змінам при цукровому діабеті середнього і навіть важкого ступеня.

При гістохімічному дослідженні плацент у цій групі виявлена наявність полісахаридів у стінках кровоносних судин і в епітеліальному покриві хоріальної пластинки, в аморфній проміжній речовині хоріальної пластинки кількість полісахаридів зменшена. Також виявлена незначна кількість глікогену в стромі ворсин, децидуальних клітинах та епітеліальному шарі ворсин. Кислі глікозаміноглікани у великій кількості містяться в стінках кровоносних судин хоріальної пластинки і великих стовбурних ворсинках. У морфологічно змінених кінцевих ворсинах глікозаміноглікани виявлені в незначній кількості. З кислих глікозаміногліканів переважно містяться хондроитинсульфати А і С, у незначній кількості гіалуронова кислота.

При ультрамікроскопічному дослідженні плацент, на перший план виходять зміни в термінальних ворсинах, як найбільш активної частини ворсинкового хоріону. Відзначено окремі ділянки десквамації епітелію, шар синцитіотрофобласту по товщині нерівномірний. Ядра розподілені рівномірно, мають правильну форму. Відзначено перевагу дифузного хроматину над конденсованим, ядерець у вигляді корзинки, що свідчить про підвищену синтетичну активність. Виявлено незначну кількість ядер з явищами альтерації (8 - 10%). Нерівномірні розподіли та поява “юних” форм мітохондрій свідчить про активацію енергетичного обміну. У порівнянні з контролем збільшена кількість вакуолей і піноцитозних везикул. Слід сказати, що зміни на ультрамікроскопічному рівні були зафіксовані нами навіть при відсутності патологічних проявів на мікроскопічному рівні, а ,це в свою чергу, вказує на можливість більш ранньої діагностики негативних впливів діабету на фетоплацентарний коплекс.

Цукровий діабет середнього ступеню тяжкості. При дослідженні цієї групи хворих, крім вже виявлених особливостей у жінок з ЦД легкого ступеню, звертає на себе увагу висока частота передчасних пологів (72,97%). Ускладнення в пологах спостерігалися в 54,05%. Найбільш часто зустрічалися прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плоду - 8,12%, аномалії родової діяльності -27,31%, глибокі розриви піхви і промежини - 8,12 %. Операцією кесарів розтин розроджено 43,27% жінок. Високою виявилась дитяча захворюваність і смертність 499,82‰ и 55,54‰, відповідно.

Слід зазначити, що лише 32,43% якісно велись на протязі всього періоду гестації (планова триразова госпіталізація, своєчасна корекція інсуліну, ), це на наш погляд, є основною причиною виникнення вказаних ускладнень як з боку матері, так і плоду, що і було нами підтверджено при комплексному дослідженні плаценти.

При макроскопічному дослідженні плацент у вагітних цієї групи відзначене подальше збільшення основних параметрів, у порівнянні з контролем і плацентами жінок з цукровим діабетом легкого ступеня тяжкості. Кількість часточок також збільшилася, у них були виявлені інфаркти, вогнища гіалінозу і петрифікатів. Відзначено аномалії будови плаценти (в одному випадку у вигляді пелюстка та у 2-х - складалася з двох часточок).

При мікроскопічному дослідженні плацент відзначено подальше зменшення кількості ворсинок діаметром 10-30 мкм склала від 21,9 - 22,7%. Переважають ворсинки 31-50 мкм (41,9-43,7). Кількість середніх і великих ворсин зростає до 9-11,2%.

При гістохімічному дослідженні базальна пластинка материнської поверхні плаценти містить значну кількість полісахаридів.Фібриноїдний шар, змінені ворсинки з облітерованими судинами забарвлені в яскраво-малиновий колір, що також свідчить про значні відкладення полісахаридів. Кількість глікозаміногліканів у плацентах хворих на цукровий діабет середнього ступеня тяжкості, в порівнянні з плацентами контрольної групи жінок, значно збільшена.

При ультрамікроскопічному дослідженні плацент жінок даної групи відзначено зростання явищ десквамації епітелію. З'являються ядра з пошкодженими краями, розширеними порами каріолеми. Кількість дифузного хроматину зменшена, конденсований хроматин фрагментований і розташовується переважно по периферії ядра. Число ядер з каріопікнозом досягає 20%. У кровоносних судинах з'являються ділянки зі сплющеним ендотелієм. В просвіті судин зменшена кількість еритроцитів, безліч з яких піддані гемолізу, поряд з цим, відзначена поява лімфоцитів, поява тромбованих капілярів. Все це вказує на зротання дегенеративно- дистрофічних змін на клітинному рівні.

Цукровий діабет важкого ступеня. Відзначено часті випадки ускладнень вагітності (86,48%). Найчастіше зустрічалися гестози другої половини вагітності - 24,32%, багатоводдя - 18,91%, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду - 13,5%, загроза викидня - 27,02%. Ускладнення в пологах виникли в 56,15% жінок. Найбільш частими були аномалії родової діяльності - 21.62%, передчасне відходження навколоплодових вод - 16,21%, внутрішньоутробна гіпоксія плоду - 10,8%. Дитяча захворюваність склала 441,15‰, перинатальна смертність була на рівні 189‰. На нашу думку, вагітність і пологи у хворих на цукровий діабет тяжкої форми є високим ризиком для здоров'я матері і плоду, незважаючи на досягнення як в акушерстві, так і в ендокринології.

Тому у випадку настання вагітності жінки цієї групи обов'язково повинні бути госпіталізовані в стаціонар в терміни планової госпіталізації, а в тяжких випадках знаходитись у відділеннях екстрагенітальної патології до пологів.

У результаті макроскопічного дослідження плацент вагітних з цукровим діабетом важкого ступеня виявлено, в основному, зменшення параметрів у порівнянні з попередніми групами. Колір материнської поверхні був темно-червоним із брудним сіруватим відтінком, децидуальна оболонка також була сірого кольору з тьмяним відтінком. Часточкова структура плаценти виявилася стертою, кількість часточок зменшилася, виявлені в великій кількості білі і червоні інфаркти, вогнища гіалінозу, петрифікати. Плодові оболонки сірого кольору, тьмяні, легко рвалися, з вогнищами гіалінозу.

Мікроскопічне дослідження Порівняно з іншими групами критично зменшена кількість дрібних ворсин діаметром 10-30 мкм 12,0 - 12,9% (в контролі 46,36 - 47,83%). Збільшена кількість середніх і великих ворсин, число яких варіює від 15 до 16,9% ( в контролі 3,46 - 4,28%). У порівнянні з контролем та іншими формами цукрового діабету зростає число дрібних ворсин з фібриноїдом до 17,09 - 18,18% ( в контролі 2,0-2,33 %); ворсин без епітелію з частково відсутнім епітелієм 16,82 - 17,97% ( в контролі 4,60 - 7,15 %); ворсин з ущільненою стромою 13,46 - 15,18% ( в контролі 1,4-2,24 %). Відзначається подальше збільшення процентного вмісту ворсинок без судин до 6,27 - 6,82% ( в контролі 2,26-3,46 %); ворсинок з 4 і більш судинами -15,09 - 16,0% ( в контролі 5,19-8,87 %); Все це свідчить про критичні дегенеративні зміни хоріону і декомпенсацію плаценти в цілому. Але при цьому слід заначити, що у 7 жінок, які знаходились на лікуванні у відділенні екстрагенітальної патології з моменту взяття на облік з приводу вагітності і до розродження, мікроскопічна картина наближалась до змін які, характерні для цукрового діабету легкого ступеню з вираженими компенсаторно-пристосувальними реакціями.

При гістохімічному дослідженні препаратів плацент відзначено, що найбільша кількість ШИК-позитивних речовин міститься в стінках кровоносних судин, у синцитіальному шарі, а також в базальних мембранах клітин у морфологічно змінених ворсинках і фібриноїдних масах. Аналіз вмісту глікозаміногліканів у препаратах плацент показав, що вони в значній кількості містилися в стромі кінцевих ворсин, у змінених ворсинках та стінках кровоносних судин.

При ультрамікроскопічному дослідженні виявлено загальне різке зниження кількості мікроворсин. що вказує на виснаження компенсаторних можливостей симпласту. Ділянки десквамації епітелію займають значну площу ворсини. В ядрах виявлені всі стадії некрозу (каріопікноз, каріорексис, каріолізис). Вміст таких ядер на різних ділянках склав від 27,0% до 46,0%. Ядра неправильної форми, з розширеними порами, хроматин розташований у вигляді тонкої лінії по периферії ядра. Мітохондрії вакуолізовані, із зруйнованими кристами, ущільненим мутним матриксом. У зонах з вираженими ознаками дистрофії і деструкції зустрічаються ліпідні гранули розміром до 0,5 мкм і фібриноїду з помірною електронною щільністю. При мікроскопічному дослідженні у жінок, які знаходились під постійним лікарським наглядом в стаціонарі, ми виявили активізацію субклітинних структур компенсаторного характеру (збільшення кількості мітохондрій, гіперплазію ендоплазматичного ретикулуму, появу ядер з ознаками ділення).

Цукровий діабет вагітних При проведенні аналізу угрупі жінок з гестаційним цукровим діабетом виявлено високий відсоток гінекологічних захворювань (77,27%) в минулому; ускладнення вагітності виникли у 81,81% жінок: гестоз I половини вагітності - у 27,27%, гестоз другої половини вагітності (набряки) - у 27,27%, багатоводдя - у 9,09%, загроза переривання - у 18,18%. ускладненя в пологах у 45,45% роділь: слабкість родової діяльності і несвоєчасне вилиття навколоплодових вод - у 27,27%, внутрішньоутробна гіпоксія плоду - у 9,09%, гіпотонічна кровотеча - у 9,09%.

Відносно “неускладнений” перебіг вагітності і пологів в порівнянні з ЦД інших типів, пояснюється меншою експозицією негативних впливів цукрового діабету на організм матері, так як розвивається лише під час вагітності. Плід у вагітних з цією патологією страждає не менше, ніж при інших формах діабету. Підтвердженням цьому є висока дитяча захворюваність 454,5‰ і смертність136‰ під час минулих пологів.

При макроскопічному дослідженні плацент виявлені зміни в більшості не носили специфічного характеру або незначно відрізнялися від даних у контрольній групі. Але слід сказати, що в 4 випадках при виникненні кетоацидозу, зміни в плацентах були наближені до результатів, одержаних в групі хворих на ЦД середнього і навіть важкого ступеню.

При мікроскопічному дослідженні встановлено, що тільки при декомпенсації основного захворювання збільшується кількість ворсинок з фібриноїдом, ворсинок без епітелію, безсудинні ворсинки і, судини, що мають склерозовану стінку. Зменшується кількість дрібних ворсин діаметром 10 - 30 мкм із симпластичними виростами і із синцитіокапілярними мембранами. Але, в основному, виявлені компенсаторно-пристосувальні реакції, що виявляються комплексом змін, протилежних перерахованим вище.

Гістохімічні дослідження плацент показали, що значний вміст ШИК-позитивних речовин міститься в стінках кровоносних судин і ділянках строми стовбурних ворсин. Глікозаміноглікани виявлені в хоріальній пластинці (стінках кровоносних судин, епітеліальному шарі), у стінках судин і волокнах строми стовбурних ворсин, у змінених кінцевих ворсинах.

При електронній мікроскопії виявлена неоднорідність змін ультраструктур, виявляються зміни характерні для легкого ступеня захворювання з перевагою компенсаторних реакцій та ознак функціональної напруги, але у випадках неякісного контролю за рівнем глікемії і відсутності адекватної корекції це призводить до дегенеретивно-дистрофічних змін на клітинному рівні, які характерні для ЦД середнього і важкого ступенів.

Резюмуючи все вищесказане, можна зробити висновок, що приведені дані ще раз підтверджують роль цукрового діабету у розвитку ускладнень як з боку матері, так і плоду під час вагітності. Крім того на основі комплексного дослідження плаценти нами показано, що своєчасна і адекватна терапія цукрового діабету суттєво зменшує ускладнення вагітності і пологів, а також знижує перинатальні втрати.

Макроскопічно плаценти хворих на цукровий діабет тяжкої форми мали ряд особливостей: зменшення основних параметрів (маси, площі, діаметрів, об'єму, товщини і плацентарно-плодових коефіцієнтів). Стертість часточкової структури, численні білі і червоні інфаркти, вогнища гіалінозу, петрифікати, зміни плодових оболонок, що свідчать про процеси дистрофії і дегенерації.

При інших формах цукрового діабету в меншій мірі були виражені вищевказані зміни і відбувалися вони на тлі збільшення зазначених параметрів, що свідчить про компенсаторно-пристосувальні реакції плаценти.

При мікроскопічному дослідженні ворсинчатого хоріону звертає на себе увагу прогресивне зменшення дрібних ворсин із синцитиокапілярними мембранами розміром 10-30 мкм. Кількість середніх і великих стовбурних ворсин у плаценті при тяжкому ступені захворювання в 4-5 разів більша, в порівнянні з плацентами контрольної групи, що говорить про уповільнення темпів диференціювання. Кількісний облік хоріальних ворсин з різними морфологічними ознаками виявив, що число дрібних ворсин з фібриноїдом зростає по всіх зонах, при тяжкому ступені цукрового діабету до 18,2% (у контрольній групі 2,3%) дивись табл.1.

Число ворсинок без епітелію або з частково відсутнім епітелієм при тяжкій формі захворювання перевищує в 4-5 разів їх вміст в контрольних плацентах. Виявлено розходження в кількості хоріальних ворсин із симпластичними виростами. Число цих ворсин при легкому і середньому ступені цукрового діабету зростає відповідно до 17,97% і 24,89% (у контролі до - 6%).

Таблиця 1.

Мікроскопія ворсин плацент у жінок із цукровим діабетом (%)

Групи вагітних	Кількість ворсин діаметром
	10-30 мкм	31-50 мкм	Сер. і круп. ворсин
1. Контрольна n= 30	45,32,1	42,43,1	4,30,5
2. ЦД лег ступ. n=21	32,41,1***	43,21,2***	6,20,8*
3. ЦД сер. ступ. n=37	22,01,7***	42,11,2***	10,10,7*
4.ЦД тяж. ступ. n=37	12,90,4***	22,30,7***	15,91,1*
5. ЦД вагітних n=22	39,61,2***	41,31,4***	4,30,7*
Примітка. Достовірність різниці показника досліджуваної групи із зазначенням у групі нормальним розміром ворсинок * - р<0,05; *** - р<0,001

При всіх формах цукрового діабету спостерігається збільшення числа дрібних ворсинок з 4 і більше судинами без синцитіокапілярних мембран (СКМ). Міняється кількість ворсинок з іншими характеристиками фетальних судин: при тяжкому ступені захворювання, в порівнянні з контрольною групою, в плацентах при тяжкій формі цукрового діабету, у три рази збільшується число ворсинок із судинами зі склерозованою стінкою і на 3-4% збільшено число безсудинних ворсинок. При тяжкій формі на 4% збільшується кількість дрібних ворсинок, що містять багато колагену.

Аналіз даних, отриманих при гістохімічному дослідженні плаценти вагітних з цукровим діабетом різного ступеня тяжкості показав, що з прогресуванням ЦД відбуваються значні гістохімічні зміни. У плацентах збільшується кількість ШИК-позитивних речовин (полісахаридів) в епітеліальному покриві хоріальної пластинки, у синцитії та ендотелії капілярів, а також у волокнах строми і стінках кровоносних судин ворсин різного калібру. Кількість полісахаридів збільшується паралельно зростанню ступеня тяжкості захворювання. Одночасно збільшується кількість глікозаміногліканів (гіалуронової кислоти, хондроітин-сульфатів А, С) переважно в стінках судин, у волокнах хоріальної пластинки і стромі ворсинок, причому помітно зростає з прогресуванням захворювання. У незмінених ворсинках із глікозаміногліканів, в основному, міститься гіалуронова кислота, а у змінених - хондроітинсульфати А і С.

При електронній мікроскопії плацент вагітних з цукровим діабетом різного ступеня тяжкості відзначені ознаки як функціональної напруги, так і дегенеративно-дистрофічних змін. Так, при середньому ступені і, особливо, при тяжкому - виявлена більша кількість термінальних ворсин з рідким розташуванням мікроворсинок і взагалі позбавлених симпластичних виростів, з ділянками десквамації. Різко знижена кількість синцитіокапілярних мембран (СКМ), синцитій фрагментований. Ядра неправильної форми з явищами некрозу. Хроматин у них фрагментований або розташований у вигляді тонкої зони до 40 мкм по периферії ядра. Ендоплазматична мережа дезорієнтована, кількість цистерн зменшена, площа їх розширена. Зменшена кількість рибосом. Зростає число вакуолей і піноцитозних везикул з мутним вмістом. Мітохондрії зменшені в розмірах, неправильної форми з ущільненим матриксом, зі зруйнованими кристами, частково або тотально вакуалізовані. У зонах з вираженими дистрофічними змінами зустрічаються ліпідні гранули до 0,5 мкм. Базальна мембрана синцитію значно стовщена, велика кількість фіброцитів, колагенових волокон, зустрічаються скупчення фібриноїду. Збільшується число судин з ознаками склерозу стінок. Виявлено звуження міжворсинкового простору і випадіння фібрину.

При цукровому діабеті легкого ступеня і діабеті вагітних зміни, в основному, носили компенсаторно-пристосувальний характер про що свідчать ядерця у вигляді корзинки і поява великої кількості “юних” форм мітохондрій. На базальній мембрані трофобласта також виявляються цитоплазматичні вирости, звернені до підлягаючого кровоносного капіляру.

Таким чином, при комплексному дослідженні плацент хворих на цукровий діабет різного ступеня тяжкості ми виявили два процеси: дегенеративно-дистрофічний і компенсаторно-пристосувальний. При діабеті вагітних легкого ступеня захворювання переважають компенсаторно-пристосувальні реакції, а дегенеративно-дистрофічні виявлені лише у випадках виникнення кетоацидозу. При цукровому діабеті середнього ступеня і, особливо, тяжкого - на перший план виступають значні дегенеративно-дистрофічні зміни при майже відсутніх компенсаторно-пристосувальних реакціях. Але слід відмітити, що у жінок цієї групи, які знаходились які знаходились під постійним лікарським наглядом в стаціонарі, ми виявили активізацію субклітинних структур компенсаторного характеру .

Крім того увесь комплекс змін на субклітинному рівні розвивається набагато раніше, ніж на інших рівнях (мікроскопічному і макроскопічному), а це дає можливість враховувати їх у найбільш ранні терміни вагітності при біопсії плаценти шляхом парацентезу як для діагностики так і для контролю за ефективністю лікування.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне підгрунтя і нове рішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні методів ранньої діагностики і профілактики перинатальної патології і ускладнень у вагітних з цукровим діабетом. Це наукове завдання вирішене шляхом поглибленого вивчення клінічних особливостей перебігу вагітності, пологів, розвитку плоду та новонародженого на тлі цукрового діабету, а також комплексного дослідження плаценти на макро-, мікро- та ультрамікроскопічному рівнях. Розроблена цілісна система оцінки морфофункціонального стану плаценти при цукровому діабеті в поєднанні з характеристикою стану вагітної і новонародженого.

Значний відсоток ускладнень вагітності (73,28%), пологів (55,57%), перинатальної захворюваності і смертності (398,5 ‰ і 118,9 ‰ відповідно) залежить не тільки від тяжкості цукрового діабету, а в більшій мірі від ефективної компенсації його з ранніх термінів гестації, що і було підтверджено при морфологічному дослідженні плацент.

Макроскопічні зміни в плаценті у вагітних з цукровим діабетом різного ступеню тяжкості залежали від ступеню діабету і ефективності його компенсації; збільшення основних оціночних параметрів відбувалось при компенсації ЦД, а зменшення їх при декомпенсації.

Морфологічне дослідження плацент у вагітних з цукровим діабетом різного ступеню тяжкості показало, що в ворсинах хоріону виявлені зміни як дегенеративно-дистрофічного, так і компенсаторно-пристосувального характеру, вираженість яких знаходилась в прямій залежності від тяжкості діабету і компенсації його під час вагітності.

При гістохімічному дослідженні вімічається накопичення глікозаміногліканів, ШИК-позитивних речовин і зменшення кількості глікогену, що свідчить про різке зниження проникливої здатності при цукровому діабеті.

Ультрамікроскопічне дослідження плацент виявило характерну динаміку внутріклітинних структур, які також залежали від тяжкості діабету і ефективності його компенсації при вагітності. Зміни на ультрамікроскопічному рівні наступають раніше, ніж на інших рівнях (мікроскопічному і макроскопічному) і це дає можливість враховувати їх в більш ранні терміни вагітності при біопсії плаценти шляхом парацентезу.

З метою прогнозування ускладнень під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді, в розвитку плоду і новонародженого, а також контролю за якістю проведеної терапії необхідно враховувати особливості будови плаценти. Це буде сприяти зниженню перинатальної і материнської захворюваності і смертності .

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в практику охорони здоров'я рекомендується:

Ця група вагітних повинна вестись сумісно акушером-гінекологом, ендокринологом, терапевтом і окулістом. При необхідності до обстеження можуть залучатись нефрологи, невропатологи, дерматологи, стоматологи та ін.

Вагітність у жінок з ЦД повинна бути планованою, вони повинні знаходитися на особливому диспансерному обліку в жіночій консультації і планова госпіталізація їх в стаціонар повинна проводитись не менше трьох разів за увесь період гестації (до 12 тиж.; 24 тиж.; 32 тиж.).

З метою зниження перинатальної захворюванності і смертності жінки з тяжким діабетом повинні знаходитись на стаціонарному лікуванні на протязі всієї вагітності.

Вагітні з вперше виявленим діабетом терміново направляються у відділення екстрагенітальної патології.

Амбулаторне спостереження за вагітною з ЦД проводиться не рідше 2-х раз в місяць сумісно акушером-гінекологом і ендокринологом в першу половину вагітності і кожного тижня - в другу. Необхідно слідкувати за рівнем глікемії, динамікою маси тіла, артеріального тиску, висотою стояння дна матки і обводом черева.

6. При наявності гістологічної лабораторії та електронного мікроскопу широко використовувати дані морфологічного дослідження плаценти в різні терміни вагітності з метою контролю за якістю лікування і профілактики можливих ускладнень як у матері, так і у плоду.

Виявлені нами особливості будови і розвитку фетоплацентарного комплексу дозволяють розробити нові критерії пренатальної діагностики порушень внутрішньоутробного розвитку і росту плоду для адекватної терапії і вибору методу розродження, для зниження перинатальної захворюваності і смертності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Базилів Є.Б. Стан внутрішньоутробного плоду і новонародженого в жінок хворих на цукровий діабет // Педіатрія акушерство та гінекологія.-2002.- №3.-С. 75-77.

Базилив Е.Б. Гистохимическое исследование плацент больных сахарным диабетом различной степени тяжести // Проблемы, достижения и перспективы развития медико - биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. -2001. -Том 137, Ч.1. -С.38-40.

Базилив Е.Б. Особенности макроскопического исследования плацент у больных сахарным диабетом различной степени тяжести // Проблемы, достижения и перспективы развития медико - билогических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. - Симферополь. -1999. -Том 135. -С.300-305.

Базилив Е.Б. Количественная морфология тканевых структур плаценты у женщин больных сахарным диабетом // Таврический медико- биологичесикй весник. -1998.-№ 3-4. - С.11-14.

Базилив Е.Б., Рыбалка А.Н., Марковский В.Н. Электронно-микроскопическая структура плацент у больных сахарным диабетом. //Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория/ Сборник научно-практических работ - Симферополь. - 2002. - С.216 - 217.

Базилив Е.Б., Рыбалка А.Н., Марковский В.Н. Особенности течения беременности, родов и морфология плаценты у больных сахарным диабетом //Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория/ Сборник научно-практических работ - Симферополь. - 2002. - С.223 - 225.

АНОТАЦІЯ

Базилів Є.Б. Особливості фетоплацентарного комплексу при цукровому діабеті у вагітних. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю - 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2003.

Робота присвячена проблемі цукрового діабету в період гестації. Дані клінічного дослідження виявили високий рівень ускладнень, що виникають під час вагітності, пологів, післяпологового періоду, а також порушень розвитку плоду і новонародженого. При мофологічному дослідженні плацент виявлена динаміка тканинних структур плаценти, що відбивають або компенсаторно - пристосувальні реакції органу, або дегенеративно- дистрофічні зміни, що ведуть до його декомпенсації. Дані макроскопічного, мікроскопічного, гістохімічного та ультрамікроскопічного досліджень плаценти об'єднані в загальну цілісну систему оцінки морфофункціонального стану органу при цукровому діабеті в поєднанні з характеристикою стану вагітної і новонародженого.

Співставлення даних клінічного і морфологічного досліджень показало, що з обтяженням основного захворювання зростають дегенеративно- дистрофічні зміни, що і обумовлюють високу перинатальну захворюваність і смертність. Крім того відмічена залежність вказаних змін від ранньої діагностики і своєчасної компенсації цукрового діабету. Зміни на ультрамікроскопічному рівні наступають раніше, ніж на інших рівнях (мікроскопічному і макроскопічному) і це дає можливість враховувати їх в більш ранні терміни вагітності. Правильне трактування виявлених порушень з боку хоріону і фетальних судин на макро-, мікро- та ультрамікроскопічному рівнях дають можливість контролювати ефективність проведеної терапії і прогнозувати результат вагітності для матері і плоду ще на пренатальному етапі при біопсії плаценти шляхом парацентезу.

На основі одержаних результатів розроблені і впроваджені в практику охорони здоров'я методи пренатальної діагностики, лікування і профілактики цукрового діабету, спрямованих на зниження рівня перинатальної захворюваності і смертності.

Ключові слова: вагітність, цукровий діабет, плацента, гістохімія

АННОТАЦИЯ

Базилив Е.Б. Особенности фетоплацентарного комплекса при сахарном диабете у беременных.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.01- акушерство и гинекология. Львовский государственный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины, Львов 2003.

Работа посвящена проблеме сахарного диабета в период гестации. Данные клинического исследования выявили высокий уровень осложнений возникающих во время беременности , родов, послеродового периода, а также нарушений развития плода и новорожденного.

Макроскопически плаценты больных сахарным диабетом тяжелой формы характеризовались уменьшением основных параметров (массы, площади, диаметров, объема, толщины и плацентарно-плодовых коэффициентов); имели стертость дольчатой структуры, многочисленные белые и красные инфаркты, очаги гиалиноза, петрификаты, изменения плодовых оболочек, что свидетельствовало о процессах дистрофии и дегенерации. При других формах сахарного диабета в меньшей степени были выражены вышеуказанные изменения и происходили они на фоне увеличения массы, площади, толщины, объема и плодово-плацентарного коэффициента, что говорит о компенсаторно-приспособительных реакциях плаценты.

При микроскопическом исследовании ворсинчатого хориона обращает на себя внимание прогрессивное уменьшение мелких ворсин с синцитиокапиллярными мембранами размером 10-90 мкм, что говорит о замедлении темпов дифференцирования с утяжелением основного заболевания. Количество средних и крупных стволовых ворсин в плаценте при тяжелой степени заболевания в 4-5 раз больше по сравнению с плацентами контрольной группы.

Анализ данных, полученных при гистохимическом исследовании плаценты больных сахарным диабетом различной степени тяжести показал, что с утяжелением заболевания происходят значительные гистохимические изменения. Так, в плацентах увеличивается количество ШИК-положительных веществ (полисахаридов) в эпителиальном покрове хориальной пластинки, в синцитии и эндотелии капилляров, а также в волокнах стромы и стенках кровеносных сосудов ворсин различного калибра. Количество полисахаридов увеличивается параллельно нарастанию степени тяжести заболевания. Гликоген накапливается в строме ворсинок и в децидуальных клетках.

При электронной микроскопии плацент больных сахарным диабетом различной степени тяжести, отмечены признаки как функционального напряжения, которые носят динамический характер, так и дегенеративно-дистрофических изменений, являющихся результатом декомпенсации органа.

При сахарном диабете легкой степени и диабете беременных явления, в основном, носили компенсаторно-приспособительный характер. Увеличено, по сравнению с контролем, количество микроворсинок и симпластических выростов, имеющих измененную и извитую поверхность, участки синцития со скоплением ядер и митохондрий. Ядра овальной формы с преобладанием диффузного хроматина над конденсированным, с ядрышками “корзинчатой” формы. Появление большого количества “юных” форм митохондрий. Число цистерн эндоплазматического ретикулума увеличено, как и число рибосом, расположены в виде параллельных цепочек. По люминарному краю капилляров чаще встречаются инвагинации и отростки плазмолеммы (“плюс” - мембрана). На базальной мембране трофобласта также обнаруживаются цитоплазматические выросты, обращенные к подлежащему кровеносному капилляру.

Существенным моментом является то, что удалось установить прямую зависимость целого ряда морфологических изменений (на макро-, микро- и ультрамикроскопическом уровнях) в плаценте не только от тяжести сахарного диабета, но и от качественного контроля и компенсации его во время беременности. Наши исследования подтверждают, что ранняя диагностика, наблюдение и своевременная компенсация СД в различные сроки гестации создают условия для благоприятного исхода беременности и родов, а также снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

На основе полученных результатов разработаны и внедрены в практику здравоохранения методы пренатальной диагностики профилактики осложнений сахарного диабета.

Ключевые слова: беременность, сахарный диабет, плацента, гистохимия.

ANNOTATION

Basiliv E.B. Peculiarities of a fetoplacental complex in diabetes mellitus during pregnancy. - Manuscript.

Thesis for a Candidate degree in medical sciences by speciality: 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - The Lvov state medical university by Danila Galitsky, Lvov, 2003.

The work is devoted to a problem of diabetes mellitus in the term of gestation. The data of a clinical research have revealed a high level of complications rising during pregnancy, labors, puerperal period, and also violations of fetus and neonatal development. At a morphological research of placentas the dynamics of tissue structures of placenta is revealed, which reflect either compensatory-adaptational reaction of organ, or degenerative-dystrophic changes leading to it decompensation. The data of macroscopic, microscopic, histochemical and ultramicroscopic researches of placenta, are joined in the common integrated system of an evaluation of morphofunctional state of an organ at diabetes mellitus in connection with the characteristic of state of the pregnant and neonatal.

The comparison of data of clinical and morphological researches has shown, that with weighting of a basic disease, the degenerative-dystrophic changes increase, which depend on high perinatal disease and mortality. Besides the dependence of the indicated changes on early diagnostics and well-timed compensation of diabetes mellitus is marked. The changes at an ultramicroscopic level occur earlier, rather than at other levels (microscopic and macroscopic) and it enables to take into account its earlier terms of gestation. Exact treatment of the revealed disturbenses on the part of a chorion and fetal vessels on macro-, and micro- and ultramicroscopic levels enable to control efficacy of spent therapy and to prognosticate result of pregnancy for the mother and fetus for a prenatal stage at biopsy of a placenta by parasentosis.

On the basis of received results it was designed and applied in the practice of public health the methods of prenatal diagnostics, treatment and prophilaxis of diabetes, directing on reduce of a level of perinatal disease and mortality.

Key words: pregnancy, diabetes mellitus, placenta, hystochemistry.

Размещено на Allbest.ru

...