Діагностика та лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей з урахуванням рН – метрії внутришньокісткового осередку запалення

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Спеціальність - дитяча хірургія

Діагностика та лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей з урахуванням рН - метрії внутришньокісткового осередку запалення

Бушанська Наталія Андріївна

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку Одеського державного медичного університету

Науковий керівник: доктор медичних наук, профессор Ніколаєва Наталія Григорівна Одеський державний медичний університет завідуюча кафедрою хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Кукуруза Юрій Петрович Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

доктор медичних наук, професор Куценок Яков Борисович Київський інститут травматології та ортопедії АМН України, старший науковий співробітник

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 кандидат мед. наук, доцент Я.М. Вітовcький

Анотація

Бушанська Н.А. Діагностика та лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей з урахуванням рН-метрії внутришньокісткового осередка запалення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09. - дитяча хірургія. Одеський державний медичний університет, Одеса, 2002.

Проведено аналіз результатів діагностики і лікування 275 дітей у віці від новонародженності до 15 років з гострим гематогенним остеомієлітом. Розроблен метод ранньої діагностики на підставі визначення рН внутришньокісткового осередку запалення. рН-метричні дослідження вмісту внутришньокісткового осередку відтворювали динаміку кістково-гнійної рани, супрводжувались алкалозом, а також показали тісний звязок між рН, відсотковим вмістом нейтрофільних гранулоцитів та фазою патологичного процесу. Доведено вирішальну роль пункції осередку ураження у діагностиці інтраосальної стадії, що дозволяє своєчасно провести адекватну патогенетично спрямовану терапію, скоротити строки перебування хворих у стаціонарі на 10,03,8 койко - діб і забезпечує досягнення добрих близьких та віддаленних результатів відповідно у 90,9 % і 94,4 % випадках.

Ключові слова: гострий гематогенний остеомієліт, діти, діагностика, лікування

Аннотация

Бушанская Н.А. Диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей с учетом рН-метрии внутрикостного очага поражения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. Одесский государственный медицинский университет, Одесса, 2002.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 275 детей в возрасте от новорожденности до 15 лет с острым гематогенным остеомиелитом за последние 5 лет. Новорожденных было 18,52,3 %, пациентов от 1 мес. до 1 года - 17,8 2,3%, от 1 до 3 лет - 6,11,4 %, от 4 до 7 лет - 14,92,1 %, от 8 до 11 лет - 20,3 2,4 %, от 12 до 15 лет - 22,12,5 %. В первые трое суток от начала заболевания госпитализировано 116 детей, в сроки от 4 -5 суток - 70 пациентов, в более поздние сроки - 89 детей. У большинства больных наблюдалась локальная форма острого гематогенного остеомиелита (218 детей, 79,32,7 %), септикопиемическая форма встречалась у 56 пациентов (20,45,3 %), токсическая - у 1 ребенка (0,50,1%). У половины больных с локальной формой заболевание протекало как синдром системного воспалительного ответа (SIRS). При постановке диагноза предпочтение отдавалось пункции очага внутрикостного поражения. На основании данных пункции проводили бактериологическое и цитологическое исследование, определяли локальный рН, активность каталазы. Собственные исследования показали, что с прогрессированием патологического процесса рН внутрикостного чага воспаления прогрессивно увеличивался, и на 10 сутки от начала заболевания в отдельных случаях достигал 8,00,1, т.е. имелась “щелочная” динамика внутрикостного очага поражения. Цитологические исследования отражали динамику костно-гнойной раны, а именно показали тесную связь между процентным содержанием нейтрофильных гранулоцитов и фазой патологического процесса. Однако, в фазе отека костного мозга, при подостром или атипичном течении цитологический тест был сомнительным. Что же касается активности каталазы, то было выявлено умеренное повышение этого показателя, которое коррелировало со сроками заболевания. Методом экспресс - диагностики интраоссальной стадии острого гематогенного остеомиелита, прежде всего в фазе отека костного мозга, когда диагностические трудности были наибольшими служила рН-метрия внутрикостного очага воспаления. Результаты лечения свидетельствовали о важности ранней диагностики и решающей роли своевременного начала комплексного лечения. У 116 больных, которые поступили в клинику в течении первых трех суток от начала заболевания (референтная группа), болевой, SIR - и локальный воспалительный синдром исчезли на 5,61,2 суток раньше, чем у 159 больных у которых диагноз был поставлен позже при наличии костно-мозговой и субпериостальной флегмоны (контрольная группа). Достоверные положительные изменения определены в динамике параклинических данных: у детей референтной группы через 5 суток от начала лечения показатели SIRS значительно улучшилось: количество лейкоцитов уменьшилось вдвое, улучшился лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс сдвига; в контрольной группе эти показатели в основном не изменялись и соответствовали показателям в референтной группе лишь через две недели от начала лечения. Изучение результатов лечения острого гематогенного остеомиелита непосредственно после окончания стационарного этапа, через 1-2 года и в более поздние сроки по группам в зависимости от сроков госпитализации показали несомненное преимущество ранней патогенетической терапии, которая позволяла не только сократить сроки лечения на 10,03,8 койко-дней, но и носило более щадящий характер. Сумма хороших и удовлетворительных непосредственных результатов в контрольной группе составила 93,13,2 %, тогда как в референтной группе этот показатель составлял 98,13,4%, а неудовлетворительные результаты в контрольной группе почти в 4 раза превышали таковые в референтной группе. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты в референтной группе составляли соответственно 90,92,2 % и 94,42,3 %. Неудовлетворительных отдаленных результатов в референтной группе не было, тогда как в контрольной группе они составили 1,40,3 %.

Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, дети, диагностика, лечение

Abstract

Bushanskaya N.A. Diagnostic and treatment of an acute hematogenous osteomyelitis at children with the account pH-metrics inside bone of the center of a defeat. - Manuscript.

The dissertation on defens of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.09 - pediatric surgery. Odessa state medical university, Odessa, 2002.

The analysis of results of diagnostic and treatment 275 children in the age of from newborn till 15 years with an acute hematogenous osteomyelitis is carried out. The method of early diagnostics is developed on the basis of definition pH inside bone of the center of a defeat. pH-metric researches of an osteal brain displayed dynamics of a bone-purulent wound, were accompanied by an alkalos, and also have shown close connection between pH, percentage of neutrocytes and phase of pathological process. The main role of a puncture of the center of a defeat in diagnostics intraossal of a stage is confirmed, that allows is well-timed to lead adequate patogenetical the directed therapy, to reduce terms of stay of the patients in a hospital on 10,03,8 bed-day and provided achievement of the good nearest and remote results accordingly in 90,9 % and 94,4 % of cases.

Key words: acute hematogenous osteomyelitis, children, diagnostics, treatment

1. Загальна характеристика роботи

лікування пункційний запалення внутришньокістковий

Актуальність теми. Серед гнійних захворювань дитячого віку гострий гематогенний остеомієліт (ГГО) за частотою ураження і важкістю клінічного перебігу займає одне з провідних місць (Акжигитов Г.Н. с соавт., 1986; Бубнова Н.А. с соавт., 1995; Deitz H.G. et al., 1993; Bilicki R. et al., 1994;; Jaramillo O.et al., 1995). Незважаючи на значні успіхи, здобуті в терапії цього захворювання, відсоток переходу гострої стадії у хронічну коливається від 10 до 29%, а у відаленому періоді у 25% випадках результати лікування погіршуються за рахунок прогресуючих деформацій та вкорочень кінцівок (Кукуруза Ю.П., 1984; Гайко Г.В., 1988; Bilicki R. et al., 1994; Deitz H.G. et al., 1993).

Особливості проявів гематогенного остеомієліту детерміновані етіопатогенезом захворювання (Стецула В.И., 1989; Стрелков Н.С., Бушмелев В.А., 1996; Dirschl D.R., 1994; Bohndorf K., 1996; Wysoki M., Shah R., 1996), частими септико-піємічними формами і синдромом ситемної запальної відповіді (SIRS) на фоні морфо-функціональної незрілості органів, систем та тканин дитини, а труднощі лікування і погані віддалені результати патологічного процесу значною мірою обумовлені надто пізньою діагностикою (Гельфанд Б.Р. с соавт., 1990; Катько В.А., 1996; Harcke H.T., 1995; Lane-OKelly A., Moloney A.S., 1995). Діагностика екстраосальної стадії ГГО, як правило, труднощів не викликає, тому що характеризується класичними проявами запального процесу (Нейков Г.Н., Мингазов И.Т., 1993; Ситко Л.А. с соавт., 1993; Ніколаєва Н.Г., 1998; Filipe G., 1994; Howard C.B. et al., 1994). Що ж до інтраосальної стадії, а саме, її першої та другої фаз (набряк кісткового мозку, кістково-мозкова флегмона), то ідентифікація патологічного процесу і на сучасному етапі залишається проблемною (Султанбаев Т.Ж., Ленюшкин А.И., 1984; Ніколаєва Н.Г., 1998; Norden C.W., 1994; Reuland P. еt al., 1996; Peltola H. Et al., 1997). Помилки при діагностиці ГГО досягають 64,1% і стають основною причиною несвоєчасності та нераціональності лікування, що приводить до виникнення як ранніх ускладнень, так і ортопедичних наслідків у кожної другої дитини (Кукуруза Ю.П., 1984; Малахов Р.А., Катько В.А., 1996; Михайлова Л.К., 1999; Dagan R., 1993; Essadlam H., 1994; Sonnen G.M., 1996).

На сьогодняшній день провідним раннім веріфікуючим методом діагностики ГГО залишається остеопункція, можливості якої у плані визначення кістково-мозкової гіпертензії, цитологічних та мікробіологічних досліджень достатньо широкі (Прокопова Л.В. с соавт., 1989; Катько В.А., 1996; Ніколаєва Н.Г., 1998; Howard C.B. et al., 1994; Rang M., 1996), проте, у ранній термін захворювання (фаза набряку кісткового мозку) ці дані не завжди інформативні або суперечливі.

Вищесказане і обумовлює актуальність пошуку нових способів поліпшення ранньої діагностики, тому що при ГГО своєчасно ініційована та патогенетично спрямована терапія забезпечує ефективне лікування синдрому системної запальної відповіді (SIRS) та гнійно - некротичного процесу.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана у рамках галузевої програми кафедри хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку Одеського державного медичного університету “Особенности лечения и оперативных вмешательств при хирургических заболеваниях у детей из зоны жесткого радиационного контроля” (№ держреєстрації 01984007836). Дисертант в комплексній темі виконала окремий фрагмент.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було покращення результатів лікування ГГО у дітей шляхом розробки ефективного способу діагностики інтраосальної стадії патологічного процесу на підставі пункційного дослідження внутришньокісткового осередку запалення.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі:

Вивчити особливості клінічних та лабораторних проявів ГГО у дітей в залежності від форми захворювання, стадії патологічного процесу та віку пацієнтів.

Оцінити інформативність використованих методів діагностики і ефективність базових методів лікування ГГО у дітей.

Вивчити мікробіологічні, цитологічні, та метаболічні характеристики внутришньокісткового осередку запалення при ГГО у дітей.

Запропонувати ефективний спосіб експрес - діагностики інтраосальної стадії ГГО.

Перевірити ефективність запропонованого способу експрес-діагностики та його роль у наслідках захворювання шляхом вивчення найближчих та віддалених результатів лікування ГГО у дітей.

Обєкт дослідження: діти м.Одеси та Одеської області з гострим гематогенним остеомієлітом; рН внутришньокісткового осередку, цитологічні та біохімічні дослідження при гострому гематогенному остеомієліті у дітей.

Предмет дослідження: вивчення особливостей стану внутришньокісткового осередку запалення при гострому гематогенному остеомієліті у дітей

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, рН-метричні та методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнені особливості перебігу ГГО у дітей та вперше показано, що поряд з традіційними трактуємими формами захворювання (токсична, септико-піємічна, локальна) у 39,2% пацієнтів локальна форма проявлялась як синдром системної запальної відповіді (SIRS).

Виявлена домінуюча роль стафілококової інфекції (73,6%) у мікробіологічному пейзажі внутришноькісткового осередку запалення.

Вперше одержані дані про рН у внутришньокістковій рані, визначена його кореляція зі стадіями патологічного процесу, а також цитограмою locus morbi.

Запропоновано оригінальний метод експрес-діагностики ГГО на підставі локального рН-теста.

Вперше показана роль локальної рН-метрії у ранній діагностиці ГГО - у інтраосальній стадії захворювання.

Доведена вирішальна роль ранньої діагностики ГГО у результатах лікування кістково - гнійної інфекції у дітей.

Приоритетність отриманих результатів дисертаційних досліджень підтверджено деклараційним патентом України № 37799А.

Практичне значення результатів дослідження та їх впровадження. Виявлені клінічні, мікробіологічні та рН-метричні особливості перебігу ГГО у дітей дозволили уточнити тактику впливу на макроорганізм (виходячи з частоти SIRS при локальних формах захворювання) та на мікроорганізм (емпірична антибіотикотерапія). Розроблений метод експрес-діагностики дозволив веріфікувати діагноз ГГО на ранніх стадіях захворювання - до виникнення параосальних ускладнень та незворотних порушень кровообігу. Рання діагностика ГГО у дітей на підставі запропонованого метода підвищує кількість добрих результатів лікування у найближчому та віддаленому періодах спостережень відповідно до 90,9% і 94,4%. По результатам дисертаційних досліджень розроблено інформаційний лист “Методика експрес - діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей”, який видано МОЗ України в 2001 р.

Особистий внесок здобувача. Ціль і завдання дослідження визначені автором. Всі клінічні спостереження та лабораторні дослідження проведені особисто автором. Дисертант особисто систематизувала, проаналізувала та узагальнила отримані результати. Спільно з науковим керівником сформолювала основні висновки та практичні рекомендації. Дисертантом особисто розроблено методику ранньої діагностики ГГО, впроваджено її в клінічну практику, виконано дослідження рН внутришньокісткового осередку запалення та визначено вплив ранньої діагностики на ефективність лікувальних заходів. Здобувачем самостійно проаналізовані найближчі і віддалені результати лікування. Основний матеріал виданих наукових праць був отриманий дисертантом.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на засіданні Одеського хірургичного товариства (м. Одеса, 2000), на наукових конференціях молодих вчених Одеського державного медичного університету (м. Одеса, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002), на засіданні Одеського товариства ортопедів-травматологів (м. Одеса, 2001), на конференції “Костная ткань у детей и подростков” (м. Євпаторія,2001), на конференції “Хірургічний сепсіс” (м. Львів, 2001), на конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (м. Суми, 2002).

Результати дослідження використовуються в практичній роботі Одеської обласної дитячої клінічної лікарні.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях та практичних заняттях, що проводяться для студентів, лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та лікарів дитячих-хірургів Одеської області на кафедрі хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку Одеського державного медичного університету.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 16 наукових працях, які охоплюють всі розділи роботи, з них - 8 статей у фахових журналах та збірниках, рекомендованих ВАК України, 1 патент України та в 7 матеріалах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках машинопису (основний текст роботи на 101 сторінці). Складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 27 малюнками та 15 таблицями. Бібліографія складається із 239 джерел (147 вітчизняних та 92 іноземних).

2. Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 275 дітей у віці від новонародженості до 15 років, які лікувались у клініці хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку Одеського державного медичного університету з приводу ГГО за останні 5 років. Новонароджені складали 18,5 2,3 %, пацієнти від 1 місяця до 1 року - 17,8 2,3 %, від 1 до 3 років - 6,1 1,4 %, від 4 до 7 років - 14,9 2,1 %, від 8 до 11 років - 20,3 2,4 %, від 12 до 15 років - 22,1 2,5 % дітей. У перші три доби від початку захворювання госпіталізовано 116 дітей (42,1 2,9 %), у строки від 4-5 діб - 70 пацієнтів (25,4 2,6 %), у більш пізні строки - 89 дітей (32,5 1,7 %). Найбільш часто патологічний процес локалізувався у немовлят у стегновій кістці (52,0 5,0 %), а також у плечовій (39,0 4,8 %); у дітей старше 1 року - у великогомілковій (26,2 3,3 %) та стегновій кістці (20,5 3,0 %). У 0,5 0,1 % (1 хворий) пацієнтів ГГО перебігав як ендотоксичний шок (токсична форма), у 20,4 5,3 % (56 хворих) - як септико-піємічна форма; у 79,3 2,7 % (218 хворих) дітей мала місце локальна форма захворювання, однак у половини пацієнтів з локальною формою перебіг патологічного процесу можна було трактувати як синдром системної запальної відповіді (SIRS).

Матеріалом лабораторних досліджень були кров, сеча хворих, а також пунктати вогнищ запалення кістки, вміст порожнини суглобів, флегмон.

Біохімічні дослідження передбачали визначення у сироватці крові загального білка, концентрації кальція, фосфора, лужної фосфатази, серомукоїда, у плазмі крові - рН, калію та натрію, для чого були використані загальноприйняті методики та набори. рН-метрію пунктату внутришньокісткового осередку запалення здійснювали за допомогою рН-мометрів “ABL 330 Acid-Base-Laboratory” та “Clinitek-50”.

При визначенні рН пунктату за умов використання автоматичних аналізаторів “ABL 330” та “Clinitec-50” були одержані однонаправлені за динамікою показники - при ГГО у всіх випадках спостерігався вірогідний зсув рН у лужний бік, який збільшувався з тривалістю патологічного процесу. Так на 2 добу показник рН locus morbi складав при вимірюванні “ABL 330”- 7,3370,09, при вимірюванні “Clinitek-50”- 6,00,2; на 4 добу - “ABL 330”- 7,6860,21, “Clinitek-50”- 6,50,1; на 6 добу - “ABL 330”- 7,7180,15, “Clinitek-50”- 7,00,15.

Враховуючи простоту, доступність використання “Clinitek-50” і більшу наочність цифрових показників при такому варіанті рН-метрії з одного боку і, разом з тим, нетрадиційність використовування аналізатора для визначення рН кістково-мозкового пунктату - з другого боку, показники одержані при цьому досліджені ми умовно назвали експрес рН-тестом і в подальшому користувались ним при дослідженні хворих та інтерпретації одержаних даних.

Усі цифрові данні клінічних та лабораторних досліджень піддавали обробці на підставі закону нормального розподілення випадкових помилок. Для кожного варіаційного ряду визначали величину математичного чекання (М).

Середню квадратичну помилку, вірогідність різниці між рядом порівняльних даних, вірогідні межи для показників у відсотках обчислювали за загальноприйнятими формулами.

Власні клінічні дослідження. У переважаючого числа пацієнтів мала місце локальна форма гострого гематогенного остеомієліту (218 дітей, 79,22,4%), при якій місцеві прояви переважали над загальнокліничними, але спостерігалось і підвищення температури, і порушення загального стану. У всіх хворих захворювання починалось з виразного больового синдрому гіпертензійного генезу. Виразність локальних ознак гнійно-запального процесу залежала від строку, минулого від початку захворювання. Показники лейкоцитозу, “зсува вліво”, ЛІІ, ІЗ у 49,5 % випадків свідчили про наявність SIR - синдрому.

Септикопіємічна форма спостерігалась нами у 56 піцієнтів (20,32,4 %), з них у 28 дітей ураження кісток було множинним.

Септико-піємична форма у 38 малих дітей (до 3-х років) характеризувалась виразним токсикозом, гострим початком з швидким підвищенням температури до 39 С, мали місце тахипное і слабкість пульсу, диспептичні розлади (блювання, рідке випорожнення).

Локальна форма метаепіфізарного остеомієліту спостерігалась у 62 хворих цього віку і перебігала менш бурхливо.

Зважаючи на те, що встановити діагноз ГГО принципово важливо як можна раніш - до виникнення тяжких порушень кровообігу в ураженій кістці, до некрозу, а інформативність існуючих методів веріфікації діагнозу не завжди достатня (за даними термографії, вазографії, сцинтіграфії можливо визначити наявність локальної гіпертермії та порушення кровопостачання, проте не має змоги встановити генез патологічних змін в зоні ураження), або ж їх веріфікуючі можливості занадто пізні (рентгенологічні та електрорентгенологічні ознаки виявляються на 1-2 тижні пізніше морфологічних та клінічних), ми надавали вирішального значення результату пункції осередка запалення. У клініці хірургії, ортопедії та травматології дитячого віку Одеського державного медичного університету використовується слідуюча методика пункції осередка патологічного процесу: у ділянці ураження кістки (найбільш болісна при перкусії) вводиться голка конструкції К.П. Алексюка (кінець голки занурюється у протилежний корковий шар, а бокові отвори розташовуються у кістково-мозковому каналі). Про наявність осередку запалення, стадію розвитку патологічного процесу судили за характером одержаного із голок вмісту. На підставі даних пункції визначали наявність кістково-мозкової гіпертензії, оцінювали макро- та мікроскопічні зміни пунктата, визначали локальний рН, активність каталази, проводили цитологічні та бактеріологічні дослідження.

Власні дослідження показали,що рН внутришньокісткового осередка у практично здорових дітей (20 дітей у віці від 6 до 14 років) складав - 7,183 0,11, рН-тест - 3,38 0,1; при ГГО цей показник підвищувався в міру збільшення тривалості захворювання. Так, протягом 3 діб від початку захворювання рН-тест у вогнищі запалення кісткового мозку становив 6,0 0,2, на 3-5 добу - 6,5 0,1, на 7-9 добу - 6,7 0,09, на 10 добу і пізніше - досягав 8,0 0,1, тобто у міру прогресування патологічного процесу відбувалось все більше “залужнення” вогнища запалення. Водночас проводили цитологічне дослідження: підраховували відсотковий вміст нейтрофілів кісткового мозку у вогнищі запалення. Протягом 3 діб від початку захворювання % нейтрофілів складав 28,2 0,3 %, на 3-5 добу - 42,0 0,1 %, на 7-9 добу - 46,5 0,09 %, на 10 добу і пізніше - 48,2 0,1 % (у практично здорових дітей цей показник складав 22,0 0,1 %). Визначали також активність каталази кісткового мозку у вогнищі ураження. На 1-3 добу від початку захворювання цей показник складав - 253,2 9,5 млг; на 4-5 добу - 264,1 6,3 млг; на 6-7 добу - 270,0 4,9 млг; вище 7 діб - від 275,1 8,5 млг до 280,2 9,4 млг (у практично здорових дітей активність каталази складала 235,0 0,3 млг).

У міру збільшення строків захворювання у внутришньокістковому осередку запалення відбувались односпрямовані зміни у вмісті нейтрофілів та активності каталази - підвищення активності каталази (на 5 добу на 10 %) збігалось з приростом нейтрофілів (майже у 2 рази). Вказані зрушення виникали у звязку з адаптованим посиленням лізосомальної ферментної активності та прогресуючої клітинної ексудації у внутришньокістковому осередку запалення і цілком відповідали відомим особливостям метаболізму гнійних ран. У той же час результати рН-метрії були несподіваними - у власних спостереженнях мав місце прогресуючий локальний алкалоз (на 5 добу рН-тест підвищувався у 2 рази), хоч велика кількість досліджень щодо метаболізму гнійних ран переконливо вказує на розвиток первинного та вторинного ацидозу у інфікованому вогнищі як наслідка застійних явищ і інтенсивного локального гліколізу.

Такі дані розходились з постулатами для ран мяких тканин, де звичайно має місце декомпенсований ацидоз. Можливо, зважаючи на високий вміст у кістках переважно фосфорнокислої солі кальцію, в умовах розгортання запального процесу у замкненій кістковій порожнині й деструкції кісткової тканини, відбувається перехід кальцію в активну форму і створюється парадоксальний буферний механізм у кістково-гнійній рані. Можливо, є інше пояснення одержаним даним, однак просліжується чітка кореляція між показниками рН внутришньокісткового осередку запалення, патологічним процесом та його давністю і, з нашої точки зору, рН-тест внутришньокісткового осередку запалення може бути методом експрес - діагностики інтраосальної стадії ГГО.

За результатами бактеріологічного дослідження у хворих на ГГО виявили перевагу у внутришньокістковому осередку запалення грампозитивної мікрофлори: St. aureus - у 46,21,2 % обстежених, St. haemolyticus - у 27,40,9 %, Klebsiella - у 18,20,5 %, Ps. Aerugenosa - у 7,00,5 %, Pr. мirabilis - у 1,20,6 %. Бактеріємія знайдена у 52 (18,90,1%) дітей. При визначенні антибіотикочутливості збудників остеомієліту, чутливість мікроорганізмів до цифрану виявлена у 83,4 %, заноцину - 83,4 %, рефліну - 77,7%, оксациліну - 79,5 %, левоміцетину - 81,3 %. Використанню цих антибіотиків надавали перевагу у комплексній терапії ГГО у дітей.

Тактика лікування дітей з ГГО. Під час лікування додержувались таких принципів:

Якомога ранній початок терапії.

Триєдність напрямків лікування (вплив на макрорганізм, мікроорганізм та вогнище запалення).

Ощадливий підхід з огляду на морфофункціональні особливості систем, органів та тканин дитини.

Вплив на макроорганізм включав боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія, ультрафіолетове опромінення крові), підтримку та стимуляцію захисних сил організму (замісна імунотерапія, використання імуномодуляторів), посиндромну (оксигенотерапія, стабілізація показників гемодинаміки, корекція розладів метаболізму), десенсибілізуючу терапію, вітамінотерапію. Обсяг цих заходів залежав від виразності системної реакції організму на інфекцію.

Вплив на мікроорганізм здійснювали шляхом проведення раціональної антибактеріальної терапії (препарати обирали на підставі даних антибіотикограми, зважаючи на їх фармакодинаміку та фармакокінетику). До одержання антибіотикограми як базові препарати використовували цифран, оксацилін, левоміцетин.

Вплив на вогнище захворювання включав здійснення декомпресії, проведення локальної антибактеріальної терапії та раціональної фіксації. З метою ощадливої декомпресії внутришньокісткового осередку в уражений сегмент вводили голки (переважно крнструкції К.П. Алексюка); кількість голок залежала від поширеності ураження. Такий варіант декомресії дозволяв не тільки дренувати кістку, але і також здійснювати лаваж і вводити в осередок запалення антисептики, антибіотики (у відповідності до мікробіологічного моніторингу). Загальна тривалість внутришньокісткової антибактеріальної терапії складала 3-4 тижні, препарати змінювали через кожні 7-10 діб відповідно до даних антибіотикограми. Беручи до уваги виявлені зміни рН у внутришньокістковому осередку і дані визначення рН антибіотиків (гентаміцин - 3,878; лінкоміцин - 5,693), новокаіна - (6,902) та ізотонічного розчину натрія хлориду - (5,19), препарати вводили лише в ізотонічному розчині натрію хлоріду попередньо здійснюючи лаваж діоксидином (рН=4,902). В екстраосальну фазу ГГО за наявності підокісної флегмони або флегмони мяких тканин робили ощадливі розрізи довжиною до 2 см; при артриті, що виникав у немовлят з ураженням метаепіфізу пунктували порожнину суглоба; у дітей старшого віку здійснювали мікродренування порожнини суглоба (аналогично методиці Сельдингера) або ощадливу артротомію.

Для фіксації ураженого сегмента використовували глибокі гіпсові шини або (при ураженні кульшового суглоба) застосовували функціональні засоби - витягання за “гіпсовий чобіток”, накладання розвантажувальних апаратів, у немовлят - стремена Pavlik, витягання за Somervill - Mau.

Результати лікування дітей з ГГО. З метою виявлення недоліків та переваг застосованих комплексів лікувальних заходів і залежності результатів від строків початку лікування всі хворі були розподілені на контрольну та референтну групи. Контрольну групу складали 159 дітей. В цієй групі діагноз гострого гематогенного остеомієліту був встановлений у строки більше трьох діб від початку захворювання, коли були маніфестні класичні ознаки патологічного процесу, а саме кістково-мозкова і екстраосальна флегмона, гнійний артрит. Референтну групу складали 116 хворих, які поступили у клініку у перші три доби від початку захворювання в інтраосальній фазі та лікування яких було розпочато до розвитку екстраосальних ускладнень.

Результати лікування оцінювали як добрі, задовільні та незадовільні, і інтерпретували їх по строкам спостереження.

Результати, одержані одразу після закінчення комплексного лікування дітей з ГГО в стаціонірі, трактувались як безпосередні; результати, які оцінювались через 1-2 роки після закінчення лікування ГГО були визначені як близькі; віддаленими результатами вважали результати, одержані через 2 та більш років після закінчення лікування.

Результати лікування ГГО оцінювали по клінічним та параклінічним показникам. Клінічні показники розподіляли на загальні (загальний стан хворого, строки нормалізації температури тіла, тахікардія, тахіпноє, виникнення вторинних метастатичних гнійних вогнищ та їх динаміка) та локальні (строки зникнення больового синдрому, виділення гною із осередка запалення). Під час аналізу паракліничних показників визначали динамику гематологічних та імунологічних показників, дані локальної рН-метрії, цитологічного, мікробіологічного, рентгенологічного та ультразвукового досліджень.

До добрих безпосередніх результатів були віднесені такі, коли діти не предявляли скарг, повністю стихали локальні запальні явища, рентгенологічно не відзначалось деструкції кісткової тканини, дислокації у суглобах, явища периостита носили реактивний характер, у гемограмі запальних змін не було (нормалізувався лейкоцитоз, було відсутнє зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ носило слідовий характер і не перевищувало 20 мм/год).

До задовільних результатів віднесли ті, де при відсутності скарг хворого та локальних запальних явищ, рентгенологічно визначались зміни кістково-балочної структури (плямистий остеопороз, лінійний периостит, інколи - одиничні голкові секвестри), у гемограмі при нормальній кількості лейкоцитів зберігалось підвищення ШОЕ (більш 20 мм/год).

До незадовільних результатів були віднесені ті результати, коли формувались фістули, рентгенологічно мали місце апериостальні ділянки кістки, патологічний перелам, патологічні підвивихи та вивихи, деструкція епіфізу, у гемограмі залишались запальні зміни.

Безпосередні результати вивчені у 275 дітей.

Результати лікування свідчили про важливість ранньої діагностики та вирішальну роль своєчасного початку комплексного лікування. У 116 хворих, які поступили у клініку протягом трьох діб від початку захворювання(референтна група), больовий, синдром системної запальної відповіді та локальний запальний синдром зникали на 5,6 0,2 діб раніше, ніж у 159 хворих, яким адекватне лікування було розпочато пізніше(контрольна група). Вірогідні позитивні зміни відзначені у динаміці параклінічних даних: у дітей референтної групи через 5 діб від початку лікування лабораторні показники SIRS значно покращились: кількість лейкоцитів зменшилась удвічі, зменшився лейкоцитарний індекс інтоксікації (ЛІІ) та індекс зсуву (ІЗ); у контрольній групі ці показники істотно не змінювались і відповідали показникам в основній групі лише через два тижні від початку лікування.

Сума добрих і задовільних безпосередніх результатів у контрольній групі склала 93,1 3,2 %, тоді як у референтній групі цей показник був на 5,1 % вище і складав 98,1 3,4 %. Кількість незадовільних безпосередніх результатів у контрольній групі (наявність великих апериостальних ділянок кістки - 3 пацієнти, з них у 2 дітей з формуванням нориць; патологічний перелом - 2 дітей, патологічний вивих стегна - 5 пацієнтів, деструкція епіфіза - 1 хворий) майже у 4 рази (5,2 1,1 %) перевищувала такі у референтній групі (2 дитини з дистензійним підвивихом стегна на фоні дисплазії кульшових суглобів).

Близькі результати клінічно та рентгенологічно були вивчені у 262 хворих (152 пацієнта контрольної групи, 110 - референтної групи).

До добрих близьких результатів були віднесені такі, коли діти не мали скарг, були відсутні порушення функції, вкорочення та деформації, рентгенологічно визначалось повна віднова кісткової структури, конгруентність у суглобах.

До задовільних відносились такі результати, коли мало місце вкорочення кінцівки до 2 см, рентгенологічно - елементи склерозу кістки, зміни рентгенометричних показників (шийково-діафізарний кут та епіфізарний індекс) при збереженні функції кінцівки та стабільності суглобів.

Незадовільними результатами вважались такі, коли мало місце вкорочення кінцівки більше 2 см, осьові деформації, патологічні підвивихи та вивихи, дефекти кістки, несправжні суглоби та перехід процесу у хронічну стадію.

При своєчасній діагностиці (в інтраосальній фазі) і адекватному лікуванні добрі близькі результати відзначені у 90,9 2,2 % спостережень, кількість задовільних результатів склала 8,1 2,4 %, тоді як у контрольній групі кількість задовільних результатів була у 2 рази більшою (17,2 3,1 %), а незадовільних - майже у 4 рази (3,9 1,2 %) перевищувала такі у референтній групі (1,0 0,3 %). При аналізі безпосередніх та близьких результатів привертає до себе увагу відносна стабільність загальної кількості добрих та задовільних результатів у контрольній групі (безпосередні: добрі - 76,1 3,5 %, задовільні - 16,9 2,8 %; близькі: добрі - 78,9 3,3 %, задовільні - 17,2 3,1 %) та зменшення кількості незадовільних результатів (безпосередні - 6,9 2,0 %, близькі - 3,9 1,2 %), що було повязане з функціональними вправленнями вивихів стегна, консолідацією переламів та ліквідацією апериостальних ділянок кістки. У референтній групі позитивна динамика результатів була більш виразною: кількість добрих результатів зростала на 8,2 0,9 %, а незадовільних зменшилась удвічі.

Віддалені результати вивчені клінічно та рентгенологічно у 250 дітей.

До добрих віддалених результатів було віднесено безрецидивний перебіг захворювання, відсутність скарг на біль, нориці, загострення, повне відновлення функції та кісткової структури.

До задовільних результатів віднесли ті, де поряд з відсутністю болю, нориць та загострень мало місце вкорочення кінцівки до 3 см, контрактури суглобів; при рентгенологічному дослідженні - зберігався остеосклероз, підвивихи, рентгенометричні порушення.

До незадовільних результатів віднесені такі, коли спостерігалась хронізація процесу, патологічні вивихи, деформації кінцівки, вкорочення кінцівки більше 3 см, при рентгенологічному дослідженні - остеосклероз, секвестри, порожнинні утворення, дефекти кісток.

В контрольній групі у віддаленому періоді добрі результати склали 85,9 2,9%, в референтній групі цей показник збільшився і склав 94,4 2,3 %; кількість задовільних результатів в контрольній групі склала 12,6 2,9 %, а в референтній групі цей показник значно поліпшився та знизився до 5,6 2,3 %; що до незадовільних результатів, то вони спостерігались лише у контрольній групі (1,4 0,3 %) і були відсутніми в референтній. При цьому слід підкреслити, що значну роль у зменшенні кількості незадовільних результатів в контрольній групі у віддаленому періоді зіграли відновлювальні оперативні втручання.

Нами зроблено аналіз незадовільних результатів. У контрольній групі було 11 дітей з безпосередними незадовільнимим результатами, у референтній - 2. Усі 11 пацієнтів контрольної групи надходили у клініку в екстраосальну фазу остеомієліту з маніфестацією гнійних параосальних ускладнень. У 5 дітей шкільного віку мали місце поширені флегмони мяких тканин з циркулярним відшаруванням окістя, з наступною загибеллю окістя у метафізах та формуванням апериостальних ділянок (3 пацієнта), розвитком патологічного перелому (2 пацієнта). У 5 випадках виник вивих стегна: у 4 новонароджених (3 дистензійних та 1 деструктивний) і у 1 дитини дошкільного віку (дистензійний вивих). В одному спостереженні ( у дитини з токсичною формою гострого гематогенного остеомієліту) виник дефект проксимального відділу стегна (головка та шийка лізірувались, однак, дислокації у кульшовому суглобі не було, що забезпечила раціональна фіксація). У 8 з вказанних хворих мала місце септико - піємічна форма гострого гематогенного остеомієліту, у останніх - остеомієліт мав перебіг як синдром системної запальної відповіді (SIRS). У всіх випадках конкретний діагноз був пізнім, що послужило основною причиною пізньої патогенетичної терапії та незадовільних результатів. 2 дитини референтної групи з незадовільними безпосередніми результатами були новонароджені. Незадовільний результат у цих пацієнтів (дістензійний підвивих) був обумовлений труднощями центрації голівки стегна у вертлюжну западину в умовах кокситу на фоні дисплазії - рутинні засоби центрації (широке сповивання, подушка Frejka) не були достатньо ефективними, лише переведення в подальшому цих пацієнтів на “жорсткі” відводящі засоби (шина Шнейдорова) дозволило нормалізувати взаємовідношення у кульшовому суглобі. У найближчому періоді незадовільні результати в контрольній групі спостерігались у 6 дітей. У 1 дитини, яка перенесла септико - піємічну форму гострого гематогенного остеомієліту з загибелью проксимальної зони росту великогомілкової кістки та утворенням субфізарного дефекту виникло вкорочення, антекурвація гомілки (відповідно на 3 см і під кутом 40 ), які підлягали оперативній корекції апаратом Ілізарова. В цю ж групу увійшли 1 хворий після токсичної форми гострого гематогенного остеомієліту, 3 хворих з підвивихом стегна, 2 з хронізацією патологічного процесу. Обидва останніх хворих прооперировані - проведена фістулосеквестеректомія з пластикою фотомодификованним аутологічним кістковим мозком. У референтній групі дислокації у кульшовому суглобі у цьому строці спостереження вже були ліквідовані, але у 1 дитини, яка перенесла гострий гематогенний остеомієліт дистального метаепіфізу стегна у періоді новонародженності виникло вкорочення стегна (до 2 см), повязане з замиканням зони росту. У віддаленому періоді незадовільні результати мали місце у 2 пацієнтів контрольної групи, що було звязано з наявністю дефекта верхноьї третини стегна (указаний вище пацієнт з токсичною формою гострого гематогенного остеомієліту) та утворенням дефекту великогомілкової кістки.

Виходячи з вищенаведених даних вважаємо можливим заключити, що основними причинами незадовільних результатів лікування дітей з гострим гематогенним остеомієлітом був надто пізній початок адекватного лікування, що супроводжувалось незворотніми порушеннями локального кровообігу та різко утруднювало проведення ефективної локальної санації. Не менш важливим є той факт, що у більшості спостережень незадовільні результати мали місце при токсичному та септико - піємічному перебігу патологічного процесу, а також при ураженні кульшового суглобу, хоч у більшості випадків ортопедичні наслідки були усунені і більшість незадовільних результатів удавалось перевести у розряд задовільних.

Таким чином, як свідчать наші спостереження, вивчення віддалених результатів підтвердило вирішальне значення ранньої діагностики - до розвитку параосальних ускладнень та незворотніх змін кістково-хрящових структур у комплексному лікуванні ГГО у дітей, що безсумнівно, було очікуваним. Ключову роль у ранній веріфікації діагноза гнійно-запального ураження кістки грає пункційне дослідження осередка запалення, з практичною значимістю та інформативністю якого не може конкурувати ні один з сучасних методів дослідження.

Висновки

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів діагностики та лікування гострого гематогенного остеомієліту з урахуванням рН-метрії внутришньокісткового осередку запалення, що дозволило проводити адекватне лікування на ранніх стадіях захворювання і суттєво поліпшило його ефективність.

У загальній структурі гострого гематогенного остеомієліту у дітей токсична форми спостерігається в 0,3 %, септико-піємічна - в 20,4 %, локальна - в 79,3 %, у хворих з локальною формою хвороба має перебіг як синдром системної запальної відповіді (SIRS); діагностика екстраосальної стадії труднощів не викликає - головними проявами її у немовлят є симптоми артриту, у більш старших дітей - параосальної флегмони.

Недостатня інформативність рентгенологічних та традіційних лабораторних методів дослідження у інтраосальній стадії гострого гематогенного остеомієліту приводить до несвоєчасності діагностики і, як наслідок цього, до незадовільних результатів у 6,9 % дітей.

Стафілококова інфекція продовжує залишатися провідною при гострому гематогенному остеомієліті: St. aureus висівається з внутришньокісткового осередку запалення у 46,2 % випадків, St. haemolyticus - 27,4 %.

У внутришньокістковому осередку запалення при гострому гематогенному остеомієліті метаболічні зміни супроводжуються вірогідною зміною рН; рН підвищується і досягає 7,718 на 7 добу захворювання.

При гострому гематогенному остеомієліті має місце пряма кореляція показників рН внутришньокісткового осередку запалення та відсоткового вмісту нейтрофілів - локальне залужнення та нейтрофільоз прогресують у часі.

Основним методом діагностики інтраосальної стадії гострого гематогенного остеомієліту є пункція осередка ураження, яка дозволяє виявити локальну гіпертензію, підвищення рН, нейтрофільний зсув та провести мікробіологічне дослідження, а визначення рН внутришньокісткового осередку запалення може служити методом експрес - діагностики.

Діагностика гострого гематогенного остеомієліту в інтраосальній стадії дозволяє своєчасно провести адекватну патогенетично спрямовану терапію, скоротити строки перебування хворих у стаціонарі на 10,0 3,8 койко - днів, і забезпечує зниження незадовільних результатів у 4 рази, досягнення добрих близьких та віддалених результатів відповідно у 90,9 % і 94,4 % випадків.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Николаева Н.Г., Алексюк К.П., Бушанская Н.А. Лечение острого гематогенного остеомиелита пяточной кости // ІІ конгресс хірургів України: збірник наук. робіт. - Київ; Донецьк: Клін. Хірургія, 1998. - С. 413-414. (дисертант провела статистичну обробку матеріала та обробку статті).

2. Бушанська Н.А. Особливості лікування новонароджених із гострим гематогенним остеомієлітом у поєднанні з перинатальною патологією центральної нервової системи //Буковинський медичний вісник. - 1999. - Т. 3, № 3-4. - С. 20-21.

3. Николаева Н.Г., Пляцок В.В., Бушанская Н.А. Клинические и параклинические проявления острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости // Вісник морської медицини. - 2001. - № 2. - С. 56-59. (дисертант осбисто впроваджувала клінічні дослідження, оцінювала ефективність лікування та провела статистичну обробку).

4. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А. Діагностика та тактика лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Клінічна хірургія. - 2001. - № 2. - С. 38-40. (дисетрант особисто виконала збір матеріалу, клінічні дослідження та статистичну обробку).

5. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А., Матвійчук Л.П. До питання своєчасності діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2001. - С. 398-401. (дисертант виконала збір матеріалу та статистичну обробку, особисто провела клінічні дослідження).

6. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А. До діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 3. - С. 34-35 (дисертант виконала збір матеріалу та статистичну обробку, особисто провела клінічні дослідження).

7. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А. Кислотно - лужний стан внутришньокісткового осередку запалення при гострому гематогенному остеомієліті у дітей // Проблеми остеології. - 2001. - Т. 4, № 3. - С. 50-51 (дисертант виконала збір матеріалу та статистичну обробку, особисто провела клінічні дослідження та узагальнення результатів).

8. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А., Матвійчук Л.П. Діагностика та лікування септикопіємічної форми гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Acta Medica Leopoliensia. - 2001. - Vol. 7, № 3. - Р. 85-86. (дисертант виконала збір матеріалу та статистичну обробку, провела узагальнення результатів).

9. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А., Матвійчук Л.П., Олексюк А.М. Септичні прояви гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 212-213. (дисертант виконала збір матеріалу та статистичну обробку, оформлення статті).

10. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А., Божко Л.І., Олексюк А.М. РН-тест при остром гематогенном остеомиелите у детей // Всеукраїнська науково-практична конференція “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини”. Тези доповідей. - Суми, 2002. - С. 133-134. (дисертант провела аналіз та узагальнення результатів, особисто провела клінічні дослідження, написала тези).

11. Бушанська Н.А. Особливості імунологічного статуса у дітей з первинно - хронічним остеомієлітом // 67 підсумкова студентська наукова конференція. Тези доповідей. - Одеса, 1998. - С. 83.

12. Бушанська Н.А. Деякі показники у кістково - гнійній рані // 68 підсумкова студентська наукова конференція. Тези доповідей. - Одеса, 1999. - С. 131.

13. Бушанська Н.А. Особливості лікування новонароджених з гострим гематогенним остеомієлітом у поєднанні з перинатальною патологією центральної нервової системи // Ювілейна підсумкова наукова коференція студентів і молодих учених “100 років Одеському державному медичному університету”. Тези доповідей. - Одеса, 2000. - С. 151.

14. Бушанська Н.А. Кореляція вмісту нейтрофілів та рН кісткового мозку при гострому гематогенному остеомієліті у дітей // 70 ювілейна наукова конференція студентів і молодих учених, присвячена 10-річчю незалежності України. Тези доповідей. - Одеса, 2001. - С. 113-114.

15. Бушанська Н.А., Олексюк А.М. Безпосередні результати лікування дітей з гострим гематогенним остеомієлітом // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених “Вчені майбутнього”. Тези доповідей. - Одеса, 2002. - С. 128-129 (дисертант провела аналіз та узагальнення результатів, написала тези).

16. Бушанська Н.А., Олексюк А.М. Рання діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених “Вчені майбутнього”. Тези доповідей. - Одеса, 2002. - С. 129 (дисертант провела аналіз та узагальнення результатів, написала тези).

17. Патент України № 37799А МКВ (6): А61В10/00. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А. Спосіб експрес-діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей. Заявл. 17.04.200. Опубл. 15.05.2001. // Пром. Власність. - Бюл. № 4.

18. Інформаційний лист МОЗ України № 72 - 2001 про нововведення в системі охорони здоровя. Випуск 3 з проблеми “Хірургія”. Ніколаєва Н.Г., Бушанська Н.А. Методика експрес - діагностики гострого гематогенного остеомієліту у дітей. Підстава: рішення “Хірургія”. Протокол № 6 від 16.06.01 р.

Размещено на Allbest.ru

...